Adfærd, kontekst og antropologisk nysgerrighed

3. Essay Adfærd, kontekst og antropologisk nysgerrighed Teoretiske begrundede og personlige refleksioner over forholdet mellem et fokus på adfærdsregulering, symptomreduktion overfor et antropologisk fokus på kontekst, kommunikation og mening herunder forpligtelsen til at skabe bevægelse i komplekse problemstillinger og dermed på at skabe nye forbindelser og overskridende læring, og hvad dette har af betydning i forhold til lederskab. Jannie Bonde 22-12-2014

Forførelsen mod adfærdsreduktion i en samfundsmæssig og organisatorisk ramme Gennem uddannelsen søger jeg gennem antropologisk tilgang 1 kontinuerligt at skabe nye forståelsesrammer for mig selv og mine klienter for på den måde at skabe mere udviklingsfordrende forståelser af børns problematikker. Her søger jeg at iscenesætte et bestemt symptombillede som en tilpasning/overlevelsesstrategi frem for en problemadfærd for på den måde at skabe en anderledes mentaliseringsproces 2 hos de omkringværende i forhold til at imødekomme et barns vanskeligheder. Dette, oplever jeg, giver flere handlemuligheder i forhold til at skabe positiv bevægelse (Nielsen & Hertz, 2014). Jeg oplever i min praksis ikke et fokus på f.eks. adfærdsregulering står overfor et antropologisk fokus jeg oplever de to ting, som yderpunkter på en skala, hvor jeg kan bevæge mig frem og tilbage imellem yderpunkterne. Der skal være plads til begge men i min optik med mest fokus på det antropologiske, da det giver langt flere udviklingsmuligheder i henhold til troen på de uanede muligheder: Det uanede er det, vi får øje på, når vi kigger ved siden af det mønster, som umiddelbart falder i øjnene. Mulighederne opstår, når vi tillader os at være på udkig efter dem (Hertz, 2008, p. 39). PPR, hvori min praksiserfaring er forankret, er historisk en virksomhed med et stærkt individfokus tidligere indlejret i Folkeskolelovens beskrivelse af PPRs rolle i forhold til vurdering af enkelte børns støttebehov (Undervisningsministeriet, 2000). I de 7 år, som jeg har været i PPR, har jeg oplevet en bevægelse ind i den konsultative praksis videre til et nyt ståsted, hvor vi indenfor de seneste år i højere grad får lov at fokusere på familiebehandling, supervision af personale mm.: Traditionelt har PPR lagt vægten på at undersøge, diagnosticere og behandle det enkelte barn. Tendensen går nu i retning af at arbejde mere procesorienteret i de miljøer, barnet befinder sig i. De voksne i miljøet tænkes i højere grad med, når barnets problemer skal defineres og løses. (Undervisningsministeriet, 2000) Jeg finder i overensstemmelse med Philip Dahl Kjær (2014) at PPR får sin berettigelse ved netop at have ekspertisen til at kunne vælge metoder, der passer til problemfeltet frem for at være dikteret af faste handlemuligheder (ofte begrænset til observation, udredning og konsultation) som følge af en traditionel forståelse af PPR s funktion som fokuseret på individuel tvangsmæssig elevgørelse af barnet. (Kjær, 2014 p.16). Jeg mener i overensstemmelse med Philip D. Kjær, at PPR kan styrkes ved at arbejde med barnet i de mange kontekster, som det indgår i. At man organisatorisk og politisk forsøger at bløde op på forståelse af PPRs kerneopgave medfører dog ikke, at man ligeså hurtigt oplever forskellen i praksis ofte oplever jeg, at lærerne skal opleve effekten af familiebehandling, supervision osv., før de opgiver tanken om den individfokuserede undersøgelses-psykolog, som er adgangskortet til diagnosticering. Her kan der være modvind i forhold til en antropologisk tilgang, idet der eksisterer stærke historier om f.eks. medicins effekt på børn, hvor terapiens og familiebehandlingens effekt ikke har samme pondus: Der er behov for skærpet opmærksomhed omkring, hvordan sociale processer (øget opmærksomhed omkring bestemte modediagnoser, påvirkning fra patientforeninger 1 Dvs. en forståelse af at menneskelige handlinger ikke kan ses som isoleret og adskilt fra de sammenhænge, de forekommer i. (Nielsen & Hertz, 2014) 2 Mentalisering forstået som de mentale strukturer, der er i stand til at fortolke betydning af en handling i interpersonelle kontekster (Fonagy & Target, 2007, p. 200) Jannie Bonde Side Side 2 1

og højprofilerede eksperter etc.) og markante aktører (især medicinal industrien) kan påvirke den diagnostiske praksis i retning af, at flere får en ADHD-diagnose og sættes i medicinsk behandling. (Jørgensen, 2014, p. 282) Tillid og oplevelse af forståelse som forudsætning for eksplorativ tilgang I vores samfund baseres meget af vores forståelse og behandling af psykopatologi på ud fra et individuelt udgangspunkt 3 ; Man symptombehandler barnet (giver centralstimulerende medicin til børn med opmærksomhedsforstyrrelser, TEACH-pædagogik til barnet med autisme-diganoser osv.) for på den måde at (forsøge at) reducere symptomerne. Skal man bevæge klienter (lærere, forældre, børn osv.) ud i en mere antropologisk nysgerrighed, bliver tillid og herunder lederskab vigtige begreber, da jeg oplever, at det kræver en særlig indsats for de fleste at arbejde sig ud af fastgroede tankemønstre. I den forbindelse bliver jeg optaget af Peter Fonagys (2014) fortælling omkring menneskers meningsdannelse ud fra Fonagys forståelse bruger klienter (f.eks. i en terapeutisk relation) en af to tilgange i forhold til at afgøre om viden er meningsfuld: 1. Giver den præsenterede viden mening for mig (dvs. forstår jeg det logiske ræssonement)? 2. Har jeg tillid til vidensdeleren? Da det kan være svært for klienterne at afgøre om den viden (forståelsesform) giver mening (ud fra et logisk ræssonement), vil en væsentlig del af måden, vi kan tage lederskabet i forhold til at flytte fokus, bero på vores evne til at være gøre os fortjent til denne tillid. Dette kan dog til tider være en kompliceret proces, da mange af de familier, som jeg møder, ofte er traumatiserede og stressbelastede, og på det grundlag har svært ved netop at udvikle denne tillid. Her kræver det særlig terapeutfærdigheder, hvor det også bliver relevant at kigge på, hvordan vi som terapeuter bidrager til, at dette muliggøres (jf. Jensen, 2009). Typisk viser det sig lettere, når man over tid arbejder med professionelle (hermed menes lærere, pædagoger m.fl.). Her kan der også være massive stressbelastninger, men alligevel oplever jeg her et andet overskud/forforståelse, ligesom der her er muligheden for at opbygge tillid over tid (da det ofte et de samme professionelle, som man deltager i processer med forhold til forskellige problemstillinger, som følge af den måde vi organiseres på, hvor vi betjener faste institutioner/skoler). I praksis oplever jeg forudsætningen for, at mine samarbejdspartnere kan tage et antropologisk perspektiv, er, at de netop føler sig forstået: new ideas are more likely to invite new ways of relating if they are introduced within a relationship that is safe enough, nonintrusive enough (Andersen iflg. Fredman, p. 16):. Ofte er Nej, jeg vil ikke henvise dit barn til psykiatrisk udredning, fordi jeg tænker, at det er misforstået individorienteret ikke være et godt udgangspunkt for dialog i forhold til de forældre, der henvender sig, fordi de gerne vil have deres barn udredt for autisme. Hvis jeg i stedet spørger ind til historien, hører hvorfor netop en udredning opleves vigtigt, og hvilke gaver, de håber at få heraf, oplever jeg et meget bedre grundlag for dialog. 3 Individuelle og biologiske forklaringsmodeller overtages som grundantagelser og fører til ønsker om individuelle udredninger, diagnoser, kompenserende foranstaltninger og medicinsk behandling. (Ekeland, 2006; Brinkmann, 2010, Hertz, 2008 iflg. Nielsen og Hertz, 2014, p. 5) Jannie Bonde Side Side 32

Ved at være åben for f.eks. forældrenes ønsker, får man ofte banet vejen (skabt den nødvendige tillid fra forældrene) til, at man sammen med dem kan være mere eksplorativ i forhold til, hvorfor adfærden pt. opleves som et problem, hvilke alternative forklaringsmodeller, der kunne være, og hvorfor den konkrete adfærd blev barnets bedste løsning, herunder hvordan barnet kan få opfyldt det, som det søger med sin adfærd på mere hensigtsmæssige måder. Konkrete redskaber som i praksis synes at forbedre muligheden for kompleksitet, hvoraf det uanede opstår I min praksis har jeg fundet forskellige metoder, som jeg finder virksomme i henhold til at skabe antropologisk fokus. Typisk har jeg i mit arbejde med personale og forældre meget gavn af at tage udgangspunkt i den narrative tilgang med eksternalisering af problemet (White, 2006). Her starter jeg med en fortælling om, at f.eks. opmærksomhedsproblemer, angst el. andet kan være mere eller mindre dominerende i forhold til en persons liv herunder influere adfærdsmæssige, emotionelle, fysiske, interpersonelle dele af barnets (og familiens liv) i større eller mindre grad. Igennem en sådan tilgang oplever jeg dialogen mere dynamisk, hvilket skaber bedre forudsætninger for at skabe forandringsprocesser, da jeg herigennem anerkender forældre og lærernes oplevelse af et bestemt symptombillede, samtidigt med at man kan arbejde med forandringspotentialerne. Her oplever jeg, at jeg lettere kan antage et antropologisk udgangspunkt i forhold til, hvad der giver problemet fylde, hvornår det fyldte mindre osv., Ligeledes kan det være familiens, lærernes sammen med barnets fælles projekt i forhold til at afhjælpe vanskelighederne, hvilket i første omgang skaber en bevægelse fra den meget individorienterede, bio-genetiske forståelse af psykopatologi, til psykopatologi som en mere dynamisk størrelse. Ligeledes finder jeg det også ofte mindre sårbart for forældrene (i forhold til spørgsmål om skyld, skam og ansvar) at tage udgangspunkt i Alan Carrs (2006) beskrivelse af beskyttende og disponerende faktorer i forhold til udvikling omkring psykopatologi. Jeg taler med de voksne om, at barnets vanskeligheder ofte influeres af familiens funktionsmåde (f.eks. konfliktniveau i familien), marginalisering i skole osv., og får gennem denne forståelses legitimeret (ud fra et evidensbaseret udgangspunkt, som igen har en særlig legitimering 4, som jeg må forhold mig til) et mere antropologisk fokus uden at deevaluere forældrenes eller lærernes udgangspunkt i, at barnet har ADHD. Hermed skaber jeg mig plads til at se på de aspekter af barnets liv, som forstærker/afhjælper netop denne fremtrædelsesform. Hvorfor et antropologisk fokus? Men hvorfor er det så vigtigt at flytte fokus fra det adfærdsregulerende til et mere antropologisk fokus? Hvis et fokus udelukkende er på symptomreduktion i en familie, hvor barnet fungerer som whistleblower, vil problemadfærden opstå igen og igen; Når en adfærd afhjælpes opstår et nyt symptombillede(hertz, 2010, p 83). Jeg har aktuelt oplevet et massivt omsorgssvigtet barn, som først udviklede en hyperaktiv adfærd med stor grad af impulsivitet, tømte sæbebeholdere, tændte ild osv.. Da dette blev nogenlunde aflært udviklede han dernæst angst, for så igen at udvikle tvangshandlinger og seksuelt grænseoverskridende adfærd, hvilket alt sammen igen relaterede sig til den grundlæggende mangel på omsorg og den heraf følgende fornemmelse for selvet. Eksemplet viser, at der aktivt kan sættes ind i forhold til det aktuelle symptombillede, men før der sættes massivt ind i forhold til den helt grundlæggende mangel på (oplevelse af) omsorg, så vil drengens symptombillede fortsat fremstå som patologisk - men med forskellige fremtrædelsesformer. 4 Med de problematikker, som naturligvis eksisterer i forhold til dette (jf. eks. Ekeland, 2009, Jensen, 2013) Jannie Bonde Side Side 3 4

At arbejde ud fra et antropologisk fokus er også et forsøge på at arbejde med udvikling frem for kompensation for på den måde, at sikre at barnet eller den unge får uanede muligheder. Hvis der kun arbejdes men konkret symptomreducerende teknikker (f.eks. at bruge et Boardmaker-system) er der risiko for, at barnets nuværende funktionsniveau fastholdes. Hvis ikke der ses et udviklingspotentiale herunder hvis barnet forstås som permanent handicappet, vil man risikere at færdigheder aldrig udvikles. F.eks. har jeg haft et samtaleforløb med en mor, som har boet flere år på institution, men som aldrig har lært at tage en beslutning, og derfor har behov for at spørge andre til råds om alle beslutninger, da hun er meget usikker på egne evner til planlægning og vurdering, da hun altid har kørt efter institutionens stramme pædagogiske skemaer med hen høj grad af ydre styring, uden nogen havde overvejet at lære hende ny strategier, da dette ikke var relevant, da hun jo havde ADHD. Ligeledes vil introduktionen af en mere nuanceret problemforståelse søge at skabe en højere grad af læring (Bateson, 2005), sådan at de voksne ikke blot lærer at løse et symptom for så at vende tilbage for psykologbistand, når det næste symptom opstår, men i stedet erhverve en mere adaptiv læring om barnet, som kan anvendes i nye kontekster og på den måde indgå i en mere bæredygtig udvikling Afslutning Min overbevisning er, at man aldrig kan tale om adfærd uden kontekst, og at vi nødvendigvis altid må forholde sig til begge dele. Jeg har mødt erfarne psykologer, som benægter effekten af alle individorienterede indsatser som medicin og kognitiv adfærdstræning, og omvendt andre som udtaler, at når barnet har autisme er der jo ikke grund til at arbejde med forældreskabet. Begge ekstremiteter mener jeg ikke er gavnligt for et barns udvikling - nogle gange kan medicin være nødvendigt, for at vi kan få barnets arousalniveau reduceret til, at vi blot kan komme i kontakt med det, eller kognitiv adfærdsterapi kan være nyttigt, hvis barnets angstniveau (og undgåelsesadfærd) er så altoverskyggende, at omgivelserne ikke har overskud til at kigge på andet. Ligeledes kan vi heller ikke kan arbejde med, at vi bare kan ændre konteksten totalt, og så forsvinder alle barnets vanskeligheder, da det sjældent går sådan ved anbringelser, skoleskift etc.., På den måde har jeg et pragmatisk udgangspunkt. Alt ting foregår i et komplekst samspil, og vi kan ikke forvente, at de vi samarbejder med som udgangspunkt forstår komplicerede begreber som multifinalitet og ækvifinalitet. Hvis (som jeg desværre kun oplever få gange om året) jeg kan løse et barns vanskeligheder udelukkende ved simpel symptomreduktion (kognitiv adfærdsterapi, forældretræningsprogrammer, mindfulness etc.) er det efter min mening kun lykkeligt. Vi må blot være vores etiske forpligtelse bevidst om, at vi igennem denne form for behandling/tilgang ikke kamuflere dysfunktionelle familiemønstre (med tanke på barnet som whistleblower), omsorgssvigt (f.eks. ved børn med øget arousal som følge af omsorgssvigtede miljøer), eller giver barnet et permanent begrænset selvbillede af sig selv med et livslangt handicap, som nødvendigvis må afvente en skæbne som voksen med fortsat massivt støttebehov, og herigennem begrænse barnets udviklingsmuligheder herunder muligheden for recovery, der opstår i kraft af oplevelsen af at indgå i samspil præget af gensidighed og nysgerrighed, dér hvor fællesskabet fokuserer på det, der rækker ud over umiddelbare fremtrædelsesformer og reducerede forventninger. Her fremmes et (stedfortrædende) håb og ikke mindst opbygning af udviklende hverdagserfaringer og handlinger, der kan gøre en afgørende forskel. (Nielsen & Hertz, 2011, p. 337). Jannie Bonde Side 54

Litteraturliste: Bateson, G. (2005). Mentale systemers økologi. Akademisk Forlag. Carr, A. (1999) The Handbook of Child and Adolescent Clinical Psychology. A Contextual Approach. London: Routledge. Ekeland, T. (2009). Hvad er evidensen for evidensbasert praksis?. In Grimen, T.Evidensbaseret profesjonsutøvelse. Abstrakt Forlag. Fonagy, P. (2014) Intervention på Børneområdet (kursus), Helsingør, november, 2014. Fonagy, P. & Target, M. (2007), Tidlig indsats og udvikling af selvregulering. In Finagy. P., Schore, A.N. & Stern, D.N. (Eds.) Affektregulering i udvikling og psykoterapi (p.186-210). København: Hans Reitzels Forlag, 2007 Fredman, G. (XXXX), Preparing ourselves for the therapeutic relationship. Revisiting "hypothesizing revisited. Human System ( 17) Hertz, S. (2008), Børne- og ungdomspsykiatri. København: Akademisk Forlag. Hertz, S. (2010), There is a crack in everything, that s how the light gets in. In Brinkmann, S. Det diagnosticerede liv. (p. X-X)Forlaget Klim. Jensen, P. Virkningsdiskus. In Fokus på Familie (3), 2009. Jørgensen, C.R. (2014) ADHD. Bidrag til en kritisk psykologisk forståelse. København: Hans Reitzels Forlag. Kjær, P.D. (2014). Kursændring i PPR JA TAK. In Psykolog Nyt (15), p.16-18. Nielsen, J. & Hertz, S. (2014) At arbejde systemisk i et diagnostisk felt revisited. Retrieved 15. december 2014 fra www.metalog.dk Nielsen, J. & Hertz,S. (2014) Antropologi, hypotesedannelse og lederskab. (Unpub) Nielsen, J. & Hertz, S. Fra recovery til discovery - børns og unges udvikling som et fælles anliggende In Tidsskrift for psykisk helsearbeid( 4) (2011), p. 334-44 White, m. (2006). Narrativ Praksis. København: Hans Reitzels Forlag. Undervisningsministeriet (2000). Vejledning om PPR pædagogisk- psykologisk rådgivning. Undervisningsministeriet, 2000 Retrieved from http://pub.uvm.dk/2001/ppr/4.htm d. 15/12-2014 Jannie Bonde Side 56