BØRNEVACCINATIONER - FACTS OG FORESTILLINGER

Transkript

1 BØRNEVACCINATIONER - FACTS OG FORESTILLINGER Peter Henrik Andersen Afdelingslæge, teamleder Afd. for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse Statens Serum Institut Kursusleder: Naomi Meyer Henius Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden Store Praksisdag d. 31. januar 2019

2 Hvor får jeg rådgivning? Programmet fra medio 2019 Aktuel tilslutning Årsager til manglende vaccination Vaccinetvivlere HPV update (drenge, bivirkninger) MFR update (rejse voksne) Kighoste update (beskyttelse af spædbørn) DiTeKiPol/Hib og DiTeKiPol Booster update (nye vacciner!) Bivirkninger, herunder granulomer Intervaller/samtidig administration Vaccination af risikobørn Immunsuprimerede børn og vaccination Vaccination af børn før rejse (obs parallelsession om rejsevaccination) Cases (under og evt. efter) Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden Store Praksisdag den 28. januar 2016

3 MULIGHED FOR RÅDGIVNING SSI har rådgivning om børnevaccinationsprogrammet til sundhedspersonale: Mandag-tirsdag og torsdag-fredag Onsdag kl Telefon (læger og sygeplejersker) Dog i hele dagtiden (fredag til 15.00) ved akut behov for udlevering af vacciner og immunglobuliner til akut behandling Telefon (sekretær) I vagttiden på (bagvagt) Desuden skriftlig rådgivning på epiinfo@ssi.dk Vi kan desværre ikke tilbyde rejsemedicinsk rådgivning EPI-NYT har traditionelt været en faglig reference. Nu mere rent nyhedsbrev faglig vejledning ligger på (den nye) hjemmeside

4 BØRNEVACCIATIONSPROGRAMMET DiTe vaccine fra Medio 2019: HPV til 12-årige drenge..

5 BØRNEVACCINATIONSPROGRAMMET Et tilbud! Kæmpe folkesundhedsmæssig succes Men også et offer for dets egen succes Bevidstheden om sygdommene er væk (Forestillinger om) bivirkninger til vaccinerne kommer til at dominere Automatpiloten holder ikke længere Internettet og de sociale medier giver grobund for rygter og misinformation Behov for at være klædt på til dialog Fordele mod ulemper Sikre information om hyppigste bivirkninger Beskyttelsen af den enkelte både i DK og under rejse Beskyttelsen af samfundet Det globale perspektiv elimination/udryddelse Forestilling, fx fra journalister: dalende tilslutning til børnevaccinationer..

6 UDFORDRINGER I ET VACCINATIONSPROGRAM FX HVIS SYGDOMMEN BLIVER SJÆLDEN Hvis dækning sub-optimal, fx lavere end niveauet for flokimmunitet, vil gennemsnitlig alder af cases stige og dermed have en øget risiko for komplikationer Hvis sygdom ikke kan udryddes men kun elimineres, som det er planen for mæslinger i Europa, er det nødvendigt at blive ved med at vaccinere. Dvs. man ser sygdommen mæslinger meget sjældent, men ser fortsat bivirkninger efter vaccination. Det er svært at kommunikere, at man skal beskytte sig mod en sygdom man ikke kender og ikke kender konsekvenserne af! For vacciner som har en relativt kort beskyttelse som fx difteri og tetanus skal man have regelmæssige booster vaccinationer. For sygdomme som er mindre alvorlige at få som voksne end som spæde, fx kighoste, skal man måske acceptere at man få denne sygdom som voksen, selv om man er vaccineret som barn. For sygdomme som er meget smitsomme (høj R0), hvor man anvender en vaccine som ikke er så effektiv, fx fåresyge vaccine effektivitet 85%, kan man godt risikere at få sygdommen trods vaccination.

7 TILSLUTNING TIL 3. DITEKIPOL/HIB 89% 91% 91% 91% 95% 96% 81% PCV13 ligger 1-2 %-point lavere.

8 TILSLUTNING TIL 5-ÅRS BOOSTER 92% 84%

9 TILSLUTNING TIL MFR1 88% 86% 94%

10 TILSLUTNING TIL MFR2 88% 92% Faldet for årgang skyldes ændringen i 2008 med skift fra 12 år til 4 år.

11 TILSLUTNING TIL HPV1 92% 71%

12 TILSLUTNING TIL HPV-FÆRDIGVACCINERET 80% 55%

13 ÅRSAGER TIL STIGENDE TILSLUTNING? DiTeKiPol/Hib, DiTeKiPol Booster, PCV13 og MFR1/2: Påmindelsesordningen Siden maj 2014 sendt breve til forældre til børn, som mangler mindst én børnevaccine Breve sendes, når barnet er 2, 6½ og 14 år Baseret på registreringer i DDV givne vacciner kan mangle registrering! Stigninger på 5-6%-point for DiTeKiPol Booster og MFR2 Øget (politisk) fokus på vaccinationer Øget accept af samfundsnytten af vaccination? Tegn til paradigmeskift HPV: Vis effekt af reminder ordning Studier som har afvist sammenhæng med alvorlige bivirkninger SSTs/KFs info. kampagne, herunder på sociale medier

14 ÅRSAGER TIL FORSKELLE I TILSLUTNING? Geografi kommuneniveau (Årsrapporten om BV for 2017) - by/land - praksisniveau? Etnicitet Forældres alder Familiestørrelse Socioøkonomi Flere studier i gang til at afklare disse årsager både på SIF og SSI

15 HVAD VED VI OM SOCIAL ULIGHED I VACCINATION? USA : sammenhæng mellem lav vaccinationstilslutning og: Etnicitet Lav socioøkonomisk status Kort uddannelse Yngre mødre Store familier Have ældre søskende Forglemmelse Udsættelse pga. akut sygdom Referencer: Luman et al Maternal characteristics associated with vaccination of young children. Pediatrics, 2003 Strine et al Predictors of age-appropriate receipt of DTaP Dose 4. Am. J. Prev. Med., 2003 Luman et al Timeliness of childhood vaccinations in the United States. JAMA, 2005

16 HVAD SÅ I DANMARK? Øget risiko for manglende vacciner hos børn af forældre der var: Immigreret Under 25 år Udenfor arbejdsmarkedet eller med korte uddannelser Lavindkomst-hustande Med ældre søskende Blandt børn, der deltog i børneundersøgelserne, var 94% vaccineret.

17 ÅRSAGER TIL MANGLENDE VACCINATION Forglemmelse! Langt hyppigst 1) Tvivl ( hesitancy ) En varierende andel dem vi kan nå Modstand ( refuser/denier ) få, brug ikke al krudtet på dem 1) Wojcik et al. Vaccine Validation of the 5-year tetanus, diphtheria, pertussis and polio booster vaccination in the Danish childhood vaccination database

18 DEFINITION OF VACCINE HESITANCY Vaccine Hesitancy refers to delay in acceptance or refusal of vaccines despite availability of vaccine services complex and context specific varying across time, place and vaccines Problem in HIC, MIC, LIC SAGE Working Group on Vaccine Hesitancy Final Report accine_hesitancy.pdf?ua=1 MacDonald NE and SAGE Working Group on Vaccine Safety. Vaccine 2015; 33(34):4161-4

19 TI SKARPE OM BØRNEVACCINATIONER

20 TI SKARPE I MPL Min kollega Palle besvarer 10 hyppigt stillede spørgsmål fra forældre 1. Når jeg vaccinerer mit barn, gavner det så kun almenvellet/samfundet (flokimmunitet) eller gavner det også mit eget barn? 2. Var der ikke noget med MFR-vaccinen og autisme? 3. Opnås der livsvarig immunitet ved vaccination på samme måde som ved den egentlige sygdom? 4.Kan børnevacciner svække mit barns immunforsvar og medvirke til at mit barn udvikler fx allergi? 5.Er det mere skånsomt at vaccinere, når mit barn er ældre? Hvis nu det fx er barn nr. 1 som ikke er i kontakt med ældre søskende osv. den første tid. 6.Jeg har indtryk af, at mange vacciner indeholder giftige stoffer som fx formaldehyd og kviksølv, som kan være nødvendige for at fremstille og konservere vaccinen. Er disse stoffer skadelige for mit barn? 7.Kan der være langsigtede bivirkninger, som vi ikke kender til? 8.Har producenterne/medicinalfirmaerne pligt til at offentliggøre alle indholdsstoffer i vaccinerne? 9.Er det mere skånsomt at vaccinere mod en eller få sygdomme af gangen? 10.Er det mere skånsomt at vaccinere delvist og fx vente med polio til den første gang barnet skal rejse til et område, hvor der er en reel risiko for at blive smittet?

21 HPV UPDATE Samlet reduktion af HPV i én årgang kvinder på 40% (1993 mod 1983) 1) Vaccinerede piger med alvorlige bivirkninger har som gruppe en øget brug af en række sundhedsydelser/diagnoser (60%) end andre vaccinerede piger (30%) allerede før vaccination 2) Kvinder henvist til et HPV center på mistanke om alvorlige bivirkninger efter vaccination har hyppigere psykiatriske tilstande (OR=2.13), psykologiske symptomer (OR=1.72) eller hyppigere brug af egen læge før HPV vaccination 3) Norske kvinder får ikke kronisk træthedssynddrom af HPV-vaccinen 4) Antal bivirkningsrapporteringer er faldet drastisk (trods stigende vaccinationstilslutning) MTV om vaccination af drenge på vej vil ikke indeholde anbefalinger! Udkast diskuteret i SSTs vacinationsudvalg ultimo november 2018 (Beskyttelsen mod kondylomer vejer tungt i cost-effektivitets analysen) Politisk besluttet at indføre tilbud om vaccination af 12-årige drenge d. 1. juli Elsebeth Lynge et al: HPV-vaccination impact in Denmark: is the vaccine working? Expert review of Vaccines, Vol 17, Kåre Mølbak et al: Pre-Vaccination Care-Seeking in Females Reporting Severe Adverse Reactions to HPV Vaccine. A Registry Based Case-Control Study. PLOS One Tina Lützen et al.: Psychiatric conditions and general practitioner attendance prior to HPV vaccination and the risk of referral to a specialized hospital setting because of suspected adverse events following HPV vaccination: a register-based, matched case-control study. Clinical epidemiology, september Berit Feiring et al: HPV vaccination and risk of chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis: A nationwide register-based study from Norway. Vaccine Vol. 33, 2017

22 HPV INFEKTION HOS MÆND Mænd kan også få HPV-infektion. De kan overføre virus til deres seksualpartner (kvinde eller mand), og HPV-infektionen kan også give kræft hos mænd Hos mænd kan HPV-infektion være årsag til nogle tilfælde af Peniskræft Kræft i endetarmsåbningen (analkræft) Kræft i mund, svælg og mandlerne HPV-vaccinen er godkendt til beskyttelse mod analkræft Både analkræft og peniskræft er meget sjældne kræftsygdomme, selvom der er en stigning i antallet Videnskabelige undersøgelser har vist, at HPV-vaccinen beskytter mod en del tilfælde af analkræft, og vaccinen er (også) godkendt til drenge til beskyttelse mod analkræft

23 HPV ER SKYLD I FLERE KRÆFTFORMER Udover livmoderhalskræft og analkræft forårsager HPV også andre kræftformer, fx Mund og svælgkræft (384 nye tilfælde pr år, heraf 282 mænd) Peniskræft (61 nye tilfælde pr år) Der foreligger endnu ikke tilstrækkelig dokumentation for, at vaccinerne forebygger disse kræftformer

24 MFR UPDATE Mæslinger trykker immunsystemet i op til 3 år og øger samlet dødelighed af infektionssygdomme 1) Indirekte beskyttelse mod indlæggelse med andre infektionssygdomme blandt MFR-vaccinerede (17%) 2) MFR2 sammen med DiTeKiPol/Hib øger indlæggelsesrisiko for enhver infektion (7%, 27% for LRTI) 3) Udslæt efter MFR er ret almindelig bør ikke føre til testning for mæslinger med mindre der er rejse/eksposition/klinisk mistanke Vaccination af ikke-immune voksne fra 1. april 2018 Rejseindikation Evt. tidlig vaccination 1. Michael Mina et al. Long-term measles-induced immunomodulation increases overall childhood infectious disease mortality. Science 08 May Signe Sørup et al. Live Vaccine Against Measles, Mumps, and Rubella and the Risk of Hospital Admissions for Nontargeted Infections. JAMA, February 26, Signe Sørup et al: Simultaneous vaccination with MMR and DTaP-IPV-Hib and rate of hospital admissions with any infections: A nationwide register based cohort study. Vaccine, Vol. 34, 2016

25 HVAD MED BØRN UNDER 15 MÅNEDER? Børn på måneder kan umiddelbart MFR-vaccineres (evt. samtidig med 12 måneders vaccinerne eller med frit interval i forhold til disse) Vaccinen kan tælle med og betales af Sygesikringen Der er ikke aktuelt generel anbefaling om fremrykning, men kan overvejes ved rejse til risikoområde Børn på 9-11 måneder kan også MFR-vaccineres, hvis de skal rejse til risikoområde (Vaccinen er godkendt til brug fra 9-månedersalder) Børn på 6-8 måneder kan også overvejes MFR-vaccineret, hvis de skal til risikoområde, fx med aktuelt udbrud (ikke i landet men i området) Børn under 12 måneder, som MFR-vaccineres, skal vaccineres igen ved 15 måneder (og 4 år) Børn under 12 måneder, som vaccineres på rejseindikation skal selv (forældrene) betale for vaccinationen MFR-vaccine givet som led i PEP er gratis for alle Den behandlende læge skal afgrænse personkreds i risiko Styrelsen for Patientsikkerhed vejleder, men går ikke længere ind i dette

26 KIGHOSTE UPDATE Epidemi i 2016 SST startede i 2017 undersøgelse af muligheden for at forbedre kontrollen af kighoste blandt spædbørn (ca. 80 tilfælde under ét år årligt) Også gennemført sundhedsøkonomisk analyse (VIVE) 3 ud af 6 scenarier udvalgt til nærmere diskussion 1) Vaccination til tiden 2) Vaccination af gravide 3) Flytning af 5 års booster til 4 år Ad1 ) Forhindre ca. 20/80 tilfælde, billigste blev valgt som primær strategi dog ikke implementeret endnu! Ad 2) Forhindre ca. 61/80 tilfælde ved 90% dækning, mest effektive, men også dyreste/sparet tilfælde kan tages op ved evt. epidemi Ad 3) 20 undgåede tilfælde blandt 4-årige, omkostningsneutral men mindste impact på spædbørn

27 Strategi Undgåede kighostetilfælde blandt børn under et år Omkostninger pr. undgået kighostetilfælde Laveste estimat for omkostninger pr. undgået kighostetilfælde i følsomhedsanal yserne Højeste estimat for omkostninger pr. undgået kighostetilfælde i følsomhedsanal yserne 1 Vaccination til tiden 19, kr kr kr. 2 Fremrykning af vaccinationsprogrammet til 2., 4. og 11. måned 3 Vaccination til begge forældre til for tidligt fødte børn 16, kr kr kr. 3, kr kr kr. 4 Vaccination af gravide 61, kr kr kr. Strategi 5 Fremrykning af 5-års vaccination til 4 år Strategi Undgåede kighostetilfælde blandt 4-årige Omkostninger pr. undgået kighostetilfælde Laveste estimat for omkostninger pr. undgået kighostetilfælde i følsomhedsanal yserne Højeste estimat for omkostninger pr. undgået kighostetilfælde i følsomhedsanal yserne 20, kr kr kr. Undgåede kighostetilfælde blandt 15-årige Omkostninger pr. undgået kighostetilfælde Laveste estimat for omkostninger pr. undgået kighostetilfælde i følsomhedsanal yserne Højeste estimat for omkostninger pr. undgået kighostetilfælde i følsomhedsanal yserne 6 Vaccination af 15-årige 21, kr kr kr.

28 LABORATORIEPÅVIST KIGHOSTE I 2017

29 MEST KIGHOSTE I 2. HALVÅR

30 MEGET KIGHOSTE PÅ FYN I ÅR

31 KIGHOSTE HOS BØRN UNDER 2 ÅR 101

32 DITEKIPOL/HIB OG DITEKIPOL BOOSTER UPDATE Nye primær- og booster vacciner fra mandag den 18. marts 2019 Primærvaccine: Pentavac Svarer til DiTeKiPol/Hib (AJ Vaccines) (kighoste dog med 2 antigener, PTX og FHA) Mindre aluminium, 0,3 mg pr. dosis (betydning?) Boostervaccine: Tetravac Svarer til DiTeKiPol Booster (AJ Vaccines) Difteri- og Kighosteantigen dog med højere dosis, da Di-Te-Ki-Pol antigener i primær- og boostervacciner er de samme.

33 Case nr 1 VACCINATIONER TIL BØRN Et ungt menneske på 14 år er vaccineret med: - 3 mdr.: DiTeKiPol /Act Hib - 5 mdr.: DiTeKiPol /Act Hib -4 år MFR - 5 år: ditekipol booster Hvordan vaccineres videre?

34 Case nr 1 VACCINATIONER TIL BØRN Et ungt menneske på 14 år er vaccineret med: - 3 mdr.: DiTeKiPol /Act Hib - 5 mdr.: DiTeKiPol /Act Hib -4 år MFR - 5 år: ditekipol booster Hvordan vaccineres videre? En ditekipol booster nu, MFR nu, og ny 5 års booster om 4 år Er man 10 år og derover, kan man anvende ditekipol booster eller di-te til at grundvaccinere med Dvs. også Tetravac, når den erstatter ditekipol Booster

35 UPDATE PCV13 Lille stigning i IPD for børn under 2 år i 2017 (men også temporær stigning i 2009, 2012 og 2014) Jævnt faldende forekomst blandt ældre over 65 år primært indirekte vaccinationseffekt

36 BIVIRKNINGER Der skelnes dels mellem forventelige reaktioner: Milde symptomer, som er så hyppige, at de på et tidspunkt vil kunne ses hos de fleste børn, der følger et børnevaccinationsprogram. I nogle tilfælde som ved naturlig infektion, men med mindre intensitet og af kortere varighed, fx feber og udslæt efter MFR.

37 BIVIRKNINGER og dels uventede og/eller alvorlige reaktioner: Meget sjældne. Enten reaktioner, der ikke tidligere er observeret, og som ikke kan udelukkes at skyldes vaccination, eller alvorlige reaktioner, som kan tilskrives vaccinen. Kendt allergi mod et indholdsstof i vaccinen bør altid betragtes som en relativ kontraindikation mod vaccination. Men vigtigt om muligt at afklare allergitypen, da kun type 1 allergi udgør en egentlig kontraindikation Henvis gerne til børneallergicenter Herlev/Odense/Århus

38 VACCINATIONSGRANULOMER Kløende langvarig knudedannelse på indstiksted, evt. behåret, evt. eksem Skyldes type 4 allergi overfor hjælpestof aluminium i vacciner Der findes ingen markedsførte al+ fri børnevacciner på verdensplan Er hos langt, langt de fleste noget som går over, men gener kan være langvarige Er ikke en kontraindikation for videre vaccination Kompenseres af Patienterstatningen (typisk med kr.)

39 VACCINATIONSGRANULOMER Hyppighed? Forudsat at en incidensen fra Sverige på 0.83% (hvor man bruger Pentavac) kan overføres til DK: ca. 450 børn med vaccinationgranulom/år i DK Håndtering Behandling består primært i at mindske kløen Natlig kløe kan mindskes ved at sove køligt Forhindre kradsning ved f.eks. forbinding, nattøj Binyrebarkhormon creme fx locoid 0,1% x 1 dgl i max 3 uger Overvej henvisning til dermatolog ved: svære tilfælde behov for behandling tvivl om diagnosen Se

40 VACCINATIONSGRANULOMER OG

41 FREMRYKKET VACCINATION?

42 HVILKE VACCINER MÅ MAN GIVE SAMTIDIGT?

43 HVORNÅR MÅ MAN IKKE VACCINERE? Er barnet sygt? Feber under 38 ingen kontraindikation. Ikke udredt neurologisk sygdom udsæt vaccination til sygdom er udredt Har barnet haft alvorlig allergisk reaktion på lægemidler, vacciner, indholdsstoffer i vaccinen eller andet? Hvis alvorlig straks-reaktion, så sædvanligvis kontraindikation. Hvis allergi for æg, kan barnet godt MFR vaccineres, se EPI-NYT uge 46/2015 Får barnet noget medicin, som trykker immunforsvaret eller har det sygdom som svækker immunsystemet? Hvis barnet får prednisolon, kortison, cellegifte m.m. så må der IKKE gives levende svækkede vacciner Har barnet fået blodtransfusioner eller immunglobuliner inden for de sidste Hvis ja, så må man udsætte at give levende svækkede vacciner (6 mdr. for MFR) måneder Har barnet fået levende svækket vaccine inden for de sidste 4 uger? Kun et problem hvis der skal gives en levende svækket vaccine mere

44 TILPASNING TIL DET DANSKE BØRNEVACCINATIONSPROGRAM Hvad har barnet fået? Hvor gammelt var barnet ved vaccinationen? Hvilke intervaller er der mellem de enkelte vacciner i serien? Der medregnes kun vacciner med tilfredsstillende skriftlig eller mundtlig dokumentation Alle vaccinekomponenter betragtes hver for sig

45 Case nr. 2 HVAD GØR VI NU: Syrisk barn, 10 mdr, vaccineret med: BCG ved fødslen DTPHIBHEB ved 8, 16 og 24 uger. IPV ved 8 og 16 uger. OPV ved 6 mdr. Mæslingevacc. ved 9 mdr. Hep B-vacc. ved fødsel. Hjemmeside: Tilpasning til det danske børnevaccinationsprogram

46 HVOR FINDER JEG DE FORSKELLIGE LANDES VACCINATIONSPROGRAMMER?

47 Case nr. 2 HVAD GØR VI NU? SSI hjemmeside om tilpasning til børnevaccinations programmet Syrisk barn, 10 mdr., vaccineret med flg: BCG ved fødslen DTPHIBHEB ved 8, 16 og 24 uger. IPV ved 8 og 16 uger. OPV ved 6 mdr. Mæslinger ved 9 mdr. Hep B ved fødsel. Skal have: 1 x DiTeKiPol/HIB mindst 6 mdr. fra sidste DTPHIBHEB-vaccination Prevenar x 3 med minimumsintervaller MFR til vanlig tid ved 15 mdr. og ved 4 år. Mangler 1 x Hep B 6 mdr. fra den sidste. (Forældrebetaling)

48 VACCINATION AF RISIKOBØRN

49 VACCINATION AF RISIKOBØRN Børn født af hep.b bærer mødre Hvis mor er HBsAg positiv, så er risiko for smitte under fødsel 5-90% hvis ikke der gives postexposure profylakse. Børn som smittes ved fødsel og ingen behandling får: -sjældent akutte symptomer, - ofte kroniske bærere

50 BARN FØDT AF BÆRERMOR

51 VACCINATION AF RISIKOBØRN Børn med alle former for kroniske lidelser Kommer ofte på specialafdeling, som bør komme med specielle vaccinationsanbefalinger Vacciner, som kan komme på tale ud over børnevacciner er: - Influenza vaccination - Pneumokok vaccination SSI hjemmeside om risikogrupper

52 RISIKOBØRN ER OFTE UNDERVACCINEREDE!

53 VACCINATION AF RISIKOBØRN Immunsupprimerede børn: Kunne fx være børn med gigtlidelser (anti-tnf) i behandling for maligne lidelser immundefekter Behandlende afdeling skal vejlede! Generelle regler: -må gerne få inaktiverede vacciner. -må ikke få levende svækkede vacciner (BCG, MFR, Varivax/Varilrix, Rotateq/Rotarix, Stamaril, EVT vaccinere husstandskontakter til svært immunsupprimerede- tænk her på varicella, influenza og MFR vaccinerne

54 REJSE MED SPÆDBØRN Nyfødte kan vaccineres med BCG og Hepatitis B Rotavirus vaccine kan gives fra 6-ugers alder Børn kan vaccineres med DTKP/Hib og Prevenar13 fra 8-ugers alder Meningokok A-C-Y-W135 (konjugeret) kan gives fra 2 mdrs. alder (2 vacciner til børn < 1 år ) Meningokok B (Trumemba) kan gives fra 2 mdrs. alder Gul feber kan gives fra 9-måneders alder MFR kan overvejes fra 9 mdrs. alder (skal gentages hvis givet < 12 mdr.) Off-label anvendelse fra 6 mdr. ved kendt udbrud. Hepatitis A vaccine kan gives fra 1 år evt. immunglobulin til yngre. DVS. Twinrix og Ambirix er FØRST godkendt fra 12 mdr.

55 TAK FOR OPMÆRKSOMHEDEN Spørgsmål?