Global Trigger Tool mål på skader i stedet for fejl
|
|
- Frode Vestergaard
- 6 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Global Trigger Tool mål på skader i stedet for fejl Denne manual er udarbejdet som hjælp til planlægning og gennemførelse af arbejdet med Global Trigger Tool i Region Syddanmark. Manualen er et levende dokument, som løbende tilpasses i forhold til de spørgsmål og behov, der opstår undervejs i processen.
2 Indholdsfortegnelse Introduktion til Global Trigger Tool... 3 Undervisning og træning... 7 Gennemførelse... 4 Kalibrering af reviewere... 8 Fremstilling af data Evaluering Hvem gør hvad gensidige forventninger FAQ
3 Introduktion til Global Trigger Tool: Hvorfor - I sundhedsvæsnet er der behov for at kunne monitorere patientsikkerheden og måle effekten af de interventioner, der iværksættes for at forebygge skader på patienterne. Rapporteringssystemet DPDS, som anvendes til rapportering af fejl og utilsigtede hændelser, giver ikke fuldstændige data, da der er usikkerhed omkring andelen af hændelser, der rapporteres. Det har vist sig, at størstedelen af rapporteringerne knytter sig til hændelser uden patientskader. Global Trigger Tool 1 (GTT) - en valideret metode til systematisk journalgennemgang, som måler på antallet af skader i en organisatorisk enhed over tid. En Trigger skal ses som et advarselssignal, som indikerer, at der kan være sket en patientskade, og giver anledning til nærmere efterforskning. Trigger anvendes alene til målrettet at lede efter dokumentation af evt. skade og er således ikke i sig selv et udtryk for hændelser eller risikofaktorer. Skadesbegrebet, omfatter enhver utilsigtet patientskade, der sker i forbindelse med både generel og mere specifik behandling. GTT er et måleinstrument, der kan give et indtryk af antal og omfang af skader, men er ikke i sig selv en intervention, der forbedrer patientsikkerheden. I rapportering af utilsigtede hændelser får vi en viden om fejl procesorientering Med GTT kigger vi efter skader resultatorientering Skade Død Fejl 1 Griffin FA, Resar RK. IHI Global Trigger Tool for measuring adverse events. Global Trigger Tool er et værktøj der oprindeligt er udviklet af IHI (Institute for Healthcare Improvement USA) og siden oversat og anvendt i blandt andet i Sverige. Den danske udgave af Global Trigger Tool er en oversættelse og tilpasning til danske forhold på baggrund af IHI og den svenske udgave. 3
4 Anvendelse af GTT kan danne grundlag for de beslutninger og prioriteringer, der skal foretages i forhold til standarderne i Den Danske Kvalitetsmodel under kvalitets - og risikostyring 2 Gennemførelse Global Trigger Tool er en metode til retrospektiv journalgennemgang, hvor journalerne gennemgås systematisk for triggere og skader. Gennemgangen gælder afsluttede journalerne, som er komplette med epikrise, diagnosekoder, læge- og sygeplejeoptegnelser osv. Global Trigger Tool gennemgang Materiale o Der skal gennemgås i alt 20 journaler om måneden. Journalerne udtrækkes tilfældigt (eksempel på metode til udtrækning, se bjælken til højre ). Det anbefales at udtrække 30 journaler; dvs. 15 for hver 14. dages periode, da nogle journaler vil være uegnede eller mangelfulde. Journalerne skal være mindst 30 dage gamle og komplette inkl. følgende: Udskrivningsdiagnoser Epikriser 2 DDKM. Standard 1.2.3, 1.2.6,
5 Medicinordinationer og evt. medicinskema Laboratorieresultater Operationsbeskrivelser Lægefaglige optegnelser Sygeplejefaglige optegnelser Derudover skal patienten være over 18 år gammel. Fremgangsmåde Nogle vælger at gennemgå 10 journaler hver 14. dag, andre foretrækker en månedlig trigger-dag, hvor alle 20 journaler gennemgås. Det er blot væsentligt, at journalerne deles i sæt af 10 journaler, da hvert sæt udgør et målepunkt; dvs. for hver 10 journaler opgøres antal skader pr indlæggelsesdage (se senere) o nummerer de 10 første journaler på listen o start med de første 2 journaler på listen; hver reviewer gennemgår en, bytter og afklarer til sidst antal og type triggere og skader. I afklaringen skal eventuelle tvivlsspørgsmål til supervisor afklares og forberedes (skriv, hvor i journalen triggere/skader findes) o hvis en journal udgår, tages den næste på listen (idet der udtrækkes 15 journaler, er der 5 buffere ) o på arbejdsarket anføres patientid-nummer samt den 14-dages periode på listen, journalen er fra o efter reviewer-gennemgang samles de 2 arbejdsark og journalen til supervisor, hvis der er spørgsmål o Efter den samlede journalgennemgang gemmes arbejdsark og sammentællingsark som arbejdspapir (indtil data er indtastet) Hvad i journalen gennemgås? o Det er altid sidste indlæggelsesforløb, der gennemgås. Et indlæggelsesforløb kan indeholde indlæggelser på flere afdelinger ved f.eks. intern overflytning eller kan indeholde undersøgelser på specialafdelinger på et andet sygehus, hvor patienten fysisk flyttes frem og tilbage. Et eksempel på ét indlæggelsesforløb med flere interne overflytninger er som følger: Patienten indlægges på medicinsk afdeling til udredning, falder, pådrager sig et brud og overflyttes til ortopædkirurgisk afdeling. Postoperativt får patienten en pneumoni og overflyttes til intensiv afdeling. Efter endt intensiv behandling flyttes patienten tilbage på medicinsk afdeling, hvorfra han/hun udskrives. 5
6 o I forhold til flere triggere (f.eks genindlæggelse indenfor 30 dage, overflytning til højere plejeniveau) kan det være en stor fordel at danne sig et overblik over patientens indlæggelser i et patientadministrativt system Hvem? o Det er reviewerne, der gennemgår journaler. Supervisor deltager i en efterfølgende gennemgang og diskussion af kommentarer, uenigheder og tvivlsspørgsmål (se under punktet undervisning) Tidsforbrug / ressourcer o Der skal beregnes ca. 20 minutter pr. journal til selve gennemgangen. 3-4 timer pr. 10 journaler pr. reviewer (rutinerede reviewere kan gennemgå 20 journaler på 4 timer) og 1/2-1 time pr. læge-supervisor. o Derudover skal der bruges tid til at udvælge (trække journalerne ud af systemet ) og eventuelt finde journalerne samt lægge dem på plads efter brug (sekretær) o Endelig skal der afsættes tid til at indtaste data i et regneark og gennemføre beregningerne Hvordan gør vi det? (Forudsætninger) Det forudsættes: o at journalgennemgangen organiseres, og at strukturen så vidt muligt fastholdes over tid (fra måling til måling) F.eks. er det en fordel at systematisere, hvordan journaler udvælges, hvem der gør det, hvad man gør, hvis de valgte journaler ikke er egnede osv. o at det sikres, at det samme team så vidt muligt kan gennemgå journaler for mindst et år, da det giver de mest stabile resultater o at man bør sørge for, at teamet har en plads til rådighed, hvor de har ro til at læse og et sikkert sted til opbevaring af journalerne o at såvel reviewere som supervisorer på forhånd har elektronisk adgang til journaler samt patient administrativt system (såfremt enheden arbejder med epj). Det kan være en fordel på forhånd at afprøve passwords o.l., så der ikke opstår tekniske problemer o at man bør planlægge, hvem der skal have indsigt i resultaterne og hvordan de skal spredes Lokal planlægning o Det er en fordel for det enkelte sygehus at udarbejde en plan for gennemførelsen; herunder Hvornår og hvordan skal journalgennemgangen for 2009 gennemføres? 6
7 Hvornår og hvordan vil vi arbejde med tallene for 2010? Den praktiske gennemførelse (f.eks. lokalebookning, aftale mellem reviewere og supervisorer, prints af journaler eller elektronisk adgang, adgang til en komplette journal inkl. sygeplejeoptegnelser Overordnet plan for journalgennemgangen og tidsforbrug Undervisning og træning Formål: - at deltagerne uddannes i at anvende GTT til journalgennemgang - at reviewere og supervisor får fælles udgangspunkt for arbejdet med GTT - at deltagerne bliver fortrolige med metoden forud for den egentlig journalgennemgang Et team består af i alt 3 personer: 2 reviewere med klinisk baggrund (f.eks. sygeplejersker, farmaceuter) og kendskab til journalopbygning og indhold, som gennemgår journalerne 1 supervisor (læge), som ikke gennemgår journalerne, men som sammenholder reviewernes bedømmelse, afklarer tvivlsspørgsmål og karakteriserer skaderne. Program: På undervisningsdagen introduceres redskabet og arbejdsformen. Derudover arbejdes der hands-on med testjournaler, således at deltagerne trænes i at identificere triggere og eventuelle skader. Undervisningen varer ca. 7 timer inkl. pauser Underviser: Urban Jürgensen, projektleder; Qulturum, Sverige og medarbejdere fra Center for Kvalitet Træningssæt Træningssæt består af hæftet GTT samt arbejdsark (kan downloades via bjælken i højre side) Testjournaler det kan være en fordel at arbejde med egne journaler (dels er det mest relevant at træne på journaler med kendt opbygning og indhold, dels er det en fordel at indsamle eget træningsmateriale til senere brug) Træningsdag ca. 1 uge efter undervisning Det anbefales at planlægge en træningssession indenfor ca. 1 uge efter undervisningen. 7
8 På træningsdagen er det reviewerne, der gennemgår journalerne. Supervisor deltager i diskussionen om de kommentarer og tvivlsspørgsmål, der opstår. I træningssessionen lægges der ikke så stor vægt på, at tidsgrænsen på 20 minutter overholdes, men det er dog en god idé at øve sig i ikke at overskride de 20 minutter pr. journal; træningen består her i at skimme og ikke nærlæse journalen. Det besluttes på forhånd, hvor mange journaler der skal gennemgås; f.eks. 10 eller 20. Hvert sæt på 10 journaler udgør et plot i en samlet tidsserie (se afsnit om fremstilling af data) OBS! Hvis en reviewer er fraværende i længere tid (orlov/ferie/sygdom) skal han eller hun træne på testjournaler, før den egentlige journalgennemgang genoptages. Kalibrering af reviewere Formål: For at opnå så høj overensstemmelse mellem reviewere som muligt forudsættes det, at alle reviewere og supervisorer gennemgår samme undervisningstilbud og efterfølgende træningssession. Det er vigtigt at kalibrere reviewerne løbende; især hvis der kommer nye reviewere til og afløser andre, der har været en del af et fast team. Ligeledes er det vigtigt at træne, hvis man har været væk i længere tid på f.eks. orlov eller længere ferie (ca. 3 uger). 8
9 Undervisning og træning Reviewer Supervisor Stikprøve: Her træner alle på samme journal; reviewere og supervisorer. Journalen kan evt. have kendte skader; ex UTH journal med grad 3. Efterfølgende vurderes overensstemmelse. stikprøve Min 3 måneder stikprøve Reviewer 1 Reviewer Supervisor 1 Supervisor 2 Begge reviewere gennemgår de samme 10 journaler. Efter hver journal bytter reviewerne indbyrdes, og efter gennemgang af 2 journaler drøftes resultater osv. Reviewer 1 Reviewer Supervisor 1 Supervisor 2 Hver reviewer gennemgår 12 journaler, idet 2 journaler går igen i begge sæt. stikprøve Reviewer 1 Reviewer Supervisor 1 Supervisor 2 Som beskrevet i modellen ovenfor er det væsentligt at foretage en slags stikprøvekontrol, hvor reviewere og supervisorer uafhængigt af hinanden vurderer et antal journaler eller en standardjournal, sammenligner resultater og finder frem til, hvordan triggere og skader bør vurderes for at følge metodens systematik og for at sikre højest mulig overensstemmelse. Man kan også i den første fase vælge, at supervisorer deltager i f.eks. hver 3. journalgennemgang, så de træner metodikken. Der er stadig ikke stor viden om forskellen på hhv. enkelt og dobbeltreview; dvs. om en eller flere reviewere læser samme journaler. Det, der i litteraturen er enighed om, er dog, at træning af metoden er vigtig. Vi anser den synergi og dialog, der ligger i dobbeltreview som en vigtig del af denne træning og som en del af kalibreringen. Når man vælger model er det derfor altid nødvendigt at overveje konsekvenser for resultaterne. Modellen skitseret ovenfor er baseret på amerikanske og svenske erfaringer og må betragtes som minimumsløsning. Fase 3 skal betragtes som stationært afsnit; fase 4 er skitseret som en mulig model ved et erfarent og velkalibreret team. 9
10 Figuren nedenfor skitserer balancen mellem metoden og resultaternes pålidelighed. Uddannelse, træning og løbende kalibrering Validitet Fremstilling af data Der skal på forhånd tages stilling til, hvordan man ønsker at fremstille data og hvem der skal varetage opgørelse, indtastning og fremstilling ad data. Antallet af patientskader opgøres som antal skader pr indlæggelses/behandlingsdage, hvor både indlæggelses- og udskrivelsesdag tæller med som en dag. Er man f.eks. indlagt d.10/7 og udskrives d.17/7, er antallet af indlæggelses/behandlingsdage 8. Resultaterne kan løbende indtastes i et regneark eller direkte i EpiData og opgøres som tidsserier i Statistisk Proces Styring (SPC). Evaluering Der udføres en evaluering over implementering og anvendelse af GTT. Hvem gør hvad gensidige forventninger: Sygehusene er selv ansvarlige for: - At finde journaler frem - At danne intern organisering - Statistisk arbejde/spc - På forhånd at have taget stilling til, hvad og hvordan resultaterne skal bruges herunder hvordan der reageres på eventuelle tendenser (jf. trin 3 og 4 i DDKM) CfK er ansvarlige for: - Cpr-lister 2009 (HSMR-register) - Undervisning/træning - Stille materiale til rådighed på hjemmesiden - Undervisningsmateriale (bøger, blokke o.l.) 10
11 - Konsulentfunktion (kontakt, opfølgning, deltagelse i træningssession mm) 11
12 FAQ Spørgsmål og svar baserer sig på publicerede erfaringer, personlig korrespondance med eksperter fra IHI og Sverige samt erfaringer opnået ved afprøvning på danske sygehuse. Er det nødvendigt at lære en ny metode, når vi har et velfungerende rapporteringssystem? Det er velkendt, at rapporteringssystemerne ikke omfatter samtlige utilsigtede hændelser og skader. Mange af de rapporterede hændelser (ca. 90 pct. i amerikanske rapporteringssystemer) er rapporteringer af fejl, der aldrig når at skade patienten. Med GTT fokuseres der på skader, der har konsekvenser for patienten. Systematikken i metoden betyder, at antallet af skader, man får kendskab til, ikke er afhængigt af ferieperioder, travlhed eller skadens karakter, som man ved påvirker hyppigheden af rapportering. Kan GTT fortælle mig, hvor jeg skal styrke patientsikkerheden? Dem, der gennemgår journaler efter GTT-metoden, fortæller, at de får god indsigt i organisationen ved at sidde med et tilfældigt udtræk af journaler. Men der er stadig tale om små tal, og det gør det svært at gå i detaljer med fx skadestyper. GTT er først og fremmest et måleinstrument. Hvis du vil vide, hvor der er sikkerhedsproblemer i din organisation, er GTT kun en kilde af mange mulige. Andre kan være kulturundersøgelser, patientsikkerhedsrunder eller personalets rapporteringer. Jeg er den første i min organisation, der skal anvende GTT. Hvor kan jeg lære at anvende metoden? Det anbefales, at man lærer GTT-metoden af nogen, der selv har erfaring med metoden. Kontakt eller for at høre, hvor det næste kursus afholdes, eller hvor der kan tilbydes sidemandsoplæring. Hvordan vælger jeg et tilfældigt udtræk af patientjournaler? Som regel kan det administrative personale på et sygehus være behjælpsomt hermed. Alternativt kan du selv modtage lister over alle indlæggelser for en periode, nummerere dem fortløbende og anvende en Random number generator (se link) til at udtrække 10 eller 20 tilfældige journaler. Se i øvrigt beskrivelserne af journaludtræk i afsnittene 12
13 fra Hvidovre/Roskilde, Sygehus Lillebælt og Gentofte ovenfor. Hvordan afgrænser jeg en indlæggelse? Det kommer an på, hvilket niveau du bruger metoden på: Gennemgår du journaler på hospitalsniveau, varer en indlæggelse fra patienten ankommer til hospitalet til patienten forlader hospitalet eller dør. Gennemgår du på afdelingsniveau, kan du vælge at afgrænse indlæggelsen til den tid, patienten opholder sig i afdelingen (dvs. ekskl. skadestue/modtagelse) evt. inkl. ophold i intensiv-/operations-/afopvågningsafdeling, hvis det er under ansvar af stamafdelingens læger. Det vigtige er, at inklusions og eksklusionskriterierne ligger fast fra starten, så reviewprocessen bliver så ens som muligt over tid. Hvilke journaler skal vi anvende til at øve os på? Under den primære oplæring bør man have tid til at gennemgå minimum tre journaler, der er udvalgt, fordi de indeholder en pædagogisk mængde triggere og skader. Undlad at overholde 20 minutters grænsen, da det tager tid at få overblik over, hvor man finder de enkelte triggere. Når alle er klar, debriefer underviseren alle deltagere i fællesskab. Herefter kan deltagerne på egen hånd gennemgå de næste journaler: Introducer langsomt tidsgrænsen i takt med, at teamet bliver øvet. Debrief i fællesskab. Hertil kan anvendes almindelige journaler eller journaler fra afdøde, da sandsynligheden for at nogle kommer til at mangle journalerne akut dermed er lille. NB! Idet reviewere oplever, at de bliver bedre til at finde skader særligt de mindre alvorlige i kategori E undervejs i det første 20 journaler, bør gennemgangen af de første 20 journaler betragtes som øvelse og ikke inkluderes i baseline. Der står, at nogle skader opstået uden for hospital skal tælles med. Hvilke hændelser drejer det sig om?? Skader, der er følge af behandling ved hospital skal tælles med også selv om skaden først opstår eller identificeres uden for hospitalet. Som eksempler kan nævnes blødning eller anæmi som følge af overbehandling med blodfortyndende medicin, skade i et postoperativt forløb (man anbefaler her en etårs grænse, der kan være relevant ved proteseinfektion efter ledplastik) samt fald som følge af over- eller fejlmedicinering. Hvor mange skader kan man registrere pr. patient? 13
14 Hvis der under et indlæggelsesforløb findes flere uafhængige skader fx en urinvejsinfektion og et tilfælde af medicinbivirkninger registreres flere skader (evt. med hver deres sværhedskategori) for den pågældende indlæggelse. Hvis der til gengæld er tale om to positive triggere som følge af samme skade, fx lav respirationsfrekvens (trigger G2) og indgift af antiemetika (trigger M10) som følge af morfinoverdosering, registreres kun en skade. Hvis opkastninger kan være en følge af bivirkninger fra to forskellige præparater registreres kun en skade, da man ikke kan vide, hvorfra skaden stammer. Hvad hvis jeg finder en skade uden en positiv trigger? Fx følger af hypoglykæmi, men blodsukkeret er over 3,0?? Triggerne bruges til at udløse en nærmere undersøgelse af forløbet. Finder man under journalgennemgangen skader uden positive triggere, registreres det under G15 Øvrige med en beskrivelse af skaden og en kategori for sværhedsgraden. Hvordan skal jeg opgøre mine resultater? Følgende kategorier er de hyppigst anvendte: Et kontroldiagram over skader/1000 indlæggelsesdage Et kontroldiagram over skader/100 indlæggelser Et kontroldiagram over procentdelen af indlæggelser med skader. Et søjlediagram til at klassificere alvorligheden af de hændelser, der findes ved journalgennemgangen efter NCC MERP-indexet (kategori E I). Et søjlediagram, der viser de triggere, der er fundet positive sammen med angivelsen af, hvilke triggere der har afdækket en skade. Klinikere og ledere forstår ikke resultaterne. Hvad gør jeg? Erfaringen er, at man bliver nødt til at introducere metoden for uindviede, der forventes at tage stilling til resultaterne. Man forstår ikke umiddelbart metoden uden forklaring. Nu har vi gennemgået to gange to ugers journaler, og vi har ikke fundet nogen skader. Måske er det hele spild af tid. Eller gør vi noget forkert? 14
15 Der kan være to forklaringer: For det første baserer GTT-metoden sig på små tal, og ved tilfældighedernes spil kan det være, at I finder flere skader næste gang. Det anbefales, at man ikke drager konklusioner, eller formidler resultaterne, før man har 20 datapunkter (der retrospektivt kan indhentes på relativt kort tid). En anden forklaring kan være, at uøvede reviewere ikke finder så mange kategori E-skader som øvede. Hvis ikke reviewerne er ordentlig uddannet og trænet, så sørg for at det sker. Kan jeg bruge resultaterne fra anvendelsen af GTT til at sammenligne min organisation med andre? Som udgangspunkt ikke. GTT er et redskab til at følge en organisation over tid, og selv inden for organisationen kræves det, at man sikrer reliabiliteten gennem fælles oplæring og udveksling af erfaringer mellem reviewere for at gøre resultaterne sammenlignelige. Ønsker man at sammenligne to enheder, skal man nøje overveje, hvilken type af sammenligning, man ønsker at lave, og om de to afdelinger meningsfuldt kan sammenlignes (fx hvad angår patientpopulation og typer af behandlinger og indgreb). Det kræver desuden nøje planlægning af målingerne for at sikre validiteten og reliabiliteten. Kan vi ikke spare tid ved at undvære en reviewer, så der kun er én, eller lade reviewerne afgøre det alene uden hjælp fra lægen? Erfaringen viser, at man ikke kan undvære den ene reviewer. De to reviewere skal sikre stabilitet i reviewerfunktionen, herunder et miljø til afklaring af tvivlsspørgsmål. Reviewerne har desuden behov for at kunne spørge lægen om hjælp ved uklarheder. Derfor er det vigtigt, at der indgår en supervisor. Jeg har hørt, at nogle angriber GTT for ikke at være reproducerbart. Hvad skal jeg sige til dem? Det er altid vigtigt at diskutere de metoder, vi anvender. Hvad angår måling af patientskader, skal vi huske, at der ikke findes en guldstandard. Man finder kun ca. 85 pct. af alle skader ved 20-minutters gennemgang med GTT-metoden (20). De skader man ikke finder, er hovedsageligt skader i kategori E. Men hermed er metoden også langt mere sensitiv end fx rapportering, og metodens systematik gør det muligt at anvende 15
16 den til registrering over tid. Vi synes, at der mangler en trigger for tilkald af et mobilt akut team. Kan vi tilføje den? Meningen med triggerne er at finde skader på patienter. De triggere, der er med, er nøje selekteret af IHI på baggrund af tests for sensitivitet og specificitet (21). Det vil aldrig være muligt at medtage alle tænkelige triggere, da det ville gøre processen omkring review uoverskuelig. Såfremt man finder skader indgår det i det foreliggende værktøj, at disse registreres og tælles med. Det vil være hensigtsmæssigt, at udviklingen af triggere sker i en national koordineret sammenhæng, med nærmere vurdering af validitet og merværdi i form af bedre afdækning af skader indenfor den fastsatte tid (20 minutter pr. journal) Kan vi slette triggere, der ikke er relevante? Man skal være varsom med at fjerne triggere, hvis det kan gøre det sværere at finde skader. Eksempel: Triggeren K9 handler om øgning i troponin T (TnT). TnT kan have forskellige grænseværdier i forskellige organisationer. I stedet for at springe den over, vil det være bedre at finde det relevante niveau, der kan indikere skade hos jeres patienter. 16
17 Materiale Global Trigger Tool - Introduktion Global Trigger Tool - Håndbog Global Trigger Tool - Erfaringer og resultater Global Trigger Tool - Præsentation Randomisering af journaler til Global Trigger Tool Arbejdsark Implementeringsstrategi fra Region Syddanmark GTT og Den Danske Kvalitetsmodel - Områder i DDKM, hvor anvendelse af Global Trigger Tool kan være en støttende funktion Testjournaler 17
Fredag den 9. januar, 2009. DSKS årsmøde, Nyborg Strand. Global Trigger Tool Marie Lund tidl. Specialkonsulent ved Center for Kvalitet i Region Syddanmark. Hvordan opnås viden om patientsikkerhed? Via
Læs mereGlobal Trigger Tool Manual
Global Trigger Tool Manual Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED December 2013 Hvidovre Hospital Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre Tel. +45 3862 2171 info@patientsikkerhed.dk www.patientsikkerhed.dk
Læs merePatientsikkert Sygehus. Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse. - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed
Patientsikkert Sygehus Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed 2 Jørgen 57 år Amalie 77 år Thomas 31 år Karen 73 år 16% færre dør -
Læs mereI patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual
Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,
Læs mereSystematisk journalgennemgang med IHI s GLOBAL TRIGGER TOOL
Systematisk journalgennemgang med IHI s GLOBAL TRIGGER TOOL Erfaringer og resultater fra afprøvning på danske sygehuse Antal skader pr. 1000 behandlingsdage 60 50 140 130 120 110 100 90 80 70-2002/01/01
Læs mereLæringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab
Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Materialesamling Indhold 1. Forslag til standardbrev til afdelingsledelser for den afdeling/afsnit, hvor der skal gås patientsikkerhedsrunde 2.
Læs merePraktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen. Tina Lynge Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Praktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen Tina Lynge Hvem er vi og hvordan arbejder vi? blev stiftet december 2001 med det formål at fungere som organisatorisk ramme for arbejdet
Læs mereREGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER Kommentarsamling for Akut indlagte patienter på
REGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2014 Kommentarsamling for Akut indlagte patienter på MEDICINSK HEPATO-GASTROENT. AFD. V Aarhus Universitetshospital Den Landsdækkende Undersøgelse af
Læs mereGuide til FMEA-metoden - Region Nordjylland
Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland 1 Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland Udgivet af Kvalitetskontoret Planlægning, Kvalitet og Analyse Region Nordjylland Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg
Læs mereFORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).
Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks
Læs mereHvorfor mortalitetsanalyser? Torben Mogensen, vicedirektør Hvidovre Hospital
Hvorfor mortalitetsanalyser? Torben Mogensen, vicedirektør Hvidovre Hospital FORMÅL At lære af de gode patientforløb At påvise eventuelle utilsigtede hændelser At få inspiration til forbedringer At vurdere
Læs mereNotat vedrørende forelæggelse af revisionsgruppens anbefalinger vedrørende akkrediteringsstandarder
Notat vedrørende forelæggelse af revisionsgruppens anbefalinger vedrørende akkrediteringsstandarder mv. Bestyrelsen besluttede i sit møde den 26. juni 2007, pkt. 94/07, at nedsætte en revisionsgruppe til
Læs merePilottest af Sikker Kirurgi Tjekliste
Pilottest af Sikker Kirurgi Tjekliste Tak for jeres deltagelse i pilottest af Sikker Kirurgi Tjeklisten, som er et projekt regionerne i fællesskab går ind i. Regionerne har udvalgt og understøtter afdelinger
Læs mereDansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, Årsmøde, 13. januar 2012. Program for Workshop nr. 10:
Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, Årsmøde, 13. januar 2012 Program for Workshop nr. 10: I. 9.30-10.45 : Fra Handling til viden Kvalitetsudviklingsprojekter og forskning 9.30-9.50 Introduktion.
Læs mereProgram. Præsentation af journalaudit på HBO Præsentation af EPJ Introduktion til øvelse Øvelse Afrunding. 1
Program Præsentation af journalaudit på HBO Præsentation af EPJ Introduktion til øvelse Øvelse Afrunding 1 www.regionshospitalet-horsens.dk Journalaudit v. udviklingssygeplejersker Anne Jacobsen cand.cur.
Læs mereHOTKOK. Herlev obstetrisk teamtræning og kompetencekursus
HOTKOK Herlev obstetrisk teamtræning og kompetencekursus Et tværfagligt kursus tilrettelagt af obstetrisk og anæstesiologisk afdeling samt Dansk Institut for Medicinsk Simulation ved jordemoder Henriette
Læs mereREGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER Kommentarsamling for Planlagt indlagte patienter på
REGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2014 Kommentarsamling for Planlagt indlagte patienter på Gynækologisk/Obstetrisk afdeling Regionshospitalet Randers Den Landsdækkende Undersøgelse af
Læs merePatientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety)
Patientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety) Patientsikkerhedstemadag Hospitalsenheden Vest d. 10. april 2014 www.regionmidtjylland.dk Hvorfor er det aktuelt at drøfte
Læs mereREGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER Kommentarsamling for Akut indlagte patienter på
REGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2014 Kommentarsamling for Akut indlagte patienter på HJERTE-LUNGE-KARKIRURGISK AFD. T Aarhus Universitetshospital Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser
Læs mereKvalificering af patientforløb i overgange mellem intensiv og medicinsk sengeafsnit Regionshospitalet Holstebro.
Kvalificering af patientforløb i overgange mellem intensiv og medicinsk sengeafsnit Regionshospitalet Holstebro. Den gode dokumentation og de gode dokumentationsredskaber i klinisk sygepleje. Århus Universitetshospital,
Læs mereKvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM
Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM 1 Formål med Fyraftenskursus At give jer viden og forståelse for kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring svarende til trin 3 og 4 i DDKM. Vi ønsker
Læs mereSpørgsmål og svar om inddragelse af pårørende
Spørgsmål og svar om inddragelse af pårørende I Hej Sundhedsvæsen har vi arbejdet på at understøtte, at de pårørende inddrages i større omfang, når et familiemedlem eller en nær ven indlægges på sygehus.
Læs mereErfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH
25. januar 2013 slide 1 Patientsikkerhed Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH 25. januar 2013 slide 2 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer Det får man ud af at
Læs mereForberedelse Forberedelsespakken Version 1, udgivet oktober 2013
Forberedelsespakken Version 1, udgivet oktober 2013 www.isikrehænder.dk Forberedelsespakken Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Layout: Herrmann & Fischer Forberedelsespakken vil løbende blive
Læs mereVejle Sygehus Danmarks bedste sygehus blandt mellemstore sygehuse for 3. år Kolding Sygehus Danmarks bedste sygehus blandt små sygehuse for 2.
Vejle Sygehus Danmarks bedste sygehus blandt mellemstore sygehuse for 3. år Kolding Sygehus Danmarks bedste sygehus blandt små sygehuse for 2. år 12. oktober 2010 Elektronisk audit txt-mining på journaloplysninger
Læs mereBilag 1: Handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune
Bilag 1: Handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune 2017 2018. Målepunkt Fund Indsats Ansvarlig/ Tidsplan Patientforløb og journalføring: Opfølgning 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation.
Læs merePatientsikkerhedsrundering Afdeling. Formål: Kigge, være nysgerrig på hverdagen og undersøge om vi gør vi det vi siger vi gør
Patientsikkerhedsrundering Afdeling. Formål: Kigge, være nysgerrig på hverdagen og undersøge om vi gør vi det vi siger vi gør Område og mulige spørgsmål Referencer Notater Patientsikkerhed organisering
Læs mereVision for projektet
Vision for projektet Forbedring af klinikernes arbejdsredskab så der skabes større arbejdsglæde og mindre ressourceforbrug Respekt for hinandens dokumentation 10-05-2013 www.olp.rm.dk 1 Problem der skal
Læs mereSomatiske sygehusafdelinger
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 med fokus på patienter med diagnosen KOL Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Somatiske sygehusafdelinger - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede
Læs mereTværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren
Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side
Læs mereParathedsmåling. Anden fase: udarbejdelse af parathedsmåling. Fælles dialog mellem udvalgte medarbejdere i egen organisation
Anden fase: udarbejdelse af parathedsmåling Parathedsmåling Anden fase: udarbejdelse af parathedsmåling Fælles dialog mellem udvalgte medarbejdere i egen organisation Parathedsmålingen er et redskab, der
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Standardprogrammet - Standardhæftet 1 Standardbetegnelse 1.1 Kommunikation 2 Standard Den enkeltes kommunikative ressourcer skal afdækkes. Vejledning: Begrebet
Læs mereDSKS Årsmøde Center for Kvalitet, Region Syddanmark, Middelfart 1/10/09
Center for Kvalitet, Region Syddanmark, Middelfart www.centerforkvalitet.dk. 1 Citat: De nuværende systemer kan ikke længere klare udfordringerne. At arbejde hårdere formår det ikke! Men at ændre systemerne
Læs mereForbedringspolitik. Strategi
Forbedringspolitik Strategi 1 2 Indhold Forord... 3 Formål... 5 Vi vil forandre for at forbedre... 6 Forbedringer tager udgangspunkt i patientforløb og resultatet for patienten... 7 Medarbejder og brugerinvolvering...
Læs mereParathedsmåling. Fælles dialog mellem udvalgte medarbejdere i egen organisation
Fase 2: Vejledning & Spørgeskema Vasketoiletter Parathedsmåling Fælles dialog mellem udvalgte medarbejdere i egen organisation Parathedsmålingen er et redskab, der hjælper til at tydeliggøre konkrete udfordringer,
Læs merePlan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori. Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Plan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed Ethvert selvmord, er et selvmord for meget Det overordnede mål
Læs mereFælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet
Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune
Læs mereParathedsmåling. Anden fase: udarbejdelse af parathedsmåling. Fælles dialog mellem udvalgte medarbejdere i egen organisation
Anden fase: udarbejdelse af parathedsmåling Parathedsmåling Anden fase: udarbejdelse af parathedsmåling Fælles dialog mellem udvalgte medarbejdere i egen organisation Parathedsmålingen er et redskab, der
Læs merePatientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup
Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Kursus for ressourcepersoner Trin 3 og 4
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Kursus for ressourcepersoner Trin 3 og 4 Dias 1 Formålet med i dag Klæde jer på til at varetage opgaven som ressourcepersoner i forbindelse med kvalitetsovervågning
Læs mereSelvevaluering i Dansk kvalitetsmodel på det sociale område
Selvevaluering i Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Ressourcepersonkursus modul 2 Region Hovedstaden den 27. januar 2010 www.socialkvalitetsmodel.dk Dagens fokus Selvevalueringens rolle i den samlede
Læs merePatientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen
Status handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune pr. 1.5.2018. Målepunkt Fund Gennemførte indsatser Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender
Læs mereProblem-knuser til MIDT-EPJ Hospitalsenheden Vest
Problem-knuser til MIDT-EPJ Hospitalsenheden Vest Ortopædkirurgisk Afdeling, Hospitalsenhed Vest Side 1 af 28 Indholdsfortegnelse Hvornår bruges Afslut, Overflyt samt Skift opholdsadresse...3 Akut indlæggelse
Læs mereOpfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Lovgrundlag Med udvidelse
Læs mereAnalyse af det akutte og ambulante område
Analyse af det akutte og ambulante område 19. Januar 2017 Jeanette Jensen, jej@medcom.dk Kirsten Ravn Christiansen, krc@medcom.dk Indhold Kort om baggrund for analysen Præsentation af analysens indhold
Læs merePolitik for inddragelse af patienter og pårørende i Region Nordjylland
Politik for inddragelse af patienter og pårørende i Region Nordjylland Patient- og pårørendeinddragelse er vigtigt, når der tales om udvikling af sundhedsvæsenet. Vi ved nemlig, at inddragelse af patienter
Læs mereKvaliteten i behandlingen af patienter. med hjertesvigt
Kvaliteten i behandlingen af patienter med hjertesvigt Region Syddanmark Sundhedsfaglig delrapport til den nationale sundhedsfaglige rapport 21. juni 2009 20. 1 Indholdsfortegnelse Resultater... 4 Ekkokardiografi
Læs mereREGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER Kommentarsamling for Akut indlagte patienter på
REGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2014 Kommentarsamling for Akut indlagte patienter på GERIATRISK AFD. G Aarhus Universitetshospital Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser
Læs mereREGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER Kommentarsamling for Planlagt indlagte patienter på
REGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2014 Kommentarsamling for Planlagt indlagte patienter på Neurologisk afdeling Hospitalsenheden Vest Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser
Læs mereOversigt - adgang til Region Midtjyllands elektroniske patientjournaler, herunder e-journal
11. november 2013 TL/PC/NS Oversigt - adgang til Region Midtjyllands elektroniske patientjournaler, herunder e-journal Udgangspunktet for denne foreløbige oversigt om mulighederne for adgang til elektroniske
Læs mereKompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet
Læs mereOpfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse
Jammerbugt Kommune Hjemmepleje og Plejecentre Opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse Dokumenttype: Instruks Dokumentansvarlig: VIP-Gruppen Version: 1.0 Gældende fra: 01.07.2016 Revideres senest: 01.07.2019
Læs merePatientsikkert sygehus
Center for Sundhed Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Vi arbejder med kvalitet og patientsikkerhed inden for regionens strategi, drift og udvikling Patientsikkert sygehus Sundhedsudvalg 24 juni 2014
Læs mereRisikolog for udbredelse af telemedicinsk sårvurdering per marts 2015
Risikolog for udbredelse af teleicinsk sårvurdering per marts 2015 Risiko beskrivelse Konsekvens Modforanstaltning Ejer/ansvarlig for modforanstaltning NY På baggrund af anbefalinger fra forskningsprojektet
Læs mereLæringsseminar 3 11-12 nov.2014
Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Team skovcentret Lolland kommune Pårørende 10 lejligheder 10 lejligheder Visitation Psykiatri 17 SSA TL 19 SSH Team Træning Sygehus 13 lejligheder 5 pladser 12 lejligheder
Læs mereDen Danske Kvalitetsmodel
Den Danske Kvalitetsmodel Kiropraktorer Introduktionskursus i DDKM 11.09.2018 Sundhedsvæsenet 1 Formål med introduktionskurset At I går herfra med en idé om, hvad arbejdet med DDKM går ud på At I går herfra
Læs mereParathedsmåling. Anden fase: udarbejdelse af parathedsmåling. Fælles dialog mellem udvalgte medarbejdere i egen organisation
Anden fase: udarbejdelse af parathedsmåling Parathedsmåling Anden fase: udarbejdelse af parathedsmåling Fælles dialog mellem udvalgte medarbejdere i egen organisation Parathedsmålingen er et redskab, der
Læs mereNotat til Statsrevisorerne om beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene. August 2012
Notat til Statsrevisorerne om beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene August 2012 RIGSREVISORS NOTAT TIL STATSREVISORERNE I HENHOLD TIL RIGSREVISORLOVENS 18, STK. 4 1 Vedrører: Statsrevisorernes
Læs mereSide 1 af 7 Dette undervisningsforløb er hentet fra Naturfagsdiplom.dk - Skolevisioner
Indledning... 2 Model for undervisningsforløbet... 2 Begrundelse for valg af model:... 2 De tre læringsrum... 2 Undervisningsrummet... 2 Træningsrummet... 3 Studierummet... 3 Undervisningsforløbets forskellige
Læs mereUNDERSØGELSE AF BESØGSTIDER
UNDERSØGELSE AF BESØGSTIDER Hej Sundhedsvæsen, der er et partnerskab mellem Dansk Selskab for Patientsikkerhed og TrygFonden, vil med denne undersøgelse belyse nogle af på strukturelle barrierer, som begrænser
Læs mereforhold i primærsektoren, fx manglende kapacitet eller kompetence i hjemmeplejen
Center for Sundhed Tværsektoriel Udvikling Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang B & D Telefon 3866 6102 Direkte 24798168 Mail cch@regionh.dk Dato: 6. august 2015 Driftsmålsstyring Genindlæggelser Akutte
Læs mereTilsyn og læring. I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed
Tilsyn og læring I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed Deltag i debatten så tag ordet, stil spørgsmål og del gerne dit perspektiv på Twitter med #primaer18 Hent præsentationerne fra konferencen
Læs mereBØRNEMØDER. n INTRODUKTION. Eksemplet er beskrevet på baggrund af erfaringer fra AKT-vejleder Pernille Schlosser på Skolen ved Søerne i København.
BØRNEMØDER DCUM anbefaler børnemøder, fordi de er med til at sikre plads og rum til en fælles inklusionsindsats over for udfordrede børn. Skolen ved Søerne bruger børnemøder i arbejdet med inklusion. Det
Læs mereMedicinposer til alle i Region Midtjylland
Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Dato: 13.03.19 Henriette Haase Fischer Mail:
Læs mereIndlagte patienters oplevelser i Danmark øst for Storebælt
DEN TVÆRREGIONALE UNDERSØGELSE AF PATIENTOPLEVELSER Indlagte patienters oplevelser i Danmark øst for Storebælt Spørgeskemaundersøgelse blandt 43.567 indlagte patienter i Region Hovedstaden og Region Sjælland
Læs mereGenoptræningscentre. Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018
Genoptræningscentre Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018 Oktober 2019 Kolofon Titel på udgivelsen: Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon:
Læs mereEvaluering af klinisk undervisningsseance i Kvalitetssikring og Patientsikkerhed afviklet på AAU på 4. semester den
Evaluering af klinisk undervisningsseance i Kvalitetssikring og Patientsikkerhed afviklet på AAU på 4. semester den 25. 26.02.2015 Antal tilbagemeldinger: 131 ud af 138 mulige. 1: Har du fået den fornødne
Læs mereMedicinsk Afdeling Hospitalsenhed Horsens
Akut indlagte patienters oplevelser: Medicinsk Afdeling Hospitalsenhed Horsens Modtagelse - spørgsmål 1, 2, 3 og 4 Personale - spørgsmål 7, 8, 9 og 10 Patientinvolvering - spørgsmål 11, 12, 13, 14 og 15
Læs mereAnvendelsen af Global Trigger Tool som metode til at identificere nye fokusområder i sygeplejen
Anvendelsen af Global Trigger Tool som metode til at identificere nye fokusområder i sygeplejen, RN, SD, MHH, udviklingskoordinator 2 Global Trigger Tool som udgangspunkt for forbedringer: Reducerer skader
Læs mereJob- og personprofil for sygeplejerske i akutteam i Assens Kommune
Job- og personprofil for sygeplejerske i akutteam i Assens Kommune Assens Kommune som arbejdsplads Assens Kommunes personalepolitik hviler på værdierne respekt, åbenhed, udvikling, arbejdsglæde og ordentlighed.
Læs mereOpsummering af de studerendes evalueringer af praktikophold Uddannelsen i medicin, Syddansk Universitet
Opsummering af de studerendes evalueringer af praktikophold Uddannelsen i medicin, Syddansk Universitet Gastroenterologisk afdeling, Odense Universitetshospital, Odense 1. Sep 2012-31. Aug 2013 Indholdsfortegnelse
Læs mereStyrings- og afregningsmodeller i sundhedsvæsenet Incitamentsstrukturer og DRG
Cheføkonom Kristian Heunicke Danske Regioner Styrings- og afregningsmodeller i sundhedsvæsenet Incitamentsstrukturer og DRG Payment models in Danish public hospitals Tendenser i styringen af sundhedsvæsenet
Læs mereRisikobaseret tilsyn Januar 2017
Risikobaseret tilsyn 2017 Januar 2017 Dagsorden Risikobaseret tilsyn hvad er det? Behandlingsstedsdatabasen registrering hvordan? Temaer og områder hvor og hvem? Selve tilsynsbesøget Afslutning Risikobaseret
Læs mereMorgenmadssession. Louise Rabøl, projektleder Inge Pia Christensen, Sygeplejefaglig direktør, HE Horsens
Morgenmadssession Louise Rabøl, projektleder Inge Pia Christensen, Sygeplejefaglig direktør, HE Horsens 03/09/13 3 Ca. 30 pct. øget mortalitet ved crowding Andre brancher Apotekerne Hotelbranchen Byggebranchen
Læs mereMetoder til kvalitetsovervågning på SLB
Kvalitetsovervågning, specielt journalaudit Metoder til kvalitetsovervågning på SLB Hvor det er muligt og meningsfuldt baseres overvågning på nationalt genererede data eks. LUP, RKKP Journalaudit / automatisk
Læs mereKan den DDKM medvirke til forbedret kvalitet på akutområdet?
Kan den DDKM medvirke til forbedret kvalitet på akutområdet? Erfaringer med implementering af DDKM gennem anvendelse af BSC og standardiserede patientforløb Majbritt Westerlin Larsen Afdelingssygeplejerske,
Læs mereDen gode udskrivelse starter med den gode indlæggelse!
Den gode udskrivelse starter med den gode indlæggelse! Faser fra udskrivelse - til hjemme i trygge rammer 1. Kontakt mellem visitation i kommunen og sygehuset der er meget korte frister og varsler. 2.
Læs mereNotat. Til Styregruppen for Kvalitet. Projektbeskrivelse
Notat Til Styregruppen for Kvalitet Projektbeskrivelse - Implementering af kliniske retningslinjer på diagnoser i den vederlagsfrie ordning: Pilottest af implementeringsmetoder 1. Baggrund Som det fremgår
Læs mereStoryboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori
Storyboard Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Introduktion til storyboard Formålet med sessionen tirsdag d. 9. maj er at fortælle om jeres analyser og lokale forandringsteorier Storyboardet
Læs merePraktiksteds- beskrivelse
Praktiksteds- beskrivelse for social- og sundhedsassistentelever på Medicinsk Sengeafsnit Sydvestjysk Sygehus Grindsted Engparken 1 7200 Grindsted Tlf.nr: 7918 9202 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1. PRÆSENTATION
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune
Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH
Læs mereKliniske diætistklinikker
Kliniske diætistklinikker Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018 September 2019 Kolofon Titel på udgivelsen: Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København
Læs mereBilag til dagsordenspunkt vedr. Kvaliteten af behandlingen af patienter med depression
Regionshuset Viborg Strategisk Kvalitet Kvalitet og Sundhedsdata Skottenborg 26 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 www.regionmidtjylland.dk Bilag til dagsordenspunkt vedr. Kvaliteten af behandlingen af
Læs mereKvaliteten i behandlingen af patienter. med KOL
Kvaliteten i behandlingen af patienter med KOL Region Syddanmark Sundhedsfaglig delrapport til den nationale sundhedsfaglige rapport januar 2010 december 2010 - 2 - Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse...
Læs mereAudit på forebyggelige genindlæggelser
Audit på forebyggelige genindlæggelser Diagnostisk Center, marts 2015 www.regionmidtjylland.dk Baggrund Definition: En akut indlæggelse som sker inden for 30 dage efter udskrivning og ikke som følge af
Læs mereForbedringsmodellen test og implementering af forbedringer
Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Oplægsholder: Tina Lynge og Vibeke Rischel!"##$%& P(&"$)& *+,- Hvorfor sker der ingen forandring? Every system is perfectly designed to achieve
Læs mereStatusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale
Læs mereStatistikudtræk. 1 Introduktion
Statistikudtræk MADS MENU: RAPPORT STATISTIK STATISTIKUDTRÆK (D.4.1.) Revideret 20-09-2010 1 Introduktion I MADS kan statistiske data trækkes ud via enten statistikudtræk eller perioderapporter. I statistikudtræk
Læs mereCENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
BILAG 5 - CLEARINGHOUSE Bilag 5. SfR Checkliste kilde 18. SfR Checkliste 3: Kohorteundersøgelser Forfatter, titel: Deuling J, Smit M, Maass A, Van den Heuvel A, Nieuwland W, Zijlstra F, Gelder I. The Value
Læs mereFyraftenskursus for Privathospitaler og klinikker Den 1. marts 2016 DGI-byen. Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM
Fyraftenskursus for Privathospitaler og klinikker Den 1. marts 2016 DGI-byen Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM Ved Mette Meldgaard Beckermann og Vibe Siegfried 1 Program Præsentation Kvalitetsudvikling
Læs mereRM Info vejledning for Den Ortopædiske Fællesdatabase
RM Info vejledning for Den Ortopædiske Fællesdatabase RM Info kan anvendes til at se indikatorresultater, mangellister med komplethed, samt trække afdelings data for Den Ortopædiske Fællesdatabase, herunder
Læs mereOpsamling på seminaret Er dagkirurgi fremtidens kirurgi?
Opsamling på seminaret Er dagkirurgi fremtidens kirurgi? 13-12-2012 Sag nr. 12/641 Dokumentnr. 51443/12 Den 20. november 2012 holdt Danske Regioner seminaret, Er fremtidens kirurgi dagkirurgi? Det var
Læs merePatientsikkerhedspakke
Medicinpakkerne Indhold Hvad er en patientsikkerhedspakke? Indikatorer hvordan var det nu? Medicingennemgangspakken Højrisikomedicinpakken Indikatorer www.sikkerpsykiatri.dk Patientsikkerhedspakke Tre
Læs mereKvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet
Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider
Læs mereViborg den 25. april 2010
Viborg den 25. april 2010 Regionshospitalet Viborg, Skive, Kjellerup: - Audit på standard 3 og standard 4 i Strategi for dokumentation af sygeplejen på hospitalerne i Region Midtjylland 2009 2011. Regionshospitalet
Læs mereKompetenceprofil. Sekretærer. Navn: www.kurtejvindnielsen.dk
profil Sekretærer www.kurtejvindnielsen.dk Navn: Radiologisk Afdeling, Slagelse 2010-2012 Indholdsfortegnelse FORORD... 2 1. VEJLEDNING I BRUG AF KOMPETENCEVURDERINGSSKEMAERNE... 3 2. KOMPETENCEVURDERING...
Læs mereAfholdt d. 4. december 2018
HAIR overvågningssystemer i går, i dag og fremover hvad skal de kunne? Jens Kjølseth Møller Professor, overlæge dr.med. Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Sygehus Lillebælt, Vejle E-mail: Jens.Kjoelseth.Moeller@rsyd.dk
Læs mereLANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2010
LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2010 Afsnitsrapport for indlagte patienter på Reumatologisk Afdeling U Reumatologisk Afdeling U Århus Sygehus 01-04-2011 Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser
Læs mereManual til koncept for kvalitetsovervågning på trin 3 samt for kvalitetsforbedring på trin 4 for de organisatoriske
Manual til koncept for kvalitetsovervågning på trin 3 samt for kvalitetsforbedring på trin 4 for de organisatoriske standarder Indledning I denne manual introduceres det koncept, som er udviklet til kvalitetsovervågning
Læs mere