Behandlingsvejledning inkl lægemiddelrekmmandatin fr medicinsk behandling af metastatisk kastratinsresistent prstatacancer, mcrpc Medicinrådet har gdkendt lægemiddelrekmmandatinen den 9 nvember 2017 Medicinrådet har ikke taget stilling til det kliniske grundlag udarbejdet af RADS, men alene gdkendt, at lægemiddelrekmmandatinen er udarbejdet på baggrund af en behandlingsvejledning, sm tidligere er gdkendt af RADS Rekmmandatiner udarbejdet på baggrund af RADS-behandlingsvejledninger viser en priritering baseret alene på lægemiddelpris g ikke ttalmkstninger Fagudvalgets sammensætning benævner det RADS-fagudvalg, sm udarbejdede den behandlingsvejledning, der danner grundlag fr lægemiddelrekmmandatinen Fagudvalget har ikke været inddraget i Medicinrådets pdatering af lægemiddelrekmmandatinen Gældende fra 1 april 2018 Dknr: 15544 Versin: 25 Offentliggjrt: Februar 2018 Ændringslg Versin: Dat: Ændring: 10 20131112 RADS vejledning publiceret 20 201511 Ny vurdering, med ny psætning i f t versin 1 Algritme pdateret i henhld til ny registrering g dkumentatin, således at enzalutamid er et muligt 1 valg Endvidere er 2 g 3 linje tilsvarende tilpasset Radium 223 er medtaget i behandlingsvejledningen 21 201512 Præciseret anvendelsen af Radium-223, herunder at Radium-223 ikke kan anvendes til patienter sm har viscerale metastaser (side 3 samt anbefalingerne P2 g P4 side 2) 22 201601 Rækkefølge af Xtandi g Zytiga angivet sm en knsekvens af udbud 23 201611 Rækkefølge af Xtandi g Zytiga ændret sm en knsekvens af udbud 24 201711 Dsering fr abiratern er ændret fra tablet 250 mg 4 x 1 dagligt til tablet 500 mg 2 x 1 dagligt (s 6) Ændringen skyldes, at den markedsførte styrke af abiratern ændres fra 250 mg til 500 mg 25 201711 Rekmmandatin pdateret pga nyt udbud af cabazitaxel (Jevtana) Udbuddet har ikke ændret på rækkefølgen på lægemidlerne Anbefalingen vedr registrering i DAPROCA database er fjernet Fagudvalg under Rådet fr Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin, RADS, er interne, rådgivende arbejdsgrupper, der refererer til Rådet Fagudvalgene udarbejder frslag til baggrundsntater g RADS Behandlingsvejledning inkl lægemiddelrekmmandatin fr medicinsk behandling af metastatisk kastratinsresistent prstatacancer, mcrpc
behandlingsvejledninger fr anvendelse af medicin inden fr specifikke behandlings-mråder Dkumenterne frelægges RADS, sm træffer beslutning m indhldet af de endelige baggrundsntater g frpligtende behandlingsvejledninger Målgruppe Udarbejdet af Relevante afdelinger Lægemiddelkmitéer Sygehusapteker Andre relevante interessenter Fagudvalget fr medicinsk behandling af mcrpc under Rådet fr Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin Frmål Frmålet med RADS behandlingsvejledninger er at sikre natinal knsensus m behandling med lægemidler; herunder at definere hvilke lægemidler, der anses fr ligestillede Knklusin vedr lægemidlerne i rækkefølge sm en knsekvens af udbud P1: Patienter med perfrmance status 0-1, asymptmatisk / mild symptmatisk, uden viscerale metastaser Anvend sm 1 linje, 1 valg Xtandi til min 80 % af ppulatinen Anvend sm 1 linje, 2 valg Zytiga til max 20 % af ppulatinen Anvend sm 2 linje Dcetaxel til min 80 % af ppulatinen Anvend sm 3 linje g efterfølgende Jevtana linje eller til min 80 % af ppulatinen Radium 223 # Overvej sm 3 linje g efterfølgende linje til max 20 % af ppulatinen Se specielle frudsætninger nedenfr Den ikke tidligere anvendte af Xtandi eller Zytiga P2: Patienter med perfrmance status 0-1, asymptmatisk / mild symptmatisk, med viscerale metastaser Anvend sm 1 linje Xtandi til min 80 % af ppulatinen Anvend sm 2 linje Dcetaxel til min 80 % af ppulatinen Anvend sm 3 g efterfølgende linje Jevtana til min 80 % af ppulatinen Overvej sm 3 linje g efterfølgende linje Se specielle frudsætninger nedenfr til max 20 % af ppulatinen Zytiga P3: Patienter med perfrmance status 0-1, symptmatisk, uden viscerale metastaser P5: Patienter med perfrmance status 0-1 g med < 12 måneders respns på ADT Anvend sm 1 linje Dcetaxel til min 80 % af ppulatinen Anvend sm 2 linje Jevtana til min 80 % af ppulatinen RADS Behandlingsvejledning inkl lægemiddelrekmmandatin fr medicinsk behandling af metastatisk kastratinsresistent prstatacancer, mcrpc Side 2 af 9
Anvend sm 3 linje g efterfølgende linje Se specielle frudsætninger nedenfr Xtandi, Zytiga eller Radium 223 # P4: Patienter med perfrmance status 0-1, symptmatisk, med viscerale metastaser Anvend sm 1 linje Dcetaxel til min 80 % af ppulatinen Anvend sm 2 linje Jevtana til min 80 % af ppulatinen Anvend sm 3 linje g efterfølgende linje Se specielle frudsætninger nedenfr Xtandi eller Zytiga P6: Patienter med perfrmance status 2, asymptmatisk / mildt symptmatisk Anvend sm 1 linje til ppulatinen Behandles efter behv med antiandrgener g / eller prednisln Anvend ikke Dcetaxel Jevtana Xtandi Zytiga Radium 223 # P7: Patienter med perfrmance status 2, symptmatiske knglemetastaser Anvend sm 1 linje til ppulatinen Radium 223 # Anvend ikke Dcetaxel Jevtana Xtandi Zytiga Xtandi, enzalutamid; primært til patienter uden neurlgiske udfaldssymptmer, herunder kramper Zytiga, abiratern; primært til patienter uden kardivaskulære symptmer g sm kan tlerere supplerende behandling med prednisln Sm udgangspunkt anbefaler rådet ikke sekventiel brug af Zytiga, abiratern g Xtandi, enzalutamid i standardbehandling Under specielle frudsætninger vil det dg være muligt at anvende disse lægemidler i en selekteret ppulatin De specielle frudsætninger er Perfrmancestatus < 2 Patienten er vurderet i MDT - knference Anvendelsen skal fregå prtklleret med halvårlig rapprtering til RADS Obligatrisk registrering i DAPROCA database Patienten skal indgå i et mnitreringsprgram sm følger PSA hver 2-4 uge Ved prgressin skal der sepneres umiddelbart RADS Behandlingsvejledning inkl lægemiddelrekmmandatin fr medicinsk behandling af metastatisk kastratinsresistent prstatacancer, mcrpc Side 3 af 9
# Radium 223 kan indgå på alle stadier af mcrpc ved symptmgivende knglemetastaser, hs patienter sm ikke samtidigt har viscerale metastaser Kriterier fr igangsætning af behandling Alle mcrpc patienter i perfrmance < 2 med bikemisk (PSA), klinisk eller radilgisk prgressin efter standard hrmnbehandling kan vurderes med henblik på behandling, medmindre denne er kntraindiceret på grund af kmrbiditet Mnitrering af effekten Baseline før pstart af behandling fr mcrpc Billeddiagnstik Kngleskintigrafi (+/- SPECT/CT) til knglemetastaser (kan gså udføres med eller erstattes af NaF PET eller axial DW-MRI) CT med kntrast af thrax g abdmen til påvisning af lymfeknuder g viscerale metastaser Bikemi PSA Alkalisk fsfatase LDH Klinik Perfrmance status Opfølgning under terapi (inkl hyppighed af kntrl) Billeddiagnstik Hver 2-4 måned eller ved klinisk eller bikemisk tegn på prgressin (PCWG2 kriterier) [26] Bikemi PSA dag 0 g efter 4 uger til vurdering af effekt ved anvendelse af abiratern* eller enzalutamid*, uanset hvr i patientens sygdmsfrløb lægemidlet anvendes [23](se i øvrigt punkt 15) Ved anden 1 linjebehandling måles PSA hver 4 uge de første 3 måneder, dernæst efter hver 3 serie Ved efterfølgende behandlingslinjer måles PSA hver 4 uge Andre bimarkører til mnitrering af effekt er alkalisk fsfatase g LDH Klinik Perfrmance status g symptmer hver 3-12 uge afhængig af sygdmsbyrde g frløb Bivirkninger, se punkt 71 RADS Behandlingsvejledning inkl lægemiddelrekmmandatin fr medicinsk behandling af metastatisk kastratinsresistent prstatacancer, mcrpc Side 4 af 9
Ved enhver mistanke m manglende behandlingseffekt intensiveres mnitrering* PSA kan dg ikke alene anvendes til afgørelse af, m pt skal frtsætte med behandlingen PCWG2 guidelines angiver, at der ved PSA stigning samtidig skal være enten klinisk eller radilgisk prgressin (CT-scanning eller knglescintigrafi) Ved enhver mistanke m manglende behandlingseffekt anbefales intensivering af mnitrering Effekten på PSA ved behandling med dcetaxel g cabazitaxel indtræder ver længere tid, hvrfr samme hurtige påvirkning af PSA ikke kan frventes fr disse kemterapeutika Man kan se stigning af PSA inden fr 12 uger pga flare fænmen * Den primære effekt af enzalutamid g abiratern kan vurderes ved måling af PSA hver 2 uge i p til 8 uger I den kliniske hverdag (lav evidens) ses fte tre frskellige scenarier (2-6 uger) [27], [28]: 1 Hurtig PSA- fald fra baseline, hvr PSA frbliver lavt 2 Mindre PSA- fald med hurtig efterfølgende stigning 3 Hurtigt PSA fald med efterfølgende langsm stigning I sidst nævnte gruppe stiger PSA langsmt md baseline uden radilgisk eller klinisk prgressin Patienten har det klinisk gdt g skal frtsætte med behandlingen Tiden mellem PSA prgressin g radilgisk prgressin (tumr prgressin) er henhldsvis 54 måneder g 85 måneder i COU-302 g PREVAIL [15][18] Selvm PSA ikke er et surrgat endepunkt fr OS, kan måling af PSA-værdier tidligt i frløbet af behandling med abiratern g enzalutamid give et indtryk af behandlingseffekten Definitin af prgressin Billeddiagnstik Kngler Kngleskintigrafi: 2 nye verificerede læsiner (PCWG2 kriterier) [26] Lymfeknuder g bløddele RECIST ud fra CT/MR skanning Bikemi PSA stigning i henhld til PCWG2 kriterier [26] Alkalisk fsfatase stigning Klinik Frværring i perfrmance status Tumrrelateret symptm-prgressin Kriterier fr skift af behandling Billeddiagnstisk prgressin +/- PSA prgressin RADS Behandlingsvejledning inkl lægemiddelrekmmandatin fr medicinsk behandling af metastatisk kastratinsresistent prstatacancer, mcrpc Side 5 af 9
Klinisk prgressin +/- PSA prgressin Intlerable bivirkninger +/- PSA prgressin Kriterier fr sepnering af behandling Billeddiagnstisk eller klinisk prgressin Intlerable bivirkninger Kmrbiditet Patientønske Grundlag fr udarbejdelse af lægemiddelrekmmandatin Dsering er fast, uanset hvr i sygdmsudviklingen patienten behandles Lægemiddel Dsis Enzalutamid Kapsel 40 mg 4 X 1 dagligt til prgressin Abiratern Tablet 500 mg 2 X 1 dagligt til prgressin Dcetaxel Infusin 75 mg/m 2 hver 21 dag, sædvanligvis under 10 cykli Cabazitaxel Infusin 25 mg /m 2 hver 21 dag, sædvanligvis under 10 cykli Radium-223 Infusin af 50 kbq / kg hver 28 dag i maksimalt 6 gange Fagudvalget vurderer, at det gennemsnitlige verfladeareal er 2 m 2 RADS Behandlingsvejledning inkl lægemiddelrekmmandatin fr medicinsk behandling af metastatisk kastratinsresistent prstatacancer, mcrpc Side 6 af 9
RADS Behandlingsvejledning inkl lægemiddelrekmmandatin fr medicinsk behandling af metastatisk kastratinsresistent prstatacancer, mcrpc Side 7 af 9
Algritme 2 RADS Behandlingsvejledning inkl lægemiddelrekmmandatin fr medicinsk behandling af metastatisk kastratinsresistent prstatacancer, mcrpc Side 8 af 9
Fagudvalgets sammensætning Inge Mejhlm, frmand, verlæge, Dansk Selskab fr Klinisk Onklgi g Organisatinen af Lægevidenskabelige Selskaber Mette Me Kempel, verlæge, Regin Nrdjylland Niels Harving, verlæge, Regin Nrdjylland Lise Bentzen, verlæge, prfessr, phd, Regin Midtjylland Michael Brre, verlæge, prfessr drmed, phd Regin Midtjylland Niels Svlgaard, verlæge, Regin Syddanmark Steinbjørn Hansen, verlæge phd, Regin Syddanmark Claus Dahl, ledende verlæge, Regin Sjælland Niels Hlländer, verlæge, Regin Sjælland Gedske Daugaard, prfessr, verlæge drmed, Regin Hvedstaden Henrik Jakbsen, verlæge, Regin Hvedstaden Lars Jelstrup Petersen, verlæge, prfessr drmed, Dansk Selskab fr Klinisk Fysilgi g Nuklearmedicin Jens Peter Kampmann, verlæge drmed Dansk Selskab fr Klinisk Farmaklgi Anette Nørkær Pedersen, afdelingsleder, farmaceut, Dansk Selskab fr Sygehusapteksledelse Ahmed Zedan, faglig sekretær, udpeget af frmanden RADS Behandlingsvejledning inkl lægemiddelrekmmandatin fr medicinsk behandling af metastatisk kastratinsresistent prstatacancer, mcrpc Side 9 af 9