Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen 93. årgang Nr. 4 Maj 2017 Patientansvarlig læge erstatter kontaktpersonordning Brug af patientrapporterede oplysninger i psykiatrien Virker kvalitetsforbedringsprogrammer efter hensigten? Sektorovergange udfordrer patientsikkerhed i lægemiddelbehandlingen
Kortlægning af kontinuitet i patienters lægemiddelbehandling i sektorovergangen Undersøgelse viser, at de mange aktører og arbejdsfunktioner svækker kontinuiteten Af Pernille Dam, Trine Graabæk, Trine Riaunet Hopp, Charlotte Rossing og Linda Aagaard Thomsen Det er veldokumenteret, at overgangen mellem sundhedsvæsenets sektorer udfordrer patientsikkerheden også i forhold til kontinuiteten i patienters lægemiddelbehandling. Det kan være, fordi den elektroniske recept eller den korrekte medicin ikke er tilgængelig på apoteket, eller fordi patienter, pårørende eller plejepersonale mangler viden om, hvordan, hvornår eller under hvilke omstændigheder behandlingen skal gennemføres 1,2,3. Der mangler viden om, hvad det præcis er, der sker med kontinuiteten i patienters lægemiddelbehandling i overgangen mellem sygehus og hjemmet. I 2016 blev der imidlertid gennemført et pilotprojektet i samarbejde mellem Kvalitetsafdelingen på Sydvestjysk Sygehus Esbjerg og Pharmakon Apotekernes Uddannelsescenter. Formålet med projektet var at kortlægge kontinuiteten i patienters lægemiddelbehandling, fra beslutning om udskrivelse blev taget, til patienten påbegyndte sin lægemiddelbehandling i eget hjem. Pilotprojektet blev gennemført som et casestudie ved hjælp af metoden Funktionel Resonans Analyse Metode (FRAM) 4. Dataindsamling Dataindsamlingen foregik på Sydvestjysk Sygehus Esbjerg. Observationer og interview blev foretaget af en forskningsmedarbejder fra Kvalitetsafdelingen på Sydvestjysk Sygehus. På baggrund af dataindsamlingen blev der opbygget en FRAMmodel, der illustrerer kontinuiteten i patienters lægemiddelbehandling i sektorovergangen. Fokus for dataindsamlingen var at afdække, om patienten eller den- SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU TFDS 4 2017 41
nes medhjælp (dvs. pårørende eller evt. plejepersonale) havde forudsætningerne for at gennemføre lægemiddelbehandlingen. Forudsætningerne var defineret som, at lægemiddelbehandlingen skulle være tilgængelig, og at der skulle være tilstrækkelig viden til at gennemføre behandlingen. Data blev indsamlet på følgende måder: 1. Indledende interview med fem patienter, før udskrivelsessamtalen med fokus på patientens historie om sygdom, medicin og indlæggelse. Interviewet var baseret på en interviewguide med følgende temaer: årsag til indlæggelse og tiden op til, medicin inden og under indlæggelsen, information om medicin under indlæggelse. 2. Observation af udskrivelsessituationen ud fra en observationsguide med følgende fokus: information til patienten om lægemiddelbehandling og det videre forløb, medicin udleveret fra sygehuset, recepter og forventet tidspunkt for receptindløsning på apotek, samt hvorvidt patientens medicin blev håndteret af hjemmeplejen. 3. Opfølgende telefoninterview med patienten 2-16 dage efter udskrivelse ud fra en interviewguide med følgende temaer: oplevelser om afhentning af medicin og påbegyndelse af lægemiddelbehandlingen. 4. Opfølgende telefoninterview med patienten 1-3 måneder efter udskrivelse ud fra en interviewguide med følgende temaer: patientens lægemiddelbehandling og refleksioner vedrørende forløbet omkring udskrivelsen i forhold til lægemiddelbehandlingen. 5. Indsamling af data om patienternes medicin over sektorovergangen, gennem sygehusjournal og Fælles Medicinkort. 6. Workshop med ekspertgruppe bestående af sundhedsprofessionelle. De sundhedsprofessionelle kortlagde de af deres arbejdsfunktioner, der vedrørte kontinuiteten i patienters lægemiddelbehandling i sektorovergangen. Deltagerne blev udpeget af Lokalt Samordningsforum for Sydvestjysk Sygehus. Der var deltagere fra: apotek (farmaceut), hjemmepleje (to sygeplejersker og en sosu-assistent), kommune (risikomanager), almen praksis (praksiskonsulent) og sygehus (sygeplejerske og læge). Deltagerne repræsenterede Sydvestjysk Sygehus Esbjerg, Billund Kommune, Esbjerg Kommune, Sydvestjysk Sygehus Grindsted, Fanø Kommune, Varde Kommune og Esbjerg Jerne Apotek. Analysemetode Til at analysere kontinuiteten i patienters lægemiddelbehandling i sektorovergangen blev FRAM-metoden valgt. FRAM står for Funktionel Resonans Analyse Metode og er en systematisk beskrivelse af arbejdsfunktioner og deres sammenhæng med og påvirkning af hinanden. En arbejdsfunktion udgør en enkelt handling, hvorimod en arbejdsgang ofte udgør flere. FRAM-metoden kan bruges til at beskrive komplekse systemer samt visualisere dem ved hjælp af en model opbygget i softwareprogrammet FRAM Model Visualizer 5. Modellen kan illu- 42 TFDS TFDS 4 2017 SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU
strere aktørers arbejdsfunktioner og deres indbyrdes afhængighed. I metoden kortlægger man work as done (det, man i virkeligheden gør) i stedet for work as imagined som, hvis man kortlagde arbejdsfunktioner ud fra guidelines og tjeklister (det, man burde gøre). De indsamlede data blev anvendt til at: kortlægge kontinuiteten i patienters lægemiddelbehandling i sektorovergangen afdække variation i arbejdsfunktioner, der omhandler lægemidler afdække aktørernes tilpasninger i arbejdsfunktioner med henblik på at sikre kontinuitet i lægemiddelbehandlingen afdække arbejdsfunktioner, der fungerer som knudepunkter for kontinuiteten i patienters lægemiddelbehandling i sektorovergangen. Kortlægning af kontinuiteten Kontinuiteten i patienters lægemiddelbehandling i sektorovergangen blev kortlagt se figur 1. Om forfatterne Charlotte Rossing Udviklingschef, Pharmakon cr@pharmakon.dk Linda Aagaard Thomsen Dokumentationschef i Kræftens Bekæmpelse. Pernille Dam Tidl. udviklingskonsulent, Pharmakon. Trine Graabæk forskningsmedarbejder, Sydvestjysk Sygehus. Trine Riaunet Hopp konstitueret kvalitetschef, Sydvestjysk Sygehus. Tidl. farmaceut i Varde Kommune. SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU TFDS 4 2017 43
Figur 1 viser de kortlagte arbejdsfunktioner, der vedrører kontinuiteten i patienters lægemiddelbehandling i sektorovergangen og relationerne mellem dem. 44 TFDS TFDS 4 2017 SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU
SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU TFDS 4 2017 45
Figuren viser, at de processer, der vedrører kontinuiteten i patienters lægemiddelbehandling i sektorovergangen er komplekse: Der er mange arbejdsfunktioner, der tilsammen skal sikre kontinuiteten i patienters lægemiddelbehandling. Der er mange aktører involveret i processen. Udover patienten og eventuelle pårørende drejer det sig om: sygehuslæge, sygehussygeplejerske, øvrigt plejepersonale på sygehus, hjemmesygeplejerske, øvrigt plejepersonale i hjemmeplejen, den praktiserende læge, vagtlæge og apotekspersonale. Arbejdsfunktionerne såvel som de involverede aktører er indbyrdes afhængige af hinanden i forhold til at sikre kontinuiteten i patientens lægemiddelbehandling. Variation i arbejdsfunktioner Fokuspunkt i analysen: Variation i arbejdsfunktioner, der omhandler lægemidler kan være potentiel eller reel. At en variation er potentiel, vil sige, at man har en forventning om, at en arbejdsfunktion ikke gennemføres ensartet fra gang til gang, eller at resultatet af arbejdsfunktionen er forskelligt. En reel variation er beskrevet i data. Variation i en arbejdsfunktion kan skyldes, at den ikke gennemføres ensartet, eller at den er påvirket af, at en tidligere arbejdsfunktion ikke er gennemført korrekt. I denne pilotundersøgelse blev udskrivelsessituationen observeret, og størstedelen af den reelle variation, der er blevet afdækket, stammer således herfra samt fra data indsamlet på workshop med ekspertgruppen. Data viste stor reel variation i de medicinrelaterede arbejdsfunktioner, der foregik i udskrivelsessituationen. Det drejede sig om arbejdsfunktioner, der var relateret til viden og tilgængelighed, dvs. de definerede forudsætninger for, at patienten kan gennemføre sin lægemiddelbehandling. Eksempler på arbejdsfunktioner med stor reel variation: Udskrivelsessamtale Store variationer i varighed og den information, der gives om medicin (information om medicin fyldte meget lidt, og i ét tilfælde var udskrivelsessamtalen overstået på to minutter). 46 TFDS TFDS 4 2017 SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU
Udlevering af medicinliste til patienten Variation i, hvornår medicinlisten udskrives. I ét tilfælde var den udskrevet for tidligt og var derfor ikke opdateret, da den skulle udleveres til patienten. Udlevering af medicin til patienter Der blev observeret variation i, om/til hvor mange dage patienterne gives medicin med hjem. Stillingtagen til behandling efter udskrivelse I ét tilfælde udskrev lægen recepter på uaktuel medicin til patienten, som patienten fik leveret fra apoteket. Hjemmepleje opdaterer medicinliste ud fra FMK Uoverensstemmelse mellem den medicinliste, patienten har med fra sygehuset, og medicinlisten i FMK. Manglende forklaring på uoverensstemmelse mellem tidligere lægemiddelbehandling og FMK. Apoteket udleverer lægemidler Variation i, om recepten er tilgængelig på receptserveren. I et tilfælde havde apoteket ikke det korrekte lægemiddel på lager i den ordinerede styrke. Variation i, om der er en tilgængelig tilladelse til at udlevere en såkaldt tilladelsesvare (et lægemiddel, der fx pga. høj pris kræver en særlig tilladelse at udlevere). Variation i, om patienten er bekendt med, hvordan et lægemiddel skal tages, når der på recepten står»efter skema«. Variation i, om doseringen fremgår af recepten. Tilpasninger i arbejdsfunktioner For at dæmpe variationen i arbejdsfunktioner kan de sundhedsprofessionelle fx bruge retningslinjer eller tjeklister såkaldte kontrollerende funktioner. Der findes to former formelle og uformelle, hvoraf der i analysen er fokus på sidstnævnte: Formelle kontrollerende funktioner, er arbejdsfunktioner, der er nedskrevet og beskrevet. Uformelle kontrollerende funktioner er arbejdsfunktioner, som de sundhedsprofessionelle foretager for at dæmpe variationen og dermed øge sikkerheden ift. kontinuiteten i patienters lægemiddelbehandling, men som ikke er skrevet ned eller en planlagt del af deres arbejde. Der blev ikke indsamlet systematisk data vedrørende kontrollerende funktioner, men dataanalysen afdækkede en række uformelle kontrollerende funktioner i work-as-done, især i den primære sundhedssektor. De sundhedsprofessionelle i primærsektoren beskriver, at de bruger en del tid på ikke-planlagte telefonopringninger (typisk til en læge) for at sikre kontinuiteten i patientens lægemiddelbehandling. Eksempler på afdækkede uformelle kontrollerende funktioner: Ved tvivl vedrørende patientens behandling ringer hjemmepleje, apotek eller praktiserende læge til sygehuset eller vagtlægen for at få en opklaring. Hjemmepleje ringer til sygehuset for at få patienten markeret udskrevet i FMK. Hjemmepleje ringer til almen praksis eller vagtlæge, hvis der er uklarhed om en ordination. SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU TFDS 4 2017 47
Patienten ringer til apoteket for at høre, om et lægemiddel er på lager. Egen læge ringer til sygehuset, hvis epikrisen ikke er modtaget, og der skal skrives en recept. Apoteket ringer til sygehuset for at få en recept eller for at få en recept rettet. Arbejdsfunktioner som knudepunkter Knudepunkter er identificeret i modellen som arbejdsfunktioner, der er forbundet med fire eller flere tilstødende arbejdsfunktioner eller forudsætninger. Et knudepunkt er enten afhængigt af flere andre funktioner eller sætter flere andre funktioner i gang, og nogle gange begge dele. I figuren ses denne afhængighed som forbindelser mellem arbejdsfunktionerne. Hvis en arbejdsfunktion har mange andre arbejdsfunktioner, den sætter i gang, kan en fejl i arbejdsfunktionen forplante sig videre til alle disse arbejdsfunktioner. Følgende arbejdsfunktioner er identificeret som knudepunkter på sygehuset: Læge tager stilling til medicin efter udskrivelse og læge opdaterer medicinliste i Cosmic/FMK. Herudover drejer det sig om følgende arbejdsfunktioner i den primære sundhedssektor: Apotek udleverer medicin og hjemmepleje eller Figur 2: Eksempel på en uformel kontrollerende funktion apoteket kontakter sygehuset, når der ikke foreligger en recept på receptserveren eller ved anden tvivl om lægemiddelbehandlingen 48 TFDS TFDS 4 2017 SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU
patient/pårørende dispenserer medicin. information til stede på udførelses- at der ikke har været tilstrækkelig Den uformelle kontrollerende tidspunktet til at arbejdsfunktionen funktion»hjemmepleje kontakter har kunnet gennemføres. læge/sygehus«har også flere end fire forbindelser til andre arbejdsfunktioner, idet nogle arbejdsfunkti- Der er afdækket et komplekst bil- Konklusioner oner bliver gentaget som følge af, lede af kontinuiteten i patienters læ- Figur 3: Eksempel på et knudepunkt Læge opdaterer medicinliste i Cosmic/FMK gemiddelbehandling over sektorovergange, fra beslutning om udskrivelse er taget, til patienten har påbegyndt sin lægemiddelbehandling i eget hjem. Der er mange aktører og arbejdsfunktioner involveret i at sikre kontinuiteten i patienters lægemiddelbehandling, og der er stor indbyrdes afhængighed mellem de arbejdsfunktioner, der vedrører kontinuiteten i patienters lægemiddelbehandling i sektorovergangen. Der er afdækket variationer i en række arbejdsfunktioner, hvilket svækker kontinuiteten i patienters lægemiddelbehandling, både i forhold til, om lægemidlet er til rådighed for patienten, og i forhold til, om patienten har viden til at gennemføre sin behandling. Det drejer sig om arbejdsfunktioner på sygehuset (udskrivelsessamtale, stillingtagen til behandling, udlevering af medicin og udlevering af medicinliste), i hjemmeplejen (opdatering af medicinliste) og på apoteket (udlevering af lægemidler). De sundhedsprofessionelle i den primære sundhedssektor (i hjemmepleje, i lægepraksis og på apotek) SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU TFDS 4 2017 3 2017 49
50 TFDS TFDS 4 2017 SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU
foretager en række uformelle tilpasninger i deres arbejdsfunktioner for at styrke kontinuiteten i patienters lægemiddelbehandling. De sundhedsprofessionelle beskriver disse tilpasninger som særdeles tidskrævende. En række arbejdsfunktioner er knudepunkter: læge tager stilling til medicin efter udskrivelse, læge opdaterer medicinliste i Cosmic/FMK, apotek udleverer medicin, og hjemmepleje eller patient/pårørende dispenserer medicin. FRAM-metoden viste sig at være anvendelig til at kortlægge kontinuiteten i patienters lægemiddelbehandling i sektorovergangen og de problemer, der opstår i relation til kontinuiteten. Perspektivering På trods af den begrænsede datamængde har dette pilotprojekt, ved hjælp af FRAM-metoden, givet et indblik i den komplekse praktiske virkelighed, der skal styrke kontinuiteten i patienters lægemiddelbehandling i sektorovergangen. En dybdegående forståelse for denne kompleksitet og for årsagerne til den variation, der opstår i de arbejdsfunktioner, der skal styrke kontinuiteten i lægemiddelbehandlingen kræver dog et langt større datagrundlag. På baggrund af et større datagrundlag vil det være muligt, med inddragelse af alle involverede aktører, at afdække udfordringerne og herefter iværksætte forbedrende handlinger, der er tilpasset den komplekse virkelighed og den lokale kontekst, de skal implementeres i. Referencer Pilotprojektet blev gennemført af Kvalitetsafdelingen på Sydvestjysk Sygehus Esbjerg i 2016 og Pharmakon Apotekernes Uddannelsescenter. Det blev finansieret af Sydvestjysk Sygehus Esbjerg og Danmarks Apotekerforening. 1 Christensen HR, Krølner BK, Medicinproblemer ved sektorskift. Ugeskr Læger 2009;171:808-11 2 Rossing C, Herborg H, Søndergaard B. Medicineringsforløb ved sektorovergange hvad ved vi? Pharmakon 2009. 3 Abrahamsen B, Aarup KHF, Thomsen LAa, Rossing C. Utilsigtede hændelser ved sektorovergang rapporteret fra apoteker. Pharmakon 2016. 4 Hollnagel E. FRAM Funktionel Resonans Analyse Metode en kursushåndbog. Center for Kvalitet Region Syddanmark 2012. 5 FRAM model visualiser http://functionalresonance.com/fmv/index.html! Om projektet SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU TFDS 4 2017 51