Amtslig audit af sygeplejejournaler

Transkript

1 Amtslig audit af sygeplejejournaler Sygehusene i Århus Amt December 2006 Udarbejdet af Kvalitetskonsulent Dorthe Leth, Århus Sygehus Sundhedsfaglig konsulent Bodil Bjørnshave, Skejby Sygehus Sygeplejekonsulent Else Skånning, Århus Sygehus Uddannelses- og udviklingssygeplejerske Susan Larsen, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Hospital

2 Indhold Forord... 2 Resume... 3 Baggrund... 4 Formål... 5 Datamateriale og metode... 5 Datamateriale...6 Metode...6 Indikatorer og standarder...6 Kalibrering af journalgruppen...7 Indsamling af sygeplejejournaler...9 Kvalitetsvurdering af sygeplejejournaler...9 Dataanalyse...9 Etiske overvejelser...9 Resultater på amts- og sygehusniveau Baggrundsoplysninger...10 Sygeplejefaglig vurdering ved indlæggelse...11 Sygeplejeanamnese...11 Anvendelse af anamnese-søgeord...11 Kommentarer og anbefalinger fra auditgruppen...12 Sygeplejestatus...13 Anvendelse af de sygeplejefaglige problemområder i ankomststatus...14 Kommentarer og anbefalinger fra auditgruppen...16 Opfyldelse af både indikator 1 og indikator Kommentarer og anbefalinger fra auditgruppen...17 Plejeplaner...17 Kommentarer og anbefalinger fra auditgruppen...19 Sygeplejefaglig vurdering ved udskrivelse...20 Kommentarer og anbefalinger fra auditgruppen...20 Konklusion Referenceliste Bilagsfortegnelse

3 Forord Denne amtslige audit af sygeplejejournaler er initieret af den amtslige styregruppe for dokumentation af sygeplejen i Århus Amt og gennemført i efteråret Audit er gennemført i overensstemmelse med den udarbejdede Strategi for dokumentation af sygeplejen i Århus Amt 2005 og 2006, som fokuserer på forbedring af den sygeplejefaglige dokumentation på tre områder: Sygeplejefaglig vurdering, herunder systematisk og valid dataindsamling Plejeplaner indeholdende sygeplejediagnoser og handleplaner Forenkling af det nuværende dokumentationssystem samt reduktion af dokumentationsmængde og tidsforbrug. Sygeplejerskerne på sygehusene i Århus Amt har hermed for første gang i fællesskab gennemført en systematisk kvalitetsvurdering af sygeplejedokumentationen. En tilsvarende audit er ikke gennemført i andre amter eller af andre sundhedsprofessionelle. Auditresultater og anbefalinger offentliggøres nu ud fra et ønske om at bidrage til det fælles arbejde med at forbedre dokumentationen af patientens pleje og behandling og dernæst for at leve op til samfundets krav om gennemsigtighed. I den gennemførte audit er der foretaget en kvalitetsvurdering af dokumentationen af den sygeplejefaglige vurdering ved patientens indlæggelse og udskrivelse samt udarbejdelsen af plejeplaner. Disse fokusområder udgør en væsentlig delmængde af de mindstekrav til sygeplejedokumentation, der er beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. De opnåede resultater lever desværre ikke op til standarderne beskrevet i den amtslige strategi; men på trods af dette tyder de på, at arbejdet med at forbedre kvaliteten af den sygeplejefaglige dokumentation går i den rigtige retning. Der er flere positive tendenser og indikationer på at vi er på rette vej. Resultaterne vidner dernæst om, at dokumentation af sygeplejen fortsat er et væsentlig indsatsområde, hvor der er behov for en vedvarende indsats, erfaringsudveksling samt nytænkning og forenkling af dokumentationsredskaberne. Dette projekt har krævet en del ressourcer på de enkelte sygehuse. Styregruppen vil derfor gerne rette en særlig tak til de mange sygeplejersker, der på forskellig vis har bidraget til, at denne audit er blevet er realitet. På styregruppens vegne Kirsten Bruun Chefsygeplejerske Formand for den amtslige styregruppe for dokumentation 2

4 Resume Baggrund: På sygehusene i Århus Amt arbejdes der systematisk med forbedring af den sygeplejefaglige dokumentation. Dokumentationen har på forskellig vis været vurderet gennem intern og ekstern audit på amtets sygehuse. Resultaterne herfra har indikeret flere kvalitetsproblemer. Den amtslige styregruppe for dokumentation har derfor udarbejdet en amtslig strategi med følgende primære indsatsområder: dokumentation af den sygeplejefaglige vurdering ved patientens indlæggelse og udskrivelse samt udarbejdelse af plejeplaner. I efteråret 2006 er den første fælles amtslige audit af sygeplejejournaler blevet gennemført. Formål: At måle i hvilken udstrækning den sygeplejefaglige dokumentation opfyldte de fastsatte standarder beskrevet i den amtslige strategi for sygeplejedokumentation. Materiale: 464 sygeplejejournaler fra 93 senge- eller døgnafsnit på sygehusene i Århus Amt indgik i denne audit. Journalerne tilhørte udskrevne patienter, der havde været indlagt i mere end 24 timer. Metoder: En kvantitativ audit blev gennemført på grundlag af 7 indikatorer relateret til standarderne beskrevet i den amtslige strategi. Sygeplejejournalerne blev inkluderet konsekutivt, kopieret og anonymiseret. Journalerne blev vurderet af en journalgruppe bestående af 7 sygeplejersker med specialviden om sygeplejedokumentation og erfaringer med audit. Inden den endelige journalaudit blev der gennemført to kalibreringsprocesser i journalgruppen. Auditresultaterne blev efterfølgende diskuteret og vurderet af en auditgruppe bestående af oversygeplejersker fra de deltagende afdelinger, den amtslige styregruppe for dokumentation samt journalgruppen. Resultater: 19 % af journalerne indeholdt en anamnese med alle 6 anamnese-søgeord. Kontaktårsag og social baggrund blev anvendt hyppigst, igangværende sygepleje og livsstil blev anvendt mindst. 25 % af journalerne indeholdt en ankomststatus, hvor patienten var vurderet indenfor alle 11 sygeplejefaglige problemområder. Kommunikation, respiration/cirkulation, ernæring og udskillelse blev anvendt hyppigst. Seksualitet blev anvendt mindst. 6 % af sygeplejejournalerne indeholdt både en fuldstændig anamnese og ankomststatus. 36 % af journalerne indeholdt minimum én plejeplan. I 16 % af journalerne var der udarbejdet plejeplaner for 50 % af sygeplejeproblemerne beskrevet i ankomststatus. 38 % af journalerne indeholdt en opdateret status eller sygeplejeepikrise ved patientens udskrivelse. Inden for alle indikatorområder var der kvalitetsvariationer mellem sygehusene. Konklusion: Den sygeplejefaglige dokumentation opfyldte ikke standarderne beskrevet i den amtslige strategi for sygeplejedokumentation, hverken på amts- eller sygehusniveau. Flere resultater på sygehusniveau indikerede dog en positiv udvikling. Auditgruppen fremkom med mange mulige forklaringer på afvigelserne fra standarderne og kvalitetsvariationerne samt forslag til forbedringstiltag. Disse anbefalinger bør danne afsæt for en revision af den amtslige strategi for sygeplejedokumentation samt udarbejdelsen af nye handleplaner. 3

5 Indledning Hermed foreligger rapporten for den første amtslige audit på sygeplejedokumentationen i Århus Amt. Rapporten beskriver baggrunden for den kvantitative audit, metoder og datamateriale, de opnåede resultater samt kommentarer og anbefalinger til det videre arbejde med forbedring af sygeplejedokumentationen. Amts- og sygehusresultaterne indgår i selve rapporten, afdelingsresultaterne er vedlagt som bilag. Det er væsentligt at pointere, at auditresultaterne afspejler en vurdering af kvaliteten af sygeplejedokumentationen og ikke en vurdering af kvaliteten af sygeplejen. Dernæst er kvalitetsvurderingen foretaget på udvalgte områder, dvs. den giver ikke et udtømmende billede af kvaliteten af sygeplejedokumentationen. Den gennemførte audit er udelukkende baseret på en kvantitativ vurdering af sygeplejedokumentationen ud fra eksplicitte kriterier. Der er således ikke foretaget en kvalitativ vurdering af sygeplejenotaterne i forhold til om de er relevante, præcise og dækkende. Denne vurdering kan med fordel foretages efterfølgende i de enkelte afdelinger eller afsnit, fx gennem en intern kvalitativ audit. Auditresultaterne viser, at der fortsat skal sættes fokus på forbedringstiltag samt læringsog forandringsprocesser, der kan skabe en positiv udvikling i kvaliteten af sygeplejedokumentationen. Den amtslige styregruppe for dokumentation vil på baggrund af denne rapport efterfølgende tage stilling til en eventuel revision af strategi- og handleplan på området. Baggrund I Århus Amt er der arbejdet systematisk med forbedring af den sygeplejefaglige dokumentation. I 1999 udkom rapporten Monitorering af den sygeplejefaglige kvalitet i Århus Amt (1), hvor grunden blev lagt til en fælles strukturering af sygeplejefaglige optegnelser. I 2001 besluttede chefsygeplejerskerne i Århus Amt, at VIPS-modellen skulle danne grundlag for strukturen af sygeplejedokumentation. VIPS-modellen er en svensk dokumentationsmodel, der guider sygeplejersken til at dokumentere i overensstemmelse med sygeplejeprocessens faser samt klassificere de indsamlede data og de planlagte handlinger i bestemte kategorier (2). Siden er strukturen i sygeplejedokumentationen tilpasset Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser (3). Dokumentationen af sygeplejen er siden vurderet gennem flere interne audit på amtets sygehuse. Resultaterne herfra tyder på, at der er områder i dokumentationen, som kan forbedres (4;5). I efteråret 2004 blev der på baggrund af et uheldigt patientforløb gennemført en ekstern kvalitativ audit af dette forløb (6). Auditgruppen påpegede i den forbindelse, at der var betydelige problemer med sygeplejedokumentationen. Problemerne omhandlede manglende dokumentationsmateriale, omfattende og uoverskuelig dokumentation samt svigtende opfølgning af observationer. 4

6 Den eksterne kvalitetsaudit (delrapport 1) medførte, at der blev iværksat en ekstern audit af 26 komplicerede indlæggelsesforløb (delrapport 2) (7). Resultaterne af denne audit blev offentliggjort i marts 2005 og viste i lighed med tidligere, at den sygeplejefaglige dokumentation var mangelfuld. Resultaterne af disse interne og eksterne audit har medført, at der er iværksat en række initiativer på amtets sygehuse med henblik på at forbedre den sygeplejefaglige dokumentation. I efteråret 2006 er således gennemført den første fælles amtslige audit på sygeplejejournaler. Formål Formålet med en amtslig audit var at måle, i hvilken udstrækning den sygeplejefaglige dokumentation opfyldte de fastsatte standarder beskrevet i Strategi for dokumentation af sygeplejen i Århus Amt 2005 og 2006 (8). Den amtslige audit blev således gennemført med henblik på: Vurdering af indikatorresultater i forhold til de fastlagte standarder Vurdering af betydningen af eventuel afvigelse fra standard Fortolkning og forklaring af mulige kvalitetsvariationer Identifikation af forbedringsmuligheder Sammenligning af resultater mellem afdelinger og sygehuse med henblik på læring af best practice sygehuse og afdelinger Udarbejdelse af handleplaner og eventuel revision af strategi. Datamateriale og metode Projektet blev gennemført som en kvantitativ audit af sygeplejedokumentationen baseret på indikatorer relateret til standarder beskrevet i den amtslige strategi (8). Audit blev gennemført i overensstemmelse med faserne i auditprocessen (9). Den amtslige audit blev organiseret på følgende måde: En projektleder med det overordnede ansvar for auditprocessen samt rapportering. En projektgruppe, der planlagde og gennemførte auditprocessen. Gruppen bestod af projektlederen samt tre personer udpeget af Den amtslige styregruppe for dokumentation. En journalgruppe, der vurderede de indsamlede sygeplejejournaler. Gruppen bestod af projektgruppen samt 4 sygeplejersker fra de 4 største sygehuse i amtet, i alt 8 personer. En auditgruppe, der diskuterede, vurderede og fortolkede de kvantitative resultater. Auditgruppen bestod af Styregruppen for dokumentation af sygeplejen i Århus Amt, oversygeplejersker fra de involverede afdelinger samt journalgruppen. 5

7 Datamateriale I den amtslige audit indgik sygeplejejournaler fra alle senge- og døgnafsnit på Randers Centralsygehus, Silkeborg Centralsygehus, Skejby Sygehus, Århus Sygehus og Børneog Ungdomspsykiatrisk Hospital. I udgangspunktet var det planlagt at inkludere 530 sygeplejejournaler fra 106 afsnit. Det endelige antal journaler blev imidlertid mindre, da Hammel Neurocenter med 9 sengeafsnit valgte kun at indgå som ét afsnit, og der endvidere opstod nye afdelingskonstruktioner på andre sygehuse. Der blev indsamlet en tilfældig stikprøve bestående af 5 sygeplejejournaler fra 93 sengeeller døgnafsnit, i alt 465 journaler. En sygeplejejournal fra Silkeborg Centralsygehus opfyldte ikke inklusionskriterierne og måtte udgå. Den endelige stikprøve bestod således af 464 journaler. Inklusionskriterier Sygeplejejournaler på udskrevne patienter, der havde været indlagt mere end 24 timer på et senge- eller døgnafsnit 1. Eksklusionskriterier Sygeplejejournaler tilhørende patienter, der blev genindlagt i afdelingen i den tidsperiode, hvor dataindsamlingen foregik 2. Metode Kvalitetsvurderingen af sygeplejedokumentationen blev foretaget på grundlag af beskrevne indikatorer og standarder. Den foregik i to tempi: Først blev der gennemført en individuel kvalitetsvurdering af sygeplejejournalerne af journalgruppens medlemmer. Dernæst blev de opnåede kvantitative resultater fremlagt for auditgruppen, som diskuterede, vurderede og fortolkede disse. Indikatorer og standarder I tabel 1 er vist de anvendte indikatorer og standarder. Standarderne er udarbejdet af Styregruppen for dokumentation af sygeplejen i Århus Amt (8). Indikatorerne er udarbejdet af projektgruppen og godkendt af den amtslige styregruppe i maj De anvendte datadefinitioner for indikatorerne kan ses i Bilag 1. 1 Undersøgelses- og behandlingsafsnit samt ambulatorier indgår dermed ikke. 2 Dette betyder, at den samme journal ikke må indgå to gange i stikprøven fra afdelingen. Tidsperiodens varighed kan være timer, dage, uger afhængig af afsnittets patientflow. 6

8 Tabel 1. Indikatorer og standarder for dokumentation i sygeplejejournaler. Indikatorområde Indikator Standard Sygeplejefaglig vurdering ved indlæggelse 1. Andel af sygeplejejournaler med en anamnese, hvor alle 6 anamnese-søgeord er anvendt. 1a. Andel af sygeplejejournaler med en anamnese, hvor minimum ét anamnese-søgeord er anvendt. 2. Andel af sygeplejejournaler med en ankomststatus, hvor patienten er vurderet indenfor alle 11 sygeplejefaglige problemområder (status-søgeord). 2a. Andel af sygeplejejournaler med en ankomststatus, hvor patienten er vurderet indenfor minimum ét af de sygeplejefaglige problemområder (status-søgeord). 95 % af sygeplejejournalerne skal indeholde en sygeplejefaglig beskrivelse af anamnese og ankomststatus. Plejeplaner 3. Andel af sygeplejejournaler med minimum én plejeplan. 4. Andel af sygeplejejournaler, hvor 50 % af sygeplejeproblemerne 1 beskrevet i ankomststatus kan genfindes i fortrykte eller individuelle plejeplaner. 75 % af sygeplejejournalerne skal indeholde én plejeplan. I 95 % af sygeplejejournalerne skal 50% af sygeplejeproblemerne beskrevet i ankomststatus kunne genfindes i fortrykte eller individuelle plejeplaner 1. Sygeplejefaglig vurdering ved overflytning eller udskrivelse 5. Andel af sygeplejejournaler, der indeholder en opdateret status eller en sygeplejeepikrise ved udskrivelse. 95 % af sygeplejejournaler tilhørende overflyttede eller udskrevne patienter skal indeholde en opdateret status eller en sygeplejeepikrise. 1. Standard og indikator blev revideret, da indikatoren viste sig at være formuleret upræcist. En procentsats på 95 % blev tilføjet. Begrebet problemområder blev erstattet af sygeplejeproblemer, da problemområder kunne forveksles med de sygeplejefaglige problemområder. Kalibrering af journalgruppen Inden den endelige journalaudit blev der gennemført en kalibrering af journalgruppen. Kalibrering betyder egentlig justering af måleinstrument; men i denne sammenhæng drejer det sig om at justere journalgruppens medlemmer, så de vurderer sygeplejejournalerne på en ensartet måde. Journalgruppens medlemmer var alle erfarne sygeplejersker med specialviden om sygeplejedokumentation samt erfaring med journalaudit. Gruppen gennemførte to kalibreringsprocesser (kalibreringsproces I og II), hvor auditørerne uafhængigt vurderede i alt 20 repræsentative sygeplejejournaler fra de fem deltagende sygehuse. Vurderingerne blev derefter gennemgået, og eventuelle forskelle diskuteret, indtil enighed blev opnået. Kalibreringsproces I blev kontrolleret på de 10 journaler, der indgik i kalibreringsproces II. Kalibreringsproces II blev kontrolleret ved en efterfølgende vurdering af 10 nye sygeplejejournaler fra de fem sygehuse. 7

9 I Tabel 2 ses den aktuelle overensstemmelsesprocent 3 på vurderingen af opfyldelsen af indikator 1-5. Efter kalibreringsproces I ses en aktuel overensstemmelsesprocent på mindst 80 % på sygeplejerskernes vurderinger af kun 3 ud af 7 indikatorer. Dette var ikke tilfredsstillende, idet der ifølge Gjørup (10) i reglen kan opnås en aktuel overensstemmelsesprocent på % ved parvise sammenligninger af to observatørers vurderinger. De laveste overensstemmelsesprocenter var på de indikatorer, der målte på sygeplejejournalernes indhold af plejeplaner (indikator 3 og 4). Journalgruppens medlemmer var således uenige om definitionen på en plejeplan samt identifikationen af sygeplejeproblemer i ankomststatus, som burde medføre udarbejdelse af plejeplaner. Denne usikkerhed skyldtes formentlig en manglende begrebsafklaring af plejeplaner i praksis samt selve strukturen i sygeplejejournalen. Ved kontrol af kalibreringsproces II ses en aktuel overensstemmelsesprocent på mindst 80 % på vurderingen af 4 ud af 7 indikatorer. Den aktuelle overensstemmelsesprocent var fortsat lav på vurderingen af, om 50 % af sygeplejeproblemerne beskrevet i ankomststatus kunne genfindes i fortrykte eller individuelle plejeplaner (indikator 4). Dette betyder, at vurderingen af opfyldelsen af denne indikator er behæftet med en betydelig usikkerhed, hvorfor disse resultater i den endelige journalaudit må tolkes med forsigtighed. Tabel 2. Den aktuelle overensstemmelsesprocent på vurderingen af opfyldelsen af de 5 indikatorer ved kontrol af kalibreringsproces I og II Nr. Indikatorer Kontrol kalibrering I N = 7 1 Kontrol kalibrering II N =10 overensstemmelser Aktuel overensstemmelsesprocent (%) overensstemmelser Aktuel overensstemmelsesprocent (%) 1 I anamnesen er alle 6 anamnese- 1a søgeord anvendt I anamnesen er anvendt min. ét anamnese-søgeord Ankomststatus indeholder en vurdering af patienten indenfor alle 11 sygeplejefaglige problemområder. 2a Ankomststatus indeholder en vurdering af patienten indenfor min. ét af de 11 sygeplejefaglige problemområder Sygeplejejournalen indeholder min. én plejeplan % af sygeplejeproblemerne beskrevet i ankomststatus kan genfindes i fortrykte eller individuelle plejeplaner. 5 Sygeplejejournalen indeholder en opdateret status eller en sygeplejeepikrise ved udskrivelse Vurderingen af tre journaler måtte udgå, da indlæggelsesdatoen ikke var dokumenteret entydigt. 3 Den aktuelle overensstemmelsesprocent på de enkelte indikatorer er et udtryk for, hvor enige sygeplejerskerne er i deres vurdering af sygeplejejournalerne. Den udregnes på flg. vis: (antal faktiske overensstemmelser / antal mulige overensstemmelser) *

10 Indsamling af sygeplejejournaler Sygeplejejournalerne blev inkluderet konsekutivt. Inklusionen blev foretaget bagudrettet i tid. På hver afdeling var der udpeget en sygeplejerske, der var ansvarlig for at inkludere sygeplejejournalerne ud fra en liste over de sidste udskrevne patienter. Listen blev udtrukket fra Det Grønne System. Sygeplejersken var ligeledes ansvarlig for kopiering og anonymisering af sygeplejejournalerne. Kvalitetsvurdering af sygeplejejournaler Kvalitetsvurderingen af sygeplejejournalerne blev foretaget af journalgruppens medlemmer, undtagen projektlederen. Alle auditører vurderede sygeplejejournaler fra alle sygehuse, undtagen fra deres eget, og fra så mange forskellige afdelinger og afsnit som muligt. Hver auditør vurderede sygeplejejournaler. Vurderingerne blev indtastet i en database og siden analyseret. De kvantitative auditresultater blev præsenteret for auditgruppen med henblik på en faglig drøftelse. Gruppen diskuterede resultaterne i lyset af formålet med den amtslige audit, og formulerede afslutningsvis udkast til konklusioner og anbefalinger. Dataanalyse Data blev indtastet i Access med henblik på oprettelse af en database. Data blev kontrolleret manuelt. Dataanalysen blev foretaget i Excel og statistikprogrammet NCSS. Deskriptiv statistik blev anvendt til visualisering og beskrivelse af data. Opfyldelsen af de enkelte indikatorer blev estimeret på amts-, sygehus- og afdelingsniveau. For Indikator 3 og 4 blev der foretaget en stratificeret analyse 4 i forhold til patientens indlæggelsestid. Punktestimater på amts- og sygehusniveau blev angivet med 95 % sikkerhedsinterval (95 % CI). På afdelingsniveau blev der ikke udregnet et punktestimat, hvis det samlede antal journaler fra afdelingen var mindre end 10 (angivet med * i tabellerne). Der blev heller ikke angivet 95 % sikkerhedsintervaller, da disse under alle omstændigheder ville være brede pga. det lave antal journaler fra den enkelte afdeling. Etiske overvejelser Tilladelse til kopiering af sygeplejejournalerne blev givet af afdelingernes oversygeplejersker. Journalkopierne blev anonymiseret og påført et identifikationsnummer, så data ikke længere var personhenførbare. Datatilsynet gav tilladelse til projektets gennemførelse, og data blev opbevaret i henhold til tilsynets forskrifter. 4 En stratificeret analyse er en analyse, hvor datamaterialet opdeles i forskellige grupper, f.eks. akutte/planlagte indlæggelser eller kort/lang indlæggelsestid. 9

11 Resultater på amts- og sygehusniveau I dette afsnit præsenteres auditresultaterne på amts- og sygehusniveau samt auditgruppens kommentarer og anbefalinger. Baggrundsoplysninger om de inkluderede sygeplejejournaler er præsenteret først; derefter følger auditresultater for dokumentation af den sygeplejefaglige vurdering ved patientens indlæggelse, sygeplejejournalernes indhold af plejeplaner samt dokumentation af den sygeplejefaglige vurdering ved patientens udskrivelse. I Bilag 2 findes en vejledning til læsning af tabeller samt fortolkning af resultater. Baggrundsoplysninger I Tabel 3 ses, at der blev inkluderet et meget varierende antal sygeplejejournaler fra de enkelte sygehuse, flest fra Århus Sygehus og færrest fra Børne- og Ungdomspsykiatrisk Hospital. Hovedparten af sygeplejejournalerne kom fra medicinske og kirurgiske afdelinger, flest fra de medicinske. Tabel 4 viser, at patienterne havde en gennemsnitlig (median) indlæggelsestid på 4 dage på amtsniveau samt en betydelig forskel i indlæggelsestiden (1-293 dage). På alle somatiske sygehuse havde patienterne en median indlæggelsestid på mellem 3-5 dage, dvs. halvdelen af patienter var indlagt i meget kort tid. Dette kan stille særlige krav til sygeplejedokumentationen, da der ikke længere er flere dage til at lære patienten at kende, afdække behov for sygepleje samt udarbejde plejeplaner. Tabel 3: Sygeplejejournalernes fordeling på specialer Sygehus Speciale journaler Medicin n (%) Kirurgi n (%) Gyn/obst. n (%) Psykiatri n (%) Andet 1 n (%) B&U Psyk. Hospital (100) - Randers CS (43.8) 30 (37.5) 5 (6.3) - 10 (12.5) Silkeborg CS (40.8) 14 (28.6) 10 (20.4) - 5 (10.2) Skejby Sygehus (36.4) 20 (18.2) 20 (18.2) - 30 (27.3) Århus Sygehus (52.4) 90 (42.9) (4.8) Hele amtet (44.2) 154 (33.2) 35 (7.5) 15 (3.2) 55 (11.9) 1. Kategorien andet indeholder primært sygeplejejournaler fra børneafdelinger, i alt 40 journaler. Tabel 4: Patienternes indlæggelsestid Sygehus Indlæggelsesdage pt. Median (min., max.) 1 B&U Psyk. Hospital (2-293) Randers CS (1-111) Silkeborg CS (1-130) Skejby Sygehus (1-19) Århus Sygehus (1-37) Hele amtet (1-293) 1. Min. = 1 døgn betyder, at patienterne har været indlagt i mere end 1 døgn, men mindre end 2 døgn. 10

12 Sygeplejefaglig vurdering ved indlæggelse Sygeplejeanamnese I Tabel 5 og 6 ses opfyldelsen af indikator 1 og 1a, der vedrører anvendelse af de 6 anamnese-søgeord i anamnesen. Kun anamneser, der var påbegyndt indenfor 24 timer efter patientens indlæggelse, indgik i vurderingen (Bilag 1). Tabel 5. Indikator 1: Andel af sygeplejejournaler med anamnese med alle 6 anamnesesøgeord, optaget senest 24 timer efter patientens indlæggelse. Standard: 95 % Sygehus Standard opfyldt? journaler Anamneser med alle 6 anamnese-søgeord Andel (95% CI) B&U Psyk. Hospital Nej (7.8, 55.1) Randers CS. Nej (10.9, 29.0) Silkeborg CS. Nej (14.4, 41.1) Skejby Sygehus Nej (13.0, 28.7) Århus Sygehus Nej (11.9, 22.4) Hele amtet Nej (15.7, 23.1) Tabel 6: Indikator 1a: Andel af sygeplejejournaler med anamnese med min. ét anamnese-søgeord, optaget indenfor 24 timer efter patientens indlæggelse. Anamneser med min. ét anamnese-søgeord Sygehus journaler Andel (95% CI) B&U Psyk. Hospital (44.9, 92.2) Randers CS (75.3, 92.0) Silkeborg CS (86.0, 95.9) Skejby Sygehus (80.6, 93.6) Århus Sygehus (91.4, 97.7) Hele amtet (88.2, 93.6) Anvendelse af anamnese-søgeord I Tabel 10 samt Fig. 1 ses anvendelsen af de 6 søgeord i sygeplejeanamneser, der er påbegyndt senest 24 timer efter patientens indlæggelse. Tabel 10. Anvendelse af de 6 anamnese-søgeord i anamnesen Sygehus/amt BUH N = 15 RCS N = 80 SCS N = 49 SKS N = 110 ÅS N = 210 Hele amtet N = 464 Søgeord n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Kontaktårsag 9 (60.0) 57 (71.3) 43 (87.8) 93 (84.5) 194 (92.4) 396 (85.3) Helbredshistorie/ plejeerfaring 8 (53.3) 43 (53.8) 37 (75.5) 83 (75.5) 137 (65.2) 308 (66.4) Igangværende sygepleje 6 (40.0) 37 (46.3) 28 (57.1) 34 (30.9) 62 (29.5) 167 (36.0) Overfølsomhed 8 (53.3) 53 (66.3) 34 (69.4) 68 (61.8) 141 (67.1) 304 (65.5) Social baggrund 10 (66.7) 53 (66.3) 41 (83.7) 81 (73.6) 137 (65.2) 322 (69.4) Livsstil 8 (53.3) 25 (31.3) 24 (49.0) 44 (40.0) 78 (37.1) 179 (38.6) 11

13 BUH RCS SCS SKS ÅS Hele amtet Kontaktårsag Helbredshist. Igang. sygepleje Overfølsomhed Soc. Baggrund Livsstil % Fig. 1. Anvendelse af de 6 søgeord i sygeplejeanamnesen i sygeplejejournaler på amts- og sygehusniveau. Kommentarer og anbefalinger fra auditgruppen På amtsniveau indeholder ca. 20 % af sygeplejejournalerne en anamnese med alle 6 anamnese-søgeord. Resultatet er ikke tilfredsstillende, da det ligger langt fra standarden. Det er imidlertid meget positivt, at mere end 90 % af sygeplejejournalerne på amtsplan indeholder en anamnese. Andelen af sygeplejejournaler med en fuldstændig anamnese med alle 6 anamnesesøgeord er størst på Silkeborg Centralsygehus og Børne- og Ungdomspsykiatrisk Hospital. Dernæst er andelen af sygeplejejournaler med en anamnese med minimum ét anamnesesøgeord størst på Silkeborg Centralsygehus og Århus Sygehus. På amtsniveau er søgeordene kontaktårsag og social baggrund anvendt hyppigst, hvorimod igangværende sygepleje og livsstil er anvendt mindst. Silkeborg Centralsygehus er generelt bedst til at anvende flest anamnese-søgerord. 12

14 Mulige forklaringer på afvigelse fra standarden samt kvalitetsvariationerne: Anamnesen kan være påbegyndt mere end 24 timer efter patientens indlæggelse. Anamnesen kan mangle datering. Manglende opdatering af anamnesen ved genindlæggelser eller manglende henvisning til tidligere anamnese. Søgeordet igangværende sygepleje er ofte ikke relevant, og anvendes derfor ikke. Patientens overfølsomhed er dokumenteret i lægejournalen og EPJ, hvorfor anvendelse af dette søgeord kan opleves som dobbeltdokumentation. Det anbefales, at standard og indikatorer fastholdes; men standarden bør omformuleres, så den kun omhandler sygeplejeanamnesen. der anvendes fortrykte anamneseark indeholdende alle 6 anamnese-søgeord plus afkrydsningsmuligheder ved de enkelte søgeord der strammes op om anvendelsen af søgeordet livsstil, f.eks. med afkrydsningsmuligheder i forhold til kost, rygning, alkohol og motion (KRAM) at der ved søgeordet igangværende sygepleje er en afkrydsningsmulighed som ikke relevant eller ingen igangværende sygepleje VIPS anamnese-søgeordene eventuelt revurderes 5. Sygeplejestatus I Tabel 7 og 8 ses opfyldelsen af indikator 2 og 2a, der vedrører en vurdering af patienten indenfor de 11 sygeplejefaglige problemområder i ankomststatus. Kun ankomststatusser, der var optaget indenfor 24 timer efter patientens indlæggelse, indgik i vurderingen (Bilag 1). Tabel 7: Indikator 2: Andel af sygeplejejournaler med en ankomststatus, hvor patienten er vurderet indenfor alle 11 sygeplejefaglige problemområder, senest 24 timer efter indlæggelse. Standard: 95 % Ankomststatus, hvor pt. er vurderet indenfor alle Standard 11 sygeplejefaglige problemområder Sygehus opfyldt? journaler Andel (95% CI) B&U Psyk. Hospital Nej (4.3, 48.1) Randers CS. Nej (5.3, 20.3) Silkeborg CS. Nej (7.3,29.7) Skejby Sygehus Nej (15.3, 31.7) Århus Sygehus Nej (26.5, 39.7) Hele amtet Nej (20.7, 28.7) 5 Dansk Sygepleje Selskabs dokumentationsråd har netop udsendt datadefinitioner på de 11 sygeplejefaglige problemområder til høring blandt de faglige sygeplejeselskaber. Det anbefales derfor, at en revurdering af anamnese-søgeordene udsættes til der foreligger et sæt endelige datadefinitioner. 13

15 Tabel 8: Indikator 2a: Andel af sygeplejejournaler med en ankomststatus, hvor patienten er vurderet indenfor min. ét af de 11 sygeplejefaglige problemområder, senest 24 timer efter indlæggelse. Ankomststatus, hvor pt. er vurderet indenfor min. ét sygeplejefagligt problemområde Sygehus journaler Andel (95% CI) B&U Psyk. Hospital (38.4, 88.2) Randers CS (64.1, 84.0) Silkeborg CS (80.4, 97.7) Skejby Sygehus (83.9, 95.6) Århus Sygehus (78.1, 88.5) Hele amtet (80.6, 87.5) Anvendelse af de sygeplejefaglige problemområder i ankomststatus I Tabel 11 og Fig. 2 ses anvendelsen af de 11 sygeplejefaglige problemområder i ankomststatusser, optaget senest 24 timer efter patientens indlæggelse. Tabel 11. Anvendelse af de 11 sygeplejefaglige problemområder i ankomststatus Sygehus/ Sygeplejefaglige problemområder BUH N = 15 n (%) RCS N = 80 n (%) SCS N = 49 n (%) SKS N = 110 n (%) ÅS N = 210 n (%) Hele amtet N = 464 n (%) Psykosociale forhold 10 (66.7) 30 (37.5 ) 23 (46.9) 56 (50.9) 122 (58.1) 241 (51.9) Kommunikation 7 (46.7 ) 46 (57.5) 40 (81.6 ) 78 (70.9) 152 (72.4) 323 (69.6) Viden og udvikling 7 (46.7 ) 36 (45.0) 27 (55.1) 70 (63.6) 124 (59.0) 264 (56.9) Respiration og cirkulation 5 (33.3) 48 (60.0) 42 (85.7) 88 (80.0) 155 (73.8) 338 (72.8) Ernæring 7 (46.7 ) 48 (60.0) 41 (83.7) 88 (80.0) 163 (77.6) 347 (74.8) Udskillelse af affaldsstoffer 6 (40.0) 54 (67.5) 37 (75.5) 79 (71.8) 161 (76.7) 337 (72.6) Hud og slimhinder 4 (26.7) 44 (55.0) 35 (71.4) 60 (54.5) 138 (65.7) 281 (60.6) Aktivitet 7 (46.7 ) 40 (50.0) 36 (73.5) 57 (51.8) 155 (73.8) 295 (63.6) Søvn og hvile 6 (40.0) 36 (45.0) 25 (51.0) 51(46.4) 124 (59.0) 242 (52.2) Smerter og sanseindtryk 8 (53.3) 43 (53.8) 34 (69.4) 59 (53.6) 153 (72.9) 297 (64.0) Seksualitet 4 (26.7) 17 (21.3) 16 (32.7) 42 (38.2) 95 (45.2) 174 (37.5) 14

16 BUH RCS SCS SKS ÅS Hele amtet Psyko.soc. Kommunikation Viden og udvikl. Resp. og cirkl. Ernæring Udskillelse %. BUH RCS SCS SKS ÅS Hele amtet Hud og slimh. Aktivitet Søvn og hvile Smerter Seksualitet %. Figur 2. Anvendelse af de 11 sygeplejefaglige problemområder i ankomststatus i sygeplejejournaler på amts- og sygehusniveau. 15

17 Kommentarer og anbefalinger fra auditgruppen På amtsniveau indeholder kun 25 % af journalerne en ankomststatus, optaget inden for 24 timer, hvor patienten er vurderet inden for alle 11 sygeplejefaglige problemområder. Resultatet er ikke tilfredsstillende, da det er langt fra standarden. Det er imidlertid positivt, at ca. 80 % af journalerne indeholder en ankomststatus optaget inden for 24 timer efter patientens indlæggelse. Andelen af sygeplejejournaler med en fuldstændig ankomststatus er størst på Århus Sygehus og Skejby Sygehus. Dernæst er andelen af sygeplejejournaler med en ankomststatus indeholdende minimum ét problemområde størst på Silkeborg Centralsygehus og Skejby Sygehus. På amtsniveau er de sygeplejefaglige problemområder kommunikation, respiration/ cirkulation, ernæring og udskillelse anvendt hyppigst, hvorimod seksualitet er anvendt mindst. Århus Sygehus og Silkeborg Centralsygehus er bedst til at anvende flest sygeplejefaglige problemområder. Mulige forklaringer på afvigelse fra standarden samt kvalitetsvariationerne: Ankomststatus kan være optaget mere end 24 timer efter patientens indlæggelse. Ankomststatus kan mangle datering. Manglende opdatering af status ved genindlæggelser. Manglende henvisning til tidligere ankomststatus, fx fra medicinske visitationsafsnit, modtagelsesafdelinger eller ambulatorier. Manglende afkrydsning af ikke relevant eller intet problem kan skyldes, at sygeplejersken kan have vanskeligt ved at vurdere dette ved den første patientkontakt. Søgeordet seksualitet kan synes irrelevant hos nogle patienter. Det anbefales, at standard og indikatorer fastholdes; men standarden bør omformuleres, så den kun omhandler ankomststatus. der anvendes fortrykte ankomststatusark indeholdende alle 11 sygeplejefaglige problemområder plus afkrydsningsmuligheder og eventuelt scoringsredskaber indenfor de enkelte områder den obligatoriske screening af patienten indenfor alle 11 sygeplejefaglige problemområder gennemføres i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser at der er afkrydsningsmuligheder ved hvert problemområde for ikke relevant, ikke et problem og et problem den sygeplejefaglige vurdering af patienten ved indlæggelsen afsluttes med en præcis beskrivelse af, hvilke aktuelle og potentielle sygeplejefaglige problemstillinger patienten har. 16

18 Opfyldelse af både indikator 1 og indikator 2 I Tabel 9 ses den fælles indikatoropfyldelse for indikator 1 og indikator 2. Tabellen indeholder andelen af de sygeplejejournaler, der både indeholder en anamnese med alle 6 anamnese-søgeord og en ankomststatus, hvor patienten er vurderet indenfor alle 11 sygeplejefaglige problemområder. Tabel 9: Standard: 95 % af sygeplejejournalerne skal indeholde en sygeplejefaglig beskrivelse af anamnese og ankomststatus, optaget inden 24 timer efter patientens indlæggelse. Standard Journaler, hvor indikator 1 og 2 er opfyldt Sygehus opfyldt? journaler Andel (95% CI) B&U Psyk. Hospital Nej (4.3, 48.1) Randers CS. Nej (2.3, 15.6) Silkeborg CS. Nej (1.3, 16.9) Skejby Sygehus Nej (1.5, 10.3) Århus Sygehus Nej (2.0, 8.0) Hele amtet Nej (3.7, 8.1) Kommentarer og anbefalinger fra auditgruppen På amtsniveau indeholder kun 6 % af sygeplejejournalerne en fuldstændig anamnese og ankomststatus, optaget senest 24 timer efter patientens indlæggelse. Resultatet er utilfredsstillende, da det ligger meget langt fra standarden på 95 %. Der er således et stort udviklingspotentiale i forhold til at forbedre dokumentationen af den sygeplejefaglige vurdering ved indlæggelsen. Det anbefales, at standarden på 95 % fastholdes, men indholdet bør revideres, så der specifikt formuleres én standard for sygeplejeanamnese og én for ankomststatus. indikatorerne fastholdes der strammes op om den sygeplejefaglige vurdering ved patientens indlæggelse jævnfør ovenstående anbefalinger. Plejeplaner I Tabel 12 og 13 ses opfyldelsen af henholdsvis indikator 3 og indikator 4, der måler på sygeplejejournalens indhold af plejeplaner. Plejeplanerne indeholdt minimum en beskrivelse af patientens aktuelle eller potentielle sygeplejeproblem eller behov samt fremadrettede handlinger for at kunne indgå i vurderingen (Bilag 1). Ca. 1/3 (158/464) af sygeplejejournalerne tilhørte patienter, der havde været indlagt i 2 dage. Ud fra en antagelse om, at der måske ikke blev udarbejdet plejeplaner for korttidsindlagte patienter, blev der derfor foretaget en stratificeret analyse efter patienternes indlæggelsestid, se tabel 12A og 13A. 17

19 Tabel 12: Indikator 3: Andel af sygeplejejournaler med minimum én plejeplan. Standard: 75 % Sygehus Standard Journaler med min. én plejeplan opfyldt? journaler Andel (95% CI) B&U Psyk. Hospital Nej (21.3, 73.4) Randers CS. Nej (38.6, 61.4) Silkeborg CS. Nej (36.3, 65.6) Skejby Sygehus Nej (26.5, 45.1) Århus Sygehus Nej (21.7, 34.2) Hele amtet Nej (32.0, 41.0) Tabel 12A: Andel af sygeplejejournaler med minimum én plejeplan, fordelt efter kort eller længere indlæggelsestid. Sygehus Samlede Indlæggelse 2 dage Indlæggelse > 2 dage antal plejeplaner plejeplaner journaler journaler (%) journaler (%) B&U Psyk. Hospital (0) 13 7 (53.8) Randers CS (23.3) (57.1) Silkeborg CS (31.3) (60.6) Skejby Sygehus (26.0) (43.3) Århus Sygehus (11.0) (36.4) Hele amtet (19.0) (45.4) Tabel 13: Indikator 4: Andel af sygeplejejournaler, hvor 50 % af sygeplejeproblemerne beskrevet i ankomststatus kan genfindes i fortrykte eller individuelle plejeplaner. Standard: 95 % Sygehus Standard opfyldt? journaler Journaler, hvor 50 % af sygeplejeproblemerne beskrevet i ankomststatus kan genfindes i individuelle eller fortrykte plejeplaner Andel (95% CI) B&U Psyk. Hospital Nej (7.8, 55.1) Randers CS. Nej (10.9, 29.3) Silkeborg CS. Nej (11.8, 36.6) Skejby Sygehus Nej (11.5, 26.7) Århus Sygehus Nej (7.9, 17.1) Hele amtet Nej (12.9, 19.8) 18

20 Tabel 13A: Andel af sygeplejejournaler, hvor 50 % af sygeplejeproblemerne beskrevet i ankomststatus kan genfindes i fortrykte eller individuelle plejeplaner, opdelt efter indlæggelsestid. Sygehus Samlede Indlæggelse 2 dage Indlæggelse > 2 dage antal journaler journaler journaler journaler, hvor 50 % af sygeplejeproblem erne. (%) journaler, hvor 50 % af sygeplejeproblemer ne. (%) B&U Psyk. Hospital (0) 13 4 (30.8) Randers CS (17.6) (19.0) Silkeborg CS (12.5) 33 9 (27.3) Skejby Sygehus (16.0) (20.0) Århus Sygehus (6.8) (14.6) Hele amtet (11.4) (18.6) Kommentarer og anbefalinger fra auditgruppen På amtsniveau indeholder lidt mere end 1/3 af sygeplejejournalerne minimum én plejeplan, og i 16 % af sygeplejejournalerne er der udarbejdet plejeplaner for 50 % af sygeplejeproblemerne beskrevet i ankomststatus. Resultaterne er ikke tilfredsstillende, da de ligger langt fra standarderne; men der ses positive lokale tendenser i retning af flere sygeplejejournaler med plejeplaner. På centralsygehusene er der sammenlignet med de øvrige sygehuse en forholdsvis højere forekomst af mindst én plejeplan i sygeplejejournalerne. Denne stiger desuden betydeligt på alle sygehuse hos de patienter, der har været indlagt i mere end 2 dage. På Børne- og Ungdomspsykiatrisk Hospital og Silkeborg Centralsygehus er der forholdsvis flest journaler, hvor der er oprettet plejeplaner for mere end 50 % af problemområderne i ankomststatus. Forekomsten af disse journaler stiger igen på alle sygehuse hos de patienter, der har været indlagt i mere end 2 dage. Stigningen er dog ikke så markant, som ved indikator 3. Mulige forklaringer på afvigelse fra standarden samt kvalitetsvariationer: Uklar anvendelse af begreberne plejeplan og tjekliste i praksis. Mange forsøg på plejeplaner, men ofte mangler enten en beskrivelse af den sygeplejefaglige problemstilling eller en fremadrettet handleplan. Fortrykte plejeplaner anvendes i varierende omfang. Vanskeligt at vurdere sammenhængen mellem patientens aktuelle og potentielle sygeplejeproblemer i ankomststatus og oprettelsen af plejeplaner, da sygeplejeproblemerne ikke er beskrevet eksplicit i ankomststatus. Patientens indlæggelsestid kan have betydning for udarbejdelse af plejeplaner. Det anbefales, at indikator 3 og standarden fastholdes indikator 4 og standarden revurderes og præciseres dokumentationsredskaberne: plejeplan og tjekliste defineres i alle manualer til dokumentation af sygeplejen anvendelsesområdet for de forskellige dokumentationsredskaber præciseres 19

21 der udarbejdes og anvendes fortrykte plejeplaner til flest mulige grupper af patienter, specielt de korttidsindlagte patienter. Sygeplejefaglig vurdering ved udskrivelse Tabel 14 viser opfyldelsen af indikator 5, der måler på sygeplejejournalens indhold af en sygeplejeepikrise eller en opdateret status ved patientens udskrivelse. Sygeplejeepikrisen eller den opdaterede status har minimum indeholdt en vurdering af patientens tilstand ved udskrivelsen for at indgå i en vurdering (Bilag 1). Tabel 14: Indikator 5: Andel af sygeplejejournaler, der indeholder en opdateret status eller en sygeplejeepikrise ved udskrivelse. Standard: 95 % Sygehus Standard opfyldt? journaler Opdateret status / sygeplejeepikrise Andel (95%CI) B&U Psyk. Hospital Nej (0.2, 31.9) Randers CS. Nej (8.0, 24.7) Silkeborg CS. Nej (36.3, 65.6) Skejby Sygehus Nej (44.8, 64.1) Århus Sygehus Nej (31.0, 44.5) Hele amtet Nej (33.7, 42.7) Kommentarer og anbefalinger fra auditgruppen På amtsniveau indeholder lidt mere end 1/3 af sygeplejejournalerne en opdateret status eller sygeplejeepikrise udarbejdet ved patientens udskrivelse. Resultatet er ikke tilfredsstillende, da ikke lever op til standarden på 95 %. På sygehusniveau ses dog en betydelig variation. Det er især positivt, at halvdelen af sygeplejejournalerne på Silkeborg Centralsygehus og Skejby Sygehus indeholder en opdateret status eller epikrise. Mulige forklaringer på afvigelse fra standarden samt kvalitetsvariationerne: Sygeplejeepikriser udarbejdes primært, når patienten udskrives til hjemmeplejen eller forventes genindlagt hos øvrige patienter opleves det ikke meningsfuldt. Manglende kopiering og arkivering af sygeplejeepikrise, der er udarbejdet elektronisk. Manglende datering af epikrise eller opdateret status. Det anbefales, at standard og indikator fastholdes begrebet sygeplejeepikrise præciseres der anvendes fortrykte epikriseark med afkrydsningsmuligheder der udarbejdes fælles retningslinie for anvendelsen af henholdsvis sygeplejeepikrise eller opdateret status. 20

22 Konklusion For første gang er der gennemført en systematisk kvalitetsvurdering af sygeplejedokumentationen på sygehusene i Århus Amt, som muliggør sammenligning af resultater mellem sygehuse og over tid. En lignende audit er ikke gennemført i andre amter eller af andre sundhedsprofessionelles dokumentation. Resultaterne fra denne amtslige audit viser desværre, at den sygeplejefaglige dokumentation ikke opfylder de fastsatte standarder beskrevet i den amtslige strategi for sygeplejedokumentation (8). De opnåede resultater både på amts- og sygehusniveau ligger langt fra standarderne. Men på trods af dette indikerer resultaterne også, at sygeplejerskers arbejde med at forbedre kvaliteten af sygeplejedokumentationen går i den rigtige retning, og at indsatsen på de enkelte sygehuse formentlig har haft en effekt. Flere sygehusresultater afspejler en positiv udvikling, som det kunne være værd at undersøge nærmere. Denne audit afdækker dernæst, at der fortsat er behov for begrebsafklaring i forhold til de anvendte dokumentationsredskaber samt en diskussion af deres anvendelsesområde er en tendens til, at de sygehuse, der anvender mange fortrykte dokumentationsredskaber eller som har haft særlige indsatsområder i forhold til dokumentationen, opnår bedre resultater fortsat er behov for dokumentationsredskaber, der kan forenkle dokumentationen og samtidig fungere som kognitiv støtte for plejepersonalet er behov for at få diskuteret, hvordan dokumentationen af sygeplejen til de mange korttidsindlagte patienter kan forenkles og samtidig gøres mere dækkende. Afvigelserne fra standarderne viser, at der stadig er kvalitetsproblemer i den sygeplejefaglige dokumentation. Disse kvalitetsbrist kan betyde, at det kan være vanskeligt at sikre kontinuitet, sikkerhed og kvalitet i patientens plejeforløb (3). Dernæst kan de vise sig at være problematiske i forhold til kvalitetsudvikling af sygeplejen og den forestående akkreditering. Udviklingspotentialet i forhold til at forbedre kvaliteten af sygeplejedokumentationen er således fortsat stort. Auditgruppen har identificeret flere forbedringsmuligheder og fremkommet med forslag til forbedringstiltag. Gruppens forklaringer og anbefalinger bør derfor danne afsæt for en revision af den amtslige strategi for sygeplejedokumentation samt udarbejdelsen af nye handleplaner. Endelig kunne muligheden for en fælles sygeplejejournal overvejes; men på nuværende tidspunkt synes det mest fornuftigt at afvente de nationale tiltag på området. 21

23 Referenceliste (1) Monitorering af den sygeplejefaglige kvalitet i Århus Amt. Århus: Århus Amt (2) Ehnfors M, Ehrenberg A, Thorell-Ekstrand I. VIPS-boken. 3 udg.. Stockholm: Vårdförbundet, (3) Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Kbh.: Sundhedsstyrelsen, (4) Den amtslige styregruppe for dokumentation af sygeplejen. Audit af sygeplejejournaler i Århus Amt. Århus: Sygehusene i Århus Amt, (5) HR-udvikling. Statusrapport for implementering af VIPS-modellen på Århus Kommunehospital. Århus: Århus Kommunehospital, (6) Gaub J, Kowal B, Mogensen T, Sørensen T. Ekstern kvalitetsaudit, delrapport 1. Gennemgang af Marie Esmanns sygehistorie. Århus: Århus Universitetshospital, (7) Gaub J, Kowal B, Mogensen T, Sørensen T. Ekstern kvalitetsaudit, delrapport 2. Århus: Århus Universitetshospital, (8) Styregruppen for dokumentation af sygeplejen i Århus Amt. Strategi for dokumentation af sygeplejen i Århus Amt 2005 og Århus: Århus Amt, (9) Blomhøj G, Mainz J. Audit - en metode til kvalitetsudvikling af klinisk praksis. Kbh.: Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, (10) Gjørup T. Klinisk vurdering af diagnostiske undersøgelsesmetoder. København: Lægeforeningens Forlag,

24 Bilagsfortegnelse Bilag 1 Bilag 2 Bilag 3 Datadefinitioner på indikatorer Vejledning i læsning af tabeller og fortolkning af resultater Resultater på afdelingsniveau: 3A Randers Centralsygehus 3B Silkeborg Centralsygehus 3C Skejby Sygehus 3D Århus Sygehus 23

25 Bilag 1 Datadefinitioner for indikatorer 1. Anamnese med anvendelse af alle seks anamnese-søgeord 1a. Anamnese med anvendelse af minimum ét anamnese-søgeord Angives som Ja eller nej Angives desuden ved afkrydsning af de anvendte anamnese-søgeord Anamnesen skal være påbegyndt inden for 24 timer ( 24 timer) efter patientens indlæggelsestidspunkt. I anamnesen er flg. seks anamnese-søgeord anvendt: kontaktårsag, helbredshistorie/ plejeerfaring, igangværende sygepleje, overfølsomhed, social baggrund og livsstil. Ved anvendelse forstås, at søgeordet er beskrevet plus et tilhørende notat(er). Hvis anamnesen er genbrug fra en tidligere indlæggelse, skal den nye kontaktårsag være beskrevet. 2. Ankomststatus, hvor patienten er vurderet indenfor alle de 11 sygeplejefaglige problemområder (status-søgeord) 2a. Ankomststatus, hvor patienten er vurderet indenfor minimum ét af de sygeplejefaglige problemområder (status-søgeord) Angives som Ja eller nej Angives desuden ved afkrydsning af de vurderede sygeplejefaglige problemområder Ankomststatus er den initiale vurdering af patienten og skal være foretaget indenfor 24 timer ( 24 timer) efter patientens indlæggelsestidspunkt Ankomststatus indeholder en vurdering af patienten indenfor de 11 sygeplejefaglige problemområder beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser: Psykosociale forhold, kommunikation, viden og udvikling, respiration og cirkulation, ernæring, udskillelse af affaldsstoffer, hud og slimhinder, aktivitet, søvn og hvile, smerter og sanseindtryk samt seksualitet (3). Ved vurdering forstås, at det sygeplejefaglige problemområde er skrevet plus et tilhørende notat(er). 24

26 3. Sygeplejejournaler med minimum én plejeplan relateret til det aktuelle indlæggelsesforløb. Angives som Ja eller nej. Ved plejeplan forstås en plan for plejen som indeholder følgende delelementer: patientens aktuelle eller potentielle sygeplejeproblem eller behov, mål for plejen, planlagte sygeplejehandlinger samt en evaluering. I denne sammenhæng skal plejeplanen minimum indeholde en beskrivelse af patientens aktuelle eller potentielle sygeplejeproblem eller behov samt en tilhørende handleplan, dvs. der skal være beskrevet planlagte handlinger i plejeplanen Plejeplanen kan være enten individuel eller fortrykt (se endvidere punkt 6) % af sygeplejeproblemerne 6 beskrevet i ankomststatus kan genfindes i fortrykte eller individuelle plejeplaner relateret til det aktuelle indlæggelsesforløb Angives som Ja, nej eller kan ikke vurderes. Et sygeplejeproblem er patientens sundhedsproblem, som falder indenfor sygeplejerskens selvstændige funktionsområde. 50 % aktuelle og/eller potentielle sygeplejeproblemer beskrevet i ankomststatus kan genfindes i plejeplaner udarbejdet i det aktuelle indlæggelsesforløb; dvs. er der fx beskrevet 3 aktuelle og/eller potentielle sygeplejeproblemer i ankomststatus, skal der være udarbejdet plejeplaner for min. 2 af disse under indlæggelsesforløbet. Ved individuel plejeplan forstås en plejeplan, der er udarbejdet for en konkret patient. Ved fortrykt plejeplan forstås en plejeplan, der er udarbejdet for en gruppe patienter i en bestemt situation og derefter tilpasset individuelt. 5. Sygeplejejournaler, der indeholder en opdateret status eller en sygeplejeepikrise ved udskrivelse. Angives som Ja eller nej. Ved opdateret status forstås, at der er beskrevet en status i forbindelse med overflytning eller udskrivelse, hvor patientens tilstand er revurderet. Ved sygeplejeepikrise forstås, at der ved afslutning af plejeforløbet er udfyldt et særskilt ark, hvor patientens tilstand er vurderet. 6 I indikatorbeskrivelsen er problemområder erstattet med sygeplejeproblemer, da termen problemområder kan forveksles med de sygeplejefaglige problemområder. 25