Kvalitetssikring af røntgen af columna thoracalis

Transkript

1 Dato for aflevering: 05/ KL Anslag: Kvalitetssikring af røntgen af columna thoracalis - PA vs. AP Modul 14 bachelor opgave Kathrine Nørgaard Svendsen & Søren Damsted, RAD112 Radiografuddannelsen University College Lillebælt Vejleder: Winnie Most

2 2 Abstract(DK) Kvalitetssikring af røntgen af columna thoracalis PA vs. AP Formål: Med udgangspunkt i BEK 823, BEK 975 og ALARA-princippet, samt den kendsgerning, at ICRP 60 er blevet erstattet med ICRP 103, har denne opgave til formål at undersøge, hvilken indflydelse positioneringen PA/AP har på dosis til hhv. mammae og medulla ossium rubra ved forskellige størrelse kollimeringer ved røntgen af columna thoracalis. Dette med henblik på at kvalitetssikre protokollen for columna thoracalis på sygehus X. Metoder og materialer: Der blev udført et kontrolleret røntgenforsøg på et Alderson-fantom, hvorpå der var fæstnet vævsækvivalente mammaefantomer, som vi selv havde konstrueret. Forsøget blev udført på sygehus X, ud fra deres standard protokol for columna thoracalis. Der blev lavet 10 gentagelser ved tre forskellige kollimeringer, ved de to positioneringer, i alt 60 eksponeringer. Efter hver eksponering blev huddosis til mammae målt med et dosismeter, mens DAP og mas blev noteret. Absorberet dosis til mammae, medulla ossium rubra og den samlede effektive dosis blev beregnet vha. dosisberegningsprogrammet PCXMC STUK. Resultater: Målingerne i eksperimentet viste nogle signifikante forskelle i DAP, mas og huddosis til mammae. DAP viste sig at være gennemsnitlig 12%, og mas gennemsnitligt 11% større ved AP. Huddosis til mammae var faktor 193 højere ved AP end PA. Målingerne viste en signifikant forskel på DAP, mas og huddosis til mammae ved de forskellige blændefelter. Beregningerne i PCXMC STUK blev ikke som forventet i forhold til teorien. Som konsekvens heraf måtte vi betragte de beregnede data for absorberet dosis til mammae og medulla ossium rubra som invalide. Dog ses der en tendens til, at samlet effektiv dosis er større for AP. Beregningernes manglende validitet antager vi er fejl fra menneskelig side. Konklusion: Med forbehold for bias og de manglende valide data fra PCXMC STUK, konkluderer vi, at PA er bedre rent strålehygiejnisk, da den dels bruger en mindre mas, og dels beskytter de strålefølsomme organer, der ligger anteriort, bedre. Ifølge teorien vil et større strålefelt resultere i flere spredte stråler, som vil øge dosis til patienten, samt bestråle flere væv. Dette havde vi forventet ville kunne ses på den samlede effektive dosis. Dette var dog ikke tilfældet, hvorfor vi må erkende, at vi ikke kan konkludere på kollimeringens indflydelse på patientdosis.

3 3 Abstract(Eng) Quality assurance of x-ray examinations of the thoracic spine PA vs. AP Purpose: Considering Danish regulations in BEK 823 and BEK975, and the principle of ALARA, as well as the fact that ICRP60 has been replaced by ICRP103, the purpose of this paper is to investigate, how the positioning PA/AP influences on the dose to the mammary and the active bone marrow at different x-ray field sizes during conventional x-ray examinations of the thoracic spine, at the hospital of X. This with the purpose of quality ensure the protocol for the thoracic spine at hospital X. Method and materials: An controlled x-ray experiment was conducted, using an Alderson phantom, on which we have attached tissue-equivalent mammary phantoms, constructed our self. The experiment was conducted at hospital X, using their standard protocol for the thoracic spine. Ten exposures were made at three different x-ray field sizes, and at to different positionings. A total of 60 exposures. After each exposure the skin dose was measured using a dosimeter, and DAP and mas was noted down. Absorbed dose to the mammary and active bone marrow, as well as the total of the effective doses were calculated using the dose calculation software PCXMC STUK. Results: The readings from the experiment showed some significant differences in DAP, mas and skin dose to mammary. DAP proved an average 12%, and mas average 11% increase using AP instead of PA. The skin dose for the mammary factor 193 bigger using AP rather than PA. The readings showed a significant difference in DAP, mas and skin dose to the mammary, when using different x-ray field sizes. The dose calculations in PCXMC STUK did not turn out as expected, considering the theory. Therefore, as a consequence, we had to consider our calculated data for absorbed dose to the mammary and the active bone marrow as invalid. However, there is a tendency for the total of the effective dose to be bigger at the AP compared with PA. The result of invalid calculations we assume originates from a human error. Conclusion: Minding the bias and the lack of valid data from PCXMC STUK, we conclude that PA is more radiation hygienic, as the PA uses less mas and protects the radiosensitive organs placed anteriorly better. According to the theory, a larger x-ray field size will cause more scattered x-ray, which will increase the patient dose, and irradiate more tissues. We expected these aspects to be visualized in the total of the effective dose. This wasn t the case, and we have to acknowledge that we can t conclude on the influence of the size of the x-ray field size on the patient dose.

4 4 Indhold Abstract(DK)... 2 Abstract(Eng) Indledning Problemfelt Problemstilling Problemafgrænsning Problemformulering Operationalisering Forskningsspørgsmål Metodeafsnit Videnskabsteori Design Metodevalg Videnskabelighedskriterier Etik og etiske overvejelser Valg af litteratur Bøger Internet Artikler Teoriafsnit Indledende forskningsmetode Audit Audittens opbygning Kriterier for vurdering Indsamling af data Fremstilling af mammaefantom Statistisk metodetilgang Beregning af vægt til mammaefantom Konstruering af mammaefantom Primærforsøg Forsøgsdesign Valg af udstyr... 33

5 Forsøgsopstilling PCXMC STUK Resultatafsnit Statistisk tilgang Resultater Deldiskussion af resultater Bias Diskussion Diskussion: Empiri og litteratur Diskussion: Metode Konklusion Perspektivering References Bilagsliste... 54

6 6 1. Indledning I medierne er der stor fokus på folkesygdomme og deres indflydelse på samfundet. Folkesygdomme defineres som sygdomme, der forekommer særlig hyppigt i en befolkning. Ifølge Statens Institut for Folkesundhed (SIF) skelnes der mellem 8 folkesygdomme heriblandt muskel- og skeletsygdomme. Muskel- og skeletsygdomme kan ifølge SIF deles op i fire grupper, hvoraf rygsygdomme er en af dem. Rygsygdomme omfatter ondt i ryggen, diskusprolaps, lumbago/myoser, skoliose samt spondylose i ryggen(1, s.44). I 2011 udarbejdede SIF rapporten "De samfundsmæssige omkostninger ved rygsygdomme og rygsmerter i Danmark". Rapporten omhandler danskernes rygproblematikkers indflydelse på det danske samfund. I rapporten fremgår det, at 34,6 % af danskerne har en rygsygdom eller døjer med rygsmerter. Yderligere fremgår det, at danskernes rygproblematikker årligt koster samfundet 16,8 milliarder DKK, som går til behandling, sygedagpenge og førtidspension(2, s.8). Eftersom danskernes rygproblematikker udgør en betragtelig udgift for de offentlige kasser, samt de menneskelige omkostninger, er det væsentligt, at der eksisterer gode behandlinger og undersøgelsesmetoder på området(3). Mulighederne for undersøgelser og behandlinger af rygproblematikker er mange. Såfremt en patient (pt) med rygproblemer henvender sig ved egen læge, kan pt henvises til behandling ved en kiropraktor, en fysioterapeut eller til en radiologisk undersøgelse på en billeddiagnostisk afdeling. Mulighederne af radiologiske undersøgelser (us) af columna er CT 1, MR 2 og konventionel røntgen(4). I år 2013 blev der på årsbasis foretaget konventionelle røntgenundersøgelser (rtg.us) af columna på landsplan. De us er delt ud på rtg.us af columna cervicalis, rtg. us af columna thoracalis (col.th) og rtg. us af columna lumbalis(bilag 1)(5). I samme periode blev der af kvinder i aldersgruppen år foretaget 1483 rtg.us af columna cervicalis, 2895 rtg.us af col.th og 4576 rtg.us af columna lumbalis (Bilag 2). 1 Computered tomography 2 Magnetic resonance (imaging)

7 7 2. Problemfelt Vi har igennem vores kliniske ophold erfaret, at der findes forskellige procedure for rtg. af col.th. Vi stiller os undrende over for, at proceduren ikke er ens fra sygehus til sygehus. Vi oplevede på sygehus X, at col.th tages som posterior/anterior-position(pa), mens det på andre sygehuse tages som anterior/posterior-position(ap). Det ser vi flere problemstillinger ved, og vi vil i kommende afsnit beskrive problemstillingerne ved rtg.us af col.th AP/PA. Herefter vil vi afgrænse problemstillingerne til et fokusområde, som vil blive bearbejdet igennem opgaven. Her vil vi samtidig argumentere for opgavens relevans Problemstilling Vi stiller os undrende over, at der er forskellige procedure for samme us af col.th, og man kan tænke, om disse forskelle i proceduren kan vise sig som forskellige patientdoser. Hvis dette er tilfældet, er det med til at rejse etiske overvejelser, da man som radiograf arbejder under ALARA-princippet(6, s.60) samt 65 i røntgenbekendtgørelsen 975(7), som begge bekendtgør, at dosis skal holdes så lavt som diagnostisk muligt. Eftersom røntgenbekendtgørelsen siger, at dosis skal holdes så lavt som diagnostisk muligt, må det formodes at afdelingerne overholder dette. Derfor kunne det være relevant at undersøge, hvilken undersøgelsesmetode der var den mest hensigtsmæssige i forhold til dosis til de strålefølsomme organer. Vævene har fået nye vævsvægtningsfaktorer (W T), da man er ved at gå fra ICRP 3 60 fra år 1990, til ICRP 103 fra 2007, hvor mammaes W T er steget fra 0,05 til 0,12(8, s.20-21). Da vævenes W T har ændret sig, finder vi det interessant at undersøge, om der er forskel på dosis til henholdsvis medulla ossium rubra 4 (m.o.rubra) og mammae, hvis us af col.th udføres med AP eller PA, da begge væv bliver mere eller mindre bestrålet alt efter us s positionering. Risikoen for at udvikle mammaecancer ved lavdosis us er oftest aldersbetinget. Yngre kvinder på 15 år har 50 gange større risiko for at udvikle mammaecancer end kvinder på 55 år og over. Risikoen falder med alderen(9, s ). En af årsagerne til dette er, at yngre kvinder stadig har stamceller, der endnu ikke har udviklet sig, og derfor stadig har celledelinger(10, s.52). Når menneskeligt væv bliver udsat for røntgenstråler, kan der ske mutationer i kropscellerne, og det kan desuden ændre eller ophæve en celles funktion, hvilket kan udvikle sig til en stokastisk skade, fx cancer(8, s.44). Latenstiden for mammaecancer er år(9, s.819). 3 International Commission on Radiological Protection 4 Rød knoglemarv

8 8 I Bontrager 5 beskrives, hvordan en pt skal positioneres til forskellige rgt.us af den menneskelige anatomi. Bontrager foreslår, at col.th tages med AP (6, s.316). Vi forhørte os ved en beskrivende radiograf, samt en kvaligraf på sygehus X, om deres begrundelse for at afvige fra den teori vi er blevet undervist i. Begrundelsen er, at PA sparer dosis til mammae. PA udnytter ikke strålebundtets udbredelse, da den thoracale krumning (kyfosen) vender mod strålekilden, og strålerne derfor ikke friprojekterer discus intervertebralis, hvilket i værste fald kan betyde, at relevant patologi bliver overset(6, s.328). I litteraturen foreslås det, at col.th holdes så tæt på receptorplade som muligt, for at mindske den geometriske uskarphed(11, s ). Hvis projektionen tages med PA vil col.th, som følge af menneskets normalanatomi, komme længere væk fra detektorpladen, og dermed resultere i øget geometrisk uskarphed, hvilket vi sige, at col.th aftegnes som større end den i virkeligheden er, igen som følge af strålebundtets udbredelse(6, s.239). Vi oplever i klinikken, at pt har forskellige kropsbygninger, fx oplever vi mange adipøse pt. Ser man på statistikken over fedme i Danmark, kan man se, at der er sket en stigning i de seneste årtier(12). Vores erfaring er, at adipøse pt til dels er større fortil end bagtil. Ved en PA vil pt øgede volumen fortil betyde en øget afstand fra objekt til detektor, altså at den geometriske forvrængning forstærkes. Den øgede volumen fortil hos adipøse pt vil også resultere i, at afstanden fra røntgenkilde til pt bliver mindre. Hvis man tager afstandskvadratloven i betragtning, der siger at intensiteten aftager på strålingen med kvadratet af afstandsforøgelsen(9, s ). Dette vil betyde en højere huddosis til pt, men er dog ikke specifikt for PA, det gælder også hvis billedet tages AP. For at overholde ALARA-princippet skal radiografen ifølge 72 i bekendtgørelse 975 blænde ind til området, der har diagnostisk interesse(7). Ved at blænde omhyggeligt ind, opnår man mindre spredt stråling. Det vil give en højere kontrast i billedet og mindre dosis til pt Vi oplevede det som svært at vurdere, om man har blændet omhyggeligt ind, da det eneste man har at gå ud fra er sygehus X s billedkriterier. Vi finder det derfor problematisk, at der ikke er et eksplicit kriterium for indblænding ved rtg. af col.th udover billedkriterierne for, hvad der skulle fremstå på billedet; C7 og L1 skal være med på billedet og processus transversi skal kunne ses (bilag3). Dvs. at man i princippet kan lave en fuld udblænding og stadig leve op til kriterierne. 5 Litteratur anvendt på vores studie

9 9 Vi erfarede, at den gængse huskeregel på sygehus X er, at man blænder ud til fire fingersbredder på hver side af processus spinosi. Da fire fingersbredder ikke er ens fra radiograf til radiograf, og dermed ikke er et standardmål, risikerer man enten at blænde processus transversi af og billedet skal dermed tages om, eller, at man blænder uhensigtsmæssigt meget ud, hvilket vil øge dosis til pt, samt give en lavere kontrast i billedet(9, s ) Problemafgrænsning Siden 1990 erne, er der på politisk plan og af NGO ere 6 blevet stillet krav til sundhedsvæsnet om mere kontrol og kvalitet i dens ydelser. Det affødte et større fokus på kvalitetssikring og kvalitetsudvikling baseret på evidens af sundhedsvæsnets ydelser. Hermed blev Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) indført. DDKM opstiller værktøjer for, hvordan afdelinger på de danske sygehuse herunder radiologiske afdelinger, skal lave deres retningslinjer. Vi finder det interessant, at undersøge de fordele og ulemper der dosismæssigt er ved at udføre rtg. af col.th med PA, som de gør på sygehus X eller AP. Vi gør dette for at kvalitetssikre protokollen for røntgen af col.th på sygehus X. Vi vil bl.a. fokusere på dosis til mammae og m.o.rubra hos kvinder i alderen år, samt kigge på billedkvaliteten. Vi vil desuden kigge på de implicitte kriterier for kollimering ved denne protokol. 3. Problemformulering Hvilken indflydelse har positioneringen af kvinder anteriort-posteriort/posteriort-anteriort og kollimering på dosis til mammae og medulla ossium rubra ved stående røntgen af columna thoracalis på Sygehus X? 4. Operationalisering Problemformuleringen bearbejdes med en operationalisering ud fra Merete Bjerrums metode for at nå frem til nogle forskningsspørgsmål. Disse vil danne baggrund for besvarelsen af vores problemformulering, for til sidst at resultere i en konklusion(13, s.74-78). Operationaliseringen er lagt i bilag 4. Forskningsspørgsmålene er står herunder. 6 Non governmental organization

10 Forskningsspørgsmål A: positionering af kvinder AP/PA til røntgen af stående col.th på sygehus X 1. Hvordan er protokollen for col.th på Sygehus X? (T) 2. Hvilke billedkriterier er der for col.th på Sygehus X i forhold til kollimering? (T) 3. Hvilken strålefølsom anatomi ligger i strålefeltet ved rtg.us af col.th? (T) B: Kollimerings indflydelse på dosis til mammae og medulla ossium rubra til rtg. af stående col.th. 4. Hvad siger bekendtgørelsen om strålebeskyttelse i forhold til patientdosis? (T) 5. Hvilke vævsvægtningsfaktorer har strålefølsomme anatomier inden for strålefeltet? (T) 6. Hvad er absorberet og spredt stråling? (T) 7. Hvad er effektiv dosis? (T) 8. Hvad er DAP-værdi? (T) 9. Hvorledes har primær kollimering indflydelse på dosis og billedkvalitet? (T/E) 10. Hvordan har positionering indflydelse på dosis og billedkvalitet? (T/E) 5. Metodeafsnit I dette delafsnit vil vi præsentere opgavens forløb. Det har vi valgt at gøre, for at skabe et overblik for læseren over, hvordan vi har grebet opgaven an. Vi vil bl.a. beskrive vores valg af metode og videnskabsteoretiske perspektiv Videnskabsteori Inden for forskning i det danske sundhedsvæsen arbejdes der overordnet videnskabsteoretisk ud fra sundhedsvidenskaben, der omfatter human-, samfunds- og naturvidenskaben(14, s.46). Naturvidenskaben bygger på kvantitative målbare data, mens humanvidenskaben bygger på kvalitative data, hvor hovedelementet er holdninger, meninger mm. Da vi forventer at kvantitative målbare data ville kunne besvare vores problemformulering bedst, har vi derfor valgt den naturvidenskabelige tilgang. Ved naturvidenskaben og det positivistiske paradigme observeres virkeligheden systematisk, hvor ethvert forhold i naturen ud fra en omhyggelig metodisk indsamling af data, kan beskrives og forklares. Positivismen er baseret på logik, matematik, samt objektivitet og kvantificerbarhed(14, s.52-53)(15, s.49-51). De mest alment anvendte metoder inden for naturvidenskab er spørgeskema, audit og eksperimentelle forsøg(16, s.22-25). For at leve op til det positivistiske paradigme skal man efterleve de 10 positivistiske videnskabelighedskriterier(16, s.29-70).

11 11 Der er relationer mellem de enkelte positivistiske videnskabelighedskriterier, og de har direkte eller indirekte indflydelse på hinanden(16, s.71-80) Design Denne opgave vil koncentrere sig om at besvare vores problemformulering, som vil blive belyst ud fra de stillede forskningsspørgsmål teoretisk og empirisk. Vi er gået systematisk og metodisk til værks, og vi har forholdt os til en planmæssig fremgangsmåde, som derfor ikke er plaget af tilfældigheder. For at undersøge, hvordan PA/AP har indflydelse på dosis til mammae og medulla ossium rubra, har vi valgt 2 forskningsmetoder til indsamling af empiri Metodevalg Vores problemformulering omhandler stråledosis, hvilket lægger op til kvantitative data via et eksperimentelt forsøg, hvorfor vi vil anskue opgaven ud fra det naturvidenskabelige paradigme, da vi ønsker at forholde os objektivt til vores data samt kigge på årsagsforbindelser. Vores primære metode er et eksperimentelt forsøg. Ved at opstille et kontrolleret forsøg, hvor vi har styr på, hvilke parametre der holdes konstante, kan vi opnå nogle præcise data for dosis. Ved at bruge et dosimeter kan vi få målinger for huddosis til mammae. For at få nogle tal for absorberet dosis til m.o.rubra og mammae vil vi bruge dosisberegningsprogrammet PCXMC STUK(PCXMC), som vil beregne en estimeret absorberet dosis til disse væv samt den samlede effektive dosis. Ideen til at bruge PCXMC har vi fået fra andre forsøg (bilag 5 og 6). Til forsøget vælger vi at bruge et antropomorft fantom, da vi af etiske årsager ikke kan lave forsøget på pt. Det ikke var muligt at anskaffe et fantom med mammae, skulle sådan et mammae fantom fremstilles. Vi skal derfor finde et homogent materiale, som har samme vævsækvivalens som fedt- og kirtel væv i mammae, hvilket kræver et indledende forsøg. Dette forsøg står beskrevet under indledende forskningsmetode Fremstilling af mammae. For at se den primære kollimerings indflydelse på dosis, vil vi udføre ovennævnte forsøg med tre forskellige kollimeringer. Det ene mål for kollimering vil vi kalde korrekt kollimering, som vi vil fastsætte med beskrivende radiografer fra sygehus X. De to sidste mål vil vi finde vha. en kvantitativ audit på sygehus X, hvor vi vil finde maks- og middelværdien for kollimering. Auditten står beskrevet under indledende forskningsmetode - Audit. Gennem hele vores uddannelse er vi blevet oplært i, at man ikke kan kigge på stråledosis alene, da stråledosis og billedkvalitet hænger uhjælpeligt sammen, hvorfor vi også vil kigge på billedkvalitet.

12 12 Men hverken Lungman eller Alderson 7 er anvendelige til at vurdere billedkvalitet, da knoglerne er syntetiske, og man derfor ikke kan se trabekeltegninger. Dette blev oplyst af undervisere på vores uddannelsessted, og bekræftet af beskrivende radiograf på sygehus X. Derfor vælger vi at kigge på billedkvaliteten udelukkende ud fra litteratur. Da vi vil lave et eksperimentelt forsøg, som tager udgangspunkt i det naturvidenskabelige paradigme, vil vi beskrive de 10 positivistiske videnskabelighedskriterier. Vi vil løbende igennem opgaven bl.a. i vores afsnit om forsøgsopstilling, forholde os til disse kriterier, og hvordan de influerer på vores empiriindsamling og opgavens bæredygtighed og gyldighed generelt Videnskabelighedskriterier Systematik er en planmæssigt ordnet fremgangsmåde, der skal reducere eller eliminere tilfældigheder, og dette gælder i alle faser af en empirisk undersøgelse(16, s.29). Kontrol skal minimere fejlslutninger, og dermed sikre, at det udelukkende er den uafhængige variabel, der er ansvarlig for vores resultater, og der derfor ikke kan rejses tvivl om resultatets beskaffenhed(16, s.29-30). Præcision eller nøjagtighed foreskriver at man skal være præcis i sin udarbejdelse af projektet. Dette kræver præciser definitioner og nøjagtige beskrivelser af metode, design, forsøg, databehandling etc.(16, s.30). Objektivitet foreskriver at forfatterne af et empirisk studie skal forholde sig neutrale til resultaterne(16, s.30-36). Kun ved at adskille sig fra følelser og værdier i sine slutninger, kan man opnå en objektiv tilgang(14, s.51-53). Nøglebegreberne i stræben efter objektivitet er derfor målbarhed, analyse, årsag og verificerbarhed; alt hvad der kan måles, skal måles; alle objekter skal undersøges ned til mikroniveau; alle fænomener i naturen har en årsag, den skal findes; alle videnskabelige resultater skal kunne gengives af andre(14, s.56). Kvantificerbarhed henviser til kravet om, at undersøgelsesresultaterne fra et positivistisk, empirisk studie skal kunne udtrykkes i tal(16, s.37). Repræsentativitet foreskriver, at man skal udvælge en stikprøve, der er repræsentativ for den kohorte eller gruppe, man vil undersøge. Stikprøvens repræsentativitet sikres ved at finde en 7 Antropomorfe fantomer

13 13 udvælgelsesmetode, der sikrer hver enhed i populationen en lige og kendt grad af sandsynlighed for at indgå i stikprøven(16, s.42-43). Gentagelse er kravet om, at en undersøgelse kan gentages. For at en videnskabelig opgave, kan betragtes som valid, skal andre kunne finde frem til de samme resultater, hvis de bruger samme forsøgsopstilling og fremgangsmåde. På den måde kan det bevises, at resultaterne ikke beror på tilfældigheder(16, s.55). Reliabilitet refererer til kravet om, at vores data er de data som vi faktisk ville have. Dette stiller krav om, at der kun er en variabel i ens forsøg, og at man måler rigtigt, altså at undgå måleunøjagtigheder (16, s.56). Reliabilitet sikres ved at lokalisere og eliminere bias. Validitet betyder troværdighed, gyldighed og styrke. Validitet er en indikator for om man måler det som var hensigten, hvilket vil sige, at man skal måle på det rigtige(16, s.60). Generaliserbarhed refererer til evnen til at drage slutninger ud fra et eller flere tilfælde til samtlige tilfælde(16, s.65) Etik og etiske overvejelser I forbindelse med en empirisk opgave og empirisk dataindsamling skal vi som fagpersoner respektere de videnskabsetiske krav som hovedretningslinjer for god etisk standard i forskning, som involverer mennesker: 1. Princippet om autonomi 2. Princippet om at gøre godt 3. Princippet om ikke at gøre skade 4. Princippet om retfærdighed Princippet om autonomi omhandler pt ret til selvbestemmelse, informeret samtykke samt respekt for pt. værdighed, integritet og sårbarhed. Yderligere handler princippet om autonomi om diskretionspligt (17, s.6). Princippet om at gøre godt omhandler, at forsøget skal være til nytte for dem forsøget retter sig imod. Her går hensynet for den enkelte pt principielt forud for samfundet. Projektet skal kunne bidrage med ny viden i forhold til at fremme og genoprette sundhed, forebygge sygdom og hindre lidelse. Derfor skal vi kritisk gennemtænke og dokumentere, hvilken nytte forskningen kan få for den enkelte og for samfundet(17, s.6).

14 14 Princippet om ikke at gøre skade refererer til, at forskningen ikke må forvolde skade på de pt som deltager i forsøget. Det er forskerens pligt at eliminere eller minimere skadelige forhold for pt. i forsøget, samt at informere pt om evt. skadelige forhold ved forsøget. Hvis pt sikkerhed ikke kan garanteres, kan det være nødvendigt at afbryde projektet(17, s.6-7). Princippet om retfærdighed refererer til forskernes pligt om at opretholde de svage pt rettigheder, hvis pt ikke selv er i stand til at varetage deres selvbestemmelse, og således sikre, at denne gruppe ikke udnyttes. En del af dette princip om retfærdighed omhandler også at udvikle viden, som er til gavn for alle patientgrupper(17, s.7). Tilladelse til at indsamle empiri på sygehus X skete i overensstemmelse med retningslinjer for disse. Ansøgning ligger i bilag Valg af litteratur I dette afsnit vil vi argumentere for valg af primær litteratur; bøger, artikler og hjemmesider. Dog kan supplerende kilder, som ikke er argumenteret for her, optræde i selve teorigennemgangen. Ved at argumentere for valg af litteratur, opnår vi at validiteten styrkes Bøger Til at redegøre for vores videnskabsteoretiske perspektiv, har vi taget udgangspunkt i Videnskabsteori en grundbog af J. Birkler. Bogen er rettet mod sundhedsprofessions-uddannelserne, og beskriver de grundlæggende idealer for de forskellige videnskabsteoretiske tilgange. Vi fandt bogen anvendelig, da vi kunne argumentere for både tilvalg og fravalg. J. Birkler er cand. Mag. i filosofi og psykologi, og har en Ph.d i medicinsk etik. Som supplement har vi brugt bogen Kvantitative forskningsmetoder i psykologi og tilgrænsede fag af E. Kruuse. Bogen henvender sig primært til studerende i psykologi samt PD-, medicin og sygeplejestuderende. E. Kruuse er uddannet Cand.psych fra Københavns Universitet, hvor han er forsker og underviser. Ligeledes har vi brugt Videnskabsfilosofi og videnskabsteori for sundhedsfagene af E. Thornquist. Bogen gennemgår centrale videnskabsfilosofiske traditioner. Bogen henvender sig til studerende inden for sundhedsfagene. E. Thornquist er fysioterapeut, dr.phil. og ansat ved Tromsø Universitetet, hvor hun er underviser og forsker. Ovenstående tre bøger danner grundlag for opgavens videnskabsteoretiske tilgang og metodevalg. Til at beskrive, hvilke kliniske retningslinjer der er for en stående rtg.us. af col.th., har vi valgt at tage udgangspunkt i sygehus X s egne retningslinjer, da det er disse retningslinjer, radiografer på sygehus X

15 15 skal efterleve. De kliniske retningslinjer er udarbejdet af en overlæge og kvaligraf på sygehus X. De kliniske retningslinjer er udarbejdet ud fra EUROPEAN GUIDELINES ON QUALITY CRITERIA FOR DIAGNOSTIC RADIOGRAPHIC IMAGES, som er de europæiske retningslinjer. Til at beskrive de strålefølsomme væv, mammae og medulla ossium rubra, har vi brugt Ind under huden af Oluf Nielsen og Anni Springborg, begge er cand. Scient. i biologi. Bogen henvender sig til sygeplejestudiet og andre mellemlange videregående sundhedsuddannelser. Vi finder den derfor relevant og valid til anvendelse, da den indgår i pensum. Til den teoretiske fremstilling af dosis har vi anvendt Radiologic science for technologists Physics, biology, and Protection af Stewart C. Bushong. Bogen omhandler et bredt og dybdegående område af radiografien heriblandt strålefysik. Bogen er en udbredt lærebog for radiografistuderende. Bushong er professor i radiologisk naturvidenskab ved Baylor College of Medicine i Houston, Texas, USA. Yderligere har vi brugt Textbook of Radiographic Posistioning and Related Anatomy af Kenneth L. Bontrager og John P. Lampignano, begge radiografer. Bogen beskriver centrale elementer for, hvordan røntgenoptagelser udføres korrekt samt tekniske faktorer. Bogen bliver brugt i undervisningen på uddannelsen, hvorfor vi betragter den som valid. Som supplement til Bushong og Bontrager har vi valgt at bruge bogen Stråledoser, stråleskader, strålehygiejne af A. Wenzel, M. Wiese og Ib Sewerin. Bogen beskriver kort og præcist de grundlæggende principper om ioniserende stråling og dens indflydelse på biologisk væv. Bogen henvender sig hovedsageligt til tandlægestuderende, men bliver hyppigt brugt i forbindelse med radiografstudiet, hvorfor vi betragter bogen som både relevant og valid. A. Wenzel og Ib Sewerin er tandlæger og professorer i odontologi, mens M. Wiese er afdelingstandlæge med en ph.d. Til de statistiske dele af opgaven har vi anvendt bogen Statistik i ord af H. Lund og H. Røgind. Bogen er skrevet kort, præcist og letforståeligt, og henvender sig til studerende på videregående uddannelser, som skal introduceres til statistiske begreber og metoder. Som supplement til statistikken har vi brugt bogen Basal sundhedsvidenskabelig statistik af K. Johansen. Bogen omhandler statistik som henvender sig til det sundhedsvidenskabelige område. Forfatterne af begge bøger er ikke statistikere, men har begge anvendt en del statistik i praksis i forbindelse med deres arbejde hhv. reumatologi og fysioterapi. Til vores opsætning af vores audit har vi brugt bogen Audit i Sundhedsvæsenet af J. Ammentorp og D. Rørmann. Bogen beskriver, hvilke anvendelsesmuligheder audit har som en central metode i

16 16 forbindelse med kvalitetsudvikling og kvalitetssikring i sundhedsvæsenet. Jette Ammentorp er uddannet sygeplejerske, cand.scient.san. og ph.d., og er forskningsleder ved Forskningsinitiativet for Sundhedstjenesteforskning ved Kolding Sygehus/IRS Syddansk Universitet. Rørman er uddannet sygeplejerske, har en Master i Sundhedsinformatik og er kvalitetschef ved Sydvestjysk Sygehus. Som supplement har vi brugt bogen Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsnet af j. Kjærgaard (Overlæge, lektor, dr.med.), J. Mainz (Projektleder, læge, ph.d.), T. Jørgense (Centerchef, overlæge, dr.med.) og I. Willaing(Sygeplejerske, Master of Public Health). Alle medlemmer af bestyrelsen eller tidligere formænd for Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren. Bogen omhandler centrale emner inden for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet, og hvilke metoder der er anvendelige heriblandt et afsnit om audit. Ud fra forfatternes baggrund og uddannelse betragter vi begge bøger som valide Internet Af hjemmesider har vi primært brugt Sundhedsstyrelsens hjemmeside, i form af BEK 823 og BEK 975. Vi betragter denne kilde som valid, da Sundhedsstyrelsen er underlagt Sundhedsministeriet, som er det øverste lægefaglige organ for det danske sundhedsvæsen. Sundhedsstyrelsen formål er at forbedre patientsikkerheden, samt sundhedsfremme, sygdomsforebyggelse og sygdomsbehandling Artikler Artikelsøgning ligger i bilag 8. Enda Davey et al. AP versus PA positioning in lumbar spine computed radiography: Image quality and individual organ doses (2014). Artiklen er publiceret i Radiography, som er officielt tidskrift for Society and College of Radiographers. Tidskriftet udgiver peer-reviewed artikler om billeddiagnostik og radioterapi. Artiklens formål er at sammenligne positioneringerne AP og PA med hinanden for en liggende protokol for columna lumbalis, hvor forsøget også undersøgte, hvilken indflydelse kv har på dosis til pt. og billedkvalitet. Resultaterne i artiklen er brugt som supplement til besvarelsen af forskningsspørgsmål 8-9 om billedkvalitet og dosis. Vi mener godt, resultaterne kan generaliseres til vores opgave, på trods af at artiklen tager udgangspunkt i en liggende protokol, at det er en anden anatomi, og at forsøget er udført med et CR-system. Desuden har forsøget i artiklen givet os ideen til vores primære forsøgs opstilling, hvor vi dog har brugt kollimeringen som variabel i stedet for kv. Desuden bruger artiklen dosissimulationsprogrammet Monte Carlo, PCXMC 2.0 software, til at udregne estimeret effektiv dosis til medulla ossium rubra og mammae.

17 17 Chaparian A. et al. Reduction of radiation risk in patients undergoing some X-ray examinations by using optimal projections: A Monte Carlo program-based mathematical calculation (2014). Artiklen er publiceret i tidskriftet Journal of Medical Physics, som kun udgiver peer-reviewed artikler, omhandlende røntgenfysik, billeddiagnostik, radioterapi og nuklearmedicin. Artiklens formål er at sammenligne effektive doser og risikoen for røntgeninduceret cancer ved forskellige us, oftest ved at sammenligne AP-projektioner mod PA-projektioner. Resultaterne i artiklen er brugt som supplement til besvarelse af forskningsspørgsmål 8-9. Derudover anvender vi artiklen som inspiration til at bruge et dosimeter i stedet for TLDtabeletter. Artiklen har ligeledes brugt Monte Carlo, PCXMC 2.0 software. 6. Teoriafsnit Hvordan er protokollen for col.th på Sygehus X? (T) På sygehus X foretages der 2 vinkelrette projektioner, hvor pt lejres stående med brystet ind imod receptoren, PA. Der må gerne anvendes finger-absorptionskilen med den tykke ende opad, således at den dækker den øverste del af thoracalen. Kun hvis pt absolut ikke kan være med til at stå selv, eller der er tale om traume tages billedet liggende som AP. Centrering af rtg. af col.th PA skal ske midt på col.th (bilag 3). Hvilke billedkriterier er der for col.th på Sygehus X? (T) De billedkriterier der forefindes i protokollen på sygehus X for col.th PA lyder på, at man skal kunne se C7 til L1 8 med tydelig og ensartet knoglestruktur. Intervertebralrummene mellem C7og L1 skal være friprojicerede, og terminalpladerne skal ses stregformet og smalt ovale. Alle processus transversi mellem C7 og L1 skal være med i optagelsen, og buerødderne skal fremstilles symmetriske. Samtidig skal processus spinosi ses midt stillet, og begge sternoklavikulærled skal ses med ens afstand fra columna. Og til sidst skal billedet have korrekt sidemarkering (Bilag 3). Hvilke strålefølsomme anatomier ligger i strålefeltet ved rtg.us af col.th, og hvilke vævsvægtningsfaktorer har disse? (T) W T er beregnet ud fra summen 1,00, der er svarende til én helkropsbestråling. Kroppens organer og væv har deraf fået tildelt en W T ud fra vævets sensitivitet over for bestråling. Man ved derfor, at risikoen for stråleskader varierer med organets/vævets placering og type. W T fortæller dermed 8 7. cervikale vertebrae til 1. lumbale vertebrae

18 18 hvordan organernes/vævenes procentvise andel i den samlede stråleskade ved en helkropsbestråling ser ud(8, s.20-21). ICRP er til for at skabe viden og overblik omkring organernes/vævenes følsomheder over for stråling, deres hovedmål er at hindre deterministiske skader og begrænse hyppigheden af stokastiske skader(18). Der bliver med jævne mellemrum lavet publikationer, hvori man kan finde tabeller med W T. Tabellen i figur 1(19, s.9) viser ændringerne, der er sket igennem årene fra ICRP26, der udkom år 1977, til ICRP103, der udkom i år 2007, og som nu er gældende. Her kan man se, at W T igennem årene har ændret sig. Ved rtg.us af col.th er der anatomi i strålefeltet, der er mere strålefølsomt end andet. Som det kan ses ud fra tabellen ovenfor har m.o.rubra ifølge ICRP altid været strålefølsomt med en W T på 0,12, men i ICRP s publikation Nr. 103 fra år 2007 har mammae fået tildelt en høj placering på listen over organers og vævs strålefølsomhed med en ændring i W T fra 0,05 til 0,12. Vi vælger ikke at se på dosis til pulmones, da opgaven her har fokus på mammae og m.o.rubra.

19 19 Mammae forefindes hos begge køn, dog er det kun kvinder, der er udviklet til at kunne producere mælk. En kvindes mammae er dermed opbygget af mælkekirtler, fedtvæv og bindevæv. Mængden af fedtvæv afgør størrelsen og formen af mammae. Andre faktorer som spiller ind i kvinders udvikling af mammae er alder, gener, ernæring og graviditet(20, s.308). m.o.rubra forefindes hos alle mennesker. Langsomt med alderen erstattes m.o.rubra i de lange rørknogler med medulla ossium flava 9. Denne har en hovedbestanddel af fedt. Der ses hos voksne således kun medulla ossium rubra i det spongiøse knoglevæv i de knogler, der indgår i torsoen samt kranieknoglerne. M.o.rubra er rød, fordi der her dannes flest røde blodlegemer, og fordi blodlegemerne og blodtilførslen til m.o.rubra er stort(20, s ). Hvad siger bekendtgørelsen om strålebeskyttelse og strålehygiejne i forhold til patientdosis? (T) Når man som radiograf arbejder med pt og ioniserende stråler, er det yderst vigtigt, at man hele tiden er bevidst om ALARA-princippet. Man er derfor som radiograf underlagt bekendtgørelser, som skal vejlede om strålehygiejne, strålebeskyttelse samt apparatur. Som radiograf arbejder man ud fra BEK og I vores opgave er særligt tre paragraffer interessante. I BEK 975 foreskriver kap.12, 65, at alle doser skal holdes så lave som muligt, som er foreneligt med de diagnostiske krav. Kap. 13, 72 foreskriver, at der ved røntgenundersøgelser altid 9 Medulla ossium flava gul knoglemarv 10 BEK nr Bekendtgørelse om dosisgrænser for ioniserende stråling 11 BEK nr Bekendtgørelse om medicinske røntgenanlæg til undersøgelse af patienter.

20 20 skal foretages omhyggelig indblænding af strålefeltet til området af diagnostisk interesse. Samt 74 der foreskriver, at indstillingen af pt. foretages med omhu(7). Hvad er absorberet og spredt stråling? For at forstå hvilken indflydelse kollimeringen har på dosis til pt, er det vigtig at vide noget om de absorptionsprocessor, der foregår, når rtg.stråler vekselvirker med en absorber. Her vil vi bl.a. komme ind på compton effekt og fotoelektrisk effekt, som er de to processer, der har betydning for absorption og spredning inden for det rtg.diagnostiske spektrum ( kev)(9, s.171). Spredt stråling opstår som følge af vekselvirkning mellem rtg.foton og en elektron i absorber-atomets yderste skal. Ved denne vekselvirkning overføres en del af rtg.fotonens energi til elektronen, som derved fjernes fra skallen. Rtg.fotonen afbøjes og fortsætter i en anden retning som spredt stråling. Ved Compton effekt gælder det, at jo højere energi absorberatomet tilføres fra rtg.fotonen, des højere bliver den tilførte energi til den afbøjede rtg.foton samt den ydre skals elektron(11, s ). Der er særligt tre parametre, der har indflydelse på mængden af spredt stråling. De tre parametre er henholdsvis kv, absorberens tykkelse og strålefeltets størrelse(11, s ). Ved absorberet stråling menes der, den mængde rtg.stråling som absorberes af absorberen, og er forbundet med fotoelektrisk effekt. Fotoelektrisk effekt opstår, når en rtg.foton vekselvirker med en elektron fra et af atomets inderste skaller. Herved fjernes elektronen fra skallen, ioniserer atomet og udsender samtidig karakteristisk stråling. Dog vil dennes energi være så svag, at den absorberes tæt ved stedet, hvor den karakteristiske stråling blev skabt. Således absorberes rtg.fotonen og dens energi fuldstændig, og al rtg.fotonens energi overføres til atomet. Herved opstår der ingen spredt stråling. Forudsætningen for fotoelektrisk effekt er, at rtg.fotonens energi er større eller den samme som elektronens bindingsenergi i absorberens atom. Dermed hænger sandsynligheden for, at fotoelektrisk effekt opstår, sammen med rtg.fotonets energi samt absorberens atomnummer. Enheden for absorberet stråling er gray (Gy), hvor 1 Gy = 1 joule pr. kilogram, hvilket er definitionen(11, s )(8, s.18). Hvad er effektivdosis Effektiv dosis er et begreb, der anvendes, når kun enkelte organer eller enkelte væv bestråles, og er et udtryk for helkropspåvirkningen ved, at kun en del af kroppen udsættes for stråling. Effektiv dosis

21 21 defineres som summen af de enkelte organers ækvivalente dosis(h T) 12 ganget med organernes og vævenes W T. Den effektive dosis (E) kan således beregnes ud fra formlen: E = Σ w T H T Hvis flere organer eller væv bestråles, adderes de enkelte effektive doser. SI-enheden for effektiv dosis er sievert (Sv). Den effektive dosis kan bruges til at sammenligne vidt forskellige rtg.us, og ud fra det kan man bedømme, hvilken risiko der er for at inducere en cancer ved de enkelte us.(8, s.20-21). Hvad er DAP-værdi DAP-værdien betragter både den afgivne mængde og kvalitet af stråler, samt størrelsen af det område af pt. som bliver bestrålet svarende til kollimeringen. SI-enheden for DAP er cgy/cm 2 (centigray pr. cm 2 ), og måles af et lille dosimeter inde i rtg.røret lige efter blænderne. DAP-værdien kan bruges til at monitorere, hvor stor en dosis pt. bliver udsat for. Ved at forholde sig til DAP-værdien kan man tage stilling til sine parametervalg, og måske opnå en dosisbesparelse i forhold til ALARA-princippet. Risikoen for hudskader, hvor den primære stråling rammer pt, kan udledes ved at dividere DAP-målingen med det areal, der bliver bestrålet. DAP-værdien øges ved at øge udblændingen, altså det område af pt som bliver bestrålet. En mindre udblænding, hvor mindre væv bliver bestrålet, vil omvendt resultere i en mindre DAP-værdi og dermed en mindre risiko for stokastiske skader(11, s.552). Hvilken indflydelse har kollimering på dosis og billedkvalitet? (T/E) Kollimeringen er en parameter, hvor man ikke behøver at gå på kompromis med hverken dosis eller billedkvalitet, da man ved at kollimere omhyggeligt til området af diagnostisk interesse, opnår en bedre billedkvalitet og mindre dosis til patienten(11, s.188). Som tidligere nævnt har strålefeltets størrelse, dvs. kollimeringen, indflydelse på mængden af spredte stråler, da et større strålefelt vil give flere spredte stråler. Spredte stråler har en direkte indflydelse på billedets kontrast, der er billedets evne til at differentiere væv fra hinanden; Sort, hvid og gråtonerne imellem(11, s ). Om kontrasten er optimal afhænger også af, hvilken anatomi som skal afbildes. Ved col.th skal de forskellige knogledele og væv kunne adskilles fra hinanden. Derudover skal 12 Den gennemsnitlige absorberede dosis i et organ eller væv vægtet for type og kvalitet af strålingen

22 22 trabekeltegningerne kunne ses, så man kan adskille substantia spongioasa fra substantia compacta(6, s.316). Når man bruger et lille strålefelt, er der en risiko for at kollimere relevant anatomi fra, hvilket vil resultere i en gentagelse af eksponeringen. Der er derfor tale om en balancegang, hvor man skal bruge et lille strålefelt, men uden at miste relevant anatomi(8, s.124). Hvilken indflydelse har positioneringen AP/PA på dosis og billedkvalitet? (T/E) Ved AP/PA bør der tages hensyn til flere aspekter, og det kan være nødvendigt at gå på kompromis med enten billedkvalitet eller patientdosis. Dels skal der tages hensyn til billedkvaliteten, da positioneringen har indflydelse på fremstillingen af anatomien, og dels skal der tages hensyn til strålefølsomme organer, da strålingen er mere intensiv ved strålingens indgangsside end udgangssiden(11, s.159). Røntgendivergens er et vigtigt begreb at forstå inden for positionering i konventionel radiografi. Røntgenstrålen kommer fra et smalt punkt på anoden og divergerer sig ud til receptoren, dvs. at fotonerne bevæger sig som en vifte i lige linjer. Dette vil betyde, at kun det centrale punkt i strålebundtet, centralstrålen, ikke har nogen divergens, når den penetrerer objektet og rammer 90 på billedreceptoren. Den resterende del af strålebundet vil ramme billedreceptoren i en anden vinkel end de 90, hvor vinklen af divergensen vil være størst yderst i strålebundtet(6, s.44). Billedkvalitetsmæssigt har positioneringen PA/AP ved en rtg.us af col.th indflydelse på geometrisk forvrængning, da col.th er placeret mere posteriort(6, s.288). Ved geometrisk forvrængning menes der, at objektet afbildes større eller i en ikke korrekt form. I princippet har intet røntgenbillede nogensinde nøjagtig gengivet det objekt, der blev projekteret, da forvrængning altid vil finde sted, som følge af at divergerende stråler og source image distance (SID) vil resultere i en større aftegning af objektet. Men man kan minimere geometrisk uskarphed ved dels at øge SID eller minimere object image distance (OID)(11, s ). At positioneringen har indflydelse på geometrisk forvrængning bekræftes af resultaterne i artiklen, der er nået frem til, at bredden af L3 bliver 8% forstørret ved at gå fra AP til en PA ved rtg. af columna lumbalis(bilag 5, s.191). Billedet herunder illustrerer OID s indflydelse på geometrisk forstørrelse(6, s.45).

23 23 Som tidligere nævnt i protokollen for rtg. af col.th er et af billedkriterierne, at discus intervertebralis friprojiceres. PA udnytter ikke strålebundtets udbredelse, da den thoracale krumning (kyfosen) vender mod strålekilden. Vinklen på discus intervertebralis vil dermed ikke passe til strålernes udbredelse, og strålerne vil derfor ikke friprojektere discus intervertebralis. Omvendt, hvis projektionen tages som AP vil flere discus intervertebralis visualiseres(6, s.29). I forhold til positioneringens indflydelse på dosis, foreslår Bontrager, at der anvendes PA frem for AP ved rtg.us i thoraxregionen, da det vil reducere dosis til mammae(6, s.67). Grunden til, at dosis til mammae er mindre ved PA end ved AP, er, at rtg.strålingens intensitet aftager som følge af, at rtg.fotonerne vekselvirker med atomerne igennem en absorber, fx en pt. Den totale reduktion af rtg.strålingens intensitet kaldes for attenuationen. Attenuationen afhænger af strålernes energi, absorberens tykkelse og absorberens atomnummer. Dvs. at jo mere væv rtg.strålingen skal igennem, des flere rtg.stråler vekselvirker med pt s væv. Rtg.strålingens attenuation er eksponentiel, hvilket vil sige, at rtg.strålingens intensitet ikke aftager lineært, hvilket skyldes rtg.fotonernes forskellige energiniveauer(11, s ). I et studie, hvor forsøget sammenligner PA og AP i forhold til dosis, dog ved rtg.us af columna lumbalis, oplevede de signifikante dosisforskelle til forskellige strålefølsomme organer i abdomen. I det ene forsøg blev der målt en dosisbesparelse på 70,4% og 61,1% til hhv. ventriculus og colon, i et forsøg som

24 24 dog undersøgte kv s indflydelse på dosis(bilag 5, s ). Dosisbesparelsen var på bekostning af en mindre reduktion af billedkvalitet, som dog ikke var signifikant (Bilag 5 s.195). I et andet studie oplevede de ligeledes en signifikant reduktion af absorberet dosis til organer i abdomen ved at benytte PA frem for AP. Her således en signifikant besparelse af den absorberede dosis til forskellige strålefølsomme organer i abdomen; colon (63,47%), ovarierne (30,86%), ventriculus (82,96%) og uterus (54,63%). Dog oplevede de en øgning af den absorberede dosis til m.o.rubra på 314,44% ved at bruge PA frem for AP(bilag 9) 7. Indledende forskningsmetode 7.1. Audit Audit er en metode til at kvalitetssikre og udvikle områder i sundhedsvæsenet. Her gennemgår man konkrete processer, for at afdække om de lever op til fastsatte, evidensbaserede kriterier og mål, eller god klinisk praksis, hvor der ikke findes evidens. Ud fra det skal man kunne forbedre og udvikle diagnostisk behandling, pleje og rehabilitering(21, s.11). En auditproces er kendetegnet ved, at der bliver udført en objektiv og faglig vurdering af et givent datasæt, hvor der er fokus på kvalitetskrav holdt op imod den aktuelle kvalitet. Og at rammer og begreber er veldefinerede(21, s.11-12). Der skelnes mellem en kvantitativ og kvalitativ audit. Ved en kvalitativ audit omhandler kvalitativ gennemgang af arbejdsgange og patientydelser. En kvantitativ omhandler vurdering af kvalitet i patientydelser på baggrund af epidemiologisk analyse af kvantitative data(22, s.108). En audit kan udføres som retrospektivt, hvor man kigger tilbage på det billedmateriale, eller kan udføres som en prospektiv audit hvor man kigger på billedmateriale fremadrettet i en hvis periode Audittens opbygning Formålet med auditten er at måle, hvorledes der kollimeres ved rtg.us af col.th på sygehus X for, at på den måde at få nogle mål for kollimeringen til vores primære forsøg. Vi vælger ikke at måle på kollimeringen opadtil, da disse mål ikke vil indgå i vores primære forsøg. Vi betragter denne audit som en ekstern, fagspecifik audit, da kvalitetsvurderingen af billedmaterialet vurderes af radiografstuderende, som på nuværende tidspunkt ikke er tilknyttet pågældende afdeling(22, s ). Vi vælger at lave en retrospektiv audit, da en prospektiv audit ville vare lige så lang tid som stikprøveperioden.

25 25 Ved at gennemgå billederne direkte på modaliteten sikrer vi os, at få et billede som ikke er manipuleret i postprocessing med sekundær kollimering, hvilket styrker audittens reliabilitet. Normalt ved en audit vil man opstille nogle eksplicitte og implicitte kriterier, som skal danne baggrund for kvalitetsvurderingen af ydelsen. Denne audit udføres med henblik på, at komme frem til nogle tal for, hvorledes der kollimeres ved col.th på sygehus X. Vi vil derfor ikke opstille eksplicitte og implicitte kriterier Kriterier for vurdering Begrundelse for valg af inklusionskriterier I tabel 1 ses inklusions- og eksklusionskriterierne: Vi har valgt kun at auditere på rtg.us af col.th af kvinder, da vores primære forsøg omhandler dette. Grundlaget for vores fokus på us af kvinder redegør vi for i problemfeltet. Ved kun at fokusere på kvinder og rtg.us af col.th opnår vi, at auditten bliver repræsentativ for undersøgelsen. Vi valgte at inddrage undersøgelser af kvinder i alle aldre, for at opnå en stikprøvestørrelse der var så stor, at vi kunne generalisere ud fra den. I år 2013 blev der udført 833 rtg.us af col.th på kvinder på sygehus X, og vi har lavet en stikprøve på 80, hvilket svarer til 10 procent. Ved traume, eller hvis pt ikke har været i stand til at stå op til us, udføres us som liggende AP. Vi mener ikke, at stående PA og liggende AP er taget under de samme forudsætninger, da indikationerne er forskellige, og dermed også pt tilstand. Derfor er situationen ikke sammenlignelig. Yderligere vil billedmaterialet fremstå forskelligt rent anatomisk. Vi har derfor valgt kun at inkludere rtg. af stående col.th.

26 26 Vi har valgt at inddrage alle rum, hvor stående rtg. af col.th udføres, hvilket gør dataene repræsentative for hele billeddiagnostisk afdeling på sygehus X. I forhold til stikprøven har vi spredt den ud over så mange datoer som muligt, i håb om at så mange radiografers som muligt er repræsenteret. Stikprøve perioden er begrænset til 3 måneder, da det er den periode, der er gemt på modaliteten Indsamling af data For at sikre systematik, præcision og kontrol blev samme fremgangsmåde anvendt ved hver måling. Rækkefølgen af målingerne blev udført ud fra et auditskema. Der var uddelt en fast arbejdsfordeling, hvor en auditdeltager udførte alle målinger, der omfattede at finde pt. på modaliteten og udføre målingen. Anden deltager noterede målingen, dato og hvilken stue us blev foretaget. Målingerne blev foretaget, ved at måle fra processus spinosi på TH6 til blændekanten i venstre side. Ved at måle fra TH6 ved hver måling opnår vi systematik og objektivitet. Auditskemaet ligger i bilag 10. Resultaterne fra auditten bliver præsenteret i afsnittet om vores primære forsøg. 8. Fremstilling af mammaefantom Eftersom vi bl.a. har valgt at fokusere på dosis til kvinders mammae, fandt vi det derfor relevant at finde et fantom med mammae. Vi måtte dog indse, at dette ikke var muligt at fremskaffe, og at den bedste mulighed derfor var selv at konstruere et sæt mammae med samme vævsækvivalens som et menneskes. Artiklen An anthropomorphic phantom for quantitative evaluation of breast MRI er skrevet af Freed M. et al. (2011). Artiklen blev publiceret i tidsskriftet Medical Physics The International Jounal of Medical Physics Resaerch and Practice, der kun publicere tidsskrifter, der er peer-reviewed, og dette er dermed med til at øge validiteten af artiklen. Vi anvender artiklen til inspiration af materialevalg til fremstilling af vores mammaefantom, da artiklen siger, at animalsk fedt og menneskeligt fedt har en lignende vævsækvivalens(23, s.745). Som erstatning for menneskeligt kirtelvæv har vi fundet frem til, at mælk har en densitet på 1,03g/cm 3 (24). For at finde ud af om der var ligheder mellem menneskers fedtvæv, animalsk fedt og vegetabilsk olie, samt kirtelvæv, letmælk og modermælkserstatning, laver vi en CT-skanning af letmælk og modermælkserstatning, og animalsk fedt og vegetabilsk fedt(rapsolie). Herefter foretager vi 30 HU-

27 27 målinger i forskellige snit vha. ROI 13 af hvert materiale (bilag 10). De gennemsnitlige HU-værdier for de forskellige materialer står herunder i tabel Region of Interest

28 28 CT skanningen blev udført på en thorax-protokol med parametrene 120kV og 150mAs. Scanneren, der blev anvendt til målingerne, er en thosiba aquillion 4 slice, som står til rådighed på UCL 14. Antallet af målingerne er baseret ud fra litterær viden, der siger, at for at data ses normalfordelte, skal der >20 observationer til(25, s.43-44). Derefter foretager vi 15 HU-målinger i 15 forskellige snit af hhv. fedt- og kirtelvæv i to kvinders mammae, dvs. 30 målinger af fedtvæv og 30 målinger af kirtelvæv, der skal bruges til sammenligning med de forskellige materialer (bilag 11). Målingerne blev foretaget på to pt i easywiz 15. Her sikrede vi os, at pt var blevet scannet med samme kv, som vi scannede vores materialer med, da HU-værdierne ændres ved øgning af kv(26, s.73). På den måde sikrede vi os mere valide målinger. Målingerne gav en variationsbredde på -120 til -125 HU og 42 til 45 HU-værdier. I tabel 3 ses gennemsnittet HUmålingerne af de 2 kvinders mammae: For at beregne densiteten ud fra HU-værdierne anvender vi en ligning, der står beskrevet i Chest Radiography with a Flat-Panel Detector: Image Quality with Dose Reduction after Copper Filtration der er skrevet af Hamer OW et al. (2005). Vi finder denne artikel valid, da artiklen er udgivet af 14 University College Lillebælt 15 Billeddatabase

29 29 tidskriftet Radiology og publiceret deri, og dermed er peer-reviewed inden udgivelsen. Tidskriftet og artiklen henvender sig til radiologer og forskere indenfor radiografien. Formlen ser således ud: Artiklen fortæller os også om, at menneskeligt fedtvæv har en estimeret densitet på 0,9g/cm 3 (27, s.694). I tabel 4 og 5 ses densiteten af mammaes fedt- og kirtelvæv, samt materialernes densitet beregnet ud fra ovenstående formel og de gennemsnitlige HU-værdier: 8.1. Statistisk metodetilgang For at finde de to materialer, hvis ækvivalens stemmer overens med hhv. fedt- og kirtelvæv, benytter vi statistiske beregninger, hvilket vil validere vores valg af materiale. Da vores data er reelle måletal med samme SI-enhed (HU) betragter vi vores skemaer med HUmålinger som en ratio-interval-skala. Da variationsbredderne ligger tæt på gennemsnittene på vores valgte materialer, samt fedt- og kirtel væv, kan målingerne betragtes som normalfordelte. Da vi kun skal sammenligne to populationer, samt vores data er indsat i en ratio-interval-skala og er normalfordelte, har vi forudsætningerne for at bruge en T-test. Formålet med T-testene er at undersøge hvorvidt middelværdierne i to populationer, i dette tilfælde HU-målinger af et væv og HUmålinger af et materiale, kan antages at være identiske(28, s.88-89). For at finde ud af, hvilken type T-test vi skal anvende, skal vi først bruge en F-test. Dette for at finde ud af om vores data skulle have varianshomogenitet. Både F-test og T-test bliver udregnet i et regneark i Excel. Her markeres de populationer man ønsker at sammenligne, og vælger derefter den dataanalyse man ønsker at anvende; F-test, uparret t-test eller parret t-test. Som det første i vores F-test vælger vi et signifikantniveau på p=0,05, også kaldet P-værdien. P-værdien i F-testen fortæller, om

30 30 varianshomogeniteten for to grupper er statistisk signifikant eller ej. Hvis P-værdien er over 0,05 er varianshomogeniteten ikke statistisk signifikant(25, s.18). Via F-testen skal vi se, om følgende grupper har varianshomogenitet; kirtelvæv-letmælk, kirtelvæv-modermælkserstatning, fedtvæv-vegetabilsk olie, fedtvæv-animalsk fedt. F-testenes p-værdier ser således ud: Resultaterne af F-testene for kirtelvæv - letmælk og kirtelvæv-modermælkserstatning samt F-testen for fedtvæv - animalsk fedt har ikke har en P-værdi som ligger under 0,05. Vi kan derfor konkludere, at der ikke er en statistisk signifikant forskel i variansen. Når der ikke er en statistisk signifikant forskel i variansen, er der tale om varianshomogenitet mellem to datasæt, og der skal derfor anvendes en uparret T-test; To stikprøver med ens varians. Denne test bliver som F-testen udregnet i Excel. Dog kan det ses, at der er statistisk signifikans i variansen mellem fedtvæv og vegetabilsk olie, hvorfor vi skal anvende en parret T-test; To stikprøver med forskellig varians (29, s )(bilag 13). Tabel 8 viser p-værdierne for T-testene for kirtelvæv - letmælk og modermælkserstatning. Tabel 9 viser p-værdierne fra T-testene for fedtvæv - vegetabilsk olie og animalsk fedt:

31 31 Som tabellerne viser, er der ikke en statistisk signifikant forskel i HU-værdierne på henholdsvis kirtelvæv-letmælk samt fedtvæv-animalsk fedt. Og, at der er en statistisk signifikant forskel i HUværdierne ved kirtelvæv-modermælks erstatning samt fedtvæv-vegetabilsk olie. Vi kan derfor konkludere, at letmælk og animalsk fedt har tilnærmelsesvis samme ækvivalens som et menneske. Vi vælger med udgangspunkt i vores T-test at anvende letmælk som kirtelvæv og animalsk fedt som fedtvæv til vores mammaefantom Beregning af vægt til mammaefantom Artiklen Anatomy of the lactating breast redefined with ultrasound imaging er skrevet af Ramsey DT et al. (2005). Artiklen blev publiceret i Journal of Anatomy. Den er udgivet af Wiley Online Library, et forlag der udgiver tekniske, medicinske og internationale videnskabelige artikler og bøger. Alle artikler er peer-reviewed, og anvendes til, at se på forholdet mellem fedtvæv og kirtelvæv, der er 1:1 for kvinder som ikke ammer(30, s.533). For at finde frem til vægten på mammaefantomet har vi anvendt artiklen Weight versus volume in breast surgery: An observationel study. Artiklen er skrevet af Parmar C et al. (2011). Artiklen er publiceret i et sundhedsvidenskabeligt tidsskrift, Journal of the Royal Society of Medicine Short Reports. Vi ved heraf, at gennemsnitsvægten for kvinders mammae i den præmenopausale alder er 560g. Da vi har valgt at fokusere på kvinder i aldersgruppen 15-34, går disse ind under den præmenopausale aldersgruppe, idet gennemsnittet for menopausen ligger på 51 år(31). Ud fra ovennævnte artikel ved vi, at hvert mammae har en vægt på 280g(32, s.4). Vi kan derfor, ud fra en gennemsnitsberegning af HU-værdierne for de to materialer som det første beregne den volumen, der skal anvendes til vores mammaefantom. Derefter kan et estimeret gennemsnitligt massefylde udregnes ved anvendelse af formlen, der også blev anvendt til udregningen af densiteten ud fra HUværdierne. Til sidst anvendes en ligning til at beregne rumfanget i cm 3 : Gennemsnitlig HU-værdi = 122,75+43,79 = -39,48 HU 2 Densitet ( ) = 39, =0,96 cm 3 o Mammaefantom cm 3 = 280 0,96 cm3 = 291,67 cm 3

32 32 Ifølge det metriske system svarer 1 cm 3 til 1 ml(33). Vi ved nu, at vores mammaefantom skal bestå af en samlet mængde på 291,67ml pr. mammae. Dvs. der skal 145,83 ml animalsk fedt og 145,83 ml letmælk i hvert mammae i mammaefantomet Konstruering af mammaefantom Til konstrueringen af mammaefantomet skulle vi finde noget, der kunne indeholde de materialer, der skulle bruges, uden at disse kunne ses på rtg. billedet. Vi afprøvede forsøget med henholdsvis vandballoner, isterningposer og fryseposer. Fryseposerne og isterningeposerne var de materialer, der ikke efterlod spor på rtg. billedet. Vi valgte at anvende fryseposerne frem for isterningeposerne, da det var det mest anvendelige materiale, da man lettest kunne forme mammae med den mængde mælk og fedt, der skulle bruges. Derudover var isterningeposerne vanskelige at holde fri for luft. I tabel 10 samt figur 7 og 8 ses anvendt materiale:

33 33 Først valgte vi at klippe et stykke de fire de fire fryseposer så alle poser var 12 cm i længden. Derefter blev de afklippede toppe varmeforseglet, så der kun var et lille hul, hvori spidsen af engangssprøjten passede. Fedtet og mælken blev målt op i hvert sit målebæger, hvorefter det blev eftermålt ved fyldning i poserne med en 20ml engangssprøjte, dette for at højne præcisionen. Da poserne var fyldt med den mængde fedt eller mælk, der skulle i, blev luften suget ud af poserne, og de blev varmeforseglet. Til sidst vejede vi poserne for at sikre, at poserne med letmælk vejede det samme, og at poserne med animalsk fedt vejede det samme. Figur 9 viser de færdige mammaefantomer. 9. Primærforsøg 9.1 Forsøgsdesign Vi vil i dette afsnit beskrive vores udstyr og forsøgsopstilling. Der vil blive lagt stor vægt på præcisionen af beskrivelserne, så forsøget derved kan gentages Valg af udstyr Der skulle vælges et antropomorft fantom hvor col.th indgik, og, hvor vores mammaefantomer kunne fæstnes ved hjælp af en sports-bh. Til dette var 2 fantomer anvendelige: Lungman og Alderson. Vi valgte Alderson-fantomet, da vi efter et pilotforsøg vurderede, at Lungman var for kort, og, at Lungman havde mindre luftlommer inde i fantomet, som kunne ses på billedmaterialet og måske kunne have indflydelse på målingerne. Alderson er et skiveopdelt fantom, bestående af en menneskelig torso, der er lavet af materialer, som er vævsækvivalente med de forskellige væv i den menneskelige krop, og illustrerer en mand på 73,5 kg(34). Ved at montere vores selvkonstruerede mammaefantomer opnår vi, at Alderson bliver repræsentativ for kvindekroppen, dog kun for kvinder i den vægtklasse.

34 34 Til at måle dosis til mammae brugte vi et RTI Electronic R100-dosimeter tilkoblet Barracuda Real-Time Meter figur 10 og 11(35). Dosimetret er designet til kliniske studier af denne art, da selve dosimetret er 3,5 2cm. Det lille design gør, at dosimetret har en minimal indflydelse på, hvornår røntgensystemets målekamre slår fra, hvilket gør dataene mere reliable. Dosimetret er i stand til at måle selv helt små røntgendoser, som gør det meget anvendeligt til også at måle spredt stråling. Ulempen ved at bruge et dosimeter er, at det kan være besværligt at sikre, at dosimetret er placeret det samme sted, da dosimetret skal vendes ved de forskellige positioneringer. Og dels skal fantomet vendes. Det er derfor vigtigt, at dosimetret ikke kan rykkes ved de forskellige forsøgsopstillinger, da det ville være en bias, der havde indflydelse på målingernes reliabilitet, hvis placeringen varierede. Derfor lavede vi mærker på inder- og yderside af sports-bh en, samt et mærke anteriort på fantomet, som blev målt med målebånd ud fra nogle referencepunkter på fantomet. I vores pilotforsøg testede vi om vi kunne få dosimetret til at sidde tilnærmelsesvist samme sted ved at bruge mærkerne. I pilotforsøget lavede vi ti målinger, flyttede dosimetret, og placerede det så igen samme sted og lavede ti nye målinger. Dette gjorde vi tre gange. Her fandt vi, at middelværdien for de tre populationer afveg 0,23 %. Derfor vurderede vi, at mærkerne fungerede fint til deres formål.

35 Forsøgsopstilling Forsøget blev foretaget på radiologisk afdeling på sygehus X, hvor vores audit blev udført. Forsøget blev udført på rum X som var et af de rum som oftest figurerede i stikprøven i vores audit, og samtidig det rum som blev stillet til rådighed fra afdelingen. Systemet på stue X hedder Siemens Ysio Max. Der blev sidst udført konstanskontrol , svarende til tre uger før forsøget blev udført. Før forsøget blev en bøjle- og hækleløs sports-bh placeret på Alderson, og mammaefantomerne placeret i sports-bh en. Vi placerede Alderson på et stabilt rullebord foran receptoren til PApositioneringen.

36 36 PÅ modaliteten blev der oprettet en fiktiv pt og der blev valgt en standardprotokol for stående col.th PA. Parametrene for denne protokol er 69,8 kv (Den kv som var oftest forekommende i vores audit), fokuseret raster (115 cm), SID 115 cm, stort fokus og ingen filtrering. I protokollen anvendes desuden midtermålekammer. Da det er et kontrolleret forsøg, har vi holdt så mange parametre konstante som muligt, så det kun var positioneringen AP/PA og kollimeringen som var variablerne. At protokollen bruger målekammer gør, at mas i princippet ikke er en konstant, og dermed i princippet er en variabel. Vi har dog alligevel valgt at bruge målekammer, da det afspejler de forhold us til dagligt udføres under. Samtidig udførte vi forsøget på et fantom, som vil være ens fra eksponering til eksponering, så mas burde variere minimalt. Kriterierne i protokollen foreskriver, at der skal centreres midt på col.th. For at finde den korrekte vertikale centrering udførte vi nogle prøveeksponeringer. Her fandt vi, at for at få C7 og L1 med, skulle der centreres på TH6 ved en fuld udblænding. Den horisontale centrering blev bestemt ud fra punktet hvor vi lavede vores målinger i auditten, nemlig processus spinosi på TH6. Centreringen blev under hele forsøget holdt konstant. Ud fra litteratur og auditten blev det bestemt, at forsøget skulle foretages med følgende kollimeringer i siderne: Korrekt kollimering blev bestemt ud fra litteratur, som siger at kollimeringen må højest afvige med 1% (0,5 % i hver side) pr. meters afstand(36, s.8). Målingen blev foretaget ved at måle fra processus spinosi på TH6 på Alderson, ud til processus transversus i venstre side, for til sidst at ligge 0.5cm til. Dette gav et resultat på 4,5 cm på hver side af processus spinosi. Gennemsnitlig kollimering blev bestemt ud fra gennemsnittet af alle målinger i auditten, mens stor kollimering blev bestemt ved at tage gennemsnittet af audittens ti største målinger. Vi startede med at udføre alle målinger for PA: 10 gentagelser af ved hver kollimering. Forsøget blev derefter gentaget med AP, hvilket i alt gav 60 målinger(bilag 15). Arbejdsopgaverne blev delt op mellem en aktør og en observatør. Observatøren noterede mas, DAP og huddosis til mammae ved hver eksponering i et Excel-ark. Aktøren råbte tallet for huddosis op, som skulle gentages af observatør, for at undgå kommunikationsfejl. Derudover skulle aktøren nulstille dosimetret og kollimeringen

37 37 genindstilles. Aktøren dobbelttjekkede observatørens notereringer i Excel-arket. Og observatøren dobbelttjekkede kollimeringens størrelse og om dosimeter var nulstillet PCXMC STUK PCXMC er et dosisberegningsprogram, som kan beregne absorberet dosis og effektiv dosis. Programmet er udviklet af den finske strålesikkerhedscentral, og kan beregne effektiv- og absorberet dosis for både ICRP 60 og ICRP 103. Ved PCXMC er det muligt at tilpasse parametrene, så de stemmer overens med dem fra forsøget(37, s.5). Vi vil bruge programmet til at få nogle tal for den samlede effektive dosis, samt absorberet dosis til m.o.rubra og mamme. PCXMC er et beregningsprogram, som er baseret på statistik, og anvendes derfor til relative betragtninger. Det skal derfor nævnes, at de beregnede effektive doser reelt kun gælder for organerne til det virtuelle fantom i programmet, og derfor ikke med sikkerhed kan overføres til pt. Vi mener, at PCXMC er anvendeligt og validt, da bl.a. fysikere bruger programmer til deres arbejde, til at måle patientdoser. Ydermere har man i den ene inddragede artikel anvendt PCXMC som en del i deres forsøg(bilag 5). For at programmet kan lave beregningerne, skal der angives en række indstillinger (parametre): filtrering, kollimering, kv, positionering AP/PA, anodevinkel, og totalfiltrering(37, s.8-11). Til beregning kan man bl.a. bruge mas-produktet, hvilket er en af de værdier vi noterede os ved hver eksponering i vores primære forsøg(37, s.14). Vi har opstillet en forsøgsguide, så vores PCXMC beregninger derved kan genskabes. Forsøgsguiden ligger i bilag 15. Beregningerne ligger i bilag Resultatafsnit I dette afsnit vil vi præsentere vores resultater for vores primære eksperimentelle forsøg. Resultaterne vil blive opstillet i diagrammer for at give læseren et bedre overblik. Før præsentationen vil vi beskrive vores statistiske tilgang. Dette er kun en fremstilling af resultaterne, og derfor vil resultaterne først blive diskuteret i diskussionsafsnittet Statistisk tilgang Vi vil i bearbejdningen af vores data anvende statistik, for at se om der signifikant forskel på dosismålingerne ved AP og PA. Derfor vil vi anvende en T-test. For at finde ud af, om vi skal bruge en parret eller uparret T-test, anvendes en F-test for at se om der er varianshomogenitet. Signifikansniveauet sættes til p=0,05 som er det niveau som traditionelt er blevet brugt i videnskaben. Der er dog ingen matematisk argument for dette tal(28, s.20).

38 38 Hvis man skal se om forskellen mellem tre talgrupper (eller flere) er statistisk signifikante, er en T-test ikke anvendelig, da denne kun ser forskellen på to grupper. Så for at se om der er signifikant forskel på dosis ved de tre kollimeringer vil vi i stedet bruge en ANOVA-test 16. ANOVA-testen analyserer varianserne, for derved at fortælle om tre eller flere populationers middelværdier er forskellige(28, s.89-90). Udregningerne af de forskellige signifikanstests kan ses i bilag 17 og Resultater Vi har valgt at anvende søjlediagrammer, da vi mener de illustrerer forskellene på AP og PA, samt forskellene på kollimeringer bedst. I samtlige søjlediagrammer vil AP fremstå orange og PA som blå. I figur 18 vises de gennemsnitlige DAP-værdier for de to positioneringer ved forskellige kollimeringer. Det ses at DAP-værdien stiger sammen med strålefeltets størrelse, hvilket hænger godt sammen med at DAP-værdien er et produkt af den afgivne stråling og strålefeltets størrelse. Samtidig ser vi, at DAPværdien for de tre kollimeringer er størst ved AP. I tabel 12 ses de beregnede p-værdier for DAPværdierne for AP og PA ved de forskellige kollimeringer. Som det ses er p-værdierne lavere end vores 16 Analysis of Variance

39 39 signifikansniveau på 0,05. Derfor må forskellene på DAP-værdierne for AP og PA betragtes som signifikante. Forskellen på DAP-værdierne mellem AP og PA kan forklares med, at mas ligeledes er højere ved AP end ved PA (se figur 19). Hvis vi kigger på gennemsnittene af mas i figur 19, ses det, at mas falder des større strålefelt, og, at AP gennemsnitligt bruger en højere mas end PA. Det ses i tabel 13, at den udregnede p-værdi for forskellen mellem mas ved AP og PA er lavere end vores signifikansniveau, og vi betragter derfor forskellen på mas mellem AP og PA som signifikante. At mas er mindre ved det store strålefelt, kan forklares med, at ionkamret i midtermålerkamret ioniseres hurtigere, og dermed slår hurtigere fra. Dette er en konsekvens af, at et større strålefelt tillader flere spredte stråler i at nå midtermålekamret. At der er en forskel på mas mellem AP og PA, skyldes anatomiplaceringen af col.th i forhold til målekamret. Der vil gå længere tid før målekamret slår fra, da columna, som er højtabsorberende er tættere på receptoren ved en AP, da rtg.strålerne først skal gennemtrænge anden anatomi.

40 40 I figur 20 og 21 vises gennemsnittene af den målte huddosis til mammae ved hhv. AP og PA. Det ses i figur 20, at huddosis til mammae ved PA stiger tilnærmelsesvist lineært des større strålefelt der

41 41 anvendes. Omvendt ses det ved målt huddosis ved AP i figur 21, at den falder tilnærmelsesvis lineært des større strålefelt man anvender. Det ses i tabel 14, at den udregnede p-værdi for forskellen mellem huddosis til mammae ved AP og PA er lavere end vores signifikansniveau, og vi betragter derfor forskellen på målt huddosis mellem AP og PA som signifikante. At dosis til mammae bliver mindre des større strålefelt ved AP, kan forklares med, at mas ligeledes bliver mindre des større strålefelt, og dermed vil der være færre fotoner. Sammenligner man huddosis til mammae for de to positioneringer med hinanden, ved en kollimering på 90 mm, er AP faktor 285 større end PA.

42 42 I figur 22 og 23 vises vores PCXMC-beregninger for absorberet dosis til hhv. mammae, og m.o.rubra. Som det fremgår af figur 22 har vi fået nogle lave estimerede tal for absorberet dosis til mammae ved AP sammenlignet med målt huddosis ved AP. Vi havde en forventning om, at absorberet dosis til mammae ville være tilnærmelsesvis den samme som målt huddosis (figur 21). Hvis vi fx sammenligner den målte huddosis til mammae ved AP med en 90 mm kollimering, på 2,1406 msv, og den beregnede absorberede dosis til mammae, på 0,0492 msv, er der en faktor 43 til forskel. Ligeledes er der væsentlig forskel på målt huddosis og beregnet absorberet dosis til mammae ved PA (figur 20 og figur 22). I figur

43 43 22 ses der en et stort udsving for absorberet dosis til mammae ved PA, og samtidig er hverken værdierne for PA elle AP lineære, hvilket vi havde forventet. Hvis vi kigger i figur 24 og 25 ses absorberet dosis til thymus. Thymus ligger placeret mellem pulmones i thorax, tilnærmelsesvist samme position som vores dosimeter, dog ikke så hudnært. I figur 25 ses den absorberede dosis ved AP til thymus. Disse værdier ligger væsentligt nærmere værdierne for den målte huddosis ved AP. Dette fortæller os, at et væv som ligger i strålefeltet vil få værdier for absorberet dosis som nærmer sig vores målte huddosis. Derfor tænker vi, at den beregnede absorberet dosis til mammae ikke er større, eftersom at det virtuelle fantoms mammae i PCXMC ikke på noget tidspunkt befinder sig i strålefeltet(se figur 26). Hvis vi kigger på figur 23 ses det, at absorberet dosis til m.o.rubra er større ved PA end AP. Dette hænger godt sammen med, at m.o.rubra er placeret posteriort, og derfor vil blive udsat for en mere intens bestråling end ved AP. Det ses også, at beregningerne for absorberet dosis ikke er lineære i forhold til mas ved AP.

44 44 I figur 27 ses den samlede effektive dosis for AP og PA ved de forskellige kollimeringer. Her ses det, at den samlede effektive dosis er større ved AP end ved PA. Dette var forventet, da der ligger flere strålefølsomme væv anteriort end posteriort. Yderligere ses det, at den samlede effektive dosis ikke er lineært stigende med strålefeltets størrelse. Dette havde vi forventet, da flere væv vil blive bestrålet, og der samtidig ville opstå flere tilfælde af compton effekt ved øget udblænding, og dermed bidrage til den samlede effektive dosis Deldiskussion af resultater Eftersom vores resultater for vores beregninger fra PCXMC ikke er blevet som forventet, må konsekvensen være, at vi ikke kan benytte beregningerne for absorberet dosis til sammenligning af mammae og m.o.rubra. Dette har selvfølgelig en konsekvens for diskussionsafsnittet og konklusionen, da absorberet dosis til mammae og m.o.rubra er en væsentligt del af problemformuleringen. Derfor vil der kun tales om tendenser, uden sammenligninger mellem vores beregnede data fra PCXMC. Dette har indflydelse på selve validiteten af opgaven, da de manglende data om absorberet dosis til mammae og m.o.rubra gør, at vi ikke kan svare fyldestgørende på problemformuleringen.