Udskrivningsenheden Aalborg Kommune. Opfølgning efter det første år

Transkript

1 Udskrivningsenheden Aalborg Kommune Opfølgning efter det første år Januar

2 Indhold 1.0 Baggrund Sammenfatning Udskrivningsenhedens opgaver og bemanding Myndighedsopgaver Ekspeditionsopgaver Personaledimensionering Dagligdagen i Udskrivningsenheden Organisering omkring udskrivning af borgere Udskrivningsenhedens resultater Kvantitative mål Kvalitative mål Perspektivering Bilag Sammendrag af interview med Aalborg Sygehus Sammendrag af interview med hjemmesygeplejen sydvest Sammendrag af interview med bevillingsenhed vest Sammendrag af interview med Hjerneskadeteamet Sammendrag af interview med Udskrivningsenhed Spørgeskema udleveret til patient ifm udskrivningskonference

3 1.0 Baggrund Ældre og Handicapudvalget besluttede d. 6. juni 2012 at etablere en Udskrivningsenhed på Aalborg Sygehus med opstart januar Udskrivningsenheden er en fremskudt visitation, som blev etableret for at imødese et stigende behov for, at kommunen kan modtage patienterne tidligere i forløbet og få dem kanaliseret hen til de rette kommunale tilbud. Målet med Udskrivningsenheden er: At skabe større tryghed og kvalitet for borgere og/eller pårørende i forbindelse med komplicerede udskrivningsforløb, hvor der er behov for udvidet koordinering. At skabe én indgang til Ældre- og Handicapforvaltningen fra Region Nordjyllands sygehuse. At sikre den bedst mulige anvendelse af sundhedsressourcerne, herunder undgå at der er færdigbehandlede borgere på regionens sygehuse. At minimere antal fejl ved udskrivning og reducere antal uhensigtsmæssige genindlæggelser af borgere via et sammenhængende flow i samarbejdet mellem sygehusene i Region Nordjylland og Ældre- og Handicapforvaltningen. Formålet med denne evaluering er at følge op på om disse målsætninger er opnået. Endvidere skal denne evaluering afdække, om bemandingen i Udskrivningsenheden er passende. 2.0 Sammenfatning Efter 1 år med Udskrivningsenheden som organisator og formidler af udskrivningsforløb i Region Nordjylland gøres der med denne evaluering status på, om Udskrivningsenheden opnåede de mål, der blev besluttet af Udvalget d. 6. juni Det har været vanskeligt at starte en ny organisatorisk enhed op i grænselandet mellem sygehus og kommune. Det har også været en turbulent tid med 2 lederskifte og langtidssygemelding blandt medarbejderne. Alligevel har Udskrivningsenheden på trods af disse odds formået at leve op til de fleste målsætninger. Målsætningen om at sikre bedst mulig anvendelse af sundhedsressourcerne ved at undgå færdigbehandlede patienter på regionens sygehuse, har der i perioden, hvor Udskrivningsenheden har fungeret, været et faldende antal færdigbehandlede patienter og færdigbehandlingsdage. Målsætningen om at skabe én enkelt indgang til kommunen, er i udgangspunktet ikke løst, idet der reelt er 3 indgange til kommunen afhængigt af tidspunktet for udskrivelsen og hvilken afdelingen udskrivelsen sker fra. Dette kan dog ikke tilskrives Udskrivningsenheden, men det organisatorisk set up for udskrivelser, der blev besluttet i forbindelse med etableringen af Udskrivningsenheden. Målsætningen om at minimere fejl kan ikke opgøres kvantitativt. I stedet bør der arbejdes med, det læringspotentiale der er, ved at forholde sig til de indberettede utilsigtede hændelser i sektorovergange, med henblik på at rette op på gentagne fejltagelser. I forhold til antallet af genindlæggelser er der ikke sket forbedringer i forhold til Til spørgsmålet om Udskrivningsenheden er med til at skabe større tryghed og kvalitet for borgerne er der, hvis man spørger Bevillingsenhed Vest og hjerneskadeteamet sket en kvalitetsforbedring. De adspurgte medicinske afdelinger vurderer også, at der er sket forbedringer i forhold til hurtigere sagsgang og 3

4 kommunikation. Hjemmesygeplejen sætter spørgsmålstegn ved, om Udskrivningsenheden er med til at skabe mere sammenhæng og tvivler på, om borgeren oplever det som en forbedring. Målsætningen om at skabe tryghed og kvalitet for borgere/pårørende er vurderet ud fra et spørgeskema uddelt til patienter i udskrivningsforløb, hvor der har været brug for en udskrivningskonference. Desværre har svarprocenten i forhold til spørgeskemaet været lav, men besvarelserne er generelt positive. Målsætningen om at Udskrivningsenheden skal omkring 10 % af de komplicerede udskrivningsforløb er ikke helt opnået, hvis man måler ud fra i hvilket omfang Udskrivningsenheden kommer ud på afdelingerne og deltager på udskrivningskonferencer. Her har Udskrivningsenheden i den opgjorte periode formået at deltage i udskrivningskonferencer i 6 % af alle udskrivningsforløb på de medicinske afdelinger. Endelig skal evalueringen adresserer spørgsmålet omkring personaledimensioneringen. Her har erfaringerne det første år vist, at det vurderede ressourcebehov i indstillingen ikke matchede de faktiske forhold. Der er en række opgaver, som fra start har været undervurderede. Det drejer sig om omfanget af udskrivningskonferencer, som hvis målsætningen skal opfyldes, ligger langt over det tidligere niveau. Ligeledes har det vist sig, at der er brug for at lederen bruger al sin tid på opsøgende arbejde i forhold til samarbejdspartnere på sygehuset og i kommunen. Dertil kommer, at der er kommet nye opgaver til i forhold til hjerneskadeområdet, AMA, og fritvalg på træningsområdet. Samlet er vurderingen, at der er behov for yderligere 2 fuldtidsnormeringer. 3.0 Udskrivningsenhedens opgaver og bemanding Udskrivningsenheden omfatter 9 fuldtidsnormeringer samt en leder, hvor hovedopgaverne er, at: 1) Varetage alle udskrivninger fra medicinske afdelinger i Region Nordjylland 2) Åbne og videresender eller behandler alle plejeforløbsplaner som sendes til Aalborg Kommune 3) Behandle alle genoptræningsplaner 4) Modtage opkald fra Region Nordjyllands Sygehuse vedrørende indlæggelser på under 24 timer Det vil sige, at Udskrivningsenheden dels har en myndighedsfunktion i forhold til patienter, der bliver udskrevet fra de medicinske afdelinger dels en fordelingsfunktion og sørger for at sende henvendelserne fra sygehusene til de rette modtagere i kommunen. 2.1 Myndighedsopgaver For den del af opgaverne, hvor Udskrivningsenheden er myndighed, blev der i beslutningsgrundlaget for Udskrivningsenheden lagt op til, at Udskrivningsenheden skal varetage 10 % af de mest komplicerede udskrivningsforløb. Det vil sige i de tilfælde, hvor der er behov for at tilknytte en medarbejder fra Udskrivningsenheden - svarende til knap 1200 udskrivninger årligt. I perioden juni-november har der været 7042 udskrivninger på de nordjyske medicinske afdelinger. Heraf har Udskrivningsenheden bevilget kommunale ydelser i forbindelse med 2357 udskrivninger og har været til udskrivningskonferencer 441 gange 2 svarende til 6 % af udskrivningerne på regionens medicinske afdelinger. 1 Datakilde KØS 2 Dækker halvårsperioden juni-november 2013 og er baseret på manuel optælling 4

5 I nedenstående søjlediagram ses udviklingen i antallet af henvendelser, som Udskrivningsenheden tager sig af fra de medicinske afdelinger på de nordjyske sygehuse. Der er taget udgangspunkt i perioden juninovember, idet henvendelsesmodulet i Care ikke blev anvendt i starten af året. Der er dog stadig vanskeligheder forbundet med at registrere alle henvendelser pga af lange svartider i Care, hvorfor Udskrivningsenheden vurderer at omkring 20 % af alle henvendelser ikke er kommet med. Derfor udtrykker nedenstående søjlediagram kun en delmængde af omfanget af de faktiske henvendelser vedrørende udskrivninger fra medicinske afdelinger. 700 Antal henvendelser ift medicinske afd. fordelt på mdr 2013 (ekskl genoptræningsplaner og kørsel) antal henvendelser jun jul aug sep okt nov Kilde: henvendelsesmodulet i Care I perioden juni-november blev der i gennemsnit håndteret 440 henvendelser (ekskl. Genoptræningsplaner og kørsel til genoptræning) pr måned og antallet af henvendelser er stigende. På årsplan svarer det til 5300 henvendelser der relaterer sig til myndighedsopgaver. Myndighedshenvendelserne, som Udskrivningsenheden tager sig af, er meget varieret, dog med en klar overvægt af henvendelser relateret til sundhedsloven, som udgør ¾ af alle henvendelser til Udskrivningsenheden. Halvdelen af henvendelserne drejer sig om bevilling af genoptræning efter sygehusudskrivning og kørsel i forbindelse hermed. Omkring en fjerdedel af henvendelserne, hvor Udskrivningsenheden har myndighedsopgaven, omhandler bevillinger til sygepleje. 2.2 Ekspeditionsopgaver Udover at Udskrivningsenheden er bevilgende myndighed i forhold til borgere udskrevet fra medicinske afdelinger, er enheden modtage-enhed for alle henvendelser fra kirurgiske afdelinger, men i disse tilfælde sender Udskrivningsenheden sagen videre til bevillingsenhederne og/eller sygeplejen til videre foranstaltning. Udskrivningsenheden er også modtage-enhed for alle genoptræningsplaner, som tilgår kommunen, disse sendes videre til leverandøren, ligesom der sendes en bevillingsskrivelse til borgeren og bevilges kørsel, hvis der er behov for det. Selvom den enkelte opgave med at sende en henvendelse videre til rette modtager i kommunen ikke i sig selv er ressourcetung opgave, betyder omfanget, at det alligevel fylder i den daglige drift. Eksempelvis 5

6 udgør genoptræningsplanerne halvdelen af alle henvendelserne til Udskrivningsenheden. Henvendelserne som Udskrivningsenheden sender videre til hjemmesygeplejen og bevillingsenhederne udgør 35 % af alle henvendelserne. Samlet set fordeler myndigheds- og ekspeditionsopgaverne sig i Udskrivningsenheden på følgende måde: Antal henvendelser 6 mdr. Henvendelser vedr myndighedsopgaver i Udskrivningsenheden Heraf henvendelser udskrivningskonferencer 440 Henvendelser vedr træning og kørsel Heraf henvendelser vedr fritvalg på træningsområdet Henvendelser som sendes videre til sygeplejen og bevillingsenhederne Heraf henvendelser til sygeplejen Heraf henvendelser til bevillingsenhederne 600 Kilde: Care samt manuel optælling i perioden juni til november 2013 Note: de 20 % af henvendelserne som Udskrivningsenheden vurderer ikke er registreret i Care indgår ikke i denne oversigt 2.3 Personaledimensionering I beslutningsgrundlaget for Udskrivningsenheden er der lagt op til, at Udskrivningsenhedens virksomhed med jævne mellemrum skal evalueres med henblik på at tilpasse arbejdsopgaver og normering. De første erfaringer viser, at der er en række opgaver, som fra start har været undervurderede, eller der er kommet nye opgaver til. Som det fremgik indledningsvist var Udskrivningsenheden over en halvårs periode med til 441 udskrivningskonferencer, svarende til knap 900 udskrivningskonferencer på årsplan. I sammenligning med tidligere praksis inden Udskrivningsenheden blev etableret, blev der gennemført omkring 100 udskrivningskonferencer på årsplan 3. Selvom antallet af udskrivningskonferencer er steget voldsomt, lever Udskrivningsenheden alligevel ikke op til målsætningen om at være tilstede i 10% af udskrivningsforløbene fra medicinske afdelinger. Der er således i denne målsætning indbygget et serviceløft, som der ressourcemæssigt ikke var dækning for indenfor den eksisterende ramme, fordi kommunen ikke tidligere deltog i udskrivningskonferencer i samme omfang som i dag. Af andre undervurderede opgaver kan nævnes genoptræningsplanerne, som er et voksende område. I 2012 var der budgetteret med 4000 genoptræningsplaner, i 2013 er der budgetteret med 4200 genoptræningsplaner, og i 2014 er det forventningen, at antallet af genoptræningsplaner stiger til Dertil kommer, at der i oktober 2013 er indført fritvalg på genoptræningsplaner på det ortopædkirurgiske område. Volumenmæssigt udgør genoptræningsplanerne på det ortopædkirurgiske område omkring halvdelen af alle genoptræningsplaner. Det faktum at der er indført fritvalg på halvdelen af genoptræningsområdet betyder, at sagsgangen bliver tungere, fordi borgeren skal høres om valg af leverandør inden genoptræningsplanen sendes videre til leverandøren. Ikke alle borgere får svaret og skal derfor rykkes gentagne gange for et svar. I snit tager en genoptræningsplan fra fritvalgsområdet 25 minutter, hvorimod de øvrige genoptræningsplaner tager 15 minutter at behandle. For at kunne rumme denne ekstra opgave har det været nødvendigt for Udskrivningsenheden at få tilført en ekstra 3 Vurderet omfang i bevillingsenhederne 6

7 fuldtidsstilling fra Bevillingsenhederne. Endvidere har der i perioder med sygemeldinger været brug for assistance fra bevillingsenhederne. Af nye opgaver kan nævnes, at Udskrivningsenheden i maj 2013 fik til opgave også at koordinere forløb på yngre patienter med erhvervet hjerneskade fra Brønderslev Neurorehabiliteringscenter. Dette foregår i et tæt samarbejde med hjerneskadeteamet. Her handler det om, at hjerneskadeteamet koordinerer udskrivningsforløbet, mens Udskrivningsenheden sørger for at indhente de bevillinger vedrørende Ældreog Handicapforvaltningen, der skal til for, at borgeren kan fungere i eget hjem. Ofte kræver det, at Udskrivningsenheden er tilstede ved udskrivningskonferencerne i Brønderslev. Udskrivningsenheden har opgjort, at de over en halvårs periode har haft 50 hjerneskadesager fra Brønderslev Neurorehabiliteringscenter. Hjerneskadesagerne er meget ressourcekrævende og komplicerede, fordi der skal indhentes mange bevillinger og koordineres med forskellige aktører (hjerneskadeteamet, Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen mv.). I sammenligning med tidligere tilkendegiver Hjerneskadeteamet, at Udskrivningsenheden bidrager til en bedre håndtering af hjerneskadesager. Tingene fungerer til tiden og der er en mere ensartet praksis. Af andre afdelinger, der er kommet til efter oprettelsen af Udskrivningsenheden, kan også nævnes AMA 1 og 2 (Akut Medicinske Afdelinger), som er afdelinger, hvor patienterne bliver udredt, og man finder ud af, hvilken afdeling patienten skal indlægges på, eller om patienten kan udskrives. Her er udfordringen for Udskrivningsenheden det tidsmæssige pres i forhold til at have den nødvendige hjælp klar til borgeren ved udskrivning. Endelige er koordinering af udskrivningsforløb et område under fortsat udvikling, der har derfor vist sig at være brug for en leder, som ikke er involveret i den daglige drift, som det oprindeligt var tiltænkt, men derimod har en meget opsøgende rolle både på sygehuset og i kommunen. Derfor bruger lederen af Udskrivningsenheden meget tid på at være synlig og videreudvikle samarbejdet med samarbejdspartnerne. Som konsekvens heraf har det været nødvendigt at flytte en sekretærstilling til Udskrivningsenheden fra Bevillingsenhederne. Oprindelige opgaver Leder Myndighedsopgaver ift. udskrivelser fra medicinske afdelinger -heraf personlig kontakt til 10 % af de komplicerede udskrivningsforløb Være kontakt for alle indlæggelser under 24 timer Håndtering af henvendelser fra kirurgiske afdelinger Behandle genoptræningsplaner Nye opgaver Hjerneskade sager på borgere indlagt på Brønderslev Neurorehab/ Hobro AMA 1 AMA 2 AMA Vendsyssel AMA Himmerland Fritvalg på træningsområdet Bemanding Opstart maj 2013 juni2013 okt

8 Det er Udskrivningsenhedens vurdering, at en opnormering på 2 normeringer vil være tilstrækkeligt til at løfte den øgede opgavemængde, hvor ½ stilling skal rumme den ekstra opgavemængde i forhold til genoptræningsplanerne, ½ sekretærstilling til aflastning af lederen for Udskrivningsenheden og 1 fuldtidsstilling til tage hånd om hjerneskadesagerne og sagerne fra AMA. Såfremt Udskrivningsenheden udvides med 2 normeringer vil det i lønudgifter koste 0,835 mio. kr. jf. FLD (kommunernes og regionernes Fælles LønDatakontor) Dagligdagen i Udskrivningsenheden Det, som medarbejderne i Udskrivningsenheden fremhæver, som er gået godt i det første år, er, at der er etableret et godt team, som står sammen og supplerer hinanden godt fagligt. Der er desuden sket en mere ensretning på myndighedsområdet i forhold til den måde, som der arbejdes på, når patienterne udskrives fra sygehus. Det, der er gået mindre godt, var opstartsfasen, som var meget kaotisk. Der blev startet op med for mange afdelinger, og det var svært at rumme både at bygge en ny enhed op fra bunden af samtidig med, at der skulle være plads til at servicere alle afdelingerne. Yderligere var der i opstartsfasen også behov for meget oplæring, hvilket det også var svært at finde tid til. Dagligdagen på Udskrivningsenheden fungerer således, at hver udskrivningskoordinator løbende tjekker om, der indløbet advis er til dem i Care. Advis erne fordeler udskrivningskoordinatorerne imellem sig ud fra patienternes cpr numre. Dette gøres, fordi det i en lille afdeling er vigtigt, at medarbejderne er generalister og kan dække hinanden af ved sygdom og ferie. Cpr numre er en nem tilgængelig måde at fordele opgaverne på. Hvis en medarbejder tilfældigvis får mange sager dækker tager øvrige de medarbejder over. Udskrivningskoordinatoren tager ud fra beskrivelserne i plejeforløbsplanen, funktionsvurderingerne og journalerne i care stilling til, hvilket behov patienten har for kommunale serviceydelser efter udskrivningen. Hvis der er tale om en patient med et meget ændret behov for hjælp, vil der typisk blive taget initiativ til en udskrivningssamtale, hvor sygehuspersonale, patienten, eventuelt pårørende også deltager. De fleste henvendelser fra sygehuset vedrørende udskrivninger kommer efter stuegang. Derudover kan medarbejderne i Udskrivningsenheden se et mønster i, at mandage og torsdage er dage med højt arbejdspres, mens onsdage er en stille dag. Udover håndteringen af advis er er der 1 person, der har telefonvagten hver dag og 1 person til at håndtere henvendelserne vedrørende genoptræningsplanerne. De telefoniske henvendelser fra sygehusafdelingerne handler primært om patienter, der har været indlagt under 24 timer, opfølgning på den elektroniske kommunikation (TSM) eller udsættelser på udskrivninger. Henvendelserne vedrørende genoptræningsplaner handler om leverandørvalg på de ortopædkirurgisk træningspakker, kørsel, råd og vejledning. Det, der fylder allermest for Udskrivningsenheden at håndtere, er plejeforløbsplaner (henvendelserne fra sygehusafdelingerne). Bevillingsmæssigt er det bevillingssagerne med hjælpemidler og boliger der er særligt tunge. De tunge sager kan tage mellem 1-2 uger at behandle. 8

9 Medarbejderne i Udskrivningsenheden er overvejende tilfredse med kvaliteten af deres arbejde. Men det er ikke altid de har den fornødne tid til opgaverne, hvorfor der så bliver slækket på bla. funktionsvurderingerne, registreringer af henvendelser i Care, henvendelser vedrørende genoptræningsplaner, det forberedende arbejde til udskrivningskonferencer eller at udskrivningskonferencer på Sygehus Vendsyssel og Himmerland klares over telefonen. Medarbejderne peger på, at en række forhold, der besværliggør arbejdet i Udskrivningsenheden: Funktionsvurderinger på kendte borgere, der er over 1 år gamle kommer ikke med i indlæggelsesrapporten til sygehuset og dermed mangler man informationer om borgerens funktionsniveau inden indlæggelsen Sygehusafdelingerne rydder ikke op i informationerne på patienterne, men gemmer derimod alle informationer. På et tidspunkt er der i tekstfeltet ikke længere plads, hvorfor vigtige informationer kan mangle I sager der involverer Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen og Voksen handicapområdet er det ofte svært at finde en kontaktperson. Care fungerer til tider for langsomt, hvilket er årsagen til, at ikke alle henvendelser bliver registreret i henvendelsesmodulet. Endvidere ser de en række muligheder for indsatser, der kan forbedre deres arbejdsvilkår: Udskrivningsenheden skal være bedre til at bruge det sygeplejefaglige oplysningsskema til at skrive status i sagens forløb, sådan at andre medarbejdere i Udskrivningsenheden kan gå ind og tage over. Der er brug for at have mulighed for at slå telefonsvarer til ved personale møder og lignende. For at være ansat i Udskrivningsenheden skal man have en profil, der kan klare et højt arbejdspres og have nogle års erfaring med lignende opgaver. Medarbejderne vurderer, at den nuværende medarbejdersammensætning rummer de rette kompetencer, men at der kunne være brug for socialrådgiverkompetencer i forbindelse med hjerneskadesager, magtanvendelsessager og værgemålssager. 4.0 Organisering omkring udskrivning af borgere I dag er håndteringen af henvendelser fra sygehusene i Region Nordjylland til Udskrivningsenheden i Aalborg Kommune 3-delt, som illustreret i nedenstående figur. Udskrivningsenheden tager sig af udskrivninger fra de medicinske afdelinger, genoptræningsplaner, patienter fra AMA, samt patienter der er indlagt under 24 timer. Henvendelser fra kirurgiske afdelinger og onkologisk afdeling videresendes til rette modtager i kommunen (eksempelvis koordinerende sygeplejerske, bevillingsenhederne i ÆH samt FB). Såfremt henvendelserne sker efter kl er det vagtcentralen, der tager over. Henvendelser fra alle nordjyske sygehuse 9

10 Udskrivningsenheden (henvendelser i dagtid) Vagtcentralen (henvendelser udenfor dagtid) - Udskrivninger fra med. afd. - Genoptræningsplaner - Indlæggelser under 24 timer - AMA Videresender henvendelser fra kirurgiske afdelinger og onkologisk afdeling til: - Koordinerende sygepl. - Bevillingsenheder ÆH - Familie og Beskæft. Forv. Der er således 3 aktører fra kommunen inde over et udskrivningsforløb, afhængigt af hvilket tidspunkt borgeren bliver udskrevet på og hvilken afdeling borgeren bliver udskrevet fra. Omkring 3/4 af udskrivningerne sker i tidsrummet, hvor Udskrivningsenheden fungerer og omkring 45 % af disse er fra medicinske afdelinger Udskrivningsenhedens resultater For at vurdere Udskrivningsenhedens resultater tages der udgangspunkt i de fokusområder, som blev fremhævet som vigtige i Udvalgsindstillingen d. 6. juni Det handler blandt andet om rent kvantitativt at opgøre antallet af færdigbehandlede patienter og antallet af genindlæggelser, ligesom det kvalitativt skal afdækkes, hvordan borgere og samarbejdspartnere ser på Udskrivningsenheden. 4.1 Kvantitative mål Færdigbehandlede patienter Et af de måleparametre som fra start har været fastsat til vurderingen af Udskrivningsenhedens resultater, har været færdigbehandlede patienter og dage. Dette er et udtryk for, hvor god Udskrivningsenheden er til at få bevillingerne på plads inden patienten skal udskrives. Til sammenligningsgrundlag er der taget udgangspunkt i antallet færdigbehandlingsdage og patienter forud for etableringen af Udskrivningsenheden mdr 2013 Antal færdigbehandlede patienter Antal færdigbehandlingsdage Gns antal færdigbeh. dage pr pat. 12,3 14,2 11,5 8,0 6,6 Kilde: E-sundhed KØS Som det fremgår af oversigten, er der sket en nedgang i antallet af færdigbehandlede patienter og færdigbehandlingsdage i forhold til Antallet af færdigbehandlede patienter i 2013 ser ud til på nuværende tidspunkt at ligge på niveau med 2011, dog med den forskel, at patienterne i 2013 ligger 44 Baseret på aktiviteten i 2012 på de nordjyske sygehuse 10

11 kortere tid på afdelingerne som færdigbehandlede. Det behøver dog ikke entydigt at være indsatsen i udskrivningsenheden, der er årsag til den positive udvikling i færdigbehandlingsdage eksempelvis har udbud af boliger og magtanvendelsessager også betydning for Udskrivningsenhedens handlemuligheder i planlægningen af udskrivningsforløbet. Genindlæggelser Et andet måleparameter, som det i Udvalgets beslutningsgrundlag lægges op til, at der skal følges op på, er antallet af genindlæggelser. Det kan sige noget om i hvor høj grad Udskrivningsenheden kan finde det rigtige kommunale tilbud til patienten ved udskrivelsen. Det skal dog bemærkes, at der i forhold til denne parameter er mange forhold, som kan være årsag til en genindlæggelse bla. kan det hænge sammen med, om kommunen har den rigtige tilbudsvifte, ligesom sygehuset også har et ansvar for, at patienten er helt færdigbehandlet og klar til at komme hjem. I forhold til at måle på antal genindlæggelser tages der udgangspunkt i patienterne på medicinske afdelinger, som samtidig modtager kommunale ydelser. Kommunale ydelser er i denne sammenhæng defineret som praktisk hjælp og pleje, sygepleje, træning, hjælpemidler og plejehjem. Genindlæggelser defineres som en fornyet kontakt til sygehuset indenfor 30 dage. Der sammenlignes med aktiviteten i 2012, som repræsenterer tiden før Udskrivningsenheden. Antal genindlæggelser for modtagere af kommunale ydelser i 2012 på medicinske afdelinger ift mdr mdr Antal modtagere kommunale ydelser Antal udskrivninger medicinske afdelinger Antal genindlæggelser Andel genindlæggelser ift udskrivninger med. afd. 11 % 11 % Ud fra sammenligningen med 2012 ser det ikke ud til, at der, som et resultat af etableringen af Udskrivningsenheden, er sket ændringer i forhold til genindlæggelser i Fejl i sektorovergange I beslutningsgrundlaget var der lagt op til, at en del af opfølgningen på Udskrivningsenheden også skulle omfatte en opgørelse af indmeldte utilsigtede hændelser i forhold til sektorovergange. Dette er imidlertid ikke en anvendelig parameter at anvende kvantitativt, idet mange utilsigtede hændelser også kan være et udtryk for god registreringspraksis. I stedet kan indberetningerne af utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange bruges kvalitativt og rumme et læringspotentiale for Udskrivningsenheden at blive klogere på om, der er fejltagelser, der gentager sig og på den måde tilpasse praksis, så det ikke sker igen. Den seneste opgørelse af utilsigtede hændelser i sektorovergangen, som er registreret på Udskrivningsenheden, viser, at der i perioden aug-dec 2013 er indmeldt 6 utilsigtede hændelser i mild grad. Alle hændelser vedrører fejl opstået på baggrund af manglende koordination og formidling. 4.2 Kvalitative mål I afdækningen af hvordan samarbejdspartnere oplever Udskrivningsenheden har der været foretaget en række interviews med forskellige samarbejdspartnere; Hjemmesygeplejen i Sydvest, Bevillingsenhed vest, 11

12 Hjerneskadeteamet og afsnitsledende sygeplejersker på geriatrisk 5, endokrinologisk 6, nyremedicinsk 7 og medicinsk gastroenterologisk afdeling 8. Endvidere har været kontakt til Terapiafdelingen på Aalborg Sygehus, som har forholdt sig til problematikkerne omkring hjælpemidler. Interviewene har været struktureret ud fra samme interviewguide med fokus på, hvordan processerne er organiseret, samarbejdsrelationerne og borgerens perspektiv på organiseringen. Spørgsmålene er formuleret og tager sigte på, at der skal være et læringspotentiale, som Udskrivningsenheden kan drage nytte af i det fremadrettede samarbejde. I den følgende beskrivelse uddrages essensen af samtalerne, en mere uddybende gengivelse af samtalerne kan læses i bilagsmaterialet. Ligeledes har der været uddelt et spørgeskema til de af patienterne, som i forbindelse med et udskrivningsforløb har haft behov for en udskrivningskonference. Spørgeskemaet kan læses i bilagsmaterialet. Sammenhæng og koordinering i udskrivningsforløbene samarbejdspartnernes vurdering På spørgsmålet om Udskrivningsenheden er med til at skabe større sammenhæng og koordinering i udskrivningsforløbene vurderer de medicinske afdelinger, at Udskrivningsenheden overordnet set er med til at skabe større sammenhæng og koordinering, fordi kommunikationsgangen til kommunen er mere entydig ligesom de hurtigere indlæggelsesforløb på sygehuset understøttes af Udskrivningsenheden, som kan handle hurtigt på plejeforløbsplanerne 9. Det er Hjerneskadeteamets opfattelse, at Udskrivningsenheden bidrager til større koordinering og sammenhæng i hjerneskadesagerne. Når de sammenligner med praksis før tiden, er der sket et løft i forhold til håndtering af hjerneskadesager. Tingene fungerer til tiden, og der er en mere ensartet praksis. Ifølge Hjemmesygeplejen i Sydvest har Udskrivningsenheden kun sin berettigelse, såfremt udskrivningskoordinatorerne kommer på afdelingerne og kan yde en borgernær service, ellers kan opgaven lige så godt varetages fra distancen af den koordinerende sygeplejerske. Hjemmesygeplejen i Sydvest vurderer, at kvaliteten af Udskrivningsenhedens arbejde er ok, men de sætter spørgsmålstegn ved om Udskrivningsenheden er med til at skabe større sammenhæng. Sygeplejen i Sydvest tvivler på om, borgeren oplever sammenhæng. Det er Bevillingsenhed Vest opfattelse, at Udskrivningsenheden bidrager til større koordinering og sammenhæng, hvis man sammenligner udskrivningsforløbene fra de medicinske afdelinger med de kirurgiske afdelinger. Der, hvor samarbejdspartnerne peger på, at det går galt i udskrivningsforløbene, er i forhold til medicin, funktionsvurderinger og hjælpemidler. Der er dog tale om fælles anliggender, som ikke alene kan tilskrives Udskrivningsenhedens måde at håndtere udskrivningsforløbene på. 5 Geriatrisk afdeling behandler ældre menneskers sygdomme medicinsk 6 Endokrinologisk afdeling behandler hormonbetingede sygdomme herunder sukkersyge 7 Nyremedicinsk afdeling behandler nyresygdomme medicinsk herunder dialyse, transplantation 8 Medicinsk gastroenterologisk afdeling behandler mave/tarmsygdomme medicinsk 9 Plejeforløbsplaner er et kommunikationsdokument mellem sygehus og kommune, hvor sygehuset sætter udskrivningsdato på, og forhold sig til ændringer i funktionsniveau og behov for ændringer i kommunal hjælp 12

13 Når det gælder medicin handler det om, at medicinlisten ikke altid er blevet opdateret, selvom der under indlæggelsesforløbet er sket ændringer. Derved kan der for hjemmesygeplejen og den praktiserende læge være et udredningsarbejde med at finde ud af, hvilken og hvor meget medicin, borgeren skal have efter en sygehusindlæggelse. Ved udskrivelsen kan det også forekomme, at patienterne ikke får tilstrækkeligt medicin med hjem fra sygehuset til at klare sig indtil hjemmesygeplejen kan komme. I forhold til funktionsvurderinger på kendte borgere i kommunen handler det om, at de ikke altid er opdaterede ved indlæggelsen og hvis funktionsvurderingen er over 1 år gamle, kommer den slet ikke med i indlæggelsesrapporten. Det betyder at sygehuspersonalet har svært ved at vurdere, om der under indlæggelsen er sket ændringer i borgerens funktionsniveau, der kræver involvering af kommunen. På nye borgere handler det om, at funktionsvurderingerne ikke altid dækkende beskriver borgerens tilstand og behov for hjælp. For hjælpemidler er det et spørgsmål om at have hjælpemidlerne klar i borgerens hjem ved udskrivelsen. Det er søgt håndteret ved, at Udskrivningsenheden har fået længere tid inden der lukkes for bestilling af hjælpemidler. Alligevel kan der opstå problemer ind imellem. På Terapiafdelingen på Aalborg Sygehus har man opfattelsen, at man forsøger ofte at varsle Udskrivningsenheden om hjælpemiddelbehov i god tid inden udskrivelse, så der er tid til sagsbehandling og den praktiske udkørsel. Men Udskrivningsenheden vil ikke altid have besked om dette, før den endelige udskrivningsdato er kendt. Det oplever Terapiafdelingen som frustrerende, fordi sygehuset ifølge sundhedsaftalen er forpligtet på at varsle kommunen i god tid. Det betyder også, at det kan være svært at slutte en patient, fordi hjælpemidlerne bliver et hængeparti. I kommunen efterspørger de bevilgende terapeuter en liste over de hjælpemidler, som Udskrivningsenheden bevilger, for det harmonerer ikke med det som visitatorerne bevilger (plejerelaterede hjælpemidler) Det sker ind imellem, at Udskrivningsenheden har bevilget hjælpemidler, som bevillingsenheden ikke er orienteret om. Større tryghed og kvalitet for borgerne patient/pårørendes vurdering I november og december er der blevet uddelt 72 spørgeskemaer til patienter, der er udskrevet fra sygehuset og hvor der har været behov for en udskrivningskonference. Der er returneret 22 besvarelser svarende til en svarprocent på 31 %. Det er derfor på et meget spinkelt grundlag at basere en vurdering af patienternes oplevelse af udskrivningsforløb på. Spørgeskemaerne er besvaret af både pårørende 50 % og patienten 36 %, mens 14 % har ikke besvaret om, de er patient eller pårørende. Besvarelserne er overvejende positive. Der er kun en patient, der har haft et dårligt udskrivningsforløb. Af besvarelsen fremgår det, at udskrivningsforløbet til eget hjem var dårligt tilrettelagt, at planerne for hjemkomsten kun i ringe grad blev overholdt, og at den kommunale kontaktperson har sat dårligt ind i patientens sygdomsforløb og situation. I 96 % af besvarelserne, tilkendegiver patienterne, at de i passende omfang er blevet inddraget i de beslutninger, der skulle træffes i forbindelse med udskrivningsforløbet. Omvendt tilkendegiver 36 %, at de var utrygge ved at skulle hjem fra sygehuset. 13

14 6.0 Perspektivering For at udmønte målsætningen om én nem, kendt og enkelt indgang til kommunen, er der behov for at se på, hvordan det kan tilstræbes i højere grad end tilfældet i dag, hvor der reelt er 3 indgange. Et af de fokuspunkter man kunne starte med at tage fat på handler om at se nærmere på Udskrivningsenhedens åbningstider, så de i højere grad kan matche udskrivningsmønstrerne på sygehusene idag og dermed aflaste vagtcentralen. I den forbindelse kunne det også være relevant at se nærmere på mulighederne for, hvordan samarbejdet kan udvides med vagtcentralen, som det også foreslås i udvalgsindstillingen fra 6. juni Et andet udviklingsområde kunne være at udvide Udskrivningsenhedens arbejdsområde med flere afdelinger, såsom psykiatriske afdelinger, kirurgiske afdelinger og onkologisk afdeling. For på den måde at dække alle myndighedsopgaver i ÆH og dermed leve op til målsætningen om én indgang til kommunen. Der vil dog være brug for at få en række forhold kommer på plads inden nye opgaver tages ind blandt andet, at psykiatrien tager TSM i brug, ligesom der vil være behov for stillingtagen til de fysiske rammer, som kun kan rumme det nuværende antal medarbejdere. Det er også vigtigt at drage læring af erfaringen, der blev gjort i forhold til de medicinske afdelinger, hvor der blev startet ud med for mange afdelinger på en gang. Ved en udvidelse af Udskrivningsenhedens opgaver vil det således være mere hensigtsmæssig at starte gradvis op med få afdelinger ad gangen. Endelig kan der være behov for at se nærmere på, i hvilket omfang digitale løsninger kan afhjælpe Udskrivningsenhedens problemer med at være tilstede på afdelingerne i det omfang, som det forventes af dem ifølge målsætningen. 14

15 7.0 Bilag 7.1 Sammendrag af interview med Aalborg Sygehus (Afsnitsledende sygeplejersker fra geriatrisk, endokrinologisk, nyremedicinsk, med. gastroenterologisk afdeling samt viceklinikchef og forløbsansvarlig torsdag d. 7. nov. 2013) Udskrivningsforløb fra Aalborg Sygehus: Sygehus sender plejeforløbsplan Udskrivningsenhed bevilger kommnale ydelser i ÆH Leverandører udfører de bevilgede kommunale ydelser Kommentar til processen i forbindelse med udskrivningsforløb fra Aalborg Sygehus: Ved indlæggelsens begyndelse planlægges patientens udskrivning. Det gøres ved, at sygehusafdelingen udfylder en plejeforløbsplan med oplysninger om forventet udskrivningstidspunkt, forventet funktionsevne ved udskrivningstidspunkt, ændringer i behov for hjælp mv. Plejeforløbsplanen sendes til Udskrivningsenheden, som sørger for at indhente de bevillinger, der er behov for. Hvad omhandler kontakten? Kontakten med Udskrivningsenheden handler typisk om, at der er behov for en uddybning af plejeforløbsplanerne. Hvilket medie anvendes i kontakten? Kommunikationen som primært anvendes mellem Udskrivningsenheden og Aalborg Sygehus er Trans Sektorielle Meddelelser (TSM), hvor plejeforløbsplanerne er omdrejningspunktet. Telefonisk kontakt benyttes i nogen grad, ligesom der i forbindelse med nogle udskrivninger aftales udskrivningskonferencer. Hvad kan gøres bedre og hvordan? Afdelingerne på Aalborg Sygehus synes, at Udskrivningsenheden ringer for meget og stiller uddybende spørgsmål til plejeforløbsplanerne på forhold, som ofte i forvejen er uafklarede. Det ville være bedre, at anvende korrespondance-meddelelser til afklarende spørgsmål. Der er dog et generelt behov for at optimere på TSM-oplysningerne, idet samme oplysning om patienten kan puttes ind flere forskellige steder i plejeforløbsplanen. Afdelingerne på Aalborg Sygehus synes, at Udskrivningsenheden til udskrivningskonferencerne godt kunne være bedre forberedte og være lidt mere på forkant. Det ville være bedre, at der var en person med fra bevillingsenhederne, som kender patienten og patientens baggrund. Endokrinologisk Afdeling oplever, at Udskrivningsenheden i nogle tilfælde sætter spørgsmålstegn ved afdelingens vurdering af patientens behov for eksempelvis en aflastningsplads. I disse tilfælde tager Udskrivningsenheden oftest initiativ til en udskrivningskonference. 15

16 I forbindelse med udskrivningskonferencerne kan der være ventetid, fordi det kan være svært at finde en dato, hvor Udskrivningsenhedens medarbejder kan komme. I forhold til specielle ernæringspatienter og patienter med behov for væske, kan Udskrivningsenheden godt opleves som et ekstra kommunikationsled, fordi sygeplejersken på afdelingen via TSM skal rette henvendelse til Udskrivningsenheden, som efterfølgende skal forhøre sig i den kommunale sygepleje. Det ville være bedre, hvis sygeplejersken på afdelingen kunne aftale direkte med den kommunale sygeplejerske, som skal have med det at gøre om det videre forløb. Generelt kunne sygehusafdelingerne godt tænke sig, at kommunen var bedre til at opdatere funktionsevnevurderingerne, og at meddelelser fra den kommunale sygepleje og hjemmepleje indgik i indlæggelsesrapporterne. Hvad fungerer optimalt og hvorfor? Afdelingerne vurderer, at der er et godt samarbejde. Det er dejligt, at afdelingerne altid kan få fat på Udskrivningsenheden, og at man ikke er begrænset af en afgrænset telefontid. Det er godt, at der er én indgang til kommunen via Udskrivningsenheden. Man slipper for at ringe til forskellige parter i kommunen. Udskrivningsenheden er med til at gøre udskrivningsprocessen hurtigere og lettere, idet planlægningen af udskrivningen går i gang, når patienten indlægges. Dette kan dog også skyldes indførelsen af TSM. Geriatrisk afdeling oplever, at Udskrivningsenheden tager deres vurderinger til efterretning. Det er godt, når Udskrivningsenheden skriver tilbage på en plejeforløbsplan, at den er modtaget, og at man har taget hånd om det videre forløb med en angivelse af, hvornår patienten kan forvente at få besøg fra en kommunal medarbejder. Det er godt, når Udskrivningsenheden sender den samme medarbejder på afdelingen frem for, at det er borgerens cpr nr, der afgør, hvilken medarbejder der kommer. Det giver bedre mulighed for at skabe kontinuitet og samarbejdsrelationer mellem afdelingen og Udskrivningsenheden. Bidrager Udskrivningsenheden til større sammenhæng og koordinering? Afdelingerne på Aalborg Sygehus vurderer, at Udskrivningsenheden overordnet set er med til at skabe større sammenhæng og koordinering, fordi der for sygehuset kun er et sted at henvende sig til, når det gælder kontakt til kommunen. Den proces der sker på sygehuset med hurtigere indlæggelsesforløb, understøttes af Udskrivningsenheden, som kan handle hurtigt på plejeforløbsplanerne. Samarbejdet mellem afdelingerne på sygehuset og Udskrivningsenheden fungerer grundlæggende godt. Eksempelvis i de situationer, hvor patientens skal hjem på weekend. Samarbejdsrelationerne er meget forskelligartede svingende fra informationsdeling i plejeforløbsplanerne til deltagelse i udskrivningskonferencer i de komplekse sager. Samarbejdet kan forbedres ved, 16

17 at Udskrivningsenheden i mindre grad kontakter afdelingerne telefonisk at Udskrivningsenheden skriver et kort modtagesvar, når de har modtaget plejeforløbsplanen at Udskrivningsenheden er mere velforberedt til udskrivningskonferencerne at det i højere grad er de samme medarbejdere fra Udskrivningsenheden, som kommer på de samme afdelinger Der kan være forskelle i sygehusets vurderinger af borgerens behov og Udskrivningsenhedens vurderinger. Det er ikke altid, at Udskrivningsenheden stoler på, hvad afdelingerne har vurderet i plejeforløbsplanerne om patientens behov. Et velfungerende udskrivningsforløb definerer sygehusafdelingerne som: Et forløb uden ventetid i forhold til en aflastningsplads eller udskrivningskonference At udskrivningsforløbet velforberedt og godt planlagt At der i højere grad sker opfølgende hjemmebesøg efter sygehusudskrivning Det er ikke altid, at udskrivningsforløbene forløber, som det er skitseret ovenover primært fordi: Der sker ændringer i medicin eller behov for hjælpemidler Hvorvidt udskrivningsforløb er overskuelig for patienten, afhænger af patienten og patientens pårørende. De patienter og pårørende, der er i stand til det, bliver inddraget i udskrivningsprocessen. Svækkede medicinske patienter uden opbakning fra pårørende stille ikke krav, men accepterer det besluttede. I disse situationer fungerer sygehusafdelingerne ofte som deres talerør. Sygehusafdelingerne hører for det meste kun om patienternes udskrivningsforløb i de tilfælde, hvor der er tale om genindlæggelse, hvilket i de fleste tilfælde er de dårlige forløb. Det kan derfor ikke være genstand for en generel vurdering. Hvis man skal øge patienternes oplevelse af et velfungerende udskrivningsforløb er det vigtigt, at patienten oplever udskrivningsforløbet, som et sammenhængende forløb frem for 2 opdelte forløb mellem sekundær og primær sektor. Her er det vigtigt med dialog og samarbejde mellem Udskrivningsenheden og sygehusafdelingerne. Såfremt Udskrivningsenheden oplever, at der er et behov at samle op på et generelt problem, må de gerne tage initiativ til undervisning på afdelingerne. 7.2 Sammendrag af interview med hjemmesygeplejen sydvest (Mari-Ann Karup Haugaard, Lena Ørum Thorsen tirsdag d. 29. okt. 2013) Der er 2 typer af udskrivningsforløb afhængigt af, om patienten er udskrevet fra en medicinsk afdeling eller en kirurgisk/psykiatrisk/onkologisk afdeling. 17

18 Udskrivningsforløb fra kirurgiske, psykiatriske afdelinger eller onkologisk afdeling: Sygehus sender plejeforløbsplan Udskrivningsenhed videresender plejeforløbsplan Koordinerende sygeplejerske bevilger sygepleje koordinere øvrige bevillinger Kommentar til processen: Det er oplevelsen, at plejeforløbsplanerne kommer i klumper sidst på dagen, hvilket er uhensigtsmæssigt i forhold til at få bevillingerne på plads inden udskrivningen. Udskrivningsforløb fra medicinske afdelinger: Sygehus Udskrivningsenhed Koordinerende sygeplejerske Kommunal sygepleje sender plejeforløbsplan bevilger kommunale i ydelser i ÆH koordinere øvrige bevillinger tjekker samler op videresender udfører den bevilgede sygepleje ydelse Kommentar til processen i forbindelse med udskrivningsforløb fra medicinske afdelinger: I starten brugte den koordinerende sygeplejerske meget tid på kontrol ved at tjekke plejeforløbsplanerne. Det er blevet betydeligt mindre nu. Indimellem mangler der en mere specifik beskrivelse af opgaven (f. eks. hvis der er bevilget tilsyn - hvad er det så for et tilsyn, der skal ske). I de tilfælde hvor der er bevilget sygepleje videregives bevillingen til hjemmesygeplejen, som handler på det. I sygeplejen i sydvest vurderes det, at Udskrivningsenhedens sygeplejefaglige vurderinger er i orden, de harmonerer godt med deres egen vurdering. Hvad omhandler kontakten? Kontakten til Udskrivningsenheden omhandler for det meste præcisering af opgaverne eller plejeforløbsplanen. Såfremt der er spørgsmål til indholdet i plejeforløbsplanen retter den koordinerende sygeplejerske kontakt til Udskrivningsenheden, der efterfølgende får spørgsmålet afklaret med den udskrivende sygehusafdeling. I akutte tilfælde retter hjemmesygeplejen direkte kontakt til sygeafdelingen. Kontakten til Udskrivningsenheden kan også handle om, at der er behov for at få afklaret om en ny eller speciel opgave kan honoreres i det pågældende sygeplejeområde (eksempelvis IV-behandling, sondeernæring). Hvilket medie anvendes i kontakten? Kommunikationen foregår mest via Trans Sektorielle Meddelelser (TSM), hvor plejeforløbsplanerne er 18

19 omdrejningspunktet. Ellers foregår kontakten på telefon. Det er sjældent, at Udskrivningsenheden og sygeplejen i sydvest mødes. Det sker ved særlige udskrivningskonferencer eller enkelte samarbejdsmøder. Hvad kan gøres bedre og hvordan? Måske kunne det være en fordel at anvende en form for tjekliste, som blev krydset af i forbindelse med sygehusudskrivningen for at komme omkring hele den kommunale tilbudsvifte og borgeren på en mere standardiseret måde. Hvad fungerer optimalt og hvorfor? Det fungerer godt, at bevillingerne bliver gjort færdigt, mens man er på sygehuset Formidlingen af aflastningspladser forløber mere smidigt med Udskrivningsenheden Bidrager Udskrivningsenheden til større sammenhæng og koordinering? Udskrivningsenheden har sin berettigelse, når udskrivningskoordinatorer kommer på afdelingerne, hvor borgerne er. Hvis ikke de gør det, kan opgaven lige så godt varetages af den koordinerende sygeplejerske. Kvaliteten af Udskrivningsenhedens arbejde er ok, men sygeplejen i sydvest sætter spørgsmålstegn ved om Udskrivningsenheden er med til at skabe større sammenhæng. Sygeplejen i sydvest tvivler på om borgeren oplever sammenhæng. Samarbejdsrelationerne har mest karakter af at være deling af informationer. I særlige situationer/akutte situationer er der tale om et mere reelt samarbejde. Et forslag til at forbedre samarbejdet endnu mere kunne være, at Udskrivningsenheden var nemmere at træffe på telefon frem for TSM. Der er ikke den store forskel i den måde problemerne identificeres på. Udskrivningsenheden er med til at synliggøre, at der er forskel i borgersammensætningen og sygeplejesammensætning i kommunen. Det giver mulighed for ensretning. Et velfungerende udskrivningsforløb definerer sygeplejen i sydvest som: At borgeren oplever en sammenhæng mellem det de er startet op med på sygehuset og det der skal fortsættes med efter sygehusudskrivningen At vi har de oplysninger vi skal bruge, så vi kan sikre patientsikkerheden At borger/pårørende er velinformeret om det der skal ske og har fået de oplysninger de skal bruge At medicin, medicinoversigt, sygeplejeartikler, og de rette hjælpemidler er medsendt Det er ikke altid at udskrivningsforløbene forløber, som det er skitseret ovenover fordi: Der ofte er problemer med medicineringen Borgeren får stillet noget i udsigt på sygehuset, som vi i kommunen ikke kan honorere eller en dyr løsning (eks. Hjemme besøg kontra ambulatorie besøg) Mangler kendskab til hinandens hverdag og virkelighed (arbejdsmåder, metoder, hvad kan lade sig gøre og hvad kan ikke) 19

20 Der er forskellige kulturer på sygehus og kommunen (eks. Katetre skal bevilges i kommunen, på sygehuset hentes katetre i skabet, hvis der er brug for det) Udskrivningsforløb er ikke overskuelig for borgeren. Der er ofte problemer med medicineringen og borgeren oplever mange løse ender. Borgeren bliver ikke i tilstrækkelig grad inddraget i udskrivningsløbet, fordi det ofte går meget stærkt med at blive udskrevet. Ligesom borgerens helbredsmæssige situation samt de uvante omgivelser måske medfører, at ikke al information bliver forstået. De tilkendegivelser, som sygeplejen får fra patienterne på deres oplevelse af et udskrivningsforløb, er ofte de dårlige forløb, og kan derfor ikke være genstand for en generel vurdering. Sygeplejen i sydvest vurderer, at det der skal til for at øge patienternes oplevelse af et velfungerende udskrivningsforløb er, at kommunikationen skal styrkes. Eventuelt med et standardskema med afkrydsning og tjekliste. Der er behov for en definition af, hvad kommunens rolle er og hvilke tilbud kommunen tilbyder Udskrivningsenheden skal have den kulturbærende rolle, så der er sket en forventningsafstemning med patienten inden udskrivning. 7.3 Sammendrag af interview med bevillingsenhed vest (Annie Christensen, Lone Zinck Gregersen torsdag d. 31. okt. 2013) Der er 2 typer af udskrivningsforløb afhængigt af, om patienten er udskrevet fra en medicinsk afdeling eller en kirurgisk/psykiatrisk/onkologisk afdeling. Udskrivningsforløb fra kirurgiske, psykiatriske afdelinger eller onkologisk afdeling: Sygehus sender plejeforløbsplan Udskrivningsenhed videresender plejeforløbsplan Bevillingsenhederne bevilling af kommunale ydelser, der ikke omfatter sygepleje Kommentar til processen: Typisk kontakt er mellem hjemmesygeplejen og Udskrivningsenheden, hvor hjemmesygeplejen koordinerer i forhold til de kommunale opgaver. Såfremt der ingen sygepleje er, går plejeforløbsplanen direkte til bevillingsenheden. Det kan medføre for mange kokke, da sagerne ind imellem kører lidt frem og tilbage før den lander på det rigtige bord. Dårlige funktionsbeskrivelser fra sygehusafdelingerne gør somme tider, at borgere sendes hjem uden hjælpemidler, mad mv. det sker heldigvis ikke så ofte. Funktionsvurderingerne mangler oplysninger og er ikke opdateret, når borger kommer hjem. 20

21 Udskrivningsforløb fra medicinske afdelinger: Sygehus sender plejeforløbsplan Udskrivningsenhed bevilger kommnale ydelser i ÆH koordinere øvrige bevillinger Leverandører udfører de bevilgede kommunale ydelser Kommentar til processen i forbindelse med udskrivningsforløb fra medicinske afdelinger: Forløbene fra medicinske afdelinger er bedre koordineret. De bevillinger, som Udskrivningsenheden vurderer borgeren har behov for, stemmer for det meste overens med vurderingerne i bevillingsenhed vest. Hvad omhandler kontakten? Kontakten til Udskrivningsenheden omhandler typisk hjælpemidler eller hvis der er behov for yderligere oplysninger om en borger bevillingsenhederne kender i forvejen. Hvilket medie anvendes i kontakten? Kommunikationen foregår mest via Trans Sektorielle Meddelelser (TSM), hvor plejeforløbsplanerne er omdrejningspunktet. Ellers foregår kontakten pr telefon. Hvad kan gøres bedre og hvordan? De bevilgende terapeuter efterspørger en liste over de hjælpemidler, som Udskrivningsenheden bevilger, for det harmonerer ikke med det som visitatorerne bevilger (plejerelaterede hjælpemidler) Det sker ind imellem, at Udskrivningsenheden har bevilget hjælpemidler, som bevillingsenheden ikke er orienteret om. I starten bevilgede Udskrivningsenheden ukritisk afklaringsforløb det kan være svært, hvis borgeren ikke er klar. Det er bedre at starte op med midlertidig hjælp. Det kan til tider være problematisk med APV hjælpemidler, fordi Udskrivningsenheden udskriver borgeren til plejehjem uden at tjekke om, der er APV-hjælpemidler ikke alle plejehjem har APV-hjælpemidler. Hvad fungerer optimalt og hvorfor? Det er som regel godt planlagt, når borger sendes hjem, det fungerer godt og der er få svipsere. Udskrivningsenheden rammer rigtigt de fleste gange med bevillingerne og borgeren er godt orienteret. Det er erfaringen, at samarbejdet omkring tunge borgere fungerer godt, Udskrivningsenheden er gode til, at ringe omkring de tunge /specielle opgaver og det giver stor kvalitet i arbejdet. Bidrager Udskrivningsenheden til større sammenhæng og koordinering? Det er Bevillingsenhed Vest opfattelse, at Udskrivningsenheden bidrager til større koordinering og sammenhæng, hvis man sammenligner udskrivningsforløbene fra de medicinske afdelinger med de kirurgiske afdelinger. 21