Optimering af en columna lumbalis optagelse ved ændring af positionering og FFA

Transkript

1 Optimering af en columna lumbalis optagelse ved ændring af positionering og Jakob Gjerlevsen Mai-Britt Johansen R04A Radiografuddannelsen CVU Lillebælt

2 Indholdsfortegnelse 1.0 INDLEDNING PROBLEMFELT PROBLEMFORMULERING BEGREBSAFKLARING METODE OPGAVENS OPBYGNING KRITISK STILLINGTAGEN TIL EMPIRI METODISKE OVERVEJELSER, UDFØRELSEN AF FORSØGENE METODISKE OVERVEJELSER OMKRING MONTE CARLO BEREGNINGER METODISKE OVERVEJELSER, OMKRING AUDIT ETISKE OVERVEJELSER KRITISK STILLINGSTAGEN TIL LITTERATUR TEORETISKE BØGER ARTIKLER EN KRITISK GENNEMGANG AF ARTIKLER LUMBAR SPINE RADIOLOGY ANALYSIS OF THE POSTEROANTERIOR PROJECTION INCREASING FILM-FOCUS DISTANCE (FFD) REDUCES RADIATION DOSE FOR X-RAY EXAMINATIONS TEORIAFSNIT STRÅLEBIOLOGI RØNTGENSTRÅLERNES INTERAKTION MED VÆV DETERMINISTISKE OG STOKASTISKE SKADER DEN EFFEKTIVE DOSIS OG UDREGNING ANVENDELSE AF MONTE CARLO PROGRAMMERNE PCXMC OG MCNP ANATOMI BILLEDKRITERIER TOPOGRAFISK ANATOMI OG AFSTANDSKVADRATLOVEN BILLEDKVALITET EKSPONERINGS INDEX KONTRAST SKARPHED

3 5.5.4 FORVRÆNGNING EMPERIAFSNIT ANVENDT MATERIALE OG APPARATUR FORSØGSOPSTILLING GENNEMGANG OG ANALYSE AF INDHENTEDE OPLYSNINGER RESULTATER AF MAS OG DAP ANALYSE AF MAS OG DAP RESULTATER AF EFFEKTIV DOSIS ANALYSE AF EFFEKTIV DOSIS RESULTATER AF BILLEDKVALITETEN ANALYSE AF BILLEDKVALITET SAMMENFATNING BIAS DISKUSSION KONKLUSION PERSPEKTIVERINGEN REFERENCELISTE LITTERATURLISTE TEORETISKE BØGER ARTIKLER BILAGLISTE

4 1.0 Indledning Ifølge Dansk radiologisk Selskab er der risiko for, at 1 ud af patienter (pt.) på de danske røntgenafdelinger erhverver sig en stråleinduceret cancer ved en røntgenoptagelse af columna lumbalis (col. lumbalis) (1, s.16). En col. lumbalis optagelse omfatter flere strålefølsomme organer, såsom gonaderne, colon, rød knoglemarv og vesica urinaria. Disse organer har en vævsvægtningsfaktor (W T ) på henholdsvis 0,20, 0,12, 0,12 og 0,05 og risikoen for stråleinduceret cancer er derfor som antydet ovenfor stor (2, s.11). Med den viden man i dag har om, at ioniserende stråling kan føre til deterministiske og stokastiske skader (se afsnit 5.1.2), er det vigtigt, at holde stråledosis så lav som muligt. I Danmark har Sundhedsstyrelsen udarbejdet følgende bekendtgørelser: Bekendtgørelse nr : Alle doser skal holdes så lave som det med rimelighed er muligt under hensyntagen til de ønskede diagnostiske resultater (3, s.7). Bekendtgørelse nr : Alle doser skal holdes så lave som rimeligt muligt (2, s.3). Disse 2 bekendtgørelser holdt op mod de strålefølsomme organer og skaderne ved ioniserende stråling medvirker til at valget for denne opgave er optimering af stråledosis til en col. lumbalis. Dette vil ske gennem en kvalitetssikring og udvikling af en allerede eksisterende protokol for col. lumbalis. Kvalitetssikring er en vurdering af den nuværende kvalitet, der efterfølgende forbedres og sikres, så den ønskede kvalitet fastholdes (4, s.18). Kvalitetsudvikling er en dynamisk og vedvarende proces og defineres som systematiske handlinger, der har til formål at fremme den nuværende viden optimalt til pt. (4, s.24). Vi mener hermed, at procedurerne på røntgenafdelingerne fortsat skal være under en løbende kvalitetssikring og udvikling både med henblik på stråledosis samt den diagnostiske billedkvalitet. 3

5 Formålet med denne opgave er således gennem en kvalitetssikring og udvikling at optimere proceduren for en røntgenoptagelse af col. lumbalis med henblik på stråledosis og billedkvalitet. 2.0 Problemfelt I dette afsnit opstilles der forskellige problemstillinger til røntgenoptagelser af col. lumbalis, samt en afgrænsning af disse. Afgrænsningen danner grundlag for problemformulering med efterfølgende begrebsafklaring. Optagelser af col. lumbalis tages på baggrund af flere patologiske lidelser, såsom fraktur, scoliose og morbus bechterew. Alt efter hvilken patologisk lidelse pt. har, tages optagelserne enten stående eller liggende. De fleste røntgenafdelinger tager som minimum en Anterior Posterior (AP) eller Posterior Anterior (PA) optagelse og en lateral optagelse af col. lumbalis (5, s ), mens skråoptagelser, lateral optagelser af L5-S1 samt AP axial L5-S1 kan forekomme som supplerende optagelser afhængig af afdelingens procedure og pt. symptomer. Der kan således være stor forskel på, hvor stor en dosis pt. får til en col. lumbalis afhængigt af afdelingens procedure. Ved søgning på PubMed med forskellige kombinationer af søgeordene lumbar spine, dose reduction, x-ray, focus film distance og positioning er der fundet flere artikler fra Irland, USA og New Zealand, som omhandler optimering af stråledosis og billedkvalitet ved at øge Film Fokus Afstand () og ændre positioneringen fra AP til PA. I følge artiklen Lumbar spine radiology: analysis of posteroanterior projection af Brennan, PC et al kan man opnå dosisbesparelser på op mod 40 % uden forringelse af billedkvaliteten ved at ændre strålegangen fra AP til PA, hvilket er påvist gennem et empirisk studie. Ifølge artiklen Increasing film-focus distance (FFD) reduces radiation dose for x-ray examinations. af P.C. Brennan et al kan der ligeledes opnås dosisbesparelser uden forringelse af billedkvaliteten ved at ændre fra 100 cm til 130 cm. Det er derfor relevant at undersøge, hvorvidt man ud fra en allerede eksisterende 4

6 protokol fra sygehus A kan nedsætte den effektive dosis til pt. ved at ændre strålegangen fra AP til PA samtidigt med en ændring i. Ud over og positionering AP/PA er der adskillige andre radiograffaglige tiltag, der kan tages i betragtning for at kunne optimere stråledosis og billedkvaliteten. Her tænkes på ændring af eksponeringsparametre som kilovolt (kv) og miliamperesekunder (mas), valg af rastertyper for ikke at nævne valg af modalitet såsom computer radiografi (CR), digitalt radiografi (DR) eller konventionel røntgen. Overvejelser om brug af blyafdækning og gonadebeskyttelse skal også tages i betragtning, idet undersøgelsen foregår indenfor 10 cm til gonaderne. Vi har i dette projekt valgt at sætte fokus på og AP/PA positioneringens indflydelse på stråledosis og billedkvalitet. Disse parametre vil derfor være variablerne i undersøgelsen, mens ovennævnte faktorer fastholdes, så der ikke skal herske tvivl om, hvorvidt det reelt er og positioneringen AP/PA, der måles på. Forsøgene foretages på et DR system, Santax medico med et raster fokuseret til 110 cm og et skakforhold på 10:1, samt ved en fast kv. Da forsøgene vil blive foretaget med 1 punkts teknik ændres mas som kompensation for den ændrede (se afsnit 5.4 og 7.1). I opgaven skelnes der ikke mellem forskellige patologiske tilstande, da sygehus A ikke har forskellige procedurer ved forskellige anamneser. Sygehus A tager altid col. lumbalis AP og stående på det pågældende DR-system (se bilag 1). Dette fører frem til følgende problemformulering: 5

7 2.1 Problemformulering Hvorledes kan den effektive dosis nedsættes uden forringelse af billedkvaliteten, hvis og AP/PA positionering ændres ved en røntgenoptagelse af columna lumbalis? 2.2 Begrebsafklaring Den effektive dosis Summen af vævsvægtede ækvivalente doser til forskellige organer og væv (2, s.10). (se afsnit 5.2) : Film fokus afstand på 100, 110, 120, 130 og 140 cm. (se afsnit 3.3 og 5.4) Billedkvalitet: Reached exposure value (REX), kontrast, skarphed, forvrængning, indblænding og anatomiske strukturer. (se afsnit 5.5 og 5.3.1) AP røntgenoptagelse af col. lumbalis: Stående AP optagelse af col. lumbalis (se bilag 1). PA røntgenoptagelse af col. lumbalis: Stående PA optagelse af col. lumbalis (se bilag 1). 3.0 Metode I dette afsnit bliver opgavens opbygning gennemgået. Herefter følger beskrivelser af kritisk stillingtagen til empiri, metodiske overvejelser omkring udførelsen af forsøgene, metodiske overvejelser omkring Monte Carlo beregninger samt metodiske overvejelser omkring audit. Derefter følger en gennemgang af de etiske overvejelser i forbindelse med opgaven. En kritisk stillingtagen til den anvendte litteratur og artikler afslutter afsnittet. 6

8 3.1 Opgavens opbygning Opgaven er kronologisk opbygget med afsæt i et problemfelt. Her behandles forskellige problemstillinger inden for røntgenoptagelser af col. lumbalis som via en afgrænsning ender op med en problemformulering og begrebsafklaring. På baggrund af en operationalisering af problemformuleringen er der udarbejdet en række forskningsspørgsmål som danner grundlag for besvarelsen af denne (se bilag 2): Hvilken biologisk effekt har ioniserende stråling på pt.? Hvad er effektiv dosis og hvorledes udregnes det? Her menes en detaljeret beskrivelse af røntgenstrålernes skadelige virkning på mennesket, samt de deterministiske og stokastiske stråleskader. Herefter afdækkes definition af, hvad effektiv dosis er og hvorledes den beregnes. Disse spørgsmål vil blive besvaret gennem et litteraturstudie (se afsnit 5.1 og 5.2). Hvilke kriterier er der for billedkvalitet til en col. lumbalis optagelse? Billedkvaliteten i opgaven vurderes ud fra REX, kontrast, skarphed, forvrængning, indblænding og anatomiske strukturer. Parametrene defineres og deres indvirkning på billedkvaliteten klarlægges gennem et litteraturstudie (se afsnit 5.3 og 5.5). På sygehus A anvendes en på 110 cm til col. lumbalis optagelser og der ønskes derfor besvaret: Hvilken indflydelse har på den effektive dosis ved en col. lumbalis optagelse? Hvilken indflydelse har på billedkvaliteten ved en col. lumbalis optagelse? Der undersøges, hvilken indflydelse en ændring i har på den effektive dosis til pt. samt hvilken indflydelse, det har på billedkvaliteten. Spørgsmålet vil blive besvaret gennem empirisk- (se afsnit 7.0), litteratur- (se afsnit 5.4) og artikelstudie (se afsnit 4.2). 7

9 Hvilken indflydelse har positionering AP/PA på den effektive dosis ved en røntgenoptagelse af col. lumbalis? Hvilken indflydelse har positionering AP/PA på billedkvaliteten ved en røntgenoptagelse af col. lumbalis? På sygehus A tager man col. lumbalis optagelser AP og der ønskes derfor besvaret hvilke konsekvenser det har på strålegangen gennem organerne, når man henholdsvis drejer pt. med front mod røntgenrøret eller med front væk fra røntgenrøret og hvordan det påvirker den effektive dosis til de implicerede organer, samt afbildning af columna i forhold til de definerede billedkvalitetskriterier. Disse spørgsmål vil blive besvaret gennem et litteratur- (se afsnit 5.3), empirisk- (se afsnit 7.0) og artikelstudie (se afsnit 4.1). Det efterfølgende afsnit omhandler kritiske overvejelser til, hvorledes de empiriske data skal indhentes. Herefter afdækkes de metodiske overvejelser omkring udførsel af forsøgene og brugen af Monte Carlo programmerne for at skabe en høj reliabilitet, samt identifikation af bias for herigennem at undgå dem. Vurdering af billedkvalitet sker i opgaven gennem en audit, som ligeledes kræver metodiske overvejelser. Afsnittet omkring de metodiske overvejelser afsluttes med en beskrivelse af de etiske aspekter omkring udførelsen og planlægningen af de empiriske forsøg samt auditten. Metodeafsnittet afsluttes med en eksplicitering af vores kritiske stillingtagen til den anvendte litteratur i opgaven. Bøger og artikler præsenteres for at tilstræbe en høj reliabilitet. Afsnittet indeholder en kritisk gennemgang af artiklerne Lumbar spine radiology: analysis of posteroanterior projection og Increasing film-focus distance (FFD) reduces radiation dose for x-ray examinations. for herigennem at sikre en ekstern validering af det empiriske forsøg. 8

10 For at få svar på ovennævnte forskningsspørgsmål og dermed også problemformuleringen er der i opgaven teoriafsnit omkring strålebiologi (se afsnit 5.1), anatomi (se afsnit 5.3), og afstandskvadratloven (se afsnit 5.4) og billedkvalitet herunder kontrast, REX, skarphed og forvrængning (se afsnit 5.5). Til intern validering af dosismålingerne anvendes statistikprogrammet Microsoft Excel. Til validering af mas og DAP-værdierne ved forskellige anvendes variansanalysen ANOVA-testen. ANOVA-testen anvendes for at undersøge forskellen i middelværdier ved at sammenligne variansen mellem grupperne med variansen inden for grupperne (7, s.90) (se afsnit 7.1.1) Til validering af hver enkelt ved positionering AP/PA anvendes en parret t-testen (7, s. 123). T-testen sammenligner middelværdien for 2 parrede grupper for normalfordelte data på ratio-interval-skala (7, s.24). Signifikansniveau defineres som sandsynlighedsgrænsen, der afgør, om vi skal acceptere hypotesen (7, s. 20). I opgaven anvendes et signifikansniveau på 5%, altså en p-værdi på 0,05. Dette vil sige, at der tillades en usikkerhed på 5%, hvilket er den accepterede grænse, for hvorvidt statistisk signifikans kan angives (6, s.31). Der opstilles en nulhypotese (H 0 ), som svarer til, at der ingen forskel er mellem grupperne i undersøgelsen og en alternativ hypotese (H A ), hvor der er forskel mellem grupperne. Holder man dette op mod sandsynligheden kan man sige at, hvis p>0,05 accepteres H 0 og der er ingen forskel mellem grupperne. Er p 0,05 forkastes H 0 og H A accepteres (7, s.70-71). Til slut analyseres de empiriske resultater og holdes op mod teorien i det efterfølgende diskussionsafsnit, som danner grundlag for en konklusion på problemformuleringen. En perspektivering afrunder opgaven. Referencemetoden, der anvendes i opgaven er vancouver systemet. 9

11 De anvendte artikler og resultater er vedlagt opgaven som bilag i en separat mappe for at gøre dem let tilgængelige for læseren. 3.2 Kritisk stillingtagen til empiri Opgaven er bygget op om det naturvidenskabelige paradigme. Nøgleordene inden for dette paradigme er målbarhed, analyse - syntese, årsag - virkning og verificerbarhed (8, s.56). I denne opgave udføres et empiriske forsøg, som er målbart og udført, så det er reproducerbart. De målte data kan kvantificeres og analyseres og man kan finde en årsag bag problemstillingen. Der er derfor lavet et udførligt empiriafsnit med gennemgang af de anvendte materialer og apparatur og selve forsøgsopstillingen, så det er reproducerbart. I opgaven indsamles empiri ved brug af en kvantitativ forskningsmetode. Kvantitative forskningsmetoder udmunder fra det naturvidenskabelige paradigme, som er underlagt de positivistiske videnskabelighedskriterier (8, s.47). Disse kriterier er som følger: systematik, kontrol, præcision, objektivitet, kvantificerbarhed, repræsentativitet, gentagelse, reliabilitet, validitet og generaliserbarhed (9, s.55). Ved systematik forstås en planlagt og ordnet fremgangsmåde, hvor der ikke forekommer tilfældigheder, hvilket er vigtigt i en empirisk undersøgelse (9, s.55). I projektet gør det sig gældende ved, en detaljeret forsøgsopstilling, en præcis gennemgang af de anvendte materialer og det anvendte apparatur (se afsnit 6.0). Formålet med kontrol er at sikre en elimination af evt. bias. I opgaven sikres kontrollen ved at foretage flere målinger og eksponeringer (se bilag 3-12), hvorved sikres at det er variablen, der er ansvarlig for resultaterne og at der ikke opstår usikkerheder i dataene. Resultaterne viser sig derved ikke at være et enkelt stående tilfælde, men kan generaliseres (9, s.55), hvilket i denne opgave gør sig gældende, ved at ændre en variabel enten positionering eller. Gennem forsøgene er der uddelt faste opgaver til projektdeltagerne så evt. bias ligeledes minimeres. Yderligere dobbelttjekkes alle målinger og resultater af begge projektdeltagere og det anvendte apparatur valideres gennem en konstanskontrol (se bilag 13). 10

12 Kriteriet præcision omhandler nøjagtige beskrivelser af metodetypen, designet, målingerne, databehandlingen, fortolkningen af resultaterne og dette skal være formuleret præcist (9, s.56). Dette opnås ved en detaljeret udarbejdet forsøgsopstilling, så forsøgene kan reproduceres. Al databehandling og bearbejdning foregår i Microsoft Excel således at alle data bliver præcise og ens repræsenteret. Med objektivitet menes der, at observationer skal være uafhængige af observatøren. Det opnås ved at anvende apparatur og måleresultater i stedet for fortolkninger. Objektiviteten opnås dermed i alle forsøgsresultater (9, s.61). I opgaven aflæses dose-area product (DAP)- målingerne og mas på det anvendte DR-system. Målingerne behandles derefter i to Monte Carlo dosisberegningsprogrammer (se afsnit 5.2.1). Kvantificerbarhed refererer til, at resultaterne fra forsøgene skal kunne udtrykkes i tal (9, s.61). Resultater i opgaven aflæses i mgy*cm 2 og mas og de omregnede effektive doser opgives i msv. Dette gør at vores resultater er kvantificerbare og indbyrdes sammenlignelige. Repræsentativitet vil sige, at der udvælges en stikprøve ud fra en større eller mindre population (9, s.66). I opgaven er der af etiske årsager valgt at anvende et fantom til forsøgene (se afsnit 3.6). Fantomet har et AP mål på 20 cm og det består af rigtige knogler og plexiglas, som svarer til den samlede absorption for en standard pt. Studiet vil derfor kun være repræsentativt for en standard pt. En undersøgelse skal kunne gentages, så det er muligt at kontrollere om resultaterne skyldes tilfældigheder eller om de er afhængige af tid og/eller sted. Det kræves derfor, at der er præcise beskrivelser af definitioner, design og målemetoder (9, s.77). Der er i opgaven valgt at lave et pilotforsøg for at undersøge den valgte undersøgelsesmetode. Metoden er herefter revideret således, at den er veldefineret og præcis, så det er muligt at genskabe forsøgene. Reliabilitet er den præcision, hvormed de målte resultater er opnået og er således et resultat af kontrollen og gennemsigtigheden i projektet (9, s. 78). Til det empiriske studie er der 11

13 som kontrol valgt at foretage 10 eksponeringer pr. delforsøg for at sikre så pålidelige målinger og så lille en variation som mulig. Der er ligeledes foretaget konstanstests på det anvendte apparatur for at sikre stabilitet (se bilag 13). Derudover er såvel forsøgsopstilling samt hele fremgangsmåden i projektet beskrevet udførligt, hvorved reproducerbarheden højnes. Validitet betyder sandhed, troværdighed, gyldighed og styrke. Validitet er vigtig for en videnskabelig empirisk undersøgelse, da den har til formål at undersøge om en hypotese er rigtig eller forkert (9, s.82). På baggrund af en dybdegående beskrivelse af den undersøgte teori og empiri sikres en gennemsigtig opgave, der er troværdig og derved styrkes validiteten i opgaven. Generaliserbarhed betyder, at man kan konkludere ud fra et enkelt eller nogle få tilfælde til samtlige tilfælde (9, s.87). Da det empiriske studie i denne opgave er lavet vha. et fantom vil man ikke umiddelbart kunne generalisere til hele befolkningen. Studiet vil dog kunne vise en tendens. 3.3 Metodiske overvejelser, udførelsen af forsøgene Foruden de positivistiske videnskabelighedskriterier er der også andre metodiske overvejelser, der skal behandles inden udførelsen af de empiriske forsøg. På sygehus A anvendes der til daglig en på 110 cm til en optagelse af col. lumbalis. Rasteret der anvendes er et fokuseret Lysholm raster med et skakthold på 10:1. Det har ikke været muligt at finde den præcise ydeevne for dette raster men et raster, som er fokuseret til 105 cm, har ifølge manualen en ydeevne indenfor cm, hvis hele rasterets bredde på 43 cm anvendes. Til en col. lumbalis er det kun nødvendigt at anvende de midterste 24 cm og man kan derfor anvende en på cm (se bilag 14). På baggrund af artiklerne og manualen for et Lysholm raster er fastsat til 100, 110, 120, 130 og 140 cm. 12

14 Forsøgene bliver udført så kun en variabel ændres for hvert delforsøg dvs. først udføres delforsøgene AP med på 100, 110, 120, 130 og 140 cm. Derefter positioneres fantomet PA og delforsøgene udføres igen med på 100, 110, 120, 130 og 140 cm. Inden det empiriske forsøg rengøres billedpladen og fantomet med sprit, så evt. urenheder ikke får indflydelse på det endelige resultat. dobbelttjekkes med to forskellige målebånd og vaterpas, så evt. bias elimineres. Forud for det empiriske forsøg er der blevet fortaget en forundersøgelse med henblik på fastsættelse af indblændingen på fantomet. Tre radiografer har taget et røntgenbillede af fantomet og der er udregnet en gennemsnitsværdi af deres indblændinger (se bilag 15). Den samme indblænding bibeholdes på fantomet gennem alle forsøgene. Grunden til dette er at radiografer i praksis foretager indblænding på pt. og ikke på billedpladen. Da der i opgaven kun ses på dosiseffekten i forhold til de forskellige og positioneringen holdes følgende parametre fast: kv = 83 Milliampere (ma) = 500 Indblænding på = 14 cm * 19 cm på fantomet. Filtrering = 3 mm Al 1 punkts teknik. Ingen manipulation af billederne. Af etiske årsager er der anvendt et fantom til de empiriske forsøg. Vi har valgt dette fantom, da det kan belyse den diagnostiske billedkvalitet og det vil ikke være muligt ved brug af eksempelvis et CDRAD eller et Alderson fantom. Det anvendte fantom er af ældre dato, det er ikke navngivet og der findes ingen manual til fantomet. Fantomet består af rigtige knogler, hvilket kan ses på trabekeltegningerne på det eksponerede røntgenbillede. Desuden består fantomet af plexiglas, som fungerer som absorptions materiale svarende til en standard pt. Fantomet betragtes således som repræsentativ for en standard pt. og 13

15 benyttes til dosismålinger og vurdering af billedkvalitet af den pågældende afdeling og den ansvarlige fysiker og findes derfor validt. I det empiriske studie anvendes et DR-system, Canon CXDI-1, Santax Medico. Dette system anvendes på sygehus A til col. lumbalis optagelser og findes derfor oplagt at anvende i dette studie. Validiteten af systemet sker gennem en kvalitetskontrol, som foretages regelmæssigt på sygehus A i form af konstanstest. Før forsøgene er der fortaget en konstanstest og disse målinger stemmer overens med de tidligere konstanstests og systemet findes derfor validt (se bilag 13). Under forsøgene foretages alle eksponeringer ved at anoden roteres op inden eksponering for at fordele varmebelastningen ens over hele anoden. En pause på 5 minutter efter hver eksponering medfører, at anoden stopper med at rotere og udgangspunktet opretholdes for hver eksponering. Hvert enkelt billede der anvendes til vurdering af billedkvaliteten udvælges på baggrund af middelværdien af de 10 DAP-målinger for hvert delforsøg (se bilag 3-12). Billederne, der skal vurderes af auditgruppen, udprintes på samme printer for at undgå ændringer i f.eks. sværtningen af billederne. Alle billederne udprintes på en filmstørrelse på 35 cm * 43 cm. 3.4 Metodiske overvejelser omkring Monte Carlo beregninger Til udregning af den effektive dosis i forsøget anvendes der to forskellige Monte Carlo programmer. Der er valgt at anvende to Monte Carlo programmer frem for eksempelvis at anvende et huddosimeter sammenholdt med Monte Carlo resultaterne. Dette skyldes, at dosimeteret vil være synligt på røntgenbillederne og dermed have indflydelse på auditten af billederne. Via metodetriangulering sammenholdes de to Monte Carlo programmer og validiteten af resultaterne højnes. 14

16 Monte Carlo programmer kan anvendes til at udregne den effektive dosis ved en given røntgenundersøgelse. Det sker på baggrund af en stokastisk matematisk simulation af interaktioner mellem fotoner og væv. Resultaterne vil dog kun være et estimat af den egentlige effektive dosis. Monte Carlo programmet anvender et tvekønnet fantom til udregning af de effektive doser, hvilket vil sige, at doserne udregnes både for de mandlige og kvindelige kønsorganer. Monte Carlo programmet PCXMC er udviklet af Radiation and Nuclear safety authority in Finland (STUK) og anvendes ligeledes af sygehusets ansvarlige fysiker. Adskillige artikler søgt via pubmed på søgeordene PCXMC og x-ray anvender også Monte Carlo programmet PCXMC. Artiklerne stammer fra Holland, Danmark, New Zealand, Tjekkiet, Italien, USA, Tyskland og omhandler dosisberegninger indenfor scoliose, angio, intervention optagelser og forskellige former for optimering af undersøgelser. Vi finder derfor Monte Carlo programmet yderst brugbart til udregning af den effektive dosis. Manualen til Monte Carlo programmet PCXMC er hentet på STUK s hjemmeside og er vedlagt opgaven (se bilag 16). Monte Carlo programmet MCNP anvendes af Statens institut for Strålehygiejne (SIS) som er den øverste instans i Danmark inden for strålehygiejne. SIS s version af Monte Carlo programmet er internt videreudviklet og anvendes af SIS til udregning af effektive doser og det betragtes derfor som en styrkemarkør for programmets validitet. SIS s videreudviklede program anvendes i denne opgave. Der er ikke nogen egentlig manual til programmet, da det kun anvendes af SIS, men SIS har dog været behjælpelige med besvarelser af spørgsmål omkring anvendelse af programmet (se bilag 17). For en nærmere introduktion til anvendelse af Monte Carlo programmerne PCXMC og MCNP se afsnit

17 3.5 Metodiske overvejelser, omkring audit En audit betegnes som fagpersoners systematiske vurdering af patientforløb, der har til formål at afdække tilfredsstillende eller ikke tilfredsstillende forhold af definerede kvalitetsmål. Gruppen er sammensat af sagkyndige inden for det område, der vurderes og de valgte problemstillinger vurderes på baggrund af journalmateriale (4, s.107). I opgaven anvendes auditten til vurdering af røntgenbilledernes billedkvalitet fra det empiriske studie, hvilket er sammenligneligt med en retrospektiv audit af f.eks. journalmateriale. På baggrund af de ændrede variabler i forsøgene har auditten til formål at afdække om billedkvaliteten er forværret eller forbedret. En auditgruppe er sammensat af fagfolk med en grundig klinisk erfaring inden for området, der skal vurderes. For at sikre nok bredde i vurderingerne skal der mindst være 4-6 personer i gruppen og højst (4, s. 111). Gruppen kan enten være sammensat monofagligt eller tværfagligt, hvilket afhænger af det sundhedsvidenskabelige område der skal vurderes (4, s ). I denne opgave består auditgruppen af 3 personer. Dette skyldes, at det ikke har været muligt for sygehus B at afsætte yderligere personale af til den pågældende audit. Personalet på sygehus B er dog i forvejen vant til at udføre audit og disse personer deltager også i denne audit. Auditgruppen er sammensat tværfagligt i form af 2 radiografer og 1 radiolog, idet det er disse to faggrupper som vurderer billekvaliteten i praksis på sygehus B. De 3 personer har tillige mange års erfaring inden for faget. Auditgruppen kan enten udføre en intern eller ekstern audit (4, s ). Der er i opgaven tale om en ekstern audit, hvilket gør, at auditgruppen ikke er forudindtaget overfor billedkvaliteten. Dette havde været tilfældet hvis vi selv vurderede billedkvaliteten. I auditten kan der anvendes både eksplicitte og implicitte kriterier. Eksplicitte kriterier er kriterier der er veldefineret og beskriver den bedste kliniske praksis. Disse kriterier fastsættes på baggrund af videnskabelig evidens. Implicitte kriterier fastsættes derimod på grundlag af auditgruppens viden, erfaring og holdninger (4, s ). 16

18 I opgaven er der taget udgangspunkt i en audit med eksplicitte kriterier. De eksplicitte kriterier for vurderingen af billedkvaliteten er veldefinerede på baggrund af videnskabelig evidens. De eksplicitte kriterier vurderes dog ud fra en subjektiv vurdering af personerne i auditgruppen. En audit kan både være en kvantitativ og kvalitativ audit. En kvantitativ audit er en retrospektiv analyse af det kliniske arbejde på baggrund af kvantitative data, hvorimod den kvalitative er en retrospektiv casebaseret analyse af det allerede klinisk udførte arbejde på baggrund af eksplicitte eller implicitte kriterier (4, s.108). I denne opgave udføres en kvalitativ audit, da der ikke indgår præcise målbare kriterier til vurdering af billedkvaliteten, hvorimod billedvurderingen udelukkende beror på auditørernes subjektive vurdering. Resultaterne kvantificeres ved at nummerere hvert kriterie fra 1 4, hvor 1 er uacceptabelt og 4 er perfekt. Ved at kvantificere resultaterne kan man opnå en talværdi for, hvad god billedkvalitet er og resultaterne kan sammenlignes. Begreberne perfekt, acceptabel, utilstrækkelig og uacceptabel er anvendt i auditskemaet fra sygehus B, hvilket bevirker at auditørerne kender disse terminologier og misforståelser derved undgås. Auditskemaet er udarbejdet på baggrund af European guidelines on quality criteria for diagnostic radiographic images og auditskema fra sygehus B (se bilag 18 og 19). Auditskemaet i European guidelines on quality criteria for diagnostic radiographic images er udarbejdet ud fra konventionel røntgen. Vi mener dog stadig at det er anvendeligt ved digitalt radiografi, idet billedkvaliteten vurderes ud fra de samme kriterier ved de to modaliteter. Auditskemaets design fra sygehus B benyttes, da auditgruppen er vant til at anvende dette skema jævnligt og det kan minimere evt. misforståelser. Det udarbejdede auditskemas billedkriterier er som nævnt REX, kontrast, skarphed, forvrængning, indblænding og anatomiske strukturer (se bilag 44). 17

19 Røntgenbillederne, der vurderes i auditten, indeholder ingen informationer omkring billedet andet end REX-værdierne. Der eksisterer således ingen oplysninger om, hvorvidt billedet er taget AP eller PA, samt hvilken, der er anvendt. Billederne er ligeledes randomiserede med tallene 1-10, således at auditgruppen ikke kan se, hvilken rækkefølge billederne er taget i (se bilag 3-12). Inden auditten er der sikret en god kontakt med afdelingen på sygehus B og evt. spørgsmål fra deltagerne er blevet besvaret. Auditskemaet er fremsendt til auditgruppen inden den egentlige audit, så der sikres overensstemmelse mellem auditskemaet og auditgruppens opfattelse af dette. Eventuelle forskelle er derefter rettet inden den egentlige audit. Der er i samarbejde med afdelingsledelsen bestemt, hvilket tidspunkt, der var mest hensigtsmæssigt for udarbejdelsen af auditten. Auditgruppen vurderer billederne på samme diagnostiske lyskasse og i rummet er der dæmpet belysning. Auditten foregår ligeledes i vante rammer for deltagerne og på den måde opnås de bedste forhold for at vurdere billedmaterialet. 3.6 Etiske overvejelser Enhver forskning bør indeholde etiske overvejelser. I denne opgave arbejdes der ud fra de 4 hovedprincipper, som Northern Nurses Federartion har udarbejdet. Disse principper angiver hovedretningslinier for god etisk standard i forskning, som involverer mennesker. Principperne bruges inden for den sundhedsvidenskabelige forskning og klassificeret som herunder: Princippet om autonomi. Princippet om at gøre godt. Princippet om ikke at gøre skade. Princippet om retfærdighed (10, s.6). 18

20 Princippet om autonomi erhverves gennem auditten og forundersøgelsen til forsøgene hvor deltagerne medvirker på frivillig basis og kan til en hver tid afbryde seancen. De er under hele processen anonymiseret af hensyn til diskretionspligten (10, s.6). Opgavens forskning skal være til potentiel nytte for den gruppe forskningen retter sig mod. Da opgavens fokus er, at optimere stråledosis til pt. under en col. lumbalis optagelse kan man på længere sigt undgå utilsigtet ioniserende stråling og dermed reducere stokastiske skader til pt. Det empiriske studie er derfor til gavn for den fremtidig kvalitetssikring og kan være med til at reducerer risiciene for cancer på længere sigt. Forsøgene i opgaven er udført på et fantom og ioniserende stråling til pt. er derfor elimineret. Yderligere tages der under udførelse af forsøgene hensyn til personalet på sygehus A. Døren til venteværelset aflåses under forsøgene for at undgå unødvendig indtrængen under eksponeringen og projektdeltagerne, der udfører forsøget, forlader rummet. Principperne omkring autonomi og retfærdighed opnås gennem de empiriske studier. Pt. er erstattet af et fantom hvilket ikke gør det muligt at misbruge fortrolige og følsomme data såsom navn og cpr-nummer, da de ikke eksisterer. Pt. har på den måde ingen mulighed for at blive udnyttet i forskningsøjemed. Det samme gør sig gældende for auditgruppen, idet de holdes anonyme gennem hele projektet og til enhver tid kan afbryde samarbejdet. Udover de 4 hovedprincipper er der også etiske overvejelser omkring det at udføre forsøg på en røntgenafdeling. Forsøgene i denne opgave er så vidt muligt udført i en weekend for at afdelingens arbejdsgang, personale samt pt. forstyrres mindst muligt. Yderligere er der inden udførelsen af forsøgene, samt auditten indhentet skriftlig godkendelse fra vejleder og afdelingsledelsen på sygehus A og B. (Se bilag 20 og 21) 19

21 3.7 Kritisk stillingstagen til litteratur Teoretiske bøger De anvendte paragraffer i opgaven er fra Bekendtgørelse om medicinske røntgenanlæg til undersøgelse af patienter, Nr. 975 og Bekendtgørelse om dosisgrænser for ioniserende stråling, Nr Bekendtgørelserne nr. 975 er udgivet af Sundhedsstyrelsen i 1998 og nr. 823 i Det findes yderst relevant at anvende dem i opgaven, da det diagnostiske røntgenområde i Danmark er underlagt denne lovgivning. Til afsnittet omkring kritisk stillingtagen til empiri anvendes Emil Kruuses bog Kvantitative forskningmetoder i psykologi og tilgrænsende fag. Emil Kruuse er uddannet psykolog og har udgivet adskillige bøger omkring undersøgelsesmetoder. Bogen er skrevet i år 2005 og er tiltænkt unge forskere, der skal gennemføre empiriske undersøgelser, hvor de skal bruge kvantitative indsamlingsmetoder og positivistiske undersøgelsesdesign. Da vi anvender den positivistiske metode til indhentning af empiri findes denne bog anvendelig. I opgaven anvendes bogen Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet i de metodiske overvejelser omkring audit. Bogen er skrevet i år 2001 og er skrevet af veluddannede fagfolk inden for sundhedsvæsenet. Den giver en god beskrivelse af hvorledes man udfærdiger en audit og hvilke overvejelser man skal gøre sig under udfærdigelse af en audit. Den findes derfor yderst relevant. Northern Nurses Federation bestående af 6 nordiske lande er gået sammen om at beskrive etiske retningslinjer inden for sundhedsvidenskabelig forskning. Bogen Etiske retningslinier for sygeplejeforskning i norden er yderst relevant for besvarelse af de etiske overvejelser omkring de empiriske studier i opgaven. Til afsnittet omkring strålebiologi anvendes bogen The essential physics of medical imaging af Buchberg, Jerrold T, som er klinisk professor inden for radiologi og er direktør for Health Physics Programs på universitet i Californien. Bogen er fra år 2002 og behandler emner som røntgenfysik og strålernes skadelige indvirkning på mennesket. 20

22 Bogen er sammensat af adskillige professorers arbejde og den henvender sig til forelæsere, læger og studerende. På baggrund af deres kommentarer er bogen videreudviklet så den dækker det størst mulige behov hos læseren. Vi mener at bogen illustrerer og beskriver emnet strålebiologi fyldestgørende og det er derfor her vi henter det meste af vores viden fra. PCXMC v. 1.5 Users guide er udarbejdet af STUK og er en brugsanvisning til Monte Carlo programmet PCXMC som i opgaven anvendes til at udregne effektiv dosis. Manualen giver en god og grundig introduktion til brugen af programmet. Principles of Radiographic Imaging er en bog skrevet af Richard R. Carlton og Arlene McKenna Adler i år Begge forfattere er undervisere i radiografi på henholdsvis Arkansas State University og Indiana University Northwest og har skrevet flere bøger inden for radiografien. Bogen er skrevet af radiografer til studerende og undervisere inden for faget radiografi. Den er kronologisk opbygget for hvert kapitel og indeholder formål, relevant teori, en sammenfatning og afslutningsvis spørgsmål til teksten. Da bogen er af nyere dato og indeholder særdeles relevante afsnit omkring billedkvalitet samt anvendes den i denne opgave som teoretisk baggrund for definering af billedkvalitet. I afsnittet anatomi anvendes Bevægeapparatets anatomi af Finn Bojsen-Møller til beskrivelse af de anatomiske strukturer. Finn Bojesen-Møller er læge og afdelingsleder på Københavns Universitets laboratorium for funktionel anatomi og biomekanik. Bogen er skrevet til studerende, som skal have en anvendelig viden indenfor en undersøgelse, behandling eller genoptræning. Den er kronologisk opbygget så hver enkelt anatomisk del af kroppen gennemgås i dybden og findes derfor anvendelig. Atlas der Anatomie des Menschen af Frank H. Netter anvendes også i det anatomiske teoriafsnit. Bogen er en nyere udgave fra år 2003 og Frank H. Netter har gennem hans uddannelse til læge og 50 år frem udarbejdet illustrationer af kroppens anatomi. På baggrund af efterspørgsel fra læger og medicinstuderende er dette atlas blevet til. Bogen er meget anvendt internationalt og vi finder ligeledes illustrationerne yderst velegnet til at beskrive den topografiske anatomi i opgaven. 21

23 Bogen, Textbook of radiographic positioning and related anatomy af Kenneth L. Bontrager og John P Lampignano er udgivet i år Den er af nyere dato og teksten i bogen er yderst organiseret og struktureret til undervisning og læring af radiografisk positionering, samt dertil relateret anatomi. Begge forfattere er velrespekterede undervisere inden for faget radiografi og har udgivet flere publikationer inden for faget. Til afsnittet omkring billedkriterier til col. lumbalis er denne bog yderst relevant. Auditskemaet er bl.a. udarbejdet på baggrund af European guidelines on quality criteria for diagnostic radiographic images som udkom i Kompendiet er udarbejdet på baggrund af et europæisk samarbejde mellem forskellige eksperter inden for radiologiens, radiografiens og fysikkens verden. Sundhedsautoriteter og professionelle, nationale og internationale organisationer har ligeledes været involveret, heriblandt danske sygehuse. Kompendiet indeholder adskillige forslag til auditskemaer og findes derfor særdeles anvendelig. Til analyse af de indhentede empiriske data anvendes bogen Statistik i ord skrevet i år I opgaven anvendes Microsoft Excel til de statistiske beregninger, men for at opnå forståelse for den teoretiske baggrund der ligger bag statistikken og derved undgå evt. fejl og misforståelser anvendes denne bog. Bogen er letforståelig og omhandler de vigtigste statistiske begreber og metoder Artikler For at fastslå de forskellige og positioneringer er der til det empiriske forsøg inddraget to artikler. Artiklerne har også anvendt auditskemaet fra European Guidelines til vurdering af billedkvaliteten, hvilket vi ligeledes anvender for at opnå tilnærmelsesvis samme resultater. Artiklerne anvendes således som vejledning og til ekstern validering af vores resultater fra de empiriske forsøg. Artiklen Lumbar spine radiology analysis of the posteroanterior projection af P.C. Brennan og E. Madigan er udgivet i tidsskriftet European Radiology i år Den omhandler dosisnedsættelse ved ændring i positionering i forhold til col. lumbalis. 22

24 Forfatterne har tilsammen publiceret adskillige artikler inden for radiologien og det fortæller os, at de har et højt kompetenceniveau inden for forskning, hvilket gør, at vi finder artiklen yderst anvendelig til vejledning og validering af vores forsøg (se bilag 22). Artiklen Increasing film-focus distance (FFD) reduces radiation dose for x-ray examinations. er skrevet af P.C. Brennan, S. McDonnell og D. O Leary. Artiklen omhandler ændringer i for at opnå dosisnedsættelse og er udgivet i 2005 i tidsskriftet Radiation Protection Dosimetry. Forfatterne er undervisere på School of Diagnostic Imaging i Irland og har publiceret andre artikler inden for radiologi, hvilket fortæller os at de har et højt kompetenceniveau. (se bilag 23) Begge artikler er af nyere dato og er efterfølgende blevet publiceret på PubMed, som er en peer reviewed journal og findes derfor yderst relevante. 4.0 En kritisk gennemgang af artikler 4.1 Lumbar spine radiology analysis of the posteroanterior projection Artiklens formål er at se om PA col. lumbalis optagelser har en fordel med hensyn til stråledosis og billedkvalitet i forhold til den traditionelle AP optagelse. Forfatternes påstand er, at man ved PA optagelserne har en dosisbesparelse i huddosis til pt. på 38,6% og 38,9% inden i fantomet uden forringelse af billedkvaliteten i forhold til AP optagelserne. Dette underbygges med belæg fra adskillige andre studier heriblandt The British Institute, som i 1980 råder til, at man anvender PA optagelser til kvinder, da ovarierne vil opnå en lavere dosis, hvis de befinder sig i primærstrålen. Yderligere refereres der til studier af Marshall et al. og Nican Ghearr og Brennan som demonstrerede dosisreduktion hos kvindelige pt. på henholdsvis 63% og 56%, når PA optagelsen blev anvendt. Forfatternes hjemmel for påstanden opnås gennem empiriske forsøg. Til undersøgelsen anvendes et CR system, hvor 1. punktsteknik med 75 kv og en på 100 cm anvendes. De ækvivalente doser måles via TLD tabletter. Forsøgene deles op i to og der udføres først dosismålingerne på og inden i et Alderson fantom med TLD tabletter og dernæst på pt. 23

25 Røntgenbillederne vurderes dernæst på baggrund af European guidlines for quality criteria af 3 klinikere med mindst 5 års erfaring. Forfatterne stiller sig i artiklen kritisk overfor de anvendte metoder hvorpå resultaterne er opnået og underbygger det med teoretiske aspekter, hvilket øger artiklens brugbarhed og validitet. 4.2 Increasing film-focus distance (FFD) reduces radiation dose for x-ray examinations Denne artikels formål er at undersøge om det er muligt at nedsætte den effektive dosis ved at ændre fra 100 cm til 130 cm uden forringelse af billedkvaliteten til en pelvis optagelse. Forfatternes påstand er, at man ved at øge til 130 cm opnår en dosisbesparelse på 33,9% uden forringelse af billedkvaliteten. Dette underbygges med belæg fra andre studier, der påviser en dosisnedsættelse ved at øge. Desuden henviser de til et tidligere studie, de selv har lavet, hvor de påviste reduktion i effektivdosis på 44% ved en på 130 cm uden forringelse af billedkvalitet til en col. lumbalis optagelse. Forfatternes hjemmel for påstanden opnås gennem empiriske forsøg. Til undersøgelsen anvendes et CR system, med 1. punktsteknik og med 77 kv. Forsøgene opdeles i to delforsøg. I første forsøg måles den ækvivalente dosis med TLD tabletter. Alderson fantomet påføres en TLD tablet på overfladen i centralstrålen og tabletter svarende til højden af ovarierne og fundus uterus. Herefter udregnes den effektive dosis. Det andet forsøg fortages på 59 pt., hvor TLD tabletterne påføres 3 steder på huden. Røntgenbillederne vurderes dernæst på baggrund af European guidlines for quality criteria af 2 radiologer og 3 radiografer. Forfatterne stiller sig gennem artiklen kritisk overfor de anvendte metoder hvorpå resultaterne er opnået hvilket øger validiteten og brugbarheden af artiklen. 24

26 5.0 Teoriafsnit 5.1 Strålebiologi I afsnittet besvares følgende forskningsspørgsmål gennem en beskrivelse af røntgenstrålernes skadelige indvirkning på celler og efterfølgende defineres de forskellige typer stråleskader. Hvilken biologisk effekt har ioniserende stråling på pt.? Røntgenstrålernes interaktion med væv Når en menneskekrop udsættes for ioniserende stråling, kan der forekomme skader på celleniveau. For at forstå, hvorledes stråleskader opstår, skal der kort redegøres for cellens opbygning. Cellen består af en cellemembran, som adskiller vævsvæsken og cytoplasmaen. I cytoplasmaen befinder der sig flere forskellige organeller og nucleus. Nucleus består af kromosomer, som indeholder makromolekylerne RNA og DNA, der er bestemmende for de arvelige egenskaber (11, s.394). Cellens følsomhed over for ioniserende stråling er bestemt af cellens funktion og udviklingstrin (13, s. 492). Stamceller er derfor mere strålefølsomme end færdigudviklede celler, da de først skal gennemgå adskillige celledelinger, før de er udviklet. Celledelingen foregå enten via mitose eller meiose, hvor kromosomerne bliver synlige og DNA udvikles. DNA molekylet er under noget af celledelingen ikke beskyttet af nucleus membran, hvilket gør den mere udsat for ioniserende stråling. Et eksempel på meget strålefølsomme celler ses i tarmsystemet, hvor epithelcellerne er i en kontinuerlig celledeling over 3-5 dage (13, s. 519). Udsættes disse celler for ioniserende stråling i delingsfasen har det store konsekvenser for fordøjelsessystemet og de tildeles derfor en høj W T, når man skal udregne effektiv dosis til colon (se afsnit 5.2). 25

27 Måden, hvorpå røntgenstråler kan skade vævet i kroppen er gennem ionisering i cytoplasmaet. Fotonerne kan vekselvirke i cytoplasmaen på to forskellige måder, direkte eller indirekte (12, s.815). De direkte skader opstår når fotonens energi tilføres eller passerer tæt på DNA molekylet. Indirekte skader sker derimod gennem en ionisering af et vandmolekyle i cytoplasmaet, hvorefter energien tilføres DNA. Da 70-80% af mennesket består af vand, hvilket også afspejler cellen, er det de indirekte skader, der er de mest udbredte indenfor ioniserende stråleskader (12, s.815). De ioniserede vandmolekyler er meget ustabile og skiller sig til nye ioner og frie radikaler ( ): HOH + H + + OH HOH - H + OH - De frie radikaler er ekstremt reaktive og kan diffundere mellem cellerne og forårsage skader på DNA molekyler ligesom den direkte stråling. (12, s.815). To af de frie radikaler OH kan ligeledes gå sammen og danne cellegiften hydrogenperoxid H 2 O 2 (brintoverilte). Yderligere kan nogle organiske molekyler danne frie radikaler, som kan reagere videre med frit ilt. Der vil derfor være en større fare for stråling i væv med stor iltkoncentration (13, s. 507). De frie radikaler menes desuden at være den primære årsag til de biologiske skader på RNA og DNA ved bestråling af røntgenstråler (12, s.815). Der kan forekomme 4 forskellige typer af skader på DNA-molekyler (se figur 1): Brud på en af nukleotidstrengene. Brud på begge nukleotidstrenge. Krydsning af DNA kæder. Brud eller tab af basepar. 26

28 Figur 1: Her ses de 4 skader der kan opstå på DNA-molekylet (13, s. 505). Udsættes cellen for ioniserende stråling kan cellen ikke altid reparere sig selv, hvilket fører til celledød. Celledød ses oftere ved brud på begge nukleotidstrenge end ved brud på den ene nukleotidstreng. Reparerer cellen sig selv, kan der opstå fejlplacering af basepar i DNA molekylet. Baseparrenes placering er kode for, hvorledes RNA s produktion af proteiner kan afvikles og ændres dette opstår der mutationer, hvilket kan resultere i en stråleinduceres cancer i f.eks. colon (12, s ) Deterministiske og stokastiske skader De biologiske skader ved ioniserende stråling kan opdeles i 2 kategorier, deterministiske og stokastiske skader. Deterministiske skader skyldes celledød, som resultat af høj bestråling og opstår umiddelbart efter pt. har været udsat for ioniserende stråling, som overtræder en tærskelværdi. Deterministiske skader kan bl.a. være katarakt, erytem og fibrose (12, s.814). Da man til røntgenoptagelser af col. lumbalis anvender lave doser ses deterministiske skader sjældent. De stokastiske skader opstår ved at en enkelt eller få celler bliver beskadiget af ioniserende stråling. De stokastiske skader pt. erhverver sig under udsættelse af ioniserende stråling er bl.a. stråleinduceret cancer og genetiske defekter. Skaderne kan være sket flere år inden de opstår (12, s.814, 838). De stokastiske skader opstår ved små doser og risikoen vokser med 27

29 stigende dosis. Der er derfor ingen tærskelværdi for de stokastiske skader og sværhedsgraden af de opståede skader er ligeledes uafhængig dosis (12, s.814). 5.2 Den effektive dosis og udregning Hvad er effektiv dosis og hvorledes udregnes det? Dette forskningsspørgsmål besvares gennem en definition af effektiv dosis med efterfølgende gennemgang af udregningsmetoden. Efterfølgende foretages en gennemgang af hvorledes Monte Carlo programmerne anvendes. Den effektive dosis er et skøn for hvor stor risiko pt. har for at erhverve sig stokastiske skader. For at kunne vurdere risikoen skal man tage hensyn til, hvilke organer der befinder sig i blændefeltet, da det ikke er alle organer og væv, der er lige strålefølsomme. Det tager W T højde for og International commission on radiological protection (ICRP) har derfor udarbejdet W T, der anvendes til beregning af den effektive dosis. Se følgende tabel. Organ eller væv Vævsvægningsfaktor Gonaderne 0,20 Rød Knoglemarv 0,12 Colon 0,12 Mavesæk 0,12 Vesica Urinaria 0,05 Mamma 0,05 Hepar 0,05 Esophagus 0,05 Gl. Thyroidea 0,05 Cutis 0,01 Knoglemarv 0,01 Resten 0,05 Figur 2: Vævsvægtningsfaktorer (12, s.57-58). Effektiv dosis anvendes til at vurdere, hvor stor en betydning delkropsbestrålingen har på helkropsbestrålingen og angives i form af en talværdi. Yderligere fastsættes der grænser for effektive dosis, så man sikrer at risikoen ved delkropsbestråling ikke overstiger risikoen ved helkropsbestråling af samme størrelse (2, s.11). 28

30 Effektiv dosis udregnes med følgende formel (2, s.11): E = W H ) T ( T T H T er middelværdien for den absorberede dosis i organet eller vævet. W T er vævsvægtningsfaktoren for organet eller vævet. Det er et udtryk for hvor følsomt organet eller vævet er overfor røntgenstråling. Enheden for den effektive dosis er Sievert (Sv). Et eksempel på udregning af den effektive dosis til en col. lumbalis optagelse ses herunder. Der er i eksemplet kun valgt at se på organerne gonader, colon, den røde knoglemarv og vesica urinaria. W H ( T T Gonader: 0,20 0,256 = 0,0512 Colon: 0,12 0,115 = 0,0138 Rød knoglemarv: 0,12 0,035 = 0,0042 Vesica urinaria: 0,05 0,054 = 0,0027 Summen: = 0,0719 msv ) Anvendelse af Monte Carlo programmerne PCXMC og MCNP Til udregninger af effektive doser skal man anvende en del oplysninger omkring undersøgelsen. Nedenfor er angivet hvilke oplysninger, der skal anvendes i PCXMC og MCNP. Til Monte Carlo programmet PCXMC skal følgende oplysninger anvendes: Alder (0, 1, 5, 10, 15 år eller voksen). Pt. højde og vægt. eller focus objekt afstand. Størrelsen af feltet enten på billedpladen eller på fantomet. Placering af feltet. Positionering (AP, PA, lateral eller skrå). 29

31 Rørkipning. Anode vinkling. Filtrering. Eksponeringfaktorer: kv og mas. Figur 3: Screenshot af Monte Carlo programmet PCXMC (14, s.6). Til Monte Carlo Programmet MCNP skal følgende oplysninger anvendes: og focus objekt afstand. Størrelsen af feltet på billedpladen. Placering af feltet. Positionering (AP, PA, lateral eller skrå). Rørkipning. Anode vinkling. Filtrering. Eksponeringfaktorer: kv og mas. 30

32 Figur 4: Screenshot af Monte Carlo programmet MCNP. 5.3 Anatomi I dette afsnit besvares følgende forskningsspørgsmål: Hvilke kriterier er der for billedkvalitet til en col. lumbalis optagelse? Hvilken indflydelse har positionering AP/PA på billedkvaliteten ved en røntgenoptagelse af col. lumbalis? Hvilken indflydelse har positioneringen AP/PA på den effektive dosis ved en røntgenoptagelse af col. lumbalis? I afsnittet vil der være en gennemgang af anatomien i col. lumbalis, samt billedkriterierne for optagelsen. Herefter følger en gennemgang af den topografiske anatomi for at vise, hvilke organer, der befinder sig i regionen. 31

33 Col. lumbalis består af 5 vertebrae som tilsammen danner lumballordosen i det sagittale plan. Figur 5: Billede af col. lumbalis vertebra (15, s.148). Vertebra består af substantia spongiosa med en skal af substantia compacta (16, s.90). Ved et røntgen billede af col. lumbalis ses dette ved at substantia spongiosa er rimelig mørk og substantia compacta ses, som en lysere skal udenom. Hver vertebra består af en corpus og arcus vertebra som tilsammen omslutter foramen vertebrale (16, s.90-91). Mellem hver corpus vertebra ligger en discus intervertebralis som er tykkest i col. lumbalis. Den bevirker, at der er bevægelighed i columna og fungerer som støddæmper imellem corpus vertebra (16, s.96-97). Arcus vertebra består af en højre og venstre pediculus arcus vertebra, som hver går over i en tynd, firkantet plade, lamina arcus vertebra. Der hvor lamina arcus vertebraene mødes dannes processus spinosus, som i col. lumbalis er spatelformet og vender lige bagud. Lateralt på hver side af arcus vertebra sidder prossesus transversus (16, s.90). Os sacrum er en stor uparret knogle, der ligger bagerst i pelvis og i forlængelse af col. lumbalis. Den består af 5 sammenvoksede hvirvler, der tilsammen er pyramideformet og krum. Os sacrum er forsynet med 4 foramen sacralia anterior/posterior, hvor nervebanerne 32

34 passerer. Lateralfladen på os sarcrum er bred og danner articulatio sacroiliaca med resten af pelvis (16, s ). Lumballordosen medfører en forskel i strålegangen gennem kroppen og dermed også på den diagnostiske billedkvalitet alt efter om man tager optagelsen AP eller PA. Tages røntgenbilledet af col. lumbalis PA fremstår intervertebralrummene tydeligere, da vertebraene i col. lumbalis er mere parallelle med strålebundtet (5, s.333). Der vil dog være en ulempe ved at anvende PA optagelsen ved col. lumbalis. Col lumbalis befinder sig længere væk fra billedpladen end ved en AP optagelse, hvilket medfører en forstørrelse og uskarpheder af strukturerne (5, s.329). Figur 6: Billede af PA og AP projektion af col. lumbalis (17, s. 422) Billedkriterier Billedkriterierne for en col. lumbalis optagelse AP/PA er, at man skal kunne visualisere corpus vertebra. Den horisontale indblænding skal fremstille overgangen mellem TH12 og L1 og overgangen mellem L5 og S1 (5, s.333). Optagelsen skal ligeledes visualisere articulatio intervertebralis, processus spinosus, processus transversus, articulatio 33

35 sacroiliaca samt musculus psoas. Pediculus, cortex og trabekel strukturerne skal være skarpt fremstillet, hvilket også indikere et minimum af bevægelsesuskarpheder (5, s.333). Col. lumbalis skal ligeledes være centreret lige i billedet og centralstrålen skal ligge på niveau med L3-L4. Processus spinosus skal på røntgenbilledet ligge i midten af vertebraene og den højre, samt venstre processus transversus skal på røntgenbilledet være lige lange (5, s.333) Topografisk anatomi Organernes topografi og relationer varierer en del afhængig af personernes ernæringstilstand og kropsholdning (5, s.39). De topografiske beskrivelser, der anvendes i opgaven svarer til en rask voksen gennemsnitsperson i stående stilling. I afsnittet ses kun på organer inden for det fastsatte blændefelt til col. lumbalis optagelsen, selvom vi er bevidste om, at de resterende organer i abdomen i mere eller mindre grad vil være udsat for spredt stråling. Organerne, som bestråles under en optagelse af col. lumbalis befinder sig i regio epigastrica, regio umbilicalis og i den allerøverste del af regio hypogastrica (15, s.260). Foran col. lumbalis ligger aorta abdominalis og vena cava inferior med deres forgreninger. I regio epigastrica ligger organerne vesica fellea, glandula suprarenalis sin/dext, pars pylorica og duodenum. Caput pancreas samt renes med de proximale ureteres vil også befinde sig her. Yderligere kan evt. den nederste del af hepar sin. ses (15, s.265, 288, 279). I regio umbilicalis ligger der foran aorta abdominalis mesenteriet, jejunum og ilium. Dele af renes og ureter befinder sig også i denne region. Yderst ligger dele af colon transversum efterfulgt af omentum majus (15, s.335, 337, 538). I regio hypogastricas øverste del ligger der foran os sacrum ileum. Colon sigmoideum og øverste del af rectum følger herefter i den nederste del af regio hypogastrica. Ovarierne, salpinges samt uterus ligger i den nederste del og alt efter hvor stor indblændingen er, vil 34

36 de være tilstede i den direkte stråle eller lige uden for (15, s. 350, 351, 372, 347). Vesica urinaria vil kun være i feltet, hvis den er fyldt. Udover disse organer er der lymfeglandler, muskler, kar, nerver og cutis. Dosis til ovarierne ved en PA projektion vil være 25-30% mindre end til en AP projektion (5, s. 329). På baggrund af den topografiske anatomi ved vi at ovarierne er placeret centralt i kroppen. Pelvis og columna er tættere på strålekilden ved PA projektionen, hvilket medfører en større absorption af fotonerne inden de rammer de strålefølsomme organer såsom ovarierne end ved AP projektionen. Et eksempel på dette ses ved MCNP beregninger, hvor den ækvivalente dosis ved AP 110 cm er 0,256 msv og ved PA 110 cm er 0,174 msv (se bilag 25 og 30). Yderligere påpeger artiklen Lumbar spine radiology analysis of the posteroanterior projection, at den nedsatte dosis ved PA projektionen skyldes en forskydning af vævet, da der opstår en kompression af vævet, når pt. er positioneret PA samt organernes placering i forhold til strålefeltet. 5.4 og afstandskvadratloven I dette afsnit besvares følgende forskningsspørgsmål: Hvilken indflydelse har på den effektive dosis ved en col. lumbalis optagelse? Hvilken indflydelse har på billedkvaliteten ved en col. lumbalis optagelse? Der vil i afsnittet være en gennemgang af, hvilken indflydelse en ændring i har på den effektive dosis til pt. samt hvilken indflydelse det har på billedkvaliteten. Intensiteten af røntgenstråler varierer med ændringer i, idet røntgenstrålerne spreder sig som en lyskegle og intensiteten falder jo længere er (17, s. 185). Røntgenstrålerne dannes på et lille område på anoden og udbreder sig derfra i alle retninger. Røntgenstrålerne er mest koncentreret på anoden og derfra mindskes intensiteten dvs. at jo 35

37 længere er jo større er blændefeltet og derved mindskes intensiteten af fotoner i et givent område (17, s.185) se figur 7. Figur 7: indvirkning på feltstørrelsen (17, s.187). Forholdet mellem og intensiteten af strålingen er givet ved afstandskvadratloven. Afstandskvadratloven siger, at intensiteten af strålingen fra en punktkilde aftager med kvadratet på afstanden (17, s. 187): I = Røntgenstrålens intensitet. D = Afstanden. Hvis den øgede og det deraf øgede blændefelt opfølges af en indblænding vil røntgenstrålerne blive mere parallelle og den geometriske uskarphed i billedet vil derved blive formindsket (se afsnit 5.5.3). Da blændefeltet i opgaven er fastsat på fantomet foretages der en indblænding, når øges. Indblændingen har ikke kun en positiv effekt på billedkvaliteten, men også på dosis til pt. Dette skyldes, at når det primære blændefelt formindskes udsættes mindre væv for røntgenstrålerne. Indblændingen bevirker dog at mas produktet stiger, men dette overgår 36

38 dog ikke effekten af at mindre væv bestråles (17, s. 213). Det vil sige at indblændingen gør at mindre væv bestråles og dermed nedsættes dosis mere end det øgede mas produkt øger dosis. 5.5 Billedkvalitet I dette afsnit defineres parametrene REX, kontrast, skarphed, forvrængning. Derefter følger en beskrivelse af hvilken indvirkning de har på billedkvaliteten. På den måde besvares følgende forskningsspørgsmål: Hvilke kriterier er der for billedkvalitet til en col. lumbalis optagelse? Eksponerings index Inden for film folie systemer vil et overeksponeret billede fremtræde meget mørkt og et undereksponeret billede meget lyst alt efter, hvor mange fotoner, der når billedpladen (12, s.308). I digitale systemer kan et overeksponeret billede godt give et brugbart billede, idet man ved digitale systemer kan manipulere med billedet. De fleste digitale systemer har derfor et eksponerings index, som fungerer, som et estimat til vurdering af eksponeringsfaktorer (12, s.308). De forskellige systemer benytter sig af forskellige betegnelser bl.a. LgM, REX, S, EI eller EXI værdier. Det empiriske studie i denne opgave er udført på et Canon system, som benytter REX værdien og eksponerings indexet vurderes derfor på baggrund af REX værdien i denne opgave. I auditten vurderes REX værdien ud fra følgende inddeling: Uacceptabel Utilstrækkelig Acceptabel Perfekt Score REX < 100, 400 < Denne opdeling er udarbejdet på baggrund af en samtale med den specialeansvarlige radiograf inden for DR på sygehus B. REX værdien er ikke en egentlig indikator for dosis til pt. men kan i denne opgave bruges til vurdering af eksponeringsfaktorerne, idet der er valgt ikke at manipulere med billederne. 37

39 5.5.2 Kontrast Kontrast er evnen til at kunne adskille strukturer med næsten samme absorptionskoefficient fra hinanden. Kontrasten i et røntgenbillede kan variere fra hvid til sort med forskellige gråtoner ind imellem. Mængden af gråtoner i billedet har indflydelse på hvor godt de forskellige strukturer i billedet kan adskilles og dermed hvor mange diagnostiske informationer man kan få ud af billedet (17, s.383). Den optimale kontrast i et billede afhænger af, hvad der skal ses og hvilket område af kroppen der afbildes. Ved en col. lumbalis optagelse skal de forskellige knogledele og væv kunne adskilles fra hinanden. Man skal også kunne se trabekeltegningerne så man kan adskille substantia spongioasa fra substantia compacta. Der er flere forskellige faktorer, som har indflydelse på kontrasten i et røntgenbillede. Den styrende faktor er kv. Ved brug af en høj kv opnår man lav kontrast i billedet med mange forskellige gråtoner og ved en lav kv opnår man en høj kontrast i billedet hvilket giver et billede med få forskellige gråtoner. Jo højere kv er jo større område af fotonenergier produceres. Fotonernes evne til at penetrere vævet øges derved, hvilket resulterer i et større område af gråtoner, som samlet giver en lavere kontrast. Udover kv er der også andre sekundære faktorer, som har indflydelse på kontrasten såsom mas,, film objekt afstand (FOA), filtrering, raster og anatomiske strukturer (17, s.394) Skarphed Skarpheden i et røntgenbillede er, hvor skarpe detaljerne i billedet er afbilledet. Opløsningen i billedet har stor indflydelse på skarpheden i billedet. Opløsningen defineres som linie par pr. millimeter, hvilket siger noget om hvor små detaljer, der kan adskilles i billedet. Et røntgenbillede vil dog aldrig kunne gengive alle detaljer, som det egentlige objekt har, hvilket er grunden til, at man tager to vinkelrette projektioner. Ved røntgenbilleder af knogler er trabekeltegningerne en god indikator for skarpheden i billedet. Jo bedre trabekeltegningerne er visualiseret, jo bedre er skarpheden i billedet (17, s.402). 38

40 Faktorer, som har indflydelse på skarpheden i et røntgenbillede er bevægelse,, FOA og ved digitale systemer har pixelstørrelsen også indflydelse på skarpheden i billedet, idet strukturer, som er mindre end pixelstørrelsen ikke vil kunne blive visualiseret (17, s.403). For at opnå størst mulig skarphed i billedet skal patientbevægelser undgås, idet det vil resultere i et mindre skarpt billede. Der ønskes ligeledes størst mulig og mindst mulig FOA for at opnå den mindst mulige geometriske uskarphed og dermed opnå den bedst mulige skarphed i billedet (se afsnit 5.5.4) Forvrængning Forvrængning er når det undersøgte objekt bliver gengivet på billedet i en forkert størrelse eller form (17, s.415). Forvrængning i billedet kan skyldes flere forskellige ting. Både og FOA kan have indflydelse på dette. For at opnå så lille en forvrængning som mulig og dermed en så lille forstørrelse af det undersøgte objekt skal være så stor som mulig og FOA så lille som mulig (17, s.415). Se figur 8 og 9. Figur 8: Forvrængning ved FOA (17, s.416). Figur 9: Forvrængning ved (17, s.417). Formforvrængning skyldes en ujævn forstørrelse af det undersøgte objekt. Denne forvrængning kan minimeres ved korrekt vinkling af det ønskede objekt i forhold til 39

41 røntgenstrålernes vinkel samt korrekt placering af det ønskede objekt i forhold til billedpladen (17, s ). 6.0 Emperiafsnit 6.1 Anvendt materiale og apparatur DR-system: Canon CXDI-1, Santax Medico med indbygget DAP-meter. DR-plade, CXDI-50G, størrelse 35 cm * 43cm. Fokuseret Lysholm raster nr , 40 linier/cm, 10:1, 110cm. Printer, DUMED, CODONICS HORIZON CI MULTI-MEDIA IMAGER. Bækkenfantom med AP mål på 20cm. Målebånd. Vaterpas. Tape. En computer. Kuglepen. Blok papir. Rullebord. Sprit til rengøring. 6.2 Forsøgsopstilling Alle forsøg har følgende fastsatte parameter: KV på 83 ma på 500 Et raster fokuseret til en på 110 cm. Primær filtrering på 3 mm Al 1 punkts teknik. Grov fokus. Indblændning på 14 * 19 cm. 40

42 Bækkenfantomet placeres stående på rullebordet AP helt op ad buckystativet og røntgenrøret køres ud på 110 cm. Det fokuserede raster sættes i buckystativet og fantomet centreres nu vha. målebånd og vaterpas. Tre radiografer udfører nu hver især en indblænding på fantomet som til en normal col. lumbalis optagelse, og der udregnes på baggrund heraf en middelindblænding som fastholdes gennem resten af forsøgene (se bilag 15). Der blændes nu ind på fantomet til middelværdierne og kanterne på blændefeltet tapes til (se figur 10 og 11). Figur 10: Billede af opstilling for AP projektioner. Figur 11: Billede af opstilling for PA projektioner. Forsøgsopstillingen med den fastsatte indblændning udføres nu med en på henholdsvis 100, 110, 120, 130 og 140 cm. Der eksponeres nu 10 gange for hver og DAP-værdierne aflæses på DAP-meteret og noteres. Middelværdien for de 10 DAP- 41

43 værdier udregnes og det billede, hvis DAP-værdi svarer til middelværdien printes ud til nærmere vurdering. Positioneringen af fantomet ændres nu til PA og forsøget gentages som ovenfor. 7.0 Gennemgang og analyse af indhentede oplysninger I dette afsnit gennemgås og analyseres resultaterne fra forsøgene. 7.1 Resultater af mas og DAP I figur 12 præsenteres middelværdierne for de målte mas værdier ved forsøgene. Værdierne er for optagelser taget PA og AP ved på henholdsvis 100, 110, 120, 130 og 140 cm. mas AP ,9 AP ,1 AP ,1 AP ,0 AP ,4 PA ,2 PA ,0 PA ,0 PA ,0 PA ,0 Figur 12: Middelværdier af mas. Se i øvrigt bilag 3-12 for samtlige målinger. I figur 13 præsenteres middelværdierne for de målte DAP-værdier. Værdierne er for optagelser taget PA og AP ved på henholdsvis 100, 110, 120, 130 og 140 cm. 42

44 DAP-værdier mgy*cm 2 AP ,9 AP ,8 AP ,3 AP ,5 AP ,3 PA ,0 PA ,3 PA ,1 PA ,8 PA ,9 Figur 13: Middelværdier af DAP-værdier. Se i øvrigt bilag 3 12 for samtlige målinger Analyse af mas og DAP Det fremgår af figur 12, at mas værdierne ved positionering AP/PA øges ved at øge. Henholdsvis fra 23,9 mas til 42,4 mas ved AP projektionerne med fra 100 cm til 140 cm og 22,2 mas til 42 mas ved PA projektionerne med fra 100 cm til 140 cm. Det fremgår ligeledes at mas værdierne er lidt mindre ved PA projektionerne end AP projektionerne ved ens. Ved at foretage en ANOVA-analyse findes der ved P 0,05 en statistisk signifikant forskel mellem mas værdierne både for AP og PA ved de forskellige. Dvs. at der er 95 % sandsynlighed for at stigninger i mas ikke er tilfældige (se bilag 45). Gennem T-test er der ved P 0,05 fundet en statistisk signifikant forskel mellem mas værdier på henholdsvis AP og PA ved på 100, 120, 130 og 140 cm. Der er derfor 95% sandsynlighed for at forskellene ikke skyldes tilfældigheder. Ved AP og PA med en på 110 cm findes der ikke en statistisk signifikant forskel mellem mas værdierne. Dvs. at det med 95 % sandsynlighed er stokastiske variationer der ligger til grund for forskellen (se bilag 45). 43

45 I figur 13 ses det at DAP-værdierne falder fra 414,9 mgy*cm 2 til 349,3 mgy*cm 2 ved positionering AP ved en øget fra 100 cm til 140 cm. Ligeledes falder DAP-værdierne fra 411 mgy*cm 2 til 353,9 mgy*cm 2 ved PA. Samtidig ses det at DAP-værdierne er lidt mindre ved PA end AP projektionerne ved ens. På baggrund af en ANOVA-analyse findes der ved P 0,05 en statistisk signifikant forskel mellem DAP-værdierne for AP og PA ved de forskellige. Det er altså med 95 % sandsynlighed ikke på grund af tilfældigheder at DAP-værdierne falder ved øget (se bilag 45). T-testen viser at der ved P 0,05 er en statistisk signifikant forskel mellem DAP-værdierne både for AP og PA ved de forskellige. Dvs. at det med 95 % sandsynlighed ikke skyldes tilfældigheder at der er forskel mellem DAP-værdierne AP og PA imellem ved de forskellige. 7.2 Resultater af effektiv dosis I figur 14 præsenteres de udregnede effektive doser i de 2 Monte Carlo programmer MCNP og PCXMC for optagelser taget PA og AP ved på henholdsvis 100, 110, 120, 130 og 140 cm. MCNP PCXMC AP 100 0,14 0, AP 110 0,13 0, AP 120 0,12 0, AP 130 0,11 0, AP 140 0,11 0, PA 100 0,1 0, PA 110 0,098 0,08202 PA 120 0,091 0, PA 130 0,086 0, PA 140 0,084 0, Figur 14: Effektive doser udregnet i MCNP og PCXMC. Se bilag for samtlige udregninger. 44

46 7.2.1 Analyse af effektiv dosis I figur 15 ses en graf for de udregnede effektive dosis i MCNP og PCXMC. Effektive doser 0,16 0,14 0,12 msv 0,1 0,08 0,06 0,04 MCNP PCXM C 0,02 0 AP 100 AP 110 AP 120 AP 130 AP 140 PA 100 PA 110 PA 120 PA 130 PA 140 Figur 15: Graf for de effektive doser. Det ses her at de effektive doser falder ved øgning af fra 100 cm til 140 cm ved AP projektionerne. Der vil ved udregninger på MCNP være et fald i dosis på 7,69 % ved en på 110 cm og et fald på 27,27 % ved en på 140 cm. PCXMC viser ligeledes et fald i effektiv dosis, dog lidt større. Ved en øgning i fra 100 cm til 110 cm vil der være et fald på 13,52 % og ved en øgning i fra 100 cm til 140 cm vil den effektive dosis falde med 33,12 %. Ses der på den effektive dosis ved PA projektionerne ses samme tendens som ved AP projektionerne. Her falder den effektive dosis i MCNP med 2,04 % ved en på 110 cm op til 19,05 % ved en på 140 cm. I PCXMC ses ligeledes et fald i effektiv dosis fra 7,92 % ved en på 110 cm op til 27,10 % ved en på 140 cm. Ved sammenligning af de effektive doser mellem positionering AP op PA ved på henholdsvis 100, 110, 120, 130 og 140 cm ses en dosisreduktion på mellem på 27,91 % til 40 % i MCNP og 40,78 % til 54,07 % i PCXMC. 45

47 7.3 Resultater af billedkvaliteten I figur 16 præsenteres den generelle billedkvalitet for optagelser taget AP ved på henholdsvis 100, 110, 120, 130 og 140 cm. Billederne er vurderet ud fra følgende scoringer: Uacceptabel Utilstrækkeligt Acceptabel Perfekt Billede AP 100 AP 110 AP 120 AP 130 AP 140 Forvrængning Indblænding REX Kontrast Skarphed Samlet vurdering Summen Figur 16: Generel billedkvalitet for AP projektioner. Se bilag 43. I figur 17 præsenteres den generelle billedkvalitet for optagelser taget PA ved på henholdsvis 100, 110, 120, 130 og 140 cm. Billede PA 100 PA 110 PA 120 PA 130 PA 140 Forvrængning Indblænding REX Kontrast Skarphed Samlet vurdering Summen Figur 17: Generel billedkvalitet for PA projektioner. Se bilag 43. I figur 18 præsenteres den diagnostiske billedkvalitet for optagelser taget AP ved på henholdsvis 100, 110, 120, 130 og 140 cm. 46

48 Billede AP 100 AP 110 AP 120 AP 130 AP 140 Skarp visualisering af øvre og nedre overflade på corpus vertebra repræsenteret i centralstrålen Skarp visualisering af pediculus Visualisering af intervertebralleddene Visualisering af processus spinosus og transversus Skarp visualisering af cortex og trabekel strukturene Visualisering af sacro iliaca leddene Samlet vurdering af diagnostisk billedkvalitet Summen Figur 18: Diagnostisk billedkvalitet for AP projektioner. Se bilag 44. I figur 17 præsenteres den generelle billedkvalitet for optagelser taget PA ved på henholdsvis 100, 110, 120, 130 og 140 cm. Billede PA 100 PA 110 PA 120 PA 130 PA 140 Skarp visualisering af øvre og nedre overflade på corpus vertebra repræsenteret i centralstrålen Skarp visualisering af pediculus Visualisering af intervertebralleddene Visualisering af processus spinosus og transversus Skarp visualisering af cortex og trabekel strukturene Visualisering af sacro iliaca leddene Samlet vurdering af diagnostisk billedkvalitet Summen Figur 19: Diagnostisk billedkvalitet for PA projektioner. Se bilag

49 7.3.1 Analyse af billedkvalitet I figur 20 ses summen af den generelle billedkvalitet opstillet i et søjlediagram. Generel billedkvalitet Summen af generel billedkvalitet 0 AP 100 AP 110 AP 120 AP 130 AP 140 PA 100 PA 110 PA 120 PA 130 PA 140 Figur 20: Søjlediagram for den generelle billedkvalitet. Alle billederne blev af auditgruppen fundet acceptabel med hensyn til en overordnet vurdering af den generelle billedkvalitet (se figur 16 og 17). I søjlediagrammet ses det at projektionerne for AP ved 100 cm og 140 cm har de bedste scorer på 20 ved AP projektionerne. Ved PA projektionerne har alle billederne opnået samme score på 20. Auditgruppen havde også enkelte kommentarer til billederne specielt de steder hvor der blevet givet scorer på 2 (se figur 16 og 17). Begrundelserne for disse scorer skyldes hovedsageligt at disse billeder var lidt for lyse. 48

50 I figur 21 nedenfor ses summen af den diagnostiske billedkvalitet opstillet i et søjlediagram. Diagnostisk billedkvalitet AP 100 AP 110 AP 120 AP 130 AP 140 PA 100 PA 110 PA 120 PA 130 PA 140 Summen af diagnostisk billedkvalitet Figur 21: Søjlediagram for den diagnostiske billedkvalitet. Auditgruppen har fundet alle billederne acceptable med hensyn til den samlede vurdering af den diagnostiske billedkvalitet. I figur 21 ses at projektionerne taget AP er den diagnostiske billedkvalitet bedst ved en på 130 cm med en score på 21 og dårligst ved en på 100 cm og 140 cm med en score på 18. Ved projektionerne taget PA ses at den diagnostiske billedkvalitet er bedst ved en på 140 cm med en score på 23 og dårligst ved en på 100 cm med en score på

51 Samlet score: Samlet score: AP 100 AP 110 AP 120 AP 130 AP 140 PA 100 PA 110 PA 120 PA 130 PA 140 Figur 22: Søjlediagram af samlet score for både generel og diagnostisk billedkvalitet. I figur 22 ses den samlede score for både den generelle og den diagnostiske billedkvalitet. Her ses at de billeder med den dårligste billedkvalitet er billederne taget AP med en på henholdsvis 100, 110 og 140 cm. Billedet med den bedste billedkvalitet er billedet PA med en på 140 cm. 7.4 Sammenfatning. De empiriske studier viser at man ved at øge fra 100 cm til 140 cm ved en AP optagelse kan reducere den effektive dosis med op mod 33 %. Ved PA optagelser ses en dosisreduktion på op mod 27 %. Yderligere vil der ske en reduktion i den effektive dosis ved at ændre positioneringen fra AP til PA på op mod 40 % til 54 %. Alle billeder blev af auditgruppen accepteret til diagnostisk brug, dog havde optagelser taget AP ved en på henholdsvis 100, 110 og 140 cm den samlede dårligste billedkvalitet og PA optagelsen taget med en på 140 cm den bedste. 50

52 8.0 Bias I dette afsnit gennemgås bias i forbindelse med det empiriske forsøg og auditten. Inden forsøgene blev der foretaget konstanskontrol. Konstanskontroller er normal praksis på sygehus A, men der er pga. omlægning af proceduren for konstanstest kun foretaget to konstanskontroller inden for det sidste halve år. Den foretagede konstanskontrol har dog sammenlignelige målinger med de to tidligere og vi mener derfor, at DR-systemet er stabilt. Til det empiriske forsøg er der anvendt et fantom opbygget af menneskeknogler og plexiglas. Fantomet indeholder ikke bløddele såsom psoas musklen og andet omkringliggende væv, hvilket derfor ikke er med i vurderingen af billedkvaliteten. Yderligere mangler fantomet overgangen mellem L1 og TH 12. Dette blev derfor heller ikke vurderet ved auditten af den diagnostiske billedkvalitet. Det anvendte fantom er placeret på et rullebord. Opstillingen kan derfor have flyttet sig en smule mellem eksponeringerne og dermed påvirket de geometriske faktorer. Rasteret der anvendes til de empiriske forsøg er fokuseret til en på 110 cm. Ved at have anvendt fem forskellige rastere fokuseret til henholdsvis 100, 110, 120, 130 og 140 cm kunne der være opnået mere præcise resultater både med henblik på stråledosis og vurdering af billedkvaliteten. Det var dog ikke muligt, da sygehus A kun var i besiddelse af et type raster. På sygehus A hvor forsøgene er foretaget er man ikke fuldt digitaliseret. De anvendte billeder til auditten blev derfor udprintet på film, da vi af praktiske årsager ikke kunne foretage auditten på sygehus A blev auditten foretaget på sygehus B som derimod er fuldt digitaliseret. Sygehus B anvender ikke længere lyskasser og udprinter derfor heller ikke deres røntgenbilleder. Sygehus B havde dog en lyskasse på afdelingen, som blev anvendt til opgavens auditten. Lyskassen er ikke blevet kvalitetssikret siden afdelingen blev digitaliseret og må derfor ifølge SIS ikke anvendes til diagnostisk brug. 51

53 Kvalitetsradiografen på sygehus B fortalte dog, at billederne godt kunne vurderes på lyskassen. Da alle billederne er vurderet på samme lyskasse, mener vi ikke, at det har haft nogen afgørende indflydelse på vores resultater. Auditten blev fortaget i et lokale på afdelingen, hvor forbipasserende stoppede op for at se hvad der foregik. Dette kan have haft indflydelse på vurderingsresultatet, da auditgruppen flere gange blev stoppet i deres arbejde. Under den ene af vurderingerne var der forstyrrelse i form af telefonopkald, hvilket ligeledes kan have haft indflydelse på auditgruppens koncentrationsevne og dermed resultatet. Der er kun anvendt et billede fra hvert delforsøg til vurdering af billedkvaliteten. Hvis alle billeder fra hvert delforsøg var blevet vurderet kunne dette have givet et mere præcist resultat. 9.0 Diskussion I dette afsnit diskuteres resultaterne fra det empiriske forsøg op mod teorien og artiklerne. Det anvendte bækkenfantom svarende til en standard pt. kan ikke gøre det ud for en levende pt. Pt. er individuelle skabninger og varierer i størrelse, tykkelse og opbygning. Dosisresultaterne vil derfor ikke svare 100 % til de doser pt. får og ved sammenligning med referencedoserne fra SIS som er 1,4 msv for en col. lumbalis undersøgelser (18, s.2), ses det også, at de er lidt lave. Det skal dog tages i betragtning at de 1,4 msv er for en hel undersøgelse, hvorimod de i denne opgave udregnede doser kun er for én AP/PA optagelse. Det ses ved T-testen, at der er en statistisk signifikant forskel mellem mas værdierne på henholdsvis AP og PA ved på 100, 120, 130 og 140 cm. Ved en på 110 cm ses det at der ikke er en statistisk signifikant forskel mellem mas værdierne. Der ses i forvejen forholdsvis små forskelle ved mas ved AP og PA ved de forskellige, dog er forskellen kun på 0,1 mas ved en på 110 cm. Vi mener dette skyldes tilfældigheder 52

54 sandsynligvis en periodisk ustabilitet i systemet og da det er et enkeltstående tilfælde, mener vi ikke, at det har nogen betydning for den endelig konklusion. De effektive doser der er udregnet på de to Monte Carlo programmer MCNP og PCXMC er ikke ens. MCNP værdierne er de største og PCXMC de mindste (se figur 15). Det kan bl.a. skyldes at der er en lille forskel i udregningsmetoderne mellem de to programmer og at MCNP afrunder decimalerne for de indtastede data samt resultaterne, hvilket PCXMC ikke gør (se bilag 24-43). Tendensen i dosisbesparelserne i de to programmer er dog sammenlignelig, hvilket giver sig udtryk ved at begge programmer viser dosisbesparelser på henholdsvis op mod 27 % i MCNP og 33 % i PCXMC ved at øge. Besparelserne er ligeledes sammenlignelige ved ændring i positionering på henholdsvis op mod 40 % i MCNP og 54 % i PCXMC. Holdes dosisbesparelserne op mod teorien stemmer de fint overens. Teorien siger, at der kan opnås en dosisbesparelse ved at vende pt. PA frem for AP. Dette skyldes en forskydning af vævet da der opstår en kompression når pt. står PA og at organernes placering i forhold til strålefeltet ændres. Det ses i de empiriske studier, at den effektive dosis er lavere ved PA optagelser end ved AP optagelser, hvilket primært skyldes organernes placering i forhold til strålefeltet. Der er til disse forsøg ikke brugt rigtige pt. og det kan derfor ikke skyldes komprimering af vævet. Der ses ligeledes en dosisbesparelse ved at øge. Dette stemmer ligeledes overens med teorien, idet der ses en øgning i mas ved større, men indblændingen bevirker at mindre væv bestråles og den effektive dosis reduceres dermed. Sammenholdes dosisbesparelserne fra det empiriske forsøg med resultater fra de to artikler ses sammenlignelige resultater. I denne opgave opnås dosisbesparelser på op mod 33 % ved øgning af. Artiklen Increasing film-focus distance (FFD) reduces radiation dose for x-ray examinations opnåede sammenlignelige resultater med en dosisbesparelse på op mod 33,9 % ved pelvis optagelser og de henviser yderligere til et studie hvor dosis til col. lumbalis nedsættes med 44 %. Forskellen i besparelser skyldes sandsynligvis at man i artiklen har undersøgt effekten af en øgning af ved pelvis optagelser og har anvendt TLD tabletter i et alderson fantom til udregning af dosis. Forsøgene er ligeledes foretaget på et CR system hvorimod der i denne opgave er anvendt et DR system. 53

55 Der blev yderligere opnået dosisbesparelser på op mod 54 % ved at ændre positioneringen fra AP til PA. Dette er ligeledes sammenligneligt med resultatet i artiklen Lumbar spine radiology analysis of the posteroanterior projection som viste en dosisreduktion på 38,9 %. Årsagen til forskellen i dosisbesparelserne kan skyldes måden, hvorpå doserne er udregnet. I opgavens empiriske forsøg er den samlede effektive dosis udregnet i Monte Carlo programmer, hvorimod man i artiklen har målt doser med TLD tabletter midt i Alderson fantomet. Forsøgene er ligeledes fortaget på forskellige modaliteter og med forskellige eksponeringsfaktorer. I daglig praksis manipulerer man med billederne inden udprintning på sygehus A, men vi har valgt ikke at manipulere med billederne for at opnå ens sammenligningsgrundlag til vurdering af billedkvaliteten. På grund af dette har auditgruppen ved stort set alle billederne kommenteret, at de var for lyse. Dette kunne måske være undgået hvis billederne var vurderet digitalt og auditgruppen havde fået lov til selv at manipulere med billederne. Sammenlignes vurderingen af billedkvaliteten i de empiriske forsøg med billedkvaliteten i artiklerne ses ligeledes sammenlignelige resultater. I denne opgave blev alle billeder vurderet til at kunne anvendes til diagnostisk brug og den samlede vurdering af billederne var meget tæt, hvilket også gjorde sig gældende i de to artikler. Ved sammenligning af billedkvaliteten med den teoretiske gennemgang, som siger, at man ved at øge vil opnå mindre forstørrelse i billedet. Der ses dog ikke nogen stor forbedring af billedkvaliteten ved at øge i de empiriske forsøg. Dette kan bl.a. skyldes den forholdsvise lille øgning i for hver eksponering samt at billederne er vurderet individuelt og ikke indbyrdes. Der ses dog en lidt forbedret billedkvalitet ved forsøgene taget PA end forsøgene AP. Dette stemmer godt overens med teorien om at col. lumbalis er mere parallelt med strålebundet og at der dermed opnås bedre visualisering af intervertebralrummene. 54

56 10.0 Konklusion Hvorledes kan den effektive dosis nedsættes uden forringelse af billedkvaliteten, hvis og AP/PA positionering ændres ved en røntgenoptagelse af columna lumbalis? På baggrund af den gennemgåede teori og det empiriske studie kan man se en tendens til at dosis kan nedsættes med op til 33 % ved at øge. Yderligere ses en tendens til at den effektive dosis kan nedsættes ved at ændre positioneringen fra AP til PA på op mod 54 %. Alle billeder blev accepteret til diagnostisk brug. Der ses dog en tendens til at billedkvaliteten forbedres en smule ved at øge og yderligere ved at ændre positioneringen fra AP til PA. De empiriske studier viser, at man ved at øge fra 100 cm til 140 cm ved en AP optagelse kan reducere den effektive dosis med op mod 33 % og ved PA optagelser en dosis reduktion på op mod 27 %. Yderligere vil der ske en reduktion i den effektive dosis ved at ændre positioneringen fra AP til PA på op mod 40 % til 54 % afhængigt af hvilken der anvendes. Alle billeder blev af auditgruppen accepteret til diagnostisk brug, dog havde optagelserne taget AP ved en på henholdsvis 100, 110 og 140 cm den samlede dårligste billedkvalitet og PA optagelsen taget med en på 140 cm den bedste billedkvalitet. 55

57 11.0 Perspektiveringen Denne opgave har vist, at der kan opnås dosisbesparelser ved col. lumbalis optagelser ved at foretage ændringer i og ved positioneringen fra AP til PA. Men kan ændring i og positionering have samme dosiseffekt på andre projektioner, såsom hele columna-, abdomen- og pelvisoptagelser? Det kunne være interessant at uddybe nærmere. Det kunne også være spændende, at se om andre parameter kan være medvirkende til yderligere optimering af stråledosis og billedkvalitet ved col. lumbalis optagelser. Det kunne f.eks. være ændringer i den primære filtrering, KV og raster/air gap. Der vil i den nærmeste fremtid blive indført nye W T, hvor bl.a. gonadernes W T bliver nedsat fra 0,20 til 0,05 (19, s.5). Dette vil gøre at col. lumbalis undersøgelser sandsynligvis vil blive en mindre strålefølsom undersøgelse. Vi mener dog stadig at optimering af røntgenundersøgelsen vil være relevant uanset de nye W T og da vi inden for radiografiens profession har en forpligtelse til at udvikle faget og reducere dosis til pt., hvilket vil kunne opnås ved at videregive projektets resultater. 56

58 12.0 Referenceliste 1) Dansk Radiologisk Selskab; Vejledninger Vedr. Radiologiske Procedurer, Birthe Højlund Beck, afsnit II. 2) Sundhedsstyrelsen, Bekendtgørelse om dosisgrænser for ioniserende stråling, Nr. 823, kap.2, J.H. Schultz Grafisk A/S, 31 Oktober ) Sundhedsministeriet, Sundhedsstyrelsen, Bekendtgørelse om medicinske røntgenanlæg til undersøgelse af patienter, Nr. 975, J.H. Schultz Grafisk A/S, 16 december ) Kjærgaard, Johan, Mainz, Jan, Jørgensen, Torben og Willaing, Ingrid, Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet, Munksgaard Danmark, København 2001, 1.udgave, 3. oplag, ) Bontrager, Kenneth L., Lampignano, John P., Textbook of radiographic positioning and related anatomy, Elsevier Mosby, 2005, 6. udgave. 6) Johansen, Klaus, Basal sundhedsvidenskabelig statistik, Munksgaard Danmark, København 2002, 1. udgave, 1. oplag. 7) Lund, Hans, Røgind, Henrik, Statistik i ord, Munksgaard Danmark, 1. udgave, 1. oplag, København ) Birkler, Jacob, Videnskabsteori, Munksgaard Danmark, København 2005, 1.udgave, 2. oplag, ) Kruuse, Emil, Kvantitative forskningmetoder i psykologi og tilgrænsende fag, Dansk psykologisk forlag, 5. udgave, 1. oplag

59 10) Northern Nurses Federation, Etiske retningslinier for sygeplejeforskning i norden, Allservice AS, ) Nielsen, Oluf, Springborg, Anni, Anatomi og fysiologi, Munksgaard Danmark, 2. udgave, 2. opslag, København ) Bushberg, Jerrold T., Anthony Seibert, J., Leidholdt JR, Edwin M, Boone, John M. The eddential physics of medical imaging, Lippincott Williams and Wilkins, 2002, 2 udgave. 13) Bushong, Stewart C., Radiologic science for technologists, Elsevier Mosby, 8. udgave, St. louis ) Radiation and Nuclear Safety Authority, PCXMC v. 1.5 Users guide, Finland, Juni ) Netter, Frank H., Atlas der Anatomie des Menschen, Thieme, ICON Learning System 2003, 3. udgave. 16) Bojsen-Møller, Finn, Simonsen, Erik B., Tranum Jensen, Jørgen, Bevægeapparatets anatomi, Munksgaard Danmark, København 2004, 12 udgave 4.oplag. 17) Carlton, Richard R., Adler, Arlene McKenna, Principles of Radiographic Imaging, Delmar Thomson Learning, 2001, 3. udgave. 18) Sundhedsstyrelsen, Vejledning om patientdoser og referencedoser for røntgenundersøgelser, Statens institut for strålehygiejne, December ) International commission on radiological protection, Draft for consultation 2005 recommendations of the international commission on radiological protection. 58

60 13.0 Litteraturliste 13.1 Teoretiske bøger Birkler, Jacob, Videnskabsteori, Munksgaard Danmark, København 2005, 1.udgave, 2. oplag, s. 47 og 56. Bojsen-Møller, Finn, Simonsen, Erik B., Tranum Jensen, Jørgen, Bevægeapparatets anatomi, Munksgaard Danmark, København 2004, 12 udgave 4.oplag. s , Bontrager, Kenneth L., Lampignano, John P., Textbook of radiographic positioning and related anatomy, Elsevier Mosby, 2005, 6. udgave. s. 39, 329, Bushberg, Jerrold T., Anthony Seibert, J., Leidholdt JR, Edwin M, Boone, John M. The eddential physics of medical imaging, Lippincott Williams and Wilkins, 2002, 2 udgave. s , 308, , 838. Bushong, Stewart C., Radiologic science for technologists, Elsevier Mosby, 8. udgave, St. louis s. 492, 505, 507, 519. Carlton, Richard R., Adler, Arlene McKenna, Principles of Radiographic Imaging, Delmar Thomson Learning, 2001, 3. udgave. s. 185, 187, 213, 383, 394, , , Dansk Radiologisk Selskab; Vejledninger Vedr. Radiologiske Procedurer, Birthe Højlund Beck, afsnit II. s. 16. Eurppean commission, European guidelines on quality criteria for diagnostic radiographic images, Office for official publications of the European communities, Luxembourg, s

61 International commission on radiological protection, Draft for consultation 2005 recommendations of the international commission on radiological protection. s. 5. Johansen, Klaus, Basal sundhedsvidenskabelig statistik, Munksgaard Danmark, København 2002, 1. udgave, 1. oplag. s. 31. Kjærgaard, Johan, Mainz, Jan, Jørgensen, Torben og Willaing, Ingrid, Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet, Munksgaard Danmark, København 2001, 1.udgave, 3. oplag, s. 18, 24, , Kruuse, Emil, Kvantitative forskningmetoder i psykologi og tilgrænsende fag, Dansk psykologisk forlag, 5. udgave, 1. oplag s , 61, 66, 77-78, 82, 87. Lund, Hans, Røgind, Henrik, Statistik i ord, Munksgaard Danmark, 1. udgave, 1. oplag, København s. 20, 24, 70-71, 90, 123. Netter, Frank H., Atlas der Anatomie des Menschen, Thieme, ICON Learning System 2003, 3. udgave. s. 260, 265, 279, 288, 329, 335, 337, 347, , 372, 538. Nielsen, Oluf, Springborg, Anni, Anatomi og fysiologi, Munksgaard Danmark, 2. udgave, 2. opslag, København s Northern Nurses Federation, Etiske retningslinier for sygeplejeforskning i norden, Allservice AS, s. 6. Radiation and Nuclear Safety Authority, PCXMC v. 1.5 Users guide, Finland, Juni Sundhedsministeriet, Sundhedsstyrelsen, Bekendtgørelse om medicinske røntgenanlæg til undersøgelse af patienter, Nr. 975, J.H. Schultz Grafisk A/S, 16 december s

62 Sundhedsstyrelsen, Bekendtgørelse om dosisgrænser for ioniserende stråling, Nr. 823, kap.2, J.H. Schultz Grafisk A/S, 31 Oktober s. 3, Sundhedsstyrelsen, Vejledning om patientdoser og referencedoser for røntgenundersøgelser, Statens institut for strålehygiejne, December s Artikler Brennan, P.C., Madigan, E., Lumbar spine radiology analysis of the posteroanterior projection, European Radiology, 10, side Brennan, P.C., McDonnell, S., O Leary, D., Increasing film-focus distance (FFD) reduces radiation dose for x-ray examinations., Radiation Protection Dosimetry, vol. 108, No. 3, 2004, side

63 14.0 Bilagliste Bilag 1: Protokol for AP col. lumbalis optagelse. Bilag 2: Operationalisering. Bilag 3: Forsøgsresultater positionering AP 100. Bilag 4: Forsøgsresultater positionering AP 110. Bilag 5: Forsøgsresultater positionering AP 120. Bilag 6: Forsøgsresultater positionering AP 130. Bilag 7: Forsøgsresultater positionering AP 140. Bilag 8: Forsøgsresultater positionering PA 100. Bilag 9: Forsøgsresultater positionering PA 110. Bilag 10: Forsøgsresultater positionering PA 120. Bilag 11: Forsøgsresultater positionering PA 130. Bilag 12: Forsøgsresultater positionering PA 140. Bilag 13: Konstanskontrol. Bilag 14: Lysholm raster. Bilag 15: Gennemsnitsværdi af indblændinger. Bilag 16: PCXMC 1.5 user s guide. Bilag 17. Materiale fra SIS omkring dosisprogrammet MCNP. Bilag 18: Auditskema fra European guidelines on quality criteria for diagnostic radiographic images Bilag 19: Auditskema fra sygehus B. Bilag 20: Projektbeskrivelse A. Bilag 21: Projektbeskrivelse B. Bilag 22: Lumbar spine radiology analysis of the posteroanterior projection Bilag 23: Increasing film-focus distance (FFD) reduces radiation dose for x-ray examinations. Bilag 24: MCNP udregninger for positionering AP og 100. Bilag 25: MCNP udregninger for positionering AP og 110. Bilag 26: MCNP udregninger for positionering AP og 120. Bilag 27: MCNP udregninger for positionering AP og 130. Bilag 28: MCNP udregninger for positionering AP og

64 Bilag 29: MCNP udregninger for positionering PA og 100. Bilag 30: MCNP udregninger for positionering PA og 110. Bilag 31: MCNP udregninger for positionering PA og 120. Bilag 32: MCNP udregninger for positionering PA og 130. Bilag 33: MCNP udregninger for positionering PA og 140. Bilag 34: PCXMC udregninger for positionering AP og 100. Bilag 35: PCXMC udregninger for positionering AP og 110. Bilag 36: PCXMC udregninger for positionering AP og 120. Bilag 37: PCXMC udregninger for positionering AP og 130. Bilag 38: PCXMC udregninger for positionering AP og 140. Bilag 39: PCXMC udregninger for positionering PA og 100. Bilag 40: PCXMC udregninger for positionering PA og 110. Bilag 41: PCXMC udregninger for positionering PA og 120. Bilag 42: PCXMC udregninger for positionering PA og 130. Bilag 43: PCXMC udregninger for positionering PA og 140. Bilag 44: Besvarelse af Auditskema. Bilag 45: Statistiske resultater. Bilag 46: Draft for consultation 2005 recommendations of the international commission on radiological protection 63