Denne mappe er udarbejdet i forbindelse med implementeringen af den fulde EPJ på Regionshospitalet Randers og Grenå pr. 1. februar 2010.

Transkript

1 EPJ-mappen Læsevejledning Om EPJ-mappen Denne mappe er udarbejdet i forbindelse med implementeringen af den fulde EPJ på Regionshospitalet Randers og Grenå pr. 1. februar Mappen indeholder følgende materiale: Beskrivelser af arbejdsgange Dokumentationspraksis Praktiske guider Nedbrud af EPJ Registreringspraksis Navigationssedler Mappens indhold findes også på Intranettet. Læsevejledning til arbejdsgange Mappen er fælles for hele hospitalet. En stor del af arbejdsgangene er relevante for alle afdelinger. Der er dog nogle arbejdsgange, som kun vedrører udvalgte afdelinger eller afsnit. Hvor dette er tilfældet, er den aktuelle afdeling eller det aktuelle afsnit sat ind i parentes i overskriften, f.eks. (G) for Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling. Nogle dokumenter henviser til den generelle arbejdsgang for det givne emne med angivelse af afvigelser for pågældende afdeling eller afsnit. I disse tilfælde skal man læse både den generelle arbejdsgang og afvigelsen. 1

2 Indholdsfortegnelse 1. Arbejdsgange Generelt...6 Adressebeskyttelse (Patientkontekstvisning)...6 Advis til kommuner...6 Afskrivning af notater fra SpeechMax...7 Aktindsigt...7 Anæstesijournal...8 Anæstesitilsyn...9 Bestilling af papirjournal Breve til patienter Cave Diagnose- og behandlingsregistrering Diktering i SpeechMax Diskretion (Patientkontekstvisning) E-journal Elektroniske prøvesvar Epikriser mellem afdelinger i Randers Fax Flere åbne vinduer i EPJ Genvejstaster skrivning Historiske oplysninger Ikke-elektroniske prøvesvar Kladde i EPJ Klinikgangen Label Label - Hvis label kommer ud på forkert papir i EPJ Lister ambulante og indlagte patienter Log-in generelt Log-in anæstesiologisk afdeling Log-in Ergo- og Fysioterapien Log-in kirurgiske afdelinger (K og U) Log-in operationsgangen Logning, Fortrolige oplysninger Medindlagt rask ledsager (pårørende) Mobilt udstyr Mors Nødrapport Oprydningslister Opslagstavle Overblik i EPJ (F7) Overførsel af data til eksterne databaser Papirjournal Personoplysninger Print fra EPJ Registreringsassistent Rette i eksisterende dokumenter Samtykke Selvdeklarationsskema Skadestuen - AMS-liste, booking og dokumentation Sluk for computer Telefonkonsultation Tidstro registrering Tilsyn Videregivelse af personlige oplysninger Væskeregnskab

3 Ønskesedler/rekvisitioner Åbne indlæggelser Henvisning, visitering, booking Akut henvisning Akutte operationspatienter Book ambulante patienter på B5 (G) Book hørescreening på Hotellet Book JDM (G) Booking af låneseng (B) Booking af operationspatient Booking af patient (aftale) Booking af sectio (G) Elektronisk henvisning Henvisning til Palliativt team (A) Henvisningspraksis Ergo- og Fysioterapien Ikke-elektronisk henvisning Opret/send henvisning til intern og ekstern modtager Svangrehenvisning (G) Visitering af henvisning Ambulante patienter Ambulante besøg, sengeafsnittet (G) Ambulante fødegangen (G) Ambulante jordemodercentret (G) Epikrise ambulante patienter (læge) Start af ambulant besøg (G) Start ambulant besøg (planlagt) Start ambulant besøg på B5 (G) Start ambulant besøg på Hotellet Vejledning Børneambulatoriet Visuel: Start af ambulant besøg (Akut, M) Dagpatienter Epikrise - dagkirurgi Epikrise dagpatienter (læge) Indlæggelse af dagpatient (B) Start besøg Dagkirurgisk (A) Start besøg Friklinik (A) Start dagpatient (ambulant) besøg (planlagt) Indlagte patienter Indlæggelse intensiv (A) Indlæggelse på Intensiv A3 fra Skadestuen (A) Indlæggelse Opvågning (A) Kodning Mor og Barn (G) Modtagelse af akut patient (indlæggelse) Mor og Barn journal (G) Optælling af dage i EPJ Orlovspatienter registrering Planlagt indlæggelse på A5 (G) Planlagt indlæggelse på B5 (G) Planlagt sectio (G) Start Indlæg patient (planlagt) Type på patient (G) Udskrivelse/overflytning af patienter Afslut til afdeling eller hospital uden Århus EPJ Afslut til og modtagelse i anden afdeling eller hospital med Århus EPJ Anæstesiologiske patienter skift opholdsadresse Epikrise læge Epikrise læge (A)

4 Fødselsanmeldelse (G) Fødselsbeskrivelse med hjem (G) Hotelpatienter overflytning Skift opholdsadresse Overflytning til og modtagelse i et andet afsnit indenfor egen afdeling med Århus EPJ Sygeplejeepikrise Sygeplejeepikrise (B) Udskrivningstjekliste Dokumentationspraksis Generelt Anvendelse af standardplaner Dokumentation af indikation for OP Dokumentation, farmaceuter Dokumentation, terapeuter Standardtekster (G, K, O, U) Værd at vide! Afdelingsopdelt Dokumentation Dagkirurgi (A) Dokumentation Friklinik (A) Dokumentation Intensiv A3 (A) Dokumentation Lægeambulance (A) Dokumentation Opvågning (A) Dokumentation Palliativt team (A) Dokumentation (B) psykologer Dokumentation Fødegangen (G) Dokumentation Hotellet (G) Dokumentation sengeafsnit B5 (G) Dokumentation ambulatorium (U) Dokumentation dagkirurgi (U) Dokumentation operationsgangen (U) Dokumentation sengeafsnit (U) Dokumentation plejepersonale operationsgangen Hvilke SFIer anvender jeg? Plejepersonale (Akut, M) Hvilke Standardplaner vælger jeg? Plejepersonale (Akut, M) NEPO, Sådan henter du en standardplan via Nepo Oplysningsseddel (G) Oversigt over standardplaner (G) Oversigt over standardplaner (K) Oversigt over standardplaner (Akut, M) Patient i fødsel - læge (G) Praktiske guider - til lommen Afdeling A Dikteringsskabelon Det Palliative team (A) EPJ-guide læger (A) EPJ-guide plejepersonale (A) EPJ-guide sekretærer (A) Afdeling Akut og M Dikteringsskabelon Læger (Akut, M) EPJ-guide læger (Akut, M) EPJ-Guide plejepersonale (Akut, M) EPJ-guide sekretærer (Akut, M) Afdeling B Dikteringsskabelon Læger (B) Dikteringsskabelon Læger Amb (B) EPJ-guide læger (B) EPJ-guide plejepersonale (B) EPJ-guide sekretærer (B)

5 3.4 Afdeling G Dikteringsskabelon læger (G) Dikteringsskabelon ab.pro (G) EPJ-guide jordemødre (G) EPJ-guide læger (G) EPJ-guide plejepersonale (G) EPJ-guide sekretærer (G) Afdeling Ergo og Fys EPJ-guide Ergo og Fys Afdeling K, O og U Dikteringsskabelon for Kirurgisk Afdeling Dikteringsskabelon for Mammaklinikken Dikteringsskabelon for Klinikgangen Dikteringsskabelon for Ortopædkirurgisk Afdeling Dikteringsskabelon for Urologisk Afdeling EPJ-guide læger (K, O, U) EPJ-guide plejepersonale (K, O, U) EPJ-guide sekretærer (K, O, U) Quickguide til EPJ KG Quickguide til EPJ O Nedbrud af EPJ og Opslags-EPJ Registreringspraksis Navigationssedler til den samlede EPJ

6 1. Arbejdsgange 1.1. Generelt Adressebeskyttelse (Patientkontekstvisning) Adressebeskyttelse Oplysninger om adressebeskyttelse kommer via CPR-kontoret til EPJ, og vil således være markeret på patienten, når patientens cpr-nr. indtastes Hvor kan adressebeskyttelse ses? Patientens adressebeskyttelse ses i øverste højre hjørne af skærmbilledet, hvor postkassen er rød: Redigering af adressebeskyttelse Oplysningerne om adressebeskyttelse kan ikke redigeres. Evt. redigering foregår via CPR-kontoret. Advis til kommuner Om advis Advis til kommuner sker automatisk, når pt. indlægges. Advis ligger under personoplysninger, indlæggelsessvar. Kontaktoplysninger på Randers Kommunes borgere overføres direkte til EPJ. Type Indlæggelsesadvis Indlæggelsessvar Udskrivelsesadvis sendes fra hospitalet til kommunen sendes fra kommunen til hospitalet (Oplysninger om kontaktpersoner i kommunen kan ses på et faneblad under værktøjet personoplysninger) sendes fra hospitalet til kommunen 6

7 Afskrivning af notater fra SpeechMax Afskrivning af notater fra SpeechMax Trin Handling 1 Vælg notat i Speechmax som sædvanligt 2 Indtast patientens cpr. nr. i EPJ 3 Tjek at du har den rigtige patientkontakt 4 Gå derhen i EPJ, hvor du skal dokumentere, fx Resultatoversigt/Diagnoseoversigt/Indlæggelseoplysninger/Ambulant oplysninger 5 Vælg evt. Registreringsassistenten mhp. at registrere På vegne af og valg af Adm. enhed. - Vær opmærksom på at ændre, så afsnittet bliver korrekt. OBS dato og klokkeslæt 6 Alternativt vælg På vegne af og valg af Adm. enhed nederst i hver enkelt dokumentationsskabelon. OBS dato og klokkeslæt 7 Afspil diktat og dokumenter 8 Husk at ændre Registreringsassistenten, hvis du næste gang skal dokumentere på vegne af en anden person Aktindsigt Dokumentation af aktindsigt Hvis der er givet aktindsigt Så dokumenteres det i et journalnotat 7

8 Anæstesijournal Om anæstesijournal Anæstesijournalens forside (gule skema) erstattes af en standardplan i EPJ. Observationskurven på de øvrige sider benyttes som sædvanligt Anæstesijournalen findes i Overblikket Anæstesijournalens forside Label på patienten Arbejdsgang anæstesijournal Anæstesitilsyn (se også særskilt arbejdsgang) Trin Handling 1 Rekvirenten igangsætter standardplanen Anæstesiologisk tilsyn på patienten 2 Anæstesiologisk tilsyn dokumenteres i standardplanen 3 Præmedicin samt evt. pausering, seponering af medicin i Medicinmodulet Anæstesiafsnit (sygeplejersker) Trin Handling 1 Log-in på anæstesiafsnit 2 Find patientens anæstesiologiske tilsyn 3 Igangsætte standardplanen Anæstesi 4 Dokumentere relevante anæstesiprocedurer 5 Hvis Så ordination af opretter supplerende medicin anæstesisygeplejerskerne dette i under operation Medicinmodulet 6 Hvis Så der sker noget uventet under anæstesien skal der skrives i feltet anæstesiforløb på det gule skema og efter afslutningen af anæstesien dokumenteres i EPJ i feltet Anæstesiforløb Opvågning (sygeplejersker) Trin Handling 1 Log-in på opvågning 2 Hente standardplan Opvågning 3 Opdatere status på patienten 8

9 Anæstesitilsyn Om anæstesitilsyn Bestilling af anæstesitilsyn Dokumentation af anæstesitilsyn Ordination af præmedicin Anæstesitilsyn ses i Overblikket Sådan bestilles anæstesitilsyn Fase Beskrivelse Ansvar 1 Rekvirerende afdeling lægger standardplanen Anæstesiologisk tilsyn Læge og sygeplejerske ind på patienten 2 Herefter findes bestillingen på anæstesitilsyn i Overblikket for Anæstesiologisk tilsyn Anæstesiæge Sådan dokumenteres anæstesitilsyn Trin Handling 1 Log på anæstesiafsnit 2 Indtast patientens cpr-nr. 3 I Overblikket Anæstesiologisk tilsyn klikkes på markering 4 Standardplanen Anæstesiologisk tilsyn bliver tilgængelig, og tilsynet dokumenteres i standardplanen 5 Ordination af præmedicin foretages ikke i standardplanen men i Medicinmodulet se nedenfor Sådan ordineres præmedicin Når du skal ordinere præmedicin Så skal du gøre dette i Medicinmodulet inkl. evt. pausering og seponering af medicin. GIK-drop skrives i feltet plan sidst i det anæstesiologiske tilsyn. GIK gives efter instruks på operationsdagen. 9

10 Bestilling af papirjournal Sådan gør du Når du skal Så skal du bestille en papirjournal fra bruge Grønt System - funktionen arkivet Send meddelelse Hvis der er akut behov for journalen Så sæt kryds i feltet Haster Breve til patienter Om breve til patienter Breve til patienter, forsikringsselskaber etc. skrives på sædvanlig vis i et Word-dokument Der printes et eksemplar til papirjournalen Brevene gemmes ikke i Word Cave Ansvar for registrering af Cave Cave-type Cave vedr. medicinpræparater Anden Cave Ansvarlig for registrering Læge Alle Husk Opdater Cave ved ny kontakt med patienten Cave og epikriser Cave overføres automatisk til epikrisen for indlagte og ambulante patienter 10

11 Diagnose- og behandlingsregistrering Diagnoseregistrering Bemærk Diagnose oprettes i diagnosehierarki - af den diagnosegivende person selv eller af sekretæren på dennes vegne Hvis ikke andet besluttes, lægges diagnoserne helt ude i første niveau Under patientens forløb kan diagnoser o flyttes i hierarkiet o kvalificeres o afsluttes Når patient afsluttes o vælges en aktionsdiagnose og evt. B-diagnose fra diagnosehierarkiet Diagnoser og behandlinger indberettes herefter til Landspatientregisteret Behandlingsregistrering Behandlingsregistrering sker via de valgte SFI er Diagnoser Intensiv Afsnit Diagnoser oprettet på intensiv afsnit A3 registreres som B- diagnoser på den aktuelle periode Diagnoser fra intensiv afsnit A3 må ikke slettes af stamafdelingen, da diagnoserne skal indberettes til Landspatientregistreret og den intensive database (DID) Afvigelse afd. U Forløbskoordinatoren må selvstændigt oprette diagnoser på patienter 11

12 Diktering i SpeechMax Diktering i SpeechMax Trin Handling 1 Indtast cpr-nr. på SpeechMax 2 Indtal Patientens cpr-nr. og navn Type af diktat Dit navn Dato 3 Dikter kun til et felt, hvis det er klinisk relevant 4 Afslut notatet med Stop på notat 5 Send diktatet med korrekt kategori 11 Indlæggelse/gennemgang 12 Stuegang (NB Kat. 11 på AB4) 14 Epikriser 15 Ambulante notater 21 Tilsyn 22 Notater fra dagafsnit 23 Breve 24 Andet 25 Administrative opgaver 31 Projekt 32 Dyspnøklinikken 33 Idrætsklinikken 44 Lungekonference 12

13 Diskretion (Patientkontekstvisning) Diskretion Når du skal registrere en patients ønske om diskretion, skal du gøre følgende: Trin Handling 1 Vælg værkstøjskassen Personoplysninger i patientens journal 2 Vælg fanebladet Personoplysninger 3 Klik på knappen Rediger personoplysninger 4 Under Supplerende oplysninger - i dropdown boksen Ønsker diskretion: Vælg Ja 5 Udfyld evt. yderligere oplysninger i bemærkninger 6 Klik på OK Når det er registreret, at en patient ønsker diskretion, kan det ses i øverste højre hjørne af skærmbilledet, hvor krydset er blevet rødt: Hvor kan diskretion ses? E-journal Andre hospitalers mulighed for at se journaloplysninger EPJ vil overføre data til E-journal fra et tidspunkt i løbet af 2010 Modtagende afdelinger og hospitaler med Århus EPJ kan altid benytte funktionen Læs journal i EPJ 13

14 Elektroniske prøvesvar Godkendelse af elektroniske prøvesvar Fase Beskrivelse Ansvar 1 Hver dag tjekkes de prøvesvar, der er Læge kommet samme dag Hvis der er noget, der skal reageres på, gøres dette 2 Når samtlige prøvesvar er kommet (incl. eventuelle ikke-elektroniske prøvesvar), vurderes det videre forløb Læge Udeblevne patienter For at sikre, at patienter der er indkaldt til blodprøvetagning, men som ikke har en efterfølgende tid til konsultation, møder op til blodprøvetagning, følges denne arbejdsgang: Fase Beskrivelse 1 Book patienten til blodprøvetagning 2 Print hver uge en oversigt over de bookede patienter til blodprøvetagning 3 Kontrollér, om der er patienter, der ikke har fået taget blodprøver 4 Kontakt disse patienter Uddelegering til sygeplejersker Der er mulighed for at uddelegere godkendelsen af prøvesvar til sygeplejersker. For at dette kan ske, skal der udarbejdes klare instrukser for arbejdets udførelse. Epikriser mellem afdelinger i Randers Sådan gør du Når du skal Så skal du bruge en epikrise fra en anden afdeling på hospitalet læse den i EPJ - Der sendes ikke epikriser internt mellem afdelinger på hospitalet 14

15 Fax Fax af ønskesedler Ønskesedler fx til klinisk fysiologisk undersøgelse skal fortsat være i papirform. De kan derfor faxes internt på hospitalet Fax ud af huset Du må ikke faxe personhenførbare dokumenter ud af huset, fx til Skejby Sygehus. De skal se oplysningerne i Læs journal i EPJ eller medgives når/hvis patienten overflyttes herfra Flere åbne vinduer i EPJ Flere åbne vinduer i EPJ To funktioner har deres egne vinduer - uafhængigt af det kendte vindue, som rummer hovedparten af EPJ: Læs journal og Overblik Funktion Læs journal (CtrJ eller bogikonet) Overblik (F7 eller ikonet til venstre for bog-ikonet) Indhold Viser patientens journal i kronologisk eller omvendt kronologisk rækkefølge Ved hjælp af profiler, filter og søgefunktion kan det viste indhold afgrænses og søges i Viser et foruddefineret udpluk af forskellige elementer fra journalen Indholdet af elementerne kan tilpasses vha. filtre og profiler Tilbage til hovedvinduet Når du skal tilbage til hovedvinduet fra de andre vinduer Så skal du klikke på hovedvinduet eller dens minimerede form på bjælken i bunden af skærmen Få nyeste informationer med For at få de nyeste informationer fra allerede åbne ekstra vinduer med Så skal du aktivere vinduet og trykke F5 (opdatere), eller bruge ikonet med pil op og ned 15

16 Genvejstaster skrivning Skrivning i EPJ Markering af skrivefelter benyt TAB: Når du skal skifte mellem flueben-felt og skrivefelt benyttes TAB: Flytter markøren fra SFI til SFI (Journalnotat Objektivt.) Skift mellem flueben-felt eller skrivefelt MELLEMRUM: åbner den valgte SFI SHIFT SHIFTTAB : Flytter tilbage (opad). Nu er alle felter åbne i de SFIer, du har valgt. Kopier tekst og sæt teksten ind et nyt sted Marker hele teksten A eller en del af teksten (med MUS) C: Kopier det markerede V: Sæt det markerede ind det valgte sted Fælles genveje i EPJ og Bookingmodul Hvis der i den funktion, som du ønsker at benytte er understreget et bogstav, fx Funktioner vælger du det understregede bogstav (k) og du vil være inde i den ønskede funktion Fx er O = OK 16

17 Historiske oplysninger Historiske oplysninger fra Sundhedsdatabanken Værktøjet Historiske oplysninger fra Sundhedsdatabanken viser oplysninger om tidligere sygehuskontakter registreret i Sundhedsdatabanken Sådan finder du det Når du skal finde historiske oplysninger fra Sundhedsdatabanken, skal du gøre følgende: Trin Handling 1 Vælg fanebladet Patientadministration 2 Vælg fanebladet Historiske oplysninger fra Sundhedsdatabanken Ikke-elektroniske prøvesvar Sådan gør I Der vil fortsat komme nogle prøvesvar, som ikke findes elektronisk. I afsnittet skal I gøre følgende vedrørende disse prøvesvar: Trin Handling 1 Prøvesvaret kommer til afsnittet på papir 2 Prøvesvaret ses af læge 3 Hvis Så der skal reageres på reagér prøvesvaret nu der ikke skal læg prøvesvaret sammen med reageres på øvrige papirsvar i afsnittet i prøvesvaret nu cprnummer-orden i et chartek, en bakke eller en vogn 4 Når alle patientens øvrige prøvesvar er kommet, vurderes prøvesvarene samlet, og der ageres på dem 5 Papirsvar lægges i papirjournalen Uddelegering til sygeplejersker Der er mulighed for at uddelegere godkendelsen af prøvesvar til sygeplejersker. For at dette kan ske, skal der udarbejdes klare instrukser for arbejdets udførelse. 17

18 Kladde i EPJ Om kladder Det er muligt at gemme et notat som kladde. Gem som kladde benyttes kun undtagelsesvis, hvis man fx bliver afbrudt i sit arbejde. En kladde vises i en parentes En kladde kan redigeres efterfølgende En kladde betyder, at notatet ikke er færdigt. Der skal ikke handles på notatet endnu Husk at godkende kladden, når du er færdig med den. Så bliver den til et gældende notat På organisatorisk niveau kan man se en liste over kladder i afsnittet/afdelingen Oprydning i kladdelisten er hver enkelt persons/afdelings ansvar Klinikgangen Indlæggelse på ØNH-klinik Stamafdeling ØNH-klinik benyttes for patienter, som ligger i lånesenge på fx afsnit A7, B7 eller D4 Stamafdeling ØNH-klinik har ingen opholdsadresse Øjenambulatorium Øjenambulatoriet anvender kun booking og PAS af den generelle EPJ Øjenambulatoriet har egen øjen-epj Ved øjentilsyn på patienter fra de øvrige afdelinger benyttes EPJ ØNH i Grenå ØNH Grenå hører under Århus Sygehus, som ikke anvender EPJ 18

19 Label Label Der printes label-ark ved modtagelsen af en patient Der printes et label-ark ved hver ny kontakt Modtagende enhed printer label-arket Label-arket placeres forrest i papirjournalen Label - Hvis label kommer ud på forkert papir i EPJ Undersøg følgende 3 muligheder 1. Kontroller om du har installeret den rigtige printer 2. Undersøg om udskriftsindstillinger står til MP arkføder, og papir står til Label 3. Manuel installation af RC-PXXX LABEL printer 1. Kontroller om du har installeret den rigtige printer. a. Gå ned i start menuen og klik på Printere og faxenheder b. Udover din alm. RC-PXXX printer, skal du også have en RC- PXXXLABEL printer. c. Har du en RC-PXXXLABEL printer, så skal du gå til trin 2 d. Har du ingen RC-PXXXLABEL printer, så prøv at genstarte din PC e. Hjælper en genstart ikke, så skal du kontakte IT-afdelingen f. Alternativt hvis IT-afdelingen er lukket, kan du installere den manuelt Gå til trin 3 XXX er nummeret på din printer 19

20 Label - Hvis labels kommer ud på forkert papir i EPJ (fortsat) 2. Undersøg om udskriftsindstillinger står til MP arkføder og papir står til Labels a. I Printere og faxenheder, skal du højreklikke den printer du bruger til at skrive etiketter ud på og klikke på Udskriftsindstillinger. Husk at den skal hedde LABEL som de sidste bogstaver. Har du ikke den korrekte LABEL printer, så gå tilbage til trin 1 b. Det vindue du får frem, er forskellig fra printer til printer. Dog ligner de meget hinanden. Dette vindue er for en lexmark X646: c. klik på fanen Paper - det kan evt. være på dansk i så fald papir d. ændre Paper tray til Multipurpose feeder det kan på visse printere også være MP feeder e. Hvis det er muligt at vælge Paper Type, så skal du ændre denne til Labels f. Klik OK g. Hvis du har åbnet EPJ, skal du lukke ned for dette og åbne EPJ igen før at ændringerne slår igennem. 20

21 Label - Hvis labels kommer ud på forkert papir i EPJ (fortsat) a. På skrivebordet dobbeltklikker du Denne Computer. 3. Manuel installation af RC- PXXX LABEL printer b. I adressefeltet skal du nu skrive \\rc-print og taste Enter. c. du får nu en liste over alle hospitalets netværksprintere d. find den printer du ønsker at udskrive på og dobbeltklik den. Husk det skal en printer som hedder LABEL som de sidste tegn i navnet. e. Luk evt. EPJ og start EPJ igen før at printeren kendes af EPJ. f. Kommer etiketter stadig ud på forkert papir så gå til trin 2 Lister ambulante og indlagte patienter Opgavetavlelister og aftalelister Aftalelister benyttes til at finde patienter med planlagte indlæggelser Opgavetavlelister benyttes til at finde planlagte ambulante patienter Sådan gør du Når du skal Så skal du indlægge en patient 1. åbne aftalelisten Indlagte patienter 2. højreklikke på aftalen og vælge Indlæg patient starte ambulante besøg 1. åbne opgavetavlelisten Ambulant program 2. bruge pilen til at signalere, at patienten er Mødt 3. højreklikke på aftalen og vælg Start ambulant besøg 4. bruge pilen til at signalere US slut (dette skridt er fravalgt i nogle afd.) 21

22 Log-in generelt Om log-in EPJ placerer oplysninger om patienten ud fra, hvor brugeren er logget på Brugeren skal derfor være logget på det afsnit, hvor oplysningerne hører til Korrekt log-in er en forudsætning for, at EPJ automatisk kan placere patientadministrative (PAS) oplysninger Betydning af rigtigt log-in Registrering/dokumentation placeres korrekt i forhold til patienten Oplysningerne knyttes rigtigt sammen i forhold til PAS mhp automatiske indberetninger Registreringer vil fremgå korrekt på statistikker/produktion De rigtige data kan trækkes på patienten Overblikket vil vise valide data på patienten Man får de ønskede lister på det organisatoriske niveau. Fx lister til brug for henvisninger, epikriser, medicinadministration og blodprøvesvar Hvilket log-in skal du vælge? På det afsnit, hvor patienten har kontakt På den rigtige kontakt på patienten (amb, indlagt, dag) Bemærk vedr. log-in Konteksten på patientniveau viser cpr-nr. og navn på den patient, du har valgt Når du registrerer/dokumenterer, skal der altid være valgt en kontakt Hvis patienten er indlagt på et andet afsnit end log-in afsnit, vises en blå seng med oplysning om, hvor patienten er indlagt 22

23 Log-in anæstesiologisk afdeling Om log-in anæstesiologisk afdeling Log-in anæstesiologisk afdeling er et supplement til Log-in generelt på hospitalet Log-in Anæstesitilsyn Log-in på Anæstesiafsnit Log-in Anæstesi OP samt Dagkirurgi Log-in på Anæstesiafsnit Log-in for Anæstesiydelser rundt på afsnittene Log-in på Anæstesiafsnit Indsætte relevante standardplan for patientens ydelser Dokumentere ydelserne Log-in Intensiv Afsnit A3 Log-in på Intensiv afsnit A3 Betydning af rigtigt log-in Registrering/dokumentation placeres korrekt i forhold til patienten Oplysningerne knyttes rigtigt sammen i forhold til PAS mhp automatiske indberetninger Registreringer vil fremgå korrekt på statistikker/produktion De rigtige data kan trækkes på patienten Overblikket vil vise valide data på patienten Man får de ønskede lister på det organisatoriske niveau. Fx lister til brug for henvisninger, epikriser, medicinadministration og blodprøvesvar 23

24 Log-in Ergo- og Fysioterapien Om log-in Ergoog Fysioterapien Log-in Ergo- og Fysioterapien er et supplement til Log-in generelt på hospitalet Log-in Ergo- og Fysioterapien Der er følgende muligheder for log-in FYS Fysioterapien RRA FYS ERGO Ergoterapien RRA ERGO FYS Fysioterapien RGR FYS ERGO Ergoterapein RGR ERGO Log-in og dokumentation Hvis du vil finde relevante standardplaner, SKSregistreringer m.m. Så skal du altid være logget ind på Ergo- og Fysioterapien, uanset hvor du befinder dig på hospitalet Log-in kirurgiske afdelinger (K og U) Om log-in EPJ placerer oplysninger om patienten ud fra, hvor brugeren er logget på Brugeren skal derfor være logget på der, hvor oplysningerne hører til afdeling K eller afdeling U Korrekt log-in er en forudsætning for, at EPJ automatisk kan placere patientadministrative (PAS) oplysninger Afdeling K Patienter Log-in på enten o sengeafsnit A6, B6, C6 - eller o ambulatorium AMBK eller MAMMA afhængig af om patienten er indlagt eller ambulant Afdeling U Patienter Log-in på enten o Sengeafsnit A6U eller C6U eller o Ambulatorium AMBU Afhængig af om patienten er indlagt eller ambulant 24

25 Log-in operationsgangen Om log-in operationsgangen På operationsgangen tilgås EPJ med patientens stamafdeling for operationsgangen, som log-in Log-in for de kirurgiske afdelinger OP-G (gynækologisk operationsafsnit) OP-K (kirurgisk operationsafsnit) OP-O (ortopædkirurgisk operationsafsnit) OP-U (urologisk operationsafsnit) Log-in plejepersonalet operationsgangen OP-K (kirurgisk operationsafsnit) Betydning af rigtigt log-in Registrering/dokumentation placeres korrekt i forhold til patienten Oplysningerne knyttes rigtigt sammen i forhold til PAS mhp automatiske indberetninger Registreringer vil fremgå korrekt på statistikker/produktion De rigtige data kan trækkes på patienten Overblikket vil vise valide data på patienten Man får de ønskede lister på det organisatoriske niveau. Fx lister til brug for henvisninger, epikriser, medicinadministration og blodprøvesvar Logning, Fortrolige oplysninger Retningslinjer vedr. fortrolige oplysninger EPJ giver nem adgang til alle patientoplysninger. Derfor: Se kun i journaler på patienter, som du har i behandling Lån ikke din adgangskode ud til andre Alt, hvad der sker i EPJ, gemmes i systemet og kan findes frem igen (logning) 25

26 Medindlagt rask ledsager (pårørende) Generelt om medindlagt rask ledsager (pårørende) Indlæggelse som rask ledsager beror på en lægelig vurdering Pårørende må kun indlægges, hvis de optager en normeret seng Forældre til børn indlægges ikke, da de ikke optager en normeret seng. Dette gælder f.eks. for en far til et nyfødt barn, der er på hotellet. Han registreres kun i hotelsystemet Arbejdsgang Når du skal indlægge medindlagt rask ledsager (pårørende) Så skal du registrere rask ledsager (pårørende) med diagnosekoden rask ledsager DZ763 (rask person) DZ763B (rask nyfødt) registrere henvisningsmåde med sygehusafsnit og indlæggelsesmåde akut 26

27 Mobilt udstyr Hvad kan EPJvogne bruges til? Fordele Stuegang Få journalen tæt på patienten Dokumentere direkte ved patienten Stå eller side tæt ved patienten øjenkontakt, vise data mm Mobil arbejdsplads finde et roligt sted at arbejde på PC en Vogntyper Den lille Den store Meget let at hævesænke Nem at hæve-sænke, højde kan låses Fylder mindre Gode håndtag Meget let at rulle En kurv til papirer og småting Bærbar sidder ovenpå - Kan evt. Dækket overflade plads til at se på papirer under arbejdet løftes af og på (dvs. bruges på en anden Den bærbare er lukket inde i vognen plads ind imellem) Regulært tastatur og mus Computeren tændes vha. en knap på siden af vognen. Tryk en gang og vent 6 sekunder, så skal computeren begynde at tænde 27

28 Mors Registrering af død i EPJ Når en patient dør, skal der registreres mors-oplysninger under Funktioner i menulinjen Herefter sker der følgende: Indlæggelsen afsluttes automatisk Patienten forsvinder fra afdelingens lister Patientens aftaler vil fortsat fremgå på listerne i booking. Der kommer til at stå Død i kontekstlinjen på patienten Kapel Der skal fortsat sættes mors-label på forside lægges sidste kontinuation i journalen Indberetning til Sundhedsstyrelsen Der foretages ingen automatisk indberetning af dødsattesten til Sundhedsstyrelsen. Dette skal gøres på sædvanlig vis via SEI Indbragt død på Skadestuen Hvis patienten indbringes død i dagtiden patienten indbringes død uden for dagtiden Så køres patienten direkte i kapellet oprettes en skade i EPJ på patienten Dokumentation ved Mors Hvis der skal dokumenteres ved Mors Så tilføj standardplanen Mors i patientens plan Nødrapport Nødrapporter Indtil videre skal der fortsat genereres nødrapporter. Dette gøres som hidtil (forventes at udgå medio juni 2010) 28

29 Oprydningslister Oprydningslister Oprydning gælder: Klargøring af en kontakt til indberetning via overblikket Standard SKS-koder Resultater uden kontakt (kontekstløse). Her skal der manuelt tilknyttes kontakter til aktiviteterne/resultaterne, så der er ryddet op og gjort klar til indberetning Epikrisekladder ambulante Epikrisekladder indlagte Manglende epikriser Sikre rigtige sammenhænge på perioder (periodeoversigt) Vedligeholde ventestatus Tjek af fejlliste Ansvar Oprydningslister vil i første omgang være PAS-superbrugernes ansvar Opslagstavle Opslagstavlen Opslagstavlen benyttes til ikke-kliniske oplysninger, fx at der opbevares værdigenstande for patienten. Sådan bruges opslagstavlen Når du skal oprette et opslag på opslagstavlen, skal du gøre følgende: Trin Handling 1 Gå ind i patientens personoplysninger 2 Vælg fanebladet Opslagstavle 3 Højreklik 4 Udfyld dialogen Vælg evt. vigtigt, hvis det er relevant 5 Klik OK Kladde Det er muligt, at gemme et opslag som kladde. På opslagtavlen vises disse opslag i parentes Slet opslag Husk at slette opslag, som ikke længere er aktuelle. Dette gøres ved at højreklikke på opslaget og vælge Slet Afvigelse afd. G De eneste kliniske oplysninger, der må stå på opslagstavlen er kvindens type i forbindelse med svangerskab. Typen slettes efter fødslen 29

30 Overblik i EPJ (F7) Om Overblik Overblik i EPJ er en foruddefineret samling (profil) af den valgte patients data. Alle patientens nyeste data findes altid i Overblikket. Opbygning af Overblik Overblik i EPJ er opbygget således, at der kan vælges forskellige profiler for Overblikket En profil kan fx være: Læge, Anæstesitilsyn, Plejepersonale sengeafsnit Profilerne er sammensat af forskellige elementer fra patientens data, fx Seneste prøvesvar, Målinger, Objektivt, Operationer Data i de forskellige elementer er markeret med forskellige ikoner (tooltip), som giver yderligere informationer til brugeren, fx at der er nye data på patienten Det er muligt at vælge en anden filtrering af de forskellige elementer Overblikket opdateres manuelt med F5 Navigering via Overblik Via Overblik er det muligt at navigere til det relevante område i EPJ ved at klikke på pilene Navigering mellem Overblik og Journal sker ved [Alt] [Tab] Overførsel af data til eksterne databaser Overførsel af data som hidtil Overførsel af data til fagspecifikke databaser og kvalitetsdatabaser - fx NIP sker ikke automatisk. Overførsel af data skal derfor ske som hidtil 30

31 Papirjournal Generelt om papirjournal Indtil videre oprettes papirjournaler på nye patienter som hidtil lægges eventuelle fysiske dokumenter under de respektive faneblade i de eksisterende papirjournaler som hidtil Oprettelse af papirjournal Den, der gør klar til patienten, opretter papirjournal på følgende måde: Hvis patienten har en journal i forvejen patienten ikke har en journal i forvejen Så 1. print labelark 2. læg labelarket i den eksisterende journal 1. print labelark 2. læg forside, faneblade og labelark i et plastikomslag 3. læg journalomslaget i en arkivpose Indhold i papirjournal I papirjournalen skal være følgende materiale Materiale, som ikke kan tilgås elektronisk Afvigelse Afd. O I afdeling O gælder følgende undtagelser: Der oprettes ikke papirjournaler på Der oprettes papirjournal på skadepatienter og nyhenviste o o o skadepatienter, som skal kontrolleres på gipsstuen nyhenviste, som kun ses en eller to gange, og herefter afsluttes Hvis der kommer papir, der skal arkiveres, fx et podesvar 31

32 Personoplysninger Om tilknyttede kontaktpersoner under personoplysninger Under Personoplysninger registreres tilknyttede kontaktpersoner: Kontaktperson Fx Professionelle Kontaktperson på en institution eller område Patientens kontaktlæge o Kontaktlægen opretter og sletter sig selv Sygehusbehandler Afdelingens kontaktperson o Læge og sygeplejerske opretter og sletter sig selv Personlige Pårørende Redigering af personoplysninger I Rediger personoplysninger kan man i feltet Bemærkninger : Skrive: Har åben indlæggelse på afsnit X Sætte sig selv på som Kontaktlæge Registrering af patientens eget telefonnummer Rediger personoplysninger Registrer patientens telefonnummer Print fra EPJ Om print fra EPJ Det er ikke meningen, at man skal printe fra EPJ Hvis man alligevel printer noget fra EPJ, fordi man har brug for det, skal printet ikke gemmes i papirjournalen I papirjournalen skal kun ligge det, som ikke findes elektronisk! 32

33 Registreringsassistent Hvad er registreringsassistenten? Med registreringsassistenten kan du registrere på vegne af en anden, eller for et andet tidspunkt (efterregistrering) Dvs. at du kan ændre person og tid Vælg det korrekte Når du bruger registreringsassistenten, skal du sikre følgende: Korrekt patient Korrekt kontakt Korrekt læge Korrekt afsnit - vælges i administrativ enhed Rette i eksisterende dokumenter Hvad må du rette i eksisterende dokumenter? Du må gerne rette oplagte skrivefejl i eksisterende dokumenter Hvis du har andre rettelser eller tilføjelser, skal du oprette et nyt dokument 33

34 Samtykke Om samtykke Der indhentes ikke samtykke til, at hospitalet indhenter alle nødvendige og relevante oplysninger vedrørende aktuelle kontakt og tidligere kontakter til hospitaler Patienter skal selv henvende sig, hvis de ikke giver samtykke Arbejdsgang ved afvist samtykke Hvis patienten ønsker afvist samtykke, skal det registreres på denne måde: 1 Vælg Funktioner i menulinjen 2 Vælg Patientkontekstoplysninger 3 Vælg Markering af afvist samtykke 4 Marker ønskede fravalg i Videregivelse af oplysninger og indtast en evt. kommentar 5 Klik OK Hvor kan afvist samtykke ses? Når det er registreret, at en patient har afvist samtykke, kan det ses i øverste højre hjørne af skærmbilledet, hvor ansigtet med munden er blevet rødt: Placering af samtykke Samtykkeerklæringer med patientens underskrift Samtykke ift. operationer lægges i papirjournal ligger i standardplanerne 34

35 Selvdeklarationsskema Om selvdeklarationsskema Selvdeklarationsskema udfyldes af patient Skemaet gemmes i papirjournalen Dokumentation i EPJ Kirurgen dokumenterer indikationen for OP Anæstesilægen dokumenterer anæstesiform OP-tidspunktet bookes enten på OP eller Dagkirurgisk afsnit Bookingtidspunktet fremgår af patientens plan 35

36 Skadestuen - AMS-liste, booking og dokumentation I Skadestuen orienterer man sig om patienter på vej via visitationslisten og om egne patienter på AMS-listen. Det betyder, at man fra skadestuen fortsat skal opdatere visitationslisten, så man fra telefonvisitationen kan orientere patienten om ventetid. Sekretær (om natten sygeplejersken) modtager patient Patienten ringer til visitationen. På skadestuen kan man orientere sig på visitationslisten om, hvilke patienter der er på vej. Patienten møder ved skranken. Log på SKAD Skadestuen RRA Bookingmenu -> Skadestueliste -> Venteværelse Klik på og der kommer en tom linie på listen. Skriv CPR og klik OK Registrer tidspunkt for kontakt til Visitationen i Henv.kl.. (Anvendes til at prioritere rækkefølgen). Patientens status På vej ændres ved højreklik på patientens linje til Ankommet 36

37 Åben Skade Telefonnummer Ulykkestidspunkt Kommer fra Skadetekst Indbragt af Kontaktårsag Klik OK Dialog til skadesregistrering fremkommer Sekretæren udfylder skaderegistreringen. Om natten, når det er sygeplejersken der opretter skaden, udfyldes kun skadeårsag: Sygdom og tilstand uden direkte sammenhæng m. påført læsion EUN1. Sekretæren vil på skadelisten kunne finde patienten næste dag og udfylde skaderegistreringen. 37

38 Udfyld Skadetype: Luk skaden og åben den igen -> Udfyld Skadetype. Der udskrives labels. Højreklik på i AMS-listen på patientens linie -> Gå til -> Personoplysninger -> tryk på. Labels udskrives i sekretariat på printer RC-P104 Labels udskrives i Skadestue på printer RC-P193 Sygeplejersken dokumenterer pleje/behandling Patienten tager plads i venteværelset indtil sygeplejersken kalder ham/hende ind. Log på SKAD Skadestuen RRA Bookingmenu -> Skadestueliste -> Venteværelse Højreklik og flyt patient. Udfyld følgende dialog: Vælg Skadestue -> Patient lokalitet -> Status for patienten og Beh. Start. 38

39 Gå til koordinatorliste: På AMS-listen udfyldes: Ansvarlig læge og sygeplejerske Bemærkninger Skal patienten i røntgen eller andet ændres status i AMS-listen -> vælg næste statusskift: Når pt. Går i rtg. Skal der sættes flueben under Rtg. Dokumentation af behandlingen: Højreklik i AMS på patientens linie -> Gå til -> Patientplan. Højreklik og Opret standardplan. Gå til Resultater for at dokumentere. Medicin ordineres i Medicinmodulet - også vaccinationer (se Vejledning). 39

40 Hvis patienten skal indlægges skal sygeplejersken indlægge pt. via skadeoplysninger. Klik på -> udfyld: Udfyld: Hvis patienten skal komme i Ortopædkirurgisk ambulatorium, booker man en tid og giver den til patienten. Der skal bookes fra patientplanen. Patientplan -> Opret booking Når Opret Booking er valgt, er der ingen ændringer i anvendelse af Bookingmodulet. Når patienten har forladt skadestuen, skal patienten ikke længere kunne ses i koordinatorlisten. Marker patientens linie i AMS -> højreklik og Flyt patient. Hvis der ikke er dikteret, vælges til lokation Mangler skadekort eller Til seketær, hvis lægen har dikteret skaden. 40

41 Sekretæropgaver i forbindelse med skade. Patienten står på AMS-listen / Sekretær Højreklik på patientens linie, vælg Gå til -> Resultater. Find Skadenotat i aktivitetsoversigten. Skriv fra diktat i feltet. Ydelseskoder bliver som udgangspunkt registreret automatisk via sygeplejedokumentationen. Men der kan forekomme specielle ydelser, som ikke registreres automatisk. Brug Tilføj aktivitet og tjek via skærmbilledet Overblik /SKS-koder om ydelseskoder er registreret. Skaden udfyldes med de sidste oplysninger: Klik i menuen dialogen Skadesoplysninger fremkommer Kontaktårsag bliver ikke udfyldt om natten i detaljer. Vælg kontaktårsag og Rediger. Ret kontaktårsag. Behandlingsdato findes via AMS-liste, højreklik vis historik se behandlingsstart (kan med fordel skrives ned inden udfyldelse af Skaden). Aktionsdiagnose findes ved at klikke på tilføj. Indsæt diagnose. Sæt flueben i afslut diagnose, hvis patienten afsluttes til egen læge. 41

42 I samme dialog Skadesoplysninger er der mulighed for at afslutte patienten til enten egen læge eller eget ambulatorium. Hvis patienten er blevet indlagt har sygeplejersken klaret dette, for at man på afsnittene kan dokumentere tidstro på den rigtige kontakt. Afslut patient: Afslutte til eget ambulatorium: Hvis patienten afsluttes fra skadestuen til egen læge eller eget ambulatorium, gå til patientplan og afslut Standardplaner se speciel vejledning. Gå til AMS liste Til sekretær og klik i kolonnen Status og vælg Afsluttet. Skriv hvad patienten er afsluttet til. Skadebrev For at finde skadenotatet: vælg i menulinie Læs journal. For at markere og kopiere tekst Crtl C Via korrespondance vælg Epikriser vælg aktuelle skade og dobbeltklik indsæt skadetest Crtl V skriv rtg. i feltet Kommentarer, hvis patienten har været i røntgen. vælg underskriver tryk på modtagere/send tryk på send 42

43 Lægeopgaver i forbindelse med AMS-listen Log på SKAD Skadestuen RRA Bookingmenu -> Skadestueliste -> Mangler skadenotat Listen består af to lokationer, hvor man kan se følgende: patienter der på Skadestuen patienter der har forladt skadestuen, men mangler notat Når lægen starter med at diktere skadenotat og/eller journaloptagelse -> find patienten på listen -> klik 1. gang i notat og der kommer et flag. Når notatet er slut -> klik 2. gang i notat og der kommer et flueben Samtidig med at notatet er færdigt skal patienten ikke længere kunne ses på listen. Så skal patienten flyttes til sekretærens liste Til sekretær for at skaden kan blive skrevet og færdigregistreret. Højreklik på patienten linje og vælg Flyt patient. 43

44 Røntgenkonference Overlæge til røntgenkonference: Log på stamafdelingen Skadestuen RRA og senere Akutklinikken - RGR Vælg Korrespondanceopgaver -> Epikriser ej færdige Sorter listen efter CPR ved at klikke øverst på listen i feltet Personnummer. De patienter der har været i røntgen har RTG markeret i notefeltet. Marker den ønskede patient -> højreklik og vælg Vis epikrise. Læs epikrisen og vælg om den skal lukkes (skal godkendes senere) eller godkendes (Ctrl G). Gå videre til næste patient. Noter på papir de patienter, hvor der er afvigelser. Hvis sekretæren ikke har færdiggjort skaden må man taste patientens CPR og læse skaden via Læs journal. Godkendelse af skader Overlægegodkendelse af skader: Log på stamafdelingen Skadestuen RRA og senere Akutklinikken - RGR Vælg Korrespondanceopgaver -> Epikriser ej færdige Marker den ønskede patient -> højreklik og vælg Vis epikrise. Læs epikrisen og vælg om den skal godkendes (Ctrl G). Når patientens skade er godkendt, forsvinder epikrisen fra listen. Hvis der er afvigelser lukkes visningen af skaden. Højreklik og vælg Gå til epikrise. Nederst i epikrisen er der et kommentarfelt, hvor afvigelsen kan noteres. Er der et supplerende notat dikteres det som vanligt. Kontakt relevante personer for yderligere behandlingstiltag. Epikrisen skal derefter godkendes igen, dvs. der skal tages stilling til, hvad der skal stå i skadebrevet. 44

45 Sluk for computer Sluk for computer For at EPJ kan opdateres, er det vigtigt, at der slukkes for computeren en gang i døgnet Hvert afsnit skal derfor fastsætte et tidspunkt, hvor dette sker, fx når nattevagten møder ind Sådan gør du Trin Handling 1 Luk alle programmer 2 Genstart computeren 45

46 Telefonkonsultation Hvad er en telefonkonsultation? En telefonkonsultation er en telefonisk kontakt med en patient Telefonkonsultationen kan være booket eller akut Registrering af telefonkonsultation Du skal dokumentere samtalens indhold i et klinisk journalnotat ( Telefonkonsultation ). Herved registreres telefonkonsultationen som en aktivitet Hvis patienten allerede har en ambulant kontakt patienten ikke har en ambulant kontakt Så registres telefonkonsultationen på denne oprettes en kontakt på patienten Arbejdsgang Booking af en telefonkonsultation Trin Handling 1 Book telefonsamtale Når telefonkonsultationen har fundet sted Trin Handling 1 Gå til Resultat og find blå firkant for den bookede samtale 2 Dokumenter telefonsamtalen (Journalnotat) 3 Sæt flueben ved de relevante ydelser Telefonkonsultation ingen fast aftale Trin Handling 1 Log på relevante ambulatorium og kontroller, at konteksten er patientens henvisnings- eller ambulante forløb 2 Gå til Resultat for find Telefonkonsultation 3 Hvis den ikke er der, så læg den ind via Patientplan Opret standardplan Vælg Telefonkontakt 4 Dokumenter telefonsamtalen (Journalnotat) 5 Sæt flueben ved de relevante ydelser 46

47 Tidstro registrering Tidstro registrering Registreringer i EPJ foregår tidstro dvs. at EPJ automatisk tager aktuel tid som gældende Hvis du registrerer senere, end det tidspunkt, hvor handlingen har fundet sted, skal du rette tiden til tidspunktet for handlingen Tilsyn Diktering af tilsyn Hvis diktering på eget afsnit diktering på andet afsnit eksterne læger på tilsyn Så log-in på eget afsnit log-in på eget afsnit log-in med gæste-log-in til det afsnit, hvor patienten er Dokumentation af tilsyn Dokumentation i SFI en - Tilsyn Skrivning af tilsyn Diktater skrives af den afdeling, hvor tilsynsgående læge kommer fra Tilsyn fra andre hospitaler Tilsyn fra andre hospitaler skal altid skrives af den afdeling, hvor tilsynet gås - altså hvor patienten ligger Videregivelse af personlige oplysninger Videregivelse af personlige oplysninger Når der ikke er registreret afvist samtykke, har patienten givet samtykke til videregivelse af personlige oplysninger 47

48 Væskeregnskab Generelt om beregning og dokumentation Væskeregnskab skrives i løbet af døgnet på de gule væskesedler. Indtastes herefter i Medicinmodulet og dokumenteres i standardplanen Væske og kostregistrering Arbejdsgang Når du skal Så skal du dokumentere og beregne anvende de gule væskesedler patientens væskeindgift og udgift i løbet af døgnet dokumentere væskeregnskabet for et døgn benytte væskeskemaet i Medicinmodulet og standardplanen Væske og kostregistrering Når døgnets væskeregnskab er indtastet i EPJ, lægges den gule væskeseddel i makuleringsspanden Ønskesedler/rekvisitioner Intern henvisning eller ønskeseddel / rekvisition Hvis Der er ventetid på behandling Der ikke er ventetid på behandling (fx tilsyn og klinisk fysiologisk undersøgelse) Så opret en elektronisk intern henvisning lav en ønskeseddel / rekvisition i papirform Indtastning Alle de undersøgelser, som er bestilt, skal tastes ind i Undersøgelser, fordi: Personalet kan danne sig et overblik over det, der er bestilt Røntgenafdelingen skal kunne stemple de udførte undersøgelser Personalet i afdelinger uden tilgængelig elektronisk booking får mulighed for at stemple for udførte undersøgelser (fx Ergo- og Fysioterapi, scintigrafi ) eller som udføres internt( fx lumbalpunktur, knæpunktur ) Det fysiske papir Når ønskesedlen/rekvisitionen er faxet indlæggelsen er afsluttet/ undersøgelsen er udført Så skal den lægges i papirjournalen eller gemmes i et chartek smides ønskesedlen/rekvisitionen væk 48

49 Åbne indlæggelser Hvor noteres en åben indlæggelse En åben indlæggelse noteres under Personoplysninger, Rediger personoplysninger I bemærkningsfeltet skrives Har åben indlæggelse på afsnit X 49

50 1.2. Henvisning, visitering, booking Akut henvisning Sådan gør du Når du modtager en akut henvisning på papir Så indtast henvisningen i EPJ husk at afslutte henvisningen (af hensyn til periodeoversigten) Hvis der er sendt en henvisning med EDI eller indtastet en henvisning Så afslut den med afslutningsårsag indlagt akut Akutte operationspatienter Om akutte patienter til operation Efter ibrugtagning af EPJ foregår booking af akutte patienter til operation som sædvanligt via NEPO-tavlen 50

51 Book ambulante patienter på B5 (G) Udskrevne patienter der efterfølgende kommer til kontrol på B5 skal bookes. Når man booker, gør man samtidig klar til, at man kan dokumentere sine observationer og registrere sine ydelser. Log på B5 Vælg patient ved at indtaste cpr. nr. eller vælg patienten fra patientoversigten, hvis hun stadig er indlagt på booking tidspunktet. Gå til patientplan Højreklik og vælg opret booking, RRA,B5 Dobbeltklik på knappen med de 3 prikker udfor bookingopgave 51

52 Klik på Find, klik på krydset udfor ambulant besøg, og vælg den rigtige opgave ved at dobbeltklikke på den Udfyld resten af bookinganmodning en og klik på Gem og søg Vælg tid og klik på book aftale Aftalen er nu booket. 52

53 Book hørescreening på Hotellet Alle børn til hørescreening skal for fremtiden bookes i EPJ. Når man booker gør man samtidig klar til, at man kan dokumentere sine observationer og registrere sine ydelser. Log på Hotel eller HotAmb Vælg patient ved at indtaste cpr. nr. Gå til patientplan Højreklik og vælg opret booking, RRA- Patienthotel Skriv høre i bookingopgave Og klik på knappen med de 3 prikker Vælg den rigtige opgave ved at dobbeltklikke på den 53

54 Udfyld resten af bookinganmodningen og klik på Gem og søg Vælg tid og klik på book aftale Aftalen er nu booket. 54

55 Book JDM (G) Med indførelse af Klinisk proces og PAS skal man booke på en ny måde. Når man booker, gør man samtidig klar til, at man kan dokumentere sine observationer og registrere sine ydelser. Log på JDM Vælg patient ved at indtaste cpr. nr. Gå til patientplan Højreklik og vælg opret booking, Dobbeltklik på knappen med de 3 prikker udfor bookingopgave 55

56 Klik på Find, klik på krydset udfor ambulant, og vælg den rigtige opgave ved at dobbeltklikke på den Udfyld resten af bookinganmodningen og klik på Gem og søg Vælg tid og klik på book aftale Aftalen er nu booket. 56

57 Booking af låneseng (B) Lånesenge Afdeling K, O og Øre, Næse, Hals har lånesenge på Børneafdelingen Afdeling K, O og Øre, Næse, Hals er stamafdeling. D4A og D4 er opholdsadresse Arbejdsgang Afdeling K, O og Øre, Næse, Hals booker lånesenge direkte på børneafd. D4 Bookinger kan ses på D4 s aftaleliste for indlagte patienter Booking af operationspatient Booking af operationspatient Der laves ingen henvisninger til OP Patienterne bookes til OP ifm. forambulant eller ambulant undersøgelse og anæstesitilsyn Patienterne får en OP-tid til Operationsgangen, Dagkirurgisk afsnit og ambulante operationer Afd. U P.t. får ikke alle patienter en OP-tid til Operationsgangen ved den forambulante eller ambulante undersøgelse OP-tiden eftersendes til patienten Booking af patient (aftale) Sådan skal du booke en patient Når du skal booke en patient, skal du oprette booking via Planlægning - Patientplan ikke booke via rammesystemet Valg af bookingopgave De kendte bookingopgaver kan i nogle tilfælde være opdelt i flere udgaver og placeret i forskellige opgavetyper (mapper), når bookingopgaverne fremsøges. Det er vigtigt, at du vælger den korrekte, så patientforløbet bliver registreret korrekt i EPJ 57