Patientdosismålinger i kiropraktorklinikker

Transkript

1 KIROPRAKTOREN 05/05 9 N I K K B N Y T NORDISK INSTITUT FOR KIROPRAKTIK OG KLINISK BIOMEKANIK Patientdosismålinger i kiropraktorklinikker Af Ole Hjardemaal, Ansvarlig fysiker NIKKB Der er gennemført måling af patientdoser i de klinikker, der er tilknyttet NIKKBs røntgenfysikerordning. Dosis ved AP-projektionen af columna lumbalis skal måles hvert andet år og sammenlignes med den referencedosis, der er fastlagt af Sundhedsstyrelsen. Såfremt den målte dosis i væsentlig grad overstiger den fastsatte referencedosis, eller gentagne målinger viser en overskridelse, skal årsagen hertil findes og fjernes. Hvordan måles referencedosis Patientdosismålingerne gennemføres på sygehusene med et målekammer, der fastgøres under lysviserblænden og forbindes med et kabel til en udlæsningsenhed. Hos kiropraktorer ville dette betyde, at der for en kiropraktorpraksis skulle anskaffes et urimeligt dyrt måleudstyr. Det blev derfor aftalt med Sundhedsstyrelsen, at målingerne kunne udføres med såkaldte termoluminescensdosimetre (TLD-dosimetre), som styrelsen ville stille til rådighed og aflæse efter bestråling. NIKKB skulle stå for det administrative arbejde med forsendelse til de enkelte klinikker og senere indsamling. Derved ville ordningen ikke medføre ekstraudgifter for kiropraktorerne. TLD-dosimetrene skal fastgøres med tape i strålefeltet på indgangssiden af patienten. Der skal måles på 5 patienter af standardstørrelse, og gennemsnitsdosis fra de 5 målinger bruges til sammenligning med den fastsatte referencedosis. Da måleprincippet som nævnt er forskelligt på sygehuse og hos kiropraktorer, er referencedosis hos kiropraktorer fastsat som en indgangsdosis målt i milligray (mgy) i stedet for som en arealdosis. Hvordan er referencedosis fastsat Referencedosis er fastsat til 10 mgy, hvilket er i overensstemmelse med europæiske anbefalinger, og denne dosis ligger også tæt på 75 % kvartilen af de målinger, som Sundhedsstyrelsen for nogle år siden foretog hos kiropraktorerne. 75 % kvartilen er fastlagt som den dosis, hvor 25 % af de samlede målinger har en større værdi. Det er ikke videnskabeligt begrundet, men kutyme at fastsætte referencedosis ved 75 % kvartilen. Referencedosis kan med tiden blive nedsat, hvis den tekniske udvikling eller en mere effektiv kvalitetsstyring giver mulighed for det. Overskridelse af referencedosis Ved en veludført AP-optagelse af columna lumbalis med velfungerende røntgenudstyr forventer man ikke at referencedosis på 10 mgy overskrides. Skulle dette mod forventning ske, skal årsagen søges blandt følgende parametre: Højspænding (kv); Milliamperesekundproduktet (mas); Filtrering; Absorption i buckyen; Rastertype; Eksponeringsautomatik; Folie-filmsystemets følsomhed; Fokus-hudafstand; Fremkaldeproces (alternativt CR-billedpladesystemet). Af disse mange parametre vil man ved problemer først og fremmest søge i foliefilmsystemets følsomhed og frem- Besøg Ole Hjardemaal På NIKKBs hjemmeside finde r du nyheder fra NIKKBs verden bl.a. efteruddannelsesprogrammet. Desuden finder du mailadressser på alle medarbejdere. Alle artikler fra artikelservice kan bestilles over nettet.

2 10 KIROPRAKTOREN 05/05 Patientdosismålinger i kiropraktorklinikker kaldeprocessen. For sidstnævntes vedkommende skal processen være optimeret, og de daglige målinger skal ligge inden for måleskemaets tolerancer. En nærmere beskrivelse af ovennævnte parametre findes i kvalitetshåndbogen. For kiropraktorer har fysikeren fastlagt, at en målt dosis på 15 mgy betragtes som en væsentlig overskridelse, der umiddelbart skal forsøges reduceret. Ved en mindre overskridelse dvs. dosis mellem 10 og 15 mgy vil senere målinger vise, om der behov for at foretage korrigerende handlinger. Hvad kan de målte doser ellers bruges til I henhold til røntgenbekendtgørelsen skal der foretages en optimering af billedkvalitet og patientdosis. Denne optimering vil blive foretaget af røntgenkonsulenten, der i den forbindelse vil benytte de målte doser. Det kan endelig nævnes, at en meget lille patientdosis f.eks. på 2-3 mgy kan være årsag til en forringet billedkvalitet. Målinger Målingerne er udført i 2003 og 2004 og er den første række målinger, der er udført hos kiropraktorerne efter, at der er Resultater Antal klinikker = 145 Middelværdi = 7 mgy Medianværdi= 6 mgy (medianværdi svarer til 50 % kvartil) 75 % kvartil = 8 mgy Antal klinikker med dosis større end 10 mgy = 20 Antal klinikker med dosis større end 15 mgy = 4 udført modtagekontrol på udstyret, og dette derfor opfylder de i røntgenbekendtgørelsen fastsatte driftsbetingelser. Det skal dog bemærkes, at nogle af målingerne er udført på klinikker, hvor konstanskontrollen af forskellige årsager ikke har været velfungerende. Endelig er der enkelte klinikker, hvor det endnu ikke har været muligt at få gennemført dosismålinger. Patientdosismålinger Fordeling af klinikkernes middelværdier af de målte patientindgangsdoser (n=145) Antal klinikker Middelværdi af patientindgangsdosis/klinik

3 KIROPRAKTOREN 05/05 11 Informationer fra NIKKB: Ny kommunikationsmedarbejder Resultater Fordelingen af middelværdierne fra klinikkerne fremgår af figuren. Ved mange typer målinger ville man forvente måleresultaterne normalfordelte dvs. symmetriske omkring en middelværdi. Det er ikke tilfældet her, hvor kurven har en lang hale ved de høje værdier. En sådan fordeling er sædvanlig ved måling af patientdoser og betegnes en log-normalfordeling. Konklusion Ved vurdering af resultaterne må det tages i betragtning, at det er den første måling, der er foretaget hos kiropraktorerne efter, at der er indført kvalitetsstyring. Eksempelvis ligger 75 % kvartilen på 8 mgy, hvilket umiddelbart må anses for tilfredsstillende, når Sundhedsstyrelsen for nogle år siden målte tæt på 10 mgy. Endelig overskred kun 14 % af klinikkerne referencedosis på 10 mgy, og kun 3 % de 15 mgy. I de fire tilfælde, hvor dosis var større end 15 mgy, viste det sig, at den daglige kontrol af fremkaldesystemet ikke fungerede tilfredsstillende eller ikke viste tilfredsstillende resultater. Det må derfor formodes, at det umiddelbart vil være muligt at reducere disse måleværdier, og klinikkerne har modtaget vejledning herom. NIKKB har pr. 1. april 2005 ansat cand.mag. som kommunikationsmedarbejder Anders på 29 år har en baggrund inden for virksomhedskommunikation og kommer fra en stilling ved Nordfyns Erhvervsråd, hvortil han stadig er tilknyttet som konsulent. Hos NIKKB vil Anders arbejde med bl.a. udvikling af vores hjemmeside, redaktion af NIKKB NYT samt med at udarbejde og implementere en samlet informationsstrategi for NIKKB. Årsberetning 2004 I 2004 har der på NIKKBs kerneområder forskning, efteruddannelse og røntgenservice været høj aktivitet og flere udviklingstiltag. På efteruddannelsesområdet har vi bl.a. afholdt 14 kurser. På forskningsområdet har seniorforsker Henrik Wulff Christensen bl.a. forsvaret sin ph.d. afhandling, og forsker Mette Jensen Stochkendahl fik godkendt og bevilliget midler til sit ph.d. projekt om muskuloskeletale brystsmerter. På røntgenområdet har NIKKB bl.a. godkendt de sidste af de 158 tilknyttede klinikker. Årsberetning 2004 kan læses på vores hjemmeside nikkb.dk Kursusprogram efterår 2005 Ultimo maj præsenterer NIKKB og efteruddannelseschef Mette Kilsgaard kursusprogrammet for efteråret Programmet indeholder som altid mange spændende kurser, og NIKKB håber, at mange vil gøre brug af vores tilbud om efteruddannelse og faglige opkvalificering. Tilmelding kan ske direkte på nikkb.dk For yderlige information kontakt: Ditte Albrechtslund: d.albrechtslund@nikkb.dk Kursusprogrammet kan læses på nikkb.dk, når det foreligger ultimo maj. NIKKBs artikelservice NIKKB har siden 1999 præsenteret en gratis artikelservice her i NIKKB NYT. Artiklerne udvælges af medarbejderne på NIKKB og er en god mulighed for at følge med i forskning inden for forskellige aspekter af det kiropraktiske fag. NIKKB håber, at så mange som muligt også i fremtiden vil gøre brug af denne gratis service og bruge artiklerne i jeres daglige arbejde. Artiklerne kan bestilles på nikkb.dk under artikelservice.

4 12 KIROPRAKTOREN 05/05 Med EU i ryggen Af Peter Kryger-Baggesen, kiropraktor De enkelte landes regeringer har udpeget de personer, som har haft sæde i en styregruppe. Fra Danmark har overlæge Claus Manniche fra Ringe siddet i styregruppen. Denne har herefter nedsat en række arbejdsgrupper i alt fire som har udarbejdet retningslinjer for henholdsvis: Et nyt sæt internationale guidelines vedrørende håndtering af lænderygbesvær har set dagens lys. Der er denne gang i sandhed tale om internationale retningslinjer, eftersom det drejer sig om et tværnationalt samarbejde inden for rammerne af EU. Dette er vist ikke set tidligere inden for rygområdet. Der er en stigende international trend mod udarbejdelse af evidensbaserede retningslinjer inden for sundhedsområdet. Undersøgelse og behandling af lænderygsmerter er et godt eksempel herpå. På nuværende tidspunkt eksisterer der mere end 500 kontrollerede kliniske undersøgelser, som omhandler almindelige og alternative metoder hyppigt anvendt i primærsektoren. Siden publiceringen af de amerikanske kliniske retningslinjer i 1994, har en række lande forsøgt sig med at sammenfatte og omskrive den videnskabelige litteratur til meningsfyldte kliniske anbefalinger. Som det nok er de fleste bekendt, er denne manøvre også foregået i Danmark med publiceringen af den såkaldte MTV-rapport Ondt i ryggen fra En sammenligning af 11 internationale guidelines - herunder de danske - viste en høj grad af enighed - om end der også var forskelle. Heriblandt har anbefalingerne vedrørende anvendelsen af manuelle strategier og øvelsesterapi varieret noget. Et forhold som jo nok særligt har kiropraktorernes interesse. Umiddelbart skulle man tro, at vurderingen af den samme litteratur skulle munde ud i helt enslydende anbefalinger, hvilket tydeligvis ikke er tilfældet. Grundende til forskellene er mangfoldige og omfatter tidspunktet for indhøstningen af data, søgekriterier, afgrænsningen til visse sprog, sammensætningen af arbejdsgrupperne, vægtningen af data og ikke mindst konsensusbeslutninger truffet på mangelfuld vidensgrundlag. Den diagnostiske og behandlingsmæssige håndtering af såvel akutte som kroniske lænderygsmerter synes således fortsat at variere noget blandt forskellige behandlere og i forskellige lande. For at fremme ensartetheden for varetagelsen af lænderygbesvær i de europæiske lande iværksatte EU-Kommissionen i 1999 et program for udviklingen af europæiske guidelines for håndtering af lænderygsmerter. Programmet kaldtes COST B13, idet COST omfatter et særligt EU program, som overordnet har til hensigt at CO-ordinerer samarbejdet inden for Scientific and Technical forskning. Formålet har måske nok i første omgang været rettet mod de lande, som ikke selv havde udarbejdet nationale retningslinjer, men skal også ses som en assistance til opdatering af tidligere udsendte guidelines i de lande, der har været længere fremme i udviklingen. Acute non-specific low back pain in primary care, Chronic non-specific low back pain, Prevention in low back pain og endelig Diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Der har været tale om en ganske lang proces, hvor der har været nogen udskiftning af persongalleriet i de enkelte arbejdsgrupper. Jeg har selv deltaget i gruppen for akutte lænderygsmerter. Resultatet af anstrengelserne kan ses på hjemmesiden som indeholder alle fire guidelines samt baggrundsmateriale fra styregruppen. Nu er det i sig selv en nyhed i forhold til tidligere, at der er separate anbefalinger for bækken-problemer, men derudover vil man ved gennemlæsning næppe finde de store gennemgribende forskelle i forhold til vores kendte MTV-rapport om end der er nogle forskelle. Jeg kan ikke forestille mig, at de europæiske guidelines vil få samme betydning i Danmark, som den danske MTV-rapport har haft, ikke mindst fordi der netop ikke er de store forskelle i de to rapporters faglige anbefalinger. For øvrigt foregår der aktuelt i Sundhedsstyrelsen et analysearbejde af, hvilken indflydelse den danske rapport har haft på de involverede parter. Én af styrkerne ved den danske rapport i forhold til de fleste andre landes er det forhold, at den beskriver og har løsningsforslag til de organisatoriske problemer i forhold til sundhedsvæsenets håndtering af lænderygbesvær. Sådan overordnet håndtering findes der desværre ikke meget af i de europæiske guidelines. Dertil har forskellene landene imellem trods alt været for stor.

5 KIROPRAKTOREN 05/05 13 NIKKBS ARTIKELSERVICE Bestil kopi af artikler ved at afkrydse og indsende nedenstående liste og kupon. Artiklerne kan også bestilles direkte på under bibliotek. 1. Hill, J et al. Predicting Persistent Neck Pain A 1-year Follow-up of a Population Cohort. Spine 2004;29: Morgan, L. Does Chiropractic Add Years to Life? J Can Chiropr Assoc 2004;48: Reid, SA et al. Manual therapy treatment of cervicogenic dizziness: a systematic review. Manual Therapy 2005;10: Leboeuf-Yde, C et al. The Nordic Back Pain Subpopulation Program: A 1-Year Prospective Multicenter Study of Outcomes of Persistent Low-Back Pain in Chiropractic Patients. J Manipulative Physiol Ther 2005;28: Coulter, D et al. Chiropractic in North America: A Descriptive Analysis. J Manipulative Physiol Ther 2005;28:83-9. Navn: 6. Muller, R et al. Long-Term Follow-up of a Randomized Clinical Trial Assessing the Efficacy of Medication, Acupuncture, and Spinal Manipulation for Chronic Mechanical Spinal Pain Syndromes, J Manipulative Physiol Ther 2005;28:3-11. Adresse: adresser på NIKKBS medarbejdere: Pernille Søndergaard Madsen...ps.madsen@nikkb.dk Jan Hartvigsen... j.hartvigsen@nikkb.dk Henrik Wulff Christensen... h.wulff@nikkb.dk Mette Jensen... m.jensen@nikkb.dk Lars Uhrenholt...lu@retsmedicin.au.dk Gert Brønfort...gbronfort@nwhealth.edu Mette Kilsgaard... m.kilsgaard@nikkb.dk Ole Hjardemaal...hjardemaal@post.tele.dk Klaus K. Doktor... doktor@kiropraktor-herning.dk... af.schultz@nikkb.dk Ulla Dinesen... u.dinesen@nikkb.dk Ditte Albrechtslund... d.albrechtslund@nikkb.dk Jytte Johannesen... j.johannesen@nikkb.dk Nordisk Institut for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik Klosterbakken 20, DK-5000 Odense C Tel.: Fax: Web-side: nikkb@nikkb.dk Redaktion: Kontakt: af.schultz@nikkb.dk Pernille Søndergaard Madsen(ansv.) Kontakt: ps.madsen@nikkb.dk NIKKB Kalender 2005 Juni 3. Turnusmøde. Fredagsmøde Efteruddannelse: Effektiv træning af nakke og lænd. 29. Bestyrelsesmøde i NIKKB NIKKB ønsker alle en god sommer