Satspulje-projekt (forskning)

Transkript

1 Satspulje-projekt (forskning) Tidlig opfølgning hos de skrøbeligste ældre efter udskrivelse fra hospitalet en fælles indsats på tværs af sektorer Forskergruppe Merete Gregersen, forskningsleder, klinisk specialist, ph.d., Ældresygdomme, Aarhus Universitetshospital Troels Hansen, læge, kommende ph.d. studerende, Regionshospitalet Randers Monica Ehlers, sundhedsfaglig konsulent, ph.d. studerende, Sundhedsudvikling, Sundhed og Omsorg, Aarhus Kommune Bodil Bæksted Jørgensen, udviklingsansvarlig terapeut, cand.scient.san., Ældresygdomme, Aarhus Universitetshospital Else Marie Damsgaard, ledende overlæge, professor, Ældresygdomme, Aarhus Universitetshospital Kirsten Rahbek, oversygeplejerske, Ældresygdomme, Aarhus Universitetshospital 1

2 BAGGRUND Høj alder og multimorbiditet hos ældre mennesker er associeret med en betydelig risiko for indlæggelse på hospital samt efterfølgende genindlæggelse 1. Som en konsekvens af alderrelaterede forringelser af de fysiologiske systemer kan blot en mindre stressfaktor resultere i en sårbarhed overfor pludselige helbredsændringer, således at en tilstand af skrøbelighed udvikler sig hos den ældre person. Denne skrøbelighed øger risikoen for fald, funktionsevnetab, delirium, boligskift til plejebolig og død 2. Et canadisk studie af Song et al. viser, at ca. 33% af de ældre mennesker over 75 år er skrøbelige 3. Studiet viser desuden, at kvinder er mere skrøbelige end mænd, da alder og skrøbelighed er associeret. I Aarhus kommune i 3. kvartal 2016 er der i følge Statistikbanken årige 4. Det antages, med baggrund i det canadiske studie af Song et al. 3, at kvinder og mænd af de i alt årige vil være skøbelige. Skrøbelighed hos ældre har de senere år fået en større bevågenhed. Med den demografiske udvikling i Danmark, hvor antallet af ældre stiger og indlæggelsesvarigheden på hospitalet generelt er kortvarig, er der blevet et større behov for at sikre behandlingskvaliteten i et sammenhængende patientforløb i overgangen fra hospital til hjem hos de skrøbelige ældre. Det nye nationale kvalitetsprogram lægger op til at effektivisere sundhedsvæsenet samtidigt med, at kvaliteten af de sundhedsfaglige ydelser forbedres, og at patienterne føler sig inddraget og er trygge ved at komme hjem fra hospitalet 5. I Region Midtjylland er konceptet om 'Opfølgende hjemmebesøg' obligatorisk hos de genindlæggelsestruede ældre. Konceptet består af tre kontakter af egen læge og hjemmesygeplejerske efter udskrivelse fra hospitalet. Imidlertid har denne ordning ikke fungeret optimalt. På Aarhus Universitetshospital (AUH) har det vist sig, at en tidlig geriatrisk hospitalopfølgning indenfor 24 timer ved et besøg af geriatrisk team efter udskrivelse har haft en bedre effekt på indlæggelsesvarighed, genindlæggelsesfrekvens og patienttilfredshed i forhold til de opfølgende hjemmebesøg kombineret med et telefonopkald fra geriatrisk team 6,7. Tilsvarende har man lokalt i Aarhus Kommune (AAK) i nogen tid afprøvet om et tidligt besøg af en specialiseret hjemmesygeplejerske kan lade sig gøre hos de nyligt udskrevne ældre. Blandt videnskabelige studier findes der indtil videre kun to studier, der har afprøvet effekten af en hjemmesygeplejerskes tidlige besøg hos de ældre, som er i risiko for genindlæggelse 8,9. I det ene studie er populationen 65+ årige hjemmeboende, som skulle have én af de 10 hyppigste indlæggelsesårsager og være i stand til at give samtykke. Resultatet af interventionen var, at et besøg indenfor 48 timer kunne reducere genindlæggelsesfrekvensen i forhold til standard hjemmepleje efter udskrivelse 9. Det andet studie viste, at en hjemmesygeplejerskes tidlige opfølgning efter udskrivelse reducerede risikoen for død seks måneder efter 8. 2

3 Sundhedsstyrelsens udmøntning af satspuljen "Styrket sammenhæng for de svageste ældre" har givet region og kommune mulighed for at udvikle og videreudvikle tiltag, der skal skabe sammenhæng i behandlings- og plejeforløb hos de skrøbelige ældre. Geriatrisk afdeling, AUH og Aarhus Kommune er blevet en del af projektet. På basis af de to ovennævnte interventioner er formålet med projektet at: identificere de ældre skrøbelige patienter, der indlægges akut på AUH og kategorisere dem til moderat eller svær skrøbelighed undersøge om både 1) tidlig geriatrisk hospitalopfølgning og 2) tidlig opfølgning af hjemmesygeplejerske med eventuel inddragelse af patientens egen læge efter udskrivelse medvirker til at sikre en effektiv, målrettet og systematisk brug af de sundhedsfaglige ressourcer undersøge hvilke ældre patienter, der bedst profiterer af enten en tidlig geriatrisk hospitalopfølgning eller en tidlig opfølgning af hjemmesygeplejerske HYPOTESER 1. Patienter, som er screenet moderat skrøbelige, opnår en tilsvarende effekt ved tidlig opfølgning af hjemmesygeplejerske sammenlignet med geriatrisk hospitalopfølgning, målt på antallet af akutte genindlæggelser og kontakter til regionalt/kommunalt akutteam. 2. Patienter, som er screenet svært skrøbelige, opnår en bedre effekt af tidlig geriatrisk hospitalopfølgning end opfølgning af hjemmesygeplejerske, målt på antallet af akutte genindlæggelser og kontakter til regionalt/kommunalt akutteam. 3. Den patientoplevede tilfredshed ved de to opfølgningsinterventioner vurderes ens. 4. De sundhedsøkonomiske omkostninger er mindre hos de moderat skrøbelige ældre, der modtager en kommunal intervention i forhold til en geriatrisk, hvorimod omkostningerne hos de svært skrøbelige ældre er mindre ved en geriatrisk intervention i forhold til en kommunal intervention. MATERIALE OG METODE Population Inklusionskriterier Alle 75+ årige med bopæl i AAK, der indlægges på AUH på én af følgende afdelinger: Fælles Akut Afsnit (FAA) Diabetes og hormonsygdomme (MEA) Ældresygdomme (G) Hjertesygdomme (B) Infektionssygdomme (Q) Lungesygdomme (L) Mave- og tarmkirurgi (P) 3

4 Lever- og tarmsygdomme (V) Nyresygdomme (U) Gigtsygdomme (R) Urinvejssygdomme (K) Blodsygdomme (R) Hjerte- lunge og karkirurgi (T) Hud- og kønssygdomme (S) Eksklusionskriterier Udskrivelse til forløb i et andet opfølgende team Udskrivelse til ambulant opfølgning i anden afdeling Udskrivelse til hospice/palliation Indlæggelse indenfor 30 dage efter udskrivelse Identificering af de skrøbelige patienter Initialt vil forskningslederen på AUH via BI-portalen identificere alle patienter på 75 år og derover med bopæl i AAK på de respektive afdelinger. Efterhånden som projektet bliver kendt på afdelingerne vil den personlige kontakt mellem Klinik for Ældresygdomme og de øvrige afdelinger blive afgørende for, at de 75+ årige identificeres. CCI-score på 1 vil være en præ-test for, om screening for skrøbelighed skal gå i gang. Dog vil en CCI-score på 0, men en klinisk vurdering af potentiel skrøbelighed defineret ved patientens vanlige behov for daglig assistance til personlig pleje i hjemmet også verificere, at screeningen skal foretages. På Fælles Akut Afsnit vil FAA-teamet blive oplært i at varetage screeningsproceduren for skrøbelighed ved hjælp af screeningsbatteriet 'Multidimensional Prognostic Index' (MPI) hos de patienter, som udskrives direkte til hjemmet. Derudover vil ca. 4 personer fra Klinik for Ældresygdomme også blive oplært i MPI-screeningsmetoden og skal tage rundt på hospitalets sengeafdelinger indenfor 3 dage efter indlæggelse og identificere de skrøbelige patienter (=testpersoner). Screeningen vil vare cirka 40 minutter per patient. Testresultaterne indtastes direkte via en Ipad i REDCap databasen. Herfra konfigureres en pdf-fil med resultaterne af alle test, der gemmes på afdelingens drev (filen navngives med patientens navn). Dokumentet hentes herefter ind i EPJ, hvorefter filen slettes på afdelingens drev. MPI'en består af 8 domæner. Domænerne omhandler fysisk og kognitivt funktionsniveau, ernæringsstatus samt medicinske og sociale faktorer, der hver for sig bliver vægtet med henblik på at kategorisere skrøbelighed i mild, moderat eller svær grad. Kun de patienter, der bliver identificeret som moderat eller svært skrøbelig, vil modtage én af to opfølgningsinterventioner i hjemmet (Figur 1). Redskabet er valideret hos ældre 4

5 hospitaliserede patienter. Den har en høj prædiktiv validitet, høj adherence i forhold til gennemførlighed og har en signifikant prognostisk målenøjagtighed 10. Figur 1: Identifikation af de skrøbelige ældre patienter indlagt akut på Aarhus Universitetshospital Klinisk Logistik Alle akutte patienter Præ-test for skrøbelighed CCI-score 1 eller klinisk vurdering MPI-score (0,34-1,0) Moderat/svær skrøbelig Design Et quasi-randomiseret studie design skal sikre, at alle moderat til svært skrøbelige patienter fordeles tilfældigt til én af to interventionsgrupper: Intervention I - Et tidligt opfølgende besøg af geriater og geriatrisk sygeplejerske fra hospitalet indenfor 24 timer efter udskrivelse. Fysio-/ergoterapeut, egen læge og diætist kan inddrages ved behov. Besøget kan følges op af endnu et besøg eller telefonkontakt indenfor 7 dage efter udskrivelse. Patientforløbet afsluttes, hvorefter egen læge overtager behandlingspligten. Intervention II - Et tidligt opfølgende besøg af specialuddannet hjemmesygeplejerske indenfor 24 timer efter udskrivelse. Egen læge, fysio-/ergoterapeut og diætist kan inddrages ved behov. Egen læge har behandlingspligten efter udskrivelse. Patienten afsluttes fra den udskrivende afdeling ved udskrivelse, medmindre patienten overgår til et ambulant forløb i pågældende afdeling; f.eks. til svar på undersøgelser eller til ambulant kontrol. Randomisering Efter MPI-screeningen er gennemført vil den testperson, som har gennemført screeningen, indhente oplysning via REDCap, om hvilken intervention patienten vil modtage efter udskrivelse. Hvilken opfølgning den enkelte patient vil modtage, skal oplyses i patientens E- journal. Derudover skal testpersonen, hos de patienter som skal modtage Intervention I, registrere patienten i Klinisk Logistik under Noter i Klinikken for Ældresygdomme. Klinikken skal holde øje med udskrivelsesdatoen for den enkelte patient. Ved Intervention II skal testpersonen via korrespondancesystemet i EPJ afsende et standard brev til det relevante lokalcenter i AAK. Kommunen får automatisk en besked om, hvornår alle deres borgere bliver udskrevet. Hjemmeplejen skal være opmærksom på at indhente korrespondancen fra hospitalet med oplysning om, hvilke patienter der skal have tidlig opfølgning af specialiseret hjemmesygeplejerske. Patienttilfredshed I begge interventionsgrupper og ved det første besøg efter udskrivelse afleveres et spørgeskema om patientoplevet kvalitet/patienttilfredshed til patient/pårørende sammen med en frankeret svarkuvert til at returnering af spørgeskemaet. Kvalitative interviews vil blive gennemført 7 dage efter udskrivelse. 5

6 Figur 2. Flowdiagram viser patientens vej fra indlæggelse frem til opfølgning 30 dage efter udskrivelse. Alle 75+ årige patienter indlagt på AUH identificeres på afdeling: FAA, MEA, G, B, C, Q, L, P, V, U, R, S, T og K Testperson fra Klinik for Ældresygdomme MPI-screener de 75+ årige med en CCI 1 (eller klinisk vurdering) De moderat og svært skrøbelige identificeres og inkluderes Randomisering (central styring) Før udskrivelse fra AUH giver testpersonen information om opfølgningsintervention via Klinisk logistik (Intervention I) og korrespondancesystemet til hjemmeplejen, AAK (Intervention II) Intervention I Tidlig geriatrisk hospitalsopfølgning i hjemmet indenfor 24 timer efter udskrivelse Intervention II Tidlig opfølgning ved hjemmesygeplejerske i hjemmet indenfor 24 timer efter udskrivelse Triple Aim Genindlæggelsesrate Patienttilfredshed Sundhedsøkonomiske omkostninger Dataindsamling Regionale data: Der indsamles data på alle 75+ årige patienter under indlæggelse på hospitalet og under det opfølgende geriatriske forløb i hjemmet. Følgende data registreres på hospitalet vedrørende: alder, køn, bolig, boform, antal medicinske præparater (fraset naturmedicin), MPI-data der indeholder funktionsevnestatus (FRS), mental status (SPMSQ), risiko for tryksår (ESS), komorbiditet (CIRS-G) og ernæringsstatus (MNA-short form), stamafdeling, henvisningsårsag, indlæggelsesdiagnose, indlæggelses- og udskrivelsesdato samt dato for første og sidste besøg af Tidlig Opfølgnings Team. Effektdata: Patienttilfredshed, akut genindlæggelse/besøg af akutteam, genindlæggelsesårsag og økonomiske nøgletal. 6

7 Kommunale data: Dato for første besøg af hjemmesygeplejerske, etnicitet, hjælpemidler, funktionsevne- og helbredstilstande (f.eks. ernæringsproblemer og psykosociale forhold), ændring i behov for pleje og praktisk hjælp og TOBS-værdier. Effektdata: kvalitative interviews (12 patienter og 12 pårørende), fysisk funktionsevne, patienttilfredshed, 90-dags mortalitet, økonomiske nøgletal. Data fra Sundhedsstyrelsen: Medicinliste, ændringer i medicin før og efter indlæggelse, Alle data registreres undervejs i en fælles kommunal og regional database i REDCap. Mål/delmål (Triple Aim) Sundhedstilstand Antal af genindlæggelser/kontakter til regionalt og kommunalt akutteam, som skyldes forværringer i den aktuelle sygdom, der kunne være forebygget med en rettidig indsats Klinisk og brugeroplevet kvalitet Antal af genindlæggelser/kontakter til regionalt og kommunalt akutteam, som skyldes forværringer i den aktuelle sygdom, der kunne være forebygget med en rettidig indsats Patientoplevet kvalitet/patienttilfredshed/forbedringspotentiale vurderet ved spørgeskema undersøgelse og en individuelle interviews Omkostninger per capita Gennemsnitlig omkostning per patient Statistiske overvejelser Sample size For at kunne forvente at finde en forskel i antallet af genindlæggelser i gruppen med tidlig geriatrisk hospitalopfølgning hos svært skrøbelige i forhold til opfølgning ved specialiseret hjemmesygeplejerske, kræves der i alt 644 svært skrøbelige patienter (inkl. en 30-dags mortalitet på 15%). Tallet er beregnet ud fra et nyligt afsluttet projekt om tidlig geriatrisk hospitalopfølgning på AUH versus kontrolgruppe, hvor genindlæggelsesfrekvensen blev reduceret fra 23,2% til 12,4% 6. For at kunne forvente at finde en forskel i antallet af genindlæggelser i patientgruppen, der modtager tidlig opfølgning af hjemmesygeplejerske, kræves i alt 308 patienter (inkl. 15% til død og frafald). Tallet er beregnet ud fra det tidligere omtalte amerikanske studie om tidlig opfølgning af en specialiseret hjemmesygeplejerske, hvor genindlæggelse indenfor 6 uger blev reduceret fra 25,3% til 9,6% 8. Styrken i beregningen er sat til 90% og har et signifikansniveau på 5%. 7

8 TIDSPLAN I 2016 var patienter på 75 år og derover - fordelt på indlæggelser - indlagt på AUH på de 14 førnævnte sengeafdelinger. Et studie fra Wales viser, at hos 75+ årige indlagt i en akut afdeling bliver 41% identificeret som skrøbelige 11. Det betyder, at i vores population skal ca patienter have tidlig opfølgning i hjemmet efter udskrivelse. Dog ved vi, at ca. 5% af de ældre dør under indlæggelse 6. Derfor forventer vi et antal på ca patienter om året fordelt på de to interventioner. Pilotprojekt starter mandag d. 3. april og vil afprøve screeningsredskabet. Den 14. august 2017 går projektet i gang med dataindsamling frem til 13. februar 2019, hvor der forventes at være indhentet data på ca indlæggelser og unikke cpr-numre. Herefter vil data blive opgjort og resultaterne vil kunne præsenteres i november BUDGET I den 3-årige projektperiode modtager Aarhus-klyngen af satspuljemidlerne i alt kr. Heraf går de 40% til projektledelse. De resterende kr. skal fordeles til hjemmeplejen og Geriatrisk Team ( kr. årligt). Der vil blive ansøgt fonde om lønmidler til en ekstra testperson til Klinik for Ældresygdomme i forhold til de mange MPI-screeninger, der skal foretages. Som endnu en assistance til dataindsamlingen ansættes to ph.d.- studerende fordelt mellem hospital og kommune. ETIK Alle 75+ årige patienter/borgere vil modtage en tidlig opfølgning efter udskrivelse. Den geriatriske intervention er allerede afprøvet i kvalitetsudviklingsprojektet, som viste positive resultater i forhold til den sundhedsfaglige kvalitet hos den ældre medicinske patient. Der er således ingen risiko forbundet med interventionen, snarere tværtimod. Den enkelte borger har ret til at frasige sig besøgene. Ved besøgene i hjemmet vil Tidlig Opfølgnings team og hjemmesygeplejersken optræde som gæst i patientens hjem og vil respektere patientens integritet. Inden projektstart ansøges Datatilsynet og Videnskabsetisk Komité i Region Midt om de nødvendige tilladelser. OFFENTLIGGØRELSE AF RESULTATER Både positive, negative og inkonklusive resultater vil blive forsøgt publiceret i videnskabelige tidsskrifter, og der vil blive udarbejdet en rapport via Sundhedsstyrelsen til brug for det politiske system. 8

9 REFERENCER 1. Schmidt M, Antonsen S, Hansen B, Moller J, Thordal C, Sorensen HT. Mortality following acute medical admission in denmark: A feasibility study. Clin Epidemiol. 2010;2: Clegg A, Young J, Iliffe S, Rikkert MO, Rockwood K. Frailty in elderly people. Lancet. 2013;381(9868): Song X, Mitnitski A, Rockwood K. Prevalence and 10-year outcomes of frailty in older adults in relation to deficit accumulation. J Am Geriatr Soc. 2010;58(4): Danmarks Statistik. Statistikbanken.dk. Updated Accessed januar/3, Sundheds og Ældreministeriet. Nationalt kvalitetsprogram for sundhedsområdet. Accessed April, Pedersen LH, Gregersen M, Barat I, Damsgaard EM. Early geriatric follow-up after discharge reduces readmission - A quasi-randomised controlled trial. European Geriatric Medicine. 2016;7: Gregersen M, Haahr A, Pedersen LH, Damsgaard EM. Patient satisfaction and early geriatric follow-up after discharge in older acute medical patients. Clinical Nursing Studies. 2016;4(3): Buurman BM, Parlevliet JL, van Deelen BA, de Haan RJ, de Rooij SE. A randomised clinical trial on a comprehensive geriatric assessment and intensive home follow-up after hospital discharge: The transitional care bridge. BMC Health Serv Res. 2010;10: Naylor MD, Brooten D, Campbell R, et al. Comprehensive discharge planning and home follow-up of hospitalized elders: A randomized clinical trial. JAMA. 1999;281(7): Angleman SB, Santoni G, Pilotto A, Fratiglioni L, Welmer AK, MPI_AGE Project Investigators. Multidimensional prognostic index in association with future mortality and number of hospital days in a population-based sample of older adults: Results of the EU funded MPI_AGE project. PLoS One. 2015;10(7):e Eeles EM, White SV, O'Mahony SM, Bayer AJ, Hubbard RE. The impact of frailty and delirium on mortality in older inpatients. Age Ageing. 2012;41(3): Verloo H, Goulet C, Morin D, von Gunten A. Association between frailty and delirium in older adult patients discharged from hospital. Clin Interv Aging. 2016;11: