Gruppebehandling af traumatiserede flygtninge. Group Treatment of Traumatized Refugees

Transkript

1 Gruppebehandling af traumatiserede flygtninge Group Treatment of Traumatized Refugees Social gruppeintervention for flygtninge i Libanon Billedet er brugt med tilladelse fra Sabine Choucair - et bachelorprojekt af stud.med Simon Ruben Hansen Københavns Universitet Vejledere: Charlotte Sonne og Jessica Carlsson

2 Resume Formål: Formålet med denne opgave var at gennemgå den tilgængelige litteratur om gruppebehandling af voksne, traumatiserede flygtninge og herunder belyse - Hvilke typer gruppebehandling tilbydes - Hvordan effekten måles - Hvor stor behandlingseffekt der rapporters i de tilgængelige studier Metode: Litteraturstudie med søgning i databaserne PubMed og PsycINFO. Resultat: Ni studier blev identificeret som relevante for litteraturstudiet. Fem vedr. Den Boschmodellen, to vedr. kulturelt adapteret kognitiv adfærdsterapi, en vedr. gruppeterapi og en vedr. stress inokulations træning. Diskussion: Populationerne, som blev undersøgt, var meget specifikke. Det blev diskuteret af undertegnede, hvorvidt projektet gav et generelt indblik i hvilke typer gruppebehandling der tilbydes. Det blev vendt, om effektmålinger dækkede de samme parametre for PTSD (post traumatisk stress syndrom) og komorbiditet, men der var ikke konsensus om, hvilke instrumenter, som skulle anvendes til at måle det. Der kan sættes spørgsmålstegn ved den statistiske styrke i effektstørrelserne. Konklusion: Der tilbydes forskellige former for gruppebehandling til traumatiserede flygtninge, som direkte eller indirekte inddrager på elementer fra KAT (kognitiv adfærdsterapi), men det er ikke muligt at anbefale et frem for andre. Det er ikke muligt at sammenligne de forskellige studiers effektstørrelser, da de bruger forskellige evalueringsinstrumenter. Enkelte studier tyder dog på positiv effekt af behandlingen på PTSD symptomer, og der kan også være en effekt på de komorbide lidelser. Der mangler forskning på området for at kunne fastslå effekten af de forskellige typer gruppebehandling, og der er lavet for få og små randomiserede kontrollerede studier. Side 2 af 28

3 Abstract Aim: The aim of this study was to examine the available literature about group treatment of traumatized adult refugees and enlighten: - Which kind of group treatment is offered - How is the effect measured - How large a treatment effect size there s reported in the available studies Method: Literature review by searching in the databases (PubMed and PsycINFO). Results: Nine studies were identified as relevant for the literature review. Five concerning the Den Bosch-model, two concerning culturally adapted cognitive behavior therapy, one concerning group therapy and one concerning stress inoculations training. Discussion: The populations examined were very specific. It was discussed by the author if the project gave a general insight into kind of group treatment offered. It was also discussed if the effect measurements covered the same parameters for PTSD (post traumatic stress disorder) and co morbidity, but there was no consensus on which instruments applied to measure it. The statistical power considering the effect sizes is questionable. Conclusion: Various kinds of group treatment are offered to traumatized refugees uses elements of cognitive behavioral therapy (CBT), but it is not possible to recommend one over the others. It s not possible to compare the different studies effect sizes as they use different evaluation instruments. A few studies indicate a positive effect for the treatment of PTSD symptoms. It s a possibility that there also is an effect on co morbidity.there s not enough research in the scientific field to conclude on the effect. Randomised studies are few in number and small in group sizes. Side 3 af 28

4 Indholdsfortegnelse Indledning... 5 Metode... 6 Resultater - behandlingsmodaliteter... 7 Multidisciplinære behandlingsmodaliteter... 7 Den Bosch-modellen... 7 Studier vedrørende Den Bosch-modellen... 7 Kulturelt adapteret kognitiv adfærdsterapi (KA-KAT) Studier vedr. KA-KAT Gruppepsykoterapi blandt overlevende fra en koncentrationslejr Andre gruppeinterventioner Stress interventions modul Diskussion Redegørelse Begrænsninger ved inkluderede studier Populationerne Modaliteter Effekt evaluering Effekt Komparativdelen Metodiske overvejelser begrænsninger ved dette studie Konklusion Referenceliste Bilag Figur 1 - Litteratursøgning Bilag Tabel 1 - Gruppebehandling Side 4 af 28

5 Indledning FN estimerede i 2009 verdens flygtningepopulation til at være 10, 4 millioner (1). Dette tal er stigende (2). Samtidig anslås risikoen for at udvikle PTSD at være ti gange højere hos flygtninge end normalbefolkningen (3). Flygtninge beskriver traumer fra tiden i fædrelandet såvel som under og efter flugten (4). Dette stiller krav til behandlingen af traumatiserede flygtninge, hvis integrationen i det nye land skal være vellykket. Imidlertid er klinisk effektforskning ift. flygtninge samtidig et område, hvor forskningen er begrænset og publikationerne få. Samfundet kan vinde mange penge ved optimere behandlingen (5). Færre symptomer kunne gøre den enkelte flygtnings hverdag lettere, hvilket må være målet. Et systematisk review af behandlingen af traumatiserede flygtninge indikerede, at individuel kognitiv adfærdsterapi (KAT) havde effekt på PTSD symptomer, men flere studier nævner også muligheden for, at de traumatiserede flygtninge har andre symptomer som ikke matcher PTSD diagnosen (6,7). Gruppebehandling vil give mulighed for at behandle flere flygtninge for de samme midler. Derfor er det ønskeligt, at der forskes i gruppeinterventioner for flygtninge, så behandlingen kan optimeres. Formålet med denne opgave er at gennemgå den tilgængelige litteratur om gruppebehandling af voksne, traumatiserede flygtninge og herunder belyse - Hvilke typer gruppebehandling tilbydes - Hvordan effekten måles - Hvor stor behandlingseffekt der rapporters i de tilgængelige studier Side 5 af 28

6 Metode Relevant litteratur blev identificeret ved database søgning i PubMed (Medline), som illustreret i Figur 1 (se Bilag nr 1). Søgestrengen var: refugee AND treatment AND group. Dette gav 654 hits i PubMed. Ud fra abstracts blev irrelevant litteratur fravalgt i henhold til følgende kriterier. Inklusionskriterier: 1. Litteratur omhandlende én eller flere former for gruppebehandling. 2. Patienterne skulle enten være flygtninge eller asylansøgere. 3. Studierne skulle være på engelsk eller skandinavisk (dansk, svensk eller norsk) Eksklusionskriterier: 1. Studier indeholdende børn og familier 2. Manglende outcomemålinger 3. Ikke en egentlig gruppeintervention 4. Manglende beskrivelse af selve behandlingen 5. Reviews I alt blev der på dette trin ekskluderet 22 ud af 30 publikationer, som kan ses i Figur 1 (se Bilag). Kriterierne førte antallet ned på 8 udvalgte studier. Gennemgang af referencelisterne fra de to ekskluderede reviews førte til et studie mere som opfyldte de førnævnte kriterier. Således blev i alt blev 9 publikationer inkluderet i dette studie. Sidste søgning blev foretaget den 1. november Samme søgestreng er foretaget i PsycINFO. Dette gav 102 hits. Samtlige af de relevante artikler (se de førnævnte in- og eksklusionskriterier) var dubletter af de allerede fundne i PubMed. Side 6 af 28

7 Resultater - behandlingsmodaliteter I dette afsnit gennemgås de studier, som blev identificeret ved litteratursøgningen. De ni publikationer, behandlede fire forskellige modaliteter. Fem vedrørende Den Bosch-modellen, to vedrørende kulturelt adapteret kognitiv adfærdsterapi, en vedrørende gruppeterapi og en vedrørende stress inokulations træning. Et overblik over de enkelte studier kan fås i Tabel 1 (se Bilag 2). Multidisciplinære behandlingsmodaliteter Den Bosch-modellen Den Bosch-modellen er udviklet og implementeret i Holland over de sidste 18 år af Boris Drozdek (8). Den anvendes til traumatiserede asylansøgere og flygtninge. Modellen er karakteriseret ved at være traumefokuseret og faseorienteret. Behandlingen varer i et år. Modellen kombinerer kognitiv adfærdsterapi, psykodynamisk terapi, medicinsk behandling og støttende samtaler. Den benytter individuelle sessioner og gruppesessioner. De individuelle sessioner fokuserer på nuværende livssituation og medicinering. Den medicinske behandling består af SSRI ere (selektive serotonin re-uptake inhibitorer), antikonvulsiva og eventuelt antipsykotisk medicin. Gruppesessionerne er opdelt i 85 verbale sessioner og et varierende antal af nonverbale. De verbale sessioner består af gruppepsykoterapi. Gruppepsykoterapien er struktureret og temainddelt. De nonverbale sessioner er inddelt i kunst-, musik- og psykomotorisk terapi. Sessionerne har til formål at hjælpe verbaliseringen af traumer, som kan være svære at udtrykke. Modellen er manualiseret og de forskellige terapiformer yderligere specificeret i bogen Broken Spirits: The Treatment of Traumatized Asylum Seekers, Refugees, War and Torture Victims (9 12). Studier vedrørende Den Bosch-modellen Side 7 af 28

8 Effekten af behandlingsformen er evalueret med Harvard Trauma Questionaire (HTQ), items vedrørende psykose fra Symptom Checklist-90 og Hopkins Symptoms Checklist 25 (HSCL-25) (13,14). HTQ består af 30 items. I Den Bosch evalueringen bruges de 16 første items af anden del til at måle graden af PTSD (angivet ved PTSD skalaen ). De 30 items i alt bruges til at måle kompleksiteten af PTSD (angivet ved Skala 30 ). Psykosedelen af SCL-90 og HSCL-25 bruges til de komorbide tilstande med henholdsvis psykose symptomer og depression samt angst. I det første og det andet studie af Den Bosch-modellen er populationerne identiske. I de tre andre studier er populationerne overlappende. Det rapporteres ikke, hvor stort overlappet er. Medicinindtagelse og compliance er ikke rapporteret i alle studier vedr. Den Bosch-modellen. I det første af studierne blev tre forskellige dagsprogrammer sammenlignet med en støttende psykoterapi gruppe og en ventelistekontrolgruppe (8). Dagsprogrammerne varierede på antallet af nonverbale sessioner kombineret med gruppepsykoterapi og på antallet af behandlingsdage pr. uge: 3-i-3 gruppe tre nonverbale og to verbale fordelt på tre dage 3-i-2 tre nonverbale og to verbale fordelt på to dage 2-i-2 to nonverbale og en verbal fordelt på to dage Den støttende gruppe undlod eksponeringen af traumet, men bestod ellers af de samme faser. Ventelistekontrolgruppen var for klienter, der måtte vente et halvt år på enten dagsprogrammet eller den ambulante gruppe. Populationen bestod af 78 mænd og ti kvinder (N = 88), som alle var asylansøgere eller flygtninge. De var enten iranske, afghanske, irakiske og få fra Kaukasus regionen. Alle klienterne var diagnosticeret med PTSD. Studiet er quasi-eksperimentelt af design, da der ikke er nogen randomiseret fordeling af klienterne i omtalte grupper. Side 8 af 28

9 Studiets resultater blev opgjort i effektstørrelser. Der var signifikant forskel på kontrolventelistegruppe og de som modtog behandling (tre forskellige behandlingsprogrammer og det ambulante program sammenlagt i en gruppe) på alle parametre (HSCL-25 og HTQ) bortset fra den psykotiske skala. Effektstørrelser var som følge (Cohens d er ikke angivet): Angst (r = 0,40), depression (r = 0,40), PTSD skala (r = 0,50) og Skala 30 (r = 0,39). Der var ingen statistisk signifikante forskelle i effektstørrelserne ved sammenligning af de fire behandlingstilbud. Det rapporteres, at der ikke var signifikante ændringer i den ambulante gruppes målte værdier. Alligevel er effektstørrelsen i nogle tilfælde større end f.eks. 3-i-3 gruppen vedr. angst og depression. Her er der netop målt signifikante forskelle. Tendentielt viste 3-i-2 programmet den største effektstørrelse på alle anvendte evalueringsinstrumenter. Det andet studie brugte præcis samme population som det første og er derfor også et quasieksperimentelt design (15). Studiet sammenlignede Den Bosch-modellens effekt for henholdsvis asylansøgere og flygtninge. Der blev ikke fundet signifikante forskelle for behandlingens effekt mellem disse to grupper. Det tredje studie belyste igen dagprogrammernes effekt, men uden at sammenligne det støttende tilbud (16). Populationen er iranske og afghanske mænd (N = 56). Det rapporteres ikke om populationen overlapper de undersøgte populationer. Dagsprogrammerne er de samme, som listet tidligere (3-i-3, 3-i-2 og 2-i-2). Studiet er et kontrolleret kohortestudie, hvor der gøres brug af en venteliste kontrolgruppe. Dette studie reproducerede resultater lignende resultaterne fra Behandlingen (alle tre grupper sammenlagt) blev igen fundet til at have en signifikant effekt i forhold til kontrolventelistegruppen. Effekten var signifikant på psykose skalaen, hvilket ikke var tilfældet i det tidligere studie. Effektstørrelserne var (henholdsvis Cohen d og r): Side 9 af 28

10 Angst (d = 1,02;r = 0,45), depression (d = 1,28 ;r = 0,54), psykose (d = 1,00 ; r = 0,48), PTSD skala (d =1,72 ; r = 0,65) og Skala 30 (d = 1,42; r = 0,58). Set i forhold til det første studie var effektstørrelserne denne gang større på alle parametre, sammenlignet på de angivne r-værdier. I tråd med det føromtalte studie blev der ikke fundet nogen signifikant forskel på de tre programmers individuelle effekt. Det fjerde studie havde til formål at undersøge, om asylstatus havde indflydelse på effekten af behandlingen (17). Dette er en reproduktion af resultaterne fra det 2. studie (15). Studierne adskiller sig på deres populationer og behandlingstilbud. Populationen bestod af iranske og afghanske mænd (N = 66), som stort set svarede til populationen i det tredje studie. Det er ikke rapporteret, hvor stor en procentdel, der overlapper. Behandlingen bestod af tidligere omtalte dagsprogrammer, det støttende var denne gang undladt. Der blev ikke fundet signifikant forskel af behandlingens effekt mellem asylansøgere, som ikke opnåede flygtningestatus under behandlingen, og flygtninge, der før behandlingen havde flygtningestatus. I det femte og seneste offentliggjorte studie blev behandlingseffektens varighed undersøgt (18). Populationen bestod også denne gang af iranske og afghanske mænd (N = 69). Populationen overlappede stort set med kohorten fra det tredje studie, men en procentsats er ikke angivet. Der er ingen kontrolgruppe. Studiet anvendte de allerede nævnte instrumenter ved baseline (T1), tre uger efter endt behandling (T2) og ved opfølgning i 2011 (T3). Perioden mellem evaluering og opfølgning varierede, da der var forskel på, hvornår klienternes behandling var endt. Den var i gennemsnit syv år, men varierede fra to til 12 år. Som omtalt i de andre studier, var angst, depression og PTSD symptomer reduceret signifikant ved T2. Denne maksimale reduktion holdt Side 10 af 28

11 op til ca. fem år efter endt behandling (T3) ved regressionsanalyse. Derefter begynder scoren at stige. Den er dog stadig signifikant reduceret i forhold til baseline (T1). Kulturelt adapteret kognitiv adfærdsterapi (KA-KAT) KA-KAT er udviklet i Boston, USA (19). Den adskiller sig fra andre typer KAT ved at kunne skræddersyes til specifikke kulturelle grupper. Den er karakteriseret ved at adaptere eksponeringsfasen til kulturen og bruge udstrækningsøvelser samt mindfullness ved slutningen af hver session. KA-KAT er afprøvet både i individuel og gruppemæssig sammenhæng. Behandlingen varer 14 sessioner, omhandlende forskellige temaer. Den er foreløbigt afprøvet på flygtninge af asiatisk og latinamerikansk afstamning. Da der oftest også gøres brug af SSRI ere hos klienterne, der bliver behandlet med KA-KAT, betragtes denne af undertegnede også som en multidisciplinær behandlingsmodalitet. Modellen er manualiseret, den bagvedliggende teori og praktiske udførelse er yderligere beskrevet (19). Studier vedr. KA-KAT Der blev identificeret to relevante studier vedr. KA-KAT. Det første studie er ti år gammelt. Modellen er siden da udviklet. KA-KAT er undersøgt i gruppeformat hos cambodjanske kvindelige patienter (N = 10) i et randomiseret kontrolleret pilotstudie (20). Her blev den individuelle medicinske behandling med sertralin (SSRI) sammenlignet med en gruppe, der ligeledes blev behandlet medicinsk, men også modtog KA-KAT som en del af behandlingen. Outcome blev målt i Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS), som blev underinddelt i re-experiencing, avoidance og arousal (21). Depression og angst blev målt via HSCL-25. Herudover blev der brugt et Angst Sensitivitets Index (ASI) og Khmer ASI addendum Side 11 af 28

12 (kulturelt forbundet frygt) (22,23). Behandlingen bestod af ti sessioner KA-KAT og fandt sted i et buddhistisk tempel. Behandlingstidens forløb er ikke beskrevet. Det er ikke rapporteret, om effektstørrelserne var signifikante. Men de indikerede, at kombineret behandling var at foretrække. Det eneste instrument, hvori der ikke blev fundet en positiv effekt var vedr. depression. Effektstørrelsen på angstinstrumentet var den næstmindste af effekterne. Der kan stilles spørgsmålstegn ved, om effektstørrelser giver statistisk mening med fem patienter i hver af de to grupper. Forfatteren argumenterer dog for, at det var et randomiseret kontrolleret forsøg af en understuderet gruppe med brug for behandlingen. KA-KAT er også blevet undersøgt hos behandlingsresistente latinamerikanske kvinder i et randomiseret kontrolleret forsøg (N = 24) (24). Behandlingsresistente er i denne intervention defineret som en person, der efter minimum seks måneders behandling med SSRI og støttende rådgivning, stadig har PTSD diagnosen. Behandlingen foregik i ambulatorium med én session om ugen i 14 uger. PTSD checklist, subskala for angst af symptom checklist-90-r, en kulturelt baseret Nervois skala og en selvdesignet emotions regulerings skala blev anvendt som instrumenter før, efter og ved opfølgning (12 uger efter endt behandling). Behandlingen blevet sammenlignet med anvendt muskel relaksation (AMR), som har haft samme tidsmæssige udfoldelse som KA-KAT. Der henvises i beskrivelsen af AMR til en upubliceret manual Ved baseline sås ingen signifikante forskelle på de anvendte instrumenters værdier for de deltagende i grupperne (KA KAT og AMR). Værdierne for KA-KAT-gruppen efter endt behandling og opfølgning var signifikante i forhold til baseline. Dette var ikke tilfældet for AMR- Side 12 af 28

13 gruppen, selvom der kunne ses en tendens til effekt. KA-KAT effektstørrelserne var signifikante i forhold til AMR. Effektstørrelserne for KA-KAT fra baseline til efter behandling var: PTSD Checklist (d = 2,6), SCL-angst skala (d = 1,6), Nervios skala (d = 1,8) og emotion regulerings skala (d = 3,0). Gruppepsykoterapi blandt overlevende fra en koncentrationslejr Et ambulant tilbud til asylansøgere fra Bosnien-Hercegovina i Holland er blevet brugt som intervention (25). Asylansøgerne var overlevende fra en koncentrationslejr i deres hjemland, som var blevet lovet asyl af den Hollandske regering. Klienterne (N = 120) blev før behandlingen screenet med Watson Questionaire (26). De var alle mænd. Dem som opfyldte kriteriet for PTSD diagnosen, blev tilbudt behandling (27). Patienterne blev inddelt i fem grupper: - Gruppepsykoterapi - Multidisciplinær (medicin og gruppeterapi) - Kun medicinsk behandling - Dem som fravalgte behandlingen - Dem, der ikke havde opfyldt kravene for PTSD diagnosen (28) Det rapporteres ikke, hvorvidt inddelingen af patienterne er randomiseret. Tilgangen til den medicinske behandling var symptomatisk. Behandlingen varede et halvt år. Gruppeterapien foregik to gange ugentligt. Der blev afholdt 48 sessioner i alt. Behandlingen er ikke direkte beskrevet som kognitiv adfærdsterapi, men lægger sig ud fra beskrivelsen op ad denne. Behandlingen kaldes for psykoterapi, hvilket er en overordnet betegnelse for kognitiv adfærdsterapi. Side 13 af 28

14 Efter behandlingen og tre år efter blev ti personer fra hver gruppe udvalgt (i alt N = 50), testet igen med Watson Questionaire. Det var de samme 50 personer, som blev testet efter behandlingen og ved opfølgningen tre år efter. Før interventionen opfyldte 78 % af disse 50 personer kravene for PTSD diagnosen. Resultater fra interventionen viste efter endt behandling, at 73 % af dem, der var diagnosticeret med PTSD, ikke længere opfyldte kravene for diagnosen, mens det kun var 10 % af dem, som havde fravalgt behandlingen, der ikke længere mødte kriterierne for PTSD diagnosen. Tre år efter behandlingen havde 83 % af de behandlede patienter PTSD diagnosen, mens 60 % af dem som afslog behandlingen ikke længere opfyldte kravet til diagnosen. Forfatteren foreslog, at dette kunne skyldes allerede eksisterende forskelle i mentalt helbred før selve behandlingen. Alt i alt er procentsatserne forvirrende, fordi det er uklart om, det er 73 % af alle 50 patienter eller kun dem, der har fået behandling, der måles på lige efter endt behandling. Det er vigtigt at understrege, at der ikke blev fundet nogen signifikant forskel imellem de forskellige behandlingsmodaliteter og PTSD diagnosen i opfølgningen. Det er ikke vist, om gruppebehandlingen alene (eller i kombination med medicin) var mere effektiv end f.eks. kun den medicinske behandling. Dette er ikke diskuteret yderligere i artiklen. Andre gruppeinterventioner Stress interventions modul Det ældste studie benytter sig af et stress interventions modul. Det er udviklet fra stress inokulations træning (SIT) til voldtægtsofre (29). SIT er et redskab under KAT, men er specielt fokuseret på behandlingen af PTSD (30). Det adskiller sig fra KAT ved at være inddelt i tre specifikke faser: 1. Konceptualiseringsfase Side 14 af 28

15 2. Tilegnelse af evner og træning af disse 3. Anvendelse af evner og konsolidering af disse Deltagerne (N = 8) var vietnamesiske studerende med flygtningebaggrund. De var alle optaget på et amerikansk universitet og havde PTSD symptomer. Kontrolgruppen bestod af venner eller familie. Der nævnes ikke hvorvidt disse havde flygtningebaggrund og/eller PTSD symptomer. Studiet var non randomiseret. Kontrolgruppen blev brugt til sammenligning af interventionens effekt. Instrumenterne, der blev anvendt var: - En Self-Appraisal rating indeholdende spørgsmål omkring avoidance og generel funktionalitet. Dette blev kun benyttet til selve SIT-gruppen. - Et Reaction Index, som havde til formål at måle effekten af eksponeringen til traumatiske begivenheder. Dette blev anvendt hos både SIT- og kontrolgruppen. Der er ingen henvisninger eller referencer til disse instrumenter. Interventionen bestod af seks timers sessioner ugentligt i seks uger. PTSD symptomer målt ud fra evalueringsmidlerne var hos interventionsgruppen reduceret signifikant efter SIT-behandlingen, men ikke hos kontrolgruppen. Før behandlingen var scoren for henholdsvis SIT- og kontrolgruppen 39,625 og 39,667. Efter behandlingen var de henholdsvis 24,00 og 36,83. Reaction Index et blev brugt til at gøre de to grupper sammenlignelige, da både SIT-gruppen og kontrolgruppen havde samme score ved baseline. Diskussion Redegørelse Dette er denne forfatter bekendt det første litteraturstudie, som samlet set har undersøgt forskellige typer gruppebehandling, der tilbydes traumatiserede flygtninge. Der har før været reviews, som har Side 15 af 28

16 gennemgået individuel og/eller gruppebehandling for traumatiserede asylansøgere, flygtninge og internt fordrevne personer (IFP ere) (6,7,31,32). Dette studie adskiller sig ved kun at have fokus på gruppebehandlingen og kan derfor gå i en højere detaljegrad angående anvendte instrumenter og behandlingseffekter i de relevante studier. Begrænsninger ved inkluderede studier Populationerne Der er blevet undersøgt flygtninge fra vidt forskellige nationaliteter (iranske, afghanske, bosniske, cambodjanske, vietnamesiske, latinamerikanske, m.fl.) i forskellige vestlige lande (Holland og USA). Overførslen af resultater til andre flygtninge med anden etnisk baggrund end de undersøgte kan derfor diskuteres. De undersøgte populationer har været relativt små, den største var på 79 klienter. Det skal understreges, at tre ud af de ni studier er pilotstudier med få deltagere (19,23.30). Dette gør det relevant at sætte spørgsmålstegn ved den statistiske styrke af tallene i studierne, herunder brugen af effektstørrelser. Mens KA-KAT kun er blevet undersøgt på kvinder, er Den Bosch-modellen, gruppepsykoterapien og SIT primært undersøgt på mænd (i alt kun 11 kvinder for de tre sidstnævnte). For at behandlingerne kan generaliseres til at være virksomme for begge køn, skal de ligeledes afprøves på begge køn. Modaliteter Alle studiernes interventioner trækker direkte eller indirekte på elementer fra KAT. Det er svært at vurdere, om studierne giver et generelt indblik i, hvilke former for gruppebehandling der tilbydes til traumatiserede flygtninge, da der er inkluderet få studier i dette litteraturstudie. Men det giver nærmere et indblik i, hvilke modaliteter der forskes i. Dette diskuteres yderligere under afsnittet Side 16 af 28

17 metodiske overvejelser. De seneste studier fulgte manualer og er derfor lettere at reproducere end de øvrige, hvilket højner den videnskabelige kvalitet af studierne. Effekt evaluering Mens teamet bag Den Bosch-modellen bruger HTQ som mål for PTSD, benytter de andre studier andre instrumenter (CAPS eller Watson). Der ses ingen konsensus omkring effekt evalueringen af PTSD. De fleste af studierne havde outcomemålinger for komorbiditet inkl. angst og depression (bortset fra de ældste studier (28,29)). Det ser ud til, at den nuværende konsensus er at måle disse parametre, når det gælder gruppebehandling for traumatiserede flygtninge. Dog bruges der forskellige ratings, hvilket gør det umuligt at sammenligne effektstørrelser for de forskellige behandlingsmodaliteter. De studier, der derfor er sammenlignelige er KA-KAT og Den Boschmodellen på parameteret HSCL-25. Ellers kan effekten kun sammenlignes med forfatternes egne tidligere studier. Ingen af studierne evaluerer ved at vurdere livskvalitet, som andre studier angående individuelle behandlingsmodaliteter ellers gør (33,34). Effekt Ved brug af Den Bosch-modellen har der været en signifikant effekt evalueret ved de anvendte instrumenter i forhold til venteliste kontrolgruppen. Desuden er der brugt en alternativ kontrolgruppe, da ventetiden for ventelisten er 6 måneder, mens behandlingen varer et år. Forfatteren (Drozdek) mener dog, at de er sammenlignelige, da der ikke var nogle signifikante forskelle i de anvendte instrumenter for de forskellige grupper før behandlingen. Der ville være etiske overvejelser, hvis man skulle lade kontrolgruppen vente et helt år, men det ville gøre grupperne mere sammenlignelige. Sygdomsbilledet over et år kunne tænkes at variere. Side 17 af 28

18 Opfølgningen for Den Bosch-modellen viste en svækkelse af effekten efter ca. 5 år. Årene er sat i anførselstegn, da der er tale om en regression. Alle klienter har således ikke haft en opfølgning på fem år, men nogle blot to år efter endt behandling. Regressionen vurderes ikke nødvendigvis til at give et reelt billede af sygdomsudviklingen, da alle klienter ikke nødvendigvis vil være svækket i samme grad fem år efter. Der var begrænset kontrol af populationens brug af psykiatriske tilbud og andre parametre. Det er svært at sige præcis, hvad denne svækkelse kan skyldes. Det kan så vidt både tænkes at være et naturligt tilbagefald, men også andre ukendte og ukontrollerede faktorer kunne influere på resultatet. Rapporteringen af overlapninger vedr. Den Bosch-modellens populationer kan være svære at gennemskue. Da der ved tilfælde af overlap rapporteres (det 1. og 2. studie benytter én population, mens 3., 4. og 5. studie overlapper stort set), må det antages, at der ikke er overlap mellem de to anvendte populationer. Alligevel bibringes tvivl om dette, når forskningen næsten kun er udført på klienter fra samme land og inden for en relativ kort årrække. Det er vigtigt at holde sig for øje, at Den Bosch-modellen overvejende undersøger mænd (kun ti kvinder). De to køn oplever traumatiske begivenheder forskelligt. Et tidligere studie har vist, at kvindelige flygtninge fra Kosovo scorede højere på en PTSD skala end mandlige (35). Det kan tænkes, at mændene i forsøgene vedr. Den Bosch-modellen lider af en mildere grad af PTSD, og derfor er nemmere at behandle end kvinderne. Dermed bliver effekten større end, hvis der havde været flere kvinder inkluderet i studiet. De randomiserede kliniske forsøg var begge pilotstudier med små populationer. Der kan sættes spørgsmålstegn ved den statistiske styrke i effektstørrelserne, selvom de viste signifikante resultater for gruppeinterventioner. Argumentet, at det er et randomiseret kontrolleret forsøg, og dermed øger Side 18 af 28

19 evidensen sammenlignet med andre type designs, er holdbart til en vis grad og kan diskuteres. Men at en understuderet gruppe fjerner usikkerheden ved effektstørrelser af små populationer, kan ikke anses for at være et gyldigt og sagligt argument i denne sammenhæng. SIT-gruppen og kontrolgruppen vurderes af undertegnede til ikke at være sammenlignelige for traumatiserede flygtninge. Der blev ikke angivet største og mindste værdier for scoringer af Reaction Index af hverken kontrolgruppen eller SIT. Det kunne tænkes, at der i kontrolgruppen f.eks. var en person uden PTSD (lav score) symptomer overhovedet og en anden person med baggrund som Vietnam veteran (høj score). Dette ville resultere i en gennemsnitlig middel score. Eksemplet illustrerer, hvorfor studiet ikke kan bruges til at konkludere effektmæssig virkning på trods af resultater. Drozdeks første studie ( Gruppepsykoterapi blandt overlevende ) var det eneste, som benyttede en kontrolgruppe, der decideret havde fravalgt behandlingen. Tallene i publikationen er formidlet dårligt og flertydeligt, hvilket vanskeliggør tolkning. Der blev ikke fundet større effekt ved individuel gruppebehandling eller kombinationsbehandlingen (gruppe og medicin) end ved blot den medicinske behandling. Dette studie kan derfor ikke bruges som argument for, at gruppebehandling kan foretrækkes frem for individuel medicinsk behandling eller kombinationsbehandling. Det er tvivlsomt, hvorvidt om gruppebehandling har effekt på de komorbide lidelser. Der rapporteres effekt på angstskalaen i Den Bosch-modellen og KA-KAT. Der rapporteres kun virkninger på depressionsskalaen hos Den Bosch. Effekterne er mindre på begge skalaer end på PTSD instrumenterne. Behandlingerne kan muligvis have en effekt på komorbiditeten, men som før nævnt er den statistiske styrke svag pga. de små populationer. Derfor må det undersøges yderligere. Side 19 af 28

20 Forskningen fremover kan givetvis sammenligne behandling mod PTSD overfor specifik depressions- eller angstbehandling for flygtninge. I de ni studier går flere af forfatterne igen to eller flere gange (Drozdek ved Den Bosch-modellen og de overlevende fra én koncentrationslejr; Hinton og Otto ved KA-KAT). Evidensen indenfor det undersøgte området er derfor fordelt på meget få forfattere, hvilket svækker studiernes samlede styrke. Komparativdelen Da der ikke har været andre studier, som kun har fokuseret på gruppebehandlingsdelen, er det svært at sammenligne studiet direkte med andre. Metodologisk adskiller dette studie sig fra de andre ved at være bredt litteraturstudie. De andre har blandt andet været systematiske reviews (6,31). Disse skal følge en protokol, mens det ikke gør sig gældende for et litteraturstudie. Et andet review har også inkluderet internt fordrevne personer, der er udeladt i nærværende (7). Metodiske overvejelser begrænsninger ved dette studie Dette litteraturstudie har nogle begrænsninger og svagheder. En svaghed ved studiet er, at der ikke er blevet søgt efter grå litteratur. Dette har ikke været muligt indenfor studiets og projektets omfang og tidsramme. Eksempelvis kunne danske nationale centre (DIGNITY, OASIS, m.fl.), som arbejder med asylansøgere og traumatiserede flygtninge, have brugbare erfaringer mht. gruppebehandling, der ikke nødvendigvis er publiceret og/eller offentliggjort. Udover søgning i internationale kendte databaser (PubMed og PsycINFO) kunne man have søgt i en database såsom SveMed, der muligvis indeholder nogle mindre skandinaviske magasiner, som ikke er indekseret i de anvendte databaser. Side 20 af 28

21 Studier, som ikke beskrev en egentlig gruppeintervention, men f.eks. fremlagde en model for sådan en intervention, blev ligeledes ekskluderet. Der blev også ekskluderet studier, som ikke havde nogle outcome målinger. De ekskluderede studier kunne have bidraget med et mere nuanceret billede af, hvilke former for gruppebehandling der tilbydes. Konklusion Der tilbydes forskellige former for gruppebehandling til traumatiserede flygtninge, som direkte eller indirekte inddrager elementer fra KAT. Det er ikke muligt at sammenligne de forskellige studiers effektstørrelser, da de bruger forskellige evalueringsinstrumenter. Der er lavet få og små randomiserede kontrollerede studier. Det er ikke muligt at anbefale en form frem for andre. Enkelte studier (vedr. Den Bosch-modellen og KA-KAT) tyder dog på positiv effekt af behandlingen på PTSD symptomer. Der kan også være en effekt på de komorbide lidelser. Men de tilgængelige opfølgninger tyder på en svækkelse af behandlingens effekt over længere tid. Forskningsmæssigt må det være målet fremover at få lavet større randomiserede kontrollerede studier, der kan vise, om der en klar effekt af behandlingen. Et forslag til yderligere forskning kunne være at undersøge danske rehabiliteringscentres erfaringer med gruppebehandling af traumatiserede flygtninge. Indsamlingen af erfaringer kunne lede til mere viden om hvilke interventioner, der ville være relevante at teste i et randomiseret kontrolleret forsøg. Herudover skal den førnævnte langtidseffekt undersøges grundigere, og hvad der eventuelt kan gøres for at modvirke den. Hvis effekten skal generaliseres til andre populationer end de afprøvede, skal der også undersøges flere forskellige populationer herunder de forskellige køn. Derudover må det være ønskeligt, at andre forskere end de tre gennemgående for studiet forsøger at reproducere de allerede fundne resultater. Dette vil kunne være med til at højne evidensen på området. Side 21 af 28

22 I den kliniske tilgang er det ikke muligt at anbefale et gruppebehandlingsprogram frem for andre. De fleste af dem trækker direkte eller indirekte på elementer fra KAT. Ved at implementere effektiv gruppebehandling vil det skabe mulighed for at behandle flere for færre midler, men der mangler forskning på området for at gøre dette muligt. Referenceliste 1. The United Nations High Commissioner for Refugees. Statistical yearbook 2009: Trends in dis- placement, protection and solutions. Geneva, Switzerland; The United Nations Refugee Agency. Displacement - The New 21st Century Challenge [Internet] [cited 2013 Oct 22]. Available from: 3. Fazel M, Wheeler J, Danesh J. Prevalence of serious mental disorder in 7000 refugees resettled in western countries: a systematic review. Lancet [Internet]. 2005;365(9467): Available from: 4. Dmitruk D, Hadzic S, Shermann R. The Barriers Can be Overcome: The Integration Experience of Bosnian Refugees in Denmark [Internet] [cited 2013 Oct 28]. Available from: 5. Greenberg PE, Sisitsky T, Kessler RC, Finkelstein SN, Berndt ER, Davidson JR, et al. The economic burden of anxiety disorders in the 1990s. J. Clin. Psychiatry [Internet] Jul;60(7): Available from: 6. Palic S, Elklit A. Psychosocial treatment of posttraumatic stress disorder in adult refugees: A systematic review of prospective treatment outcome studies and a critique. J. Affect. Disord. [Internet] [cited 2013 Oct 10];131(1):8 23. Available from: 7. McFarlane C a, Kaplan I. Evidence-based psychological interventions for adult survivors of torture and trauma: a 30-year review. Transcult. Psychiatry [Internet] Jul [cited 2013 Oct 23];49(3-4): Available from: 8. Drozdek B, Bolwerk N. Evaluation of Group Therapy With Traumatized Asylum Seekers and Refugees--The Den Bosch Model. Traumatology (Tallahass. Fla). [Internet] Jan 28 [cited 2013 Sep 17];16(4): Available from: Side 22 af 28

23 9. Wilson J, Drozdek B. Uncovering: Trauma-focused treatment techniques with asylum seekers. In: P. Wilson J, Drozdek B, editors. Broken Spirits Treat. traumatized asylum Seek. Refug. war torture Vict. Treat. traumatized asylum Seek. Refug. war torture Vict. New-York: Brunner-Routledge; p De Winter B, Drožđek B. Psychomotor Therapy: Healing by Action. In: P. Wilson J, Drožđek B, editors. Broken Spirits Treat. traumatized asylum Seek. Refug. war torture Vict. New-York: Brunner-Routledge; p Wertheim-Cahen T, van Dijk M, Schouten K, Roozen I, Drožđek B. About a Weeping Willow, a Phoenix Rising From Its Ashes, and Bulding a House... In: P. Wilson J, Drožđek B, editors. Broken Spirits Treat. traumatized asylum Seek. Refug. war torture Vict. Treat. traumatized asylum Seek. Refug. war torture Vict. New-York: Brunner-Routledge; p Orth J, Doorschodt L, Verburgt J, Drožđek B. Sounds of trauma: An introduction to methodology in music therapy with traumatized refugees in clinical and outpatient settings. In: P. Wilson J, Drožđek B, editors. Broken Spirits Treat. traumatized asylum Seek. Refug. war torture Vict. New-York: Brunner-Routledge; p Mollica RF, Capsi-Yavin Y, Bollini P, Truong T. The Harvard Trauma Questionnaire: Validating a cross-cultural instrument for measuring torture, trauma and post-traumatic stress disorder in Indochinese refugees. J. Nerv. Ment. Dis. 1992;180(2): Mollica R, G W, D de M, B T, T Y, F K, et al. Hopkins symptom checklist 25. Manual Cambodian, Laotian and Vietnamese versions. Torture Q J Rehabil Torture Vict. Prev Torture Suppl. 1996; Drozdek B, Bolwerk N. Group Therapy With Traumatized Asylum Seekers and Refugees: For Whom It Works and for Whom It Does Not? Traumatology (Tallahass. Fla). [Internet] Jan 28 [cited 2013 Sep 17];16(4): Available from: Drožđek B, Kamperman AM, Bolwerk N, Tol W a, Kleber RJ. Group therapy with male asylum seekers and refugees with posttraumatic stress disorder: a controlled comparison cohort study of three day-treatment programs. J. Nerv. Ment. Dis. [Internet] Sep [cited 2013 Sep 17];200(9): Available from: Drožđek B, Kamperman AM, Tol W a, Knipscheer JW, Kleber RJ. Is legal status impacting outcomes of group therapy for posttraumatic stress disorder with male asylum seekers and refugees from Iran and Afghanistan? BMC Psychiatry [Internet] Jan [cited 2013 Sep 17];13:148. Available from: ertype=abstract 18. Drožđek B, Kamperman AM, Tol W a, Knipscheer JW, Kleber RJ. Seven-Year Follow-Up Study of Symptoms in Asylum Seekers and Refugees With PTSD Treated With Trauma- Side 23 af 28

24 Focused Groups. J. Clin. Psychol. [Internet] Sep 18 [cited 2013 Oct 10];00(0):1 12. Available from: Hinton DE, Rivera EI, Hofmann SG, Barlow DH, Otto MW. Adapting CBT for traumatized refugees and ethnic minority patients: examples from culturally adapted CBT (CA-CBT). Transcult. Psychiatry [Internet] Apr [cited 2013 Sep 22];49(2): Available from: Otto MW, Hinton D, Korbly NB, Chea A, Ba P, Gershuny BS, et al. Treatment of pharmacotherapy-refractory posttraumatic stress disorder among Cambodian refugees: a pilot study of combination treatment with cognitive-behavior therapy vs sertraline alone. Behav. Res. Ther. [Internet] Nov [cited 2013 Oct 14];41(11): Available from: Blake DD, Weathers FW, Nagy LM, Kaloupek DG, Gusman FD, Charney DS, et al. The development of a Clinician-Administered PTSD Scale. J. Trauma. Stress. 1995;8: Taylor S, Koch WJ, McNally RJ. How does anxiety sensitivity vary across the anxiety disorders? J. Anxiety Disord. [Internet] Jul;6(3): Available from: Hinton D, Um K, Ba P. Kyol goeu ( wind overload') Part I: A cultural syndrome of orthostatic panic among Khmer refugees. Transcult. Psychiatry [Internet] [cited 2013 Oct 31];38(4). Available from: Hinton DE, Hofmann SG, Rivera E, Otto MW, Pollack MH. Culturally adapted CBT (CA- CBT) for Latino women with treatment-resistant PTSD: a pilot study comparing CA-CBT to applied muscle relaxation. Behav. Res. Ther. [Internet]. Elsevier Ltd; 2011 Apr [cited 2013 Oct 17];49(4): Available from: Drozdek B, Zan D De, Turkovi S. Short-term group psychotherapy of ex-concentration camp prisoners from Bosnia-Herzegovina. Acta medica Croat. c asopis [Internet] [cited 2013 Oct 10];52(2): Available from: Watson C, Juba M. The PTSD interview: Rationale, description, reliability, and concurrent validity of a DSM III based technique. J. Clin. [Internet] [cited 2013 Oct 26];47(2): Available from: APA. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 3rd ed. Washington, DC; Drozdek B. Follow-up study of concentration camp survivors from Bosnia-Herzegovina: three years later. J. Nerv. Ment. Dis. [Internet] Nov;185(11): Available from: Side 24 af 28

25 29. Snodgrass LL, Yamamoto J, Ton-that N, Foy DW, Chan L, Wu J, et al. Vietnamese Refugees with PTSD Symptomatology : Intervention Via a Coping Skills Model. 1993;6(4): Meichenbaum D. Stress Inoculation Training for Coping with Stressors [Internet]. Available from: Crumlish N, O Rourke K. A systematic review of treatments for post-traumatic stress disorder among refugees and asylum-seekers. J. Nerv. Ment. Dis. [Internet] Apr [cited 2013 Oct 10];198(4): Available from: Nicholl C, Thompson A. The psychological treatment of Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) in adult refugees: A review of the current state of psychological therapies. J. Ment. Heal. [Internet] Jan [cited 2013 Oct 10];13(4): Available from: Carlsson JM, Olsen DR, Kastrup M, Mortensen EL. Late mental health changes in tortured refugees in multidisciplinary treatment. J. Nerv. Ment. Dis. [Internet] Nov [cited 2013 Oct 10];198(11): Available from: Neuner F, Schauer M, Klaschik C, Karunakara U, Elbert T. A comparison of narrative exposure therapy, supportive counseling, and psychoeducation for treating posttraumatic stress disorder in an african refugee settlement. J. Consult. Clin. Psychol. [Internet] Aug [cited 2013 Oct 2];72(4): Available from: Ai AL, Peterson C, Ubelhor D. War-related trauma and symptoms of posttraumatic stress disorder among adult Kosovar refugees. J. Trauma. Stress. 2002;15: Side 25 af 28

26 Bilag 1 Figur 1 - Litteratursøgning Pubmed (Medline) søgestreng: refugee AND treatment AND group 654 hits Inklusionskriterier: 1) Litteratur, der omhandlede én eller flere former for gruppebehandling. 2) Patienter skal være enten asylansøgere eller flygtninge. 3) Studierne skal være på engelsk eller skandinavisk (dansk, svensk eller norsk) Inkluderede: 30 hits Eksklusionskriterier: 1) Studier indeholdende børn (<18 år) 2) Manglende outcome af behandling 3) Ikke én egentlig gruppeintervention 4) Manglende beskrivelse af behandlingen 5) Reviews Ekskluderede: 22 hits Inkluderede: 8 hits 1 hit fra gennemgang af reviews I alt inkluderet: 9 hits Side 26 af 28

27 Bilag 2 Tabel 1 - Gruppebehandling Forfatter Intervention Deltagere Design Evaluering Ændring (evt. follow-up) Drozdek et al. (2013a) (18) Drozdek et al. (2013b) (17) Drozdek et al. (2012) (16) Den Boschmodellen: baseline (T1), tre uger efter endt behandling (T2) og ved opfølgning i 2011 (T3). Den Boschmodellen: Asylansøgere vs. flygtninge Den Boschmodellen: Tre forskellige dagsprogrammer vs. en kontrolventelistegrup pe N = 69 Iranske og afghanske mænd, flygtninge og asylansøgere i Holland N = 66 i alt mænd Iranske og afghanske mænd, flygtninge og asylansøgere i Holland N = 56 i alt mænd Iranske og afghanske mænd, flygtninge og asylansøgere i Holland Retrospektivt kohortestudie Kontrolleret kohortestudie Kontrolleret kohortestudie HTQ HSCL-25 SCL-90-P-S HTQ HSCL-25 SCL-90-P-S HTQ HSCL-25 SCL-90-P-S Depression og PTSD symptomer reduceret signifikant ved T2. Denne maksimale reduktion holdt op til ca. fem år efter endt behandling (T3) ved regressionsanalyse. Derefter begynder scoren at stige. Den er dog stadig signifikant reduceret i forhold til baseline (T1) Ingen signifikant forskel af behandlingens effekt mellem asylansøgere, som ikke opnåede flygtningestatus under behandlingen, og flygtninge, der før behandlingen havde flygtningestatus Signifikant effekt i forhold til kontrolventelistegruppen Effektstørrelserne var (henholdsvis Cohen d og r): Angst (d = 1,02;r = 0,45) depression (d = 1,28 ;r = 0,54) psykose (d = 1,00 ; r = 0,48), PTSD skala (d =1,72 ; r = 0,65) Skala 30 (d = 1,42; r = 0,58). Drozdek et al. (2010b) (15) Drozdek et al. (2010a) (8) Hinton et al. (2011) (24) Den Boschmodellen: Asylansøgere vs. Flygtninge Den Boschmodellen: Tre forskellige dagsprogrammer vs. en støttende psykoterapi gruppe vs. ventelistekontrolgrup pe N = 88 i alt 78 mænd 10 kvinder Iranske, afghanske, irakiske og få fra Kaukasus regionen, flygtninge og asylansøgere i Holland N = 88 i alt 78 mænd 10 kvinder Iranske, afghanske, irakiske og få fra Kaukasus regionen, flygtninge og asylansøgere i Holland KA-KAT vs. AMR N = 24 Latinamerikanske kvinder, flygtninge i USA Quasi Quasi RCT HTQ HSCL-25 SCL-90-P-S HTQ HSCL-25 SCL-90-P-S CAPS HSCL-25 Somatisk- SCL-90-R ASI ASI-Khmer Ingen signifikante forskelle for behandlingens effekt mellem disse to grupper Signifikant forskel på kontrolventelistegruppe og de som modtog behandling på HSCL-25 og HTQ Effektstørrelser: Angst (r = 0,40) depression (r = 0,40) PTSD skala (r = 0,50) Skala 30 (r = 0,39). Værdierne for KA-KATgruppen var signifikante i forhold til baseline. KAT effektstørrelserne var signifikante i forhold til AMR. Effektstørrelserne for KA- KAT: PTSD Checklist (d = 2,6), SCL-angst skala (d = 1,6), Nervios skala (d = 1,8) emotion regulerings skala (d = 3,0). Otto et al. (2003) (20) KA-KAT: Sertralin i kombination med N = 10 Cambodjanske flygtninge i RCT CAPS HSCL-25 Indikation af kombineret behandling var at foretrække. Side 27 af 28

28 Drozdek et al. (1997) (28) Snodgrass et al. (1993) (29) KA-KAT vs. sertralin alene Gruppepsykoterapi: Grp.psyk.terapi i kombination med medicin vs. grp.terapi vs. medicin vs. ingen behandling SIT gruppe vs kontrolgruppe bestående af venner og familie USA N = 50 mænd Asylansøgere fra Bosnien- Herzegovenia lovet flygtningestatus i Holland N = 8 Vietnamesiske studerende, flygtninge Somatisk- SCL-90-R ASI ASI-Khmer Men ikke rapporteret, om effektstørrelserne var signifikante. Quasi Watson 73 % af de behandlede ikke længere havde PTSD diagnosen. Mens det kun var 10 % af dem, som havde fravalgt behandlingen, der ikke længere mødte kriterierne for PTSD diagnosen. Tre år efter behandlingen havde 83 % af de behandlede patienter PTSD diagnosen. Mens 60 % af dem som afslog behandlingen ikke længere opfyldte kravet til diagnosen Quasi Self- Appraisal Reaction Index PTSD symptomer målt ud fra evalueringsmidlerne var hos interventionsgruppen reduceret signifikant efter SITbehandlingen, men ikke hos kontrolgruppen Før behandlingen var scoren for henholdsvis SIT- og kontrolgruppen 39,625 og 39,667. Efter behandlingen var de henholdsvis 24,00 og 36,83. Brugte forkortelser i tabellen: CAPS: Clinician-Adminstered PTSD Scale HTQ: Harvard Trauma Questionaire HSCL-25: Hopkins System Checklist-25 KA-KAT: Kulturelt adapteret kognitiv adfærdsterapi RCT: Randomiseret kontrollet forsøg SCL-90-R: Symptom Checklist-90-Revised Watson: Watson Questionaire Side 28 af 28