NOTAT OM MULIGE SAMARBEJDSMODELLER PÅ TANDPLEJEOMRÅDET HOLSTEBRO OG LEMVIG KOMMUNER

Transkript

1 NOTAT OM MULIGE SAMARBEJDSMODELLER PÅ TANDPLEJEOMRÅDET HOLSTEBRO OG LEMVIG KOMMUNER

2 Side 2 af 19 Indholdsfortegnelse 1 Baggrund Sammenfatning Faktuelle oplysninger af betydning for rammerne for det fremtidige samarbejde Retsgrundlag beskrivelse af forskellige modeller Overenskomstbegrænsning på tandplejeområdet Sundhedslovgivningens regler om kommunal tandpleje Kommunale tandklinikkers udførelse af tandpleje for andre kommuner kommunalfuldmagtsreglerne og lov Kommunale fællesskaber Andre mulige organiseringsformer Opsummering Eventuelle øvrige overvejelser... 17

3 Side 3 af 19 1 Baggrund Lemvig Kommune har anmodet KL-konsulenterne om et notat, som belyser mulige organisationsformer for fælles kommunal tandpleje i Holstebro og Lemvig Kommuner. Kommunen ønsker en teoretisk skitsering af forskellige muligheder for, hvordan samarbejdet kan organiseres. Notatet skal omfatte børn-og ungdomstandplejen, omsorgstandplejen samt specialtandplejen. Lemvig Kommune har til brug for dette fremsendt et kort notat, der overordnet beskriver de muligheder, som kommunen foreløbigt har overvejet. Overvejelserne omfatter følgende modeller: Udlicitering (efter lov nr. 548) Samarbejdsaftale 60 selskab KL-konsulenternes notat skal indeholde en vurdering af såvel juridiske som praktiske forhold ved de forskellige løsningsmodeller, herunder i forhold til eventuelle overenskomstmæssige begrænsninger i forhold til skitserede løsningsmodeller. Notatet skal endvidere belyse muligheden for, at andre kommuner på sigt kan deltage i samarbejdet. Notatet skal bidrage til den politiske beslutningsproces i Lemvig og Holstebro Kommuner. 2 Sammenfatning Overvejelserne vedrørende et fremtidigt tandlægesamarbejde i kommunalt regi kan efter KL-konsulenternes vurdering overordnet ske i form af to forskellige modeller: 1. Samarbejdsaftale Der er i sundhedslovgivningen hjemmel til, at en kommune kan udføre tandpleje (dvs. børn-og ungdomstandpleje, omsorgstandpleje samt specialtandpleje - herefter samlet benævnt "tandpleje") for andre kommuner. Der er ikke i sundhedslovgivningen fastsat nærmere regler om, hvordan tilrettelæggelsen af en kommunes udførelse af tandplejeopgaver for en anden kommune nærmere kan eller skal ske. Samarbejdet vil i givet fald skulle fastlægges i en aftale, og kommunerne har relativt vide rammer i tilrettelæggelsen af opgaven. Der vil ikke ved valget af denne model være overenskomstmæssige begrænsninger. 2. Kommunalt fællesskab Det er KL-konsulenternes vurdering, at en samarbejdsmodel kan tage form inden for rammerne af kommunestyrelseslovens 60. Det er KL-konsulenternes vurdering, at der ikke efter sundhedslovgivningen eller lovgivningen i øvrigt er noget til hinder for, at kommuner etablerer samarbejder om fælleskommunal tandpleje i regi af et kommunalt fællesskab efter kommunestyrelseslovens 60.

4 Side 4 af 19 Det er KL-konsulenternes opfattelse, at kommunerne har relativt vide rammer i tilrettelæggelsen af opgaven i et kommunalt fællesskab, og at der ikke ved valget af denne model vil være overenskomstmæssige begrænsninger. Opmærksomheden henledes imidlertid på, at kommunale fællesskaber både hvad angår etablering, styring og drift generelt kan være tungere og mindre smidige at arbejde med end andre organiseringsformer. 3 Faktuelle oplysninger af betydning for rammerne for det fremtidige samarbejde Lemvig Kommune og Holstebro Kommune ønsker at indgå i et samarbejde omkring tandplejen i de to kommuner. Andre kommuner har vist interesse for et samarbejde og ønsker eventuelt på sigt at deltage i samarbejdet. Samarbejdet skal omfatte den samlede tandpleje i de to kommuner (dvs. ledelse, personale, opgaver, kvalitetsstandarder, indkøb mv.). Lemvig Kommune har meddelt KL-konsulenterne følgende data vedrørende Lemvig og Holstebro Kommuner: Antal 0-15 årige i kommunal tandpleje Antal 0-15 årige i privat praksis med fast prisaftale Antal 0-15 årig, der har valgt privatpraksis med 35 % egenbetaling Antal 16 og 17 årige i kommunal tandpleje Antal 16 og 17 årige i privatpraksis (frit valg uden egenbetaling) Antal omsorgspatienter i kommunal tandpleje Antal omsorgspatienter i privat praksis Antal specialtandplejepatienter Lemvig Holstebro Tilbud i de tidligere praksiskommuner Vinderup og Ulfborg Patienter i alt Pris pr. barn 2017 Kan ikke opgøres særskilt for 2018, idet BUT ikke er skarpt adskilt fra omsorgs-og specialtandplejen i regnskabet for 2017 Normering: Tandlæger Tandplejere Klinikassistenter 1,2 1,0 4,8 5,0 4,6 14,5

5 Side 5 af 19 4 Retsgrundlag beskrivelse af forskellige modeller 4.1 Overenskomstregler på tandplejeområdet I organiseringen af den kommunale tandpleje skal der tages hensyn til områdets overenskomster, som udgør juridisk bindende administrationsgrundlag for håndtering af personalets løn- og ansættelsesvilkår. Inden for lovgivningens rammer bestemmer kommunerne som hovedregel selv organiseringen af kommunens aktiviteter, og herunder hvem der skal udføre hvilke opgaver og i hvilken struktur, fx ejerstruktur. Opmærksomheden henledes dog på 4, stk. 4, i overenskomst for tandlæger indgået mellem KL, Ansatte Tandlægers Organisation og Tandlægeforeningen. Der er tale om en bindende normeringsbestemmelse, som fastlægger, at den faglige og administrative leder af den kommunale tandplejeordning eller den fælleskommunale tandplejeordning skal være en tandlæge. Hvorvidt denne tandlæges stilling benævnes overtandlæge eller klinikchef, afhænger af børnetallet, og en overtandlæge er højere grundlønsindplaceret end en klinikchef. De øvrige overenskomster på området indeholder ikke organisatoriske begrænsninger. I tilrettelæggelsen af det daglige arbejde skal de forskellige overenskomsters forskellige arbejdstidsregler mv. dog naturligvis efterleves. Hvis en kommune ikke selv løser sine tandlægeopgaver og derfor ikke har ansatte tandlæger det kan være fordi kommunen får sine tandlægeopgaver løst af andre kommuner eller i en anden organisatorisk enhed, som kommunen deltager i (fx et kommunalt fællesskab) indebærer ovennævnte overenskomstbestemmelse ikke, at kommunen er forpligtet til at ansætte en overtandlæge/klinikchef, da overenskomsten forudsætter, at kommunen har ansatte på området. 4.2 Sundhedslovgivningens regler om kommunal tandpleje Retsgrundlag Der er i sundhedslovens kapitel 37 fastsat regler om kommunal tandpleje 1. Bestemmelserne lyder sådan: "Kapitel 37 Kommunal tandpleje Tandpleje til børn og unge 127. Kommunalbestyrelsen tilbyder alle børn og unge under 18 år med bopæl i kommunen vederlagsfri forebyggende og behandlende tandpleje. Stk. 2. Kommunalbestyrelsen er ansvarlig for færdiggørelse af påbegyndte behandlinger ud over det fyldte 18. år Kommunalbestyrelsen tilbyder tandplejen efter 127 på offentlige klinikker eller hos praktiserende tandlæger, som kommunalbestyrelsen indgår aftale med Børn og unge under 18 år, der ønsker et andet tandplejetilbud end det, kommunalbestyrelsen vederlagsfrit stiller til rådighed, kan vælge at modtage børne- og 1 4ab2-8f25-e0123d14f250

6 Side 6 af 19 ungdomstandpleje hos privatpraktiserende tandlæge efter eget valg eller på en anden kommunes tandklinik. Stk. 2. En kommune kan afvise at modtage børn fra andre kommuner, hvis det er begrundet i kapacitetsmæssige hensyn. Stk. 3. Sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om adgangen til at skifte mellem kommunal kliniktandpleje og privat tandlægepraksis samt om adgangen til at modtage tandplejetilbuddet på en anden kommunes tandklinik Sundhedsministeren kan fastsætte nærmere regler om indholdet, omfanget, organiseringen, egenbetalingen og ressourceanvendelsen i den kommunale børne- og ungdomstandpleje. Omsorgstandpleje 131. Kommunalbestyrelsen tilbyder forebyggende og behandlende tandpleje til personer, der på grund af nedsat førlighed eller vidtgående fysisk eller psykisk handicap kun vanskeligt kan udnytte de almindelige tandplejetilbud. Stk. 2. Personer, der får tilbudt omsorgstandpleje, jf. stk. 1, kan vælge at modtage tandplejetilbuddet hos privatpraktiserende tandlæge eller klinisk tandteknikker efter eget valg. Stk. 3. Kommunalbestyrelsen kan indgå aftale med regionsrådet om, at regionsrådet varetager omsorgstandpleje for de af stk. 1 omfattede personer. Stk. 4. Sundhedsministeren kan fastsætte nærmere regler om indholdet, omfanget, organiseringen, egenbetalingen og ressourceanvendelsen i den kommunale omsorgstandpleje Kommunalbestyrelsen kan beslutte, at personer, der modtager et kommunalt tandplejetilbud efter 131, selv skal betale en del af udgiften til tandpleje. Stk. 2. Sundhedsministeren fastsætter nærmere regler for størrelsen af den maksimale årlige betalingstakst, som kommunalbestyrelsen kan afkræve patienten. For forebyggende og behandlende tandpleje, der er omfattet af overenskomst med Dansk Tandlægeforening, og som der ydes tilskud til i medfør af 65, kan kommunalbestyrelsen maksimalt afkræve patienten en betalingstakst svarende til patientens egenbetaling i praksistandplejen. Specialtandpleje 133. Kommunalbestyrelsen tilbyder et specialiseret tandplejetilbud til sindslidende, psykisk udviklingshæmmede m.fl., der ikke kan udnytte de almindelige tandplejetilbud i børne- og ungdomstandplejen, praksistandplejen eller omsorgstandplejen. Stk. 2. Kommunalbestyrelsen kan tilvejebringe tilbud om specialiseret tandpleje i henhold til stk. 1, ved at etablere behandlingstilbud på egne institutioner eller ved indgåelse af aftaler herom med andre kommunalbestyrelser, regionsråd eller private klinikker. Stk. 3. Regionsrådet driver efter aftale specialiseret tandplejetilbud til de i stk. 1 nævnte persongrupper. Stk. 4. Kommunalbestyrelsen udarbejder en årlig redegørelse for behov og kommunens forventede brug af pladser i regionen. På baggrund af kommunalbestyrelsens redegørelse indgås en årlig rammeaftale mellem

7 Side 7 af 19 kommunalbestyrelser og regionsråd, som danner grundlag for regionens tilpasningsog udviklingsansvar for de tilbud, regionsrådet driver. Stk. 5. Sundhedsministeren kan fastsætte nærmere regler om den årlige redegørelse og rammeaftale efter stk Kommunalbestyrelsen kan beslutte, at personer, der modtager et specialiseret tandplejetilbud efter 133, selv skal betale en del af udgiften til tandpleje. Stk. 2. Sundhedsministeren fastsætter nærmere regler for størrelsen af den maksimale årlige betalingstakst, som kommunalbestyrelsen kan afkræve patienten. Stk. 3. Børn og unge under 18 år, der modtager et særligt tandplejetilbud efter 133, kan ikke afkræves betaling for behandlingen." Sundhedsministeren har med hjemmel i bl.a. sundhedslovens 130 udstedt bekendtgørelse nr af 22. december om tandpleje. Der er i bekendtgørelsens 1, stk. 1-4, 7, stk. 1 og 2, samt 12 og 14, stk. 1, fastsat følgende bestemmelser: "Kapitel 1 Børne- og ungdomstandpleje 1. Den vederlagsfri forebyggende og behandlende tandpleje omfatter alle børn og unge under 18 år, der er tilmeldt folkeregistret i kommunen. Stk. 2. Kommunalbestyrelsen er endvidere ansvarlig for færdiggørelse af påbegyndte behandlinger ud over det fyldte 18. år, jf. dog 18, stk. 3. I tilfælde af flytning mellem kommuner påhviler ansvaret for færdiggørelse den nye bopælskommune. Stk. 3. I tilfælde, hvor det fagligt set må anses for hensigtsmæssigt, at der tilbydes børn og unge under 18 år vederlagsfri forebyggende og behandlende tandpleje uden for bopælskommunen (folkeregisterkommunen), kan en anden kommune yde den af loven omfattede tandpleje samt efter aftale med bopælskommunen afkræve denne refusion for de hermed forbundne udgifter. Stk. 4. Indgås der aftale mellem 2 kommuner i henhold til stk. 3, kan der ikke rejses krav om at modtage den af aftalen omfattede vederlagsfri forebyggende og behandlende tandpleje i bopælskommunen, jf. dog 3, stk. 3. Kapitel 2 Omsorgstandpleje 7. Kommunalbestyrelsen skal tilbyde forebyggende og behandlende tandpleje til personer, der er tilmeldt folkeregistret i kommunen, og som på grund af nedsat førlighed eller vidtgående fysisk eller psykisk handicap kun vanskeligt kan udnytte de almindelige tandplejetilbud (omsorgstandpleje). 2

8 Side 8 af 19 Stk. 2. Kommunalbestyrelsen kan indgå aftale med regionsrådet eller en eller flere kommunalbestyrelser om varetagelse af tandplejen for de af stk. 1 omfattede personer. Kapitel 3 Specialtandpleje 12. Kommunalbestyrelsen skal tilbyde et specialiseret tandplejetilbud (specialtandpleje) til sindslidende, psykisk udviklingshæmmede m.fl., der er tilmeldt folkeregistret i kommunen, og som ikke kan udnytte de almindelige tandplejetilbud i børne- og ungdomstandplejen, praksistandplejen eller i omsorgstandplejen. 14. Kommunalbestyrelsen kan tilvejebringe tilbud om specialiseret tandpleje i henhold til 12 ved at etablere behandlingstilbud på egne klinikker eller ved at indgå aftale herom med andre kommunalbestyrelser, regionsråd eller private klinikker. " Af Sundhedsministeriets vejledning nr af 6. august 2018 om omfanget af og kravene til den kommunale tandpleje 3 fremgår af pkt og følgende (afsnit 5 omhandler omsorgstandpleje): "5.4. Organisation og opgaver Kommunerne kan tilbyde omsorgstandpleje ved både offentlige klinikker og i privat tandlægepraksis/klinisk tandteknikerpraksis. Kommunen kan desuden indgå aftale med regionen eller andre kommuner om varetagelse af hele eller dele af tandplejen for omsorgstandplejens målgruppe, jf. tandplejebekendtgørelsens 8. De klinikker, som varetager omsorgstandpleje, bør være indrettet således, at de er tilgængelige for den personkreds, som tilhører omsorgstandplejens målgruppe, jf. afsnit Indgåelse af aftale med anden kommune eller privat tandlægepraksis Hvis kommunalbestyrelsen indgår aftale med en anden kommune eller privat praksis om varetagelse af omsorgstandplejen, er der ikke krav om udarbejdelse af en årlig redegørelse eller indgåelse af en rammeaftale. Det anbefales dog, med henblik på at sikre sammenhæng og kontinuitet i patientforløbet, at der også mellem kommuner og mellem kommunen og privat praksis indgås en specifik aftale for hver enkelt patient om opgave- og ansvarsfordelingen." I vejledningens pkt er nærmere beskrevet, at det under hensyn til de behov som særligt gør sig gældende for omsorgstandplejens borgere (personer der ofte har nedsat funktionsevne og begrænset egenomsorg) anbefales et tæt samarbejde med specialtandplejen og øvrige faggrupper i social- og sundhedsvæsenet. 3

9 Side 9 af 19 Af vejledningens pkt og 6.4. er bl.a. anført følgende (afsnit 6 omhandler specialtandpleje): "6.3. Opgavevaretagelse og kompetencer Behandling af specialtandplejens patienter kræver særlig indsigt i og viden om de funktionsnedsættelser, man møder hos patienterne, og hvorledes man håndterer de afledte udfordringer med hensyn til de forskellige elementer i tandplejen. Derfor anbefales det, ligesom for omsorgstandpleje (afsnit 5.3), at kommunen organiserer specialtandplejetilbuddet således, at personalet får mulighed for at opbygge erfaring og udvikle faglige kompetencer med håndtering og behandling af målgruppen. Det indebærer blandt andet, at der er en tilstrækkelig patientvolumen til stede i specialtandplejetilbuddet til, at et begrænset antal medarbejdere kan dedikeres til opgaven. I den forbindelse kan det være relevant, at kommuner eksempelvis går sammen og etablerer et fælles specialtandplejetilbud med henblik på opnå en tilstrækkelig patientvolumen Organisation og opgaver Kommunen har ansvaret for, at borgeren får det specialiserede tandplejetilbud, som borgeren har krav på, og kommunen træffer beslutning om den nærmere organisering af specialtandplejen. Bopælskommunen (den kommune, hvor personen er tilmeldt folkeregisteret) kan vælge at etablere behandlingstilbud på egne klinikker eller at overlade udførelsen af specialtandplejeopgaven til andre kommuner, regionsråd eller private klinikker, jf. tandplejebekendtgørelsens 14, stk. 1. Specialtandplejen skal betragtes som et samlet tandplejetilbud, og der skal sikres en kontinuitet mellem de forskellige elementer. Dette gælder også i de tilfælde, hvor kommunen indgår aftale med andre om varetagelse af hele eller dele af specialtandplejeopgaven. " Af pkt fremgår bl.a. følgende: " Varetagelse af behandlingsopgaver uden for kommunens egne klinikker Selvom specialtandplejens faglige elementer skal opfattes som et samlet tandplejetilbud, giver sundhedsloven mulighed for, at kommunen kan lade andre varetage behandlingsopgaver, herunder enkeltopgaver, som i specialisering og kompleksitet overstiger, hvad den enkelte kommune kan løfte på egne klinikker. Hvis kommunen derfor vurderer, at den ikke er i stand til at løfte hele eller dele af specialtandplejetilbuddet, kan kommunen vælge at indgå aftale med andre om at varetage dette. Hvis kommunen indgår aftale med andre om varetagelse af dele af specialtandplejetilbuddet, men samtidig beslutter selv at varetage dele af specialtandplejetilbuddet, fx forebyggelse, er det vigtigt at være særlig opmærksom på at sikre kontinuitet mellem de forskellige elementer i patientforløbet, eksempelvis de forebyggende og de behandlende. Kommunen bør også sikre sig, at de generelle krav til organisation af tilbuddet og til tilbuddets indhold er opfyldt, jf. afsnit 6.3 (opgavevaretagelse) og 6.6 (indhold). Det indebærer, at kommunen er opmærksom på, at de offentlige eller private klinikker, som kommunen har indgået aftale med, lever op til de krav og anbefalinger, der er til specialtandplejen. Blandt andet bør både sekundær forebyggelse og behandling foregå under rolige forhold. Indgår kommunen derimod aftale med andre kommunalbestyrelser eller private klinikker, stilles der i henhold til tandplejebekendtgørelsen ikke krav til kommunen om

10 Side 10 af 19 en årlig redegørelse og aftaleindgåelse. I sådanne tilfælde anbefales det imidlertid, at der af hensyn til det samlede patientforløb indgås en specifik aftale herom for den enkelte patient, således at det til enhver tid er klart, hvorledes ansvarsfordelingen er tilrettelagt. En sådan aftale kan eventuelt udformes på samme måde som tilfældet er, hvis aftalen indgås med regionsrådet, jf. afsnit og Endvidere kan nærmere rammer for sådanne aftaler med fordel tænkes drøftet i koordinationsudvalget eller eventuelle samarbejdsudvalg." Opmærksomheden henledes på, at der i pkt er behandlet spørgsmål om bopælskommune og opholdskommune. Styring og tilrettelæggelse af samarbejdet Spørgsmålet om, hvorvidt en kommune kan udføre tandpleje for en anden kommune, er udtømmende reguleret i sundhedsloven og tandplejebekendtgørelsen. Reglerne i sundhedsloven og tandplejebekendtgørelsen rummer således mulighed for, at en kommunal tandklinik kan udføre tandpleje for en anden kommune. Imidlertid fremgår det ikke af sundhedslovgivningen, hvordan tilrettelæggelsen af en kommunes udførelse af tandplejeopgaver for en anden kommune nærmere kan eller skal ske (jf. dog om betalingsspørgsmålet fsva. børne- og ungdomstandplejen nedenfor). Samarbejdet mellem kommunerne fastlægges i en aftale, og der er således mulighed for at udarbejde aftale om opgaveudførsel, som imødekommer de deltagende kommuners ønsker og behov, herunder i forhold til styring af og information om opgaveløsningen. Aftalen kan bl.a. udarbejdes sådan, at den udførende kommunes tandpleje leverer tandpleje i et omfang og en kvalitet, der som minimum svarer til lovgivningens krav, men derudover giver mulighed for levering af et differentieret serviceniveau alt efter, hvad den enkelte kommunalbestyrelse ønsker. Det vil endvidere være væsentlig mere enkelt og smidigt at justere aftalen i takt med at de involverede kommuners behov og ønsker måtte ændre sig end, hvad der gælder for kommunale fællesskaber, idet der her ofte vil kræves vedtægtsændringer, som skal godkendes på ny af Ankestyrelsen, jf. jf. pkt nedenfor. Tilsvarende er der en høj grad af frihed i organiseringen af samarbejdet, bl.a. fordi der ikke er tale om oprettelse af en ny enhed med et selvstændigt styrelsesorgan, samt fordi der ikke som det fx gælder for (større) kommunale fællesskaber er krav om, at samarbejdet skal godkendes af en anden myndighed. Opmærksomheden henledes på, at der, jf. ovenstående citat fra Sundhedsministeriets vejledning, anbefales, at der for så vidt angår patienter i specialtandplejen indgås specifikke aftaler om hver enkelt patient om opgave- og ansvarsfordelingen. Opmærksomheden henledes endvidere på, at det er op til den enkelte kommune at sikre sig, at de offentlige (eller privat klinikker) som kommunen har indgået aftale med, lever op til de krav og anbefalinger, der er til specialtandplejen, jf. ligeledes ovenstående citat fra vejledningen. Eventuelle overenskomstbegrænsninger Hvis en kommune ikke selv løser sine tandlægeopgaver og derfor ikke har ansatte tandlæger i dette tilfælde fordi bopælskommunen får sine tandlægeopgaver løst af en anden kommune (behandlerkommune) indebærer overenskomstbestemmelsen i 4, stk. 4, i overenskomst for tandlæger indgået mellem KL, Ansatte Tandlægers Organisation og Tandlægeforeningen ikke, at bopælskommunen er forpligtet til at

11 Side 11 af 19 ansætte en overtandlæge/klinikchef, da overenskomsten forudsætter, at kommunen har ansatte på området. De øvrige overenskomster på området indeholder ikke organisatoriske begrænsninger. I tilrettelæggelsen af det daglige arbejde skal de forskellige overenskomsters forskellige arbejdstidsregler mv. dog naturligvis efterleves. Betalingsspørgsmålet Det daværende Indenrigsministerium har ved brev af 15. november 1991 udtalt sig om en kommunes udførelse af tandreguleringsbehandlinger for andre kommuner 4. Udtalelsen er resumeret sådan: Udtalt, at Indenrigsministeriet kunne henholde sig til en udtalelse fra Sundhedsministeriet, hvorefter der i Sundhedsministeriets lovgivning er hjemmel til, at en kommune efter aftale med en anden kommune kan yde tandplejebehandling til børn og unge med bopæl i denne kommune. For så vidt angik spørgsmålet om betaling for den omhandlede behandling udtalt, at en kommune ikke uden lovhjemmel kan yde økonomisk tilskud til løsning af opgaver, der påhviler en anden kommune, medmindre der foreligger lovhjemmel hertil. Da der ikke foreligger en sådan lovhjemmel, skal den kommune, der yder tandreguleringsbehandlinger til børn og unge fra andre kommuner, opkræve bopælskommunen et beløb svarende til de direkte og indirekte omkostninger ved behandlingen. Kommuner kan på den anden side ikke uden lovhjemmel udføre opgaver for andre kommuner med det formål at optjene et overskud ved opgavevaretagelsen. En kommune kan derfor ikke ved sin prisfastsættelse for tandreguleringsbehandlinger indregne en fortjeneste f.eks. svarende til normal fortjeneste for privatpraktiserende tandlæger. Det var på denne baggrund ministeriets opfattelse, at en kommunes prisfastsættelse i forbindelse med ydelse af tandreguleringsbehandlinger til børn og unge fra andre kommuner må tage udgangspunkt i en opgørelse af samtlige omkostninger, der er forbundet med behandlingen, herunder forrentning og afskrivning af lokaler og driftsmateriel. Skønnet over disse omkostningers størrelse vil kunne være forbundet med en del usikkerhed, og der vil derfor kunne være overladt kommunen et vist spillerum ved prisfastsættelsen. Efter ministeriets opfattelse vil en kommune endvidere lovligt kunne fastsætte en gennemsnitspris på grundlag af kommunens skøn over de samlede direkte og indirekte omkostninger, der er forbundet med ydelse af de pågældende behandlinger. I den konkrete sag udtalt, at kommunen efter ministeriets opfattelse var forpligtet til at søge at fastlægge prisen i overensstemmelse med de ovenfor anførte principper. ( KLkonsulenternes understregning) 5. 4 Udtalelsen kan ses i Økonomi- og indenrigsministeriets resumédatabase via dette link: 5 Det bemærkes, at følgende fremgår af Sundhedsministeriets vejledning nr af 6. august 2018 om omfanget af og kravene til den kommunale tandpleje (afsnit 4.1.). "Hvis det besluttes, at en anden kommune end bopælskommunen yder tandpleje til barnet/den unge, kan den anden kommune efter aftale med bopælskommunen afkræve denne refusion for de hermed forbundne udgifter, jf. 1, stk. 3, i tandplejebekendtgørelsen. Det er op til kommunerne selv at træffe aftale om omfanget af refusion. Behandlerkommunens tandplejetilbud vil i sådanne tilfælde svare til det tilbud, der i øvrigt gives børn og unge med bopæl i kommunen. Med en sådan aftale

12 Side 12 af 19 Sundhedsministeriet henviste med hensyn til spørgsmålet om, hvorvidt en kommune kan udføre tandplejeopgaver for en anden kommune i sin udtalelse til Indenrigsministeriet bl.a. til 1, stk. 3, i den dagældende bekendtgørelse om kommunal tandpleje (bekg. nr. 338 af 21. maj ). Bestemmelsen er stort set identisk med bestemmelsen i 1, stk. 3, i den gældende bekendtgørelse om tandpleje (bestemmelsen er citeret ovenfor). 4.3 Kommunale tandklinikkers udførelse af tandpleje for andre kommuner kommunalfuldmagtsreglerne og lov 548 Kommunalfuldmagtsregler Kommuner har mulighed for at varetage visse opgaver med hjemmel i uskrevne kommunalretlige grundsætninger om kommuners opgavevaretagelse de såkaldte kommunalfuldmagtsregler. Kommunalfuldmagtsreglerne viger for den skrevne lovgivning. Hvis der er fastsat regler på et område, skal der således tages stilling til, om der er tale om en udtømmende regulering. Det skyldes, at kommunalfuldmagtsreglerne i givet fald ikke gælder for den pågældende opgavevaretagelse. Som nævnt i pkt ovenfor er der mulighed for, at kommuner i fællesskab med hjemmel i sundhedslovgivningen kan organisere kommunal tandpleje, således at én kommunes tandpleje efter aftale udfører tandpleje for samtlige involverede kommuner, herunder kommuner der senere måtte indgå aftale med den udførende kommune herom. Det er KL-konsulenternes vurdering, at spørgsmålet om, hvorvidt en kommunal tandklinik kan udføre tandpleje for en anden kommune, er udtømmende reguleret i sundhedsloven og tandplejebekendtgørelsen. Spørgsmålet skal herefter ikke (også) vurderes efter kommunalfuldmagtsreglerne. Lov 548 Lemvig Kommune har peget på muligheden for en udliciteringsmodel i medfør af den såkaldte lov og 2 i lov nr. 548 af 8. juni 2006 om kommuners og regioners udførelse af opgaver for andre offentlige myndigheder og kommuners og regioners deltagelse i selskaber 7 med senere ændringer lyder sådan: flyttes ansvaret for at yde børne- og ungdomstandpleje fra bopælskommunen til behandlerkommunen. Samtidig ophører barnets/den unges mulighed for at modtage tandpleje i bopælskommunen." (KL-konsulenternes understregning). Det anførte om betalingsspørgsmålet er efter KL-konsulenternes vurdering ikke i overensstemmelse med den nævnte udtalelse fra Indenrigsministeriet, hvorfor betalingsspørgsmålet i givet fald anbefales afklaret med Sundhedsministeriet. Der er så vidt ses ikke fastsat nærmere regler om betalingsspørgsmålet for så vidt angår omsorgs- og specialtandplejen, hvilket i givet fald ligeledes anbefales afklaret med Sundhedsministeriet. 6

13 Side 13 af Denne lov finder anvendelse på kommuners og regioners udførelse af opgaver for andre offentlige myndigheder samt kommuners og regioners deltagelse i selskaber, medmindre andet er bestemt i anden lovgivning. 2. Kommuner og regioner kan udføre sådanne opgaver for andre offentlige myndigheder, som kommunerne og regionerne kan løse for sig selv. Dette gælder dog ikke, hvis en opgaves værdi overstiger den for kommuner og regioner gældende tærskelværdi for offentlige tjenesteydelser i direktiv om samordning af fremgangsmåderne ved indgåelse af offentlige tjenesteydelsesaftaler med senere ændringer. Stk. 2. Kommunalbestyrelser eller regionsråd skal, forinden de afgiver tilbud på og indgår aftale om udførelse af en opgave for en anden offentlig myndighed, foretage en beregning af de samlede omkostninger, der vil være forbundet med kommunens eller regionens varetagelse af opgaven. Kommunalbestyrelser eller regionsråd må ikke afgive tilbud på eller indgå aftale om udførelse af opgaver, der indebærer en betaling, som er lavere end det beregnede beløb. Stk. 3. Stk. 1 finder ikke anvendelse på opgaver, som kommunale fællesskaber, jf. 60 i lov om kommunernes styrelse, udfører for de kommuner, der deltager i fællesskabet. Stk. 4. Erhvervs- og vækstministeren fastsætter efter forhandling med økonomi- og indenrigsministeren regler om kommuners og regioners adgang til at udføre opgaver efter stk. 1 for andre offentlige myndigheder og om kommuners og regioners adgang til at få udført sådanne opgaver af andre kommuner eller regioner, herunder om omkostningsberegning, jf. stk. 2. Efter den såkaldte lov 548 kan kommuner således løse sådanne opgaver for andre offentlige myndigheder, som kommunerne må løse i eget regi, når opgaven ikke overstiger tærskelværdien i EU s udbudsdirektiv. Det er en forudsætning for opgaveløsning efter loven, at kommunen ikke har hjemmel til at varetage opgaven efter særlovgivningen eller kommunalfuldmagtsregler. Det følger således af lovens 1, at opgaver, som det i øvrigt i lovgivningen er bestemt eller forudsat, at kommuner kan udføre for andre offentlige myndigheder, falder uden for lovens anvendelsesområde. Bl.a. kan det således være bestemt eller forudsat i anden skreven lovgivning, at kommuner kan udføre opgaver for andre offentlige myndigheder - denne opgaveudførelse og betingelserne herfor berøres ikke af loven. Under henvisning til de muligheder for opgaveudførsel for andre kommuner, som jf. pkt ovenfor er hjemlet i sundhedslovgivningen, er det KL-konsulenternes vurdering, at lov 548 af 8. juni 2006 om kommuners udførelse af opgaver for andre offentlige myndigheder og kommuners og regioners deltagelse i selskaber heller ikke finder anvendelse på kommunal tandpleje. Det skyldes, at opgaver, som det i lovgivningen er bestemt eller forudsat, at kommuner kan udføre for andre offentlige myndigheder, falder uden for lovens anvendelsesområde, jf. lovens Kommunale fællesskaber Retsgrundlag 60 i den kommunale styrelseslov lyder sådan:

14 Side 14 af 19 "Aftaler om samarbejde mellem kommuner, som vil medføre indskrænkning i de enkelte deltagende kommunalbestyrelsers beføjelser efter denne lov, kræver, medmindre andet særligt er hjemlet i lovgivningen, godkendelse fra Ankestyrelsen, jf. dog 60 a. Stk. 2. Aftaler af den i stk. 1 omhandlede karakter kan ophæves, dersom deltagerne er enige herom. Ophævelse kan endvidere ske efter en deltagers anmodning, når Ankestyrelsen finder rimelig grund dertil. Stk. 3. Vilkårene for aftalens ophævelse skal godkendes af Ankestyrelsen og skal fastsættes af denne i tilfælde af uenighed mellem deltagerne." Kommunale fællesskabers opgaver En kommune har som udgangspunkt frie rammer med hensyn til, hvordan den ønsker at organisere kommunens opgaveløsning. 8 Der gælder ingen begrænsninger med hensyn til, hvilke kommunale opgaver og hvilken kompetence kommunalbestyrelserne kan tillægge kommunale fællesskaber, medmindre andet følger af lovgivningen. Det er KL-konsulenternes vurdering, at der ikke efter sundhedslovgivningen eller lovgivningen i øvrigt er noget til hinder for, at kommuner etablerer samarbejder om fælleskommunal tandpleje i regi af et kommunalt fællesskab efter kommunestyrelseslovens 60. Eventuelle overenskomstbegrænsninger Hvis en kommune ikke selv løser sine tandlægeopgaver og derfor ikke har ansatte tandlæger i dette tilfælde fordi opgaven løses i regi af et kommunalt fællesskab, som kommunen deltager i indebærer overenskomstbestemmelsen i 4, stk. 4, i overenskomst for tandlæger indgået mellem KL, Ansatte Tandlægers Organisation og Tandlægeforeningen ikke, at de deltagende kommuner er forpligtet til at ansætte en overtandlæge/klinikchef, da overenskomsten forudsætter, at kommunen har ansatte på området. De øvrige overenskomster på området indeholder ikke organisatoriske begrænsninger. I tilrettelæggelsen af det daglige arbejde skal de forskellige overenskomsters forskellige arbejdstidsregler mv. dog naturligvis efterleves. Etablering og regulering af kommunale fællesskaber Kommunale fællesskaber etableret i henhold til 60 i den kommunale styrelseslov er for mange kommuner en kendt samarbejdsform, der bevarer opgaverne i en kommunal myndighed. En kommune, der vælger at løse en opgave sammen med en eller flere andre kommuner i et kommunalt fællesskab, kan dermed skabe mere synlighed og fokus på den pågældende opgave, og samtidig give kommunen mulighed for at få udført en opgave, som den ellers ikke har kapacitet til at løse alene. Det kan f.eks. være en meget ressourcetung eller specialiseret opgave eller en opgave af et så begrænset omfang, at det for den enkelte kommune kan være svært at opretholde et beredskab eller tiltrække/fastholde den nødvendige bemanding til løsning af opgaven. I et kommunalt fællesskab har alle deltagende kommuner indflydelse på det kommunale fællesskab ved valg af medlemmer til fællesskabets styrende organer. Alle deltagende kommunalbestyrelser skal deltage i valget af medlemmer til fællesskabets øverste styrende organ, og den enkelte kommunalbestyrelse skal have en rimelig indflydelse i fællesskabet. 8 Social- og Indenrigsministeriets vejledning om kommunale fællesskaber, april 2016,

15 Side 15 af 19 Endvidere har den enkelte kommunalbestyrelse adgang til at bestemme, hvordan kommunalbestyrelsen ønsker, at kommunens repræsentanter skal agere i fællesskabets bestyrelse. Man taler om, at kommunalbestyrelsen har instruktionsbeføjelse eller mulighed for at give sin repræsentant bundet mandat. Et kommunalt fællesskabs vedtægter kan endvidere udarbejdes således, at fællesskabet leverer tandpleje i et omfang og en kvalitet, der som minimum svarer til lovgivningens krav, men derudover giver mulighed for levering af et differentieret serviceniveau alt efter, hvad den enkelte kommunalbestyrelse ønsker. Såfremt en kommune vælger at løse en opgave sammen med en eller flere andre kommuner, kan det dog også betyde en mindre grad af politisk indflydelse for de enkelte kommuner i forhold til den pågældende opgave, ligesom der kan være en risiko for en tilbøjelighed til i mindre grad at føle ansvar for opgaven. Løsning af opgaver i et kommunalt fællesskab vil typisk også betyde mindre styring eller indflydelse på udførelse af opgaverne. Kommunale fællesskaber oprettes typisk som interessentskaber. Dette indebærer, at alle deltagere udadtil hæfter direkte (dvs. så snart kreditor ikke modtager betaling fra det kommunale fællesskab for et forfaldent krav) og uden begrænsning (med hele deres formue og for samtlige forpligtelser) samt solidarisk (dvs. én for alle og alle for én, således at kreditorer hos hver af de deltagende kommuner kan søge fyldestgørelse for hele deres krav). Et kommunalt fællesskab kan som udgangspunkt alene udføre de opgaver, som er beskrevet i fællesskabets vedtægter. Vedtægterne for et kommunalt fællesskab udgør således både kommunalbestyrelsens beslutning om at afgive kompetence, vilkårene for afgivelsen af kompetencen og aftalen mellem de deltagende kommunalbestyrelser om samarbejdet. Beslutningsprocessen for etablering af et kommunalt fællesskab kan forekomme tidsog ressourcekrævende, idet vedtægterne for et kommunalt fællesskab skal godkendes af hver af de deltagende kommunalbestyrelser i et møde. Dette kan således ikke overlades til et udvalg eller til den kommunale forvaltning. En efterfølgende overførelse af opgaver til fællesskabet, der ikke er omfattet af den overførsel, der skete ved det kommunale fællesskabs stiftelse, kan som udgangspunkt alene ske ved en ændring af vedtægterne, dvs. fornyet behandling og godkendelse i alle de deltagende kommunalbestyrelser. Tidligere skulle vedtægterne for samtlige kommunale fællesskaber godkendes af Ankestyrelsen, det kommunale tilsyn. Dette blev imidlertid ændret den 1. juli 2018, hvor kravet om tilsynsmyndighedens godkendelse blev ophævet i forhold til mindre kommunale fællesskaber, såfremt de opfylder revisorlovens kriterier for at være små virksomheder. Små virksomheder er efter 1 a, stk. 1, nr. 4, i revisorloven virksomheder, der i to på hinanden følgende regnskabsår på balancetidspunktet ikke overskrider to af følgende størrelsesgrænser: a. En balancesum på 44 mio. kr., b. en nettoomsætning på 89 mio. kr. og c. et gennemsnitligt antal heltidsbeskæftigede i løbet af regnskabsåret på 50. Økonomiske forhold I forbindelse med etablering af et kommunalt fællesskab vil de deltagende kommuner normalt foretage et apportindskud med fast ejendom, anlæg, materiel m.v. og/eller

16 Side 16 af 19 indskyde de nødvendige økonomiske midler, der er en forudsætning for fællesskabets etablering og drift. Fællesskabets bestyrelse vil herudover fastlægge et årligt budget, hvor de deltagende kommuners bidrag til fællesskabets udgifter vil være fastsat, og som de deltagende kommuner er forpligtet til at indbetale til fællesskabet. 4.5 Andre mulige organiseringsformer Lemvig Kommune har bedt KL-konsulenterne vurdere andre mulige organiseringsformer, end dem, som kommunen selv har peget på. KL-konsulenterne har på denne baggrund overvejet, om den fælleskommunale opgaveløsning kan ske ved løsning i et aktieselskab eller i anden privatretlig selskabsform. Det følger af kommunalfuldmagtsreglerne, at kommuner på ulovbestemt grundlag har en vis adgang til at deltage i aktieselskaber og andre privatretlige selskabsdannelser. Der er dog knyttet en række betingelser til denne adgang. For det første må lovgivningen ikke være til hinder herfor. Det følger af 128 i sundhedsloven, at kommunalbestyrelsen kan tilbyde tandpleje på offentlige klinikker eller hos praktiserende tandlæger, som kommunalbestyrelsen indgår aftale med. Der henvises til pkt ovenfor. Efter KL-konsulenternes opfattelse udelukker denne bestemmelse, at en eller flere kommuner kan organisere tandpleje som et selskab, fx et aktieselskab, med hjemmel i kommunalfuldmagtsreglerne. Dette skyldes, at et aktieselskab med kommunal deltagelse ikke kan betragtes som offentlig klinik. Det bemærkes videre, at kommuners muligheder for at deltage i selskaber tillige er reguleret i lov nr. 548 af 8. juni 2006 om bl.a. kommuners deltagelse i selskaber (lovens kapitel 3). Efter denne lov kan kommuner deltage i fælles selskaber med private, der bygger på kommunal viden i det omfang, ydelserne ikke hidtil har været varetaget af private virksomheder. Loven indeholder bl.a. krav om privat deltagelse i selskaber omfattet af loven, idet de private ejere skal besidde mindst 25 pct. af selskabets kapital (lovens 4, stk. 1). Som nævnt ovenfor under pkt kan kommunalbestyrelsen efter sundhedsloven og tandplejebekendtgørelsen tilbyde tandpleje på offentlige klinikker eller hos praktiserende tandlæger. Efter KL-konsulenternes opfattelse indeholder disse regler en udtømmende regulering af organisationsformer på tandplejeområdet, som indebærer, at en fælleskommunal opgaveløsning ikke kan ske i medfør af lov Opsummering Overvejelserne vedrørende et fremtidigt tandlægesamarbejde i kommunalt regi kan som skitseret under pkt. 4 tage forskellige former. Overordnet kan der være tale om to modeller: Den ene model er karakteriseret ved, at en kommune foruden varetagelsen af kommunens egne opgaver på tandplejeområdet også løser opgaver på tandplejeområdet for andre kommuner (en eller flere) (samarbejdsaftale).

17 Side 17 af 19 Den anden model er karakteriseret ved oprettelsen af et nyt organ til varetagelsen af opgaver for de deltagende kommuner (samt eventuelt andre kommuner) (kommunalt fællesskab). Samarbejdsaftale Som beskrevet ovenfor under pkt. 4.2., er der i sundhedslovgivningen hjemmel til, at en kommune kan udføre tandpleje for andre kommuner. Som det også fremgår, er det KL-konsulenternes opfattelse, at betalingsspørgsmålet må afklares med Sundhedsministeriet. KL-konsulenterne bistår gerne hermed, hvis kommunen ønsker dette. Som det endelig fremgår, er der ikke i sundhedslovgivningen fastsat nærmere regler om, hvordan tilrettelæggelsen af en kommunes udførelse af tandplejeopgaver for en anden kommune nærmere kan eller skal ske. Det er på denne baggrund KL-konsulenternes opfattelse, at kommunerne har relativt vide rammer i tilrettelæggelsen af opgaven, og at der ikke ved valget af denne model vil være overenskomstmæssige begrænsninger. Der henvises dog til pkt. 6 nedenfor om en række opmærksomhedspunkter, som kommunerne i valget af fremtidig organiseringsform bør være opmærksomme på. Kommunalt fællesskab Som beskrevet ovenfor under pkt. 4 er det KL-konsulenternes vurdering, at en samarbejdsmodel kan tage form inden for rammerne af kommunestyrelseslovens 60. Det er KL-konsulenternes vurdering, at der ikke efter sundhedslovgivningen eller lovgivningen i øvrigt er noget til hinder for, at kommuner etablerer samarbejder om fælleskommunal tandpleje i regi af et kommunalt fællesskab efter kommunestyrelseslovens 60. Det er KL-konsulenternes opfattelse, at kommunerne har relativt vide rammer i tilrettelæggelsen af opgaven i et kommunalt fællesskab, og at der ikke ved valget af denne model vil være overenskomstmæssige begrænsninger. Opmærksomheden henledes imidlertid på, at kommunale fællesskaber både hvad angår etablering, styring og drift generelt kan være tungere og mindre smidige at arbejde med end andre organiseringsformer. Der henvises endvidere til pkt. 6 nedenfor om en række opmærksomhedspunkter, som kommunerne i valget af fremtidig organiseringsform bør være opmærksomme på. 6 Eventuelle øvrige overvejelser Lemvig Kommune har foruden en beskrivelse af de retlige rammer for mulige organisationsformer for fælles kommunal tandpleje mellem Lemvig Kommune og Holstebro Kommune bedt KL-konsulenterne gøre opmærksom på eventuelle supplerende overvejelser, som KL-konsulenterne måtte finde relevant. KL-konsulenterne kan umiddelbart pege på følgende: Udveksling af oplysninger Efter databeskyttelsesforordningen må offentlige myndigheder som udgangspunkt behandle de personoplysninger, som er nødvendige for, at myndigheden kan varetage sine opgaver.

18 Side 18 af 19 Dette indebærer, at kommunerne bl.a. skal have fokus på, at de oplysninger, der videregives til hhv. den anden kommune og det kommunale fællesskab skal være nødvendige for opgavevaretagelsen. Dataansvar Kommunerne skal gøre sig klart, hvem der er dataansvarlig for personoplysningerne og dermed bl.a. har en række pligter over for den registrerede og ansvar for, at hjemmelsgrundlaget og sikkerhedsforanstaltningerne er på plads. Ved en samarbejdsaftale vil kommunerne fortsat hver for sig være dataansvarlige for behandling af personoplysninger om egne borgere. Der vil i denne situation som udgangspunkt skulle indgås databehandleraftale mellem behandlerkommunen og bopælskommunen. Ved valget af opgaveløsning i et kommunalt fællesskab er det fællesskabet, der er dataansvarlig for behandlingen af personoplysninger i myndigheden, og der skal derfor ikke indgås databehandleraftale. Udover den oplysningspligt, der følger af databeskyttelsesforordningen, anbefales det, at borgerne informeres om, hvilken myndighed, der behandler borgerens oplysninger og baggrunden herfor. Udbud KL-konsulenterne har ikke i forbindelse med dette notat taget stilling til, om der kan være udbudsretlige problemstillinger forbundet med et eventuelt valg af en samarbejdsmodel. Dette må i givet fald undersøges nærmere. I forhold til et eventuelt valg af opgavevaretagelse i regi af et kommunalt fællesskab bemærkes, at kommuners overladelse af opgaver til et kommunalt fællesskab, hvori de selv er deltagere, ikke er omfattet af udbudsreglerne. Virksomhedsoverdragelse Når en virksomhed eller en del af en virksomhed overdrages fra en juridisk person til en anden (fx mellem to kommuner eller mellem kommuner og et kommunalt fællesskab) er det relevant at foretage en vurdering af, om virksomhedsoverdragelsesloven finder anvendelse. Loven finder anvendelse, når overdragelsen indebærer et arbejdsgiverskifte, sker ved aftale, og vedrører en virksomhed eller en del heraf (en økonomisk enhed, der har bevaret sin identitet). Virksomhedsoverdragelsesloven regulerer vilkårene for medarbejdernes overgang til en ny arbejdsgiver. Der er endvidere en række bestemmelser af processuel karakter i henholdsvis virksomhedsoverdragelsesloven samt i Aftale om medbestemmelse og medindflydelse, indgået mellem KL og Forhandlingsfælleskabet, som skal iagttages. Myndighedsudøvelse Det er KL-konsulenternes opfattelse, at de opgaver, som de involverede kommuner i givet fald vil samarbejde om, vil være opgaver som traditionelt betegnes faktisk forvaltningsvirksomhed dvs. opgaver som går ud på at stille ydelser af typisk mere servicebetonet karakter til rådighed for borgerne.

19 Side 19 af 19 Opmærksomheden henledes imidlertid på, at lovgivningen ikke ses at hjemle delegation af myndighedsudøvelse dvs. den del af det offentliges virksomhed, som tager sigte på at træffe retligt bindende afgørelser i forhold til omhandlede opgaver. Det kan f.eks. være afgørelser, hvorved der træffes beslutning om, hvorvidt en servicebetonet ydelse skal stilles til rådighed for borgeren. Delegation af myndighedsudøvelse kan normalt ikke overlades af den kompetente myndighed til andre offentlige myndigheder uden lovhjemmel. Dette indebærer, at der i den daglige drift af et eventuelt samarbejde bør være opmærksomhed omkring situationer, hvor der kan opstå spørgsmål om, hvorvidt en nærmere bestemt beslutning mv. har karakter af myndighedsudøvelse. Ved en umiddelbar gennemlæsning af sundhedslovgivningen kan KL-konsulenterne ikke pege på konkrete opgaver, der har karakter af myndighedsudøvelse. KL-konsulenterne indgår gerne i en dialog med kommunerne om spørgsmålet, såfremt der er behov for det.