Nu indledes 2. runde i slaget om medicinpriserne

Transkript

1 SUNDHED Nu indledes 2. runde i slaget om medicinpriserne Påtænkt r eform af de offentlige medicintilskud vil presse medicinalindustrien - Fabrikanter foretrækker priskontrol frem for rigtig rå konkurrence på prisen - Regeringen står med uhørt stærke kort over for industrien, men også med et centralt erhvervspolitisk dilemma En lukket konference tirsdag i næste uge ser ud til at blive starten på ét af det kommende års blodigste og mest afgørende kampe i dansk politik: Slaget om medicinprisen. Vært for konferencen er regeringens medicinudvalg, der blev nedsat 1. januar efter finanslovsaftalen med venstrefløjen, og som har afdelingschef i Sundhedsministeriet Vagn Nielsen som formand. De overmåde velforberedte konferencedeltagere vil repræsentere det hele spektrum af interessenter i dansk lægemiddelpolitik. Konferencens dagsorden vil på overfladen minde om så mange af de halvsøvnige teknokrathøringer, som statens embedsmænd og interesseorganisationernes professionelle fylder deres dage med. Medicinudvalget vil gerne høre, hvordan interessenterne formulerer deres interesser i forhold til de ændringer af reglerne for offentlige medicintilskud, som udvalget er nedsat for at forberede. Bag den officielle dagsorden ligger imidlertid et strategisk spørgsmål i milliardklassen: Skal medicin i Danmark koste nogenlunde, hvad det koster - eller skal priserne ned på f.eks. 75 pct. af dagens niveau? Svaret på spørgsmålet er vigtigt for de offentlige udgifter, for sundhedspolitikken og måske også for regeringens genvalg. Det er samtidig et centralt element i udviklingsmulighederne for én af Danmarks mest indbringende og erhvervspolitisk løfterige brancher. Mandag Morgen forsøger nedenfor at gøre dette dilemma så tydeligt som muligt. Samtidig skildres de divergerende interesser og de modeller, der p.t. diskuteres blandt aktørerne forud for 2. runde af slaget om medicinprisen. Dilemmaet om medicinprisen: Sundhed og offentlig økonomi... Tabel 1: De danske leverandøreres priser ligger ikke helt i top og er lavere end mange har troet. Der er dog fortsat over 10 pct. at spare sammenlignet med f.eks. Storbritannien og Belgien. Mm Danmark i den dyre ende Prisindeks for lægemidler i udvalgte lande Lande Medicinpriser Tyskland (vest) 106 Tyskland (øst) 104 Holland 103 Danmark 100 Grækenland 98 Irland 96 Finland 95 Østrig 94 Portugal 93 Belgien 88 U.K. 88 Frankrig 88 Spanien 70 Italien 69 Note: Kilde: Pris i engrosleddet. Vægtning ved omsætning i generisk gruppe. Tolerance i pakningsstørrelse på 50 pct. Hans Keiding: Sammenlignende prisundersøgelse for lægemidler, København Alle regeringer i verden slås for at få me dicinudgifterne under kontrol. Problemet er måske særlig akut i Danmark, hvor medicinpriserne klart ligger i den dyre ende sammenlignet med niveauet i andre europæiske lande. Selvom man ser bort fra lande som Grækenland og Spanien, hvor forbruget er sammensat af helt andre præparater, er der et væsentligt hop ned til f.eks. Storbritannien og Belgien (jvf. tabel 1). Der er derfor væsentlige politiske interesser i sagen:! Flere års omfattende medieomtale har gjort danskerne meget bevidste om deres højere prisniveau. Der er derfor en politisk gevinst i at gøre noget ved problemet, og måske et politisk problem i at lade være.! Medicinudgifterne har gennem mange år været den hurtigst voksende post på de offentlige sundhedsbudgetter overhovedet, selv om stigningstakten måske er aftagende.se figur 1. Sygesikringens udgift til Nr maj

2 medicintilskud var sidste år 3,7 milliarder kr., 7 pct. af det samlede offentlige sundhedsbudget. Figur 1: Selvom danskerne ikke bruger mere medicin og priserne falder, er medicinen en gøgeunge i det offentlige sundhedsbudget: Dyre præparater fortrænger billigere. Samtidig bruger vi mere tilskudsberettiget medicin Offentlige sundhedsudgifter, Indeks: 1980=100, faste priser 800 kr. reglen Medicin Øvrig sygesikring Sygehuse Kilde: Sygehuskommissionen: Udfordringer i sygehusvæsenet, 1997.! Regeringen er optaget af alle muligheder for at reducere offentlige udgifter og for at rationalisere markeder, der ikke fungerer samfundsøkonomisk optimalt. Megen prestige er bundet til målsætningerne om at mindske den offentlige gæld og føre stram finanspolitik, således som det senest er blevet understreget i programmet for Danmark 2005.! Samtidig befinder amterne sig i en økonomisk klemme mellem voksende servicekrav på bl.a. sygehusområdet og medicinudgifterne, som amterne betaler, men reelt ikke har indflydelse på. Figur 2: Indgreb i medicinpriserne og sygesikringen kan få stor betydning for Danmarks vigtige medicinalindustri. Det hævdes f.eks., at NOVO mister 9 kr. i udlandet hver gang prisen falder med én krone i Danmark.! Amterne får dermed sværere ved at prioritere vigtige sundhedspolitiske målsætninger. Hertil kommer, at høje lægemiddelpriser alt andet lige øger modstanden imod at indføre nye (og ofte dyrere) præparater....eller centrale erhvervspolitiske målsætninger På den anden side har samfundet også meget tungtvejende erhvervsmæssige og erhvervspolitiske interesser i spørgsmålet. Der findes næppe en branche, som det politiske system nærer så store forhåbninger til som medicinindustrien: Den forsker, investerer, eksporterer og vokser støt, også målt i antallet af job. Dansk medicinalindustri har en relativt stærk placering på verdenskortet, som der er stærk interesse i at befæste og udbygge. Jævnfør figur 2. Lande med størst medicineksport pr. indb. Schweiz Irland Danmark Belgien Sverige Holland Østrig England Tyskland Frankrig Italien USA Spanien Canada Japan US dollar Kilde: UN s Yearbook of International Trade Statistics, 1993 Vi gør alt, hvad politikerne siger. Derfor burde de hellere forkæle os lidt med nogle gode rammebetingelser, siger direktør i MEFA Poul Erik Pyndt. Blandt de helt centrale rammebetingelser er ifølge MEFAs direktør, at Danmark opretholder et relativt højt prisniveau på industriens produkter. Det skyldes først og fremmest, at priserne i Danmark smitter af på langt vigtigere udenlandske markeder, hvor priserne gennemgående fastsættes af myndighederne - eventuelt efter forhandling. Den danske regulering af medicialindustriens priser er usædvanligt skånsom, sammenlignet med andre lande. Indtil prisstoppet den 1. april anmeldte producen terne/importørerne simpelthen den pris til Sundhedsstyrelsen, som apotekerne har at betale. Flere veje til lavere medicinpriser Der er næppe tvivl om, at det vil være teknisk muligt at beskære udsalgsprisen på medicin med mindst 25 pct. af det aktuelle niveau. Professor Niels Jørgensen skønnede i sidste uges Mandag Morgen, at alene en gennemgribende rationalisering af distributionssystemet vil kunne reducere priserne med op til 20 pct. Hvis det derudover lykkes at klemme producenterne ned i nærheden af f.eks. belgisk niveau, er besparelsen mere end hjemme. 2 Nr maj 1997

3 Hertil kommer muligheden for at omfordele udgiften. For eksempel kan de offentlige medicinudgifter mindskes ved at øge patienternes egenbetaling, som det skete med den såkaldte 800 kroners-regel, hvor forbrugerne betaler den fulde udgift op til en vis grænse. Modellen viste sig dengang yderst effektiv og fungerer også som et indirekte pres på producenterne, der er nødt til at tage højde for, at forbrugerne i større omfang betaler selv. Den bruges da også med succes i forskellige varianter i udlandet. Ideen om større egenbetaling op til et vist loft har da også mange og stærke fortalere i embedsværket og langt op i Socialdemokratiet. Politisk har den imidlertid ingen gang på jorden de første år, lyder en udbredt vurdering. En anden mulighed ligger som sagt i at rationalisere grossist- og apoteksleddet. Forslag i den retning er nylig fremsat af Konkurrencerådet og Niels Jørgensen (jvf. ugebrevet Mandag Morgen nr. 16 og 17, 1997). Mens Konkurrencerådets rapport fik en ganske ublid modtagelse, har ingen indtil videre ytret ønske om at undersøge Niels Jørgensens forslag nærmere. Producenterne i skudlinien Derimod er der - såvel politisk som blandt forskere - stærke fortalere for at gå langt kraftigere til leverandørerne. To tredjedele af den gennemsnitlige medicinkrone ekskl. moms tilfalder producenterne: Derfor er det dem, man skal have fat i, hvis man skal have lavere medicinpriser, ikke detailleddet, siger professor Ebba Holme Hansen, Danmarks Farmaceutiske Højskole. Lægemiddelforbruget er et af de laveste i Europa, men prisniveauet er ét af de højeste. Vi har ingen priskontrol eller andet, der kan hindre producenterne i at sætte prisen, som de vil. Professor Hans Keiding, der har ledet den store undersøgelse af medicinpriserne i Europa, som Københavns Universitet har foretaget for Sundhedsministeriet, er enig: Det største problem er, at producenterne anmelder en pris, som man derefter får offentlig støtte til via Sygesikringen. Den pris bliver ikke anfægtet, man savner en modspiller. Sundhedsministeriet indgår ganske vist prisaftaler, men de drejer sig om det samlede niveau, ikke om de enkelte produkter. Der mangler en repræsentant for betalerinteressen, sådan som man har på sygehusområdet, hvor AMGROS køber ind for alle og derfor repræsenterer en betydelig indkøbsmagt, Dramatisk forhistorie Første runde i slaget om medicinprisen har stået på igennem vinteren og foråret. Det blev sat i gang af et krav fra sundhedsminister Birte Weiss om, at leverandørerne beskar deres priser med 8 pct. i en frivillig aftale med staten. Reduktionen vil gøre det muligt at mindske de offentlige medicinudgifter med 150 millioner kr. i år. Regeringens krav strandede på intern modstand fra et flertal af de danske producenter i MEFA. Men konsekvensen var dels en sprængning af MEFA selv, dels en sprængning af den mangeårige tætte alliance med de udenlandske medicinalinteresser bag importørerne i MEDIF. Såvel branchens to sværvægtere, Novo og Lundbeck, som importørerne foretrak en mindelig aftale med regeringen - i stedet for den lov, der var ministerens alternativ. Loven, der trådte i kraft 1. april, rummer et prisstop frem til 1. marts næste år. Samtidig forsyner den ministeren med meget vidtgående muligheder for at presse producenterne på prisen. Den umiddelbart vigtigste er antagelig den "omvendte G-ordning". Ordningen forpligter apotekerne til at udlevere det billigste præparat, medmindre lægen udtrykkeligt har angivet det modsatte på recepten. Forudsætningen er, at de to præparater er generisk identiske, d.v.s. indeholder det samme aktive stof, og at prisforskellen er på mere end 5 pct. En anden regel forpligter apoteket til at udlevere originalpræparater, der sælges under et andet navn i udlandet, hvilket hidtil har været forbudt. Samtidig bemyndiger loven ministeren til at indføre en lignende regel for analoge lægemidler, d.v.s. midler, der virker på samme sygdom, men som har forskelligt kemisk indhold. Apotekeren får således i fremtiden pligt til at vælge billigst, hvis to produkter virker på samme lidelse - og lægen ikke udtrykkeligt har bedt apotekeren om at vælge et præparat med et bestemt kemisk indhold. Hvis den nye mulighed administreres liberalt, vil det være et hårdt slag imod industrien, og særlig de virksomheder, der udvikler nye produkter. Skrækscenariet er, at f.eks, nye blodtryksdæmpende præparater vil få samme kronetilskud som vanddrivende piller. Sandsynligheden for, at myndighederne vil gå så vidt, er meget beskeden, men muligheden foreligger nu. Nr maj

4 siger han. Erfaringerne fra AMGROS tyder klart på, at der faktisk er mange penge at hente ved at presse leverandørerne mere. Ifølge Leif Viuf Christiansen, direktør i AMGROS, får de amtslige sygehusvæsner i dag en gennemsnitlig rabat på 28 pct. på lægemidler. De private grossister, der forsyner apotekerne, opnår kun 7 pct. Priskontrol og apotekermagt er ikke svaret Det klassiske svar på problemet hedder priskontrol, hvor offentlige myndigheder sætter prisen på de enkelte præparater. Udenlandske erfaringer, bl.a. fra Frankrig, viser imidlertid, at priskontrol er svær at håndtere og har uønskede bivirkninger. Derfor spiller denne model i dag en marginal rolle i myndighedernes overvejelser. Man kunne også teoretisk forestille sig, at apotekerne gik sammen om at danne en stærk købermagt vis á vis medicinalindustrien. Muligheden er dog mest teoretisk: Hvis leverandørerne skal have incitament til at sænke deres priser, skal de kunne øge deres salg. Det kan de gøre på sygehusområdet, hvor lægemiddelkomiteer på sygehusene bestemmer, hvad der skal købes ind, og hvor den enkelte læges ordinationsret reelt er suspenderet. De private apotekere er derimod henvist til at udlevere den medicin, som de praktiserende læger udskriver. De har derfor ikke noget at handle med. Interessen samler sig derfor om at udvikle mekanismer, der favoriserer de producenter, der holder relativt lave priser. En klassisk metode har her været at øge muligheden for parallelimport. Parallelimportørerne kan dog kun dække mindre dele af markedet. Et andet vigtigt skridt blev taget med den nye medicinlov, der presser apotekerne til at sælge de billigste præparater. Se også tekstboksen om medicinslagets 1. runde. Ingen tør i dag byde på, hvor effektiv loven vil være til at presse producenterne til en skarpere priskonkurrence. MEFA: Hellere statskontrol end rå konkurrence Næste runde drejer sig om, hvordan det offentlige tilskudssystem kan indrettes, så producenterne får en reel interesse i at sænke prisen. Den hotteste mulighed er her en licitationsmodel, hvor Sygesikringen lader leverandørerne konkurrere om de billigste tilbud på de enkelte (kemisk identiske) medicintyper. De offentlige tilskud går herefter til det eller de billigste præparater. Licitationsmodellen overvejes i øjeblikket i Sygesikringen, der dog endnu ikke har besluttet sig for at lægge den på bordet. Det afhænger bl.a. af, om vi kan få den til at hænge sammen, så den ikke kan kritiseres fagligt og farmaceutisk. Det er jeg ikke overbevist om, siger chefforhandler Ole Rasmussen, Sygesikringen. Under alle omstændigheder bliver der ikke tale om at inddrage hele medicinområdet. Vi vil nok gå efter at hive nogle store klumper ud, siger han og tilføjer: Formålet med tilskudssystemet er jo at sikre befolkningen adgang til medicin af høj kvalitet, ikke at spare penge, selvom det selvsagt ville være godt, hvis vi kunne neutralisere de årlige prisstigninger. Licitationsmodellen møder sympati i det statslige embedsværk. Derimod kan industrien dårligt forestille sig noget værre: Så hellere priskontrol, siger MEFA-direktør Poul Erik Pyndt. Det mener jeg seriøst. Hvis staten sætter prisen, vil man også kunne tage hensyn til de aktiviteter, investeringer og arbejdspladser, man har her i landet. Det kan man ikke i licitationsmodellen. Fri konkurrence er godt. Men ikke for enhver pris. Birte Weiss stærke hånd Måske er licitationsmodellen mest et psykologisk våben, der skal tvinge de danske producenter ind i en ny dialog med myndighederne om, hvad der skal ske, når det nuværende prisstop udløber. Industrien skal derfor vælge imellem pest og kolera, og den står over for en formidabel modstander i form af sundhedens og amternes minister, Birte Weiss: 4 Nr maj 1997

5 ! Med det vidtgående lovindgreb beviste Birte Weiss, at hun og regeringen har politisk vilje til at presse producenterne.! Regeringen har et parlamentarisk flertal med venstrefløjen, hvor man har et ganske usentimentalt forhold til indtjeningen i medicinindustrien.! Den tidligere stærke alliance mellem MEFA og MEDIF er sprængt, og forholdet mellem de to brancheorganisationer er så køligt, at de to foreninger end ikke forsøger at fremlægge et fælles bud på ændringer af tilskudssystemet. MEFA er selv svækket af udmeldelsen af branchens to største, Novo Nordisk og H. Lundbeck, der også var organisationens to største kontingentbetalere. På en generalforsamling 30. april overgik MEFA til en kollektiv ledelse, og en arbejdsgruppe overvejer restrukturering af foreningen.! Endelig slap medicinalindustrien ret dårligt fra sammenstødet med regeringen i vinter. Udlægningen i det meste af pressen var, at regeringen kæmpede for retfærdige samfunds- og forbrugerinteresser imod en velnæret branche. Dette forhold er erkendt langt ind i virksomhedernes egne rækker. Danske eksportinteresser Kampen om producenternes priser kommer dermed i høj grad til at afhænge af, hvem der i praksis kommer til at lægge linien for den splittede medicinalbranche - og hvor stærkt regeringen ønsker at spille sin stærke hånd. En tænkelig variant kunne være, at regeringen får held til at beskære priserne med nogle procent om året via frivillige aftaler med producenterne. Regeringen skal nemlig også vurdere risikoen ved at køre den hårde linie. En afgørende faktor er her, hvor meget producenterne kan presses ned uden at skade indtjeningen fra medicineksporten afgørende. Eksportpolitisk er der ikke tvivl om, at lavere danske priser vil skade indtjeningen på udenlandske markeder. F.eks. fastsættes prisen i Sverige på grundlag af en priskurv, hvor den danske pris indgår. Direktør i Nycomed Danmark Bent Kjærsgaard har udtalt, at NOVO vil miste 9 kroner i udlandet, hver gang prisen i Danmark falder med én krone. MEFAs direktør vil ikke påstå, at den med de 9 kroner holder. Vi ved, at der er en sammenhæng, men ikke hvor kraftig den er, siger Poul Erik Pyndt. Direktør i Informedica Svend Johansen, der rådgiver hospitaler på medicinalområdet, finder også Kjærsgaards eksempel tvivlsomt: Vi kan ikke finde insulinpriser i Europa, der svarer til de danske. Sverige og England ligger 40 pct. lavere, Spanien og Italien ligger 60 pct. lavere. Det er lidt svært at dokumentere, at Novo ville være tvunget til at sænke prisen med f.eks. 5 pct. i udlandet, hvis man blev det i Danmark. Det er der ikke belæg for. Til gengæld spiller den danske pris givetvis en rolle for prissætningen af nye lægemidler, siger han. Hvor ligger industriens smertegrænse? Regeringen skal samtidig af- og overveje, hvor langt den tør gå i presset på producenterne, hvis den ikke vil ødelægge den erhvervspolitiske satsning på mediko-industrien som ressourceområde. En satsning, som både Forskningsministeriet og især Erhvervsministeriet er stærkt optaget af. Svend Johansen, Informedica, finder, at man kan nå et pænt stykke vej. Han henviser til, at den internationale medicinalindustri hører til de mest lukrative brancher overhovedet. Verdens største producent, Glaxo, tjener over 30 pct. af hver omsat krone før skat - efter at forskningsudgifterne er betalt, påpeger han. Poul Erik Pyndt medgiver, at det går rigtig godt - også for flertallet af danske producenter. I en prognose for væksten frem til 2002, som MEFA udarbejdede i spillet med regeringen sidste år, blev forventningerne ganske vist justeret nedad sammenlignet med en tilsvarende analyse fra begyndelsen af 90 erne. Ikke desto mindre regner MEFA med en vækst i beskæftigelsen fra i dag til Nr maj

6 i år Og eksporten antages at blive mere end fordoblet i de næste 5 år - fra 13,3 milliarder kr. til 30 milliarder kr. Det er imponerende sammenlignet med andre brancher. Men det har jo ikke den helt store interesse, hvad pelsavlerne tjener, siger Poul Erik Pyndt. Det interessante er, hvad de danske virksomheder tjener sammenlignet med de internationale giganter, som danskerne skal slås med om markedspositioner og introduktion af nye lægemidler, siger han. MEFA har ikke tal for de danske virksomheders relative indtjening, og det har Mandag Morgen heller ikke. En nylig analyse i ugebrevet har dog vist, at indtjeningen i Novo Nordisk fortsat halter væsentligt bagefter den største internationale konkurrent, Eli Lilly (se ugebrevet Mandag Morgen nr. 14, 1997). En nylig analyse fra Lehmann Brothers anslår, at omkostningerne ved udviklingen af et nyt lægemiddel, der starter i dag, ligger på gennmsnitlig 3,7 milliarder kr. Det svarer nogenlunde til det beløb, som de tre største danske virksomheder, Novo, Lundbeck og Løven, brugte på forskning sidste år. Tilsammen. 6 Nr maj 1997