Satspulje-projekt. (Aarhus-klyngen, Spor 2)

Transkript

1 Satspulje-projekt (Aarhus-klyngen, Spor 2) Tidlig opfølgning hos de skrøbeligste ældre efter udskrivelse fra hospitalet en fælles indsats på tværs af sektorer Projektledere Cari Parsberg Laursen, sundhedsfaglig konsulent, Magistraten for Sundhed og Omsorg, Aarhus Kommune Merete Gregersen, klinisk specialist, ph.d., Ældresygdomme, Aarhus Universitetshospital Monica Milter Ehlers, sundhedsfaglig konsulent, ph.d., Magistraten for Sundhed og Omsorg, Aarhus Kommune Projektansvarlige Jacob Møller Jørgensen, strategisk konsulent, Magistraten for Sundhed og Omsorg, Aarhus Kommune Mette Byrgiel Bach, specialkonsulent, Sundhedsplanlægning, Region Midtjylland Samarbejdspartnere Magistraten for Sundhed og Omsorg, Aarhus Kommune Ældresygdomme, Aarhus Universitetshospital Praktiserende læger i Aarhus 1

2 BAGGRUND Høj alder og multimorbiditet hos ældre mennesker er associeret med en betydelig risiko for indlæggelse på hospital samt efterfølgende genindlæggelse 1. Som en konsekvens af alderrelaterede forringelser af de fysiologiske systemer kan blot en mindre stressfaktor resultere i en sårbarhed overfor pludselige helbredsændringer, således at en tilstand af skrøbelighed udvikler sig hos den ældre person. Denne skrøbelighed øger risikoen for fald, funktionsevnetab, delirium, boligskift til plejebolig og død 2. Med den demografiske udvikling i Danmark, hvor antallet af ældre stiger og indlæggelsesvarigheden på hospitalet generelt er kortvarig, er der blevet et større behov for at sikre behandlingskvaliteten i et sammenhængende patientforløb i overgangen fra hospital til hjem hos de skrøbelige ældre. I Aarhus kommune i 3. kvartal 2016 er der i følge Danmarks Statistik bosiddende personer på 65 år og derover 3. Af dem indlægges årligt ca personer (14%) akut på Aarhus Universitetshospital. Fra et pilotprojekt på Aarhus Universitetshospital ved vi, at 45% af de 65+ årige, der indlægges akut, er skrøbelige (ikke-publicerede data). Det nye Nationale Kvalitetsprogram lægger op til at effektivisere sundhedsvæsenet samtidigt med, at kvaliteten af de sundhedsfaglige ydelser forbedres, og at patienterne bliver inddraget i behandlingen og føler sig trygge ved at komme hjem fra hospitalet 4. I Region Midtjylland er konceptet om 'Opfølgende hjemmebesøg' obligatorisk hos de genindlæggelsestruede ældre. Konceptet består af tre kontakter af egen læge og sygeplejerske efter udskrivelse fra hospitalet. Imidlertid har denne ordning ikke fungeret optimalt. På Aarhus Universitetshospital (AUH) har det vist sig, at en tidlig geriatrisk hospitalopfølgning indenfor 24 timer ved et besøg af et geriatrisk team efter udskrivelse har kunnet reducere indlæggelsesvarighed og genindlæggelsesfrekvensen 5 samt reducere dødeligheden hos de 75+ årige, som bor i egen bolig 6 i forhold til de opfølgende hjemmebesøg. Flere af de ældre var tilfredse med pleje og behandling efter udskrivelsen 7. Tilsvarende har man lokalt i Aarhus Kommune (AAK) i nogen tid afprøvet om et tidligt besøg af en specialiseret sygeplejerske kan lade sig gøre hos de nyligt udskrevne ældre. Blandt videnskabelige studier findes der indtil videre kun to studier, der har afprøvet effekten af en sygeplejerskes tidlige besøg hos de ældre, som er i risiko for at blive genindlagt 8,9. I det ene studie er populationen 65+ årige hjemmeboende, som skulle have én af de 10 hyppigste indlæggelsesårsager og være i stand til at give samtykke. Resultatet af interventionen var, at et besøg indenfor 48 timer kunne reducere genindlæggelsesfrekvensen i forhold til standard hjemmepleje efter udskrivelse. Det andet studie viste, at en sygeplejerskes tidlige opfølgning reducerede risikoen for død seks måneder efter udskrivelse. Sundhedsstyrelsens udmøntning af satspuljen "Styrket sammenhæng for de svageste ældre" har givet region og kommune mulighed for i fællesskab at udvikle og videreudvikle tiltag, der skal skabe sammenhæng i behandlings- og plejeforløb hos de skrøbelige ældre. Ældresygdomme på AUH og Aarhus Kommune er blevet en del af projektet. På basis af de to ovennævnte interventioner er formålet at videreudvikle konceptet bag opfølgende hjemmebesøg i sammenhæng med tidlig hospitalsbaseret geriatrisk opfølgning samt et tidligt besøg ved kommunal sygeplejerske. Dette sker ud fra hypotesen om, at modellen vil sikre en mere målrettet og effektiv brug af de sundhedsfaglige ressourcer. En tidlig opfølgning efter udskrivelse af de skrøbeligste ældre skal bidrage til en mere kvalificeret udskrivelse, 2

3 hvor patient/borger oplever sammenhæng i sundhedsvæsenet samt undgår unødvendige genindlæggelser. HYPOTESER 1. Et tværsektorielt samarbejde mellem Aarhus Universitetshospital og Aarhus Kommune vil kunne afstedkomme en tidlig opfølgning til alle skrøbelige ældre efter hospitalsindlæggelse 2. En tidlig opfølgning efter udskrivelse vil kunne reducere akutte genindlæggelser 3. En tidlig opfølgning efter udskrivelse vil kunne reducere de sundhedsøkonomiske udgifter 4. En tidlig hospitalsbaseret geriatrisk opfølgning versus tidlig opfølgning ved kommunal sygeplejerske efter udskrivelse vil give lige stor patienttilfredshed (90%) MATERIALE OG METODE Population Alle akutte indlagte patienter på 65 år og derover med bopæl i Aarhus Kommune, som vurderes skrøbelige under hospitalsindlæggelse på Fælles Akut Afsnit, Ældresygdomme, Infektionssygdomme, Hjertesygdomme og Endokrinologisk afdeling (MEA), inkluderes i projektet. Eksklusionskriterierne er forløb i Ældresygdomme inden indlæggelse, terminalerklæring før indlæggelse, udskrivelse til Demens Centrum Aarhus, Vikærgården, hospice, korttidsplads generelt eller friplejehjem samt tidligere inklusion i studiet de seneste 90 dage. Neurologisk og Ortopædkirurgisk afdeling indgår ikke i projektet, da alle deres skrøbelige patienter igennem de seneste 10 år har modtaget geriatrisk opfølgning efter udskrivelse. Design Studiet er et follow-up studie, hvori tre grupper af patienter/borgere sammenlignes. I studiet indgår en gruppe af 65+ årige ældre fra AAK, som modtager tidlig opfølgning indenfor 24 timer efter udskrivelse fra AUH enten ved læge og sygeplejerske fra Klinik for Ældresygdomme eller ved kommunal sygeplejerske med evt. inddragelse af kommunal fysio-/ergoterapeut, kommunal diætist og borgerens egen læge. Interventionsgrupperne sammenlignes først indbyrdes og dernæst sammenlignes med kontrolgruppen fra tidligere omtalte studie om tidlig geriatrisk opfølgning, hvor patienterne ikke har modtaget tidlig opfølgning efter udskrivelse 5,7 (G-TOP projektet). Identificering af de skrøbelige patienter De 65+ årige patienter, som indlægges akut på AUH og ikke i forvejen modtager anden opfølgning efter udskrivelse, vil blive screenet af et tværfagligt team fra Ældresygdomme ved hjælp af 'Multidimensional Prognostic Index' (MPI), der identificerer skrøbelighed hos ældre 10. Indekset omhandler en vurdering af både fysisk og kognitivt funktionsniveau, ernæringsstatus samt medicinske og sociale faktorer, der hver for sig bliver vægtet med henblik på at kategorisere skrøbelighed i ingen/mild, moderat eller svær grad. Kun de patienter, der bliver vurderet til at være moderat eller svær skrøbelig, vil modtage én af de to interventioner i hjemmet indenfor 24 timer efter udskrivelse (Figur 1). Inddragelse af patient/borger I Ældresygdomme er der på første indlæggelsesdag tværfaglig målsætningssamtale mellem patient læge, sygeplejerske/terapeut og pårørende. Her bliver patienten spurgt om problemer og ønsker for fremtiden. Efter det første opfølgende besøg indenfor 24 timer efter udskrivelse på hospital og i kommune, vil patientforløbet vedrørende inddragelse, tryghed, kommunikation og information, blive evalueret. Dette 3

4 gøres ved hjælp af et valideret spørgeskema 7. Såfremt patient/borger er kognitivt svækket, vil pårørende blive kontaktet og inddraget i evalueringen. Interventioner for tidlig opfølgning Intervention I: En kommunal sygeplejerske besøger patienten indenfor 24 timer efter udskrivelse. Egen læge, fysio-/ergoterapeut og kommunal diætist kan inddrages efter behov. Intervention II: Klinik for Ældresygdomme bestående af læge, sygeplejerske besøger patienten i hjemmet indenfor 24 timer efter udskrivelse fra hospital. Patienten vil som regel blive afsluttet fra Klinik for Ældresygdomme indenfor en uge efter dette besøg. Herefter er det patientens egen læge, som overtager behandlingspligten. Figur 1. Flowdiagram viser de 65+ åriges vej fra indlæggelse og frem til opfølgning 30 dage efter udskrivelse. Skrøbelige 65+ årige patienter fra Aarhus Kommune indlagt på AUH Screening med MPI-redskabet ved udskrivelse Randomisering ved MPI-score 2 eller 3 Intervention I Tidlig opfølgning ved kommunal sygeplejerske i hjemmet indenfor 24 timer efter udskrivelse Intervention II Tidlig geriatrisk hospitalsopfølgning i hjemmet indenfor 24 timer efter udskrivelse Kontrolgruppe Kontrolgruppen fra 'G-TOP projektet' 30 dage efter udskrivelse: Genindlæggelser Fysisk funktionsevne Patient/borgeroplevet kvalitet og tilfredshed Sundhedsøkonomiske omkostninger 4

5 Dataindsamling Cpr-numre på alle 65+ årige fra AAK, der modtager tidlig opfølgning ved en af de to interventioner i perioden 1. januar 2018 til 1. juli 2019 afleveres til Sundhedsstyrelsen, der indhenter de relevante data. Desuden afleveres cpr-numre på den historiske kohorte, der er patienter fra G-TOP projektet's kontrolgruppe indlagt i perioden fra 1. juni 2014 til 31. august Til brug for kvalitetsudvikling undervejs i projektet indsamler Ældresygdomme, AUH og AKK data i en fælles database i REDCap (en sikker webbaseret applikation administreret af Aarhus Universitet). I databasen indsamles data om de sundhedsfaglige ydelser i de to interventioner, funktionsevnestatus og patientoplevet kvalitet/patienttilfredshed. Patienttilfredshed og funktionsevne I begge interventionsgrupper interviewes patient/borger af en sygeplejestuderende fra Ældresygdomme, som kommer på aftalt besøg i patientens/borgerens eget hjem. Besøget afvikles 5-9 dage efter udskrivelse. Interviewet tager udgangspunkt i strukturerede spørgsmål om patientens/borgerens oplevede kvalitet/tilfredshed. Ved kognitiv svækkelse af borger/patient bliver pårørende kontaktet og skal svare på patientens vegne. Funktionsevnen ved udskrivelse vurderes i forbindelse med skrøbelighedsscreeningen af terapeuter fra Ældresygdomme. Funktionsevne efter 30 dage efter udskrivelse vurderes af AAK's terapeuter ved besøg i hjemmet. Mål/delmål (Triple Aim) Sundhedstilstand Antal af akutte genindlæggelser herunder kontakter til akutteam indenfor 30 dage efter udskrivelse Forskel i fysisk funktionsevne fra udskrivelse til 30 dage efter udskrivelse Klinisk og brugeroplevet kvalitet Gennemførelsesprocent Akutte genindlæggelser herunder kontakter til akutteam indenfor 30 dage efter udskrivelse Patientoplevet kvalitet/patienttilfredshed Omkostninger per capita Gennemsnitlig omkostning pr. gennemført besøg, ved Ældresygdomme Gennemsnitlig kommunal udgift i forbindelse med ambulant geriatrisk besøg (medfinansiering) Gennemsnitlig omkostning pr. gennemført besøg i kommunalt regi Gennemsnitlig omkostning pr. forløb (sundhedsfaglige omkostninger) Statistiske overvejelser Sample size For at kunne forvente at finde en forskel i antallet af genindlæggelser i interventionsgrupperne versus kontrolgruppe, kræves der i alt 644 patienter/borgere (inkl. en 30-dags mortalitet på 15%) i hver gruppe. Tallet er beregnet ud fra det nyligt afsluttede projekt om tidlig geriatrisk hospitalopfølgning på AUH i forhold til en kontrolgruppe, hvor genindlæggelsesfrekvensen blev reduceret fra 23,2% til 12,4% 5. Styrken i beregningen er sat til 90% og har et signifikansniveau på 5%. Baselinekarakteristika sammenlignes på tværs af grupperne og viser forhåbentligt, at grupperne er sammenlignelige. Tiden fra udskrivelse og til en eventuel genindlæggelse analyseres i en Cox 5

6 regressionsmodel. Forskellen i funktionstest fra udskrivelse frem til 30 dage efter analyseres i en lineær regressionsmodel. Patientoplevet kvalitet/patienttilfredshed vurderes på en subgruppe af patienter/borgere, hvor de ikke-normalfordelte data analyseres vha. Wilcoxon's Rank-Sum test og de kategoriske analyseres vha. Chi-squared test. ORGANISERING Projektet kobles op på den eksisterende klyngestruktur, hvor styregruppen for samarbejdet om den voksne patient/borger vil fungere som projektets styregruppe (Voksenstyregruppen). Derudover nedsættes en projektgruppe på tværs af Aarhus Universitetshospital og Magistraten for Sundhed og Omsorg, Aarhus Kommune. Der udarbejdes ligeledes en særskilt plan og struktur for, hvordan projektet forankres og implementeres på Aarhus Universitetshospital og på tværs af sundhedsenhederne og plejehjemmene i Sundhed og Omsorgs syv lokalområder. TIDSPLAN 2017 Januar-marts: Planlægningsfase Marts: Udfoldet projektbeskrivelse til godkendelse hos Aarhus Kommunes Voksenstyregruppe April: Afprøvning af screeningsredskab på Fælles Akut Afsnit August - December: Pilotprojekt 2018 Januar - December: Opstart, inklusion og dataindsamling 2019 Januar - Juli: afslutning af dataindsamling, indhentning af data fra Sundhedsstyrelsen August-December: Udfærdigelse af afsluttende rapport December: Projektafslutning BUDGET I den 3-årige projektperiode modtager Aarhus-klyngen af satspuljemidlerne i alt kr. Fordeling af bevillingen mellem kommune og hospital er 50/50. Det svarer årligt til kr. til henholdsvis Sundhed og Omsorg, AAK og Ældresygdomme, AUH. Der vil blive ansøgt fonde om yderligere lønmidler til projektet. ETIK Inden projektstart ansøges Datatilsynet om den nødvendige tilladelse. Alle 65+ årige patienter/borgere vil modtage en tidlig opfølgning efter udskrivelse. Den geriatriske intervention er allerede afprøvet i kvalitetsudviklingsprojektet, som viste positive resultater i forhold til den sundhedsfaglige kvalitet hos den ældre medicinske patient. Der er således ingen risiko forbundet med interventionen, snarere tværtimod. Den enkelte borger har ret til at frasige sig besøgene. Ved besøgene i hjemmet vil den kommunale sygeplejerske og læge og sygeplejerske fra Ældresygdomme vil optræde som gæst i patientens hjem og vil respektere patientens integritet. OFFENTLIGGØRELSE AF RESULTATER Der vil blive udarbejdet en rapport af de projektansvarlige til brug for det politiske system. 6

7 REFERENCER 1. Schmidt M, Antonsen S, Hansen B, Moller J, Thordal C, Sorensen HT. Mortality following acute medical admission in Denmark: A feasibility study. Clin Epidemiol. 2010;2: Clegg A, Young J, Iliffe S, Rikkert MO, Rockwood K. Frailty in elderly people. Lancet. 2013;381(9868): Danmarks Statistik. Danmarks statistik - statistikbanken.dk. Updated Accessed december/3, Sundheds og Ældreministeriet. Nationalt kvalitetsprogram for sundhedsområdet. Accessed April, Pedersen LH, Gregersen M, Barat I, Damsgaard EM. Early geriatric follow-up after discharge reduces readmission - A quasi-randomised controlled trial. European Geriatric Medicine. 2016;7(5): Pedersen LH, Gregersen M, Barat I, Damsgaard EM. Early geriatric follow-up after discharge reduces mortality among patients living in their own home. A randomised controlled trial. Eur Geriatr Med. 2017;8(4): Gregersen M, Haahr A, Pedersen LH, Damsgaard EM. Patient satisfaction and early geriatric follow-up after discharge in older acute medical patients. Clinical Nursing Studies. 2016;4(3): Buurman BM, Parlevliet JL, van Deelen BA, de Haan RJ, de Rooij SE. A randomised clinical trial on a comprehensive geriatric assessment and intensive home follow-up after hospital discharge: The transitional care bridge. BMC Health Serv Res. 2010;10: Naylor MD, Brooten D, Campbell R, et al. Comprehensive discharge planning and home follow-up of hospitalized elders: A randomized clinical trial. JAMA. 1999;281(7): Pilotto A, Ferrucci L, Franceschi M, et al. Development and validation of a multidimensional prognostic index for oneyear mortality from comprehensive geriatric assessment in hospitalized older patients. Rejuvenation Res. 2008;11(1):