Notat. MR i akut diagnostik af apopleksi. Baggrund

Transkript

1 Afdeling: Sundhedsplanlægning Udarbejdet af: Anders Wang Maarbjerg Journal nr.: 18/ Dato: 15. maj 2019 Telefon: Notat MR i akut diagnostik af apopleksi Baggrund Indenfor behandlingen af apopleksi er der siden 1990 sket en væsentlig udvikling af behandlingen for blodpropper med trombolyse (Intravenøs medicinsk opløsning af blodproppen) og trombektomi/evt (mekanisk fjernelse eller endovaskulær medicinsk behandling af blodpropper i de store kar i hjernen). De nationale retningslinjer som følges i Region Syddanmark tilsiger, at trombolyse skal foretages senest 4,5 time efter debut, og trombektomi /EVT senest 6 timer efter. Fra 2018 er der dog fremlagt nye anbefalinger fra de faglige selskaber, som udvider muligheden for trombektomi i op til 24 timer, hvis det giver mening ud fra en samlet klinisk vurdering af patientens tilstand og muligheder. Forud for visitation til trombolyse og trombektomi/evt skal undersøges for væsentlige kontraindikationer og scannes for om apopleksien er en blodprop eller en blødning. Dette skal som minimum være en CT-scanning. Mulighederne i CT-scanninger begrænser sig til at kunne konstatere om apopleksien er en blødning samt understøtter beslutning om der kan gennemføres trombolyse/trombektomi eller ej. MR-scanning som primært diagnostisk værktøj indgår ikke for nuværende i eksisterende faglige guidelines, men der synes at være gode indikationer 1 for, at MR-scanninger kan forbedre diagnostikken i den akutte fase. - Det er muligt at bestemme om trombolysebehandling kan gennemføres uden patienten eller pårørende kender tidspunktet for symptomernes opståen - Det er muligt at konstatere om en formodet forbigående blodprop allerede har nået at udrette skade, og patienten kan efterfølgende sættes i relevant medicinsk behandling - Det er muligt at konstatere blodpropper selv med ukarakteristiske symptomer fx hvis blodproppen er helt frisk og ikke har forrettet meget skade endnu Hvor de nationale anbefalinger i dag ikke vurderer den ene scanningstilgang bedre end den anden, forventes det på baggrund af ovennævnte studier, at man vil anbefale MR-scanning som diagnostisk undersøgelse for alle patienter, hvor tidspunkt for symptomdebut ikke er kendt. Koncernledelsesforum har derfor haft en arbejdsgruppe til at beskrive mulighederne for at indføre MR-scanninger i den primære akutte diagnostik af apopleksier. 1 MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset; 16. Maj 2018; NEJM.org Side 1/14

2 Deltagere Direktør Michael Dall, OUH (Formand) Ledende overlæge Henrik Boye Jensen, Neurologisk Afdeling SLB Kolding Ledende overlæge Ib Erik Jensen, SLB, Radiologisk Afdeling SLB - Kolding Ledende overlæge Harald Floer, SHS, Sønderborg Overlæge Jens Bonde-Petersen, Radiologisk Afdeling SHS Sønderborg/Tønder MR-radiograf/konst. afdelingsradiograf Dorthe Lund Jessen, SHS, Aabenraa Ledende overlæge Allan T. Pedersen, Neurologisk Afdeling SVS Specialeansvarlig neuroradiolog Ronald Antulov, Radiologisk Afdeling SVS Ledende overlæge Lene Guldberg Hansen, Radiologisk Afdeling SVS Overlæge Natalia Alexandrova Toncheva, Neurologisk Afdeling SVS Overlæge Søren Bak, Afdeling N OUH Overlæge Nina Nguyen, Radiologisk Afdeling OUH Ledende overlæge Jens Karstoft, Radiologisk afdeling OUH Ledende overlæge Michael Hansen-Nord, FAM OUH Chefkonsulent Anders Wang Maarbjerg, Sundhedsplanlægning Regionshuset (Sekretær) Arbejdsgruppens opgave Arbejdsgruppen skulle udarbejde en rapport, der skal indeholde: - En vurdering af de sundhedsfaglige gevinster ved at anvende MR-scanning i den initiale fase i stedet for CT scanning. - En beskrivelse af hvordan MR-scanninger kan erstatte den nuværende akutte CTscanning af apopleksipatienterne. - En vurdering af hvilke tids- og kvalitetsmæssige konsekvenser for patientforløbet en initial MR-scanning vil få for scoren i de nationale kvalitetsrapporter. - En vurdering af hvilke materialemæssige investeringer, der skal foretages for at kunne indføre MR-scanning i stedet for CT-scanning - En vurdering af hvilke driftsøkonomiske konsekvenser en omlægning til MRscanninger vil have - En vurdering af hvor hurtigt en implementering kan ske Trombolysebehandling i Region Syddanmark i dag Behandling af apopleksi er i specialeplanen beskrevet som en specialfunktion på regionsfunktionsniveau, hvor det er muligt at varetage behandlingen på hovedfunktionsniveau i et formaliseret samarbejde med regionsfunktionen. Således har OUH Odense, Sygehus Lillebælt Kolding, Sygehus Sønderjylland Sønderborg og Sydvestjysk Sygehus Esbjerg mulighed for at modtage og behandle apopleksipatienter med blodpropopløsende medicin. I 2020 forventes neurologien i Sønderborg at flytte til Aabenraa, og dermed også trombolysebehandlingen. Side 2/14

3 Historisk startede man de første funktioner med trombolysebehandling i Fyns Amt på OUH tilbage i På baggrund af dette udviklingsarbejde etablerede og finansierede Regionsrådet i 2009 en fast funktion ved OUH, som desuden understøttede Sydvestjysk Sygehus telemedicinsk 2. Der er på alle sygehusene en døgndækning (tilkaldevagt indenfor ½ time) af neurologiske speciallæger, som kan gennemføre diagnostik og behandling. Desuden varetager den lokale radiologiske afdeling vurderingen af CT-scanningerne. De radiologiske afdelinger har radiologer og radiografer i tilstedeværelse hele døgnet. Efter trombolysebehandlingen indlægges patienterne i apopleksiafsnit mhp. hurtig opstart af genoptræning og videre behandling. Alle trombolyseenhederne lever op til såvel Sundhedsstyrelsens krav til modtagelse af akutte apopleksi-patienter til trombolysebehandling som til Dansk Selskab for Apopleksis/Dansk Neurologisk Selskabs retningslinjer. Diagnostik i forbindelse med trombolyse i de øvrige regioner. Der er stor forskel på hvorvidt regionerne i Danmark har valgt at implementere MR i den akutte diagnostik. I Region Hovedstaden skiftes Rigshospitalet og Bispebjerg Hospital til at have beredskabet til trombolysebehandling. Her CT-scannes patienter med kendt debut under 4,5 time, mens patienter med ukendt debut (under 24 timer) MR-scannes mellem kl. 8 og 02, hvis der ikke er tegn på blodpropper i de store kar, og CT-scannes hvis det vurderes det er tilfældet. Forbigående blodpropper (TCI/TIA) scannes ikke akut. Region Sjælland har ikke kapacitet til at MR-scanne wake-up patienter. Region Nord har trombolysebehandling på Aalborg Universitetshospital. Her gennemføres MR-scanning af akutte apopleksier 7 24, og af forbigående blodpropper I Region Midt har man ved Aarhus Universitetshospital hele døgnet mulighed for akut MRscanning af alle patienter, der skal vurderes til trombolyse eller trombektomi. TIA-patienter MR-scannes indtil kl. 02:00 og vil herefter skulle vente til næste dags program. Sundhedsfaglige gevinster ved MR i den akutte diagnostik af apopleksi Trombolyse er en medicinsk blodpropopløsende behandling, der gives som indsprøjtning i en blodåre på armen. Medicinens blodpropopløsende egenskaber kan i nogle tilfælde opløse blodproppen og dermed genoprette blodforsyningen til det ramte område i hjernen. Chancen for at få gavn af behandlingen aftager hastigt med tiden. Jo længere tid der går fra symptomernes opståen til start af behandlingen, desto mindre er sandsynligheden for, at behandlingen virker. Hvis der er gået mere end 4,5 time siden symptomernes opståen, er der ikke længere chance for at få gavn af behandlingen. Trombolyse er derfor kun en mulighed, såfremt behandlingen kan påbegyndes indenfor 4,5 timer efter symptomernes opståen. Virkningen af trombolysebehandling indenfor 4,5 time er veldokumenteret: 2 Regionsrådets møde den 27. april 2009 Side 3/14

4 For patienter med tegn på en let til middelsvær blodprop i hjernen vil der, for hver 100 patienter der behandles, være 12 patienter, som bliver raske eller næsten helt raske takket være trombolysebehandlingen, såfremt denne påbegyndes indenfor 3 timer efter symptomernes opståen. Hvis behandlingen påbegyndes 3 4,5 timer efter symptomernes opståen vil 6 patienter for hver 100 behandlet blive raske eller næsten helt raske pga. behandlingen. Det er derfor helt centralt at kende tidspunktet for symptomernes opståen. Men dette er ikke altid muligt, hvis patienten har fået sin blodprop mens han/hun sover eller ikke er i stand til at fortælle det pga. de akutte påvirkninger af hjernen. Man har opgjort, at 15-25% af patienter med akut blodprop i hjernen har ukendt tidspunkt for symptomdebut. Det er altså en betydelig andel af patienter med akut apopleksi, som ikke kan tilbydes behandling alene ud fra det ukendte tidspunkt. Et nyere studie om anvendelsen af MR i stedet for CT til understøttelse af beslutningen om behandling med trombolyse viser, at ved at anvende karakteristiske tidsafhængige mønstre på MR-scanning er det muligt at vurdere, om blodproppen er opstået indenfor de seneste få timer. Bruger man denne metode til at udvælge patienter til trombolysebehandling, vil der, for hver 100 patienter som behandles, være 11 patienter flere, som bliver raske eller næsten helt raske takket være trombolysebehandlingen 3. Ud fra dette kan man se de umiddelbare sundhedsfaglige gevinster ved indførelse af MR i den akutte apopleksiudredning i Region Syddanmark som følger: Samlet modtager sygehusene ca patienter fra ambulancetjenesterne enten via eller lægers/vagtlægers særlige bestillinger. I dag vil stort set alle blive CT-scannet indenfor 24 timer og ca. halvdelen vil også blive MR-scannet indenfor det samme tidsrum. Modtagelser til trombolyseenhederne forventes at fordele sig jf. tabel 1 nedenfor. Tabel 1: Ambulance-bestillinger via praktiserende læger eller vagtlæger 2018 med indikation af apopleksi eller lign. Sygehusorganisation Forventet 2018 Pr Måned Pr Uge Pr døgn OUH - Odense SHS Sønderborg SLB - Kolding Sygehus SVS - Esbjerg I alt I 2017 var der i Region Syddanmark indlæggelser med akut apopleksi. Af dem kom 858 ind på sygehusene indenfor 3 timer og indenfor 4,5 timer 4. Antallet af patienter, som modtager trombolyse i 2016, er 362 5, hvilket svarer til 35% af de patienter, der kommer ind på sygehusene indenfor det samlede tidsvindue på 4,5 timer. Gennemsnittet på landsplan er 33%. Af de, der modtager trombolyse i Region Syddanmark, kommer 94 ud af forløbet uden synlige men 6 3 Thomalla et al; MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset; New England Journal of Medicine may Dansk Apopleksiregister Årsrapport 2017, indikator 1b 5 Dansk Apopleksiregister Årsrapport 2017, indikator 3 6 Dansk Apopleksiregister Trombolyseopgørelse 2017, s 23 Side 4/14

5 Anvendelse af MR i den akutte diagnostik vil betyde at yderligere 175 kan blive tilbudt trombolysebehandling. På baggrund af det studie, der er lavet om værdien af denne tilgang til stillingtagen om trombolyse, forventes, at ca. 10% af dem vil komme igennem forløbet stort set uden men - svarende til personer. I gruppen, der ender med at være skadet efter forløbet, forventes det, at sværhedsgraden af hjerneskade reduceres. 7 For patienter med forbigående blodpropper (TIA) vil en akut/hurtig MR-scanning endvidere betyde, at patienterne kan afklares med det samme, og en del kan udskrives med en medicinsk behandling, der forebygger gentagne tilfælde af TIA eller egentlige apopleksier samt en genoptræningsplan enten i eget hjem eller i kommunalt genoptræningstilbud. I Region Syddanmark er indberettet ca. 840 tilfælde af TIA til Dansk Apopleksiregister 8, som stor set alle får MR-scanning som en del af deres forløb. Ulemper Ved behandlingen af apopleksi med trombolyse, er tidsfaktoren helt central. Derfor har det betydning for patienten hvor hurtigt behandlingen startes op. I den sammenhæng er det vigtigt at reducere diagnosticeringsforløbet mest muligt. Her vil det være en ulempe med MRscanninger, da de vil tage længere tid end de nuværende CT-scanninger. Både tid til forberedelse, tid i scanneren og tid til vurdering af scanningen. Sundhedsøkonomiske betragtninger på flere patienter i trombolysebehandling. De samfundsmæssige omkostninger ved apopleksi fordeler sig i udgifter til behandling, rehabilitering, hjælp i eget hjem eller plads på plejehjem og reduceret produktion som følge af især førtidspension. På den anden side dør borgere, der har været igennem en apopleksi gennemsnitligt tidligere end baggrundsbefolkningen, og vil derfor ikke benytte sig af offentlige og private tilbud i samme omfang, som hvis de havde undgået apopleksien. Således opgør Sundhedsstyrelsen nettoomkostningerne for sundhedsvæsenet (inkl. Praksis og kommunal sektor) ved apopleksi i 2012 til 685 mio. kr. årligt (2019 p/l), og meromkostningerne i forbindelse med produktionstab til mio. kr. (2019 p/l). Besparelsen ved tidlig død i færre udgifter til pension mm. vil i denne opgørelse være mio. kr. (2019 p/l). 9 Der er ikke påvist væsentlig længere levetid for patienter i trombolysebehandling, hvorfor man rent økonomisk kan se denne faktor som konstant. Gevinsterne i en sundhedsøkonomisk betragtning ligger således i dels reduktion af de samlede omkostninger til borgere, der rammes af apopleksi, og dels i at øge kvaliteten af de år, de har tilbage. Der er lavet forskellige analyser af begge elementer primært baseret på en medicinsk teknologivurdering fra , hvor trombolysebehandling blev introduceret i behandlingen af 7 Der er i ovenstående studie indikationer men ikke evidens for denne sammenhæng. 8 Dansk Apopleksiregister Årsrapport 2017, indikatorer 8b og 9b 9 Flachs EM, Eriksen L, Koch MB, Ryd JT, Dibba E, Skov-Ettrup L, Juel K. Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet: Sygdomsbyrden i Danmark sygdomme; København: Sundhedsstyrelsen; Bech M et al: Medicinsk teknologivurdering af trombolysebehandling af apopleksipatienter; MTV-enheden ved Århus Universitetshospital; Afdelingen for Folkesundhed Århus Amt; 2005 Side 5/14

6 apopleksi. Desuden har sundhedsstyrelsen i anden sammenhæng vurderet omkostningerne ved øvrige sundhedsfaglige indsatser efter apopleksi. 11 I disse angives udgifterne udover den umiddelbare sygehusbehandling til mellem 0,3 og 0,4 mio. kr. pr person det første år for svært skadede, 0,2 mio. kr. for moderat skadede og væsentlig mindre for de, der kommer ud med lette skader. De væsentligste varige omkostninger er ved den efterfølgende pleje enten i eget hjem eller på plejehjem. Samfundsøkonomisk er der således en væsentlig gevinst ved, at flere gennem den akutte behandling og efterfølgende genoptræning opnår at leve videre uden symptomer eller undgår de svære skader, der kræver langvarig pleje og evt. institutionsophold. For hver person, der kan udskrives til eget hjem uden ekstra hjælp, forventes det at reducere de samfundsmæssige udgifter til hjælp, træning mm., med 0,3 mio. kr. det første år og herefter ca kr. de efterfølgende år. For de der stadig har brug for intensive genoptræningsforløb, men efterfølgende kan klare sig selv med minimal ekstra hjælp, vil der være de samme omkostninger umiddelbart, og efterfølgende også kr. mindre årligt. Således vil yderligere 17 personer, der kan udskrives uden efterskader over 5 år reducere de efterfølgende samfundsmæssige omkostninger med ca. 8,5 mio. kr. over 5 år. Dertil kommer de varige mindre udgifter ved de patienter, der ikke har det samme plejebehov som følge af en bedre initial behandling Forslag til regional model for akut behandling af apopleksi med MR som billeddiagnostisk redskab Arbejdsgruppen har beskrevet tre modeller for indførelse af MR i den akutte diagnostik af apopleksi: Den første tager alene fat i den gruppe af patienter, hvor tidspunkt for symptomdebut ikke er kendt. Denne gruppe kan MR-scannes akut og afklares herigennem. Den anden bygger på systematisk MR-scanning i den akutte diagnostik af alle med mistanke om apopleksi eller TIA. Den tredje bygger på, at MR-scanneren er tilgængelig til apopleksi-udredningen i den almindelige åbningstid for MR-centret (8-02), og apopleksiudredningerne derudover foregår ved CT-scanninger. Generelt for modellerne. Det præhospitale forløb fra bopæl til sygehusenes akutte modtagelser følger fælles regionale retningslinjer, hvor hovedprincippet er, at apopleksivagten på sygehusene kontaktes allerede ved ambulancereddernes konstatering af mulig apopleksi. Herefter køres til nærmeste akutmodtagelse og helikopter rekvireres, hvis det vurderes af redderne, at være hensigtsmæssigt for transporttiden Sundhedsstyrelsen, Sundhedsdokumentation; Hjerneskaderehabilitering en medicinsk teknologivurdering København: Sundhedsstyrelsen, Sundhedsdokumentation, 2011 Serienavn 2011; 13(1) 12 Patienter med alvorlige behandlingskrævende tilstande; INFO-net / I ; september 2017 Side 6/14

7 Tre af sygehusene med trombolyseenheder (Odense, Kolding og Esbjerg) modtager patienterne i Fælles Akut Modtagelse hele døgnet, idet der er etableret trombolysehold, som har ansvaret for udrednings- og behandlingsforløbet i samarbejde med akutmodtagelsens personale. I Sønderborg modtages patienterne i et samarbejde mellem neurologi og radiologi. I 2020 flyttes neurologien fra Sønderborg til Aabenraa, hvorved der er grundlag for at have en ensartet modtagelse af apopleksipatienterne i hele regionen. Dermed vil trombolysemodtagelsen også blive mere robust overfor spidsbelastninger. Trombolysehold består af neurolog, neurologisk/fam-sygeplejerske samt den vagthavende radiolog og den vagthavende radiograf. Der er ikke tilstrækkeligt med neuroradiologer i Region Syddanmark til, at alle akutmodtagende afdelinger kan have deres eget vagtlag. Det vil derfor være nødvendigt, at der kan oprettes ét regionalt neuroradiologisk vagtlag, som kan understøtte den akutte beskrivelse af scanningerne. Det vil være muligt og der vil være vilje til at etablere sådan et fælles neuroradiologisk vagtlag. Det vurderes endvidere at også radiologer, der ikke er certificerede neuroradiologer, med den rette træning kan deltage i dette vagtlag. Alle sygehusene er koblet til den fællesregionale viewer til billeder. Denne er en browserløsning primært til klinisk brug, idet den ikke omfatter egentlige diagnostiske skærme, og heller ikke mulighed for at dokumentere beskrivelsen i røntgeninformationssystemet (RIS). Ønsker man at billederne analyseres nærmere på en diagnostisk skærm og ikke en browser kan det lade sig gøre at hente billeder fra alle MR-enheder for den vagthavende radiolog. Dette sker ved billedoverførsel fra det ene sygehus billedserver - PACS til det andet. Processen vil tage tid, da, og erfaringsmæssigt ikke uden fejl, hvorved overførslen skal gentages. Ved indførelsen af fællesregional RIS/PACS vil dette arbejde kunne fungere online, hvilket er den optimale løsning i et tidskritisk forløb. Implementeringsprocessen forventes at være afsluttet medio Endvidere er radiograferne specialiserede indenfor enten nuklear (PET og gammakamera), MR eller CT. Derfor vil der skulle gennemføres en oplæring af flere radiografer til at kunne betjene MR-scanneren, så hele døgnet kan dækkes. Det er centralt at radiograferne omkring de akutte MR-scanninger er velkvalificerede og rutinerede i at gennemføre procedurerne, da tidsfaktoren er meget betydningsfuld i disse patientforløb. Ingen FAM har MR-scanner i eget område, hvorfor rutinerne skal omlægges til at modtage patienterne direkte i de radiologiske afdelinger, hvor scanneren er placeret. Det vil derfor betyde omlægning af nogle arbejdsgange på sygehusene for at trombolyseforløbet kommer til at foregå så hurtigt som muligt. I forbindelse med etableringen af Nyt OUH er der planlagt MR-scanner i FAM. Side 7/14

8 Afstand fra FAM Modtagelse direkte i scanner Odense Kolding Sønderborg Esbjerg En etage plus meter Muligt og nødvendigt for at sikre et hurtigt forløb En etage plus en vis køreafstand Muligt og nødvendigt for at sikre et hurtigt forløb Modtagelse sker i radiologisk afdeling Muligt og nødvendigt ligesom ved CTscanning Antal scannere Scannere efter almindelig åbningstid 4 indtil kl indtil kl indtil kl. 22 Dog ikke alle aftener og weekends i drift Etagen under FAM uden ekstra transport Ikke muligt, men afstanden ikke væsentligste forsinkende faktor Sporadisk åbnet når muligt. En fuld MR-scanning er forholdsvis langvarig. Arbejdsgruppen anbefaler derfor at anvende få målrettede analyser til den akutte udredning og følge op med yderligere scanning evt. næste dag hvis det ikke er relevant med trombolyse eller trombektomi. Disse sekvenser vil kunne gennemføres indenfor minutter eksklusiv lejring, hvilket ikke vurderes at være problematisk for det akutte patientforløb. Ved overførsel til OUH for trombektomi startes behandling med trombolyse og patienten sendes med udrykning til OUH. Model 1 Kun patienter med ukendt tidspunkt for symptomdebut Som standard udredes med lokal CT-scanner hvis tidspunkt for symptomdebut kendes. Alle FAM-afdelinger har egen CT-scanner til brug for traumer, apopleksier og øvrige hyperakutte tilstande, hvor CT-scanning er relevant. I Sønderborg modtages patienterne direkte i radiologisk afdeling, da FAM for Sygehus Sønderjylland er i Aabenraa. CT-scanningen vurderes af lokal radiolog, og trombolysevagten (neurologi) vurderer om patienten skal tilbydes trombolysebehandling. Hvis tidspunkt for symptomdebut ikke kendes, modtages patienten direkte i MR-scanneren. Billeder konfereres med regionalt neuroradiologisk vagtlag og lokal neurolog tager på den baggrund stilling til behandling. Aktivitetsmæssigt vurderes der at være ca. 530 personer med ukendt symptomdebut, som skal MR-scannes for at vurdere, om det vil være relevant at tilbyde trombolysebehandling. Af dem vurderes at ca. 33% vil kunne tilbydes dette, svarende til 175 personer. Blandt dem vil personer kunne udskrives uden synlige men. Model 2 alle patienter MR-scannes I denne model vil man som standard skulle scanne alle akutte fremmøder/indlæggelser for apopleksi i MR-scanneren inkl. forbigående blodpropper TIA. Side 8/14

9 Fordelene ved dette er, at undersøgelserne og konceptet med et slag bliver væsentligt mere tidssvarende, og dermed at afklaringen om at give trombolyse bliver væsentligt forbedret. Dertil kommer, at man generelt bør sænke brugen af røntgenstråling på patienter. Desuden vil mange patienter især TIA kunne afsluttes med det samme i stedet for at blive indlagt til observation og få en MR-scanning næste dag. Endelig vil der blive et større grundlag for at nuancere billedforståelsen, da man vil have et stort billedmateriale af patienter med kendt symptomdebut, som kan sammenlignes med billeder fra patienter med ukendt symptomdebut. En ulempe ved denne model er, at patienter med kendt debut-tidspunkt får et længere forløb på sygehuset (door-to-needle), da undersøgelsen og beskrivelsen af MR-scanningen alt andet lige tager længere tid end CT-scanningen. Det er dog arbejdsgruppens vurdering, at de samlede gevinster ved et generelt paradigme overstiger den ekstra ulempe i de forløb, som kunne være afklaret med CT. Det er vigtigt at sikre optimering af MR-scanningsprocessen for at det ikke skal være en sundhedsmæssig ulempe for patienter med kendt symptomdebut Ud fra aktiviteterne i 2016 vil det sige, at der skal omlægges omkring CT-scanninger til MR. Da MR-scanning ofte benyttes i den videre udredning af apopleksipatienter udføres der i forvejen omkring MR-scanninger på den samlede patientgruppe, idet disse sker i dagtiden. I stedet for de akutte CT-scanninger og de planlagte MR-scanninger vil man i denne model gennemføre alle MR-scanninger akut for derigennem at få bedre diagnostik med det samme. Nogle gange skal den akutte scanning suppleres med en grundigere scanning, hvis man vurderer at det er andre problemer patienten er kommet ind med. Men de fleste dobbeltundersøgelser, som I dag sker pga. at MR-scanningen er med til at afdække andet og mere end den traditionelle CT-scanning, vil kunne undgås. De sundhedsfaglige gevinster for trombolysepatienterne vil være de samme som i model 1. Patienter med TIA vil blive afklaret hurtigere og bedre, og kan dermed udskrives hurtigere med den rette behandling. Endvidere vil en del patienter med uspecifikke symptomer kunne afklares bedre, hvorved man undgår nogle tilfælde af overbehandling på alle sygehusene. For patienter med kendt symptomdebut vil tiden fra ankomst til behandlingsstart forventeligt blive længere. Model 3 Alle patienter MR-scannes indtil kl. 02 om natten ( ) I denne model vil MR-scanning være en mulighed indtil kl. 02 på hverdage og i weekends. Mellem 02:00 og 08:00 vil CT-scanninger være standard. Dette betyder en udvidelse af de eksisterende MR-tilbud på alle sygehusene. Hermed vil ca. 90% af alle akutte patienter med apopleksi eller TIA blive MR-scannet Ulempen er, at der ikke tilbydes samme kvalitet hele døgnet hvorved et antal wake-up patienter ikke vil kunne få trombolysebehandling alene pga. manglende mulighed for at MRscanne. Såfremt MR-guidet trombolysebehandling ved wake-up stroke kommer til at indgå i de nationale guidelines vil det være fagligt vanskeligt at argumentere for, at patienter, der vågner med symptomer på apopleksi ikke kan få den optimale udredning om natten. Rent praktisk er vagter til kl. 02:00 vanskelige at rekruttere radiografer til. Side 9/14

10 Investeringsbehov Scannerkapacitet Der er overordnet set en god kapacitet af MR-scannere i Region Syddanmark. Det største problem i forhold til anvendelsen er ovennævnte afstand fra FAM til sygehusets MR-scanner. Det vurderes dog at kunne løses ved at modtage patienterne direkte i MRscanneren. Dertil er scannerne fuldt booket, hvorfor man i forbindelse med apopleksipatienter må skubbe de planlagte patienters scanninger og forlods sætte tider af til et forventet antal akutte scanninger. Det er muligt at skabe mere scannerkapacitet ved regionalt at prioritere denne indsats fremfor scanninger med lille efterfølgende behandlingsmæssig værdi, hvor MR-diagnostik jf. Sundhedsstyrelsens vejledning kun bør anvendes i begrænset omfang og kun ved akutte komplikationer. Det anbefales derfor at gennemgå den nuværende scanningspraksis på sygehusene, og tage en dialog med de specialer, som efterspørger disse undersøgelser. En del af de scanninger, som i dag foretages i det almindelige dagsprogram vil dog med disse løsninger ske i vagten og dermed aflaste dagsprogrammet for en del undersøgelser. Uddannelse Der foreligger en opgave med at uddanne tilstrækkelig mange radiografer til at man kan gennemføre MR-scanninger på alle sygehusene i vagten. Fra 22 til 08 vil de vagthavende radiografer ikke traditionelt være oplært i gennemførelsen af MR-scanninger. Der vurderes at være behov for at uddanne flere radiografer til at kunne gennemføre MRscanningerne, hvis man skal kunne dække alle nattevagterne på sygehusene. Driftsomkostninger i forhold til eksisterende beredskaber Beredskaber Det væsentligste ekstra beredskab, som skal bygges op, er et fælles regionalt vagtlag af neuroradiologer, der kan vurdere MR-billeder hele døgnet eller når akut MR skal være en mulighed. I dag er der radiologiske vagtlag på alle sygehusene, som vil kunne vurdere CTscanninger, men ved en overgang til MR-scanninger vil der være et behov for at dedikerede MR-radiologer vurderer scanningsbillederne. Der er forskellige præmisser, som skal være til stede, for at en fælles regional vagt kan lade sig gøre: - Alle scanninger skal gennemføres efter nøjagtig samme protokol - Den vagthavende radiolog skal kunne læse og beskrive scanninger fra de øvrige sygehuse o Dette vil umiddelbart kunne ske i det øjeblik der etableres en fælles RIS/PACS løsning. o Indtil da vil man skulle fortsætte med de eksisterende løsninger med overførsel af billeder. Side 10/14

11 Region Syddanmark har i dag 6-7 neuroradiologer fordelt på sygehusene. Endvidere vil nogle af de radiologer, der ikke er certificerede neuroradiologer, kunne deltage i vagtdækningen Et minimalt vagtberedskab, der fungerer hele året, kræver 4 5 speciallæger, som kan indgå i beredskabet. Som vagt fra egen bolig (½ time til fremmøde) med 5 timers belastning i gennemsnit vil det koste 2,1 mio. kr. årligt. Hvis man vælger alene at MR-scanne wake-up-patienter vil belastningen af vagten falde betydeligt og dermed reducere udgifterne til ca. 1,1 mio. kr. Dertil kommer udvidelse af muligheden for at gennemføre MR-scanninger, som betyder at der skal uddannes og rekrutteres flere radiografer til MR-funktionerne. Der foreslås ikke tilført ekstra midler til de neurologiske afdelinger, da det samlede antal patienter, som kommer ind, ikke ændres væsentligt, og de eksisterende beredskaber i afdelingerne forventes at kunne tage den ekstra overvågningstid ind uden ekstra midler. Aktivitet I en model, hvor alene patienter med ukendt debut-tidspunkt MR-scannes og øvrige patienter CT-scannes vil ca. 530 patienter skulle MR-scannes akut. En del af disse vil indenfor den nuværende praksis blive scannet dagen efter i det almindelige dagsprogram. Antallet af CTscanninger vil være stort set uændret En fuldstændig omlægning til MR-scanninger vil være ca flere MR-scanninger og færre CT-scanninger. Den væsentligste del af denne omlægning vil være at MRscanningerne skal gennemføres akut, hvilket kræver en helt anden organisering. Indenfor det nuværende økonomiske paradigme vil scanningerne skulle omlægges indenfor rammen, hvorfor ressourcer i et vist omfang normalt ville skulle flyttes fra CT til MR. Endvidere vil man i planlægningen af scanningsprogrammet skulle afsætte tider til akutte patienter, hvor en del dog forsvinder fra det planlagte program alligevel. Imidlertid foretages MR- og CT-scanningerne i to forskellige radiografiske/radiologiske beredskaber: i de fælles akutmodtagelser og i de radiologiske afdelinger. Alle de fælles akutmodtagelser har dedikerede CT-scannere til traumer og andre akutte undersøgelser, ligesom radiograferne skal sørge for de almindelige røntgenbilleder i løbet af vagten. Arbejdsgruppen vurderer derfor ikke, det vil være hensigtsmæssigt at flytte personalemæssige ressourcer fra CT-scannerne til MR-funktionen i vagten. I en model, hvor der tilbydes MR-scanning alle dage til alle med tegn på apopleksi, vurderer arbejdsgruppen at 10% færre patienter skal MR scannes akut sammenlignet med en fuldstændig omlægning til MR-scanning Bemanding Arbejdsgruppen vurderer, at det er nødvendigt med specialiserede og rutinerede MRradiografer i vagt for at kunne gennemføre MR-scanningerne hurtigt og sikkert. Dels fordi radiograferne er langt fra hinanden uddannelsesmæssigt, og dels fordi der vil være to forskellige tidskritiske scanningsforløb på to geografisk adskilte steder på sygehusene. I den almindelige åbningstid for scannerne vil de planlagte patienter skulle flyttes for at give plads til de akutte. Side 11/14

12 For at kunne dække hele døgnet vil der imidlertid skulle sættes ressourcer af til ekstra radiograf-bemanding efter almindelig åbningstid, så det er muligt at gennemføre MRscanningerne forsvarligt. De radiografer, der i dag er til stede på sygehusene udenfor den almindelige arbejdstid, dækker primært de fælles akutmodtagelser med røntgenundersøgelser og CT-scanninger. I forhold til de nuværende åbningstider i scannerne vil de radiologiske afdelinger skulle udvides jf. tabel 2-4: Tabel 2 Wake-up natten i rådighedsvagt - tilkald Sygehus Nuværende åbningstid Ekstra radiografbemanding OUH Odense SLB Kolding SHS Sønderborg SVS Esbjerg 7 22 hverdage 4 scannere efter kl. 15 7:30 15:30 weekend 7 19 hverdage 8 15 weekend 3 scannere efter kl hverdage (i gennemsnit) 8 18 weekend (ca. 60%) Har 1 MR-scanner Hverdage samt weekend hverdage samt weekend Hverdage samt weekend 18 8 (60%) + 24 t (40%) 7 15 hverdage Hverdage 15 7 Weekends 24 timer Merudgift (1.000 kr.) I alt Tabel 3 alle akutte MR-scannes døgnbemanding tilstedeværelse Sygehus Nuværende åbningstid Ekstra radiografbemanding OUH Odense SLB Kolding SHS Sønderborg SVS Esbjerg 7 22 hverdage 4 scannere efter kl. 15 7:30 15:30 weekend 7 19 hverdage 8 15 weekend 3 scannere efter kl hverdage (i gennemsnit) 8 18 weekend (ca. 60%) Har 1 MR-scanner Hverdage22 07 samt weekend hverdage samt weekend Hverdage samt weekend 18 8 (60%) + 24 t (40%) 7 15 hverdage Hverdage Weekends 24 timer Merudgift (1.000 kr.) I alt Side 12/14

13 Tabel 4 Alle patienter 8 02 Sygehus Nuværende åbningstid Ekstra radiografbemanding OUH Odense SLB Kolding SHS Sønderborg SVS Esbjerg 7 22 hverdage 4 scannere efter kl. 15 7:30 15:30 weekend 7 19 hverdage 8 15 weekend 3 scannere efter kl hverdage (i gennemsnit) 8 18 weekend (ca. 60%) Har 1 MR-scanner Hverdage samt weekend 15:30-02 hverdage samt weekend Hverdage samt weekend hverdage Hverdage Weekends 8-02 Merudgift ( kr.) I alt Driftsudgifterne til de tre modeller vil således være: Aktivitet Wake-Up Alle akutte 8 02 Radiologivagt Radiografbemanding I alt Finansiering: Arbejdsgruppen anbefaler at finansieringen findes i forbindelse med budgetlægningen for 2020 Tidsplan Generelt vil der være behov for at uddanne et antal radiografer til at kunne håndtere MRscanningerne, da der ikke alle steder er tilstrækkeligt til at kunne dække de nævnte vagtbehov. Uddannelsen til MR-radiograf vil tage 6 måneders oplæring. Man forventes at kunne være klar med vagthold alle steder primo/medio 2020, såfremt der kan findes nye midler til dette tiltag i forbindelse med budgetlægningen for Dertil skal der indgås en aftale med FAS om fælles vagtlag af radiologer, som kan dække alle matrikler. En sådan aftale forventes at kunne indgås indenfor den tid det tager at uddanne radiograferne. Endelig skal man have sikkerhed for, at scanningsbillederne kan bringes til radiologerne fra de øvrige sygehuse tilstrækkelig hurtigt til at det ikke forsinker beskrivelsen væsentligt. Det være sig gennem tekniske løsninger eller træning i overførsel af billeder blandt relevante personer. Denne afklaring kan ske i tiden indtil MR-radiograferne er uddannet. Den optimale løsning vil være fælles RIS/PACS. Her er implementeringen planlagt til at starte i april 2020 og være afsluttet i Indtil da skal det undersøges om de gældende viewerløsninger vil Side 13/14

14 være tilstrækkelige for kvaliteten i udredningen, eller det vil være nødvendigt med etablering af fjernklienter på de enkelte sygehuses PACS-løsninger. Arbejdsgruppen foreslår desuden at starte op med tilbud om MR-scanninger i et begrænset tidsrum af dagen for at bygge organisering og samarbejder op uden at skulle dække hele døgnet i første omgang. Det foreslås således at lave et fælles niveau det første år med mulighed for MR-scanning fra hver dag i 2020, hvorefter man udvider til at dække hele døgnet fra Anbefalinger: Arbejdsgruppen vurderer, at det vil være mest fremtidssikret at følge et spor med mulighed for at MR-scanne alle patienter med mistanke om apopleksi hele døgnet. Økonomisk og aktivitetsmæssigt er der ikke den store gevinst af at begrænse sig til wake-uppatienter, idet man alligevel vil skulle organisere radiograf-vagtberedskaber hele døgnet. En begrænsning om natten frasorterer et antal patienter, som forventelig vil være en del af målgruppen for MR-scanninger pga. deres ukendte tidspunkt for symptomernes opståen. På nuværende tidspunkt er sygehusene ikke organiseret til at modtage tidskritiske patienter akut i MR-scannerne. Det er derfor helt centralt at få optimeret processen omkring MRscanningen af alle patienter, der kommer ind med symptomer på apopleksi. For Kolding og Odense vil det betyde at patienterne skal modtages direkte i MR-scanneren væk fra FAM og at man i Esbjerg finder en organisering mhp. hurtig transport fra FAM til scanneren. I Sønderborg vil modtagelsen skulle ske som i dag direkte i radiologisk afdeling, men i MRscanneren. Neurologien i Sønderborg flytter dog til Aabenraa primo 2020, hvor modtagelse ligesom de andre steder skal ske direkte i radiologisk afdeling i stedet for i FAM. Det anbefales, at man følger tidsrummet fra ankomst til behandlingsstart nøje for at sikre, der ikke bliver for store ulemper for de patienter, som ellers ville kunne afklares med CTscanning. Her tænkes især på, at overførslen af billeder til vagthavende radiolog ikke foregår online og derfor kan betyde unødig forsinkelse. Nyt fælles RIS/PACS vil rette op på denne problemstilling Det anbefales endvidere at starte op med begrænset vagtdækning i tidsrummet Herved vil omkring 80% af alle apopleksi- og TIA-patienter få MR-scanning akut. Såfremt MR-guidet trombolysebehandling ved wake-up stroke kommer til at indgå i de nationale guidelines, vil det være fagligt vanskeligt at forsvare, at patienter kun kan behandles efter de gældende retningslinjer i en begrænset del af døgnet, men ved at starte op nu, vil man kunne gøre sig nogle nødvendige erfaringer, som kan være helt centrale for den videre implementering. På længere sigt anbefales det, at indtænke MR-skannere i alle de fælles akutmodtagelser, så der kan spares kostbare minutter og ressourcer til flytning af patienterne internt på sygehuset. MR er ikke i dag tænkt ind i nogen akutforløb i FAM, men arbejdsgruppen vurderer, at presset for en akut MR-scanning vil komme, da der allerede i dag findes flere sygdomme, hvor en akut MR-scanning vil forbedre patienternes udredning og behandling betydeligt. Side 14/14