Tilsigtede hændelser Hvordan lærer vi af det som går godt? #patient19

Størrelse: px

Starte visningen fra side:

Download "Tilsigtede hændelser Hvordan lærer vi af det som går godt? #patient19"

Knud Laursen
5 år siden
Visninger:

1 Tilsigtede hændelser Hvordan lærer vi af det som går godt? #patient19

2 Patientsikkerhedskonference 2019 Tilsigtede hændelser Hvordan lærer vi af det, der går godt? Zita Rye Hedeby, Langeland Kommune Cecilie Kvist, Region Syddanmark Jeanette Hounsgaard, Region Syddanmark Bettina Thude, Region Syddanmark

3 Sikkerhed II Vi tager udgangspunkt i, at sundhedsvæsenet er komplekst Vi ser menneskelige tilpasninger som det, der får systemerne til at fungere Vi ser medarbejderen som en ressource, der kan skabe de nødvendige tilpasninger Vi ser på det der går godt, såvel som det der går galt Vi fokuserer på rutinerne og det daglige arbejde, der udføres

4 Simple systemer, komplicerede systemer, komplekse systemer Simple systemer

5 Simple systemer, komplicerede systemer, komplekse systemer Komplicerede systemer

6 Simple systemer, komplicerede systemer, komplekse systemer Komplekse systemer

7 Komplekse systemer Situationen er ikke fuldt ud beskrevet eller forstået Der sker forstyrrelser og afbrydelser Det er usikkert, hvor lang tid forskellige opgaver tager og hvor meget tid, der er til at håndtere afbrydelser og uforudsete krav eller opgaver Guidelines og retningslinjer er ikke altid dækkende De menneskelige tilpasninger er nødvendige

9 Lær af det daglige arbejde Sikkerhed-I Sikkerhed-II Ting som går galt Ting som går godt

10 Hindsight bias 1. En handling, som er tilpasset den aktuelle situation, udføres 2. Fører handlingen til det forventede resultat, anser vi den, som rigtig 4. I bagklogskabens klare lys kan den rigtige handling identificeres 3. Fører handlingen til et uventet resultat, anser vi handlingen, som forkert, dvs. en fejl

11 Tilnærmede tilpasninger ETTO = Efficiency-Thoroughness-Trade-Off TETO = Thoroughness-Efficiency-Trade-Off Tid til at tænke Tid til at gøre Grundighed Effektivitet

12 WAI Work-as-imagined WAD Work-as-done Retningslinjer og instrukser Verbal beskrivelse af ledelse/kollegaer Antagelse om, hvordan andre udfører deres arbejde Arbejdet som det faktisk udføres

13 Eksempel: Blodtagning WAI

14 Eksempel: Blodtagning WAD

15 Giver det mening at sondre mellem WAI og WAD? Hvad betyder WAI og WAD i dit arbejde?

16 Projekt: Styrket kommunikation i samarbejdet mellem almen praksis og Langeland Kommune

17 FRAM metoden Et projekt mellem almen praksis og Langeland Kommune

18 Hvem er jeg? FRAM metoden på Langeland Zita Rye Hedeby / Konsulent i Sundhedssekretariatet Cand.merc.int. fra CBS

19 Baggrund for FRAM projektet FRAM metoden på Langeland Nye yngre læger i almen praksis på Langeland 2015/2016 Samarbejdsprojekt om forbedret kommunikation og kendskab: Retningslinjer for god kommunikation Fælles nyhedsbrev Profiler på intranet Fælles temadage Ny samarbejdsaftale

22 Baggrund for FRAM projektet FRAM metoden på Langeland Ønske om styrket kommunikation og forståelse omkring fejl i sektorovergange Frustration over UTH-systemet førte til FRAM metoden Kan ikke fremsøge egne indberetninger til almen praksis i DPSD med mindre opdagelsessted er angivet Hændelsessted og hændelsesbeskrivelse udleveres ikke af regionen kun mønstre Hændelsesstedet kan selv stille data til rådighed på tværs af sektor Almen praksis modtager ikke UTH er indberettet af andre sektorer

23 FRAM projektet FRAM metoden på Langeland Formål: At videreudvikle på og fastholde kvaliteten i den tværsektorielle kommunikation At afprøve FRAM metoden Fem indsatser/faser: 1: Work as imagined / situationsbeskrivelse 2: Work as done / interviews 3: FRAM modellen 4: Dialogmøde 5: Evaluering og afrapportering Godtgørelse via ansøgning til Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget (KEU) for almen praksis Organisering

24 Fase 1: Situationsbeskrivelse FRAM metoden på Langeland Arbejdsgangen omkring medicinbestilling og medicinordination Situationsbeskrivelse fra hhv. kommunale medarbejdere og almen praksis

25 Fase 2: Interviews FRAM metoden på Langeland Almen praksis: 3 læger og 2 sgpl Kommune: 1 plejehjems sgpl, 1 hjemme sgpl, 1 sosu ass fra socialpsyk Interviewformen: relevante interviewpersoner varighed ca. 45 min. rigid interviewform

26 Fase 3: FRAM modellen FRAM metoden på Langeland Konkretisering af FRAM modellen hen over flere mødegange mellem kommune og region

27 FRAM modellen for Langeland Almen praksis Kommunal hjemmesygepleje

28 Kommunal hjemmesygepleje

29 Almen praksis

30 Fase 4: Dialogmøde FRAM metoden på Langeland Præsentation af FRAM modellen Aftalte opfølgende handlinger: Afvikling af ferie i almen praksis Løse recepter Ændring i dosering Afvigelse fra datoer ved kure Afvist recept Manuelle huskesystemer Opfølgning i regi af KLU

31 Fase 5: Evaluering FRAM metoden på Langeland FRAM et brugbart visuelt værktøj til at have en dialog omkring en arbejdsgang Tidsforbrug Deltagelse i kursus

32 FRAM indblik i metoden

33 FRAM Der er ingen underliggende model En model af situationen bygges til brug for analysen Modellen beskriver afhængigheder og samspil mellem aktiviteter i det daglige arbejde Functional Resonance Analysis Method = FRAM

34 FRAM: Grundlæggende principper 1. Princippet om ækvivalens 2. Princippet om tilnærmede tilpasninger 3. Princippet om opståede resultater 4. Princippet om funktionel resonans Kilde: Hollnagel, E; 2012: FRAM: the functional resonance analysis method, modelling complex systems, ASHGATE, Farnham, Engleand

Tidsmæssige forhold der påvirker funktionen (begrænsninger, ressourcer) Tid Det som styrer eller regulerer funktionen (planer, retningslinjer, principper andre funktioner) Styring Det som sætter

35 Tidsmæssige forhold der påvirker funktionen (begrænsninger, ressourcer) Tid Det som styrer eller regulerer funktionen (planer, retningslinjer, principper andre funktioner) Styring Det som sætter funktionen i gang. Input Output Funktionens resultat Forudsætninger Betingelser som må være opfyldte, før en funktion kan begynde Ressourcer Det som er nødvendigt for eller bruges under udførelsen

36 Sådan laver du en FRAM analyse Først identificeres det område, der ønskes belyst, samt hvilke medarbejdere, det er relevant at tale med. Interviews udføres med de medarbejdere, der udfører funktionerne. Et interview varer ca. 30 min. Under interviewet bedes medarbejderen beskrive funktionen, som den rutinemæssigt udføres det er altså arbejdet, som det udføres i hverdagen, og der spørges ikke ind til fejl eller unormale omstændigheder. FRAM-analysen skal vise work-as-done, så det er afgørende at intervieweren fremstår neutral og stiller åbne og opklarende spørgsmål. Der spørges ind til alle seks aspekter. FRAM-analysen kan også baseres på observationer af arbejdet mens det udføres. FRAM-modellen bygges og verificeres af personale, der normalt udfører arbejdet

37 Modellen kan bygges i FRAM Model Visualizer eller med hexagon -magneter eller med hexagon - Post-It eller blot tegnes på en tavle eller et stykker papir. FRAM-modellen giver et billede af funktionerne og hvordan de påvirker hinanden

38 Hvordan kan FRAM-tilgangen bidrage i dit arbejde?

39 Hvad bruger vi FRAM til? Risikoanalyser Forbedringsprojekter Implementering af nye tiltag Design af nye arbejdsgange eller ændring af gamle Identificere vilkårene for det daglige arbejde

FRAM kan anvendes på vejen mod organisatorisk resiliens Resiliens er et udtryk for, hvordan mennesker - enkeltvis, kollektivt eller som organisation fungerer I kriser ved vil resiliente at tilpasse

tab og Et system eller en organisation kan siges at fungere resilient, hvis opgaverne kan løses på en afbøde skadelige sundhedsmæssige konsekvenser.

40 FRAM kan anvendes på vejen mod organisatorisk resiliens Resiliens er et udtryk for, hvordan mennesker - enkeltvis, kollektivt eller som organisation fungerer I kriser ved vil resiliente at tilpasse sundhedssystemer arbejdets udførelse reducere til forholdene. tab og Et system eller en organisation kan siges at fungere resilient, hvis opgaverne kan løses på en afbøde skadelige sundhedsmæssige konsekvenser. acceptabel måde under forventede såvel som uventede forhold. Resiliente sundhedssystemer kan også være en fordel i hverdagen da de leverer positive resultater The Lancet maj 9, 2015 Det drejer sig således ikke kun om at kunne reetablere en normal funktion efter skadelige eller uhensigtsmæssige påvirkninger, men mere om at kunne opretholde en acceptabel funktion under varierende forhold omfattende forandringer, forstyrrelser, og muligheder. Hollnagel

41 Hvis I vil vide mere: FRAMily hjemmeside Metodekatalog Region Hovedstaden / Dansk Selskab for Patientsikkerhed ientsikkerhed_2019.pdf

42 Tak! Zita Rye Hedeby, Cecilie Kvist, Jeanette Hounsgaard, Bettina Thude,

43 Tak for nu Følg med live på #patient19 PS! på Praktisk info og præsentationer: patientsikkerhed.dk/patient19

Relaterede dokumenter

Sikkerhed II. En ny tilgang til arbejdet med kvalitet og patientsikkerhed

Sikkerhed II. En ny tilgang til arbejdet med kvalitet og patientsikkerhed Sikkerhed II En ny tilgang til arbejdet med kvalitet og patientsikkerhed Deltag i debatten så tag ordet, stil spørgsmål og del gerne dit perspektiv på Twitter med #primaer18 Hent præsentationerne fra konferencen