Systematisk journalgennemgang med IHI s GLOBAL TRIGGER TOOL

Transkript

1 Systematisk journalgennemgang med IHI s GLOBAL TRIGGER TOOL Erfaringer og resultater fra afprøvning på danske sygehuse Antal skader pr behandlingsdage /01/ /04/ /07/ / dato

2 Institute for Healthcare Improvement, Cambridge, MA, USA har ophavsretten til Global Trigger Tool. Dette læringssæt kan citeres som: Rabøl LI, Jølving LR, Bjørn B. og Viskum B. Systematisk journalgennemgang med IHI s Global Trigger Tool - Erfaringer fra afprøvning på danske sygehuse. Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Center for Kvalitet, Region Syddanmark, Læringssættet er en del af Sikker Patient samarbejdet mellem Dansk Selskab for Patientsikkerhed og TrygFonden og kan gratis downloades på hvor eventuelle tilføjelser vil blive lagt. Der opfordres endvidere til webbaseret erfaringsdeling via adressen. Kommentarer til læringssættets indhold modtages gerne på info@patientsikkerhed.dk Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, afsnit 023, Kettegård Alle 30, 2650 Hvidovre Tlf.: Region Syddanmark Center for Kvalitet P.V. Tuxensvej 3-5, 1. sal, 5500 Middelfart Tlf.: Layout: Umano, Tryk: Herrmann og Fischer A/S Forsiden: Kontroldiagram, statistisk processtyring.

3 Systematisk journalgennemgang med IHI s Global Trigger Tool 3 Indholdsfortegnelse Hyppigt anvendte forkortelser Forord Introduktion Formål Baggrund Internationale erfaringer Afprøvning af Global Trigger Tool i Danmark Hvidovre Hospital og Roskilde Sygehus Sygehus Lillebælt Odense Universitetshospital og Svendborg Sygehus Gentofte Hospital Sammenfatning af erfaringer og anbefalinger Hyppigt stillede spørgsmål og svar Referencer og litteratur Hyppigt anvendte forkortelser GTT: Global Trigger Tool IHI: Institute for Healthcare Improvement SPC: Statistisk processtyring HVH: Hvidovre Hospital RS: Roskilde Sygehus OUH: OUH Odense Universitets Hospital og Svendborg Sygehus SLB: Sygehus Lillebælt, Fredericia

4 4 Systematisk journalgennemgang med IHI s Global Trigger Tool / Forord Forord Der er i sundhedsvæsenet et stort behov for at kunne måle effekten af de interventioner, der iværksættes for at forebygge skader på patienterne. Det amerikanske Institute for Healthcare Improvement (IHI) udgav i 2005 IHI Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events (GTT) (1). GTT er en metode til systematisk at finde tegn ( triggere ) på afvigelser i indlæggelsesforløb i patientjournaler, og på baggrund af disse triggere lede efter patientskade. Anvender man GTT til at følge skadeniveauet over tid eksempelvis før og efter interventioner kan metoden være med til at vurdere, om interventioner styrker patientsikkerheden. Global Trigger Tool har været afprøvet og anvendt på mange amerikanske hospitaler inden for en lang række specialer og er endvidere udgivet i en britisk (2) og en svensk (3) version. Vi vil specielt takke cheflæge Urban Jürgensen fra Qulturum, Jönköping i Sverige for oplæring og konstruktive diskussioner om metodens muligheder. Nærværende rapport indgår i et læringssæt. Formålet med læringssættet er at stille en metode til registrering af patientskader til rådighed for klinikere, patientsikkerhedsansvarlige og ledere i sekundærsektoren, der ønsker at følge og forbedre deres afdelings eller hospitals patientsikkerhedsniveau. Læringssættet indeholder en oversættelse af IHI s værktøj tilpasset danske forhold til anvendelse på danske hospitaler (del 1)(4) samt denne rapport, der dels beskriver erfaringerne med at anvende GTT (nærværende del 2) på en række danske hospitaler og dels beskriver erfaringer beskrevet i den internationale litteratur. Dette er det tiende læringssæt udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Læringssættet udgives i samarbejde med Center for Kvalitet, Region Syddanmark. Støtte fra Region Syddanmark og TrygFonden har gjort publicering mulig. Materialet kan gratis downloades eller bestilles på Global Trigger Tool værktøjet beskrives som nævnt i en særskilt manual, mens denne rapport beskriver de erfaringer, der er med at afprøve værktøjet. Afprøvningen af Global Trigger Tool har ud over en generel afprøvning haft forskelligt formål i de respektive enheder, der her præsenteres. Således har man jf. første del af rapporten søgt at afprøve, om der kunne påvises en effekt på skadesniveauet som følge af en intervention til styrkelse af mundtlig kommunikation mellem sundhedspersonale og med en tilhørende kontrolafdeling, hvor man ikke har haft interventionen. Anden del af rapporten beskriver afprøvning foretaget med henblik på at vurdere, om der kunne påvises en effekt på skadesniveauet på en afdeling, der havde implementeret medicinafstemningspakken i Operation Life kampagnen med en tilsvarende

5 Systematisk journalgennemgang med IHI s Global Trigger Tool / Forord 5 kontrolafdeling. I tredje del af rapporten præsenteres spæde erfaringer med generelt at afprøve GTT og de spørgsmål og svar, der er forekommet i forbindelse med anvendelsen af Global Trigger Tool internationalt såvel som nationalt. Med henblik på at tydeliggøre disse forskellige perspektiver for læseren, markeres overgangen mellem beskrivelse af de forskellige afprøvninger med en forside. Der kan på baggrund af ovenstående forekomme lokale variationer i forhold til metodeanvendelse. God læselyst! Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Center for Kvalitet, Hvidovre og Middelfart, december 2008

6 6 Systematisk journalgennemgang med IHI s Global Trigger Tool / Introduktion Introduktion Selve værktøjet Global Trigger Tool og anvendte begreber er beskrevet meget detaljeret i manualen Global Trigger Tool En oversættelse af IHI s værktøj tilpasset danske forhold (del 1 af dette læringssæt) (4). Her gives kun en kort introduktion til metoden: En af de vigtigste kilder til viden om patientsikkerhed i sundhedsvæsenet har hidtil været sundhedspersonalets rapporter om utilsigtede hændelser på hospitalerne. Rapporterne giver indsigt i risikoområder og er væsentlige for opbygningen af en sikkerhedskultur på hospitalerne. Det har dog længe været klart, at antallet af rapporteringer langt fra er på niveau med det faktiske antal utilsigtede hændelser, og at rapporteringerne ikke afspejler omfanget af patientskader eller effekten af de patientsikkerhedsinterventioner, der iværksættes (5). Andre metoder til at opnå viden om forekomsten af utilsigtede hændelser fx observation eller traditionelle journalaudits er ofte meget ressourcekrævende. Der har derfor været behov for en enkel metode til måling af omfanget af patientskader over tid. Global Trigger Tool (GTT) er en metode til systematisk at lede efter patientskade i et repræsentativt udtræk af patientjournaler. GTT er et måleinstrument, der kan identificere skader og give et indtryk af, hvor skaderne sker, men er ikke i sig selv en intervention, der styrker patientsikkerheden. GTT indeholder en liste over 55 triggere (eksempelvis en kraftigt forhøjet INR, der kan være et tegn på overdosering med blodfortyndende medicin, eller fald i blodglukose som tegn på insulinoverdosering). Triggere og skader efterspores systematisk i et repræsentativt udtræk af patientjournaler. Findes en positiv trigger, skal journalen gennemgås for at afdække, om triggeren repræsenterer manifest patientskade i relation til triggeren (ved kritisk forhøjet INR vil skaden typisk være blødning eller anæmi). Såvel positive triggere som patientskader registreres og antallet af patientskader pr indlæggelsesdage eller pr. 100 indlæggelsesdage opgøres. Opgøres et bestemt antal journaler med regelmæssige mellemrum giver systematiseringen af journalgennemgangen et mål for niveauet af patientskade over tid. Derved kan metoden fungere som en egentlig måling af patientsikkerheden. Samtidig kan gennemgang af et randomiseret udtræk af journaler over et længere tidsforløb være med til at vise, hvilke skadetyper der er fremherskende på eksempelvis et hospital eller en afdeling. Metoden kan dermed supplere allerede kendte metoder som eksempelvis patientsikkerhedsrunder til at prioritere indsatsområder for patientsikkerheden. Derimod anbefales det ikke umiddelbart at anvende GTT til at sammenligne enheder, medmindre der tages højde for bias (se under reproducerbarhed i afsnittet Sammenfatning af erfaringer og anbefalinger ).

7 Systematisk journalgennemgang med IHI s Global Trigger Tool / Formål 7 Formål Formålet med denne rapport er at dele viden om den erfaring, der er med at anvende Global Trigger Tool i en dansk sammenhæng samt at teste, om det er muligt at måle effekter af interventioner, der har til hensigt at øge patientsikkerheden. Afprøvningen af Global Trigger Tool, som beskrives i denne rapport, har haft forskelligt sigte. Første del af rapporten beskriver afprøvningen foretaget som en del af evalueringen af en intervention til styrkelse af den mundtlige kommunikation mellem sundhedspersonalet på hhv. en intervention og kontrolafdeling i et projekt finansieret af TrygFonden. Anden del af rapporten beskriver resultater og erfaringer med at anvende GTT på hhv. en afdeling, der har implementeret medicinafstemningspakken i Operation Life kampagnen og en afdeling, der ikke har arbejdet med pakken. Den afsluttende del af rapporten beskriver erfaringer og anbefalinger fra andre hospitaler i Danmark, samt ofte stillede spørgsmål og tilhørende svar fra hhv. litteraturen og den danske afprøvning. Afslutningsvis diskuteres ovenstående, og forfatterne giver deres anbefalinger til anvendelse af redskabet på sygehusene i Danmark. Desuden beskrives nationale og internationale erfaringer, der ligger til grund for metoden (litteraturstudie), samt hvordan man sikrer metodens reproducerbarhed.

8 8 Systematisk journalgennemgang med IHI s Global Trigger Tool / Baggrund Baggrund Global Trigger Tool er en videreudvikling af det første trigger tool - et ADE [adverse drug event] trigger tool til måling af skader som følge af medicinering, der udkom i 1999 (6). Hvor ADE-trigger tool kun har triggere for medicinering og derfor er målrettet til gennemgang af sikkerheden omkring medicinering, indeholder GTT triggere for både medicinering, generel behandling og pleje, kirurgiske indgreb, ophold i modtagelsesafsnit, perinatale triggere og triggere for intensiv behandling. GTT kan derfor anvendes til journalgennemgang på hospitalsniveau heraf benævnelsen Global. Fremstilling og tolkning af resultater IHI anbefaler SPC (af det engelske Statistical Process Control) til fremstilling og tolkning af resultaterne. SPC er et værktøj, der blev udviklet tilbage i USA af Walter Shewhart i 1920 er og siden blev anvendt af Deming til processtyring (7). Metoden anvendes til at overvåge og styre processer således, at de er i kontrol (stabile), og utilsigtet og uhensigtsmæssig variation elimineres. SPC kan derfor i en dansk sammenhæng mere hensigtsmæssigt oversættes med Statistisk proces styring. Den traditionelle måde at præsentere data på har været i tabeller, histogrammer mm. med udregning af gennemsnit og spredning. Det har således været en statisk orienteret måde at opgøre resultater på. I SPC arbejdes med tids serier, så man ser, hvorledes processen varierer over tid. Der kan være tale om naturlig variation (processen er stabil og forudsigelig), og der kan være tale om speciel variation (processen er ude af kontrol ). Sidstnævnte kan enten være udtryk for en bevidst påvirkning (forbedringsindsats) eller være utilsigtet. Fordelen ved SPC er, at man med relativ få og tids tro målinger kan følge og styre en proces herunder effekten af forbedringsarbejde. Der anvendes enten serie eller kontroldiagrammer. Der henvises i øvrigt til lærematerialer om SPC (7, 8). Der er endvidere udarbejdet software som med fordel kan anvendes til databearbejdning (SPC modul i EpiData, se link). Litteraturen Ved en søgning i PubMed, EmBase, Google Scholar og Cochrane-databasen er der alene fundet fem publicerede studier, der har anvendt GTT til måling før og efter interventioner (9, 10 og 11, 12, 13). Fra den grå litteratur er der dog flere resultater bl.a. kvartalsrapporter fra Safer Patients Initiative (se link). Publikationerne om GTT omfatter hovedsageligt de forskellige tools, som er listet nedenfor. Heri indgår som regel en måling af skadesfrekvensen inden for specialet (fx skader på pædiatriske patienter i det pædiatriske redskab). Andre amerikanske trigger tools og redskaber I forhold til ovenstående har den manuelle metode, som trigger tools bygger på, derfor fundet stor anvendelse: Udover GTT og ADE-trigger tool findes nu en række mere

9 Systematisk journalgennemgang med IHI s Global Trigger Tool / Baggrund 9 specifikke trigger tools til brug på afgrænsede patientkategorier: kirurgiske patienter (14), intensivt behandlede patienter (15), pædiatriske patienter (16), neonatale patienter (17), kritisk syge pædiatriske patienter (18), ambulante patienter (se link) og Psykiatriske patienter (endnu ikke publiceret). Et canadisk studie refererer desuden et obstetrisk trigger tool med 72 triggere, men den beskrevne journal-auditmetode er mindre struktureret end ved GTT-metoden (19). IHI har endvidere udarbejdet redskaber til hjælp ved anvendelsen af redskaberne: Til ADE-trigger tool hører et omfattende webbaseret program til at håndtere og visualisere data (se link) inkl. fem øvelses-journaler med tilhørende facit-liste. Udviklingen af Global Trigger Tool Triggerne, som anvendes til GTT, blev oprindeligt udvalgt af IHI og en ekspertgruppe bestående af klinikere. De tog udgangspunkt i de skader, de gerne ville fange med værktøjet og fandt triggere herfor. Listen over triggere blev diskuteret med en større gruppe klinikere til der var enighed. Derefter blev listen over triggere afprøvet på en lang række hospitaler (20). Her blev blandt andet triggernes anvendelighed i praksis afprøvet samt deres sensitivitet og specificitet (21). Afprøvningen, der forløb over flere år på 86 hospitaler, viste, at nogle triggere var uanvendelige, da de sjældent var udtryk for patientskade. Erfaringer fra anvendelsen af GTT på bl.a. The Mayo Clinic, Missouri Baptist Medical Center og OSF Healthcare System kan findes i (1). Den danske udgave af IHI s originale værktøj er en syntese af hhv. den svenske og den amerikanske udgave. En klinisk ekspertgruppe har tilpasset triggerne til eksempelvis danske laboratorium værdier og klinisk praksis. Endvidere er værktøjet forståelsestestet og foreligger i 1. reviderede udgave (4).

10 10 Systematisk journalgennemgang med IHI s Global Trigger Tool / Internationale erfaringer Internationale erfaringer USA Som omtalt i introduktionen blev GTT udviklet i forlængelse af ADE-trigger tool. ADEtrigger tool blev oprindelig udviklet, efter at man flere steder i USA havde forsøgt at udvikle elektroniske systemer til automatisk at finde triggere vha. de elektroniske medicinmoduler. Den elektroniske proces lykkedes på enkelte hospitaler (22), men man opdagede tidligt, at der var en række begrænsninger forbundet med at automatisere trigger tool-processen: For det første var (og er) det langt fra alle hospitaler, der havde (eller har) elektroniske medicinmoduler. For det andet var der endnu færre, der havde ressourcerne til den individuelle programmeringsproces, der er påkrævet forud for automatisk triggeropsporing. For det tredje viste det sig ofte ressourcekrævende at efterspore skade blandt alle patienter med positive triggere (23, 24). IHI valgte derfor at udvikle et manuelt redskab til opsporing af skader efter medicinering. Sverige Landstingene i Östergötland, Kalmar og Jönköping udgav i 2005 en svensk oversættelse af IHI s Global Trigger Tool. Denne oversættelse er netop fulgt op med en 2008-udgave (3), der baserer sig på de første erfaringer med redskabet fra landstingene Jönköping, Östergötland og Kalmar. Siden 2006 har tre sygehuse i landstinget i Jönköping systematisk gennemgået 20 journaler pr. sygehus pr. måned. Det første års resultater viser, at der på de tre sygehuse er ca. 20 skader pr indlæggelsesdage, og at mellem 10 og 16 pct. af patienterne er udsat for en skade. En ortopædkirurgisk klinik har desuden anvendt GTT til at opnå indsigt i sikkerheden i klinikken ved at gennemgå samtlige journaler fra patienter udskrevet én måned. I Östergötland har man siden efteråret 2006 gennemgået alle intrahospitale dødsfald vha. GTT-metoden. Selv om de fleste dødsfald var forventelige og ikke indtraf som følge af skader, opnåede man indsigt i forbedringsmuligheder ved bl.a. sedering og diagnostiske indgreb på ældre. 26 pct. af dødsfaldene var associeret med mindst en skade. GTT har siden 2007 været anvendt på 10 journaler hver anden uge på intensivafdelingen i Linköping. I Kalmar har man gennemgået 20 journaler pr. måned i 2008 vha. GTT. GTT skal anvendes til at monitorere landstingets mål om at forebygge halvdelen af de forebyggelige skader inden Det skal her bemærkes, at man i den svenske udgave af værktøjet har inddraget en vurdering af skadens forebyggelighed (dvs. at en hændelse ikke er uundgåelig følge af patientens tilstand). Denne sondring anbefales dog ikke af IHI eller i den danske version, da den findes vanskelig og unødvendig. Udover IHI s anbefalinger fremhæves følgende erfaringer i den svenske version af GTT:

11 Systematisk journalgennemgang med IHI s Global Trigger Tool / Internationale erfaringer 11 Man bør sikre, at det samme team kan gennemgå journaler for mindst et år, da det giver de mest stabile resultater. Man bør sørge for, at teamet har en plads til rådighed, hvor de har ro til at læse og et sikkert sted til opbevaring af journalerne. Man bør planlægge, hvem der skal have indsigt i resultaterne, og hvordan de skal spredes. Storbritannien Et af målene med patientsikkerhedsarbejdet i Storbritannien er en 50 % reduktion i antallet af medicineringsskader. Til at måle forekomsten af skader anvendes en britisk version af GTT, som blev publiceret i 2007 (2). Der er ikke fundet publikationer, der beskriver detaljerne i udviklingen af det britiske GTT.

12 12 Systematisk journalgennemgang med IHI s Global Trigger Tool / Afprøvning af GTT i Danmark Afprøvning af Global Trigger Tool i Danmark I det følgende beskrives erfaringerne med anvendelse af GTT på en række danske hospitaler forud for udgivelsen af dette læringssæt. Dette omfatter en beskrivelse af: Hvor afprøvningen har fundet sted. Hvad afprøvningen har haft til formål. Hvem der har deltaget i afprøvningen. Hvordan de blev uddannet til at kunne anvende metoden. Hvilke journaler, der er indgået i afprøvningen. Hvordan processen og økonomien har været. Hvilke resultater der er af afprøvningen samt Hvilke begrænsninger, overvejelser og problemer, afprøvningen har afsløret.

13 Systematisk journalgennemgang med IHI s Global Trigger Tool / Afprøvning af GTT i Danmark / HVH og RS 13 Hvidovre Hospital og Roskilde Sygehus Afprøvningen af GTT har fundet sted ud fra journaler fra hjertemedicinske patienter fra Hjertelungemedicinsk Afdeling, Hvidovre Hospital (HVH) og hjertemedicinske patienter fra Medicinsk Afdeling, Roskilde Sygehus (RS). Afprøvningen er foretaget som en del af evalueringen af en intervention til styrkelse af den mundtlige kommunikation mellem sundhedspersonalet på Hvidovre-afdelingen med Roskilde-afdelingen som kontrolafdeling. Denne del af projektet var finansieret af TrygFonden. Reviewere Til journalgennemgangen blev som reviewere valgt to erfarne kardiologiske sygeplejersker (29 og 22 års kardiologisk erfaring). For at sikre objektiviteten var reviewerne ansat på et tredje sygehus og havde aldrig været ansat på interventions- eller kontrolafdelingen. Som superviser blev valgt en læge med klinisk erfaring ligeledes fra et tredje sygehus og med stor erfaring i vurdering af utilsigtede hændelser. Oplæring Alle tre gennemgik det samme femtimers oplæringskursus med gennemgang af tre testjournaler, hvor der var mulighed for at stille spørgsmål til underviseren uden tidsgrænse til review. Efterfølgende gennemgik teamet 20 journaler ved gennemlæsning enkeltvis og efterfølgende dialog til der var opnået enighed om triggere og skader. Tidsforbruget hertil var ca. otte timer. Undervejs heri indførte teamet gradvist 20 minutters grænsen. Systematisering Der blev ved undervisningen lagt vægt på, at det i højere grad handler om at blive enig om en systematik i teamet, så gennemgangen bliver ensartet over tid end om at gøre præcis, hvad andre har gjort. Eksempelvis vedtog man, at en kardiologisk indlæggelse krævede et ophold i de kardiologiske sengeafdelinger på mindst 24 timer. Tak til... Dansk Selskab for Patientsikkerhed ønsker at takke følgende for deres medvirken: Alle de tålmodige, kritiske og konstruktive reviewere og supervisere for deres medvirken ved afprøvningen; Direktioner og sygehusledelser, afdelingsledelser, lægesekretærer, arkivpersonale og administrativt personale på Gentofte Hospital, Hvidovre Hospital og Roskilde Sygehus for aktiv medvirken til frembringelse af de danske resultater, Cheflæge Urban Jürgensen, overlæge Lena Nilsson og cheflæge Hans Rytberg, Qulturum, Jönköping, Sverige for oplæring og konstruktive diskussioner om metodens muligheder; Overlæge Jacob Anhøj og sundhedsfaglig konsulent Vibeke Rischel, Dansk Selskab for Patientsikkerhed for ekspertviden om Statistisk processtyring og HSMR. Afdelingslæge Henriette Lipczak, Kræftens Bekæmpelse for sparring.

14 14 Systematisk journalgennemgang med IHI s Global Trigger Tool / Afprøvning af GTT i Danmark / HVH og RS Undervisningsjournaler Til de første tre undervisningsjournaler valgtes to journaler fra forløb, der indeholdt både positive triggere og skader samt en journal helt uden triggere eller skader. Til de efterfølgende 20 øvelsesjournaler valgtes journaler fra afdøde patienter, idet disse journaler ikke ville efterspørges akut af en klinisk afdeling. Under øvelserne blev det klart, at reviewprocessen ikke kunne foregå ved, at de to reviewere læste journalen samtidigt, idet dette gav fund af færre triggere, end når de to reviewere gennemgik journalerne individuelt og derefter opnåede enighed. Journaler Der blev på de to afdelinger indsamlet i alt 540 journaler på følgende måde: 10 journaler (+ tre ekstra i tilfælde af inkomplette journaler) pr. 14 dages periode fra marts 2007 til marts 2008 (seks måneder før og seks måneder efter interventionen), fra patienter over 18 år, indlagt i minimum 24 timer (se ovenstående afsnit systematisering ), udskrevet og med afsluttet papirarbejde, dvs. diagnosekoder og epikriser, med komplette journaler (lægenotater, sygeplejekardex og paraklinik) og udskrevet minimum 30 dage tidligere (af hensyn til triggeren genindlæggelse indenfor 30 dage ). Journalerne blev tilfældigt (vha. Random Number Generator (se link) udtrukket fra en liste over journaler med ovenstående karakteristiska genereret fra de to hospitalers administrative systemer. Journalerne blev fundet frem løbende over to måneder. På RS befandt journalerne sig i et centralt arkiv i papirformat. På HVH opbevaredes journalerne dels i decentrale arkiver, dels indskannede. For at gøre reviewprocessen så ens som muligt på de to hospitaler blev de indskannede journaler printet ud. Patienter, der aktuelt var indlagt, blev ekskluderet på begge hospitaler, da journalerne dermed ikke var tilgængelige. Journaler fra patienter med tid i ambulatoriet på dagen for gennemgangen blev så vidt muligt medtaget, men i fire tilfælde kunne dette ikke lade sig gøre på HVH. Idet en del journaler var inkomplette (fx ikke indeholdt kontinuationer fra den relevante indlæggelse), og en del indlæggelser viste sig at være for korte (under 24 timer), måtte der fra starten udtrækkes tre ekstrajournaler pr. 10 journaler. I enkelte tilfælde måtte der efterfølgende udtrækkes en 14. journal for at gøre perioden komplet.

15 Systematisk journalgennemgang med IHI s Global Trigger Tool / Afprøvning af GTT i Danmark / HVH og RS 15 Proces og tidsforbrug Der blev indhentet tilladelse til journalgennemgangen hos de respektive ledelser, Sundhedsstyrelsen og de lokale repræsentanter for Datatilsynet. Af hensyn til datasikkerheden gennemgik de to reviewere journalerne på de respektive hospitalers matrikler. Superviseren blev kontaktet telefonisk for at godkende skader og kategorisering heraf efter NCC MERP-indexet og ved akutte tvivlstilfælde. Tvivl, der ikke kunne afgøres telefonisk, blev afgjort ved, at superviser efterfølgende traf den endelige afgørelse på baggrund af adgang til en konkret journal på det enkelte sygehus. Dette var nødvendigt i i alt tre tilfælde. Tidsforbruget faldt efterhånden, som teamet blev erfarent. Indledningsvist brugte teamet ca. 20 minutter pr. journal, men efter de første ca. 200 journaler kunne teamet gennemgå 20 journaler på fire timer. Superviseren havde et anslået tidsforbrug på 20 minutter pr. 20 journaler. Udover de to reviewere, en superviser og en medarbejder fra hvert hospitals administration (tidsforbrug i alt ca. 4-6 timer pr. hospital), blev der på Roskilde Sygehus anvendt hhv. arkivpersonale (tidsforbrug ca. 1 time pr. 20 journaler) og på Hvidovre Hospital en studentermedhjælp (tidsforbrug ca. seks timer pr. 20 journaler) til at fremskaffe journalerne. Udover aflønning af ovenstående team (samt transportrefusion) var der ingen væsentlige udgifter til projektet. Undervisning og journalgennemgang forløb i perioden primo april til ultimo juni Resultater De enkelte arbejdsark samt sammentællingskemaerne blev samlet for hver periode, og data blev indtastet i et regneark, hvorfra data kunne trækkes til kontroldiagrammer (se figur 2 og 3), oversigt over skadernes alvorlighed (figur 4) samt triggerfrekvenser (figur 5 og 6). Da der i alt på de to afdelinger kun er tre positive triggere i K (kirurgi)- kategorien er disse ikke afbilledet. Begrænsninger og bias Roskilde-afdelingen og Hvidovre-afdelingen er ikke umiddelbart sammenlignelige i patientindtag og kardiologiske specialbehandlinger, hvilket heller ikke var intentionen: Det kontrollerede design blev valgt for at kontrollere for eventuel årstidsvariation i skadesfrekvenser, da det var en hypotese, at skadefrekvensen kunne være højere i vintermånederne, hvor belægningen typisk er højere. Den kardiologiske kontrolafdeling blev valgt for at sikre en hvis ensartethed i patientpopulationen samt, at reviewerne var lige fortrolige med de kliniske forhold på de to afdelinger. De to reviewere var blindet for interventionens art, sted og periode. Supervisor var

16 16 Systematisk journalgennemgang med IHI s Global Trigger Tool / Afprøvning af GTT i Danmark / HVH og RS bekendt med, hvor og hvornår interventionen havde fundet sted, men var blindet for på hvilket hospital, de to reviewere befandt sig under telefonisk supervision, samt hvilken indlæggelsesperiode en konkret journal vedrørte. Det var sværere at fremskaffe journaler fra aktive patienter, dvs. patienter i ambulante forløb eller med nye indlæggelser på Hvidovre Hospital pga. strukturen med de decentrale arkiver. For ikke at udelukke patienter med mere langvarige eller komplicerede forløb (som man hypotetisk kunne forestille sig havde risiko for flere skader) blev der for hver enkelt journal gjort en grundig indsats for at lokalisere og fremskaffe denne. Da reviewerne undervejs i projektet opnåede langt større erfaring med screening af journalerne og lokalisering af triggere, blev det fra starten aftalt, at det var helt essen- FIGUR 2 Kontroldiagram, der viser skadefrekvensen pr indlæggelsesdage på interventionsafdelingen i perioden marts Figur til april 2008 (hvert punkt repræsenterer en 14-dages periode. Interventionen skete ved punkt 13). Hvidovre: Adverse events per bed day (u chart) 80 Group summary statistics Group Number of groups = 27 Center = STDev = Number beyound limits = 0 Number violating runs = 0 LCL = 0 UCL is variable

17 Systematisk journalgennemgang med IHI s Global Trigger Tool / Afprøvning af GTT i Danmark / HVH og RS 17 tielt at fastlægge en standard for vurdering af skader og holde den. Man kan ikke udelukke, at vurderingen af triggere og skader har ændret sig undervejs, men der blev søgt kontrolleret for dette ved, at reviewerne gennemgik journaler på skift på de to hospitaler. På ingen af hospitalerne havde reviewerne adgang til de elektroniske medicinoplysninger. Triggere om medicin blev således kun vurderet positive, hvis oplysninger på anden måde fandtes i patientjournalen. Idet superviser var bekendt med, hvor interventionen havde fundet sted, var det ikke muligt at blinde superviser i de to tilfælde, hvor adgang til journaloplysninger var påkrævet for at træffe en afgørelse. FIGUR 3 Kontroldiagram, der viser skadefrekvensen pr indlæggelsesdage på kontrolafdelingen i perioden marts til Figur 3 april 2008 (hvert punkt repræsenterer en 14-dages periode). Roskilde: Adverse events per bed day (u chart) 80 Group summary statistics Group Number of groups = 27 Center = STDev = Number beyound limits = 0 Number violating runs = 0 LCL = 0 UCL is variable

18 18 Systematisk journalgennemgang med IHI s Global Trigger Tool / Afprøvning af GTT i Danmark / HVH og RS Konklusion På trods af forskelle på de to hospitalers arkivsystemer og journaliseringsmetoder blev der skabt basis for sammenligning af de to afdelingers patienter. Det afgørende var her, at det samme trepersoners reviewteam blev anvendt på begge afdelinger, at udvælgelsen af journalerne blev så ens som muligt, at adgangen til journalerne var ensartet, og at reviewerne skiftedes til at gennemgå journaler fra de to afdelinger, så deres stigende erfaring og evne til at finde skader påvirkede resultaterne fra de to hospitaler ligeligt. Der blev ved evaluering af interventionen vha. GTT-metoden og anvendelse af SPC ikke vist effekt af interventionen på skadesfrekvensen på interventionsafdelingen. Der blev ikke fundet tegn på årstidsvariation i skadefrekvensen på de to afdelinger. FIGUR 4 Skadernes alvorlighed før og efter interventionen på interventions- og kontrolafdeling. Kategori E I angiver skadens alvorlighed efter NCC MERP-indexet (se 1. del af læringssættet. Global Trigger Tool En oversættelse af IHI s værktøj tilpasset danske forhold). Figur 4 Antal HVH før HVH efter RS før RS efter Antal E F G H I Skadekategori

19 Systematisk journalgennemgang med IHI s Global Trigger Tool / Afprøvning af GTT i Danmark / HVH og RS 19 FIGUR 5 Antal positive triggere i kategori G (generelle) på interventions- og kontrolafdelingen før og efter interventionen. Figur 5 Antal 120 HVH før HVH efter RS før RS efter Antal G1 G2 G3 G4 G5 G6 G7 G8 G9 G10 G11 G12 G13 G14 G15 Trigger FIGUR 6 Antal positive triggere i kategori M (medicinske) på interventions- og kontrolafdelingen før og efter interventionen. Figur 6 Antal HVH før HVH efter RS før RS efter 6 Antal M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12 M13 M14 M15 Trigger

20 20 Systematisk journalgennemgang med IHI s Global Trigger Tool / Afprøvning af GTT i Danmark / SLB Sygehus lillebælt Herunder følger en beskrivelse af design og erfaringer, samt resultater fra afprøvningen af Global Trigger Tool i Region Syddanmark. I den forbindelse skal lyde en stor tak til alle involverede. Baggrund I Region Syddanmark er GTT blandt andet afprøvet på Sygehus Lillebælt (SLB). Formålet var at afprøve GTT som værktøj til monitorering på afdelingsniveau. Konkret til at vurdere om et initiativ, som havde til hensigt at styrke patientsikkerheden, påvirker frekvensen af patientskader. Designet for journalgennemgangen var henholdsvis en afdeling, som har implementeret medicinafstemningspakken i Operation Life kampagnen, som interventions afdeling og en afdeling, der ikke har været en del af kampagnen som kontrol afdeling. Der blev således fundet en baseline forud for implementering af kampagnen med målinger i de respektive afdelinger, samt foretaget efter målinger i henholdsvis intervention- og kontrolafdeling. Afdelingerne var medicinske afdelinger, som varetager diagnostik, behandling og pleje af en række medicinske sygdomme og bl.a. har specialefunktioner inden for endokrinologi, kardiologi, lungemedicin etc. Reviewteam og supervision Reviewer funktionen blev varetaget af 3 erfarne sygeplejersker, heraf sygehusets EPJ koordinator, en kvalitetskoordinator og en ekstern reviewer, som ikke var ansat ved sygehuset. Superviser funktionen blev varetaget af afdelingernes ledende overlæge. Oplæring Reviewerne blev uddannet i at anvende værktøjet på et 5-6 timers forløb (en dag). Efter introduktion til GTT blev 3 journaler gennemgået i fællesskab med mulighed for at drøfte fund og uden den i metoden fastlagte tidsgrænse. Dette for som anbefalet, at give reviewerne indsigt i metoden, uden at være underlagt et eventuelt oplevet tidspres. Dernæst blev yderligere 3 journaler individuelt gennemgået inden for 20 minutters tidsgrænsen. Processen blev løbende drøftet i gruppen. Tak til... Dorte Dræby Ladegaard, EPJ koordinator SLB, Inge Pedersen, Kvalitetskoordinator SLB, Kjeld Erik Otte, Ledende Overlæge SLB, Knærke Søgaard, Kvalitetskoordinator OUH, Vibeke Dommerby, Afdelingssygeplejerske OUH, Jens Lauritsen, Overlæge OUH

21 Systematisk journalgennemgang med IHI s Global Trigger Tool / Afprøvning af GTT i Danmark / SLB 21 Journaler Der blev indhentet accept til afprøvningen af de respektive ledelser. Journalgennemgangen foregik på sygehusets matrikel. Da der er tale om lokal kvalitetsmonitorering, og da det ikke har været nødvendigt at opbevare sammentællingsskemaer med cpr numre efter audit samt indtastning af data i regneark, har det ikke været nødvendigt at kontakte Datatilsynet med henblik på tilladelse til opbevaring af data. En serie af CPR numre blev konsekutivt genereret ud fra inklusionskriterierne for GTT (patienter > 18 år, indlagt > 24 timer og > 30 dage siden aktuelle indlæggelse samt komplet journalmateriale). Tidsperioderne var 1. marts 2007 til 30. april 2007 og 1. marts 2008 til 30. april 2008, med 14 dags intervaller i indeværende periode. I relation til tidsperioderne, der skulle gennemgås, var materialet inddelt i grupper af 15, hvoraf de 5 udgik i hver gruppe se desuden bilag til forslag til udvælgelse af patientjournaler (randomisering/opsætning). Reviewerne fik tildelt lister med de udtrukne CPR numre til journalgennemgang. På SLB har man elektronisk patientjournal (EPJ), hvorfor journaler fremfandtes ad hoc under journalgennemgangen ud fra CPR numrene. Det var forud for gennemgangen estimeret, at et materiale på 120 journaler ville give størst statistisk styrke af resultaterne. Ressourcer og tidsforbrug Generering af CPR numre til før målingen tog i alt 5 timer (60 CPR numre). Herudover var der et ubetydeligt tidsforbrug forbundet med at finde journaler, qua adgangen til sygehusets EPJ. I forbindelse med journalgennemgangen, var hver reviewer udstyret med en pc. Da materialet generelt byggede på kortere indlæggelser, kunne 20 minutters reglen nemt opretholdes, ligesom den eskalerende erfaring bidrog til hurtigere identificering af triggere. Journalgennemgangen foregik ved heldags seancer og ved dagens afslutning deltog superviseren med henblik på at afklare tvivlsspørgsmål og vurdere/kategorisere patient skader (samlet set ca. 20 min. per dag). Med henblik på at mindske risikoen for informationsbias i forhold til reviewerens primære vurdering af triggere, havde superviseren også adgang til journalerne i forbindelse med vurdering af potentielle skader samt kategorisering. Ovenstående kan sammenfattes til, at ressourceforbruget - udover den anvendte tid til generering af CPR numre, var den tid reviewere og superviser brugte ved selve review seancen. I forbindelse med før målingen, var der dobbelt review på samtlige journaler. Da der var enighed om fund af triggere/potentielle skader mellem de to reviewere, besluttedes det, at eftermålingen skulle foregå individuelt med en 10 % stikprøve på dobbelt

22 22 Systematisk journalgennemgang med IHI s Global Trigger Tool / Afprøvning af GTT i Danmark / SLB review for at opnå indsigt i omfanget af interobservatørvariation. Der blev uændret lagt vægt på, at der skulle være 2 reviewere, og at reviewerne skulle sidde sammen med mulighed for fælles drøftelse af problemstillinger. Baggrunden for at afprøve individuel journalgennemgang var, at det ikke gennem litteraturen kunne påvises, at to reviewere ville kunne give et betydende mere validt resultat end en. Individuel review kan, såfremt reproducerbarheden er konsistent, betyde at værktøjet i højere grad bliver praksisorienteret, da det vil være tids- og dermed ressourcebesparende. Erfaringer Gennemgang af journaler i EPJ er en let og oversigtlig måde, især måske, grundet de korte journaler, der var overrepræsenteret i nærværende afprøvning. Imidlertid skulle reviewerne ved mere omfattende journalmateriale erindres om at holde fokus på strukturen, hvor der skimmes, med henblik på at overholde den fastlagte tidsnorm på maksimalt 20 minutter per journal. Reviewerne oplevede, at det ville være ønskeligt med triggere, der kunne identificere skader ved kronisk sygdom, eksempelvis ift. patienter med kronisk obstruktiv lungelidelse. Ud over den systematiske gennemgang med triggerne, fandt man ved journalgennemgangen, at der var flere patienter, der fik urinvejsinfektion under indlæggelse. Denne observation dokumenteredes som patientskade, uden at den blev identificeret som følge af en positiv trigger. Endvidere ville afdelingernes repræsentanter i review gruppen og superviseren (EPJ koordinatoren og den ledende overlæge) efterfølgende drøfte denne observation i afdelingerne med henblik på evt. forbedringsmuligheder. Resultater Resultaterne bygger på data fra 97 journaler, der opfyldte inklusionskriterierne. Frafald af journaler skyldtes til dels stikprøve for interobservatør variation (dobbelt review), og at det tidsmæssigt ikke var muligt at gennemgå yderligere journaler. Resultaterne blev opgjort i tidsperioder svarende til før og efter interventionen. Inden for rammerne af dette projekt var det ikke muligt at have en lang tidsserie før interventionen, som det principielt anbefales for at have en baseline. Der blev identificeret i alt 11 patientskader. Fordelingen på afdeling og tidsperioder fremgår af nedenstående figur 7. Ved undersøgelse for confoundere fandtes betydelig variation i antallet af indlæggelsesdage i de to afdelinger. Selvom patientgrundlaget forud for undersøgelsen var vurderet til at være sammenligneligt, viste analyserne, at den ene afdeling var overrepræsenteret med kortere indlæggelser, mens den anden afdeling var overrepræsenteret med længere indlæggelser. Dette har naturlig sammenhæng med, at den ene afdeling er et visitations afsnit, mens det andet er en sengeafdeling. Der er forskydninger i forekomsten af henholdsvis skader og triggere i de to afdelinger for før- versus

23 Systematisk journalgennemgang med IHI s Global Trigger Tool / Afprøvning af GTT i Danmark / SLB 23 FIGUR 7 Figur 7 Skader pr indlæggelsesdage Skader per 1000 indlæggelsesdage Antal Antal M13 M marts M april M uge MVA 2007 marts MVA 2007 april MVA 2008 uge Mean: Mean: Mean: Mean: efter- perioden. For begge i retning af færre skader, men uden at der er en statistisk signifikant ændring. Der er ikke fundet skader i de sidste tre perioder i afdeling MVA (interventionsafdeling). For at undersøge i hvilket omfang, der var overensstemmelse mellem reviewerne i deres fund af triggere og skader, blev der i forbindelse med efter målingen på SLB ved en tilfældig stikprøve udtrukket et CPR nummer fra hver gruppe (a 15), som blindet blev gennemgået af alle reviewere. Af de i alt 8 journaler (svarende til en stikprøve på 10 %), som blev gennemgået af alle tre reviewere, var der en journal, hvor en trigger, som havde udløst skade, kun blev identificeret af en reviewer.

24 24 Systematisk journalgennemgang med IHI s Global Trigger Tool / Afprøvning af GTT i Danmark / SLB Diskussion af resultaterne på Sygehus Lillebælt Undersøgelsen af interventionens betydning for omfanget af patientskader. Som anført tidligere burde før perioden have omfattet 12 målepunkter for at fastlægge baseline som forudsætning for en statistisk sikker vurdering af evt. ændringer i forbindelse med interventionen. Derfor kan resultaterne på det nuværende grundlag kun anvendes til at illustrere metoden. Det anbefales derfor, at datasættet kvalificeres ved yderligere målinger (journalgennemgang), således at der er datagrundlag for at vurdere, om interventionen har medført en statistisk sikker ændring i skadesniveauet. Med nævnte forbehold er det glædeligt, at der i afd. MVA ikke er fundet skader i de seneste tre perioder. Test for overensstemmelse i reviewernes vurderinger Idet der i GTT er opstillet klare datafangst kriterier, er risikoen for interobservatørvariation begrænset, såfremt metoden følges. Trods dette anbefales det af IHI, at samme journaler gennemgås af to forskellige rewievere. Da det især på afdelingsniveau vil have stor ressourcemæssig betydning, blev der i en stikprøve undersøgt for overensstemmelsen mellem rewievere ved individuel journal gennemgang. Således gennemgik hver reviewer forskellige journaler i efter målingen. Der var uændret mulighed for drøftelse af fund, samt uændret superviser funktion. Af de i alt 8 journaler (svarende til en stikprøve på 10 %), som blev gennemgået af alle tre reviewere, var der een journal, hvor en trigger, som havde udløst skade, kun blev identificeret af den ene reviewer. Dette må betragtes som en begrænset variation, om end skaden udelukkende blev identificeret af den ene reviewer. Da der i den foreliggende undersøgelse er tale om et lille datamateriale, anbefales yderligere undersøgelser af dette ved anvendelse af kappa statistik. I en personlig meddelelse fra Urban Jürgensen, som har arbejdet med GTT i svensk regi gennem flere år, fortæller han, at det er faktisk väldigt själdent at de (reviewerne) er uenige (25). Reproducerbarheden bør dog holdes for øje, og derfor er det væsentligt, at reviewerne er de samme og løbende kalibreres, ligesom det anbefales, at der reviewes i teams, således at der er et miljø, hvor der er mulighed for at drøfte tvivlsspørgsmål. Generelle begrænsninger, overvejelser og problemer Global Trigger Tool metoden tager ikke højde for case mix eksempelvis i forhold til aldersfordelingen, sværhedsgraden af sygdommen etc. Og der er dermed potentielt øget risiko for dårligere outcome for nogle patienter/afdelinger, men også potentielt hyppigere fejl, hvis omfanget af ydelser er større blandt nogle patienter/afdelinger. GTT data kan derfor ikke anvendes til benchmarking. På det faktiske skadesniveau kan man

25 Systematisk journalgennemgang med IHI s Global Trigger Tool / Afprøvning af GTT i Danmark / SLB 25 altså ikke sammenligne, men det er derimod muligt at sammenligne trends over tid. Der er en a priori (indbygget) usikkerhed i en metode, hvor man på struktureret vis gennemgår en journal ud fra opstillede triggere under en tidsbegrænsning, idet der formentligt vil være en variation på det antal af triggere, der identificeres. Værktøjets generelle sensitivitet og specificitet og dermed positive prædiktive værdi bør undersøges nærmere i en dansk kontekst. Dette kunne således være ved at udføre en blindet test på en række score 2 og 3 hændelser inden for forskellige specialer. I sådanne undersøgelser kunne reviewers betydning for resultater indgå. Det er observeret, at tidsforbruget mindskedes, som reviewerne blev øvede. Dette kan skyldes træthed og manglende fokusering, hvilket bør indgå i test for interobservatørvariation. I vores afprøvning var det vanskeligt at foretage stikprøvetest for interobservatørvariation blindet, da reviewerne kunne huske de cases, de havde gennemgået, når de blev bedt om at gennemgå den samme patientjournal igen. Det er med GTT muligt at følge en enhed over tid og sammenligne udviklingen med den tilsvarende udvikling i andre afdelinger. Der kan ikke sammenlignes direkte på antallet af skader pr indlægggelsesdage med andre enheder medmindre, der er taget højde for sammenlignelighed (patientgrundlag, indlæggelses dage, reviewerteam etc.) og begrænsning af bias. Udvikling GTT skal indtænkes i andre kvalitetsudviklingsfunktioner, såsom den danske kvalitetsmodel, hvor struktureret journalgennemgang indgår som monitorering, eller ved mortalitetsanalyser. I forbindelse med et samarbejde i regi af Nordisk Ministerråd, vedrørende udvikling og arbejde med patientsikkerhedsindikatorer, er der opstillet 5 områder, hvor der er nedsat arbejds- og erfaringsdelingsgrupper. Et af områderne er blandt andet struktureret journalgennemgang hvor repræsentanter fra de nordiske lande samarbejder om udvikling og anvendelse af blandt andet GTT. Center for Kvalitet er dansk repræsentant i dette arbejde. På det obstetriske område er der udtrykt interesse for yderligere at udvikle triggerne. Mulighederne for dette undersøges nærmere.

26 26 Systematisk journalgennemgang med IHI s Global Trigger Tool / Afprøvning af GTT i Danmark / OUH Odense UniversitetsHospital og Svendborg sygehus Ved OUH Odense Universitetshospital og Svendborg Sygehus har man igangsat arbejdet med Global Trigger Tool ved abdominalkirurgisk afdeling. Det afdækkede betydende og ressourcekrævende problemer relateret til logistikken i forhold til at fremfinde journaler. I materialet var der mange korte indlæggelser, ligesom der også indlægges en del patienter under 18 år. I forhold til inklusionskriterierne jf. tidligere afsnit, var der således en del journaler, som ikke umiddelbart kunne anvendes. Selve journalgennemgangen var uproblematisk. De to reviewere fra henholdsvis det abdominal kirurgiske speciale og lungemedicinsk afdeling, blev hurtigt fortrolige med værktøjet. Der var desuden stor overensstemmelse med fund af triggere. Tvivlsspørgsmål, eller umiddelbar uoverensstemmelse blev afklaret med støtte af teksten i manualen. Man erfarede desuden vigtigheden af, at journaloptegnelser er entydige: Eksempelvis stod der i sygeplejekardex, at patienten havde begyndende decubitus. Dette blev registreret i den konkrete situation vurderet som en skade. Men spørgsmålet er, hvad den dokumenterende frontlinjeperson rent faktisk dokumenterede: At patienten har udviklet tryksår? Eller trykspor som kan medføre tryksår? Patienten blev efterfølgende udskrevet til plejehjem, hvorfor det var ikke muligt at vurdere observationen ud fra senere optegnelser. Ved identifikation af triggere anvendes bl.a. diagnose- og behandlingskoder anført i epikrisen. Validiteten af disse har derfor betydning for identifikation af triggere. En del sygehuse foretager i forvejen stikprøver, hvor der foretages kontrol for korrekt behandlingsdiagnosekodning. Dette arbejde kunne med fordel kombineres med en journalgennemgang med Trigger Tool. Dette fordrer imidlertid, at reviewerne kender til kodepraksis.

27 Systematisk journalgennemgang med IHI s Global Trigger Tool / Afprøvning af GTT i Danmark / GEH 27 Gentofte Hospital På Gentofte Hospital (GEH) blev en afprøvning af GTT foretaget på tværs af de medicinske specialer lungemedicin, geriatri, gastroenterologi og endokrinologi. Reviewere Som reviewere blev valgt erfarne sygeplejerske-kvalitetskoordinatorer fra hver afdeling, samt en erfaren læge fra lungemedicinsk afdeling. De modtog alle fem timers undervisning i metoden og øvede sig på tre journaler i forbindelse med selve undervisningen og på 15 journaler efterfølgende. Hospitalets risikomanager var tidligere uddannet i metoden og fungerede som medsuperviser. Reviewerne oplevede, at de blev bedre til at finde skader, efterhånden som de fik erfaring, og det vurderes, at gennemgang af journaler gør én til en erfaren reviewer. Idet mange af triggerne skal findes i GEH s IT-systemer, kræver processen, at reviewere har god erfaring med brugen heraf. Journaler Journalerne udvælges af reviewere og lægesekretærer i fællesskab på dagen eller dagen før gennemgangen. Følgende journaler udvælges: Hver 1. hverdag i måneden samt 1. hverdag fra d. 15. i måneden udvælges journaler med epikriser fra de sidste fem udskrevne patienter fra hver af de tre involverede afsnit. På denne måde behøver review-teamet ikke hjælp til udvælgelsen af journaler fra en datakyndig. Patientforløb, hvor der indgik andre afdelinger eller hospitaler end de tre deltagende afdelinger blev ekskluderet. Patientforløb, hvor patienten i en periode befandt sig på intensiv afdeling, inkluderes, idet det her er stamafdelingen, der har behandlingsansvaret. Idet det ikke har været nødvendigt at opbevare sammentællingsskemaer med cpr-nr. efter audit og indtastning af data i regneark, har det ikke været nødvendigt at kontakte Datatilsynet med henblik på tilladelse til opbevaring af data. Tidsforbrug Uddannelsen af hver reviewer og superviser tog fem timer til selve undervisningen og otte timer til øve-journalgennemgang. Hertil lagdes underviserens tid (hver underviser kunne undervise op til 35 deltagere ad gangen). Man anslår, at reviewerne, når de opnår en hvis erfaring, vil have et anslået tidsforbrug på en halv dags arbejde hver fjerde uge, og superviserne vil anvende en halv time hver 14. dag. Sekretærhjælp til søgning af journaler tog i alt tre timer hver anden uge. Komplicerede patientforløb med lange indlæggelser er svære at overskue for uøvede reviewere, og tidsforbruget skønnes derfor større i starten. Under gennemgangen af øvelsesjournalerne blev tidsbegrænsningen i overensstemmelse med anbefalingerne fra IHI - på 20 minutter ikke fulgt, men langsomt indarbejdet undervejs.

28 28 Systematisk journalgennemgang med IHI s Global Trigger Tool / Afprøvning af GTT i Danmark / GEH Tidsforbruget forventes også nedbragt, når rutiner til at finde journaler m.m. er indarbejdet. Resultater Idet der kun er gennemgået øvelsesjournaler, foreligger der ingen egentlige resultater. Ved gennemgang af de 15 øvelsesjournaler er der fundet 5,03 skader pr indlæggelsesdage. Begrænsninger, overvejelser og problemer Gennemgangen af journalerne rejste spørgsmål om, hvilke forpligtigelser man som hospital er underlagt for at oplyse patient eller pårørende om skader, hvis de findes retrospektivt. Her har GEH indført den praksis, at afdelingsledelser modtager auditskema med registrering af triggere og skader. Det er op til afdelingsledelsen at vurdere, hvilke tiltag der skal gøres ved det enkelte fund. Man har som følge af ovenstående på GEH valgt at gennemgå helt nyligt afsluttede journaler, dvs. udskrevne patienter med epikrise, men ikke vente til 30 dage efter. Denne metode er valgt, da man derved har en mulighed for at gribe ind i tide, hvis man opdager problemer i journalen fx stigende CRP ved udskrivelse eller et positivt urindyrkningssvar, der ikke er reageret på. Trigger A2 vil på GEH blive ændret til Ophold i akutmodtagelse > 24 timer, da det passer bedre til patientflowet lokalt (og muligvis på andre hospitaler også). På GEH har man valgt at definere en ny trigger, der hedder Tilkaldelse af mobilt akut team (MAT). Der ligger klare kriterier for skæve vitalparametre til grund for tilkaldelse af MAT, og tilkaldelse af MAT kan således være associeret med patientskade. Mellem første og anden gang teamet gennemgik, blev der indført et nyt IT-system på hospitalet, hvilket betød at gennemgang af en række triggere blev ændret. Konklusion, Gentofte Der vil løbende blive gennemgået ti journaler fra medicinsk afdeling hver 14. dag. Der er på GEH foregået en videreudvikling af metoden de tre første gange, teamet har gennemgået. Det betyder for det første, at metoden først dér er stabil og for det andet, at man ikke umiddelbart kan sammenligne GEH s skadesfrekvenser med andre hospitaler. Flere afdelinger på hospitalet overvejer at indføre GTT efter GEH-modellen.