Brian Bjørn 28. maj 2010 Comwell Kolding Global Trigger Tool

Størrelse: px

Starte visningen fra side:

Download "Brian Bjørn 28. maj 2010 Comwell Kolding Global Trigger Tool"

Stig Madsen
7 år siden
Visninger:

1 Brian Bjørn Comwell Kolding Global Trigger Tool Et værktøj til måling af patientskader

2 Dagens program Baggrunden for Global Trigger Tool Gennemgang af triggerne Øvelser med patientjournaler Det videre forløb Side 2

3 Side 3 Formålet med teamtræning i GTT 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 Før træning Efter træning 0,0-0,2 MD1-MD2 MD1-R1 MD1-R2 MD1-R3 MD1-R4 MD2-R1 MD2-R2 MD2-R3 MD2-R4 R1-R2 R1-R3 R1-R4 R2-R3 R2-R4 R3-R4 kappa Observatørpar Classen et al. J Patient Saf; September 2008

MD1-R4 MD2-R1 MD2-R2 MD2-R3 MD2-R4 R1-R2 R1-R3 R1-R4 R2-R3

4 William Thomson, 1st Baron Kelvin ( ): If you can not measure it, you can not improve it. Side 4

5 Historisk oversigt 1974 Jick foreslår anvendelse af triggere 1992 Classen udvikler automatiske triggere 1994 Classen viser, at 14 triggere afslører hovedparten af alvorlige medicineringsfejl 1999 IHI publicerer trigger tool til medicinering 2002 IHI publicerer trigger tool til intensivafdelinger 2004 IHI udvikler første version af Global Trigger Tool 2008 Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Region Syddanmark udgiver en dansk version af GTT Side 5

tool til medicinering 2002 IHI publicerer trigger tool til intensivafdelinger 2004 IHI udvikler første version

6 Hvorfor anvende GTT? Selv de bedste rapporteringssystemer er ufuldkomne og har store mørketal. Vi rapporterer ofte kun de hændelser, vi finder forebyggelige. Sandsynligvis rapporteres højst % af alle negative hændelser, farlige situationer og risici. Fejl fører i % af tilfældene ikke til skade. Kan integreres i en effektiv systematisk målemetodik. Enkelt kræver ikke dyr teknologi. Side 6

Sandsynligvis rapporteres højst 10-20 % af alle negative hændelser, farlige situationer og risici.

7 Fokus på skader ikke på fejl I uth-rapporter finder vi fejl procesorientering Med GTT finder vi skader resultatorientering Skade Fejl Død Side 7

8 Hvad er en skade? Utilsigtet fysisk overlast, hvor pleje og behandling forårsager eller medvirker til øget monitorering, behandling eller hospitalisering, eller resulterer i død I tvivlstilfælde er patientens perspektiv afgørende. Det kan derfor være afklarende at spørge: Ville jeg være tilfreds, hvis det var sket for mig? Side 8

til øget monitorering, behandling eller hospitalisering, eller resulterer i død I

9 Patientens perspektiv Var skaden et resultat af sygdommens naturlige progression eller en komplikation til behandlingen? Skaden skal være relateret til behandlingen, og det vil til tider være en subjektiv afgørelse obs. lægeligt input. Var skaden en tilsigtet konsekvens af behandlingen? Amputation af storetåen eller permanent ar efter operation er ikke en skade. Psykiske skader, herunder smerte, er ikke inkluderet. Side 9

Skaden skal være relateret til behandlingen, og det vil til tider være en subjektiv afgørelse obs.

10 GTT sådan gør man Side 10

11 GTT sådan gør man Side 11

12 Udvælgning af journaler Randomiseret udtræk af 10 journaler pr. 14 dages periode. Journalerne skal opfylde en række kriterier: Indlæggelse > 24 timer Patientalder 18 år Komplette journaler indeholdende: epikrise, medicinliste, laboratoriesvar, operationsbeskrivelser, lægenotater, sygeplejekardex Side 12

Journalerne skal opfylde en række kriterier: Indlæggelse > 24 timer

13 GTT sådan gør man: Triggere Side 13

14 Hvad er en trigger? En trigger er en journaloplysning, som indikerer en mulig afvigelse fra det normale behandlingsforløb, fx: En afvigende laboratorieprøve Et notat om at patienten blev overflyttet til en anden afdeling Side 14

15 En trigger er en trigger er en trigger En trigger som identificeres under journalgennemgangen defineres som positiv altid! En positiv trigger er en indikation på at en patientskade kan have sket. De fleste positive triggere har ingen samtidig patientskade. Og: En skade, der ikke har en trigger, er stadig en skade! Side 15

En positiv trigger er en indikation på at en patientskade kan have sket.

16 Seks moduler Generel behandling (15) Medicinering (12) Kirurgi (16) Intensiv behandling (4) Perinatale behandling (6) Akutmodtagelse (2) Altid G og M, de øvrige afhængigt af indlæggelsen Side 16

18 Scanning ikke læsning Journalen gennemgås systematisk: Stil æggeuret til 20 minutter Gennemgå diagnose- og procedurekoder Læs epikrisen Gennemgå laboratoriesvar Gennemgå røntgensvar Gennemgå medicinlisten Gennemgå kontinuationer og kardex i den resterende tid Side 18

epikrisen Gennemgå laboratoriesvar Gennemgå røntgensvar Gennemgå

19 GTT sådan gør man: Triggere Side 19

20 Rekapitulering: Skade er Utilsigtet fysisk overlast, hvor pleje og behandling forårsager eller medvirker til øget monitorering, behandling eller hospitalisering, eller resulterer i død Husk patientperspektivet! Side 20

21 Skadesklassificering A-D anvendes ikke Kategori A: Omstændigheder og hændelser som indebærer mulighed for at forårsage fejl. Kategori B: En hændelse som ikke ramte patienten. Kategori C: En hændelse som ramte patienten, men ikke medførte skade. Kategori D: En hændelse som ramte patienten og hvor der var påkrævet overvågning eller intervention for at bekræfte, at hændelsen ikke resulterede i patientskade. Side 21

22 Skadesklassifikation E-I anvendes Kategori E: Midlertidig patientskade, hvor intervention er påkrævet. Kategori F: Midlertidig patientskade, hvor sygehusbehandling eller forlængelse af sygehusophold er påkrævet. Kategori G: Permanent patientskade. Kategori H: Intervention i form af livsopretholdende forholdsregler. Kategori I: Død. (Forårsager eller medvirker til) Side 22

23 GTT i praksis For hver periode gennemgås journalerne af to reviewere. Reviewerne gennemgår journaler uafhængigt og sammenligner herefter noter. Resultatet er fællesmængden af deres fund. Fundne skader diskuteres med teamets læge, der godkender skaden og klassificerer den. Tvivlstilfælde diskuteres ligeledes med lægen. Side 23

24 Modul G: Generel behandling Transfusion Tilkald af stophold m.v. Dialyse Positiv bloddyrkning Røntgen eller ultralyd på mistanke om lungeemboli eller DVT Pludseligt fald i Hgb eller Hct > 25 % Fald Tryksår Genindlæggelse indenfor 30 dage Anvendelse af tvang Behandlingsrelaterede infektioner Apopleksi under indlæggelse Overflytning til højere behandlings- eller plejeniveau Komplikationer Øvrigt Side 24

25 Modul M: Medicinering C. difficile i fæcesdyrkning APTT > 100 sekunder INR > 6 Glukose < 3 mmol/l Stigning i karbamid eller kreatinin til over to gange øvre normal K-vitamin Antihistamin Flumazenil Naloxon Antiemetika Hypotension eller oversedering Pludseligt ophør med lægemidler Side 25

26 Modul K: Kirurgi (inkl. endovaskulære og endoskopiske indgreb) Reoperation Ændret indgreb Postop. indlæggelse på ITA (Re)intubation på opvågning Rtg. på OP eller opvågning Intra- eller postoperativ død Respiratorbehandling > 24 timer postoperativt Intraoperativ anvendelse af adrenalin, noradrenalin, naloxon eller flumazenil Postoperativ øgning af troponin-t 0,1 mikrogram/l Ændret anæstesiform under operation Tilsyn fra andet speciale på opvågning Normalt patologisvar eller anden afvigelse fra præoperativ diagnose Anlæggelse af a-kanyle eller cvk under operation Operationstid > 6 timer Fjernelse/skade på organ Postoperative komplikationer Side 26

27 Modul I: Intensiv behandling Pneumoni Genindlæggelse på ITA Behandling/indgreb på ITA Intubation/reintubation Side 27

28 Modul P: Perinatale triggere Apgar < 7 efter 5 min / ph < 7,05 el. BE > 10 i navlesnorsblod Transport eller overflytning af moder eller barn Magnesium eller terbutalin 3. eller 4. grads bristninger Igangsættelse af fødsel Blodsukker < 2,2 mmol/l hos barnet Side 28

29 Modul A: Akut modtagelse Genindlæggelse via akutmodtagelsen inden for 48 timer efter udskrivelse Ophold i akutmodtagelsen > 6 timer (skal tilpasses lokale forhold) Side 29

30 Hvis du vil vide mere Resar RK. Methodology and rationale for the measurement of harm with trigger tools. Qual Saf Health Care 2003;12(suppl2):ii Classen et al. Development and evaluation of the Institute for Healthcare Improvement Global Trigger Tool. J Patient Saf 2008; 4(3): Side 30

31 Pause Side 31

Relaterede dokumenter

Fredag den 9. januar, 2009. DSKS årsmøde, Nyborg Strand. Global Trigger Tool Marie Lund tidl. Specialkonsulent ved Center for Kvalitet i Region Syddanmark. Hvordan opnås viden om patientsikkerhed? Via