Platfod en biomekanisk fejlfunktion

Transkript

1 923 Platfod en biomekanisk fejlfunktion Jens V. Bruun Forfatter argumenterer for en mere aktiv indsats ved platfod. Behandles tilstanden i barnealderen, undgår de pågældende at få slidgigt i bag- og mellemfoden som gamle. Det er vigtigt at skelne mellem pseudoplatfod, som blot er rigelig fedtpolstring under svangbuen, og egentlig platfod, hvor laterale fodrand står lateralt for laterale malleol. Spørger man læger om prognosen for platfod, siger mange, at platfod retter sig med tiden, eller også, at indlæg ikke virker. Det er en sandhed med store modifikationer. Hvis indlæggene er forkert designede, eller hvis de ikke bliver brugt hele den nødvendige tid, ja så er det vel klart, at det ikke vil virke, som hensigten havde været. Platfod er ikke en entydig tilstand, men en fler-faktoriel tilstand, hvoraf nogle retter sig, medens andre ikke retter sig. Pato-anatomisk er det en fejlpåvirkning af knoglerne og leddene i foden på grund af fejlfunktion i muskler og sener til foden. Derved sker der ledskred mellem flere knogler i fodroden, og det fører til fejlbelastninger i de små led i fodroden. Det kan betyde, at patienten kan få BIOGRAFI: Forfatter er praktiserende ortopædkirurg i Køge. FORFATTERS ADRESSE: Ellemarksvej 3, 4600 Køge. bruun@dadlnet.dk FOTOS: Fodens ortopædiske sygdomme. FADLs Forlag Fig. 1. Valgusaffladning i horisontalt plan.

2 924 ORTOPÆDISK KIRURGI E. Sjældne tilstande med bindevævslidelser. Rigide platfods årsager kan være følgende: G. Fibrøs rigiditet (forsømt mobil platfod) H. Coalitio (forbening af ledbånd mellem knogler). Fig. 2. Valgusvinklingen i talo-naviculær-leddet. svære senfølgetilstande i form af artrose i bagfoden og tidvis følgevirkninger i forfoden i form af hallux valgus/rigidus og pes planus transversus (»forfodsfald«). Som praktiserende læge kan det være af interesse at forstå, hvilken type platfod man står over for, når man har en patient med symptomer på platfod. Det er derfor hensigtsmæssigt at inddele de forskellige typer efter årsager. Platfod kan inddeles i mobile og rigide platfødder. Definitionen består i, om der kan fremkomme en svangbue ved tåstand. Inddeling Mobil platfods årsager kan være følgende: A. Insufficiens af musculus tibialis posterior B. Kort achillessene C. Reumatoid artritis D. Slap parese Fig. 3. Let mobil platfod med laterale fodrand lateralt for laterale malleol og tåstand med svangbue. Anamnese Mange børne patienter kommer til mig, fordi forældrene har bemærket, at børnene synker ned medialt. Andre erfarer, at børnene ikke vil gå på fødderne under skovture, men hurtigt bæres. Den objektive undersøgelse Det er vigtigt hurtigt at finde ud af, hvilke biomekaniske forhold der foreligger. Følgende bør derfor foretages. Inspektion Skal foretages på såvel den ubelastede som den belastede fod. En valgus-fod er karakteriseret ved, at laterale fodrand står lateralt for laterale malleol. I nogle tilfælde ser foden pæn normal ud i ubelastet tilstand, og andre gange er foden allerede præget af valgus-eversionen, så foden ikke indstiller sig i en normalposition ubelastet. På rigide fødder med baggrund i en forsømt platfod med artroseudvikling, viser der sig ofte en ossøs prominens svarende til området omkring navicularecuneiforme-knoglerne og efterfølgende valgisering af den distale del af foden. Plantart kan findes trykimpressioner i svangen. Man skal hos voksne bemærke sig, om storetåen er i valgusstilling som udtryk for en mangeårig fejlstilling, som det typisk ses ved en sværere platfod.

3 925 Der kan være tenosynovitis svarende til m. tibialis anteriors forløb forbi ankelleddet. Ledbevægelighed Bevægeligheden undersøges ved at tage foden op i hånden og holde knæet strakt, for at eftergøre den stående stilling så nært som muligt. Højre hånd skal fatte om højre hælregion og venstre om venstre hælregion. Bedst er det, om undersøgeren yderligere holder tomlen op langs forsiden af mediale malleol og samtidig med tomlens MP-led støtter mod os naviculare. Den anden hånd fatter om forfoden i let plantart flekteret ankelstilling. Forfoden føres i let adduktion og supination. I denne stilling føres foden dorsalt i ankelleddet. To forhold skal man iagtage ved denne manøvre: 1. Kan forfoden let føres i adduktion, eller giver det et lille spring ved naviculare-cuneiforme-metatarsal-leddene? Det føles i så fald på undersøgerens tommel-mp-led ud for patientens os naviculare. 2. Kan foden dorsalbøjes minimum 15 grader? Hvis der ved pkt. 1 findes et spring/klik, foreligger oftest en sværere følgetilstand til achillesseneforkortning. Man skal da teste for, ved hvilken flektionsgrad i anklen adduktionen laves uden spring, da det viser den hælforhøjelse, det er nødvendigt at udstyre fodtøjet med, hvis korrektion skal have udsigt til at lykkes. Hvis det ved pkt. 2 findes, at foden ikke kan dorsalbøjes mindst 15 grader, men at der heller ikke er noget spring, er prognosen betydeligt bedre ved simpel hælforhøjelse og evt. indlæg. Derefter skal man undersøge bevægeligheden i subtalare led og i leddene i mellemfoden. Er en eller flere af disse bevægelser nedsat/ophævet, er der tale om en grad af rigiditet. Foden under belastning Vil vise at laterale fodrand står lateralt for laterale malleol hos alle valgusfødder. Der ses hos nogle, især børn, et lille knæk ved calcaneo-cuboideum-leddet, hvad har givet navnet knækplatfod for denne tilstand. Det er relevant at se patienterne belaste foden. Er der ikke achilleseneforkortning, er det alene nok at teste, om foden vil kunne rettes op alene med et indlæg, der støtter op under sustentaculum talare calcanei, som udtryk for en simpel musculus tibialis posterior-insufficiens. Er der achilleseneforkortning og ikke rigiditet, er det relevant at teste, hvor meget der skal lægges under hælen for at kunne få en svangbue frem. Er der rigiditet, kan det være en hjælp at se, hvor meget der skal eleveres under hæl for at korrigere mest muligt. Gangmønsteret Hos nogle kan man se, at personen går»10 min i 2«og afvikler over medialsiden af foden. Man skal se efter, om der kommer en svangbue frem i afviklingsfasen, og om afviklingen foregår over forfoden. Fodtøjets udseende Fodtøjet skal ses fra oven. Ved platfod ses, at inderkanten af skoen buler medialt. Man skal bemærke sig, at det er medialsiden og ikke hælkappen, der buler indad.

4 926 ORTOPÆDISK KIRURGI I sidstnævnte tilfælde drejer det sig om en metatarsus varus. Forkortet achillessenekompleks hos børn Børns fødder er meget bevægelige i fodrodsleddene i modsætning til voksne. Hvis et barns fod ikke i normalstilling kan dorsalbøjes forbi ret vinkel på grund af achillessenestramning, sker der en valgisering og eversions-bevægelse i fodroden. Fodens knogler vil indstille sig i den nye stilling i forhold til hinanden, og ledbåndene vil strække sig. Er der indtrådt en mere permanent udstrækning af ledbåndene, vil en redressering til normalstilling ikke kunne fastholdes uden hjælpemidler. Ubehandlet er mange af disse patienter i de første år genefri og får først symptomer, når tilstanden er gået over i den rigide platfod. Det er her, det store problem i debatten om platfod ligger, fordi ingen sundhedsstruktur har lavet det langtidsstudie over år, som vil vise, at disse patienter får artrose. Det forkortede achillessenekompleks hos voksne Indtræder achillesseneforkortningen først efter vækstens ophør, sker der ikke nogen valgisering, idet ledbånd og ledflader nu har sat sig, så de ikke kan forskydes i forhold til hinanden. Hos disse patienter indtræder der i stedet for et forfodsproblem på grund af overbelastning fra den tilkomne relative spidsfodsstilling. Musculus tibialis posterior-insufficiens Er den hyppigste af tilstandene. Nogle kommer med klager over ondt i fødderne ved gang, ikke mindst hos små børn. De helt små børn vil bæres, og på dette tidspunkt er det relevant at hjælpe dem med sustentaculum-indlæg. Hos patienter med muscullus tibialis posterior-insufficiens vil foden kunne dorsalbøje mindst 15 grader. Rigid platfod Hos patienter med rigid platfod registreres, at foden ikke kan stilles ind i normal position. Der er nedsat eller ophævet prosupination i bag- og mellemfod (subtaloleddene og i tarso-matatarsal-leddene). Hos unge skal der tages røntgen for at se, om der er coalitio. Hos ældre med rigid platfod skal man så undersøge. hvor meget fejlstilling, der er i subtaloleddene og tarso-metatarsalleddene af hensyn til valg af behandling. Det kan gøres med røntgen eller ved symptomgivende fødder med knoglescintigrafi, som ofte bedre demonstrerer, at der er et problem. Fibrøs rigiditet Dette gælder ældre (>50 år) med klager over smerter svarende til leddene fra talus-naviculare-cuneiforme-metatarsæ. De har tydelig en valgusstilling og så prominens fra en ofte samtidig exostose ved de afficerede led. Der kan være smerter ved laterale malleol som følge af, at talus hele tiden presses op mod laterale malleol under gangen. Der kan være smerter ved mediale malleol som følge af, at patienter nærmest hænger i ligamentum deltoideum, som så strækkes hele tiden. Enkelte klager over, at fodtøjet slides i stykker ved medialsiden. Tilstanden er resultatet af en forsømt mobil platfod.

5 927 Coalitio Dette er en tilstand, hvor der sker en forbening af ledbåndene mellem to eller flere af fodens knogler. Det er oftest mellem calcaneus og naviculare, men det kan også være mellem talus og/eller calcaneus og cuboideum. Når to knogler vokser sammen, kan der ikke foregå den normale bevægelighed, der foregår mellem knoglerne i bagfoden. Det giver anledning til smerte. Behandling Mobil platfod Formålet med behandling af platfoden er: Fig. 4. Coalitio med symptomdebut som 50-årig. 1. dels at fjerne de eventuelle aktuelle gener 2. dels at hindre at der senere i livet indtræder varig fejlstilling i fodrod med slidgigt og smerter til følge. Fig. 5. Sustentaculum talare, velunderstøttet. Fig. 6. Sustentaculum talare, insufficient understøttet. Det kan gøres ved at genskabe den normale indstilling af knoglerne i forhold til hinanden. Det kan ske ved at rette calcaneus op med et løft under sustentaculum talare calcanei. Et sådant løft skal have en individuel højde, der i reglen ligger på små 2 cm og 2 cm ind under foden fra medialsiden Problemet er, at tilstanden først viser sig efter år. Mange har så glemt eller aldrig fået at vide, at de som unge havde en behandlingskrævende platfod. De har så gået med tilstanden hele livet uden symptomer, før de i den ældre alder får artrosen som konsekvens af den inkongruente fejlbelastning i bag foden, de har gået med gennem de mange år. Fig. 7. Indlæg, til venstre insufficient, til højre velunderstøttende sustentaculum (»hængekøje«). Fig årig pige med moderat svær valgusfod står med venstre på det insufficeinte og højre på det sufficiente indlæg. Forskellen i opretningen skulle fremgå af billedet.

6 928 ORTOPÆDISK KIRURGI hos en voksen. Mindre elevation vil være insufficient og giver fortsat valgus af bagfod. Det er den altdominerende årsag til at mange standardindlæg ikke virker til opretning af valgusfoden. Det kan gøres med faste materialer hos unge med plastisk væv. Hos lidt ældre skal man bruge materialer, der er lidt mere bløde, og ofte udstrække løftet hen under de øvrige knogler i svangen. Det er vigtigt, at hælkappen på skoene et ret så stiv, da foden ellers blot kan glide af indlægget, og så er indlægget virkningsløst. Forkortet achillessenekompleks hos børn I de lettere grader kan man i reglen gennem mange år forsøge at modvirke fejlstillingen ved hælforhøjelse og indlæg med sustentaculumstøtte på op mod et par cm, så tilstanden korrigeres via en let spidsfod. I sværere tilfælde sætter foden sig, så foden ikke senere i tilværelsen kan korrigeres. Man kan så sætte foden i spidsfodstilling og lave så meget svangstøtte, det er muligt. Disse patienter har mistet den fulde bevægemulighed i foden og er derfor invaliderede, idet de vil få indskrænket Fig. 9. Kennedysko Fig. 10. Coalitio hos 80-årig uden gener (opdaget ved en tilfældighed). aktivitetsformåen samt gener ved gang og fx løb. Den forkortede achillessene er en af de sværeste tilstande at tackle, hvis man kommer (for) sent ind i behandlingen. Tilstanden fører ubehandlet til artrose i mellemfod i års-alderen, en tilstand man ikke kan behandle fuldt tilfredsstillende. I relation til hælforhøjelse har det vist sig svært at få egnede sko. Kennedysko artikel er velegnede, da hælforhøjelse er en del af skoens design, men de findes p.t. kun i størrelserne (2007). Til mindre børn kan artikel 1241 bruges i stedet. Behandlingen af rigid platfod Fibrøs rigiditet består i at afhjælpe problemerne med støttende indlæg, men det er ofte ikke særligt succesfuldt, og mange af disse kronikere lider resten af livet med smerter i mellemfoden. Man kan overveje fodkapsel og håndsyede sko. Artrodese er forsøgt med varierende resultater. Coalitio hos børn går ud på at genetablere bevægeligheden mellem fodens knogler, hvis det er muligt. Det gør man ved at operere sammenvoksningen væk. Hos ældre er der ingen konsensus p.t. om behandling er nødvendigt. Tilstanden konstateres ved røntgenfoto.

7 929 Blød børneplatfod Mange børn virker platfodede uden at være det. De har rigelig fedtpolstring under svangbuen, og det kan foranledige mistolkning af et pedografaftryk, så man tror, at barnet har platfod. Disse børns pseudoplatfødder retter sig spontant gennem opvæksten. Det er baggrunden for, at der ikke ydes tilskud til det, der benævnes blød børneplatfod. Tilskudsregler Der er netop kommet et nyt stk. no. 5i 112, der omhandler den degenerative platfod. Det er tilstanden, hvor m.tib. post. ikke virker. (Det gør den ikke ved den forkortede achillessene, samt hvor senen i sig selv ikke fungerer). Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. SUPPLERENDE LITTERATUR Bruun JV. Fodens ortopædiske sygdomme. FADLs Forlag, Bruun JV. Indlæg er ikke bare indlæg gænge er ikke bare gænge. Månedskr Prakt Læger 2006; 84: