Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest"

Transkript

1 Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest 1

2 Hermed foreligger årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Anæstesiologisk afdeling - herunder rapporter fra Patientsikkerhedsdatabasen. Rapporten bygger på perioden 1. november 2012 til 30. Oktober 2013, og data er hentet fra DPSD Afdelingens organisation Patientsikkerhedsnøgleperson er udpeget i alle afsnit i anæstesiologisk afdeling. Deres opgave er sammen med afsnitsledelsen at sætte patientsikkerhed på dagsordenen i eget afsnit, handle på aktuelle hændelser sammen med afsnitsledelsen, samt være deres kollegaer behjælpelig i forhold til rapportering af utilsigtede hændelser. Afdelingens Sagsbehandler modtager rapporterede utilsigtede hændelser via K&U med henblik på vurdering af, i hvilket af afdelingens afsnit videre behandling af sagen skal foregå. Hændelsen videresendes til Afdelingsledelsen, relevant afsnitsledelse, afsnittets patientsikkerhedsnøgleperson samt til afdelingens lægefaglige patientsikkerhedsnøgleperson. Sagsbehandlerens opgave er at sikre et overblik over samtlige hændelser og at reagere på de mønstre og tendenser, der måtte vise sig i hændelserne. Sagsbehandleren mødes med Afdelingsledelsen vedrørende patientsikkerhed hver 3. måned. Patientsikkerhed med tilknyttede problemstillinger er fast punkt på alle Kvalitetsudvalgsmøder. 2

3 Kort beskrivelse af hændelserne og deres opfølgningen sendes halvårligt til Afdelingsledelsen, Afsnitsledelser samt nøglepersoner i den hensigt at være udgangspunkt for læring i hele afdelingen. Der foreligger funktionsbeskrivelse for patientsikkerhedsnøgleperson og for Sagsbehandler. 1.1 Netværksmøder 2 gange årligt mødes sagsbehandler med afdelingens patientsikkerhedsnøglepersoner. Referater findes på afdelings hjemmeside. Eksempler på emner fra netværksmøderne: Kommunikation ISBAR lommekort til alle i afdelingen Rapportering af hændelse der involverer Medicoteknisk udstyr Medicineringshændelser og den menneskelige faktor Hvordan involverer vi vores kollegaer? Hvordan er vores rapporteringskultur? Aktuelle fokusområder 1.2 Henvisning til yderligere information På afdelings hjemmeside kan hentes yderligere information under følgende overskrifter: Kvalitet, patientsikkerhed og hygiejne o Patientsikkerhedsnøglepersoner o Utilsigtede hændelser o Nyhedsbreve om patientsikkerhed referater fra netværksmøder o Patientsikkerhedsrunder - referater o Kvalitetsudvalgsmøder referater o Hygiejne referater fra netværksmøder 3

4 2.0 Antal hændelser I tidsrummet 1. november oktober 2013 er behandlet og afsluttet 81 hændelser i Anæstesiologisk afdelingen. For de foregående 12 måneder var tallet 52 hændelser. Det er en stigning i antallet af behandlede hændelser på 56% Disse hændelser bygger både på rapportering fra afdelingens eget personale og fra personale blandt vore samarbejdsparter. Knap halvdelen af hændelserne er rapporteret af afdelingens eget personale. Der foreligger ingen tidligere registrering af, hvem der har rapporteret de hændelser, der skal behandles i afdelingen. Årsagen til den markante stigning i antallet af hændelser kan dels være øget rapporteringskultur, dels at der erkendes eller laves flere utilsigtede hændelser. Der har i afdelingen været sat fokus på Patientsikkerhed og rapportering. Dette kan være med til at forklare det øgede antal hændelser. Øgningen følger i øvrigt det stigende antal rapporterede hændelser på landsplan. 2.1 Oplysninger om behandlede hændelser For yderligere detaljer om de enkelte hændelser og deres opfølgning henvises til det materiale, der sendes halvårligt til Afdelingsledelsen, Afsnitsledelser samt nøglepersoner. 2.2 Rapporter fra patienter og pårørende Afdelingen har modtaget 4 hændelser rapporteret af enten patienten selv eller dennes pårørende. Afdelingensledelsen tager i hvert tilfælde kontakt til rapportøren med henblik på uddybning og opfølgning. 4

5 3. Datatræk fra DPSD Data fra DPSD databasen må ikke betragtes som valide data, som vi kender det fra kliniske databaser, da DPSD er en læringsdatabase, og ikke indeholder samtlige utilsigtede hændelser, der sker i HEV. Rapporten kan give nogle indikationer på nogle områder, hvor patientsikkerheden er truet. De følgende træk fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase bygger på de hændelser, der er behandlet i Anæstesiologisk afdeling, og er således ikke opdelt på de enkelte afsnit. Alle Hændelser skal, før de afsluttes, vurderes i forhold til WHO klassifikation samt i forhold til DDKM fokusområder. WHO klassifikationen kan være vanskelig, idet mange hændelser ikke nødvendigvis klart matcher en tilsvarende WHO katagori. Derfor er det sagsbehandlerens vurdering, der afgør hvordan klassifikationen sker. Hver hændelse kan klassificeres til mere en ét område. Derfor er der ikke overensstemmelse mellem antal af behandlede hændelser og det antal der opnås ved at lægge antallet i nedenstående søjler sammen. I det følgende er data for perioden sammenlignet med perioden på udvalgte områder, hvor der fremstår væsentlige forskelle. Men resultater fremkommet ved sammeligning af to datatræk med relativt lille volumen bør kun anvendes som pejlemærker ikke som eksakte værdier. 5

6 3.1 Hændelser fordelt på WHO-klassifikation: Ved sammenligning med tilsvarende datatræk for WHO klassifikation for det foregående år ses en ændret fordeling for særligt ét område: Klassifikation Administrative processer 19 % 13 % Kliniske processer 20 % 20 % Kommunikation og dokumentation 11 % 10 % Medicinering 18 % 23 % Medicinsk udstyr 6 % 20 % Som det fremgår, er der rapporteret et væsentligt større antal hændelser, hvor der indgår brugen af Medicinsk udstyr. Disse hændelser drejer sig både om situationer med fejl ved udstyret og forkert anvendelse. Fordelingen af hændelser med Medicinsk udstyr på underkategoerier ser således ud: 6

7 3.2 Hændelser med Medicinsk udstyr Af ovenstående fremgår, at næsten halvdelen af hændelsene skyldes forkert anvendelse af udstyret. 3.3 Medicinering: I lighed med perioden er ca. 20 % af hændelserne relateret til medicinering. 24 % af medicinerings hændelserne i var knyttet til Administration af medicin, og dette tal er uændret for

8 3.4 DDKM klassifikation Nedenstående klassifikation er opbygget omkring de standarder, der i DDKM efterspørger overblik over rapporterede utilsigtede hændelser som grundlag for at løbende kvalitetsovervågning. DDKM klassifikationen kan ikke yderligere inddeles. Sammenlilgnet med det foregående år er andelen af hændelser som tidligere nævnt uændret i forhold til Medicinadministration, mens andelen på hændelser, der involverer Medicinsk udstyr er steget meget. Derimod fremgår det af DDKM klassifikationen, at andelen af hændelser knyttet til rekvirering og mærkning af prøver til diagnostisk undersøgelse er faldet betydeligt fra 29 % til 14 %. Denne reduktion er sket efter implementeringen af Patoweb. 8

9 3.5 Alvorlighedsgrad Alle hændelser scores i forhold til faktuel alvorlighed dvs. i hvilken grad led patienten reelt skade. Ingen af de behandlede hændelser har en faktuel alvorlighedscore i kategorierne Alvorlig eller Dødelig. I den tidligere database DPSD 1 skulle hændelserne scores i forhold til potentiel alvorlighed altså hvor galt ville det være gået hvis fejlen ikke var blevet opdaget og der var blevet grebet ind i tide. Selv om der i databasen i dag skal vurderes på faktuel alvorlighed, er den potentielle alvorlighed væsentlig, fordi det kan være med til at trække de områder frem, der indeholder størst risiko for patientsikkerheden. Dermed kan det bruges som en risikovurdering i afdelingen. På Kvalitetsudvalgsmøde vil denne Årsrapport sammen med et samlet overblik for de behandlede hændelser derfor være afsæt for en drøftelse af risikoområder og fastsættelse af kommende fokusområder for patientsikkerhedsarbejdet i det kommende år. 9

10 4. Indsatsområder Hver hændelse behandles som beskrevet decentralt i det enkelte afsnit. Men der ses på enkelte områder flere hændelser på tværs af afsnittene og for enkelte områder også på tværs af afdelinger. Det har givet anledning til udarbejdelse af handleplan for områderne og behov for kontakt og involvering af andre afdelinger. Handleplaner for de anførte områder er tilgængelige på F-drev > Anæstesiologisk afdeling > Kvalitetsudvikling > Handleplaner I det følgende beskrives eksempler på områder, der har givet anledning til mere tværgående indsats enten internt i afdelingen eller med andre afdelinger. Patientsikkerhedsindsats er dog andet og mere end blot reaktion på rapporterede utilsigtede hændelser, derfor er områderne både udsprunget af utilsigtede hændelser og af gennemført kvalitetmonitorering: 4.1 CAVE Ved journalaudit er konstrateret mangelfuld udfyldelse af CAVE-feltet. Der er i HEV sat overordnede initiativer i gang for at opnå tilfredsstillende niveau. I Anæstesiologisk afdeling er der gennemført initiativer for at forbedre dokumentation af CAVE ved det præanæstesiologiske tilsyn. Således er relevante e-dok dokumenter revideret så det klart fremgår, hvilke opgaver der ligger i forhold til CAVE ved tilsynet. Fornyet audit fretages forud for selvevaluering i november. 4.2 Dokumentation af administreret medicin peroperativt Det fremgår af flere af de behandlede hændelser, at det volder afdelingens samarbejdsparter vanskeligheder, når den peroperativt administrerede medicin dokumenteres på anæstesijournal/picis men ikke i MEM. Et e-dok dokument. Der klart beskriver hvilken medicin der skal dokumenteres hvor, er under udarbejdelse. Dette dokument skal være 10

11 tilgændelig i e-dok på HEV-fælles, så samarbejdsparter ved, hvilke oplysninger, de skal søge hvor. 4.3 Medicinering på Opvågningsstuen På Opvågningsstuen i Holstebro er hændelser vedrørende problemer i forhold til medicinering ag envendelse af oplysninger i MEM blevet registreret samlet frem for at rapportere dem enkeltevis. Det har minimeret tidsforbruget til at rapportere de rigtig mange hændelser, og i stedet er de samlet via Kvalitet og Udvikling været til drøftelse i henholdsvis Medicineringsgruppen og Kvalitetsrådet. En gruppe på tværs af relevante afdelinger er nedsat for at finde en løsning. 4.4 Kommunikation Patientsikkerhedsnøglepersonerne har ved personalemøder i egne afsnit sat fokus på Sikker kommunikation. Derfor er der uddelt lommekort med ISBAR til alle. Det har også tidligere været et fokusopmråde i afdelingen, men det foregående års hændelse viste, at der kunne være behov for en opfølgning. 4.5 Patientsikker sygehus Anæstesiologisk afdeling deltager i implementeringen af pakkerne fra Patientsikker sygehus. Afdelingen er repræsenteret i alle tre arbejdsgrupper. 4.6 Patientsikkerhedsrunder Der har i perioden ikke været afholdt Patientsikkerhedsrunder i Anæstesiologisk afdeling. En sådan er planlagt i Holstebro til december. 11

12 5. Kommende fokusområder Som beskrevet ovenfor er der mange hændelser på Medicinering og Medicinsk udstyr. Det vil derfor være relevant i det kommende år fortsat at have særlig opmærksomhed på disse områder. På begge områder er påbegyndt initiativer: Medicinering Således er der som følge af Medicineringshændelser taget kontakt til Kvalitet og Udvikling med forslag om at arrangere temamøde med Neur. Psyk. Hysse Forchammer med emnet Den menneskelige faktor. Dette er gjort fordi medicineringshændelserne netop viser, at der findes tilgængelig instruks, der beskriver hvordan der skal ageres, personalet kendes den, de gentager procedurerne utallige gange og er derfor rutinerede, og alligevel sker der fejl. Hysse Forchammer taler netop om hvordan vores øjne og hjerne kan snyde os ikke mindst når det gælder handlinger vi gør utallige gange. Medicinsk udstyr Patientsikkerhedsnøglepersonerne har haft til opgave at sikre, at der i alle afsnit er tilgændelig mærkat til brug, hvor Medicoteknisk udstyr er involveret i en utilsigtet hændelse. De kan desuden hjælpe kolleger rapportering af tekniske data om udstyret. Årsrapporten og oversigt over behandlede hændelser vil blive drøftet på Kvalitetsudvalgsmøde og her fastsættes fokusområder for det kommende år. Med venlig hilsen Edel Haislund Kvalitetskoordinator Patientsikkerhedssagsbehandler Anæstesiologisk Afdeling 12

Statusrapport

Statusrapport Statusrapport 2011-2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest 1/14 Hermed foreligger overblik over patientsikkerhedsarbejdet i anæstesiologisk afdeling-

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Rapport fra Internt Survey november Medicinsk Afdeling, afsnit M1 og tilhørende ambulatorier. Regionshospitalet Holstebro

Rapport fra Internt Survey november Medicinsk Afdeling, afsnit M1 og tilhørende ambulatorier. Regionshospitalet Holstebro Rapport fra Internt Survey november 2010 Dato 9. november 2010 Værtsafdeling, afsnit og matrikel Navne på interne surveyere Særlige bemærkning fra surveyet Medicinsk Afdeling, afsnit M1 og tilhørende ambulatorier.

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Hospitalsenheden VEST

Hospitalsenheden VEST Hospitalsenheden VEST Patientsikkerhedstemadag 10. april 2014 10 år er gået, hva har vi nået? www.regionmidtjylland.dk Danskernes største sikkerhedsrisiko er hverken terror, vold, kriminalitet eller arbejdsløshed,

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra

Læs mere

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2018. Rapporten har til formål dels at dokumentere

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider

Læs mere

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

2. Journalaudit resultat forår 2010 og områder i forhold til audit 2010

2. Journalaudit resultat forår 2010 og områder i forhold til audit 2010 Hospitalsenheden Vest Akutafdelingen Gl. landevej 61 7400 Herning www.regionmidtjylland.dk Referat fra kvalitetsudvalgsmøde i Akutafdelingen Den 22. september 2010 Dato 23. september 2010 Deltagere: Karen

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Patientsikkerhedsordningen

Patientsikkerhedsordningen chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal

Læs mere

Referat fra møde i kvalitetsudvalget i Akutafdelingen. Den 29. februar 2012 kl I mødelokalet på 6. etage i Holstebro

Referat fra møde i kvalitetsudvalget i Akutafdelingen. Den 29. februar 2012 kl I mødelokalet på 6. etage i Holstebro Hospitalsenheden Vest Akutafdelingen Gl. landevej 61 7400 Herning www.regionmidtjylland.dk Referat fra møde i kvalitetsudvalget i Akutafdelingen Den 29. februar 2012 kl. 09.30 12.00 I mødelokalet på 6.

Læs mere

Kære medarbejder. 1 Status på økonomi og aktivitet. 2 Ledernyt. December I dette nummer

Kære medarbejder. 1 Status på økonomi og aktivitet. 2 Ledernyt. December I dette nummer December 2011 I dette nummer 1 Status på økonomi og aktivitet 1 Ledernyt 2 Nyt fra Kvalitetsområdet 4 Projekt PATIENTINDDRAGELSE 4 Tidsskrifter i papirudgave forsvinder 5 TULE 5 Nyt fra LMU 6 Glædelig

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Internt Survey. Anæstesiologisk afdeling RHE. Mette Bruun Pedersen, Jens Oluf Bruun Pedersen

Internt Survey. Anæstesiologisk afdeling RHE. Mette Bruun Pedersen, Jens Oluf Bruun Pedersen Internt Survey Dato 8. november 2010 Værtsafdeling, afsnit og matrikel Navne på interne surveyere Særlige bemærkninger fra surveyet Anæstesiologisk afdeling RHE Mette Bruun Pedersen, Jens Oluf Bruun Pedersen

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Selvmord og selvmordsforsøg. Analyser af utilsigtede hændelser Læringsseminar 7 den 9. februar 2016/ AOH

Selvmord og selvmordsforsøg. Analyser af utilsigtede hændelser Læringsseminar 7 den 9. februar 2016/ AOH Læringsseminar 7 den 9. februar 2016/ AOH Lokal læring: Ved alle selvmord og uventede dødsfald under indlæggelse foretages en dyberegående analyse. Ved selvmordsforsøg under indlæggelse tages der stilling

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

Ledelsesforankring. Region Midtjylland

Ledelsesforankring. Region Midtjylland Ledelsesforankring af patientsikkerhedsarbejdet omkring utilsigtede hændelser i Region Midtjylland Strategisk Kvalitet Viborg Koncern Kvalitet Rapport fra Undersøgelse af ledelsesforankringen af patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Referat fra kvalitetsudvalgsmøde i Medicinsk Afdeling den 18. september 2013

Referat fra kvalitetsudvalgsmøde i Medicinsk Afdeling den 18. september 2013 Referat fra kvalitetsudvalgsmøde i Medicinsk Afdeling den 18. september 2013 Afbud: Bodil O, Else Hjortbak, Dorthe Hansen, Hanne Berg, Anne Birgitte Langsted, Troels Niemann Referent: Randi 1. Velkommen

Læs mere

Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014

Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014 Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest

Læs mere

Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen

Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen Status handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune pr. 1.5.2018. Målepunkt Fund Gennemførte indsatser Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender

Læs mere

Referat fra Kvalitetsudvalgsmøde i Akutafdelingen den 5. februar 2014 kl i mødelokale 5, Herning

Referat fra Kvalitetsudvalgsmøde i Akutafdelingen den 5. februar 2014 kl i mødelokale 5, Herning Hospitalsenheden Vest Akutafdelingen Gl. landevej 61 DK-7400 Herning Tel. +45 7843 0000 www.regionmidtjylland.dk Referat fra Kvalitetsudvalgsmøde i Akutafdelingen den 5. februar 2014 kl. 12.30-15.30 i

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Rapport

Hospitalsenheden Vest. Rapport Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Akut modtagelsen Regionshospitalet Holstebro Den 7. september 2009 Indhold Side Sammenfatning 2 Det samlede indtryk 3 Liste over teamets medlemmer 3

Læs mere

Generelt om UTH i speciallægepraksis

Generelt om UTH i speciallægepraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er

Læs mere

Patientsikkerhed i akutmodtagelsen

Patientsikkerhed i akutmodtagelsen Patientsikkerhed i akutmodtagelsen Design-EM konference 20. marts 2018 Anne-Marie Vangsted, direktør i Styrelsen for Patientsikkerhed Agenda Hvem er Styrelsen for Patientsikkerhed, og hvad er vores opgaver?

Læs mere

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Materialesamling Indhold 1. Forslag til standardbrev til afdelingsledelser for den afdeling/afsnit, hvor der skal gås patientsikkerhedsrunde 2.

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 RISIKO SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 1 Indhold Indledning... 3 Organiseringen i kommunen... 3 Tværsektoriel organisering... 3 Fælles initiativer i Aalborg Kommune... 4 Antal

Læs mere

Formålet med de 5 DDKM Lommekort er, at forbedre dit kendskab til: e-dok Hygiejne Beredskab ved brand Hjertestop Utilsigtede Hændelser

Formålet med de 5 DDKM Lommekort er, at forbedre dit kendskab til: e-dok Hygiejne Beredskab ved brand Hjertestop Utilsigtede Hændelser lommekort Formålet med de 5 DDKM Lommekort er, at forbedre dit kendskab til: e-dok Hygiejne Beredskab ved brand Hjertestop Utilsigtede Hændelser Det er vigtigt, at du kender til retningslinjer, politikker

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

TSN-Koordinationsgruppen

TSN-Koordinationsgruppen Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Strategisk Kvalitet TSN-Koordinationsgruppen (Koordinationsgruppen for det TværSektorielle Netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange) Skottenborg 26 DK-8800

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det

Læs mere

Godkendt: 16/

Godkendt: 16/ Overskrift: Kvalitetsarbejdet Akkrediteringsstandard: Kvalitetsarbejdet Formål: Godkendt: 16/12 2014 Revideres: December 2015 At alle medarbejdere skal være involverede i kvalitetsudviklingen i Sundhed

Læs mere

Samih Charabi. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Samih Charabi. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Samih Charabi Ekstern survey Start dato: 23-11-2015 Slut dato: 23-11-2015 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Mette Fog Pedersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Mette Fog Pedersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Mette Fog Pedersen Ekstern survey Start dato: 30-03-2016 Slut dato: 30-03-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken

Læs mere

Tværsektoriel Audit Henvisninger og Epikriser

Tværsektoriel Audit Henvisninger og Epikriser Hospitalsenheden Vest Regionshospitalet Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Tværsektoriel Audit Henvisninger og Epikriser Hospitalsenheden Vest og almen

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Patientsikkerhed. Temadag for patientsikkerhedsnøglepersoner den 3. maj

Hospitalsenheden Vest. Patientsikkerhed. Temadag for patientsikkerhedsnøglepersoner den 3. maj Hospitalsenheden Vest Patientsikkerhed Temadag for patientsikkerhedsnøglepersoner den 3. maj 2016 Program Velkomst Kort om, hvad der sker på kvalitets- og patientsikkerhedsområdet Kaffepause Læringsworkshops

Læs mere

Intern survey Survey-rapport Hospitalsenheden Vest. Klinisk Immunologisk Afdeling, Herning

Intern survey Survey-rapport Hospitalsenheden Vest. Klinisk Immunologisk Afdeling, Herning Dato Torsdag d. 11.11.10 Værtsafdeling, afsnit og matrikel Navne på interne surveyere Klinisk Immunologisk Afdeling, Herning Inge Merstrand + Charlotte Nygaard + Hanne Birgit Falkesgaard Særlige bemærkning

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle

Læs mere

Bilag 6. Detaljeret oversigt over ændringer i forhold til første version

Bilag 6. Detaljeret oversigt over ændringer i forhold til første version Bilag 6. Detaljeret oversigt over ændringer i forhold til første version 01 - Ledelse, kvalitet og drift 02 - Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling Indikator 1: Gammel

Læs mere

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser...

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Steffen Tejlmann Ørntoft. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Steffen Tejlmann Ørntoft. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Steffen Tejlmann Ørntoft Ekstern survey Start dato: 25-11-2015 Slut dato: 25-11-2015 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion:

Læs mere

Jens J. Lykkegaard. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Jens J. Lykkegaard. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Jens J. Lykkegaard Ekstern survey Start dato: 19-04-2016 Slut dato: 19-04-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Røntgen Afdelingen Regionshospitalet Herning Den 21. oktober 2008 Indhold Side Sammenfatning 2 Generelt om patientsikkerhed i Røntgen Afdelingen 3 Område

Læs mere

Årsrapport Kliniske forsøg med lægemidler

Årsrapport Kliniske forsøg med lægemidler Årsrapport 2017 Kliniske forsøg med lægemidler Lægemiddelstyrelsen, 2018 Du kan frit referere teksten i publikationen, hvis du tydeligt gør opmærksom på, at teksten kommer fra Lægemiddelstyrelsen. Det

Læs mere

Martin Poulsen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Martin Poulsen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Martin Poulsen Ekstern survey Start dato: 14-09-2016 Slut dato: 14-09-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Praksis

Læs mere

Astrid Petersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling

Astrid Petersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling Astrid Petersen Ekstern survey Start dato: 04-01-2017 Slut dato: 04-01-2017 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion Klinikken

Læs mere

Referat fra Kvalitetsudvalgsmøde i Akutafdelingen den 28. februar 2014 kl i mødelokale 1, kantinebygningen, Holstebro

Referat fra Kvalitetsudvalgsmøde i Akutafdelingen den 28. februar 2014 kl i mødelokale 1, kantinebygningen, Holstebro Hospitalsenheden Vest Akutafdelingen Gl. landevej 61 DK-7400 Herning Tel. +45 7843 0000 www.regionmidtjylland.dk Referat fra Kvalitetsudvalgsmøde i Akutafdelingen den 28. februar 2014 kl. 9-12 i mødelokale

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Øjenlægen.nu, Bydammen 1 E,1., 2750 Ballerup. 01 Ledelse, kvalitet og drift

Øjenlægen.nu, Bydammen 1 E,1., 2750 Ballerup. 01 Ledelse, kvalitet og drift Øjenlægen.nu, Bydammen 1 E,1., 2750 Ballerup Ekstern survey Start dato: 04-05-2018 Slut dato: 04-05-2018 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende

Læs mere

Akkrediteret. Marianne Bille Wegmann Kirurgi Jægersborg Allé 16, Charlottenlund. har opnået følgende status:

Akkrediteret. Marianne Bille Wegmann Kirurgi Jægersborg Allé 16, Charlottenlund. har opnået følgende status: Marianne Bille Wegmann 201111 Kirurgi Jægersborg Allé 16,1 2920 Charlottenlund har opnået følgende status: Akkrediteret efter 1. version af DDKM for Praktiserende speciallæger og lever hermed op til det

Læs mere

Øjenklinikken i Kalundborg, Skibbrogade 29, 4440 Mørkøv. 01 Ledelse, kvalitet og drift

Øjenklinikken i Kalundborg, Skibbrogade 29, 4440 Mørkøv. 01 Ledelse, kvalitet og drift Øjenklinikken i Kalundborg, Skibbrogade 29, 4440 Mørkøv Ekstern survey Start dato: 11-06-2018 Slut dato: 11-06-2018 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Rapport

Hospitalsenheden Vest. Rapport Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Røntgenafdelingen Regionshospitalet Holstebro Den 19. september Sammenfatning Denne rapport er udarbejdet som resultat af en patientsikkerhedsrunde

Læs mere

Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune

Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune Temadag for ledere i primærsektoren Charlotte Dorph Lyng Risikomanager og Projektleder Lyngby-Taarbæk Kommune Ca. 1300 ansatte, der arbejder med UTH 5 Plejecentre

Læs mere

Øjenlægecenter Viborg, Tingvej 15 B,1., 8800 Viborg

Øjenlægecenter Viborg, Tingvej 15 B,1., 8800 Viborg Øjenlægecenter Viborg, Tingvej 15 B,1., 8800 Viborg Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Gyldig fra 09-03-2018 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 10-05-2021

Læs mere

Anita Kincses, Søengen 20, 2840 Holte. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling

Anita Kincses, Søengen 20, 2840 Holte. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling Anita Kincses, Søengen 20, 2840 Holte Eksternt survey Start dato: 20-08-2018 Slut dato: 20-08-2018 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende

Læs mere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer

Læs mere

Glyngdal Psykiatri. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling

Glyngdal Psykiatri. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling Glyngdal Psykiatri Ekstern survey Start dato: 22-05-2017 Slut dato: 22-05-2017 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion Del

Læs mere

KIRURGI PAKKEN. Skrevet af: Kvalitetskonsulenterne Anna Marie Fink & Charlotte Mouritsen

KIRURGI PAKKEN. Skrevet af: Kvalitetskonsulenterne Anna Marie Fink & Charlotte Mouritsen KIRURGI PAKKEN Dato: Juni 2012 Skrevet af: Kvalitetskonsulenterne Anna Marie Fink & Charlotte Mouritsen Baggrund for Kirurgi pakken Kirurgipakken er en del af projekt Patientsikkert Sygehus, der har til

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Medicinsk afdeling Akut medicinsk visitationsafsnit Regionshospitalet Herning den 22. oktober 2007 Indhold Side Sammenfatning...............................................................

Læs mere