PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER (UTH) ÅRSRAPPORT 2014

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER (UTH) ÅRSRAPPORT 2014"

Transkript

1 Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER (UTH) ÅRSRAPPORT 2014 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade Grenaa Tlf:

2 P A T I E N T S I K K E R H E D, U T I L S I G T E D E H Æ N D E L S E R. Indhold FORORD... 2 INDLEDNING RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN Antal rapporterede utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser og alvorlighedsgrader Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsestyper (WHO-klassifikationer) Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsessted Eksempler på utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange Eksempler på utilsigtede hændelser i AFHOLDTE OG PLANLAGTE AKTIVITETER INDENFOR PATIENTSIKKERHED Afholdte aktiviteter i Planlagte aktiviteter i AFSLUTTENDE BEMÆRKNINGER

3 FORORD Denne årsrapport er udarbejdet af Norddjurs Kommune i januar Den har 2 formål; dels at dokumentere rapporteringer af utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune i perioden Dels et bidrag til deling af viden omkring typerne af utilsigtede hændelser og arbejdet med disse. Det er væsentligt at være bevidst om, at antal rapporterede sager ikke siger noget om, hvor lidt eller hvor meget der arbejdes med patient sikkerhed det enkelte sted. Det siger heller ikke noget om, det faktiske antal af utilsigtede hændelser der finder sted. Det er alene et tal, der kan sige noget om rapporteringskulturen. Omvendt kan rapporteringerne pege på mønstre og tendenser for utilsigtede hændelser og dermed være med til, at pege på væsentlige indsatsområder lokalt og organisatorisk til fremadrettet kvalitetsudvikling og læring. Årsrapporten er inddelt i tre kapitler med følgende indhold: Kapitel 1 præsenterer dataudtræk fra den landsdækkende database DPSD2 i perioden I kapitel 2 præsenteres afholdte og planlagte aktiviteter indenfor området patientsikkerhed i Norddjurs Kommune 2014/2015. Kapitel 3 indeholder afsluttende bemærkninger. Kontaktperson for denne rapport er risikomanager Line M.M. Kristensen, sundhed og omsorg. 2

4 INDLEDNING Norddjurs Kommune er, som følge af sundhedsloven (L82, lov nr. 288 af 15. april 2009), forpligtede til at arbejde med utilsigtede hændelser. Det betyder, at der er rapporteringspligt for alle utilsigtede hændelser 1, der sker i forbindelse med: Tværsektorielle hændelser/hændelser i sektorovergange: utilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med en borgers overgange fra en sektor til en anden fx ved udskrivning fra behandlingspsykiatrien til eget hjem Medicinering: utilsigtede hændelser i forbindelse med ordination og håndtering af medicin Infektioner: alle infektioner, der opstår ved kontakt med sundhedsvæsnet Borgeruheld: fx fald og ulykker Andre hændelser er også rapporteringspligtige, hvis konsekvensen af hændelsen er, at: Borgeren dør Borgeren får varige funktionstab Der skal foregå lægetilkald, indlæggelse eller betydelig udrednings- eller behandlingsintensivitet Der for flere borgere er øget plejebyrde eller lettere øget udrednings- eller behandlingsintensivitet Det er dog væsentligt, at alle hændelser kan rapporteres. Definitionen på en utilsigtet hændelse (UTH) beskrives i sundhedsloven som: en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. (Sundhedsloven, 198, stk. 4) Sagt med andre ord er en utilsigtet hændelse, når der sker en hændelse med en patient/borger der ikke ønskes gentaget. Det handler derfor om, at lære af hændelserne og opbygge barrierer så hændelsen ikke gentager sig. Der er altså tale om hændelser og fejl, der: Ikke skyldes patientens sygdom Er skadevoldende eller kunne have været det Forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig virksomhed 1 Fordeling af hændelsestyper efter WHO s Internationale Klassifikation for Patient Sikkerhed (ICPS) 3

5 Forekommer i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler (primært med henblik på apotekerne). Ifølge sundhedsloven er der indenfor følgende kommunale sundhedsopgaver rapporteringspligt: Forebyggelse og sundhedsfremme Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge Kommunal tandpleje Hjemmesygepleje Genoptræning Misbrugsbehandling (alkoholbehandling) Formålet med indrapportering af utilsigtede hændelser er, at skabe læring og kvalitetsudvikling og dermed opbygge et mere sikkert sundhedsvæsen for borgerne. Det er vigtigt at være opmærksom på, at arbejde ud fra et værdigrundlag ved rapportering af utilsigtede hændelser. Menneskelige fejl er uundgåelige og hvor mennesker arbejder sammen i komplekse organisationer og varetager komplicerede funktioner, er det ikke muligt, at sikre fejlfri adfærd. Menneskelige fejl er symptomer på dybere liggende problemer i systemet, hvorfor det er altafgørende at arbejdsprocesser, teknik og apparater sikres så godt som muligt, så risiko for fejl mindskes. Med ovenstående perspektiv tages udgangspunkt i, at fokus skal være på læring og dermed finde frem til barrierer og sikkerhedsforanstaltninger, der fremover kan minimere risikoen for fejl. Fokus er og må derfor ikke være på den enkelte borger, der er involveret i den utilsigtede hændelse. Norddjurs Kommune lever op til krav om rapportering af utilsigtede hændelser. Der er således i 2014 rapporteret i alt 694 utilsigtede hændelser. Set i forhold til rapporterede hændelser i 2013, hvor antallet var 985 er der sket et fald. Et sådant fald i antallet af rapporter kan ikke tages, som et udtryk for, at der forekommer færre utilsigtede hændelser. Det er alene et tal for rapporteringskulturen. 4

6 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN Indledningsvist beskrives kort organiseringen af arbejdet med patientsikkerhed og håndteringen af utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune. Selve indrapporteringen kan foretages af personale og borgere via den åbne internettilgang til databasen; Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD2) Efter indrapportering, modtager, gennemlæser og fordeler risikomanager(= initialmodtager i DPSD2) sagerne via den lukkede del af databasen til lokale borgersikkerhedskoordinatorer(bsk) (= sagsbehandlere i DPSD2) ude i områderne. BSK analyserer hændelserne i samarbejde med kollegaer og ledelse og udarbejder handleplaner. Handleplanerne skal efterfølgende dokumenteres, anonymiseres og indtastes i databasen DPSD2. Oprettede brugere i databasen kan derefter udtrække data via søge- og rapportmoduler. Der er med databasen således skabt basis for læring og deling af viden både nationalt, kommunalt og lokalt på hændelsesstedet Nedenfor fremgår, hvor i Norddjurs Kommune der er en borgersikkerhedskoordinator tilknyttet. Sted Plejecenter Violskrænten Plejecenter Fuglsanggården Plejecenter Bakkely Plejecenter Glesborg Træning og hjemmepleje øst, pleje Træning og hjemmepleje vest, pleje Team 16-25/30, Ravnholtskolen, STU kollegium Team 16-25/30, Kløvervang Område Ørum Norddjurs Børnecenter Tandplejen Psykiatriområde Grenå Område Ørsted Ålunden Sted Plejecenter Farsøhthus Plejecenter Møllehjemmet Plejecenter Digterparken Træning og hjemmepleje Øst, træning Træning og hjemmepleje vest, træning Visitation og hjælpemidler Team 16-25/30, Centervej 18/20 Ung Norddjurs Rusmiddelcentret Sundhedsplejen Psykiatriområde Auning/Glesborg Skovstjernen Rougsøcentret Myndighedsafdelingen 5

7 1.1 Antal rapporterede utilsigtede hændelser Med følgende dokumenteres, at der i 2014 er rapporteret utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune. I 2014 er der i alt rapporteret 694 utilsigtede hændelser, hvoraf 208 er indrapporteret i 4.kvartal. Tallet 694 omfatter alle rapporterede sager. Det vil sige sager der i databasen er accepteret af risikomanager som utilsigtet hændelse og videresendt til lokal sagsbehandling hos BSK (dvs. åbne sager) og sager der er færdigbehandlet lokalt af BSK(lukkede/færdigbehandlede sager). Ifølge lovgrundlag skal sagsbehandling være afsluttet inden 90 dage, fra den dag lokal sagsbehandler modtager sagen elektronisk fra risikomanager. Ud af de 694 hændelser er 542 rapporterede hændelser færdigbehandlet og lukket i DPSD2 ved udgangen af Utilsigtede hændelser og alvorlighedsgrader De lokale sagsbehandlere vurderer graden af alvorlighed for den enkelte utilsigtede hændelse. Personalet skal rapportere hændelser, hvor konsekvensen for borgerne er indlæggelse, øget behandling eller død. Det kan med et sådant dataudtræk undersøges, hvordan alvorlighedsgraderne på de utilsigtede hændelser fordeler sig. Værdi Ingen Skade Mild Moderat Beskrivelse Ingen skade Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge/sygehus eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling 6

8 Alvorlig Dødelig Permanente skader der kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge/sygehus eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader som kræver akut liv reddende behandling Dødelig Af ovenstående fremgår, at der er rapporteret utilsigtede hændelser med alvorlighedsgraderne; ingen skade, mild og moderat. Der har været to alvorlige, men ingen dødelige hændelser. De to alvorlige hændelser omhandlede infektion og patientuheld. Det bemærkes, at der aktuelt figurerer 24 sager af moderat grad, som har medført øget behandling/pleje og deraf også menneskelige omkostninger for borgerne. Det er dog vigtigt, at være bevidst om, at rapportør har tendens til at indplacere sagerne på en højere alvorlighedsgrad end den faktuelt er, hvorfor det reelle tal med moderate hændelser kan være lavere. Dette rettes af de lokale sagsbehandlere, når sagerne afsluttes endeligt i DPSD2. Endelig bemærkes at total antal sager, fordelt på alvorlighed, er 689 og altså ikke svarende til 694 antal rapporterede sager. Denne difference skyldes, at alle sager endnu ikke er tildelt alvorlighedsgrad (ikke afsluttet i DPSD2). 1.3 Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsestyper (WHOklassifikationer) Personalet i kommunen var i 2014 forpligtede til at rapportere ved hændelsestyperne; Medicinering, infektion, patientuheld og tværsektorielle hændelser. 7

9 Som det ses af ovenstående, fordeler de utilsigtede hændelser sig overvejende på medicinering og patientuheld (faldulykker). 1.4 Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsessted. Dataudtrækket kan bidrage til at identificere, hvor i kommunen utilsigtede hændelser rapporteres fra/forekommer. Ovenstående viser at indrapportering i 2014 har fundet sted fra plejecentre, hjemmepleje, sociale botilbud, misbrugsbehandling og den kommunale tandpleje. 8

10 1.5 Eksempler på utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange. Da der stadig er udfordringer med at definere og klassificere en hændelse som værende tværsektoriel eller en hændelse i forbindelse med sektorovergange, kan de udtræk der genereres fra DPSD2 ikke anvendes. Definition på en tværsektoriel hændelse; En tværsektoriel hændelse er en hændelse, der nødvendigvis vil skulle analyseres og konkluderes i fællesskab, da ingen af parterne selv vil have det samlede billede af hændelsen, dens konsekvens og især af mulige effektive tiltag til forebyggelse (Jørgen Hansen: Det tværsektorielle netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange, Årsrapport 2012, Region Midtjylland, s.11) Der har været rapporteret en tværsektoriel hændelse (jf. definition), hvor det har været nødvendigt, at mødes med anden sektor eksempelvis sygehus, praktiserende læge eller anden kommune, for at analysere hændelsen. I dette tilfælde blev analysen og dialogen dog gennemført via mail. I stedet har der været en del hændelser, hvor opdagelsesstedet har været Norddjurs Kommune, men hvor rapporten er videresendt til det egentlige hændelsessted. På baggrund af dialog med risikomanager på Regionshospitalet Randers, kan det nævnes, at der er rapporteret 22 hændelser, hvor opdagelsesstedet har været Norddjurs Kommune, men hændelsesstedet hospitalet. Eksempler på disse ofte komplekse hændelser er; Medicin/MILD: Hændelse: Hjemmesygeplejerske rapporterer, at der i korrespondancebrevet under medicinliste står Tbl. Pinex Retard 2 mg x 2 dagligt, men denne dosis passer ikke til dosis på tbl. som er 500 mg. Ved gennemgang i EPJ medicinmodul står der Tbl.Pinex Retard a 500 mg dosis 2 g x 2 dagligt - dette informeres hjemmesygeplejersken om og fejl er meldt til IT-afd. samt EPJ ansvarlig. Konsekvens og læring som følge af hændelsen: Der handles på den rapporterede hændelse fra afdelingens side, da det er vigtigt med korrekt smertebehandling. Konkret handling fra afdelingen var, at sende fejlsøgning til IT-afd. samt skærpet opmærksomhed på gennemlæsning af korrespondancebrev inden udlevering. Medicin/MODERAT: Hændelse: Borger udskrives fra sygehuset til fortsat iv-behandling på aflastningsafdeling i Norddjurs Kommune. Sygehuset er stadig den behandlingsansvarlige i forhold til ordination af iv antibiotika og blodprøver. Egen læge får ikke en udskrivningsadvis. Borger bliver tiltagende dårlig med opkast og diarre, men det er ikke muligt for egen læge, at få fat i behandlingsansvarlig læge på sygehus. Konsekvensen blev, at borgeren måtte indlægges igen, da egen læge ikke havde den fornødne information fra tidligere indlæggelse. Læring som følge af hændelsen: Sygehuset vil fremover sikre, at egen læge får et udskrivningsbrev eller resume, når en borger udskrives med I.V antibiotika. Der kunne i så fald være et delt behandlingsansvar i forhold til borgeren. Tryksår/MODERAT: Hændelse: Bariatrisk borger indlægges på Regionshospitalet Randers og får først en vibrationsmadras efter flere dage, da manden insisterer på, at hun skal have det (ligger på en hjemme). Konsekvens: Borger udskrives med decubitus flere steder på ballerne. Har også fået svampeinfektion i mange hudfolder under bryst og mave. Læring som følge af hændelsen: Fra sygehusets side, vil man fremover 9

11 se på den information der gives fra plejepersonale i Norddjurs Kommune, samt lytte til borger/pårørende for at forebygge at en sådan hændelse sker igen. Infektion/MILD: Hændelse: Ved 4. kontakt i hjemmet oplyser barnets mor, at hun er rask smittebærer af MRSA. Er/har været i behandling og skal podes 1 mdr. efter behandlingens afslutning. Dvs når barnet er godt 1 mdr. Var isoleret på hospitalet. Det er ikke sikkert, at hun(moder) har været opmærksom på, at sundhedsplejen er end del af sundhedsvæsenet og at hun skulle give sundhedsplejersken besked. Konsekvens: Ingen for denne familie, men det kunne de få for de familier, der er besøgt bagefter. Læring som følge af hændelsen: 1. hospitalet ved udskrivelse efter fødsel, sikrer sig, at familien er klar over, at de selv skal give besked til sundhedsplejen. 2. at familien forstår vigtigheden af det forebyggende aspekt. 3. at der tages hensyn til sprogbarrierer, dvs. brug af tolk for at budskabet formidles. Der er fra lokale sagsbehandlere i Norddjurs Kommune tilkendegivet, at sagsbehandlere fra eksterne steder, er gode til at give tilbagemeldinger i forhold til analyseresultater og læringspunkter. Der er ikke rapporteret hændelser fra Regionshospitalet i Randers eller andre eksterne samarbejdspartnere til Norddjurs Kommune. Norddjurs Kommune indgår fortsat i et forpligtende samarbejde omkring patientsikkerhed med øvrige kommuner og Region Midtjylland, som anført i Sundhedsaftalen. Således deltager risikomanager bl.a. i netværk, ligesom lokal ledelse vil blive inddraget ved analyse af egentlige tværsektorielle hændelser (jf. Sundhedsaftalen). 1.6 Eksempler på utilsigtede hændelser i Som beskrevet indledningsvist har der i 2014 været rapporteret 694 utilsigtede hændelser. Eksempler på utilsigtede hændelser forekommet i Norddjurs Kommune; Medicin/MILD: Hændelse: Der var under dosering byttet om på 2 præparater, dvs. at citalopram der gives aften var doseret til morgen og Amlodipin som sædvanlig gives til morgen var doseret til aften. Konsekvens: Da Citalopram ved denne borger, har den bedste virkning til aften er konsekvensen, at det ikke har haft den optimale virkning. Læring som følge af hændelsen: Opmærksomhed under dosering og administration af medicin. Personalet vil gennemgå vejledning for medicinhåndtering. Patientulykke/MILD: Hændelse: Beboer ville gå mod vinduet i stuen men gled på gulvet og faldt ind i sofa og skammel. Konsekvens: Beboer slog højre hofte og albue i faldet. Chok og forvirring lige efter faldet, men efter lidt tid og snak dog fattet. Mente først hovedet var slået, men sagde nej til efterfølgende spørgsmål om smerter i hovedet. Ingen tegn på buler. Beboeren havde ondt i højre hofte, men der blev afprøvet funktion i benet, så evt. brud kunne udelukkes. Albue øm, men ingen synlige mærker efter slag. Læring som følge af hændelsen: Mere skridsikkert fodtøj, evt. gulvet kan gøres mere skridsikkert, ommøblere med mere luft mellem møblerne. 10

12 Medicin/MODERAT: Hændelse: Der er 2 skemaer ved en beboer med diabetes. Af det ene skema fremgår novorapid i forhold til blodsukker kl og af andet skema er afkrydsningsskema for novomix kl 18. Personale læser forkert og giver 14 IE novorapid i stedet for novomix. Konsekvens: Beboerens blodsukker faldt kortvarigt og hans blodsukker skulle, efter aftale med praktiserende læge, måles hver 2 time natten over. Læring som følge af hændelsen: Skemaer er i samarbejde med personale ændret, så der ikke sker samme misforståelse igen. Dokumentation/MODERAT: Hændelse: Borger ankommer til midlertidig bolig d og har tidligere været tilknyttet hjemmeplejen. Ved ankomst, faxes medicinskema (der kommer fra hjemmeplejen) til egen læge til gennemgang. Lægen kommer på tilsyn hvor han sep. noget medicin og ordinerer andet. Men ellers godkender han skemaet. Konsekvens: D kommer borgers datter og fortæller, at hendes mor er vant til dagligt at få dryppet øjne for grøn stær og at øjendråberne står i køleskabet på stuen. Øjendråber figurerer ikke på medicinskemaet, så borger har ikke fået dryppet øjne fra d Læring som følge af hændelsen: Det er vigtigt at personale på midlertidig bolig samarbejder med borger og pårørende, da der på nuværende tidspunkt ikke er et samlet overblik på medicinliste i kommunens dokumentationssystem. Der ses frem til, at FMK (Fælles medicinkort), kan samle alle medicinoplysninger fra både egen læge, sygehus og speciallæger, så personale kan få et samlet overblik. Desuden drøftes det internt af personale på midlertidig bolig, hvordan definitionen af en sundhedsfaglig ydelse defineres forskelligt internt i kommunen og den konsekvens det kan medføre i forhold til, hvad der påføres kommunens dokumentationssystem. Medicin/ MODERAT Hændelse: Morgenvagten på bostedet opdager, at aftenvagten har glemt at give beboeren natmedicin. Lægevagten kontaktes og han siger, at denne ene pille bare skal springes over. Konsekvens: Ingen for borger, men da læge skal inddrages i forhold til hvordan medicinen håndteres, klassificeres hændelsen som moderat. Læring som følge af hændelse: Mere opmærksomhed fra personalet på medicinhåndtering. Medicin/MILD Hændelse: Beboer på bosted skulle have målt blodsukker af hjemmesygeplejerske, en bestilt ydelse. - men af en eller anden grund kom de ikke som aftalt. Konsekvens: Det er yderst vigtigt, at der foretages måling af blodsukkeret - i dette tilfælde, var der heldigvis en kvik medarbejder på arbejde, som var opmærksom på den manglende måling. Læring som følge af hændelsen: Ved ikke, det er jo en bestilt ydelse. Evt. kontakte hjemmesygeplejen, og gøre dem opmærksom på, at de ikke er kommet som aftalt. 11

13 2. AFHOLDTE OG PLANLAGTE AKTIVITETER INDENFOR PATIENTSIKKERHED. 2.1 Afholdte aktiviteter i Aktivitet Rapportering og sagsbehandling i DPSD2 Afholdelse af ERFA-møder d og d.19. og 20. november 2014 Opdatering af procedurebog i henhold til opdateringer i DPSD2 og DDKM Udarbejdelse af vision og strategi for arbejdet med patientsikkerhed i Udsendelse af kvartalsrapporter og nyhedsbrev i tilknytning dertil (politisk niveau og organisatorisk niveau) Kontinuerlig videndeling og læring lokalt Kontinuerlig videndeling og læring organisatorisk Deltagelse i patientsikkerhedskonference for Primærsektor i november 2014 Deltagelse i Klyngesamarbejde og tværsektorielt netværk og efterfølgende videndeling organisatorisk Information omkring arbejdet med patientsikkerhed på er opdateret. Der er indsat link til kampagne fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed; Godt du spø r. Der er ansat en farmakonom indenfor Sundhed og omsorg, der skal bidrage til et kvalitetsløft på medicineringsområdet. Der har været ansat en projektmedarbejder indenfor Sundhed og omsorg, der har undersøgt muligheder for fremtidige indsatser i forhold til faldforebyggelse. Ansvarlig /deltagere BSK/øvrige medarbejdere. Risikomanager/BSK/ledelse Risikomanager Risikomanager. Godkendt på chef- og områdelederniveau. Risikomanager BSK/Ledelse Risikomanager/BSK/Ledelse Risikomanager, farmakonom og sundhedsfaglig konsulent. Risikomanager og farmakonom ad hoc. Risikomanager Chef for Sundhed og omsorg, områdeledergruppen, risikomanager. Chef for Sundhed og omsorg, områdeledergruppen 12

14 2.2 Planlagte aktiviteter i Aktivitet Rapportering og sagsbehandling i DPSD2 Temaaften for borgere og pårørende og øvrigt informationsmateriale Afholdelse af ERFA-møder for BSK forår og efterår 2015 Opdatering af procedurebog i henhold til opdateringer i DPSD2 og DDKM Implementering af vision og strategi for arbejdet med patientsikkerhed i Udsendelse af kvartalsrapporter og nyhedsbrev i tilknytning dertil (politisk niveau og organisatorisk niveau) Kontinuerlig videndeling og læring lokalt Kontinuerlig videndeling og læring organisatorisk Deltagelse i patientsikkerhedskonference for Primærsektor(1 gang årligt) Deltagelse i Klyngesamarbejde(3 gange årligt) og tværsektorielt netværk(2 gange årligt) og efterfølgende videndeling organisatorisk Ansvarlig /deltagere BSK/øvrige medarbejdere. Risikomanager/BSK/Borgere/pårørende Risikomanager/BSK/Ledelse Risikomanager Risikomanager/BSK/Ledelse. Risikomanager BSK/Ledelse Risikomanager/BSK/Ledelse Risikomanager og farmakonom Risikomanager og farmakonom ad hoc. 3. AFSLUTTENDE BEMÆRKNINGER. Ovenstående tyder på, at der fortsat arbejdes målrettet og relevant med at forebygge utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune. Væsentligt bliver det, at ledelse og personale medtænker patientsikkerheden ved nye pleje- og behandlingsformer samt ved omorganisering og iværksættelse af eventuelle projekter mv. Der handles på den vis både proaktivt (fremadrettet) og reaktivt ved fortsat sagsbehandling af allerede forekomne hændelser. Der er planlagt mange tiltag, der har relevans for patientsikkerhed; såsom planlægning af kompetenceudvikling og faldforebyggende tiltag indenfor sundhed og omsorg. Endvidere optimering af den sundhedsfaglige dokumentation og implementering af FMK (Fælles medicinkort). Implementering af PPS (praktiske procedurer for sygepleje), der er evidensbaserede procedurer, for grundlæggende sygepleje til gavn for personale i både sundhed og omsorg og senere også socialområdet. Derudover er der kommende projekter indenfor velfærdsteknologi, der kan få betydning for patientsikkerheden. Norddjurs Kommune lever således ikke blot op til kravet om rapportering. Det tyder på, at der også sker læring og udvikling i organisationen. 13

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0 P A T I E N T S I K K E R

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Patientsikkerhedsordningen

Patientsikkerhedsordningen chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune

Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune Evaluerings- og årsrapport 2012 inkl. data for 1. kvartal 2013 Organisering og implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser og fortsat styrkelse af patientsikkerheden

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2018. Rapporten har til formål dels at dokumentere

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Borgersikkerhed! Organisering og implementering af indberetning og opfølgning på Utilsigtede Hændelser (UTH) i Norddjurs Kommune.

Borgersikkerhed! Organisering og implementering af indberetning og opfølgning på Utilsigtede Hændelser (UTH) i Norddjurs Kommune. Nyhedsbrev nr. 1 september 2012. Borgersikkerhed! Organisering og implementering af indberetning og opfølgning på Utilsigtede Hændelser (UTH) i Norddjurs Kommune. Kære Chefer, Områdeledere, Teamledere

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2014 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2014 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2014... 5 Utilsigtede

Læs mere

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle

Læs mere

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra

Læs mere

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

28. marts 2014 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

28. marts 2014 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2013 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2013 - på landsplan... 5 Utilsigtede hændelser 2013 Kolding Kommune...

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Sagsnr 13/13926 dok nr 25853/15./ MR risikomaneger for UTH, februar 2015 1 Indhold Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH...

Læs mere

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning Utilsigtede hændelser Formål med dagen Ved utilsigtet hændelse forstås : En på forhånd kendt og ukendt hændelse og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom og som

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Årsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2011 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhed 2016

Årsrapport Patientsikkerhed 2016 Patientsikkerheden understøttes ved indsamling og analyse og formidling af viden om utilsigtede hændelser og dermed skabes den systematisk læring, både i sundhedsvæsnets sektor og dels i sektorovergange.

Læs mere

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT FOR 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport for 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse? s.2 Hvordan rapporteres der? s.2 Organisering

Læs mere

Under skift til dosis pakket medicin er der ordineret 100 ug eltroxin i stedet for 50 ug i dosispakket. Fejlen blev opdaget ved skæve blodprøver.

Under skift til dosis pakket medicin er der ordineret 100 ug eltroxin i stedet for 50 ug i dosispakket. Fejlen blev opdaget ved skæve blodprøver. Årsrapport 2017 Tendenser i 2017 I 2017 er der i alt rapporteret 1229 antal hændelser fra/om almen praksis og lægevagten. Der er sket en stigning i antal alvorlige hændelser. Det betyder dog ikke nødvendigvis,

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. 22 februar blev der afholdt Q1 møde vedr. Medicinering i hjemmeplejen og i plejeboliger nationalt. Patientombuddet

Læs mere

Generelt om UTH i speciallægepraksis

Generelt om UTH i speciallægepraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er

Læs mere

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013 Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et

Læs mere

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser...

Læs mere

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser Rammekontraktbilag K Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT Indholdsfortegnelse:

Læs mere

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen 1. MODUL DPSD HVORFOR SKAL DU RAPPORTERE UTH? HVAD KAN VI BRUGE DEM TIL? Formålet med Loven om patientsikkerhed: Beskyttelse af patienter/ borgere mod skade

Læs mere

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering

Læs mere

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle

Læs mere

NOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik

NOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik NOTAT Statusrapport for utilsigtede hændelser 2013 Allerød Kommune Ældre og Sundhed Allerød Rådhus Bjarkesvej 2 3450 Allerød Tlf: 48 100 100 kommunen@alleroed.dk www.alleroed.dk Historik Siden 1. september

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer

Læs mere

Status på implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune.

Status på implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune. Notat til Voksen- & Plejeudvalgets møde d. 20.12.2012. Udarbejdet af Line Kristensen, Ældreområdet. Status på implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune. Den 17. marts 2009

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2013 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg

Læs mere

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 RISIKO SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 1 Indhold Indledning... 3 Organiseringen i kommunen... 3 Tværsektoriel organisering... 3 Fælles initiativer i Aalborg Kommune... 4 Antal

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

1. juni Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016

1. juni Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder til det videre arbejde...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Utilsigtede hændelser

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det

Læs mere

25. maj Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017

25. maj Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder til det videre arbejde...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Utilsigtede hændelser

Læs mere

Antal første halvår 2014

Antal første halvår 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Status på UTH arbejdet i almen praksis og lægevagten 1. Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i rapporteret

Læs mere

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Patientsikkerhed i Region Nordjylland Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Lov om patientsikkerhed 2004 Sundhedsloven Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse

Læs mere

HERNING KOMMUNE Ældrerådet

HERNING KOMMUNE Ældrerådet HERNING KOMMUNE for mødet den Mødetidspunkt Sted Kl. 09:30 B2.01 Fraværende: Ole Kjeldsen, Henry Jeppesen og Kaj Juul. Mødet slut kl. 10.45 2 Der foreligger følgende sager til behandling: Pkt. Overskrift

Læs mere

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling Embedslægetilsyn Lov: Sundhedsloven 219. stk. 1 og 2, Bek. nr. 95 af 7. feb. 2008, ændret ved lov nr. 820 af 01. juli 2011. Område: Plejeboligenheder. Hyppighed: 1 uanmeldt tilsyn pr. år. Kan gradueres

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2012

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2012 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2012 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet

Læs mere

Tværsektorielle utilsigtede hændelser/hændelser ved patientovergang hvordan skaber vi fælles læring?

Tværsektorielle utilsigtede hændelser/hændelser ved patientovergang hvordan skaber vi fælles læring? Tværsektorielle utilsigtede hændelser/hændelser ved patientovergang hvordan skaber vi fælles læring? Birgit Dall Hersland, kvalitetskonsulent og risikomanager, Vejle Kommune & Maya Damgaard Larsen, kvalitetskonsulent

Læs mere

Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD?

Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Farmaceut, Pia Knudsen Patientombuddets læringsenhed Patientombuddet 22. november 2012 slide 2 Afsluttede sager 1/1 8/11 2012 70000 60000 50000 40000 30000

Læs mere

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde N O TAT Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde Indhold Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde. 1 Indledning... 2 Lovgrundlag... 2 Hvem og hvad

Læs mere

REGION HOVEDSTADEN DRAGØR KOMMUNE

REGION HOVEDSTADEN DRAGØR KOMMUNE REGION HOVEDSTDEN DRGØR KOMMUNE 21. november 2010 Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Dragør Kommune og Region Hovedstaden Sundhedsaftalen mellem Dragør Kommune og Region

Læs mere

Medicin uden skade. Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers. 1 Regionshospitalet Randers

Medicin uden skade. Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers. 1 Regionshospitalet Randers Medicin uden skade Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers 1 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers 2 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers

Læs mere

Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis

Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2017 - UTH i Fysioterapipraksis Der er i 2017 rapporteret 46 utilsigtede

Læs mere

TSN-Koordinationsgruppen

TSN-Koordinationsgruppen Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Strategisk Kvalitet TSN-Koordinationsgruppen (Koordinationsgruppen for det TværSektorielle Netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange) Skottenborg 26 DK-8800

Læs mere

Patientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK

Patientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK Patientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK Jacob Nielsen, Overlæge, risikomanager Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Jacob Nielsen, forudsætninger 1994, speciallæge i anæstesiologi

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Indsatsområde: Tværgående tema Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Siden 2010 har det været lovpligtigt at rapportere

Læs mere

Utilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne?

Utilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne? Utilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne? Lovkrav om rapportering af UTH siden 2004 i sygehussektoren. Lovændring 2010: Udvidelse af patientsikkerhedsordningen til også at omfatte primær sektoren.

Læs mere

Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn

Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn v. Kirstine Markvorsen Borgersikkerhed Med fokus på Status, struktur, samarbejde og systematik Embedslægetilsyn Lov Ifølge sloven 219, stk. 1 og

Læs mere

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune 1 Indhold Håndbog om håndtering... 1 af utilsigtede hændelser i... 1 Frederiksberg Kommune... 1 Håndtering af utilsigtede hændelser

Læs mere

Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen

Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen Status handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune pr. 1.5.2018. Målepunkt Fund Gennemførte indsatser Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Sundhed og Ældre. Status rapport for Utilsigtede hændelser i Historik

Sundhed og Ældre. Status rapport for Utilsigtede hændelser i Historik Status rapport for Utilsigtede hændelser i 2015 Historik Kommunerne har indberettet utilsigtede hændelser i en fælles database via Sundhedsstyrelsen, på baggrund af beslutning af 1. september 2010. Indberetningen

Læs mere

Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune

Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune Temadag for ledere i primærsektoren Charlotte Dorph Lyng Risikomanager og Projektleder Lyngby-Taarbæk Kommune Ca. 1300 ansatte, der arbejder med UTH 5 Plejecentre

Læs mere