Notat om organisering af samarbejdet med almen praksis i Gladsaxe

Transkript

1 GLADSAXE KOMMUNE Gladsaxe Forebyggelsescenter Notat om organisering af samarbejdet med almen praksis i Gladsaxe Kommune NOTAT Dato: 14. januar 2014 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Bilag 4. Notat om organisering af samarbejdet med almen praksis i Gladsaxe Kommune I dette notat beskrives Gladsaxe Kommunes model for samarbejdet med almen praksis. Formålet med notatet er, at bidrage til succesfuld implementering af de sundhedspolitiske indsatsområder i kommunen og løsning af konkrete problemstillinger. Gladsaxe Kommune ønsker et samarbejde med almen praksis, der har positiv effekt for borgernes sundhed, som styrker borgernes oplevelse af sammenhæng i sundhedsvæsenet og som understøtter systematiske og meningsfulde arbejdsgange på tværs af sektorerne på social og sundheds-, psykiatri- og handicap-, børne-unge- og beskæftigelsesområdet. Samarbejdet mellem Gladsaxe Kommune og almen praksis er i sin nuværende form organiseret i tre spor. Spor 1: KLU Det Kommunalt Lægelige Udvalg (formelt og obligatorisk samarbejdsorgan beskrevet i overenskomstaftalen mellem Almen Praksis og KL) Spor 2: Gladsaxe Kommunes Praksiskonsulentordning, bestående af to fastansatte praksiskonsulenter og en pulje af timer til kortere projektansættelser. Spor 3: Det direkte samarbejde mellem Gladsaxe Kommune og det samlede antal praktiserende læger i Gladsaxe Kommune Ansvaret for udvikling og koordination af samarbejdet med almen praksis er placeret i Gladsaxe Kommunes Forebyggelsescenter. Der er ansat en koordinator for samarbejdet med almen praksis og praksiskonsulenterne refererer derfor til lederen af Gladsaxe Kommunes Forebyggelsescenter, der også er Formand for KLU. Nedenfor beskrives de tre spor for samarbejdet mellem Gladsaxe Kommune og Almen Praksis. Spor 1: KLU Det Kommunalt Lægelige Udvalg Med overenskomst for almen lægegerning af 1. april 2011 er det blevet fastsat, at der i alle kommuner skal etableres kommunalt lægelige udvalg (KLU). Der afholdes tre årlige møder i Det Kommunalt Lægelige Udvalg i Gladsaxe Kommune. Det Kommunalt Lægelige Udvalg fungerer som styregruppe for projekter, der iværksættes i regi af praksiskonsulentordningen. Der ud over skal arbejdet i udvalget, som beskrevet i overenskomstteksten, bidrage til, at lægerne og kommunen får en styrket dialog og et mere integreret samarbejde om den brede vifte af emner, der i dag er fælles for kommunernes og lægernes indsats på sundhedsområdet. Arbejdet skal styrke J. nr P20 1

2 udvekslingen af information og tillige sikre, at de aftalte indsatsområder i overenskomsten, forløbsprogrammer og sundhedsaftaler implementeres succesfuldt. Det Kommunalt Lægelige Udvalg i Gladsaxe kommune består af følgende deltagere: Leder af Gladsaxe Kommunes Forebyggelsescenter (formand) Koordinator for samarbejdet med almen praksis (referent) Kommunallæge Praksiskonsulent Sundhedschef Arbejdsmarkedschef Psykiatri- og Handicapchef Trænings- og plejechef Ledende sundhedsplejerske Lægekonsulent Arbejdsmarkedsafdelingen Formand for PLO Gladsaxe Mening repræsentant for PLO Gladsaxe Spor 2: Gladsaxe Kommunes Praksiskonsulentordning Gladsaxe Kommune har afsat i alt 24 timer til praksiskonsulentordningen. Timerne er fordelt med otte timer på to fastansatte praksiskonsulenter og de resterende otte timer er afsat til honorering af forskellige praktiserende læger i projektstillinger, der i kortere perioder, kan indgå i projekter om udviklingen af samarbejdet på specifikke områder. Dette muliggør en mere fleksibel anvendelse af timerne, og det gør det muligt at lade praktiserende læger indgå i løsning af specifikke områder, som har deres interesse, uden at de skal forpligte sig på at deltage i en lang række andre opgaver, som følger med en mere traditionel praksiskonsulent stilling. Praksiskonsulenterne kobles løbende til konkrete afgrænsede projekter i kortere perioder med klart definerede output/deadlines. Projekterne har en fast kommunal projektleder og praksiskonsulentens rolle vil typisk være, at give sparring og kvalificere indsatsen i et almen-praksis-perspektiv. Det er op til praksiskonsulenter og de kommunale samarbejdsparter hvordan opgaverne løses bedst, og tiden anvendes mest effektivt. Projektledelsen placeres i den del af den kommunale organisation, hvor det giver bedst mening i forhold til nuværende eller fremtidig drift. Den aktuelle projektplan er vedlagt nedenfor som bilag. Mødeaktivitet i relation til praksiskonsulenterne Praksiskonsulenterne deltager i praksiskonsulentmøder tre gange pr år i Forebyggelsescentret. På disse møder foregår planlægning og afrapportering af konkrete projekter og opstart af nye projekter. Ved møderne deltager også lederen af Gladsaxe Kommunes Forebyggelsescenter, Koordinator for samarbejdet med almen praksis, Sundhedschefen samt en udviklingskonsulent fra Træningsog Plejeafdelingen. Begge de to faste praksiskonsulenter deltager desuden i de tre årlige KLU-møder med henblik på at skabe sammenhæng mellem KLU og PK-ordning. På KLU afrapporteres fra projekterne i regi af PK-ordningen. J. nr P20 2

3 Spor 3: Det direkte samarbejde mellem Gladsaxe Kommune og Almen Praksis Det direkte samarbejde mellem almen praksis og Gladsaxe Kommune koordineres i Gladsaxe Kommunes Forebyggelsescenter. Det direkte samarbejde består af en række elementer, der bygger bro og understøtter dialog og viden mellem parterne. Det direkte samarbejde består af følgende elementer: Nyhedsbreve og andre kommunikationsveje Besøgsrunde Årlig spørgeskemaundersøgelse blandt praktiserende læger Årligt dialogmøde mellem alment praktiserende læger og kommune Nyhedsbreve til almen praksis og - andre kommunikationsveje Cirka otte gange om året udsendes nyhedsbrev til almen praksis. Nyhedsbrevet indeholder nyheder om kommunale indsatser og initiativer og bruges også som reminder omkring allerede etablerede indsatser og arbejdsgange. Nyhedsbrevet udarbejdes af praksiskoordinatoren i FC og distribueres af praksiskonsulenterne. På den måde sikres løbende synliggørelse af praksiskonsulenterne som kontakt-organ mellem almen praksis og kommunen. Hvert halve år sendes en liste i papirformat til almen praksis. Listen indeholder basisinformation om tilbud med relevans for almen praksis på alle kommunens sektorområder. Opdateret version findes på Forebyggelsescentrets hjemmeside. Sundhed.dk prioriteres som den mest væsentlige kommunikationskanal i forhold til henvisning til og brug af kommunens tilbud på sundheds-, forebyggelses- og rehabiliteringsområdet. På Forebyggelsescentrets hjemmeside præsenteres opdateret information om kommunens tilbud, oversigt over tidligere udsendte nyhedsbreve samt oversigt over arbejdsgange og standarder inden for forskellige sygdomsspecifikke områder. Besøgsrunde Alle praktiserende læger i Gladsaxe Kommune modtager en gang om året tilbud om besøg af praksiskoordinator fra Gladsaxe Kommunes Forebyggelsescenter samt en konsulent fra Trænings- og Plejeafdelingen. Formålet med besøgsrunden er at indhente viden til eventuelle fremtidige udviklingsprojekter, der kan styrke samarbejde mellem kommune og almen praksis at opnå opmærksomhed omkring mindre justeringsmuligheder, der kan fremme samarbejdet at besvare spørgsmål om muligheder og tilbud i kommunen fra kommunens side, at drøfte generelle udfordringer i samarbejdet med almen praksis for derved at skabe mere flertydige perspektiver på samarbejdet På møderne med de praktiserende læger og relevant praksispersonale lægges op til drøftelse af udfordringer og muligheder i samarbejdet mellem læge og kommune. Repræsentanterne fra kommunen repræsenterer HELE Gladsaxe Kommune ved disse møder. Møderne giver kommunen unikt indblik i konkrete problemstillinger og potentialer i samarbejdet. De giver desuden et billede af diversiteten mellem lægernes forskellige forvaltning af deres rolle. Og endelig er møderne en unik platform i forhold til formidling af kommunes tilbud til borgerne, rolle over for borgerne og rolle i samarbejdet. J. nr P20 3

4 I forbindelse med besøgsrunden foretages en systematisk vidensopsamling. Der afrapporteres årligt til KLU. Årlig spørgeskemaundersøgelse blandt praktiserende læger Gladsaxe Kommunes Forebyggelsescenter gennemfører hvert år en spørgeskemaundersøgelse blandt praktiserende læger i Gladsaxe Kommune. Et elektronisk spørgeskema sendes med til alle praktiserende læger i Gladsaxe Kommune (40 læger). Spørgsmålene i spørgeskemaet er udviklet i samarbejde med kommunens praksiskonsulenter. Formålet med spørgeskemaundersøgelsen er at få de praktiserende lægers direkte vurdering af samarbejdet med kommunen på en række områder. På baggrund af undersøgelsen, formuleres eventuelt nye udviklingsprojekter for samarbejde på området. Resultaterne af undersøgelsen og perspektiverne af disse drøftes i KLU som et fast tilbagevendende punkt. Årligt møde mellem alment praktiserende læger og kommune For at styrke muligheden for direkte dialog mellem Gladsaxe Kommune og de praktiserende læger, planlægges der 1-2 årlige møder med invitation til alle praktiserende læger i Gladsaxe Kommune samt relevante repræsentanter fra kommunen. Møderne vil blive anvendt til dialog omkring aktuelle udviklingstemaer med relevans for samarbejdet. J. nr P20 4

5 BILAG: Projektplan for Gladsaxe Kommunes projekter, der involverer praksiskonsulenter Indsatsområde Handling Mål Succeskriterier Deltagere 1 Plan/tidsfrist Elektronisk kommunikation (edifact): Henvisning til visiterede kommunale ydelser Oplysninger af relevans for samarbejdet omkring den enkelte borger Sygehushenvisninger (ref01): Henvisninger til tilbud i forløbsprogrammer sendes elektronisk (sygehushenvisning (ref01)) pr. 1. april Vejledning i procedure findes på hjemmeside, og informationen gentages ved besøg i almen praksis. Lokationsnummer og henvisning til vejledning om elektronisk henvisning findes desuden på sundhed.dk/soft. Modtager Gladsaxe Kommune en henvisning, som skal til en anden intern modtager, sendes den videre for at undgå forsinkelse for borgeren, og der gives kort tilbagemelding til lægen om korrekt procedure. Lægerne kender til muligheder og rammer for anvendelsen af edifact Læger anvender primært elektronisk henvisning til tilbud i forløbsprogrammer 90 % af lægerne føler sig sikre på brug af edifact til kommunen. Optælling dec viser, at 90 % af de henvisende læger i Gladsaxe Kommune har benyttet elektronisk henvisning. (Start 2013 har 53 % anvendt elektronisk henvisning) NH NH + har på møde med visitation og ITmedarbejder undersøgt korrekt fremgangsmåde. Procedurer illustreres i et flowchart (drøftes januar 2014) Implementering af forløbsprogram for lænderyg I dette forløbsprogram indgår mange aktører, på tværs af sektor- og kommunegrænser, og det giver særlige udfordringer i kendskabet til de lokale tilbud. PK deltager i planlægningen af den lokale udmøntning af forløbsprogram for lænde-ryg. Der udarbejdes udkast til skabelon for henvisning til ryghold og rygkursus. I samarbejde med PK laves plan for at skabe kendskab til lokalt tilbud, fx ved møde/præsentationsarrangement, nyhedsbrev etc. Det endelige tilbud er afstemt med de behov, som almen praksis oplever hos borgere. Alle relevante samarbejdspartnere modtager information om GK s tilbud. Tilbuddet vurderes positivt af kommunens læger. Efter implementering er der kendskab til og anvendelse af de kommunale tilbud. HAB MP (TCG) MJJ (TCG) BMC (JC) deltager planlagt i møde og efterfølgende ved behov eller på mail. Der sendes forslag til styregruppen til behandling Fed skrift = projektleder. Initialer: Mette Ødum (), Nanna Hartmann (NH), Sidsel Vinge (SV), Morten Ørsted-Rasmussen (R) Anita Pedersen (), Helle Agathe Beierholm (HAB), Charlotte Holm (CH, ToP), Linda Bremann (LB, TCG), Marelis Petersen (MP, TCG), Mette Juhl Jørgensen (MJJ, TCG), Britt Maria Christensen (BMC, JC) J. nr P20 5

6 Indsatsområde Handling Mål Succeskriterier Deltagere Plan/tidsfrist Nyhedsbrev til almen Der sendes årligt 6-8 nyhedsbreve ud. praksis Nyhedsbrevet bruges til at informere om aktuelle emner og de kommunale tilbud/kontakter. Opfølgende hjemmebesøg - 2 Ved udskrivelse kan arrangeres et opfølgende hjemmebesøg, hvor læge og plejepersonale sammen med borgeren følger op på aktuel status og bl.a. opdaterer medicinstatus. Brug af akutteam hos den ældre medicinske patient Akutteamet er en udgående funktion fra Geriatrisk afdeling på Herlev hospital, foreløbig i en toårig projektperiode Henvisning til kommunale tilbud Tilbud som indgår i Forløbsprogrammer (KOL, DM og hjerte-kar) er på lægehenvisning. Alle forvaltninger gøres opmærksom på at oplysninger til almen praksis kan formidles i nyhedsbrevet. PK er konsulenter på indhold og formuleringer. Initiativ til opfølgende hjemmebesøg kommer fra plejepersonale, hospital eller egen læge. Vurdering af behov for besøg gøres til en naturlig del af modtagelsen på rehabiliteringsplads eller i eget hjem, hos borgere der indgår i målgruppen. Kriterier, der bør udløse et opfølgende hjemmebesøg og arbejdsgange synliggøres, fx i et flowchart/skema. Arbejdsgange beskrives i nyhedsbrev (februar 2013). Egen læge/ evt. hjemmesygeplejerske kan tilkalde akutteamet til ældre borgere med akutte medicinske problemstillinger i hjemmet. Akutsygeplejerske sidemandsoplærer og underviser i relevante emner. PK og GK (FC) arbejder for at synliggøre de kommunale tilbud. I dialog med almen praksis indgår fokus på udbud vs. behov i forhold til eksisterende tilbud og evt. udvikling af nye tilbud. Praktiserende læger i Gladsaxe Kommune orienteres løbende og systematisk om kommunens tilbud og tiltag, hvor det er relevant. Opfølgende hjemmebesøg indgår som en naturlig procedure efter udskrivelsen af skrøbelige patienter Akutteamet opleves som en styrkelse af observation og behandling. Plejepersonale får et kompetenceløft ved samarbejdet. Andelen af læger, der henviser til kommunale tilbud øges. I spørgeskemaundersøgelse svarer min. 90 % af lægerne, at de altid eller næsten altid læser nyhedsbrevet. Min. 75 % af lægerne synes, at emnerne altid eller næsten altid er relevante. 80 % af de besøg, som der tages initiativ til gennemføres. 25 % af lægerne har medvirket i opfølgende hjemmebesøg PK får positive tilkendegivelser fra almen praksis om samarbejdet. Samarbejdet vurderes positivt af involverede medarbejdere. Ved optælling dec har min. 75 % af de praktiserende læger henvist til et eller flere tilbud i FC CH, ToP LB, TCG CH, ToP HAB NH Deadline for emner til nyhedsbreve to uger før udgivelse. I forbindelse med nyhedsbrev i januar efterlyses en læge, der vil indgå i projektgruppe i ToP PK deltager i følgegruppe Primo januar 2014 laves en status på henvisninger til FC J. nr P20 6

7 Indsatsområde Handling Mål Succeskriterier Deltagere Plan/tidsfrist Samarbejde med familieafdelingekring Via PK efterspørges flere detaljer om- Familieafd. samarbejdsvanskeligheder. Knapt 46 % har vurderet samarbejdet med familieafdelingen som mindre godt eller dårligt Fælles sprog (fx ISBAR) Struktureret sikker mundtlig kommunikation i kontakten mellem plejepersonale og læge, fx ISBAR, kan forebygge fejl/uth Medicincompliance og polyfarmaci ved udskrivning til kommunens akutpladser Over- og fejlmedicinering er kendte årsager til gen- /indlæggelser Forebyggelige indlæggelser hos den ældre medicinske patient GK oplever forholdsvis mange 0-dagsindlæggelser Oplysningerne videregives på møde med familieafdelingen. Der udarbejdes forslag til brug af et fælles sprog, fx ISBAR Plan for implementering i almen praksis og i ToP udarbejdes, fx som fælles kompetenceudviklingsprojekt. Omfanget af polyfarmaci og af afledte problemer undersøges. Der identificeres eventuelle indsatspunkter, som kan afhjælpe problemer. O-dagsindlæggelser undersøges mhp. identificering af indsatsområder. Der udarbejdes forslag til indsats mhp. nedbringelse af antallet. Familieafdelingen vurderes som en god samarbejdspartner Den endelige form er afstemt med behov i almen praksis. Almen praksis ønsker at deltage i evt. kompetenceudviklingsprogram. Eventuel indsats er afstemt med almen praksis. Indsats til forebyggelse af genindlæggelser bygger på fakta. Eventuel indsats er afstemt med almen praksis. Indsats til forebyggelse af genindlæggelser bygger på fakta. Minimum 60 % af de praktiserende læger oplever samarbejdet som godt eller rigtigt godt Tilbuddet vurderes positivt af kommunens læger. Efter implementering er der kendskab til ISBAR og almen praksis deltager i evt. kurser. Der opnås konkret viden om problemet og forslag til løsninger. Der opnås konkret viden om problemet og forslag til løsninger. CH PK? LB (TCG) PK? SV deltager i halvårlige møder med familieafdelingen Endnu ikke fastsat Endnu ikke fastsat Endnu ikke fastsat J. nr P20 7