1. juni Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "1. juni Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016"

Transkript

1 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

2 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder til det videre arbejde...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Utilsigtede hændelser 2016 Kolding Kommune...7 Alvorlighedsgrad af utilsigtede hændelser...9 Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsessted...12 Årsag til en utilsigtet hændelse...14 Arbejdet med utilsigtede hændelser i Utilsigtede hændelser i på landsplan...19 Hændelser rapporteret i Fordeling af klassifikation...22 Tværsektorielle hændelser...24 Hændelser rapporteret fra patienter og pårørende...26 Referencer

3 Utilsigtede hændelser Den 4. juni 2003 blev Danmark der første land i verden, som lovgav om patientsikkerhed, da Folketinget enstemmigt vedtog Lov om patientsikkerhed i sundhedsvæsenet, hvis formål er at forebygge, at der sker fejl og skader, kaldet utilsigtede hændelser, når patienter er i kontakt med sundhedsvæsenet. Loven blev udvidet den 1. september 2010, så den nu, ud over sygehusvæsenet, også omfatter praksissektoren, den kommunale sundhedssektor, apotekerne og det præhospitale område. En utilsigtet hændelse er en episode, der sker i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, og omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes borgerens sygdom. Hændelsen kan være både skadevoldende eller potentielt skadevoldende ( nærhændelse ). Formålet med registrering af utilsigtede hændelser er at understøtte og fremme patientsikkerheden ved at skabe systematisk læring. Et af de bærende principper i patientsikkerhedsordningen bygger på forståelsen af, at fejl ikke kan undgås, og at det er menneskeligt at fejle. Derfor er rapporteringssystemet et ikkesanktionerende system, det vil sige at en rapportering af en utilsigtet hændelse kan ikke udløse nogen form for sanktioner fra arbejdsgiveren, Sundhedsstyrelsen eller domstolene. I stedet skal de rapporterede fejl være med til at forebygges fremtidige lignende fejl ved at opstille sikkerhedsforanstaltninger, som gør det lettere for den enkelte medarbejder at gøre det rigtige hver gang. Alle medarbejdere i Kolding Kommune, der medvirker ved sundhedsfaglig virksomhed, kan rapportere utilsigtede hændelser, mens autoriseret sundhedspersonale i hjemmesygeplejen, hjemmeplejen, sundhedsområdet og medarbejdere på sociale tilbud, der udfører sundhedsfaglige opgaver samt personer, der handler på disses ansvar har pligt til at rapportere. Alle typer af utilsigtede hændelser som medarbejderen selv er involveret i eller bliver opmærksom på hos andre, kan rapporteres. Der er dog rapporteringspligt inden for fire områder: - Sektorovergange, det vil sige tilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med en borgers overgang fra en sektor til en anden, fx ved udskrivning fra sygehus til plejecenter. - Medicinering, fx utilsigtede hændelser i forbindelse med ordination og håndtering af medicin. - Infektion, der formodes at være opstået ved en fejl eller et uheld. - Uheld i forbindelse med ydelser leveret efter sundhedsloven, fx fald. 3

4 Andre hændelser er også rapporteringspligtige, hvis konsekvensen af hændelsen er, at: Der skal foregå lægetilkald, indlæggelse eller betydelig øget udrednings- eller behandlingsintensivitet. Borgeren får varige funktionstab. Borgeren dør. De indrapporterede utilsigtede hændelser kan afspejle de fokusområder, der har været i Styrelsen for Patientsikkerhed og Kolding Kommune, hvor der har været stor fokus på medicinering og fald. Data om utilsigtede hændelser vil derfor ikke nødvendigvis tegne et fuldstændigt nøjagtigt billede af i hvilke kategorier, der sker flest utilsigtede hændelser, da et øget fokus kan influere på medarbejdernes fokus på utilsigtede hændelser. DPSD systemet er ikke tiltænkt til statistisk anvendelse, og det er vigtigt at huske, at antal hændelser i DPSD ikke afspejler det antal utilsigtede hændelser, der reelt forekommer, men derimod antallet af rapporterede hændelser. En stigning i antallet af indrapporterede utilsigtede hændelser kan være et udtryk for en kulturændring blandt sundhedspersonalet, og skal således ikke tolkes som et udtryk for, at der er sket en stigning i antallet af fejl i. Årsrapporten er en rapport over indrapporteringer og ikke sagsbehandling. Der vil derfor ikke nødvendigvis være fuldstændig overensstemmelse mellem data i årsrapporten og data indberettet til Styrelsen for Patientsikkerhed, da sagsbehandlingen kan resultere i ændringer i hændelsesoplysningerne, fx hændelsessted, opdagelsessted, DPSD klassifikation eller alvorlighedsgrad. Databasen er opsat på en sådan måde, at hver sektor kun har adgang til de hændelser, der er rapporteret med hændelsessted i sektoren. Det vil sige, at Kolding Kommune kun har adgang til at se de utilsigtede hændelser, der er sket i kommunen, og ikke de utilsigtede hændelser, som medarbejdere i Kolding Kommune har rapporteret til fx Sygehus Lillebælt. 4

5 Fokusområder til det videre arbejde Styrelsen for Patientsikkerhed har lanceret en ny strategi for læring i sundhedsvæsenet. Fokuspunkter vil blandt andet være evaluering, effektmåling, brugerundersøgelser og udvikling af udmeldings- og formidlingsformer, og drejer sig i høj grad om kvalitet ii. I april 2015 offentliggjorde det daværende Sundhedsministerium at man ville afskaffe Den Danske Kvalitetsmodel på sygehusene, hvor utilsigtede hændelser er en vigtig del. Begrundelsen var at der var høje krav til dokumentation, der stjal tid fra patienterne. I Kolding Kommune har Sundhedsplejen, Tandplejen og Genoptræning været akkrediteret efter Den Danske Kvalitetsmodel siden 2013 og Sygeplejen kom med i efteråret Det er dog indtil videre kun sygehusene, der ikke længere skal arbejde efter Den Danske Kvalitetsmodel. I foråret 2016 blev det offentliggjort, at der i stedet skal der indføres Det Nationale Kvalitetsprogram med otte nationale mål iii. Ønsket er, at de nationale mål skal sikre, at alle sundhedsvæsenets aktører, skal arbejde i en fælles retning mod højere kvalitet. I Kolding Kommune ønsker man at arbejde videre med de dele af Den Danske Kvalitetsmodel, der har virket, og hvor ledere og medarbejdere oplever at det giver mening. Kommunerne er endnu ikke blevet en del af Det Nationale Kvalitetsprogram, men i Kolding Kommune arbejdets der målrettet på at indarbejde de relevante mål og delmål i det kommunale sundhedsarbejde. Kolding Kommune har spurgt Styrelsen for Patientsikkerhed, om det er muligt at samordne rapporteringsskemaerne for utilsigtede hændelser og medicinsk udstyr, da hændelserne vil være overlappende, og man derfor er nødt til at lave en rapportering i begge skemaer. Styrelsen for Patientsikkerhed har i samarbejde med Lægemiddelstyrelsen sat en undersøgelse i gang, om dette kan lade sig gøre. Der er endnu ikke kommet en afklaring. 5

6 Fokusområder for Kolding Kommune I 2017 er der fokus på følgende områder: - Sagsbehandlerne skal have fokus på den gode analyse og handlingsplan med henblik på at skabe læring. - Generel fokus på vidensdeling om gode forebyggelsesindsatser på tværs af områder. - Sektorovergange. - Rapportering fra private leverandører. 6

7 Utilsigtede hændelser 2016 Kolding Kommune 1. juni 2017 Fra den 1. januar 2016 til den 31. december 2016 blev der rapporteret 2711 utilsigtede hændelser til Kolding Kommune. Det er en stigning på 12,4 % i antallet af rapporterede hændelser fra 2015 til Fra 2014 til 2015 var der en stigning på 13 %, så stigningen har været forholdsvis stabil. Som nævnt tidligere skal dette dog ikke betragtes som en stigning i antallet af utilsigtede hændelser, men som en kulturændring blandt medarbejderne, der i endnu højere grad har taget rapporteringssystemet omkring utilsigtede hændelser til sig. Stigningen kan ses som en afspejling af medarbejdernes seriøsitet i opgaveløsningen, hvor der er et øget fokus på at skabe læring og udvikling. Der er i gennemsnit blevet rapporteret 226 hændelser om måneden i Af de 2711 rapporterede utilsigtede hændelser er 91 sager blevet slettet, 25 er afvist, og fire er oprettet, og dermed endnu ikke blevet accepteret til videre sagsbehandling (figur 1). Der var dermed i alt 2595 utilsigtede hændelser i 2016, der er blevet accepteret til videre sagsbehandling. Det er en stigning på 12,7 % i forhold til Figur 1 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2016 opdelt på sagsstatus. Data hentet den 19. maj 2017 De slettede hændelser er blandt andet sager, der er rapporteret flere gange eller sager, hvor der manglede data til at kunne sagsbehandle hændelsen. De manglende data er blandt andet oplysninger om borgeren, det nøjagtige hændelsessted eller kontaktinformationer på rapportøren. 7

8 Det er valgfrit, om rapportøren vil skrive kontaktoplysninger på rapporteringen, men der opfordres til at gøre det, da systemet er ikke-sanktionerende, og oplysningerne kan være afgørende for, om sagsbehandleren kan indhente uddybende oplysninger om den utilsigtede hændelse, hvis det er nødvendigt. Dette kan være vigtigt, for at hændelsen får den rigtige alvorlighedsgrad og ikke mindst for at undgå, at hændelsen afvises på grund af manglende oplysninger. Ved at rapportøren skriver sine kontaktoplysninger på indberetningen, har sagsbehandleren også mulighed for at bringe den læring, den utilsigtede hændelse har tilvejebragt, tilbage til hændelsesstedet. Ud af de 2595 rapporterede utilsigtede hændelser, der er blevet accepteret til videre sagsbehandling, er der rapporteret flest hændelser i maj, august og september (figur 2). Der er i gennemsnit blevet rapporteret 216 utilsigtede hændelser om måneden, der er blevet accepteret til videre sagsbehandling. Figur 2 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2016 opdelt på hændelsesmåned, ikke inkluderet slettet, afviste eller oprettet hændelser. Data hentet den 19. maj

9 Alvorlighedsgrad af utilsigtede hændelser Alle de 2595 rapporterede utilsigtede hændelser har fået tildelt en alvorlighedsgrad, hvilket også er tilsvarende de foregående år. Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Ingen skade Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling. Permanent skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling. Dødelig Tabel 1: Definition af alvorlighedsgrader Andelen af utilsigtede hændelser med alvorlighedsgraden Ingen skade er på 69,4 % (figur 3), hvilket er lidt lavere end 2015, hvor andelen var på 72 %. Tallet er dog svarende til fordelingen i de nationale tal, hvor andelen er 64 % (figur 4). 22,3 % af hændelserne har fået tildelt alvorlighedsgraden Mild, hvilket er svarende til andelen i Andelene af utilsigtede hændelser med alvorlighedsgraderne Moderat og Alvorlig er på henholdsvis 7 % og 1 %, hvilket er tilsvarende tallene for Der har ikke været rapporteret nogle utilsigtede hændelser med alvorlighedsgraden Dødelig. Fordelingen af alvorlighedsgrad for de rapporterede utilsigtede hændelser i Kolding Kommune svarer godt overens med de nationale tal (figur 4). 9

10 Figur 3 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2016 opdelt på alvorlighedsgrad, ikke inkluderet slettet, oprettet eller afviste hændelser. Data hentet den 19. maj 2017 Det er meget vigtigt at gøre opmærksom på, at tallene i figur 3 er tal for alle rapporterede utilsigtede hændelser i 2016 fratrukket rapporteringer, der er blevet afvist, slettet eller stadig står som oprettet. Tallene indeholder derfor både hændelser, der er under sagsbehandling og hændelser, der er afsluttet og indsendt til Styrelsen for Patientsikkerhed. Der vil derfor kunne ske en mindre variation i alvorlighedsgraden, da det er muligt for sagsbehandleren at ændre på denne, hvis hændelsen bliver vurderet til at have en anden alvorlighedsgrad end oprindelig tildelt af rapportøren. Størstedelen af hændelserne rapporteret i 2016 er klassificeret som Ingen skade eller Mild (figur 3). Da der hvert år er en lille stigning eller fald i det samlede antal hændelser, kan det være svært at vurdere, om der er rapporteres flere eller færre alvorlige hændelser. Men den procentvise alvorlighedsklassifikation kan vise om andelen af alvorlige hændelser stiger eller falder. 10

11 Nationale tal Figur 4 Tallene er baseret på sager fra 2014, 2015 og 2016, som er sagsafsluttet og indsendt til Styrelsen for Patientsikkerhed. Årsberetning 2016, side 18 Figur 4 viser, at der kun er sket meget små ændringer ved alvorlighedsklassifikationerne for utilsigtede hændelser inden for alle fire sektorer. Den endelig konsekvens for patienterne var ikke altid kendt for det personale, som rapporterede hændelsen, men kan i nogle tilfælde først vise sig lang tid efter, at hændelsen er rapporteret og afsluttet. Tal om alvorlighed vil derfor altid være usikre. 11

12 Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsessted Som det fremgår af figur 5, er der rapporteret flest hændelser med hændelsessted i plejeboliger, der udgør 50 %, hvilket er en stigning på 3 procentpoint fra 2015, hvor 47 % af de rapporterede utilsigtede hændelser blev rapporteret med hændelsessted i plejeboliger. Den næststørste gruppe er hjemmeplejen, hvor 24 % af de rapporterede utilsigtede hændelser er sket (figur 5). At der er rapporteret flest hændelser her er ikke ensbetydende med, at der sker flere utilsigtede hændelser i plejeboliger end andre kommunale hændelsessteder, blot at der her rapporteres flest. Indholdet i de rapporterede hændelser viser, at alle områder i større eller mindre grad arbejder med at skabe læring af de utilsigtede hændelser, idet kvaliteten af indholdet har været stigende de seneste år. Det betyder, at rapportørerne giver en god beskrivelse af, hvad der er sket, og kommer med forslag til, hvordan man kan undgå lignende hændelser fremover. Fx har genoptræningsafdelingen på sundhedsområdet arbejdet aktivt med at se mønstre og tendenser i rapporteringer omkring fald, og de sociale botilbud har stor fokus på utilsigtede hændelser, der involverer medicin. Figur 5 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2016 opdelt på hændelsessted, ikke inkluderet slettet, afviste eller oprettet hændelser. Data hentet den 1. juni 2017 Kategorien Andet Kolding Kommune er for de fleste rapporteringers vedkommende utilsigtede hændelser, der sker på Vesterløkke, tidligere Egebo Center for midlertidige ophold. Kategorien Sundheds- og sygeplejecentre Kolding Kommune dækker primært over Døgnrehabilitering Kolding, tidligere Låsbyhøj Rehabiliterings- og Akutcenter. Utilsigtede hændelser med hændelsessted på de selvejende institutioner Bo- og Levestedet Horskær og Stentoft samt de kommunale tilbud ved Trindvold, Bramdrupdam bofællesskaber, Marielund, Kløverbo og Overmarksgården, som alle er institutioner for psykiatri og misbrug samt handicap, er rapporteret under Sociale botilbud Kolding Kommune. 12

13 Øvrige tilbud til borgere med handicap Kolding Kommune dækker over en række af lokationer, primært forskellige institutioner for fysisk og/eller psykisk handicappede. Det er muligt for sagsbehandleren at ændre i hændelsessted, inden sagen lukkes og sendes til Styrelsen for Patientsikkerhed, og der er løbende fokus på, at sagsbehandleren skal sikre at hændelsessted er korrekt udfyldt. Kolding Kommune har private leverandører for en lang række af de områder, der skal rapportere utilsigtede hændelser. Der er stor variation i antallet og kvaliteten af rapporteringer fra de private leverandører. Det er pt. ikke muligt at få data for hvor mange utilsigtede hændelser, der rapporteres fra Kolding Kommune til andre sektorer. I Kolding Kommune er der en del utilsigtede hændelser med hændelsessted på sygehuse, og hændelserne bliver derfor sendt videre til dem, hvor sagsbehandlingen så vil foregår. Det er blandt andet hændelser om forkert medicindosering eller manglende medicinpræparat på medicinlister, manglende/forsinket fødselsanmeldelser og manglende forløbsplaner til genoptræning. 13

14 Årsag til en utilsigtet hændelse Ændringerne i rapporterings- og sagsbehandlerskemaerne betyder, at rapportøren nu skal udfylde en hændelsesklassifikation, som er opdelt i tre niveauer: hovedgruppe, problem og proces. Ændringen gør at rapporteringen bliver mere fyldestgørende og fokuseret til gavn for den videre sagsbehandling og læring. Det er dermed ikke længere obligatorisk for sagsbehandleren at vælge WHO-klassifikation, og derfor ikke muligt at lave en direkte sammenligning med de foregående år. Dog er flere af klassifikationerne tilnærmelsesvis ens, såsom medicinering og patientuheld. Ud af de klassificerede hændelser er 59,8 % kategoriseret som Medicinering, herunder væsker. Det er et fald på 6 procentpoint fra Herudover er der primært rapporteret utilsigtede hændelser inden for Patientuheld, inklusive blandet andet fald og brandskader (figur 6). Den høje andel af rapporteringer omkring medicin kommer ikke kun fra plejeboliger og hjemme- og sygepleje, men er noget alle områder, der skal rapporterer utilsigtede hændelser, har fokus på. Dvs. der er også mange rapporteringer omkring hændelser med medicin fra socialområdet, handicapområdet og misbrugsområdet. Figur 6 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2016 opdelt på DPSD Hovedgruppe, ikke inkluderet slettet, afviste eller oprettet hændelser. Data hentet den 19. maj 2017 Andelen af rapporterede utilsigtede hændelser for hele landets kommuner, der har fået tildelt DPSD klassifikationen Medicinering udgør 64,8 % (tabel 2), og er dermed lidt højere end tallet for Kolding Kommune. En analyse af utilsigtede hændelser viste, at Medicin var den mest forekommende gruppe af indberetninger. På baggrund af flere enslydende utilsigtede hændelser har afdelingen sat fokus på Medicindosering i et forsøg på at minimere ukorrekt medicindosering. Et af flere tiltag er, at der nu er skabt ro til at dosere, idet personalet går ind i separate rum. Der hænger laminerede skilte på døren, hvorpå der står Her doseres medicin, hvor ingen kommer unødvendigt at forstyrre. Kun ét personale er i rummet af gangen hvor der doseres. Et nyt medicinskema printes herefter ud og evt. manglende medicin til næste dosering bestilles, inden man forlader rummet. 14 Denne procedure har minimeret fejl i doseringer.

15 Ud af de rapporterede utilsigtede hændelser på landsplan for kommunerne, er der rapporteret 20,7 % som Patientuheld (tabel 2). I Kolding Kommune er andelen af rapporterede utilsigtede hændelser, der er blevet klassificeret som Patientuheld på 22,1 % (figur 6), hvilket er lidt højere end for Den stigende rapportering af utilsigtede hændelser, der tildeles kategorien Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader ses som en refleksion på den fortsatte fokus på rapportering af utilsigtede hændelser i forbindelse med fald, der har været siden 2013 (figur 7). For at afhjælpe fald, samt øge og understøtte funktionsniveauet ift. gå- og ståfunktion blev der i 2016 indgået et samarbejde med et firma om udvikling og afprøvning af skridsikre strømper til beboere på plejecentre. Resultater af afprøvningen viser en betydelig nedgang i antal fald. Andre positive virkninger ved strømperne er øget tryghed for beboere og medarbejdere, når beboere rejser og sætter sig, under gang eller stående, f.eks. i badet. Ved en undersøgelse af 51 beboere, der har anvendt strømperne, blev der set en nedgang i antal daglige fald fra 20% til 1%, der dagligt falder, og en stigning i antal borgere, der aldrig falder fra 49-76%. 49% af beboerne oplevede desuden en større tryghed ved anvendelsen af strømperne. 15

16 Figur 7 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i perioden for hændelser med klassifikationen DPSD Hovedgruppe: Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader ELLER WHO Hovedgruppe: Patientuheld, ikke inkluderet afviste eller slettet. Data hentet den 19. maj 2017 En afdeling modtager en rapportering om en utilsigtede hændelse, hvor en borger falder over en ødelagt flise uden for en kommunal bygning. I løbet af 2 dage blev de ødelagte fliser skiftet, så andre borgere ikke skulle falde, og måske pådrage sig alvorlige, behandlingskrævende skader. 16

17 Arbejdet med utilsigtede hændelser i 2016 Som det også har været gældende de foregående år for det samlede antal rapporteringer af utilsigtede hændelser, er der sket en stigning i 2016 (figur 8). Figur 8 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i perioden Data hentet den 19. maj 2017 Den fortsatte stigning i antal af rapporteringer kan hænge sammen med, at der i 2013 var fokus på at få hændelserne rapporteret i systemet, hvor der i store dele af seniorområdet blev undervist i, hvad utilsigtede hændelser er, og hvordan de skal indberettes. I sidste halvdel af 2013 blev der frigjort tid i hjemmeplejegrupperne til at de pågældende medarbejdere kunne have fokus på utilsigtede hændelser, og være kollegerne behjælpelige med at rapportere selvfølgelig med målet, at alle medarbejdere selv skal kunne indberette en utilsigtet hændelse som en del af hverdagens opgaver. Denne indsats er fortsat, hvor effekten af undervisningen og den ekstra indsats tydeligt ses, både i antallet af rapporteringer og i kvaliteten af indholdet. I de seneste år har der været særligt fokus på kvaliteten af rapporteringerne, og dette ses tydeligt i de rapporterede hændelser. Mange af hændelsesbeskrivelserne er udførlige og indeholder en tilpas mængde detaljer, og forslagene til forebyggelse viser, at mange medarbejdere reflekterer over og lærer af hændelsen, og kommer med konstruktive forslag til, hvordan man undgår lignende utilsigtede hændelser i fremtiden. Efter en arbejdsplads har ønsket at få øget fokus på indberetninger af utilsigtede hændelser, og samtlige personale er oplært i at indberette og opnået forståelse for at der ingen sanktioner er forbundet hermed, men udelukkende til brug for læring, så gentagelser forebygges og skabe øget patientsikkerhed, blev der indberettet markant flere utilsigtede hændelser. Arbejdspladsen har skabt en anerkendende tilgang til UTH indberetninger og har samtidig 2 personaler til at bistå med indberetningerne såvel det skulle volde problemer for nogen. 17

18 Sagsbehandlingen er blevet tilsvarende detaljeret og reflekterende, og inkluderer nu forslag om at inddrage pårørende, fx i forbindelse med utilsigtede hændelser, hvor borgeren ikke selv er interesseret i at tage simple hjælpemidler i brug, der kan forebygge hændelsen sker igen. Arbejdet med utilsigtede hændelser har givet en positiv sideeffekt i forhold til institutioner, hvor der foregår tilsyn, da det konstruktive og målrettede arbejde med utilsigtede hændelser har været en af de medvirkende årsager til færre konstaterede fejl og mangler i embedslægetilsynsrapporterne. Grundet mange utilsigtede hændelser med diverse dispenseringsfejl, blev der lavet om på proceduren for medicinhåndtering. Før sad hver enkelt medarbejder og dispenserede uden ekstra tjek. Den nye aftale er, at alle doseringer foregår i et lukket rum uden forstyrrelser, og den færdige dispensering tjekkes altid af en kollega. Dette har betydet, at fejlene er kraftigt minimeret på dette område. Der har i en årrække været særlig fokus på fald, herunder også på rapportering af utilsigtede hændelser i forbindelse med falduheld. Dette fokus har resulteret en stigning i antallet af rapporteringer om fald (figur 7), og som en del af arbejdet med faldforebyggelse er der blevet udarbejdet et fald-skema, hvor medarbejderne kan registrere fald, så det er muligt at se mønstre og tendenser. Seniorområdet har taget et E-learning program om medicin i anvendelse. Emnerne er både omkring viden om fx medicinadministration, opbevaring og utilsigtede hændelser, og praktiske færdigheder. Her bliver den enkelte medarbejder ledt igennem et forløb, hvor der skal svares på spørgsmål inden for forskellige emner om medicinhåndtering. Svarene skal være korrekte før medarbejderen kan komme videre. De øvrige områder, der arbejder med utilsigtede hændelser overvejer, om det kunne være relevant for deres medarbejdere at få adgang til og gennemgå programmet. Seniorområdet har haft en farmaceut til at undersøge kvaliteten af medicinhåndtering for sygeplejen, og er kommet med 21 anbefalinger til ledelsen, hvor nogle af disse allerede er ved at blive implementeret. Initialmodtageren for Kolding Kommune er kommet med i Driftsgruppen som kommunal repræsentant for kommunerne i region Syddanmark. Driftsgruppen er det tekniske forum for DPSD hos Styrelsen for Patientsikkerhed. I gruppen bliver der samarbejdet med brugerne om drift og udvikling af rapporteringssystemet. I gruppen er der repræsentanter fra kommuner, regioner, Kommunernes Landsforening, Danske Regioner, Sundhedsdatastyrelsen og Styrelsen for Patientsikkerhed. 18

19 Utilsigtede hændelser i på landsplan 1. juni 2017 Patientombuddet blev som en del af en større omstrukturering i 2015 lagt sammen med Sundhedsstyrelsens tilsyn, autorisations- og embedslægevirksomhed, og oprettede i den forbindelse Styrelsen for Patientsikkerhed i oktober Formålet med rapporteringssystemet er i høj grad at øge patientsikkerheden ved at skabe læring og vidensdeling af de utilsigtede hændelser. Styrelsen for Patientsikkerhed sender på baggrund af data fra de indrapporterede hændelser løbende nyhedsbreve, temarapporter, OBS-meddelelser, advarsler og orienteringsbreve ud. Publikationerne er blandt andet med til at sætte fokus på risikoområder, og derigennem højne patientsikkerheden. I 2014 udkom en rapport om serviceeftersyn af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser med en række detaljerede konklusioner og anbefalinger til det fremadrettede arbejde, hvor en af hovedkonklusionerne var, at rapporteringen af utilsigtede hændelser spiller en vigtig rolle for patientsikkerheden, fordi den gør det muligt for sundhedspersonalet at lære af de fejl, der sker. En af pointerne, der blev fremhævet i serviceeftersynet var, at det kan virke demotiverende for den enkelte sundhedsperson at rapportere den samme type hændelse gentagende gange, og man anbefaler derfor, at man arbejder videre med en mulighed for at lave samle- eller bunkerapporteringer for udvalgte typer af sammenlignelige hændelser i, fx glemt medicin. På baggrund af rapporten igangsatte Styrelsen for Patientsikkerhed den 1. november 2016 et pilotprojekt i det kommunale sundhedsvæsen i 10 kommuner, der skal undersøge mulighederne for en mere simpel rapportering og en bedre lokal brug af data. Pilotprojektet forventes af være gennemført og evalueret i sommeren I løbet af 2017 vil Styrelsen for Patientsikkerhed igangsætte lignende pilotprojekter i regionalt regi. I efteråret 2016 lancerede Styrelsen for Patientsikkerhed sin nye strategi for styrelsens bidrag til læring i sundhedsvæsenet. Målet med strategien er, at læring skal ske på baggrund af data fra mange kilder, og at læringen skal viderebringes og anvendes bedst muligt. Strategien skal blandt andet sikre at synergipotentialet mellem det risikobaserede tilsyn og læringsarbejdet udnyttes, og skal muliggøre et bredere perspektiv for læring ii. Ved udgangen af 2016 lukkende Dansk Patientsikkerhedsdatabases hjemmeside og læringsmateriale, viden om patientsikkerhed og link til rapporteringsskemaet er fremover at finde på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside 19

20 Hændelser rapporteret i 2016 Årsberetningen fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase 2016 viser, at der i 2016 blev rapporteret utilsigtede hændelser til DPSD iv. Selv om dette kan lyde af meget, svarer det rent faktisk til mindre end én rapportering per sundhedsperson. Af disse blev hændelser afsluttet, hvilket er et lille fald på 1 % fra 2015, hvor sager blev afsluttet (figur 9). Figur 9 Den samlede udvikling i antal sagsafsluttede utilsigtede hændelser i perioden 2004 til Årsberetning 2016, side 13 20

21 Den lille fald i antal rapporterede utilsigtede hændelser skyldes primært færre rapporteringer fra hospitalerne (figur 10). Figur 10 Udviklingen i antal sagsafsluttede utilsigtede hændelser i perioden 2004 til 2016 fordelt på hospitaler, andet regionalt, kommuner og private som hændelsessted. Årsberetning 2016, side 14 Gruppen Andet regional består af apoteker, praktiserende jordemødre, praktiserende læger, praktiserende speciallæger, præhospital og ambulancer, psykologer, regionale tilbud, tandlæger og tandplejere, terapeuter og kiropraktorer samt vagtlægeordningen. 21

22 Fordeling af klassifikation 1. juni 2017 Som de foregående år er den hyppigst anvendte klassifikation af hændelser fra både patienter/pårørende og sundhedspersoner medicinering herunder væsker. Patienter og pårørende rapporterer oftere om behandling og pleje end sundhedspersoner, mens gruppen af sundhedspersoner hyppigere rapporterer hændelser om medicin (figur 11). Figur 11 De seks hyppigste DPSD-klassifikationer som patienter/pårørende og sundhedspersoner har anvendt ved rapporteringer. Tallene er baseret på sager fra 2016, som er afsluttet og indsendt til DPSD. Årsberetning 2016, side 15. Forskellen i rapporteringer fra sundhedspersoner og patienter/pårørende kan indikere, at der er forskel på, hvad der opleves som vigtige for et behandlingsforløb. For eksempel kan det være at patienten ikke når at opdage, at der var byttet om på nogle piller, fordi personalet når at opdage det i tide, og får rettet fejlen. Det kan også være at patienten og de pårørende oplever en udsættelse eller aflysning af behandling som meget frustrerende, men personalet blot ser det som en bagatel, fordi det var jo nødvendigt, da en kollega blev syg. Det ses i tabellen nedenfor, at der er forskel på fordelingen af hændelsestyperne i de fire sektorer. For alle områder undtagen privat udgør medicinering herunder væsker den største andel af rapporterede utilsigtede hændelser. På det private områder er patientuheld, herunder blandt andet fald og brandskader, de hyppigst anvendte klassifikationer (tabel 2). 22

23 Tabel 2 Antal sagsafsluttede utilsigtede hændelser 2016 fordelt på DPSD-klassifikation og lokation. De orange felter viser, hvor hændelsesklassifikationen udgør mindst 10 %. Årsberetning 2016, side 17. Det er vigtigt at påpege at dette ikke nødvendigvis betyder, at det er i disse kategorier, der sker flest utilsigtede hændelser, men kan være et udtryk for fokusområder. 23

24 Tværsektorielle hændelser Tværsektorielle hændelser omfatter utilsigtede hændelser, hvor sagsopfølgningen kræver involvering af både hændelsesstedet og det/de involverede sted(er). Antallet af analyser om tværsektorielle hændelser har været forholdsvis stabilt de seneste år. Det er den lokale sagsbehandler, der skal angive, om der er tale om en tværsektoriel hændelse. Tabel 3 Tallene er baseret på sager fra 2016, som er markeret som tværsektorielle hændelser. Årsberetning 2016, side 19 I 2016 blev der rapporteret 2691 utilsigtede hændelser, der var markeret som tværsektorielle hændelser (tabel 3), hvilket er et lille fald fra 2015, hvor der var 3089 utilsigtede hændelser i denne kategori. En borger bliver udskrevet fra sygehuset efter operation, og der laves en arbejdspladsvurdering (APV) af hjemmet med hensyn til hjemmehjælp, hjælpemidler mm. Da borgeren kommer hjem, viser det sig, at han ikke kan de ting, sygehuset har oplyst, da han blev udskrevet, og personalet forsøger derfor at anskaffe de hjælpemidler, borgeren har behov for. Da kommunen ikke har hjælpemidler af den type, der kræves ved borgeren, prøver personalet at kontakte eksterne samarbejdspartnere, men de kan ikke hjælpe i pågældende situation. På baggrund af hændelsen blev alle involveret parter hørt, og kommunen indkaldte til et møde, hvor man kom med løsningsforslag til, at lignende hændelser ikke finder sted i fremtiden. Et af løsningsforslagene der arbejdes med, er en tjekliste til APV-besøg og en specifik oversigt over hjælpemidler. Sagsbehandleren kan under sagsbehandlingen markere, hvis hændelsen er opdaget et andet sted, end der hvor hændelsen er sket. I 2016 blev hændelser markeret som opdaget et andet sted (tabel 4), hvilket er et lille fald på 5,8 % i forhold til

25 Tabel 4 Tallene er baseret på sager fra 2016, som er rapporteret et andet sted end hændelsesstedet. Årsberetning 2016, side 19. Hændelser af denne type betragtes som vigtige, fordi de utilsigtede hændelser først bliver opdaget af næste led i pleje- og behandlingskæden. Hændelserne kan dermed være usynlige for de enheder, fx sygehusafdelinger eller privatpraktiserende læger, der er årsag til hændelserne. Sundhedsplejen rapporterede en utilsigtede hændelse om en mangelfuld fødselsanmeldelse, hvor de var opdagelsessted, men Kolding sygehus var hændelsessted. De blev hurtigt kontaktet af risikomanageren fra Kolding sygehus, og fik gennemgået, hvordan fødselsanmeldelserne fremstå hos Sundhedsplejen sammenholdt med det dokument, jordemødrene skriver data ind i. De fik med det samme lavet aftaler omkring fremtidig praksis for at undgå en lignende situation. 25

26 Hændelser rapporteret fra patienter og pårørende I 2016 blev der rapporteret 1770 utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende, hvilket udgør 1 % af alle rapporter, der er afsluttet i Som det ses i figur 12, at sammenlignet med 2015, er antallet af rapporteringer fra patienter gået lidt op, mens rapporteringer fra pårørende er faldet lidt. Figur 12 Antal rapporter fra patienter og pårørende fordelt på år. Årsberetning 2016, side 15. På Kolding Kommunes hjemmeside kan borgere læse om utilsigtede hændelser, og finde en link til Styrelsen for Patientsikkerheds pjece. Her er også et direkte link til Dansk Patientsikkerhedsdatabase, hvor de kan rapportere en hændelse. 26

27 Referencer i Rapport om serviceeftersyn af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser, Ministeriet for sundhed og forebyggelse, Patientombuddet. Juli ii Strategi for læring. Styrelsen for Patientsikkerhed. Marts iii Nationale mål for sundhedsvæsenet, Sundheds- og Ældreministeriet. iv Dansk Patientsikkerhedsdatabase Årsberetning 2016, Styrelsen for Patientsikkerhed. April

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2014 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2014 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2014... 5 Utilsigtede

Læs mere

22. september 2016 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

22. september 2016 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2015 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2015 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2015... 7 Fordeling

Læs mere

28. marts 2014 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

28. marts 2014 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2013 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2013 - på landsplan... 5 Utilsigtede hændelser 2013 Kolding Kommune...

Læs mere

25. maj Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017

25. maj Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder til det videre arbejde...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Utilsigtede hændelser

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra

Læs mere

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er

Læs mere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund

Læs mere

Patientsikkerhedsordningen

Patientsikkerhedsordningen chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen 1. MODUL DPSD HVORFOR SKAL DU RAPPORTERE UTH? HVAD KAN VI BRUGE DEM TIL? Formålet med Loven om patientsikkerhed: Beskyttelse af patienter/ borgere mod skade

Læs mere

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Sagsnr 13/13926 dok nr 25853/15./ MR risikomaneger for UTH, februar 2015 1 Indhold Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH...

Læs mere

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

Generelt om UTH i speciallægepraksis

Generelt om UTH i speciallægepraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er

Læs mere

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser...

Læs mere

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2018. Rapporten har til formål dels at dokumentere

Læs mere

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 RISIKO SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 1 Indhold Indledning... 3 Organiseringen i kommunen... 3 Tværsektoriel organisering... 3 Fælles initiativer i Aalborg Kommune... 4 Antal

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT FOR 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport for 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse? s.2 Hvordan rapporteres der? s.2 Organisering

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig

Læs mere

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv.

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. 7. juli 2010 j. nr. / sendte den 26. marts 2010 bekendtgørelse og vejledning om rapportering

Læs mere

Årsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2011 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning Utilsigtede hændelser Formål med dagen Ved utilsigtet hændelse forstås : En på forhånd kendt og ukendt hændelse og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom og som

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Patientsikkerhed i Region Nordjylland Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Lov om patientsikkerhed 2004 Sundhedsloven Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. 22 februar blev der afholdt Q1 møde vedr. Medicinering i hjemmeplejen og i plejeboliger nationalt. Patientombuddet

Læs mere

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser Rammekontraktbilag K Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT Indholdsfortegnelse:

Læs mere

Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD?

Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Farmaceut, Pia Knudsen Patientombuddets læringsenhed Patientombuddet 22. november 2012 slide 2 Afsluttede sager 1/1 8/11 2012 70000 60000 50000 40000 30000

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,

Læs mere

Årsrapport om patientsikkerhed 2014

Årsrapport om patientsikkerhed 2014 Årsrapport om patientsikkerhed 2014 Utilsigtede hændelser rapporteret i 2014 James Reason s såkaldte ostemodel, der viser hvordan et muligt uheld skal løbe tværs igennem flere sikkerhedssystemer før det

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhed 2016

Årsrapport Patientsikkerhed 2016 Patientsikkerheden understøttes ved indsamling og analyse og formidling af viden om utilsigtede hændelser og dermed skabes den systematisk læring, både i sundhedsvæsnets sektor og dels i sektorovergange.

Læs mere

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende Indenrigs- Dato: 10. og maj Sundhedsministeriet 2007 Kontor: Sundhedspolitisk kt. J.nr.: 2006-1537-73 Sagsbeh.: cbs/hbr Fil-navn: Notat til KL om udvidelse Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen

Læs mere

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013 Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et

Læs mere

Patientsikkerhed en introduktion til området

Patientsikkerhed en introduktion til området Område: Sundhedsområdet Journal nr.: 12/22788 Dato: 6. november 2012 Udarbejdet af: Maria Frank og Inge Pedersen E mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk Inge.Pedersen@refgionsyddanmark.dk Notat Patientsikkerhed

Læs mere

Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest

Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest Statusrapport 2012-2013 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest 1 Hermed foreligger årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Anæstesiologisk afdeling -

Læs mere

HERNING KOMMUNE Ældrerådet

HERNING KOMMUNE Ældrerådet HERNING KOMMUNE for mødet den Mødetidspunkt Sted Kl. 09:30 B2.01 Fraværende: Ole Kjeldsen, Henry Jeppesen og Kaj Juul. Mødet slut kl. 10.45 2 Der foreligger følgende sager til behandling: Pkt. Overskrift

Læs mere

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0 P A T I E N T S I K K E R

Læs mere

Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis

Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2017 - UTH i Fysioterapipraksis Der er i 2017 rapporteret 46 utilsigtede

Læs mere

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder: 5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER 2017 UTILSIGTEDE HÆNDELSER 1 Rapportering af utilsigtede hændelser i Ikast-Brande Kommune 2017 Baggrund... 3 Definition af utilsigtede hændelser (UTH)... 3 Formål med rapportering... 3 Hvem modtager indberettede

Læs mere

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet

Læs mere

For perioden juli- august Ishøj Kommune Nøgletal til Social- og Sundhedsudvalget

For perioden juli- august Ishøj Kommune Nøgletal til Social- og Sundhedsudvalget For perioden juli- august 2018 Ishøj Kommune Nøgletal til Social- og Sundhedsudvalget Indhold Sammenfatning...3 Nøgletal på det voksenspecialiserede socialområde...4 Oversigt over antal borgere i Pitstop...5

Læs mere

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde N O TAT Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde Indhold Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde. 1 Indledning... 2 Lovgrundlag... 2 Hvem og hvad

Læs mere

Få mere ud af din medicin

Få mere ud af din medicin Få mere ud af din medicin Af Søren Post, sundhedsfaglig chefkonsulent, cand.pharm, Type2dialog Hvad skal medicinen gøre for dig? Mange borgere på botilbud landet over modtager på daglig basis en kompleks

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

1 Forord 4. 2 Om os 4. 3 Læringsaktiviteter 5. 3.1 Rapporteringer fra patienter og pårørende 5 3.1.1 Mønstre i hændelser fra patienter og pårørende 6

1 Forord 4. 2 Om os 4. 3 Læringsaktiviteter 5. 3.1 Rapporteringer fra patienter og pårørende 5 3.1.1 Mønstre i hændelser fra patienter og pårørende 6 DPSD årsberetning 2014 Titel: DPSD årsberetning 2014 Patientombuddet, marts 2015. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej 15 2000 Frederiksberg URL: http://www.patientombuddet.dk

Læs mere

Patienters mulighed for klage og erstatning

Patienters mulighed for klage og erstatning Patienters mulighed for klage og erstatning Klagevejledning Der kan være tilfælde, hvor du som borger ikke er tilfreds med en sundhedsfaglig behandling, som Kolding Kommune har ydet. Det kan være behandling/vejledning

Læs mere

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede

Læs mere

Årsberetning 2011. Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Årsberetning 2011. Dansk Patientsikkerhedsdatabase Årsberetning 2011 Dansk Patientsikkerhedsdatabase Titel: Årsberetning 2011, Dansk Patientsikkerhedsdatabase Patientombuddet, 2012. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet

Læs mere

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS InDholdsfortegnelse 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis 3-4 Patientsikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser 5 tilgang/afgang

Læs mere

Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v.

Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. VEJ nr 1 af 03/01/2011 (Gældende) Udskriftsdato: 11. juni 2015 Ministerium: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Journalnummer: Indenrigs- og Sundhedsmin., Sundhedsstyrelsen, j.nr. 7-201-04-31/1 Senere

Læs mere

Sundhedsvæsenets opbygning

Sundhedsvæsenets opbygning Sundhedsvæsenets opbygning Sundhedsvæsenet I Danmark har alle lige adgang til at benytte sundhedsvæsenets ydelser. Man kan i Danmark benytte sundhedsvæsenets ydelser uanset ens økonomiske situation. Også

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle

Læs mere

Opsamling på gruppearbejde ved møde i Strategisk Følgegruppe for risikobaseret tilsyn 1. november 2016.

Opsamling på gruppearbejde ved møde i Strategisk Følgegruppe for risikobaseret tilsyn 1. november 2016. Opsamling på gruppearbejde ved møde i Strategisk Følgegruppe for risikobaseret tilsyn 1. november 2016. Hvilke problematikker mener I, Styrelsen for Patientsikkerhed bør kigge nærmere på Gruppe 1 Kommunikation

Læs mere

NOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik

NOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik NOTAT Statusrapport for utilsigtede hændelser 2013 Allerød Kommune Ældre og Sundhed Allerød Rådhus Bjarkesvej 2 3450 Allerød Tlf: 48 100 100 kommunen@alleroed.dk www.alleroed.dk Historik Siden 1. september

Læs mere

Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Dansk Patientsikkerhedsdatabase Kolofon Titel på udgivelsen: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon: 72 22 74 00 E-post: sst@sst.dk Udgivelsesår: 2017 Version:

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet. Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet. Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ 2017 Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 2 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune 1 Indhold Håndbog om håndtering... 1 af utilsigtede hændelser i... 1 Frederiksberg Kommune... 1 Håndtering af utilsigtede hændelser

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2012

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2012 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2012 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere