Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest

Transkript

1 Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest 1

2 Hermed foreligger årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Anæstesiologisk afdeling - herunder rapporter fra Patientsikkerhedsdatabasen. Rapporten bygger på perioden 1. november 2012 til 30. Oktober 2013, og data er hentet fra DPSD Afdelingens organisation Patientsikkerhedsnøgleperson er udpeget i alle afsnit i anæstesiologisk afdeling. Deres opgave er sammen med afsnitsledelsen at sætte patientsikkerhed på dagsordenen i eget afsnit, handle på aktuelle hændelser sammen med afsnitsledelsen, samt være deres kollegaer behjælpelig i forhold til rapportering af utilsigtede hændelser. Afdelingens Sagsbehandler modtager rapporterede utilsigtede hændelser via K&U med henblik på vurdering af, i hvilket af afdelingens afsnit videre behandling af sagen skal foregå. Hændelsen videresendes til Afdelingsledelsen, relevant afsnitsledelse, afsnittets patientsikkerhedsnøgleperson samt til afdelingens lægefaglige patientsikkerhedsnøgleperson. Sagsbehandlerens opgave er at sikre et overblik over samtlige hændelser og at reagere på de mønstre og tendenser, der måtte vise sig i hændelserne. Sagsbehandleren mødes med Afdelingsledelsen vedrørende patientsikkerhed hver 3. måned. Patientsikkerhed med tilknyttede problemstillinger er fast punkt på alle Kvalitetsudvalgsmøder. 2

3 Kort beskrivelse af hændelserne og deres opfølgningen sendes halvårligt til Afdelingsledelsen, Afsnitsledelser samt nøglepersoner i den hensigt at være udgangspunkt for læring i hele afdelingen. Der foreligger funktionsbeskrivelse for patientsikkerhedsnøgleperson og for Sagsbehandler. 1.1 Netværksmøder 2 gange årligt mødes sagsbehandler med afdelingens patientsikkerhedsnøglepersoner. Referater findes på afdelings hjemmeside. Eksempler på emner fra netværksmøderne: Kommunikation ISBAR lommekort til alle i afdelingen Rapportering af hændelse der involverer Medicoteknisk udstyr Medicineringshændelser og den menneskelige faktor Hvordan involverer vi vores kollegaer? Hvordan er vores rapporteringskultur? Aktuelle fokusområder 1.2 Henvisning til yderligere information På afdelings hjemmeside kan hentes yderligere information under følgende overskrifter: Kvalitet, patientsikkerhed og hygiejne o Patientsikkerhedsnøglepersoner o Utilsigtede hændelser o Nyhedsbreve om patientsikkerhed referater fra netværksmøder o Patientsikkerhedsrunder - referater o Kvalitetsudvalgsmøder referater o Hygiejne referater fra netværksmøder 3

4 2.0 Antal hændelser I tidsrummet 1. november oktober 2013 er behandlet og afsluttet 81 hændelser i Anæstesiologisk afdelingen. For de foregående 12 måneder var tallet 52 hændelser. Det er en stigning i antallet af behandlede hændelser på 56% Disse hændelser bygger både på rapportering fra afdelingens eget personale og fra personale blandt vore samarbejdsparter. Knap halvdelen af hændelserne er rapporteret af afdelingens eget personale. Der foreligger ingen tidligere registrering af, hvem der har rapporteret de hændelser, der skal behandles i afdelingen. Årsagen til den markante stigning i antallet af hændelser kan dels være øget rapporteringskultur, dels at der erkendes eller laves flere utilsigtede hændelser. Der har i afdelingen været sat fokus på Patientsikkerhed og rapportering. Dette kan være med til at forklare det øgede antal hændelser. Øgningen følger i øvrigt det stigende antal rapporterede hændelser på landsplan. 2.1 Oplysninger om behandlede hændelser For yderligere detaljer om de enkelte hændelser og deres opfølgning henvises til det materiale, der sendes halvårligt til Afdelingsledelsen, Afsnitsledelser samt nøglepersoner. 2.2 Rapporter fra patienter og pårørende Afdelingen har modtaget 4 hændelser rapporteret af enten patienten selv eller dennes pårørende. Afdelingensledelsen tager i hvert tilfælde kontakt til rapportøren med henblik på uddybning og opfølgning. 4

5 3. Datatræk fra DPSD Data fra DPSD databasen må ikke betragtes som valide data, som vi kender det fra kliniske databaser, da DPSD er en læringsdatabase, og ikke indeholder samtlige utilsigtede hændelser, der sker i HEV. Rapporten kan give nogle indikationer på nogle områder, hvor patientsikkerheden er truet. De følgende træk fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase bygger på de hændelser, der er behandlet i Anæstesiologisk afdeling, og er således ikke opdelt på de enkelte afsnit. Alle Hændelser skal, før de afsluttes, vurderes i forhold til WHO klassifikation samt i forhold til DDKM fokusområder. WHO klassifikationen kan være vanskelig, idet mange hændelser ikke nødvendigvis klart matcher en tilsvarende WHO katagori. Derfor er det sagsbehandlerens vurdering, der afgør hvordan klassifikationen sker. Hver hændelse kan klassificeres til mere en ét område. Derfor er der ikke overensstemmelse mellem antal af behandlede hændelser og det antal der opnås ved at lægge antallet i nedenstående søjler sammen. I det følgende er data for perioden sammenlignet med perioden på udvalgte områder, hvor der fremstår væsentlige forskelle. Men resultater fremkommet ved sammeligning af to datatræk med relativt lille volumen bør kun anvendes som pejlemærker ikke som eksakte værdier. 5

6 3.1 Hændelser fordelt på WHO-klassifikation: Ved sammenligning med tilsvarende datatræk for WHO klassifikation for det foregående år ses en ændret fordeling for særligt ét område: Klassifikation Administrative processer 19 % 13 % Kliniske processer 20 % 20 % Kommunikation og dokumentation 11 % 10 % Medicinering 18 % 23 % Medicinsk udstyr 6 % 20 % Som det fremgår, er der rapporteret et væsentligt større antal hændelser, hvor der indgår brugen af Medicinsk udstyr. Disse hændelser drejer sig både om situationer med fejl ved udstyret og forkert anvendelse. Fordelingen af hændelser med Medicinsk udstyr på underkategoerier ser således ud: 6

7 3.2 Hændelser med Medicinsk udstyr Af ovenstående fremgår, at næsten halvdelen af hændelsene skyldes forkert anvendelse af udstyret. 3.3 Medicinering: I lighed med perioden er ca. 20 % af hændelserne relateret til medicinering. 24 % af medicinerings hændelserne i var knyttet til Administration af medicin, og dette tal er uændret for

8 3.4 DDKM klassifikation Nedenstående klassifikation er opbygget omkring de standarder, der i DDKM efterspørger overblik over rapporterede utilsigtede hændelser som grundlag for at løbende kvalitetsovervågning. DDKM klassifikationen kan ikke yderligere inddeles. Sammenlilgnet med det foregående år er andelen af hændelser som tidligere nævnt uændret i forhold til Medicinadministration, mens andelen på hændelser, der involverer Medicinsk udstyr er steget meget. Derimod fremgår det af DDKM klassifikationen, at andelen af hændelser knyttet til rekvirering og mærkning af prøver til diagnostisk undersøgelse er faldet betydeligt fra 29 % til 14 %. Denne reduktion er sket efter implementeringen af Patoweb. 8

9 3.5 Alvorlighedsgrad Alle hændelser scores i forhold til faktuel alvorlighed dvs. i hvilken grad led patienten reelt skade. Ingen af de behandlede hændelser har en faktuel alvorlighedscore i kategorierne Alvorlig eller Dødelig. I den tidligere database DPSD 1 skulle hændelserne scores i forhold til potentiel alvorlighed altså hvor galt ville det være gået hvis fejlen ikke var blevet opdaget og der var blevet grebet ind i tide. Selv om der i databasen i dag skal vurderes på faktuel alvorlighed, er den potentielle alvorlighed væsentlig, fordi det kan være med til at trække de områder frem, der indeholder størst risiko for patientsikkerheden. Dermed kan det bruges som en risikovurdering i afdelingen. På Kvalitetsudvalgsmøde vil denne Årsrapport sammen med et samlet overblik for de behandlede hændelser derfor være afsæt for en drøftelse af risikoområder og fastsættelse af kommende fokusområder for patientsikkerhedsarbejdet i det kommende år. 9

10 4. Indsatsområder Hver hændelse behandles som beskrevet decentralt i det enkelte afsnit. Men der ses på enkelte områder flere hændelser på tværs af afsnittene og for enkelte områder også på tværs af afdelinger. Det har givet anledning til udarbejdelse af handleplan for områderne og behov for kontakt og involvering af andre afdelinger. Handleplaner for de anførte områder er tilgængelige på F-drev > Anæstesiologisk afdeling > Kvalitetsudvikling > Handleplaner I det følgende beskrives eksempler på områder, der har givet anledning til mere tværgående indsats enten internt i afdelingen eller med andre afdelinger. Patientsikkerhedsindsats er dog andet og mere end blot reaktion på rapporterede utilsigtede hændelser, derfor er områderne både udsprunget af utilsigtede hændelser og af gennemført kvalitetmonitorering: 4.1 CAVE Ved journalaudit er konstrateret mangelfuld udfyldelse af CAVE-feltet. Der er i HEV sat overordnede initiativer i gang for at opnå tilfredsstillende niveau. I Anæstesiologisk afdeling er der gennemført initiativer for at forbedre dokumentation af CAVE ved det præanæstesiologiske tilsyn. Således er relevante e-dok dokumenter revideret så det klart fremgår, hvilke opgaver der ligger i forhold til CAVE ved tilsynet. Fornyet audit fretages forud for selvevaluering i november. 4.2 Dokumentation af administreret medicin peroperativt Det fremgår af flere af de behandlede hændelser, at det volder afdelingens samarbejdsparter vanskeligheder, når den peroperativt administrerede medicin dokumenteres på anæstesijournal/picis men ikke i MEM. Et e-dok dokument. Der klart beskriver hvilken medicin der skal dokumenteres hvor, er under udarbejdelse. Dette dokument skal være 10

11 tilgændelig i e-dok på HEV-fælles, så samarbejdsparter ved, hvilke oplysninger, de skal søge hvor. 4.3 Medicinering på Opvågningsstuen På Opvågningsstuen i Holstebro er hændelser vedrørende problemer i forhold til medicinering ag envendelse af oplysninger i MEM blevet registreret samlet frem for at rapportere dem enkeltevis. Det har minimeret tidsforbruget til at rapportere de rigtig mange hændelser, og i stedet er de samlet via Kvalitet og Udvikling været til drøftelse i henholdsvis Medicineringsgruppen og Kvalitetsrådet. En gruppe på tværs af relevante afdelinger er nedsat for at finde en løsning. 4.4 Kommunikation Patientsikkerhedsnøglepersonerne har ved personalemøder i egne afsnit sat fokus på Sikker kommunikation. Derfor er der uddelt lommekort med ISBAR til alle. Det har også tidligere været et fokusopmråde i afdelingen, men det foregående års hændelse viste, at der kunne være behov for en opfølgning. 4.5 Patientsikker sygehus Anæstesiologisk afdeling deltager i implementeringen af pakkerne fra Patientsikker sygehus. Afdelingen er repræsenteret i alle tre arbejdsgrupper. 4.6 Patientsikkerhedsrunder Der har i perioden ikke været afholdt Patientsikkerhedsrunder i Anæstesiologisk afdeling. En sådan er planlagt i Holstebro til december. 11

12 5. Kommende fokusområder Som beskrevet ovenfor er der mange hændelser på Medicinering og Medicinsk udstyr. Det vil derfor være relevant i det kommende år fortsat at have særlig opmærksomhed på disse områder. På begge områder er påbegyndt initiativer: Medicinering Således er der som følge af Medicineringshændelser taget kontakt til Kvalitet og Udvikling med forslag om at arrangere temamøde med Neur. Psyk. Hysse Forchammer med emnet Den menneskelige faktor. Dette er gjort fordi medicineringshændelserne netop viser, at der findes tilgængelig instruks, der beskriver hvordan der skal ageres, personalet kendes den, de gentager procedurerne utallige gange og er derfor rutinerede, og alligevel sker der fejl. Hysse Forchammer taler netop om hvordan vores øjne og hjerne kan snyde os ikke mindst når det gælder handlinger vi gør utallige gange. Medicinsk udstyr Patientsikkerhedsnøglepersonerne har haft til opgave at sikre, at der i alle afsnit er tilgændelig mærkat til brug, hvor Medicoteknisk udstyr er involveret i en utilsigtet hændelse. De kan desuden hjælpe kolleger rapportering af tekniske data om udstyret. Årsrapporten og oversigt over behandlede hændelser vil blive drøftet på Kvalitetsudvalgsmøde og her fastsættes fokusområder for det kommende år. Med venlig hilsen Edel Haislund Kvalitetskoordinator Patientsikkerhedssagsbehandler Anæstesiologisk Afdeling 12