Spørgeskema 1, Odense Børnekohorte

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Spørgeskema 1, Odense Børnekohorte"

Transkript

1 Spørgeskema 1, Odense Børnekohorte Kære kommende mor og far Dette spørgeskema henvender sig til jer, der er i graviditetens første trimester. Spørgeskemaet indeholder dels spørgsmål om jer, dels om forhold der kan have betydning for jeres ufødte barns trivsel nu og langt sigt. Det tager ca. 30 minutter at besvare spørgeskemaet. Det er frivilligt at besvare spørgeskemaet, som er det første af en række af spørgeskemaer. Vi håber, I vil tage jer tid til at udfylde dem undervejs. Jeres svar har stor betydning for os! De fleste spørgsmål henvender sig til den kommende mor. Der er bagest i dette spørgeskema et kapitel, der handler om barnets biologiske far. Det vil være en fordel, at I sammen udfylde denne del. Brug en sort eller blå kuglepen - ikke blyant! Vi vil bede jer returnere spørgeskemaet, så snart det er udfyldt. I kan sende spørgeskemaet i den vedlagte svarkuvert eller medbringe det til Odense Universitetshospital i forbindelse med fx en fosterskanning. I er naturligvis altid velkomne til at kontakte os, hvis der er noget I er i tvivl om eller blot vil høre nærmere om Odense Børnekohorte. Se i øvrigt vores hjemmeside Med venlig hilsen Odense Børnekohorte Projektkoordinator Henriette Kyhl, tlf , 1

2 Baggrundsdata Cpr.nr. mor: - Navn mor: Adresse mor: Postnr. mor: adresse mor: Cpr.nr. far: - Navn far: Adresse far Postnr. far adresse far: Terminsdato:.. (dd.mm.åå) Dato for udfyldelse af: spørgeskema:.. (dd.mm.åå) Dato for deltagelse i informationsmøde:.. (dd.mm.åå) Har du og barnets far/din partner underskrevet og afleveret de tre kulørte samtykke-erklæringer? (Jeres accept af at indgå i forskningsprojektet) Ja Nej 2

3 Afsnit 1: Generelle spørgsmål til den kommende mor Spørgsmål om civilstand, uddannelse og arbejde 1. Hvad er din civilstatus? Gift Registreret partnerskab Papirløst samliv Separeret Skilt Enke Single 2. Hvilket land er du født i? 3. Hvilket land er din mor født i? 4. Hvilket land er din far født i? 5. Hvilket statsborgerskab har du? (fx dansk) 6. Hvad er den højeste uddannelse, du har gennemført? Sæt kun kryds, hvis du har gennemført og afsluttet hele uddannelsen klasse 10. klasse Erhvervsuddannelse (faglært) Ungdomsuddannelse fx HF, HH, Gymnasiet el.lign Kort videregående uddannelse (under 3 år) Mellemlang videregående uddannelse (3-4 år) fx lærer, pædagog, ingeniør el. lign Lang videregående uddannelse (over 4 år) fx universitet Andet 3

4 7. Går du stadigvæk i skole eller er under uddannelse? Hvis nej, gå til spørgsmål 9 8. Hvilken skole eller uddannelse går du på? Erhvervsuddannelse Ungdomsuddannelse (HF, HH, gymnasiet el.lign) Kort videregående uddannelse (under 3 år) Mellemlang videregående uddannelse (3-4 år) Lang videregående uddannelse (over 4 år) Andet 9. Hvis du ikke går i skole eller er under uddannelse, hvad laver du så? Erhvervsarbejde (skriv jobtitel, f.eks. sygeplejerske) Arbejdsløs eller under aktivering Under revalidering eller lignende Flexjob Sygemeldt Pensionist Andet 10. På hvilke tidspunkter af døgnet har du oftest arbejdet i de sidste 3 måneder? Om dagen (mellem 6-17) Om aftenen (mellem 17-24) Om natten (mellem 0-6) Vekslende arbejdstid uden nat Vekslende arbejdstid med nat 11. Hvor mange timer har du i gennemsnit arbejdet om ugen i de sidste 3 måneder, før du blev gravid? Antal timer om ugen Ved ikke 4

5 Afsnit 2: Før graviditeten Spørgsmål om menstruation, fertilitetsbehandling og tidligere graviditeter 12. Hvor gammel var du, da du fik den første menstruation? Alder: 13. Hvis du ikke kan huske hvor gammel du var, kan du så huske om det var tidligt eller sent i forhold til dine jævnaldrende? Tidligt Sent Hverken tidligt eller sent 14. Var dine menstruationer regelmæssige, inden du blev gravid? 15. Hvor mange dage er der sædvanligvis mellem dine menstruationer (fra 1. menstruationsdag til næste 1. menstruationsdag)? Dage 16. Hvis du tænker på den sidste menstruation, du havde inden graviditeten, kom den så til den ventede tid? 17. Var menstruationen af sædvanlig styrke og varighed? 5

6 18. Var graviditeten planlagt? Ved nej, gå til spørgsmål 24 Delvis planlagt 19. Hvor længe forsøgte du at blive gravid, før det lykkedes? Jeg forsøgte ikke at blive gravid Jeg blev gravid med det samme 1-2 måneder 3-5 måneder 6-12 måneder Mere end 12 måneder 20. Har du og din partner modtaget hjælp til at opnå graviditet? Hvis nej, gå til spørgsmål Hvilken behandling fik I? Mikroinsemination (sædcelle ført ind i ægget, reagensglasmetode) IVF, reagensglasmetode Insemination HSG, gennemskylning af æggeledere Hormonbehandling Anden behandling, skriv gerne hvilken 22. Brugte I donoræg eller donorsæd? Ja Nej Donoræg Donorsæd 23. Kender du årsagen til, at du/i skulle have hjælp? Flere svar muligt Min partner har nedsat sædkvalitet Jeg har ingen eller uregelmæssig menstruation Jeg har ingen fast mandlig partner Andet, skriv gerne årsag Der er ikke fundet årsag 6

7 24. Har du brugt p-piller inden for de sidste fire måneder, før du blev gravid? 25. Hvor lang tid har du samlet set brugt p-piller Måneder År 26. Har du tidligere været gravid? Hvis nej, gå til spørgsmål Udfyld dette skema for alle tidligere graviditeter, både aborter, graviditeter udenfor livmoderen og fødsler. Årstal Ufrivillig/ Provokeret Graviditet udenfor Fødsel af Fødsel af spontan abort abort (frivillig) livmoderen levende barn dødt barn 1. graviditet 2. graviditet 3. graviditet 4. graviditet 5. graviditet 6. graviditet 7. graviditet 8. graviditet 9. graviditet 10. graviditet 7

8 Afsnit 3: Livsstil inden graviditeten Spørgsmål om kosttilskud, kost, alkohol, rusmidler og arbejde 28. Har du spist vitaminpiller, før du blev gravid? Hvis ja, hvilke?, navn på vitaminpillerne, husker ikke navn på vitaminpillerne 29. Har du spist folinsyre (også kaldet folsyre eller folat) før du blev gravid? 30. Har du spist D-vitamin og eller kalk (calcium) piller de sidste tre måneder, før du blev gravid? (Hvis nej, gå til spørgsmål 32) 31. Hvilke vitamin D eller kalk (calcium) piller spiste du, før du blev gravid? (Flere svar muligt) Bio Vinci D-vitamin Multitabs D3 Vitamin 10 mikrogram Calcichew Multitabs D3 vitamin 25 mikrogram CaviD Multitabs D3 Vitamin 35 mikrogram D-Pearls Mega D-vitamin D3 D-Stærk Unikalk Basic D Sun Unikalk Extra D Vitamin Solaray Unikalk Plus D Vitamin 35 mikrogram Unikalk Forte D3 Vitamin 400 ie Unikalk Mega Futura Kalk Unikalk Silver Kolos Calcium 400 mg Matas torskelevertran Matas Calcium D-vitamin Matas D-vitamin 10 mikrogram Anden kalk pille uden vitamin D, skriv gerne navn Andet præparat med vitamin D (og evt. kalk), skriv gerne navn 8

9 32. Hvor ofte har du spist følgende de sidste 3 måneder før, du blev gravid? Hver dag Flere gange om ugen Mindre end Et par én gang gange om om ugen måneden Aldrig Ved ikke Multivitaminpiller (flere vitaminer i samme pille) Vitamin D piller Kalk (calcium) piller Folinsyre piller 33. Hvor meget drak eller spiste du af følgende det sidste år før du blev gravid? Skriv antal. Har du ikke drukket eller spist noget, skriv da 0. Kopper kaffe om dagen Kopper te om dagen Kopper urtete om dagen Kopper kakao om dagen Liter almindelig cola (med sukker) om ugen Liter cola light om ugen Liter anden sukkerholdig sodavand end cola om ugen Liter "Red Bull" eller andre energidrikke om ugen Stykker chokolade svarende til en Mars Bar (50 g) om ugen 34. Hvor meget mælk eller mælkeprodukter (fx yoghurt, ymer, tykmælk) har du i gennemsnit spist og drukket dagligt de sidste 3 måneder, før du blev gravid. Intet Op til 1/4 liter 1/4-1/2 liter 1/2-1 liter Mere end 1 liter 35. Hvor ofte har du spist fisk som varm ret de sidste 3 måneder, før du blev gravid? 4-7 gange om ugen 2-3 gange om ugen 1 gang om ugen Mindre end 1 gang om ugen Aldrig 9

10 36. Hvilke slags fisk har du oftest spist til varme måltider, før du blev gravid? Skriv 2 slags. Fisk 1 Fisk Hvor ofte har du spist fisk som pålæg eller i salater de sidste 3 måneder, før du blev gravid? 4-7 gange om ugen 2-3 gange om ugen 1 gang om ugen Mindre end 1 gang om ugen Aldrig 38. Hvor mange hønseæg spiste du i gennemsnit om ugen, før du blev gravid? Antal æg om ugen 10

11 Afsnit 4: Din nuværende livsstil Spørgsmål om kost, kosttilskud, alkohol, rusmidler og medicin 39. Spiser du vitaminpiller, nu hvor du er gravid? Hvis ja, hvilke?, navn på vitaminpillerne:, husker ikke navn på vitaminpillerne 40. Spiser du folinsyre (også kaldet folsyre eller folat), nu hvor du er gravid? 41. Spiser du D-vitamin og/eller kalk (calcium) piller, nu hvor du er gravid? Hvis nej, gå til spørgsmål Hvilke vitamin D eller kalk (calcium) piller spiser du, nu hvor du er gravid? Flere svar muligt Bio Vinci D-vitamin Multitabs D3 Vitamin 10 mikrogram Calcichew Multitabs D3 vitamin 25 mikrogram CaviD Multitabs D3 Vitamin 35 mikrogram D-Pearls Mega D-vitamin D3 D-Stærk Unikalk Basic D Sun Unikalk Extra D Vitamin Solaray Unikalk Plus D Vitamin 35 mikrogram Unikalk Forte D3 Vitamin 400 ie Unikalk Mega Futura Kalk Unikalk Silver Kolos Calcium 400 mg Calcium 400 mg Matas Calcium D-vitamin Matas D-vitamin 10 mikrogram Matas torskelevertran Anden kalk pille uden vitamin D, skriv gerne navn Andet præparat med vitamin D (og evt. kalk), skriv gerne navn 11

12 43. Hvor ofte spiser du følgende, nu hvor du er gravid? Hver dag Flere Mindre Et par Aldrig Ved ikke gange om end én gange om ugen gang om måneden ugen Multivitaminpiller (flere vitaminer i samme pille) Vitamin D piller Kalk (calcium) piller Folinsyre piller 44. Spiser du morgenmad hver dag? Hvis ja, gå til spørgsmål Hvorfor spiser du ikke morgenmad hver dag? 46. Er du vegetar? Hvis nej, gå til spørgsmål Hvilken form for vegetar er du? Vegetar, spiser dog fisk og/eller fjerkræ Vegetar, spiser dog mælk og æg (lacto-ovo-vegetar) Kun kost fra planteriget (veganer) 48. Spiser du økologiske madvarer? Jeg spiser udelukkende økologiske madvarer Jeg spiser overvejende økologiske madvarer Jeg spiser af og til økologiske madvarer Jeg spiser stort set aldrig økologiske madvarer 12

13 49. Hvor ofte spiser du fisk som varm ret nu hvor du er gravid? 4-7 gange om ugen 1-3 gange om ugen 1-2 gange om ugen Aldrig 50. Hvilke slags fisk spiser du oftest til varme måltider, nu hvor du er gravid? Skriv 2 slags. Fisk 1 Fisk Hvor ofte spiser du fisk som pålæg eller i salater, nu hvor du er gravid? 4-7 gange om ugen 1-3 gange om ugen 1-2 gange om ugen Aldrig 52. Hvor mange hønseæg spiser du i gennemsnit om ugen, nu hvor du er gravid? Antal æg om ugen 53. Hvor meget mælk eller mælkeprodukter (yoghurt, ymer, tykmælk osv.) spiser og drikker du dagligt, nu hvor du er gravid? Intet Op til 1/4 liter 1/4-1/2 liter 1/2-1 liter Mere end 1 liter 13

14 54. Hvor meget af følgende har du drukket eller spist den sidste uge? Skriv antal. Har du ikke drukket noget, skriv da 0. Kopper kaffe om dagen Kopper te om dagen Kopper urtete om dagen Kopper kakao om dagen Liter almindelig cola (med sukker) om ugen Liter cola light om ugen Liter anden sukkerholdig sodavand end cola om ugen Liter "Red Bull" eller andre energidrikke om ugen Stykker chokolade svarende til en Mars Bar (50 g) om ugen 55. Tænk tilbage på de sidste 14 dage. Hvor mange gange har du drukket alkohol? 0 gange 1-2 gange 3-5 gange 6-9 gange 10 gange eller mere Mindst en almindelig øl Mindst en stærk øl Mindst et glas rødvin Mindst et glas hvidvin Mindst en alkopop, fx Bacardi Breezer Mindst en genstand spiritus, fx rom, gin, tequila Over 5 genstande ved én lejlighed Været fuld 56. Har du under graviditeten røget hash? 57. Har du under graviditeten brugt andre narkotiske stoffer? 14

15 58. Har du under graviditeten fået nogen former for medicin (recept eller håndkøb)? Hvis nej, gå til spørgsmål Hvilken medicin har du fået? Skriv medicinnavn, dosis og hvilke graviditetsuger du fik medicinen Navn Dosis Graviditetsuge Medicinnavn Medicinnavn Medicinnavn Medicinnavn Medicinnavn Medicinnavn Medicinnavn 60. Har du fået noget naturmedicin, mens du har været gravid? Hvis nej, gå til spørgsmål Hvis ja, hvilken naturmedicin har du fået? Skriv naturmedicinens navn, dosis og hvilke graviditetsuger, du fik naturmedicinen Navn Dosis Graviditetsuge Medicinnavn Medicinnavn Medicinnavn Medicinnavn Medicinnavn Medicinnavn Medicinnavn Medicinnavn Ved ikke 15

16 Afsnit 5: Rygning Spørgsmål om cigaretter, rygning i hjemmet og andre nikotinpræparater 62. Røg din mor, mens hun ventede dig? 63. Røg du, før du blev gravid? Hvis nej, gå til spørgsmål Hvis ja: Hvor mange cigaretter røg du dagligt? Hvis du kun røg ved festlige lejligheder, hvor mange cigaretter røg du ca. ugentligt? 65. Hvis du tidligere har røget, men ikke gør det længere, hvornår holdt du da op? Hvor mange uger siden? Hvor mange måneder siden? Hvor mange år siden? Ved ikke 66. Hvis du tidligere har været ryger, hvor lang tid har du så i alt røget? Antal år Ved ikke 16

17 67. Er der rygere i husstanden? Flere svar muligt. Hvis nej, gå til spørgsmål 70, barnets mor, barnets far, barnets søskende, anden person 68. Hvor ryger personen/personerne? Flere svar muligt Udendørs Ved emhætten i køkkenet Andre steder i boligen 69. Hvis du ryger, hvor mange cigaretter eller gram tobak ryger du per dag? Antal cigaretter Gram tobak Ved ikke 70. Bruger du andre nikotinpræparater? Hvis nej, gå til spørgsmål Hvilket nikotinpræparat bruger du? Flere svar muligt Antal pr. dag Styrke Nikotintyggegummi Nikotinplaster Rygestoppiller Andet nikotinpræparat Ved ikke 72. Hvis du bruger et andet nikotinpræparat, hvilken type bruger du da? 17

18 Afsnit 6: Fysisk form Spørgsmål om motionsformer før og under graviditet 73. Dyrkede du, før du blev gravid, nogen former for motion? Hvis nej, gå til spørgsmål Hvilke motionsformer dyrkede du? Aerobics/gymnastik Svømning Yoga Styrketræning/helsecenter Dans Badminton Cykling Tennis Rask gang Ridning Jogging/orienteringsløb Anden motionsform, hvilken Boldspil 75. Hvor mange gange om ugen dyrkede du motion? Antal gange 76. Hvor mange minutter ad gangen dyrkede du motion? Minutter 77. Dyrker du, nu hvor du er gravid, nogen former for motion? Hvis nej, gå til spørgsmål Hvilke motionsformer dyrker du, nu hvor du er gravid? Speciel gymnastik/yoga for gravide Svømning Aerobics/gymnastik Styrketræning/helsecenter Yoga Badminton Dans Tennis Cykling Ridning Rask gang Anden motionsform, hvilken Jogging/orienteringsløb Boldspil 18

19 79. Hvor mange gange om ugen dyrker du motion? Antal gange 80. Hvor mange minutter ad gangen dyrker du motion? Minutter 81. Hvor lang tid bruger du normalt på følgende aktivitetsniveau? (Her menes antal timer på en normal uge.) Husk at medregne både aktivitet på arbejde, i skole og i fritiden samt aktivitet under den daglige transport. Antal timer per uge Anstrengende fysisk aktivitet som får dig til at blive forpustet eller svedig Jævn fysisk aktivitet som får dig til at blive lettere forpustet eller en smule svedig Let fysisk aktivitet som ikke får dig til at blive specielt forpustet eller svedig Ved ikke 82. Hvordan vurderer du din fysiske form? Virkelig god God Nogenlunde Dårlig Meget dårlig 83. Vægt og højde Ved ikke Hvor høj er du (cm)? Hvad vejede du umiddelbart før graviditeten (kg)? Hvad vejer du nu (kg)? 19

20 Afsnit 7: Sol Spørgsmål om hudtype, ophold i solen, solarium og udlandsrejser 84. Hvilken hudtype beskriver din bedst? Meget lys hvid. Rødt eller blondt hår, fregner. Bliver rød, aldrig brun i solen. Lys hvid. Rødt eller blondt hår, fregner. Bliver ofte rød, sjældent brun i solen "Tonet hvid". Af og til let rød, gradvist brun i solen Brun. Sjældent rød, hurtigt brunere i solen. Mørkebrun, meget sjældent rød, meget hurtigt brun i solen Sort. Aldrig rød, meget hurtig brun i solen 85. Hvor hyppigt er du udendørs om sommeren i let påklædning (dvs. med blottede arme og ben)? Aldrig Sjældent En gang imellem Ofte Det meste af tiden 86. Når du opholder dig i solen, bruger du så solcreme (som indeholder solfaktor med UV-B filter)?, så godt som altid, engang imellem, stort set aldrig 87. Hvor ofte har du taget sol i solarium de sidste 3 måneder, før du blev gravid. Hvis aldrig, gå til spørgsmål 89 Aldrig Månedligt Ugentligt Dagligt 88. Hvor længe har du taget sol i solarium pr. gang de sidste 3 måneder, før du blev gravid? Minutter 20

21 89. Hvor ofte har du taget sol i solarium, mens du har været gravid? Hvis aldrig, gå til spørgsmål 91 Aldrig Månedligt Ugentligt Dagligt 90. Hvor længe har du ca. fået solarium-sol pr. gang, mens du har været gravid? Minutter 91. Har du inden for det sidste år været i udlandet? Hvis nej, gå til spørgsmål Hvilken måned var du af sted, hvor gik turen hen og hvor mange dage var du af sted? Måned, fx juni Land, fx Italien Antal dage, fx 8 Rejse 1 Rejse 2 Rejse 3 Rejse 4 Rejse 5 21

22 Afsnit 8: Helbred Spørgsmål om sygdomme hos dig og i din familie, allergi og tænder 93. Har du nogensinde af en læge fået at vide, at du havde en af følgende sygdomme? Hvis ja, angiv årstal, hvor du første gang havde sygdommen Nej Ja Ca. årstal Kronisk bronkitis Psoriasis Gigt-lidelser For højt blodtryk Sukkersyge Sygdomme i skjoldbruskkirtlen Migræne Epilepsi Depression Mononukleose (kyssesyge) Inflammatorisk tarmsygdom (Crohn eller colitis ulcerosa) Leverbetændelse Kræft 94. Har du nogensinde haft alvorlige sygdomme, der ikke har været nævnt her som fx hjertesygdom? Hvis ja, hvilken? 22

23 95. Har du nogensinde af en læge fået at vide, at du havde en af følgende sygdomme? Hvis ja, skriv årstallet da du første gang havde sygdommen Nej Ja Ca. årstal Underlivsbetændelse Betændelse på æggestokkene Cyste på æggestokkene Klamydia infektion Gonorré Endometriose (livmodervæv udenfor livmoderen) Blindtarmsbetændelse med sprængt blindtarm Polycystisk Ovarie Syndrom (PCOS) Anden underlivssygdom Hvis ja, anden underlivssygdom, hvilken? 96. Hvilken anden sygdom i underlivet har du evt. haft? 97. Har du nogensinde fået p-piller for at kunne få menstruation? 98. Øget hårvækst af mandlig art ses ofte hos kvinder. Øget hårvækst kan måske være forbundet med en øget risiko for at udvikle sukkersyge. Har du øget behåring i ansigtet (dvs. på overlæbe eller hage). 99. Har du nogensinde haft herpes/forkølelsessår?, på læben, på kønsdelene 23

24 100. Har du nogensinde haft kønsvorter (kondylomer)? 101. Havde du flere end tre tilfælde af mellemørebetændelse som barn (0-10 år)? 102. Blev du behandlet med dræn i trommehinden som barn? 103. Har du problemer med ørene, nu hvor du er voksen? 104. Har du søskende eller forældre med sukkersyge? Hvis nej, gå til spørgsmål Hvis ja, hvem? Mor Far Søskende 106. Ved du hvilken type sukkersyge det er/var? Type 1 sukkersyge (ungdoms-sukkersyge) Type 2 sukkersyge (gammelmands-sukkersyge) 24

25 107. Har nogen af dine søskende eller forældre fået at vide af en læge, at de havde astma eller allergi? Hvis nej, gå til spørgsmål 109 Ja Nej Ved ikke Far Mor Hel- eller halvsøskende 108. Hvilke allergiske sygdomme drejer det sig om og hos hvem? Allergisk Astma Eksem Fødevareallergi Ved ikke kløe/irritation i (bøjefure- øjnene eksem, atopisk (høfeber) dermatitis) Far Mor Hel- eller halvsøskende TÆNDER 109. Hvor mange tandfyldninger/plumper har du i tænderne? eller derover 110. Hvornår har du sidst været til tandeftersyn? Indenfor det sidste halve år Indenfor det sidste år For mere end et år siden Har ikke været til tandeftersyn 111. Hvor ofte børster du tænder? Mere end to gange dagligt To gange dagligt En gang dagligt Ikke hver dag 25

26 112. Hvor vigtigt er det for dig at have sunde tænder? Meget vigtigt Vigtigt Mindre vigtigt Ikke vigtigt 26

27 Afsnit 9: Spørgsmål om barnets biologiske far Spørgsmål om fars uddannelse, rygning og sygdomme 113. Ved du, hvem der er far til barnet? Der er brugt donorsæd 114. Hvornår er barnets biologiske far født? 115. Biologiske fars højde og vægt? Ved ikke Vægt Højde 116. Hvad er den højeste uddannelse, barnets far har gennemført? Sæt kun kryds, hvis han har gennemført og afsluttet hele uddannelsen klasse 10. klasse Erhvervsuddannelse (faglært) Ungdomsuddannelse fx HF, HH, Gymnasiet el.lign Kort videregående uddannelse (under 3 år) Mellemlang videregående uddannelse (3-4 år) fx lærer, pædagog, ingeniør el. lign Lang videregående uddannelse (over 4 år) fx universitet Andet 117. Ryger barnets biologiske far? 27

28 118. Bruger barnets biologiske far nikotinpræparater? Hvis nej, gå til spørgsmål Hvis ja, hvilket nikotinpræparat bruger han? Flere svar muligt Antal pr. dag Styrke Ved ikke Nikotintyggegummi Nikotinplaster Rygestoppiller Andet nikotinpræparat 120. Har barnets far nogensinde af en læge fået at vide, at han havde en af følgende sygdomme? Hvis ja, angiv årstal, hvor han første gang havde sygdommen. Nej Ja Ved ikke Ca. årstal Kronisk bronkitis Psoriasis Gigt-lidelser For højt blodtryk Sukkersyge Sygdomme i skjoldbrukkirtlen Migræne Epilepsi Depression Mononukleose (kyssesyge) Inflammatorisk tarmsygdom (Crohn eller colitis ulcerosa) Leverbetændelse Kræft 28

29 121. Det mest almindelige er, at begge testikler er i pungen, når man bliver født. Er barnets biologiske far født med begge testikler i pungen? Hvis ja, gå til spørgsmål Dette spørgsmål drejer sig om, hvorvidt han fik behandling for at få testiklen på plads i pungen? Skriv hvilket årstal (ca.) en evt. behandling blev begyndt. Ja Nej Ved ikke Ca. årstal Kom på plads af sig selv Blev hormon behandlet Blev opereret ned Er stadig ikke på plads i pungen Ved ikke 123. Er han nogensinde blevet OPERERET for en af følgende sygdomme? Hvis ja, skriv hvilket/hvilke årstal han blev opereret for sygdommen. Ja Nej Ved ikke Ca. årstal Blindtarmsbetændelse Lyskebrok Årebrok i pungen (variocele) Vandbrok i pungen (hydrocele) Drejning af testiklen (torsion) Testikelkræft Forsnævret forhud (phimosis) Omskæring af andre årsager Hypospadi, dvs. født med et urinrør, der ikke munder ud på spidsen af penis men på undersiden Andre lidelser i penis, urinrør eller pung 29

30 Tak for din besvarelse! Vi vil bede dig returnere spørgeskemaet til Odense Børnekohorte i den vedlagte svarkuvert eller aflevere det på Gynækologisk Afdeling D, Odense Universitetshospital. Du vil modtage næste spørgeskema i ca. 28. graviditetsuge. Dette spørgeskema har fokus på, hvordan du har det under din graviditet. Desuden spørger vi blandt andet til din boligs indeklima Indtil da ønsker vi dig en rigtig god graviditet! Med venlig hilsen Odense Børnekohorte. 30

Spørgsmål om cigaretter, rygning i hjemmet og andre nikotinpræparater Røg din mor, mens hun ventede dig? Røg du, før du blev gravid?

Spørgsmål om cigaretter, rygning i hjemmet og andre nikotinpræparater Røg din mor, mens hun ventede dig? Røg du, før du blev gravid? Eksempler på spørgsmål Generelle spørgsmål til den kommende mor Civilstatus Spørgeskema 1 Fødselsland Mor's fødselsland Spørgeskema 2 Far's fødselsland Spørgeskema 3 Spørgsmål om menstruation, fertilitetsbehandling

Læs mere

Eksempler på spørgsmål 1 2 3 4 5 Generelle spørgsmål til den kommende mor Civilstatus

Eksempler på spørgsmål 1 2 3 4 5 Generelle spørgsmål til den kommende mor Civilstatus Eksempler på spørgsmål 1 2 3 4 5 Generelle spørgsmål til den kommende mor Civilstatus Mor's og fars fødselsland Hvad er den højeste uddannelse, du har gennemført? Spørgsmål om menstruation, fertilitetsbehandling

Læs mere

Spørgeskema 3, Odense Børnekohorte

Spørgeskema 3, Odense Børnekohorte Spørgeskema 3, Odense Børnekohorte Kære forældre Tillykke med jeres lille søn eller datter. Vi håber, at fødslen forløb godt og at I alle trives. Det er en stor omvæltning at få et spædbarn i huset. Vi

Læs mere

Spørgeskema 2, Odense Børnekohorte

Spørgeskema 2, Odense Børnekohorte Spørgeskema 2, Odense Børnekohorte Kære kommende forældre Dette spørgeskema henvender sig til dig - den gravide kvinde - og din partner. Graviditeten er nu i sidste trimester og spørgeskemaet er bygget

Læs mere

Eksempler på spørgsmål Generelle spørgsmål til den kommende mor Spørgsmål om menstruation, fertilitetsbehandling og tidligere graviditeter

Eksempler på spørgsmål Generelle spørgsmål til den kommende mor Spørgsmål om menstruation, fertilitetsbehandling og tidligere graviditeter Eksempler på spørgsmål Generelle spørgsmål til den kommende mor Civilstatus Fødselsland Mor's fødselsland Spørgeskema 1 Far's fødselsland Spørgeskema 2 Spørgsmål om menstruation, fertilitetsbehandling

Læs mere

Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune

Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune (afleveres til screeningsygeplejersken) CPR-nr : Navn : Efternavn : TLF : 1. Hvad er din højde? cm Hvad er din vægt? kg

Læs mere

Behandling for ufrivillig barnløshed

Behandling for ufrivillig barnløshed Når I skal i behandling for ufrivillig barnløshed, afhænger behandlingsmetoderne af årsagen til jeres I denne pjece kan I læse generel information om de forskellige behandlingsmetoder. Præcis hvordan jeres

Læs mere

Baggrundsoplysninger. Fertilitetsrådgivningen. Kvindens spørgeskema. 03.01.12 FERTILITETSRÅDGIVNINGEN - SPØRGESKEMA KVINDEN

Baggrundsoplysninger. Fertilitetsrådgivningen. Kvindens spørgeskema. 03.01.12 FERTILITETSRÅDGIVNINGEN - SPØRGESKEMA KVINDEN FERTILITETSRÅDGIVNINGEN - SPØRGESKEMA KVINDEN Fertilitetsrådgivningen Øresund er et nyt initiativ med det formål at tilbyde borgere i Øresundsregionen vejledning i forhold til deres fremtidige fertilitet.

Læs mere

Spørgeskemaundersøgelse om sundhed og trivsel på ungdomsuddannelserne i Nyborg kommune

Spørgeskemaundersøgelse om sundhed og trivsel på ungdomsuddannelserne i Nyborg kommune Spørgeskemaundersøgelse om sundhed og trivsel på ungdomsuddannelserne i Nyborg kommune De fleste spørgsmål besvares ved at klikke med musen i den boks, der passer bedst. Nogle gange er der en linje med

Læs mere

Oplysningsskema. Din vægt (i kg) Hvilket telefonnummer vil du/i gerne have vi kontakter dig/jer på?

Oplysningsskema. Din vægt (i kg) Hvilket telefonnummer vil du/i gerne have vi kontakter dig/jer på? Oplysningsskema Oplysninger om kvinden: Navn: CPR.nummer: Din stilling: Adresse: Telefon (privat): Telefon (Arbejde): Mobiltelefon: E-mail adresse: Din vægt (i kg) Din højde (i cm) Dit BMI: Hvilket telefonnummer

Læs mere

SPØRGESKEMA 3 til dig der tidligere har deltaget i

SPØRGESKEMA 3 til dig der tidligere har deltaget i SPØRGESKEMA 3 til dig der tidligere har deltaget i Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet Hvordan besvares spørgeskemaet? Inden du besvarer

Læs mere

RAPPORT Fuld rapport SKOLEÅR 2015/2016. OMRÅDE Grundskole. MÅLGRUPPE Udskoling. UNDERSØGELSE 7. og 9.-10. klasse

RAPPORT Fuld rapport SKOLEÅR 2015/2016. OMRÅDE Grundskole. MÅLGRUPPE Udskoling. UNDERSØGELSE 7. og 9.-10. klasse RAPPORT Fuld rapport SKOLEÅR 2015/2016 OMRÅDE Grundskole MÅLGRUPPE Udskoling UNDERSØGELSE 7. og 9.-10. klasse GRUNDLAG Henriette Hørlucks Skole - Klassetrin ( Alle ) RESPONDENT Børn/unge ANTAL BESVARELSER

Læs mere

BORGERENS FORBEREDELSE TIL SUNDHEDSTJEK spørgeskema

BORGERENS FORBEREDELSE TIL SUNDHEDSTJEK spørgeskema BORGERENS FORBEREDELSE TIL SUNDHEDSTJEK spørgeskema Som forberedelse til sundhedstjekket hos din læge skal du besvare en række spørgsmål, som handler om din sundhed og dit helbred, og hvordan du i det

Læs mere

Din livsstils betydning for dit helbred KOST RYGNING ALKOHOL MOTION

Din livsstils betydning for dit helbred KOST RYGNING ALKOHOL MOTION Din livsstils betydning for dit helbred KOST RYGNING ALKOHOL MOTION Kære patient Velkommen til Dronninglund Sygehus Vi fokuserer på din livsstil/ KRAM - faktorerne KOST RYGNING ALKOHOL/stoffer MOTION

Læs mere

Skoleprofil Næstved Gymnasium og HF Ungdomsprofilen 2014 - sundhed, adfærd og trivsel blandt elever på ungdomsuddannelser i Danmark

Skoleprofil Næstved Gymnasium og HF Ungdomsprofilen 2014 - sundhed, adfærd og trivsel blandt elever på ungdomsuddannelser i Danmark Næstved Gymnasium og HF Ungdomsprofilen 2014 - sundhed, adfærd og trivsel blandt elever på ungdomsuddannelser i Danmark Skoleprofilen er udarbejdet af: Pernille Bendtsen Stine S. Mikkelsen Kia K. Egan

Læs mere

Baseline spørgeskema Version 2.1 Dato 01.11.2014

Baseline spørgeskema Version 2.1 Dato 01.11.2014 Spørgeskema til udfyldelse ved start Randomiseringsnummer: Initialer for forsøgsdeltager: CPR: - Dato for udfyldelse af skema: / - 20 Navn: Hvad er din civilstand? (1) Gift / samlevende (2) Enke / enkemand

Læs mere

VITAMINER OG MINERALER

VITAMINER OG MINERALER Vitaminer og mineraler er nødvendige for at holde alle kroppens funktioner i gang. Mangel på blot et enkelt vitamin eller mineral kan bringe kroppen ud af balance. Langt de fleste danskere får tilstrækkeligt

Læs mere

Undersøgelse af livsstil, Jobcenteret i Faxe

Undersøgelse af livsstil, Jobcenteret i Faxe Undersøgelse af livsstil, Jobcenteret i Faxe Spørgeskema omhandler dig og din livsstil. Besvarelserne vil blive behandlet fortroligt, og vil ikke kunne føres tilbage til dig. Spørgeskemaet tager under

Læs mere

Børns velfærd, sundhed og trivsel i et forløbsperspektiv Spørgeskema om barnets sundhed. Bedes udfyldt af moderen. Us. nr. 8460-4 Januar 2003

Børns velfærd, sundhed og trivsel i et forløbsperspektiv Spørgeskema om barnets sundhed. Bedes udfyldt af moderen. Us. nr. 8460-4 Januar 2003 0 + IP.nr.: Int.nr.: Børns velfærd, sundhed og trivsel i et forløbsperspektiv Spørgeskema barnets sundhed. Bedes udfyldt af moderen. Us. nr. 8460-4 Januar 2003 0 + + 0 Til mødre i undersøgelsen: Børns

Læs mere

Tag dig tid til at læse hvert enkelt spørgsmål omhyggeligt og svar så godt du kan. Husk at vi er interesseret i din egen mening.

Tag dig tid til at læse hvert enkelt spørgsmål omhyggeligt og svar så godt du kan. Husk at vi er interesseret i din egen mening. SUNDHEDSADFÆRD HOS SKOLEBØRN Kære elev. Tak fordi du vil hjælpe os med denne undersøgelse! Ved at svare på disse spørgsmål hjælper du os med at finde ud af mere om, hvordan børn og unge i Grønland lever

Læs mere

Odense Børnekohorte Spørgeskema 2

Odense Børnekohorte Spørgeskema 2 Odense Børnekohorte Spørgeskema 2 Et forskningsprojektet i samarbejde mellem Odense Universitetshospital, Odense Kommune og Syddansk Universitet Version 1 LABEL Dato: 201 Spørgeskema 2, Odense Børnekohorte

Læs mere

RAPPORT Rapport for Ungeprofilundersøgelsen SKOLEÅR 2015/2016. OMRÅDE Ungeprofilundersøgelsen. MÅLGRUPPE Udskoling (7. - 9.

RAPPORT Rapport for Ungeprofilundersøgelsen SKOLEÅR 2015/2016. OMRÅDE Ungeprofilundersøgelsen. MÅLGRUPPE Udskoling (7. - 9. RAPPORT Rapport for Ungeprofilundersøgelsen SKOLEÅR 2015/2016 OMRÅDE Ungeprofilundersøgelsen MÅLGRUPPE Udskoling (7. - 9. klasse) UNDERSØGELSE Ungeprofilundersøgelse GRUNDLAG Glostrup - Klassetrin (7,8,9)

Læs mere

Randers Sundhedscenter Tjek dit helbred

Randers Sundhedscenter Tjek dit helbred Side 1 1. CPR-nummer - 2. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 4. Er du på grund af dit helbred begrænset

Læs mere

Livsstil og frugtbarhed

Livsstil og frugtbarhed Merck Serono is a Livsstil og frugtbarhed Hvad kan jeg selv gøre for at øge min graviditetschance? division of Merck Fertilitet og livsstil A5 0113 FINAL.indd 1 18/01/13 13.14 Er der noget vi selv kan

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI

Læs mere

4. De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald, hvor meget?

4. De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald, hvor meget? Køn og alder 1. Er du: 2. Hvornår er du født? Mand Kvinde Dato Måned År Helbred og trivsel 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 4. De følgende

Læs mere

Fertilitets- og Endokrinologisk Klinik, Sjællands Universitetshospital, Roskilde KVINDENS JOURNAL 2016

Fertilitets- og Endokrinologisk Klinik, Sjællands Universitetshospital, Roskilde KVINDENS JOURNAL 2016 KVINDENS JOURNAL 2016 Kvindens navn Kvindens CPR Stilling Oprindelsesland: Telefon privat Mandens navn Kvindens alder Gift/ugift Taler du dansk? Hvis nej, hvilket sprog? Telefon arbejde Mandens CPR 1.

Læs mere

RAPPORT Ishøj kommune - borgerundersøgelse

RAPPORT Ishøj kommune - borgerundersøgelse RAPPORT Ishøj kommune - borgerundersøgelse Rapporteringsmåned: December 2007 Kunde: Ishøj kommune TNS Gallup INDHOLDSFORTEGNELSE 1 INDLEDNING 3 2 DATAGRUNDLAG 4 3 HOVEDKONKLUSIONER 5 3.1 KOMMUNIKATION

Læs mere

Baseline spørgeskema Version 2.1 Dato 01.11.2014

Baseline spørgeskema Version 2.1 Dato 01.11.2014 Spørgeskema til udfyldelse ved start Randomiseringsnummer: Initialer for forsøgsdeltager: CPR: - Dato for udfyldelse af skema: / - 20 Navn: Tager du lægeordineret medicin Hvis Ja, anfør venligst navn,

Læs mere

PATIENTERS VIDEN OM KNOGLESKØRHED (OSTEOPOROSE)

PATIENTERS VIDEN OM KNOGLESKØRHED (OSTEOPOROSE) PATIENTERS VIDEN OM KNOGLESKØRHED (OSTEOPOROSE) Navn: CPR nummer: Dato: Vejledning i at udfylde spørgeskemaet Spørgeskemaet om knogleskørhed indeholder spørgsmål angående generel viden, symptomer, risikofaktorer,

Læs mere

Fertilitetsklinikken Trianglen

Fertilitetsklinikken Trianglen Insemination med Partner sæd (IUI H) Information Fertilitetsklinikken Trianglen Vigtige nye regler om egenbetaling for inseminationsbehandling i alle speciallægepraksisser Egenbetaling for insemination

Læs mere

HELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER

HELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og by: E-mailadresse: HELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER Vi har modtaget dit ønske om at komme til Forsvarets Dag. For at blive bedømt egnet til at

Læs mere

BULT [BØRN OG UNGE LIDT FOR TUNGE]

BULT [BØRN OG UNGE LIDT FOR TUNGE] Sundhedsprofil BULT [BØRN OG UNGE LIDT FOR TUNGE] Personlig sundhedsprofil Barnets navn Alder Adresse Mors mobil-nr. Mors navn Mors adresse Fars mobil-nr. Fars navn Fars adresse Antal søskende alder Skemaet

Læs mere

Hvordan spiser danskerne 18-65 år? Version 2014

Hvordan spiser danskerne 18-65 år? Version 2014 Hvordan spiser danskerne 18-65 år? Version 2014 Dato for interview, interviewer navn, IP nr etc Sp0 Køn på interviewede Mand... 1 Kvinde... 2 Sp1 A. I hvilket år er du født? År B. I hvilken måned er du

Læs mere

At forberede sig på at se en fertilitetsspecialist. Spørgsmål til den kvindelige partner. Tag endnu et skridt fremad

At forberede sig på at se en fertilitetsspecialist. Spørgsmål til den kvindelige partner. Tag endnu et skridt fremad At forberede sig på at se en fertilitetsspecialist Tag endnu et skridt fremad Det kræver stor dygtighed at identificere kilden til fertilitetsproblemer og anbefale den rette behandling. En fertilitetsklinik

Læs mere

Insemination i livmoderen med sæd fra partner (IUI-H) Patientinformation

Insemination i livmoderen med sæd fra partner (IUI-H) Patientinformation Insemination i livmoderen med sæd fra partner (IUI-H) Patientinformation Fertilitetsklinikken Trianglen - Lundevangsvej 12 2900 Hellerup Telefon: +45 3940 7000 Fax: +45 3940 7075 - Email: info@trianglen.dk

Læs mere

"50+ i Europa" Helbred, aldring og pensionsforhold i Europa

50+ i Europa Helbred, aldring og pensionsforhold i Europa Agency Logo Husstands-ID 1 2 0 0 Person-ID Dato for interview: Interviewer nr: Interviewpersons FORnavn "50+ i Europa" Helbred, aldring og pensionsforhold i Europa 2006 Spørgeskema som De selv udfylder

Læs mere

SPØRGESKEMA. til dig der netop er begyndt på. Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet

SPØRGESKEMA. til dig der netop er begyndt på. Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet SPØRGESKEMA til dig der netop er begyndt på Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet Sådan udfyldes skemaet Vi håber, at du vil besvare nedenstående

Læs mere

PATIENTERS VIDEN OM KNOGLESKØRHED (OSTEOPOROSE)

PATIENTERS VIDEN OM KNOGLESKØRHED (OSTEOPOROSE) PATIENTERS VIDEN OM KNOGLESKØRHED (OSTEOPOROSE) Navn: CPR nummer: Dato: Vejledning i at udfylde spørgeskemaet Spørgeskemaet om knogleskørhed indeholder spørgsmål angående generel viden, symptomer, risikofaktorer,

Læs mere

Sammenligningsniveau 1: Landsplan - Klassetrin ( Alle ) - Antal besvarelser: 30603

Sammenligningsniveau 1: Landsplan - Klassetrin ( Alle ) - Antal besvarelser: 30603 RAPPORT Rapport for Ungeprofilundersøgelsen inkl. SSP-del SKOLEÅR 2015/2016 OMRÅDE Ungeprofilundersøgelsen MÅLGRUPPE Udskoling (7. - 9. klasse) UNDERSØGELSE Ungeprofilundersøgelsen 2015 - Fredericia GRUNDLAG

Læs mere

INTERVIEWGUIDE FOR SPØRGSMÅL 1-117.

INTERVIEWGUIDE FOR SPØRGSMÅL 1-117. INTERVIEWGUIDE FOR SPØRGSMÅL 1-117. 3. INTERVIEW. De fleste af disse spørgsmål er gengangere fra de prænatale interview. Forklaringer til spørgsmål som er helt uændrede fra interview 1 og 2 er ikke gentaget

Læs mere

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed.

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgsmålene besvares med kryds i ud for valgte svar mulighed og ved uddybende tekst på linierne. 1. Navn: 2. Cpr-nr. 3. Dato for besvarelse af spørgeskemaet:

Læs mere

Spørgeskemaundersøgelse om sundhedsvaner og trivsel for borgere mellem 16 og 75 år i Nyborg kommune

Spørgeskemaundersøgelse om sundhedsvaner og trivsel for borgere mellem 16 og 75 år i Nyborg kommune Spørgeskemaundersøgelse om sundhedsvaner og trivsel for borgere mellem 16 og 75 år i Nyborg kommune De fleste spørgsmål besvares ved at sætte kryds i den boks, der passer bedst. Nogle gange er der en linje

Læs mere

Hvor meget energi har jeg brug for?

Hvor meget energi har jeg brug for? Hvor meget energi har jeg brug for? Du bruger energi hele tiden. Når du går, når du tænker, og selv når du sover. Energien får du først og fremmest fra den mad, du spiser. Den kommer fra proteiner, og

Læs mere

Kjellerup Skole Min mening om undervisningsmiljø og trivsel på skolen. Resultat. Spørgeskemaundersøgelse

Kjellerup Skole Min mening om undervisningsmiljø og trivsel på skolen. Resultat. Spørgeskemaundersøgelse Min mening om undervisningsmiljø og trivsel på skolen Resultat Spørgeskemaundersøgelse -Min mening om undervisningsmiljø og trivsel på skolen -en undersøgelse blandt elever på. 1.-10. klassetrin 1 Min

Læs mere

Sundhedsvaner og trivsel blandt 7.-9. klasser på Østerby Skole

Sundhedsvaner og trivsel blandt 7.-9. klasser på Østerby Skole Vejen Kommune Sundhedsvaner og trivsel blandt 7-9 klasser på December 2006 2 Indholdsfortegnelse 1 Indledning 4 2 Læsevejledning 5 3 Helbred og trivsel 7 31 Selvvurderet helbred 7 32 Almen trivsel 7 33

Læs mere

Navn: Dato: Egen læge: Hvilke(t) problemområde(r) ønsker du hjælp til at få klarhed over og forbedre?

Navn: Dato: Egen læge: Hvilke(t) problemområde(r) ønsker du hjælp til at få klarhed over og forbedre? Spørgeskema til individuel kostvejledning, hvor du bedes besvare spørgsmålene så godt du kan. Giv dig god tid og tilføj gerne yderligere forhold, du synes kan være relevante. På den sidste side skal du

Læs mere

Spørgeskema Dine erfaringer med medicin

Spørgeskema Dine erfaringer med medicin Sundhedsudvalget 2008-09 SUU alm. del Bilag 704 Offentligt Spørgeskema Dine erfaringer med medicin Forskningsenheden for Almen Praksis i Odense Institut for Sundhedstjenesteforskning Syddansk Universitet

Læs mere

Sundhedsprofil. Navn. Adresse. Postnr. og by. Tlf.nr. E-mailadresse. Beskæftigelse. Civilstatus (enlig, samboende eller gift)

Sundhedsprofil. Navn. Adresse. Postnr. og by. Tlf.nr. E-mailadresse. Beskæftigelse. Civilstatus (enlig, samboende eller gift) Kostvejleder Hanne Andersen, Lærkevej 3, 8781 Stenderup, Tlf. 20 80 10 12 Sundhedsprofil Navn Adresse Postnr. og by Tlf.nr. E-mailadresse Beskæftigelse Civilstatus (enlig, samboende eller gift) Antal børn

Læs mere

SPØRGESKEMA ADIPOSITAS

SPØRGESKEMA ADIPOSITAS Side 1 af 10 navnemærkat Endokrinologisk afdeling M, Enheden for Klinisk Ernæring Odense Universitetshospital Tlf. 6541 1710 SPØRGESKEMA ADIPOSITAS Du er henvist til undersøgelse, vurdering og behandling

Læs mere

LÆR AT TACKLE kronisk sygdom

LÆR AT TACKLE kronisk sygdom LÆR AT TACKLE kronisk sygdom Deltaget på 3 eller færre moduler Kære kursist Du har deltaget på tre eller færre moduler i kurset LÆR AT TACKLE kronisk sygdom. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema,

Læs mere

Læs mere: www.ofelia.auh.dk Mail: auh.ofelia@rm.dk Mobil: 2013 4220 (hverdage 8-16)

Læs mere: www.ofelia.auh.dk Mail: auh.ofelia@rm.dk Mobil: 2013 4220 (hverdage 8-16) OFELIA Osteoporosis Fracture Liaison Aarhus Kære studiedeltager. Århus, 201 Tak fordi du vil hjælpe os med at blive klogere på sammenhængen mellem knoglebrud og knogleskørhed, også kaldet osteoporose.

Læs mere

Internetbaseret spørgeskema for elever i 7., 8. og 9. klasse i Odense Kommune

Internetbaseret spørgeskema for elever i 7., 8. og 9. klasse i Odense Kommune Internetbaseret spørgeskema for elever i 7., 8. og 9. klasse i Odense Kommune 1. Er du dreng eller pige? Dreng Pige 2. Hvilken klasse går du i? 7. klasse 8. klasse 9. klasse 2. Hvor gammel er du? (Angiv

Læs mere

For børn og unge på Sjælland, der gerne vil deltage i et forskningsprojekt, der hedder Den Danske Biobank for overvægtige børn og unge.

For børn og unge på Sjælland, der gerne vil deltage i et forskningsprojekt, der hedder Den Danske Biobank for overvægtige børn og unge. TILMELDINGSBLANKET For børn og unge på Sjælland, der gerne vil deltage i et forskningsprojekt, der hedder Den Danske Biobank for overvægtige børn og unge. Barnets / den unges navn: Klasse: Skole: Hjemme

Læs mere

Sundhedsprofil 2013. Resultater for Glostrup Kommune

Sundhedsprofil 2013. Resultater for Glostrup Kommune Sundhedsprofil 2013. Resultater for Glostrup Kommune Indledning Sundhedsprofil for Region og Kommuner 2013 er den tredje sundhedsprofil udgivet af Forskningscenteret for Forebyggelse og Sundhed, Region

Læs mere

Gode råd om at drikke lidt mindre

Gode råd om at drikke lidt mindre 4525/Gode råd om at drikke 21/08/02 13:16 Side 1 (1,1) Yderligere hjælp I nogle tilfælde er det ikke nok at arbejde med problemet selv. Der er så mulighed for at henvende dig et sted, hvor man har professionel

Læs mere

Hvordan har du det? En undersøgelse af trivsel, sundhed og sygdom blandt unge og voksne i din kommune og Region Sjælland 2010 K VALITET OG UDVIKLING

Hvordan har du det? En undersøgelse af trivsel, sundhed og sygdom blandt unge og voksne i din kommune og Region Sjælland 2010 K VALITET OG UDVIKLING Hvordan har du det? En undersøgelse af trivsel, sundhed og sygdom blandt unge og voksne i din kommune og Region Sjælland 2010 K VALITET OG UDVIKLING Oplysninger om undersøgelsen Formålet med undersøgelsen

Læs mere

Sundhedsvaner og trivsel blandt 7.-10. klasser på Højmarkskolen

Sundhedsvaner og trivsel blandt 7.-10. klasser på Højmarkskolen Vejen Kommune Sundhedsvaner og trivsel blandt 7-10 klasser på Højmarkskolen December 2006 2 Indholdsfortegnelse 1 Indledning 4 2 Læsevejledning 5 3 Helbred og trivsel 7 31 Selvvurderet helbred 7 32 Almen

Læs mere

Instruktion. Dette spørgeskema indeholder en række spørgsmål om dit arbejdsmiljø og helbred.

Instruktion. Dette spørgeskema indeholder en række spørgsmål om dit arbejdsmiljø og helbred. Instruktion Dette spørgeskema indeholder en række spørgsmål om dit arbejdsmiljø og helbred. De fleste spørgsmål kan besvares ved blot at sætte et kryds. Ved nogle spørgsmål skal du skrive et tal eller

Læs mere

LÆR AT TACKLE angst og depression

LÆR AT TACKLE angst og depression LÆR AT TACKLE angst og depression Deltaget på 3 eller færre moduler Kære kursist Du har deltaget på tre eller færre moduler i kurset LÆR AT TACKLE angst og depression. Vi vil bede dig om at udfylde dette

Læs mere

Fjernelse af livmoderen

Fjernelse af livmoderen Patientinformation Fjernelse af livmoderen Vaginal hysterektomi DKC Dagkirurgisk Center Du er blevet henvist til operation for at få fjernet din livmoder. Operationen foregår i Dagkirurgisk Center. I Dagkirurgisk

Læs mere

Dig og dine knogler. Gør det selv-råd om knogleskørhed (osteoporose) en folkesygdom, du kan forebygge

Dig og dine knogler. Gør det selv-råd om knogleskørhed (osteoporose) en folkesygdom, du kan forebygge Dig og dine knogler Gør det selv-råd om knogleskørhed (osteoporose) en folkesygdom, du kan forebygge Udarbejdet af Mejeriforeningen i samarbejde med Osteoporoseforeningen og overlæge, dr.med. Bente Langdahl

Læs mere

Udfyld den manglende information, og udskriv en oversigt til at have med til konsultationen, før du konsulterer din læge.

Udfyld den manglende information, og udskriv en oversigt til at have med til konsultationen, før du konsulterer din læge. At forberede en konsultation hos en læge En start sammen At træffe en aftale om at konsultere en læge er et af de første positive skridt, du kan tage i retning af at nå dit mål om at få et barn. Det er

Læs mere

Fælleskommunal sundhedsprofil for udskolingselever (årgang 07/08 og 08/09)

Fælleskommunal sundhedsprofil for udskolingselever (årgang 07/08 og 08/09) 2009 Fælleskommunal sundhedsprofil for udskolingselever (årgang 07/08 og 08/09) Kommunallæge Søren Krue Herlev Kommune 19-08-2009 2 Indhold Resume... 4 Baggrund... 5 Metode og materiale... 6 Deltagende

Læs mere

Fjernelse af livmoderen

Fjernelse af livmoderen Patientinformation Fjernelse af livmoderen Vaginal hysterektomi Dagkirurgisk Center Du er blevet henvist til operation for at få fjernet din livmoder. Operationen foregår i Dagkirurgisk Center. Opholdet

Læs mere

Notat vedr. Kommunallægernes sundhedsprofil for udskolingsårgangen 2007-08

Notat vedr. Kommunallægernes sundhedsprofil for udskolingsårgangen 2007-08 I forbindelse med udskolingsundersøgelserne af kommunens 9.klasser, skoleåret 2007-08, gennemførte kommunallægerne en registrering af data, dels fra spørgeskema, dels med data fra selve helbredsundersøgelsen.

Læs mere

Kodebog for 11-års opfølgningen (barn)

Kodebog for 11-års opfølgningen (barn) Kodebog for 11-års opfølgningen (barn) Udarbejdet af Filippa Nyboe Norsker, studentermedhjælper Pernille Stemann Larsen, PhD-studerende Tanja Majbrit Knudsen, forskningsassistent Anne Marie Nybo Andersen,

Læs mere

Folkesundhed Aarhus Dit Liv - Din Sundhed

Folkesundhed Aarhus Dit Liv - Din Sundhed Side 1 1. CPR-nummer - 2. Angiv din alder år 3. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 De følgende spørgsmål handler om rygning 4. Ryger du? (dette gælder også e-cigaretter og vandpibe), hver dag, mindst

Læs mere

Spørgeskema til dig, som vil tabe dig

Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Opstart: Del 1 Sundhedsstyrelsen Og NIRAS Konsulenterne 2 Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Når du skal i gang med at tabe dig, er der mange ting, du skal tænke

Læs mere

Hvordan spiser danske børn 7-12 år? Version 2014

Hvordan spiser danske børn 7-12 år? Version 2014 Hvordan spiser danske børn 7-12 år? Version 2014 Dato for interview, interviewer navn, IP nr etc Køn på interviewede Mand... 1 Kvinde... 2 1 A. Hvornår er dit barn født? Måned År B. Hvad er barnets køn?

Læs mere

RAPPORT Fuld rapport SKOLEÅR 2015/2016. OMRÅDE Grundskole. MÅLGRUPPE Udskoling. UNDERSØGELSE 7. klasses undersøgelse anden opsætning

RAPPORT Fuld rapport SKOLEÅR 2015/2016. OMRÅDE Grundskole. MÅLGRUPPE Udskoling. UNDERSØGELSE 7. klasses undersøgelse anden opsætning RAPPORT Fuld rapport SKOLEÅR 2015/2016 OMRÅDE Grundskole MÅLGRUPPE Udskoling UNDERSØGELSE 7. klasses undersøgelse anden opsætning GRUNDLAG Den Lille Skole - Klassetrin ( Alle ) RESPONDENT Børn/unge ANTAL

Læs mere

Monitorering af rygevaner, 2004 Frekvenstabeller Alle respondenter

Monitorering af rygevaner, 2004 Frekvenstabeller Alle respondenter Monitorering af rygevaner, 2004 Frekvenstabeller Alle respondenter 1. Alder? 13-14 år 15-19 år 20-29 år 30-39 år 40-49 år 50-59 år 60-69 år 70 år eller ældre 131 2,9 292 6,4 662 14,5 832 18,2 766 16,7

Læs mere

LÆR AT TACKLE job og sygdom

LÆR AT TACKLE job og sygdom LÆR AT TACKLE job og sygdom Deltaget på 3 eller færre moduler Kære kursist Du har deltaget på tre eller færre moduler i kurset LÆR AT TACKLE job og sygdom. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema, der

Læs mere

Udskolingsundersøgelse, skoleåret 2014-2015. Rapport på baggrund af Børne- og ungelægens samtaler med børn i 9. klasse i Frederiksberg Kommune

Udskolingsundersøgelse, skoleåret 2014-2015. Rapport på baggrund af Børne- og ungelægens samtaler med børn i 9. klasse i Frederiksberg Kommune Januar 2016 Udskolingsundersøgelse, skoleåret 2014-2015 Rapport på baggrund af Børne- og ungelægens samtaler med børn i 9. klasse i Frederiksberg Kommune Indhold Side Baggrund 2 Sammenfatning 3 Trivsel

Læs mere

Patientinformation. Kræft i æggestokken. Om udvidet operation for kræft i æggestokken. Gynækologisk Obstetrisk Afdeling D

Patientinformation. Kræft i æggestokken. Om udvidet operation for kræft i æggestokken. Gynækologisk Obstetrisk Afdeling D Patientinformation Kræft i æggestokken Om udvidet operation for kræft i æggestokken Ekstensiv operation for ovariecancer Gynækologisk Afsnit D6 Gynækologisk Obstetrisk Afdeling D Du skal opereres for kræft

Læs mere

Hvordan har du det? En undersøgelse af trivsel, sundhed og sygdom blandt voksne i din kommune og Region Sjælland 2010 K VALITET OG UDVIKLING

Hvordan har du det? En undersøgelse af trivsel, sundhed og sygdom blandt voksne i din kommune og Region Sjælland 2010 K VALITET OG UDVIKLING Hvordan har du det? En undersøgelse af trivsel, sundhed og sygdom blandt voksne i din kommune og Region Sjælland 2010 K VALITET OG UDVIKLING Oplysninger om undersøgelsen Formålet med undersøgelsen er at

Læs mere

Spørgeskema Sundhedsprofil Standard. Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen!

Spørgeskema Sundhedsprofil Standard. Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen! Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen! Spørgeskema Sundhedsprofil Standard Falck Healthcare s Sundhedsprofil består af dette spørge skema samt en

Læs mere

Før du ringer op: Check data, navn, telefonnummer, adresse, dags dato, kvindens sidste menstruations første dag.

Før du ringer op: Check data, navn, telefonnummer, adresse, dags dato, kvindens sidste menstruations første dag. Generelt om telefoninterviewet Vær venlig. Vær så neutral som mulig, både hvad angår spørgsmål og svar. Hvis du skal forklare et spørgsmål, så pas på at du ikke kommer til at lægge din egen holdning ind

Læs mere

Afsluttende spørgeskema

Afsluttende spørgeskema BRU-2 Afsluttende spørgeskema for undersøgelsen Livskvalitet og Brystkræft Arbejdsmedicinsk Klinik Regionshospitalet Herning Gl. Landevej 61 7400 Herning BR-Slut GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE SIDE

Læs mere

Indlægsseddel: Information til brugeren. Flixotide inhalationspulver i Diskos 50, 100, 250 og 500 mikrogram/dosis Fluticasonpropionat

Indlægsseddel: Information til brugeren. Flixotide inhalationspulver i Diskos 50, 100, 250 og 500 mikrogram/dosis Fluticasonpropionat Indlægsseddel: Information til brugeren Flixotide inhalationspulver i Diskos 50, 100, 250 og 500 mikrogram/dosis Fluticasonpropionat Læs denne indlægsseddel grundigt, inden du begynder at bruge medicinen.

Læs mere

Resultatskema 7.-10 klasse: Hvordan har du det? 2016 Skole: Center-10, Aarhus High School, Klasse: 8FO I procent, antal i parentes

Resultatskema 7.-10 klasse: Hvordan har du det? 2016 Skole: Center-10, Aarhus High School, Klasse: 8FO I procent, antal i parentes Skole: Center-10, Aarhus High School, Klasse: 8FO (8FO) Køn Dreng 64% (7) 64% (7) 52% (3.711) Pige 36% (4) 36% (4) 48% (3.403) Er du glad for din skole? Meget tit 18% (2) 18% (2) 22% (1.571) Tit 18% (2)

Læs mere

788 elever ud af 844 har deltaget i undersøgelsen på 9. klassetrin. Dette giver en svarprocent på 94 %.

788 elever ud af 844 har deltaget i undersøgelsen på 9. klassetrin. Dette giver en svarprocent på 94 %. Indledning Næstved Kommunes SSP-samarbejde har i ugerne 44 og 45 2014 gennemført en spørgeskemaundersøgelse blandt alle 9. og 10. klasseelever i kommunen. Undersøgelsen er tidligere gennemført i 1999 og

Læs mere

Spørgeskema til dig, som vil tabe dig

Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Opstart: Del 2 Sundhedsstyrelsen Og NIRAS Konsulenterne 2 Støtteskema ved etablering af kontakt med vægtstopperen Dette skema har dels til formål at indhente oplysninger

Læs mere

Magnesium. Connie s Guide:

Magnesium. Connie s Guide: Connie s Guide: Magnesium Magnesium er et mineral, som indgår i mange hundrede processer i kroppen. Især har det stor betydning for nerver og muskler. Magnesiummangel er et udbredt problem i den vestlige

Læs mere

Spørgeskema vedrørende prostatakræft. P a t i e n t s p ø r g e s k e m a D A N C A P. Patientspørgeskema DANCAP. Side 1. Version 2, juli 2010

Spørgeskema vedrørende prostatakræft. P a t i e n t s p ø r g e s k e m a D A N C A P. Patientspørgeskema DANCAP. Side 1. Version 2, juli 2010 Spørgeskema vedrørende prostatakræft Side 1 Du bedes besvare nedenstående spørgsmål så nøjagtigt som muligt. De oplysninger du giver, behandles strengt fortroligt. Dato for udfyldelse CPR-nummer Hvor høj

Læs mere

Gode råd om at drikke mindre Fakta om alkohol

Gode råd om at drikke mindre Fakta om alkohol Gode råd om at drikke mindre Fakta om alkohol Drikker du for meget? Det synes du måske ikke selv. Men brug alligevel nogle minutter til at svare på de følgende 10 spørgsmål. Så får du en idé om, hvorvidt

Læs mere

Anbefalinger til gravide om kost, kosttilskud, medicin, tobak og alkohol

Anbefalinger til gravide om kost, kosttilskud, medicin, tobak og alkohol Anbefalinger om kost mm Juli 2011 Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling Hillerød Hospital Hillerød Hospital Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling Anbefalinger til gravide om kost, kosttilskud, medicin, tobak og

Læs mere

Jerk W. Langer. Videnskabs-journalist Læge Forfatter. Slides fra foredraget DET GODE LIV Af Jerk W. Langer. www.jerk.dk

Jerk W. Langer. Videnskabs-journalist Læge Forfatter. Slides fra foredraget DET GODE LIV Af Jerk W. Langer. www.jerk.dk www.jerk.dk jerk@langer.dk Jerk W. Langer Slides fra foredraget DET GODE LIV Af Jerk W. Langer OBS! - Omfattet af lov om ophavsrettigheder. - Må ikke kopieres. Videnskabs-journalist Læge Forfatter www.jerk.dk

Læs mere

Sundhedstilstanden blandt FOAs medlemmer 2010

Sundhedstilstanden blandt FOAs medlemmer 2010 FOA Kampagne og Analyse 18. juni 2012 Sundhedstilstanden blandt FOAs medlemmer 2010 Statens Institut For Folkesundhed (SIF) har udarbejdet en omfattende rapport om FOAmedlemmernes sundhed. Den bygger på

Læs mere

Det er vigtigt at du er godt forberedt til operationen. Din vægt skal være så tæt på et normalt BMI på 25 som muligt og ikke overstige BMI på 30.

Det er vigtigt at du er godt forberedt til operationen. Din vægt skal være så tæt på et normalt BMI på 25 som muligt og ikke overstige BMI på 30. Operation for mandlig brystudvikling - Gynækomasti - Amalieklinikken i København Mænd har ligesom kvinder anlæg til dannelse af et bryst, men forskellig hormonpåvirkning af brystkirtelvævet hos de to køn

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI

Læs mere

KRAM - Kost, Rygning, Alkohol og Motion

KRAM - Kost, Rygning, Alkohol og Motion Til patienter og pårørende KRAM - Kost, Rygning, Alkohol og Motion Vælg farve Sundhedsstyrelsens anbefalinger Psykiatrisk afdeling Odense - Universitetsfunktion KRAM på Psykiatrisk Afdeling Odense På Psykiatrisk

Læs mere

APU-2. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet

APU-2. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet APU-2 En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over,

Læs mere

Hvordan har du det? Mini-sundhedsprofil for Greve Kommune. sundhedsprofil for greve Kommune

Hvordan har du det? Mini-sundhedsprofil for Greve Kommune. sundhedsprofil for greve Kommune Hvordan har du det? Mini-sundhedsprofil for Greve sundhedsprofil for greve Indhold En sund kommune, hvor borgerne trives...................... 3 Fakta om Greve kommune..................................

Læs mere

Sundhedsvaner og trivsel blandt 7.-9. klasser på Jels Skole

Sundhedsvaner og trivsel blandt 7.-9. klasser på Jels Skole Vejen Kommune Sundhedsvaner og trivsel blandt 7-9 klasser på December 2006 2 Indholdsfortegnelse 1 Indledning 4 2 Læsevejledning 5 3 Helbred og trivsel 7 31 Selvvurderet helbred 7 32 Almen trivsel 7 33

Læs mere

Endometriose og mave-tarmproblemer

Endometriose og mave-tarmproblemer Endometriose og mave-tarmproblemer Mange kvinder med endometriose oplever mave-tarmproblemer af den ene eller den anden slags, herunder udfordringer omkring toiletbesøg. Årsagerne til disse problemer kan

Læs mere

[Område] RISIKO FOR FALD - OG HVAD SÅ? For dig, der har været faldet og er over 65 år. For dig, der har været faldet og er over 65 år

[Område] RISIKO FOR FALD - OG HVAD SÅ? For dig, der har været faldet og er over 65 år. For dig, der har været faldet og er over 65 år [Område] RISIKO FOR FALD - OG HVAD SÅ? For dig, der har været faldet og er over 65 år For dig, der har været faldet og er over 65 år FAKTA OM FALD HVERT ÅR: falder 300.000 mennesker over 65 år i Danmark

Læs mere

Sundhedsvaner og trivsel blandt 7.-10. klasser på Rødding Skole

Sundhedsvaner og trivsel blandt 7.-10. klasser på Rødding Skole Vejen Kommune Sundhedsvaner og trivsel blandt 7-10 klasser på Rødding Skole December 2006 2 Indholdsfortegnelse 1 Indledning 4 2 Læsevejledning 5 3 Helbred og trivsel 7 31 Selvvurderet helbred 7 32 Almen

Læs mere

Generel sundhed Er du frisk og udhvilet, når du kommer i skole? Ja, for det meste - Ja, nogen gange - Nej Jeg ønsker ikke at svare

Generel sundhed Er du frisk og udhvilet, når du kommer i skole? Ja, for det meste - Ja, nogen gange - Nej Jeg ønsker ikke at svare Spørgeramme Sundhed Sundhed (0.-3.klasse) Tema Spørgsmål Svarmuligheder Generel sundhed Er du frisk og udhvilet, når du kommer i skole? Ja, for det meste - Ja, nogen gange - Nej Jeg Generel sundhed Føler

Læs mere

Patientvejledning. Graviditet efter gastric bypass

Patientvejledning. Graviditet efter gastric bypass Patientvejledning Graviditet efter gastric bypass Overvægtsoperation er ingen hindring for, at du kan blive gravid. Tværtimod vil muligheden for at opnå graviditet bedres efter et stort vægttab. Det er

Læs mere