Global Trigger Tool. Et instrument som kan måle patientsikkerhed

Transkript

1 Global Trigger Tool Et instrument som kan måle patientsikkerhed

2 Baggrund Vi arbejder alle med patientsikkerhed. Vi har mängder af projekt som skal give bedre patientsikkerhed. Men Hvordan ved vi at det blir bedre??

3 Fri abort : aborter I de mellemliggende år har vi investeret mindst 100 milj. kronor I abortpreventivt arbejde. 2007: aborter

4 PDSA förbättringsmodellen. Vad vill vi uppnå? Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Vad kan vi göra som resulterar i en förbättring? Cycle 1 Cycle 2 Cycle 3 This graphic depicts our approach to rapid cycle improvement. In the rapid cycle model, you get started by asking three questions. 1) What are we trying to accomplish? As we answer this question we develop our Aim Statement. 2) How will we know that a change (we make) is an improvement? The answer to this question helps determine our measures. 3) What changes can we make that will result in an improvement? This question moves us into test cycles as we begin to test solutions and then make improvements upon them.

5 Incidentrapportering Kærneanalyser Risiko analyser Sikkerheds dialoger M.m. Hvad har vi?

6

7 Hvorfor anvende et Triggertool? Traditionel rapportering af fejl og farlige situationer fungerer ikke på en pålidelig måde ikke engang i de aller bedste kulturer indenfor sygehusverden. Sandsynligvis rapporteres bare 10-20% af alle negative hændelser, farlige situationer og risikoer Fejl fører i 90-95% ikke til skade. Frivillige metoder undervurderer hændelserne og koncentrerer sig på hvad man bedömmer som uundgåeligt Et trigger tool identificerer negative hændelser uden at avanceret teknologi behöves Kan integreres i en effektiv systematisk målemetodik

8 Fejl er som begreb processorienteret Patientskader beskriver det som rammer en patient og er altså resultatorienteret Sammanhænget mellem skade och fejl Skade Fejl Död Man kan altså lægge meget arbejde på at reducera fejl uden at mindske skaderne!

9 Vad er en trigger? En trigger er en antegning i journalen som kan indikere at en skade kan findes. For exempel et unormalt prøveresultat, eller en notits at patienten behövede flyttes til en anden avdeling. Instrumentet anvendes til en retrospektiv analyse. Det är altså muligt at gå tilbage i tiden for at få en base linje. En trigger kan således ses som det advarselssignal, der giver anledning til nærmere efterforskning.

10 Vad er en skade? Utilsigtet fysisk overlast, hvor undersøgelse, behandling og pleje forårsager eller medvirker til øget monitorering, behandling eller hospitalisering, eller resulterer i død Er man i tvivl, så prøv at se situationen fra patientens perspektiv. Stil spørgsmålet: Hvordan ville jeg reagere om det var mig der blev ramt? Tænk om det var mor!

11 GTT GTT anvender National Coordination Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP) index Kategorierne A - I

12 Ekskluderes: Kategori A: Omstændigheder og hændelser som indebærer mulighed for at forårsage fejl. Kategori B: En hændelse, som ikke nåede patienten. Kategori C: En hændelse, som nåede patienten, men ikke medførte skade. Kategori D: En hændelse som ramte patienten, og hvor der var påkrævet overvågning eller intervention for at bekræfte, at hændelsen ikke resulterede i patientskade. Ingen skade!

13 Inkluderes Kategori E: Midlertidig patientskade, hvor intervention er påkrævet. (eksempelvis i form af observation). Kategori F: Midlertidig patientskade, hvor sygehusbehandling eller forlængelse af sygehusophold er påkrævet. Kategori G: Permanent patientskade. Kategori H: Patientskade hvor livsopretholdende behandling er nødvendig. Kategori I: Patientskade der forårsager eller medvirker til patients død.

14 GTT, 6 moduler Generel behandling (G) Medicinering (M) Kirurgi (K) Intensivbehandling (I) Perinatal behandling (P) Akutmodtagelse (A)

15 Hvilke moduler skal anvendes? Alle journaler skal gennemgås i forhold til modulet om generel behandling (G) og medicineringstriggere (M). Anvend triggere fra de moduler, som passer til den aktuelle patient Intensivtriggerne anvendes til patienter, som har været indlagt i intensivafdeling, og øvrige moduler anvendes efter behov.

16 Positiv kriterie En trigger, som identificeres ved en journalgennemgang, kaldes positiv En positiv trigger er en identifikation af, at en patientskade kan have forekommet. Men, man kan finde positive triggere uden patientskader!

17 Positiv trigger uden skade INR > 6 Ingen blødning Inget fald i Hb Inget hematom

18 Hvordan ser en trigger ud? G1 Transfusion af blod eller blodprodukter Journalen gennemgås for årsager til transfusion af blod eller blodprodukter, herunder kraftig blødning, utilsigtet perforation på kar etc. Transfusioner inden for 24 timer postoperativt, inkl. peroperativt, kan være relateret til en patientskade peroperativt. Kraftige blødninger præoperativt betragtes ikke som patientskade. Transfusion af plasma og/eller trombocytkoncentrat kan skyldes brug af antikoagulantia. M1 Clostridium difficile i fæcesdyrkning En positiv Clostridium difficile-dyrkning er en patientskade, såfremt der i patientforløbet er anvendt antibiotika.

19 Hvordan ser en trigger ud? K1 Reoperation Ved reoperation undersøges journalen for eventuel patientskade i forbindelse med det primære indgreb. Eksempler på mulige patientskader er indre blødning, som forudsætter reoperation, eller en undersøgende reoperation, som ikke leder til behandling (mistanke om blødning, mistanke om glemt kirurgisk instrument). Det kan også være planlagt, at patienten skal vende tilbage til operation efter et kirurgisk indgreb, f.eks. at der i forbindelse med den primære operation planlægges flere indgreb eller en operation, som er helt uafhængig af den første og resultat af en anden diagnose. I så fald er det ikke en patientskade. K6 Per- eller postoperativ død Peroperative dødsfald betragtes som patientskade, undtagen hvis dødsfaldet var forventet, og operationen blev gennemført som et sidste forsøg på at redde patienten. Postoperative dødsfald undersøges, men generelt er postoperative dødsfald en patientskade.

20

21

22 Hvordan kan man anvende GTT? Systematisk 20 tilfældigt valgte journaler hver måned 10% af alle döde på sygehuset 10 tilfældigt valgte journaler hver måned på en klinik. Usystematisk Hvordan er situationen netop nu på ortopedkirurgisk avdeling?

23 Hvem, hvilket og hvordan.. Reviewteamet bør bestå af minimum 3 personer: To reviewere der gennemgår journalerne og har sundhedsfaglig baggrund, viden om indhold og opbygning af sygehusets journaler samt generel viden om pleje og behandling ved sygehuset. En supervisor** (læge), der ikke deltager i journalgennemgangen, godkender resultaterne og afgør eventuelle tvivlstilfælde.

24 Hvem, hvilket og hvordan.. Patientjournalerne udvælges ved en tilfældig stikprøve. Der gennemgås udelukkende journaler, som er komplette med epikrise, diagnose kodning etc. Eftersom genindlæggelse inden 30 dage er en trigger, bør indlæggelser, som gennemgås, være mindst 30 dage gamle. Nærværende triggere er rettet mod voksne patienter, hvorfor inkluderede journaler vedrører patienter 18 år.

25 Hvem, hvilket og hvordan.. Hver journal gennemgås i max. 20 min. Længere tid til hver journal giver sjældent bedre resultat. Husk at skimme efter triggere og ikke læse journalen. Bagsiden af arbejdsarket er blankt og kan anvendes til uddybende beskrivelse af skaden, notater og spørgsmål.

26 Resultat!

27

28 Experience of GTT from the Department of Surgery

29 Department of Surgery Vrinnevi hospital and University hospital both with acute surgical services but with different elective surgical procedures 7423 in-hospital patients 140 (1.9%) deaths during year 2007

30 34 (25%) patients experienced 45 adverse events causing harm or injury Many adverse events were serious and 40 % contributed to death The injuries were classified as potentially avoidable in 42% with the presumption that no complications were expected

31

32 Journalanalyser for å avdekke uønskede hendelser med komplikasjoner/skader Resultater fra journalundersøkelse på Akershus universitetssykehus i 2007 og 2008 Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar Presentasjon for LG i

33 Undersøkelsene 2007 og 2008 Kirurgisk divisjon Medisinsk divisjon Sum Ahus Antall pasientjournaler 2007 Antall pasientjournaler SUM

34 Resultater 2007 og 2008 Andel pasienter med UH 2007 Andel pasienter med UH 2008 Antall UH/1000 liggedøgn 2007 Kirurgisk divisjon Medisinsk divisjon Sum Ahus 26 % 13 % 19 % 20% 11% 15% Antall UH/1000 liggedøgn

35 Resultater 2007 og 2008 AHUS samlet Forbedring Andel pasienter med UH Antall UH/ 1000 liggedøgn 19% 15% 19% %

36

37 Komplikasjon/skadekategorier - hovedårsaker pas %-ford Antall Kategori E: Forbigående komplikasjon/ skade som krevde behandling 45% (185) Kategori F: Forbigående k/s som førte til forlenget sykehusopphold 44% (179) Kategori G: Langvarig skade Varig mèn 4% (17) Kategori H: Livreddende behandling måtte iverksettes innen 1 time 1% (4) Kategori I: Pasienten død 5% (22) (407) SUM

38 (220) Sykehusinfeksjon 54% Urinveisinfeksjon (83) Postoperativ sårinfeksjon (58) Pneumoni (52) Sepsis (18) Cl. Difficile (7) Ukjent utg.pkt (2) Kirurgisk komplikasjon 22% (96) Reoperasjon (31) Postoperativ blødning / hematom (45) Postoperativ respiratorisk komplikasjon (2) Postoperativ sirkulatorisk komplikasjon (1) Organskade (11) Forvekslingsinngrep Annen kirurgisk komplikasjon(6) Medikamentskade 9% (39) Trykksår 6% (24) Trombose / Emboli 4% (16) Fall 3% (11) Allergisk reaksjon 1% (5) Komplikasjoner/skadetyper (hovedårsak og biårsak)

39 Klassisk GTT

40 Styrdiagram Patientskador Antal patientskador per vårddag 0,0800 0,0600 0,0400 0, ,0200 0,0699 0,0645 0,0598 Patientskador per vårddagar (AE) - Värnamo SVO Genomsnitt 24 patientskador per 1000 vårddagar 0,0514 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0, juli 2007 januari februari mars april maj juni 0,0596 0,0555 0,0663 0,0665 0,0625 0,0642 0,0660 0,0631 0,0608 augusti september oktober november december 2008 januari februari mars 0,0692 0,0669 0,0718 0,0696 0,0686 0,0663 0,0625 juli april maj juni Månad ,0606 0,0595 0,0692 0,0660 0,0636 0,0578 0,0528 augusti september oktober november december 2009 januari februari mars april maj juni 0,0692 0,0692 0,0674 0,0672 0,0625 juli augusti 01/15/10 Peter Kammerlind 40 Här ser vi en lägesförändring (rödmarkerad) april-november (nästa samma som i sekvensen), allt annat slumpmässig variation.

41 Styrdiagram Patientskador Antal patientskador per vårddag 0,0800 0,0600 0,0400 0, ,0200 0,0699 0,0645 0,0598 Patientskador per vårddagar (AE) - Värnamo SVO Genomsnitt 24 patientskador per 1000 vårddagar 0,0514 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0,0240 0, juli 2007 januari februari mars april maj juni 0,0596 0,0555 0,0663 0,0665 0,0625 0,0642 0,0660 0,0631 0,0608 augusti september oktober november december 2008 januari februari mars 0,0692 0,0669 0,0718 0,0696 0,0686 0,0663 0,0625 juli april maj juni Månad ,0606 0,0595 0,0692 0,0660 0,0636 0,0578 0,0528 augusti september oktober november december 2009 januari februari mars april maj juni 0,0692 0,0692 0,0674 0,0672 0,0625 juli augusti 01/15/10 Peter Kammerlind 41 Här ser vi en lägesförändring (rödmarkerad) april-november (nästa samma som i sekvensen), allt annat slumpmässig variation.

42 Antal vårdskador per vårddag 0,0500 0,0375 0,0250 0, ,0125-0,0250 0,0414 0,0378 0,0347 Styrdiagram Vårdskador juli 2007 januari februari mars april maj juni Vårdskador per vårddagar (AE) - Värnamo SVO Genomsnitt 11 vårdskador per 1000 vårddagar 0,0291 0,0427 0,0410 0,0413 0,0390 0,0365 0,0376 0,0392 0,0388 0,0394 0,0390 0,0405 0,0410 0,0388 0,0369 0,0345 0,0353 0,0365 0,0372 0,0352 0,0345 0,0318 0,0108 0,0108 0,0108 0,0108 0,0108 0,0108 0,0108 0,0108 0,0108 0,0108 0,0108 0,0108 0,0108 0,0108 0,0108 0,0108 0,0108 0,0108 0,0108 0,0108 0,0108 0,0108 0,0108 0,0108 0,0108 0,0108 0,0108 0,0108 0,0108 0,0108 0,0108 0, augusti september oktober november december 2008 januari februari mars juli april maj juni Månad ,0333 0,0300 augusti september oktober november december 2009 januari februari mars april maj juni 0,0410 0,0410 0,0398 0,0396 0,0365 juli augusti 01/15/10 Peter Kammerlind 42 Samma mönster som i diagrammet om patientskador, ingen av de punkter som sticker ut i sekvensdiagrammet är något att reagera på. I övrigt slumpmässig variation.

43 Trigger diagram 01/15/10 Peter Kammerlind 43

44 ?