Radiojodbehandling af benigne thyreoidealidelser (hyperthyreose), NBG Udgiver Aarhus Universitetshospital > Nuklearmedicinsk Afdeling og PET-center Fagligt ansvarlig Anne Kirstine Arveschoug/ANNARV/RegionMidtjylland Version 3 Kvalitetsansvarlig Annette Dysterdich/ANNDYS/RegionMidtjylland Gældende fra 22-02-2014 Ledelsesansvarlig Anne Kirstine Arveschoug/ANNARV/RegionMidtjylland Næste revision 21-02-2017 Ændringskommentar tilføjelse af lokal forberedelse under afsnittet: Forberedelse Indikation Kontraindikation Rekvisition Princip Forberedelse Paraklinisk undersøgelse Isotop Udførelse af behandling Analyse/svar/fortolkning Bivirkninger Strålebelastning Efterkontrol Appendix Referencer Indikation Thyreotoxicose (diffus og multinodøs struma, toxisk adenom) Non-toxisk struma med henblik på volumenreduktion Kontraindikation Absolutte: Graviditet og amning. Relative: Personer i den fertile alder. Fertile personer der ønsker at få børn skal afstå fra forsøg herpå i min. 4 måneder efter behandlingen. Demens eller andre tilstande, der forhindrer pt. i at forstå eller overholde de strålehygiejniske forholdsregler (se senere) og de risici der er forbundet med radiojodbehandling. Ukontrolleret hyperthyreose. Urin-inkontinens. Tidligere eller aktiv oftalmopati (særligt hos rygere). Svær tracheal kompression. Ved tvivl om malignitet bør dette udelukkes. Udskrevet: 04-03-2014 af Vikie Engelbrekt Larsen 1 af 6
Rekvisition Udføres kun efter henvisning fra intern medicinsk afdeling. Bestilles telefonisk og/eller på særlig henvisning (Appendix 1) til nuklearmedicinsk afd. Journal alt. kopi af relevante journalkontinuationer med resultater fra biokemi, UL/rtg. o.lign. skal medfølge henvisningen ligesom det klart skal fremgå hvem der ordinerer behandlingen. Udføres normalt som ambulant behandling, men ved store behandlingsaktivitetsmængder eller hvis pt. s tilstand kræver det (f.eks. ved inkontinens) kan indlæggelse på med. afd. MEA, NBG, AUH i særlige tilfælde blive nødvendig. Princip De hyperaktive celler optager I-131 i større grad end de mindre aktive og ofte supprimerede normale celler. Efter optagelsen deponeres al stråling i thyreoideavævet (rækkevidde 0,5 2 mm), mens kun ca. 15% af strålingen deponeres i kroppen som helhed. Det vil i vid udstrækning kun være de autonomt fungerende celler der bliver ødelagt af strålingen. Når de autonomt fungerende celler er ødelagt kan de normale celler igen fungere under normal hypofysær TSH-kontrol. Forberedelse Henvisende læge skal: - informere pt. om behandlingens natur, virkning og bivirkninger, samt strålehygiejniske forholdsregler (appendix 2). - vurdere om pt. skal sygemeldes fra arbejde og om der skal tages særlige hensyn til børn i hjemmet som angivet i reglerne. - give skriftlig vejledning til pt. med instruktion om medicinering med thyreostatika før og efter behandling. - vurdere pt. s risiko for udvikling/forværring af oftalmopati. Om nødvendigt må pt. sættes i profylaktisk behandling med prednison i tilknytning til behandling. - vurdere om pt. er urin-kontinent og i stand til at forstå og overholde de særlige strålehygiejniske forholdsregler (appendix 2). Hvis pt. er inkontinent må behandlingen kun gennemføres under indlæggelse og efter forudgående blære-katerisation. - sikre at pt. ikke har fået udført røntgenundersøgelser med jodholdige røntgen-kontraststoffer indenfor 2 mdr. før behandling. Ved indtagelse af iodholdig medicin (Cordarone) kan der være blokeret iodoptagelse i op til et år. - sikre fornøden kontrol efter radiojodbehandling. - vurdere om der er mistanke om malignitet i thyreoidea. Medicinsk forbehandling: Udskrevet: 04-03-2014 af Vikie Engelbrekt Larsen 2 af 6
Anti-thyreoid medicin seponeres helt/trappes ned til laveste vedligeholdelses-dosering (f. ex. thycapzol 5 mg x 1) i en periode fra 5 dage før behandling til 5 dage efter behandling er givet. Ved en nyopdaget let thyreotoxicose kan behandling i særlige tilfælde gives subakut uden forudgående medicinsk behandling efter aftale med henvisende læge/afdeling og kun under nøje klinisk kontrol. Ved risiko for udvikling/forværring af oftalmopati skal pt. sættes i prednisonbehandling i tilknytning til behandlingen. Ved stor struma med kompression af trachea til under 1 cm i diameter overvejes prednisonbehandling i tilknytning til behandlingen. Forberedelse lokalt: Dagen før I-131-behandlingen kommer patienten på NUK og får en testdosis I-131 (2-5 MBq). På behandlingsdagen får patienten foretaget en optagelsesmåling. Denne optagelsesmåling skal: bruges til udregnning af hvor mange dage, patienten skal overholde de særlige forholdsregler, som står på patientvejledningen og som også bliver givet som mundtlig information af behandleren (antal dage(afrundet) = (8,7 x (ln [optageprocent/100 x dosis, målt] / 200)) + 1). vise en optagelsesprocent på over 20% for at patienten må få behandlingen. Ved optagelsesprocent under 20% konfereres med NUK-læge, som tager stilling til evt. behandling. Evt. undersøges om patienten er jodkontamineret (har fået foretaget CT m. kontrast, har overholdt medicinpause, fået Cordarone, naturmedicin eller får meget fisk i kosten) Information af patienterne gives som fællesinformation, hvor behandleren gennemgår : Indikationer, bivirkninger, forholdsregler, udskillelse, graviditet og viser hvordan patienterne får I- 131-dosis. Selve behandlingen og den enkelte patients restriktionsperiode gives enkeltvis. Efterfølgende dokumenteres i RIS og der udskrives svar i en skabelon, som findes på I-drevet Paraklinisk undersøgelse Der skal foreligge: Thyreoideascintigrafi der ikke er over 6 mdr. gammel, med henblik på vurdering af kirtlens funktionelle struktur og størrelse. Akutelle thyreoidea-tal (TSH, T4, T3, frie eller korrigeret for proteinbinding) skal foreligge ved visitation af henvisningen. Pt. skal normalt være klinisk og biokemisk euthyreoid inden radiojod-behandling gives for at undgå thyreotoxisk krise. Hvis pt. ikke kan tåle anti-thyreoid medicin kan pt. efter aftale med henvisende læge behandles snarest muligt og under skærpet klinisk kontrol også selvom pt. ikke er euthyreoid. Isotop Udskrevet: 04-03-2014 af Vikie Engelbrekt Larsen 3 af 6
Der anvendes I-131 kapsler der indtages peroralt. Dosis afhænger af kirtelstørelse. Beregning af behandlingsstørrelse:vurdering/måling af størrelse ud fra scintigrafi (længde og bredde af lapper), og/eller i kombination med ultralydsundersøgelse. Hvis der kun foreligger scintigrafi antages dybden at være lig med bredden (omdrejningsellipsoide). Kirtlens størrelse beregnes som: V (cm3 g) = 0,5 * L (cm) * B (cm) * D (cm). Behandlingsaktivitetsmængde afhænger af kirtelstørrelse: Størrelse (g) I-131Aktivitet (MBq) lille < 30 200 mellem 30-60 400 stor > 60 600 Solitært varmt adenom 600 Udførelse af behandling Behandlende læge skal inden behandling sikre sig at pt. har forstået og er i stand til at overholde de strålehygiejniske forholdsregler samt aftaler om genoptagelse af medicinsk behandling og efterkontrol. Aktivitetsmængde indgives pr. os i form af en kapsel med I-131. Pt. bør skylle efter med 1 glas vand. Der må højst gives 600 MBq i én seance. Ved meget store kirtler (> 100 g) kan det overvejes om pt. skal have dobbelt aktivitetsmængde med det samme. Konferér evt. med henvisende læge. Ved behov for større behandling kan aktivitetsmængden evt. deles og gives med 2 ugers mellemrum. Behandlende læge skal sikre sig at dosisbindinger for pårørende og andre overholdes også for den akkumulerede aktivitet! Hvis aktiviteten er så stor at deling heraf er uhensigtsmæssig eller der er andre medicinske behov må behandling udføres under indlæggelse på særlig stue på Med. afd. MEA, NBG, AUH, hvor de strålehygiejniske krav hertil er opfyldt. Analyse/svar/fortolkning Rapport for radiojodbehandling afgives på særligt svarskema. Det er normalt tilstrækkeligt med standardskema til pt. s journal, men om nødvendigt kan der suppleres med kommentarer. Bivirkninger Udskrevet: 04-03-2014 af Vikie Engelbrekt Larsen 4 af 6
Risiko for permanent myxødem stiger med 2-3% pr. år efter radioiodbehandling. 1. Myxødem ses forbigående i op til 90% af behandlede. Kommer oftest ca. 2 mdr. efter behandling og varigheden er fra 1-4 mdr. 2. Forbigående strålethyroidit - ses meget sjældent ved de anvendte doser. 3. Forbigående forværring af thyreotoxicose - er meget sjælden hvis pt. er euthyreoid eller kun let toxisk og har været i medicinsk anti-thyreoid behandling forud for I-131 terapien. 4. Graves oftalmopati kan forekomme hos 15-33% af radiojodbehandlede patienter mod 3-15% af medicinsk behandlede. Rygning og hypothyreoidisme kan være forstærkende faktorer. Tilstanden kan forebygges med prednison-behandling. 5. Iodallergi er ingen kontraindikation. Iodallergikere kan behandles uden risiko på grund af den meget lille jod-dosis (max. 1 µg). Med de sædvanligt anvendte doser til behandling af benigne thyreoidealidelser er der ingen risiko for kræftsygdomme herunder leukæmi. Der er så lang erfaring med radiojod-behandling (> 50 år), at behandlingen må karakteriseres som meget sikker med meget få bivirkninger bortset fra myxødem og en lav strålebelastning til andre hvis de strålehygiejniske regler overholdes. Strålebelastning Ambulant aktivitet til pt. må ikke overstige 600 MBq (extern dosishastighed i 1 m s afstand 30 µsv/h) når pt. forlader afdelingen. Strålehygiejniske forholdsregler skal overholdes indtil restaktivitet i kroppen er < 200 MBq (extern dosishastighed i 1 m s afstand < 10 µsv/h). Efterkontrol Aftales mellem pt. og henvisende læge typisk klinisk kontrol i med. amb. 3-4 uger efter indgiven dosis forudgået af blodprøve-kontrol af thyreoidea-parametre. Pt. genoptager normalt eventuel antithyreoid medicinering 5 dage efter I-131 behandling i samme dosering, der blev anvendt inden radiojod-behandling eller som aftalt med henvisende læge. Pt. skal ved tegn til thyreotoxisk krise/strålethyreoidit instrueres om at henvende sig til henvisende ambulatorium eller udenfor dagtid til vagthavende læge på henvisende medicinsk afd. Der går sædvanligvis 2-3 uger inden effekten af behandling sætter ind, men virkning op til 3-6 måneder efter kan ses. Der bør derfor normalt gå min. 3 måneder inden der tages stilling til om behandling skal gentages. Appendix 1 og 2 1.Henvisning NUK-PET hjemmeside/henvisninger 2.Strålehygiejniske forholdsregler Uddrag af Sundhedsstyrelsens Bekendtgørelse nr. 954 af 23. okt. 2000 vedrørende de Udskrevet: 04-03-2014 af Vikie Engelbrekt Larsen 5 af 6
strålehygiejniske forholdsregler, der skal overholdes som en forudsætning for ambulant behandling med I-131/hjemsendelse af indlagte patienter. Restriktionerne gælder for den periode hvor restaktiviteten i kroppen er på mellem 200 600 MBq. Ved restaktivitet under 200 MBq ophæves alle restriktioner. Dato for ophævelse af restriktioner meddeles patienten i tilknytning til indgift af det radioaktive jod, da denne beregnes individuelt ud fra målinger. Ved indgift af max ambulant dosis (600 MBq) vil der oftest blive tale om 5-6 dage med "Særlige forholdsregler". Henvisende læge har ifølge ovennævnte bekendtgørelse (Bilag 3, Afs. 4) inden henvisning til radiojodbehandling pligt til: 1) at oplyse pt. om bivirkninger og nedenstående forholdsregler; 2) at vurdere om denne har forstået dem og 3) at pt. er i stand til at acceptere og overholde dem (er pt. dement?, inkontinent? etc.). radioiodbehandling.pdf I alle tvivlstilfælde må henvisende læge konferere med nuklearmedicinsk læge inden henvisning til behandling. Referencer The Thyroid. 8 th Ed. Braverman LE, Utiger RD (eds.). 2000 Lippincott. Chapman EM. Treatment of hyperthyroidism with radioactive iodine. In Blahd WH (ed.): Nuclear Medicine. McGraw-Hill 1971 Stabin MG, Watson EE, Marcus CS, Salk RD. Radiation dosimetry for the adult female and fetus from Iodine-131 administration in hyperthyroidism. J Nucl Med 1991; 32: 808-813. Sundhedsstyrelsen. Bekendtgørelse om anvendelse af åbne radioaktive kilder på sygehuse, laboratorier m.v. Bekendtgørelse nr. 954 af 23.10.2000. Jarløv AE, et al. Is calculation of the dose in radioiodine therapy of hyperthyroidism worth while?. Clinical Endocrinology 1995; 43: 325-329. Strålebeskyttelse 97. Generaldirektoratet for miljø, Nuklear Sikkerhed og Civilbeskyttelse. 1999. EANM procecure guidelines for therapy of benign thyroid disease, 2010. Udskrevet: 04-03-2014 af Vikie Engelbrekt Larsen 6 af 6