Projekt Forløbskoordination

Transkript

1 Sundhedscenter Vollsmose Projekt Forløbskoordination Effektiv koordination og behandling af borgere med kroniske sygdomme Analyserapport Marts - december 2011

2 Udarbejdet af: Bach. i Ernæring og Sundhed Charlotte Greve Bødker, Fysioterapeut Hanne Lindrup Klitbo, Pædagog Steen E. Christensen, Cand. IT Maria Hardt-Madsen, Cand. Scient. San. Marlene Lindhart Andersen og Cand. Scient. i Idræt og Sundhed Gitte Løgstrup. Kategori: Analyserapport Finansieret af Sundhedsministeriets Kronikerpulje Udgivet af: Sundhedscenter Vollsmose, Odense Kommune, Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

3 Projekt Forløbskoordination Effektiv koordination og behandling af borgere med kroniske sygdomme 3

4 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Forord Baggrund Formål Afgrænsning Eksklusionskriterier Definition af nøglebegreber Forebyggelse Rehabilitering Egenomsorg Sårbarhedsfaktorer Stratificering Kronikerfirkanten Forløbskoordination Sundhedsaftalerne Sundhedsaftaler Forløbsprogrammer Dataindsamling Litterære datakilder Interviews Verificering Rapportering Workshop Den Nationale Sundhedsprofil Yderligere kvalificering af data Kortlægning Forekomst og udgifter De fire kroniske diagnoser Type 2-diabetes KOL Hjertekarsygdom Kroniske rygproblemer Diagnoseuafhængige karakteristika Kronikerfirkanten Borgertyper 37 4

5 3.3.3 Kategori Kategori Kategori Kategori Grupper med særlige udfordringer Opsummering Kontakter Kontakter for borgere med god egenomsorg Kontakter for borgere med ringe egenomsorg Eksisterende koordinatorer Sundhedsrelaterede tilbud og ydelser Tilbud fra patientforeningerne Generelle tilbud fra apoteker Tilbud ved Odense Universitetshospital, OUH Tilbud og ydelser i Ældre og Handicapforvaltningen, ÆHF Tilbud og ydelser i Social- og Arbejdsmarkedsforvaltningen, SAF Forhold i Odense Kommune Overvejelser omkring forløbskoordination Overblik Kommunikation og samarbejde Kommunikation imellem fagpersoner Kommunikationen med borgeren Borgerinterviews Borgertilfredshed Udfordringer og potentialer i Odense Kommune Udvikling af pilotprojekter Tidlig opsporing af KOL Madguides Pakkeforløb Konklusion og anbefalinger Perspektivering Litteraturliste 82 5

6 Resumé Resumé Baggrund Odense Kommune vil med Projekt Forløbskoordination medvirke til at indhente erfaringer med flere typer af forløbskoordination; herunder både personbåren og procesbåren forløbskoordination med udgangspunkt i en kommunal forankring. I projektet arbejdes med at udvikle organiseringen af og samarbejdet om forløbsprogrammer for borgere med Kronisk Obstruktiv Lungesygdom(KOL), Type 2-diabetes, hjertekarsygdom og rygproblemer med udgangspunkt i kronikerfirkanten anvendt i Region Syddanmark. I sundhedsvæsenet er der, i de senere år, skabt et øget fokus på tværsektorielt samarbejde og koordinering, blandt andet i kraft af en stigende specialisering. Af den samlede gruppe borgere med kroniske sygdomme, vil flere samtidig have sociale og økonomiske problemer, der forhindrer dem i aktivt at håndtere deres sygdom og forebygge forværringer. Gruppen optager mange ressourcer i blandt andet sundhedssektoren, og ikke mindst i kommunerne. Deres livskvalitet kan sideløbende blive forringet, såfremt deres udfordringer ikke håndteres. For at frigive kommunale ressourcer til denne gruppe, forebygge en stigning i den sociale ulighed i sundhed samt forbedre livskvaliteten for borgere med kroniske sygdomme generelt, er det nødvendigt at håndtere de mere ressourcestærke grupper, under standardiserede rammer. Denne gruppes sygdomskompleksitet kan antageligt stabiliseres eller forbedres ved en mindre omfangsrig indsats. En tidlig indsats vil derfor forhindre, at omfanget af deres behov for ydelser og støtte eskalerer, og der vil dermed spares ressourcer. På denne baggrund vil projektet undersøge potentialerne i både personbåren og procesbåren forløbskoordination for borgere med kroniske sygdomme i Odense Kommune. Fokus tildeles særligt interne arbejdsgange og samarbejde. På baggrund af en kortlægning af de eksisterende tilbud og ydelser til målgruppen, vil det samtidig afklares hvilke muligheder, der er for at støtte borgergruppernes egenomsorg i dag, blandt andet ved inddragelse af frivillige i forløbet. Dataindsamling Projektets empiriske grundlag består af et litteraturstudie, 51 kvalitative interviews med borgere og fagpersoner, data fra Den Nationale Sundhedsprofil 2010, en tværfaglig workshop og afklarende møder på tværs af sektorer og forvaltninger. Kortlægning Gennemgående efterspørges en forbedring i overblikket over eksisterende sundhedsfokuserede tilbud, forbedringer af elektroniske arbejdsgange og i flere tilfælde forbedringer i den eksisterende kommunikation sektorer, forvaltninger og afdelinger imellem. I kontakten med og indsatser for alle målgrupper, særligt borgere med ringe egenomsorg, har en anerkendende tilgang vist sig at rumme de største potentialer for udvikling og adfærdsændringer. Der tegner sig generelt et billede af, at sygdomskompleksiteten stiger med alderen, og forekomsten af de kroniske sygdomme og disses kompleksitet viser sig i en tidligere alder hos borgere med ringe egenomsorg. Konklusion Det anbefales, at beskrivelser af de eksisterende kommunale indsatser i højere grad indeholder informationer, der giver både interne og eksterne fagpersoner mulighed for at anvende deres professionelle vurdering af, om en given indsats vil være den mest hensigtsmæssige for en aktuel borger. I stratificeringen anbefales det yderligere, at fagpersoner tildeler et særligt fokus på borgere med svær overvægt eller svagt netværk. Slutteligt anbefales et øget fokus på indsatser for borgere med ringe egenomsorgsevne og enkel sygdom; tidlig opsporing er her essentiel. Denne gruppe, der endnu ikke har kompleks sygdom, kan potentielt blive meget omkostningstunge. Eksempelvis koster diagnoserne KOL, Type 2-diabetes og hjertekarsygdom Odense Kommune en årlig merugift på over 800 millioner kroner. Til trods for intentioner om at foretage lignende beregninger for rygproblemer, har det ikke været muligt at gennemføre disse. Perspektivering Flere af de ovenstående konklusioner vil praktisk blive implementeret i tre pilotprojekter i 2012: Tidlig opsporing af KOL, Madguides og Pakkeforløb. 6

7 Indledning

8 Sundhedscenter Vollsmose 1.1 Forord De seneste år har der været en øget fokus på borgere med kroniske sygdomme og på det tværsektorielle samarbejde, der opstår omkring den enkelte borger med det formål at forbedre dennes livskvalitet. Mange projekter har været søsat for at udvikle og forbedre samarbejdet mellem de implicerede sektorer med sigte på en øget effektivisering samt muligheden for at forbedre borgernes oplevelse af sammenhæng mellem parterne. Projekt Forløbskoordination er etableret på baggrund af et tiltagende behov i Odense Kommune for et overblik over de borgere med kroniske sygdomme, som har deres gang i kommunen og gør brug af eksisterende ydelser og tilbud. Der er behov for at få indblik i kommunens eksisterende koordinationsmekanismer og en afdækning af, hvordan samarbejdet og koordinationen opleves af de involverede aktører i kommunen samt hvilke muligheder, de ser for en optimering af sam arbejdet. Denne rapport er en delrapport af Projekt Forløbskoordination i Odense Kommune, der er forankret i Sundhedscenter Vollsmose i Social- og Arbejdsmarkedsforv altningen(saf) og udført i samarbejde med Ældre- og Handicapforvaltningen(ÆHF). Denne organisering er valgt for at sikre høj tværfaglighed og forankring af projektet på tværs af forvaltninger i Odense Kommune. Rapporten er et resultat af projektets analysefase (marts - december 2011), og vi er glade for at kunne præsentere en analyserapport, der har resulteret i udvælgelsen af tre pilotprojekter, der startes op og gennemføres i Projektgruppen ønsker at rette en stor tak til samarbejdspartnerne. Det er deres velvilje og fleksible indsats, der ligger til grund for resultatet af denne rapport. Særligt borgere og fagpersoners interesse og vidensdeling har været uvurderlig. Støtten fra projektets styregruppe, herunder deling af erfaringer med projekt gruppen og andre bidrag, har gennemgående været udført med høj faglighed. Den samlede indsats fra alle bidragsydere har gjort denne rapport mulig. Med denne rapport er det projektgruppens ønske at bidrage til nytænkning og forbedringer i forløb for borgere med kroniske sygdomme. Projektets fokus har gennemgående været ændringer inden for de gældende økonomiske rammer, hvorfor størstedelen af rapportens anbefalinger bør kunne implementeres uden merudgifter. Vi håber at rapporten kan anvendes som et fagligt input i det daglige arbejde omkring borgere med kroniske sygdomme. 1.2 Baggrund Et vedvarende emne til debat er vores fælles forståelse af det danske velfærdssamfund. Kernen i diskussionen er, hvordan vi mest hensigtsmæssigt sikrer den service, der matcher borgeres behov inden for de givne økonomiske rammer. Rammer, der bliver smallere med baggrund i de store årgange, der er på vej ud af arbejdsmarkedet og de internationale økonomiske udfordringer. Disse udfordringer stiller store krav til, at kommunerne effektiviserer, optimerer arbejdsgange og redefinerer forståelsen af god service. 1 Bilag side

9 Indledning På sundhedsområdet er der foretaget strukturændringer omkring ansvars- og opgavedelingen, blandt andet på grund af en stigende belastning i sundhedsvæsnet. Ændringen skal optimere sandsynligheden for, at borgere med kroniske sygdomme opnår en større livskvalitet og gennemgår et mere hensigtsmæssigt og sammenhængende forløb. Yderligere er det i kommunernes interesse at sikre effektiv behandling og forebyggelse af sygdomme blandt deres borgere, med sigte på at øge andelen af arbejdsdygtige, der skal bidrage til kommunens indtægter og samtidig minimere udgifterne til eksempelvis understøttelse og kommunale ydelser. En øget specialisering i sundhedsvæsenet har bidraget til, at en lang række aktører på området har særligt fokus på deres specifikke fagområde, for at sikre en optimal udnyttelse af viden og erfaring. Det resulterer i højt kvalificerede eksperter, men samtidig mange aktører omkring den enkelte borger. Dette gør sig især gældende overfor borgere med kroniske sygdomme, hvor aktørerne ofte skal samarbejde om at varetage behandlingen samt sikre en høj livskvalitet for borgeren. Har borgeren desuden en ringe egenomsorgsevne inddrages yderligere aktører, eksempelvis omkring en borgers økonomi, jobsituation og varetagelse af egen sundhed. Det kan forekomme uoverskueligt at navigere rundt imellem de mange aktører og forløb, især for borgere med ringe egenomsorgsevne. I Odense Kommune diskuteres borgernes nuværende oplevelse af at blive støttet i deres behov, da borgerne blandt andet bør opleve kommunens ydelser som en støtte, der favner og forbedre hele deres livssituation. Det vil derfor ofte være utilstrækkeligt at fokusere isoleret på de enkelte indsatser, der iværksættes omkring borg eren, når man ønsker at udvikle og skabe forbedringer. Der er behov for at inkludere og fokusere samlet på koordinering af indsatser både internt i kommunen samt eksternt i forhold til samarbejdspartnere, som eksempelvis sygehus og praktiserende læger. de fordele og ulemper, funktionen måtte have i praksis. Følgende rapport vil præsentere de udfordringer, borgerne har ved at skulle forbedre deres egenomsorg - herunder deres sygdomshåndtering. Dette vil danne basis for et estimat af de forskellige borgergruppers muligheder for at forbedre deres egenomsorg ved hjælp af forskellige typer af tiltag. Ved at kende borgernes eventuelle barrierer, kan det antageligt øge mulighederne for at vurdere tilbuddenes effekt. Rapporten vil kortlægge de eventuelle barrierer, der begrænser borgerens udbytte af kontakten med kommunen i relation til deres sygdom. For at kunne foretage en sådan præsentation fandt projektgruppen det afgørende at have en bred viden om målgruppen - borgere med kroniske sygdomme. Hvem er de, hvilke behov har de, hvilke grupper skal vi prioritere, og hvordan skal vi tilbyde de forskellige indsatser? Formålet med projektets kortlægningsproces var derfor at afklare ovenstående spørgsmål, for på denne baggrund at forbedre kommunens muligheder for at udvælge, prioritere og tilbyde de rette indsatser til de rette borgere. Derudover vil rapporten fremhæve de eventuelle barrierer, der eksisterer sektorer, forvaltninger og afdelinger imellem for at danne baggrund for en fremtidig effektivisering internt 3, samt forbedre oplevelsen af sammenhængende forløb for medarbejder såvel som for borger. Rapporten har desuden til hensigt at forholde sig til eksisterende stratificeringsmodeller 4 og måden, hvorpå disse for nærværende indgår i praksis med henblik på at fremme effektive forløb for borgere med kronisk sygdom. Af ovennævnte årsager har Odense Kommune valgt at sætte fokus på begrebet forløbskoordination 2 og 2 Definition af nøglebegreber, afsnit Når begrebet internt anvendes, menes der i Odense Kommunes organisation, hvor eksternt betegner Odense Universitetshospital, de praktiserende læger, patientforeningerne m.m. 4 Definition af nøglebegreber, afsnit 1.5 9

10 Indledning 1.3 Formål Opsummerende søger projektet at afdække gruppen af borgere i Odense Kommune med kronisk sygdom; hvor stor er forekomsten af borgere med kroniske sygdomme, og hvilke tilbud eksisterer der til borgere med kroniske sygdomme i Odense Kommune? Rapporten vil afdække forskellige aspekter ved forløbskoordination i Odense Kommune med et særligt fokus på kommunens rolle. Der tages afsæt i følgende spørgsmål: Hvilke aktører er der på området? Hvilke eksisterende koordinationsmekanismer er der? Hvad fungerer hensigtsmæssigt i det eksisterende samarbejde? Hvor opstår koordination- og kommunikationsproblemerne? Hvilke potentielle forbedringer fremgår? Hvem er borgergruppen, herunder antal, karakteristika og omkostninger? Hvad er borgergruppens behov for koordination og tilbud? Hvad er borgergruppens oplevelse af den nuværende kontakt? Hvilke effektiviseringer og besparelser kan forbedret koordination medføre? Formålet med projektet er overordnet at afdække hvordan og i hvilken grad, samarbejdet omkring borgere med kroniske sygdomme kan optimeres til gavn for såvel borger som kommune. Projektgruppen vil med rapporten give et indblik i de eksisterende koordinationsmekanismer og aktører på området og præsentere de eksisterende problemstillinger og mulige forbedringer af samarbejdet på tværs af sektorer, som er blevet foreslået gennem projektets kortlægning. Samtidig udarbejdes en profil af målgruppen, hvor dennes behov og oplevelse af behandling og koordination søges beskrevet. Med udgangspunkt i kortlægningsfasens resultater ønskes det at opstille en række anbefalinger til et forbedret samarbejde og et alternativ til den nuværende kommunikationsform på tværs af aktører. Disse resultater skal afprøves i projektets implementeringsfase i

11 Indledning 1.4 Afgrænsning Rapporten har fokus på borgere med en eller flere af de fire kroniske sygdomme, herunder hjertekarsygdomme, Type 2-diabetes, Kronisk Obstruktiv Lungesygdom(KOL) og rygproblemer. Det er desuden afgørende, at borgerne har eller har haft en tilknytning til en af kommunens forvaltninger og er omfattet af de regionale forløbsprogrammer for de udvalgte kroniske sygdomme Eksklusionskriterier Personer under 18 år Svær apopleksi Demens Diagnosticeret svær psykiatrisk lidelse Retardering Svært misbrug I henhold til projektbeskrivelsen, vil kortlægningens resultater blive analyseret med et kommunalt fokus for at undersøge eventuelle behov for ændringer i Odense Kommune. Et større afsnit omkring de praktiserende læger vil dog blive inddraget i rapporten, på grund af lægernes centrale rolle som tovholdere. Det vurderes yderligere at være nødvendigt, at inddrage de eksisterende forhold imellem Odense Kommune og de prakti serende læger for at optimere dette samarbejde og skabe en større sammenhæng og gennemskuelighed i forløbet for borgere med kroniske sygdomme. Mange af de barrierer, der er påpeget af praktiserende læger, vil formentlig også være gældende internt i kommunen. Kronisk hjertesygdom Borgere med diagnosticeret iskæmisk hjertesygdom, hjerteklapsygdom, hjertesvigt og hjerterytmeforstyrrelse Diabetes Borgere med diagnosticeret type 2-diabetes Diagnoserne Kronisk Obstruktiv Lungesygdom Borgere med diagnosticeret KOL Rygproblemer Den kroniske rygpatient, der er defineret som patienten med varige rygproblemer, og som er socialt og arbejdsmæssigt truet af disse problemer Figur 1 Definition af projektets målgrupper 11

12 Indledning 1.5 Definition af nøglebegreber For at skabe en koordineret forståelse i rapportens følg ende afsnit, vil de primære begreber kort blive gennemgået i nedenstående afsnit. De vil ikke alle indeholde en endelig afklaring af de enkelte begreber, da det er en af områdets største udfordringer og en problematik, der løbende behandles i rapporten. Dog vil afsnittene forsyne læseren med en indsigt, der danner basis for en forståelse af det læste. Betegnelsen borger vil primært anvendes om rapportens målgruppe, men betegnelsen patient vil også forekomme i afsnit med fokus på sygehus og praktiserende læger, da patient her er det anvendte begreb. patientrettet forebyggelse, der sigter mod at nedbringe en eksisterende sygdoms gener, forhindre at den udvikler sig eller blot udskyde eventuelle senkomplikationer. 6 Typerne af forebyggelse vil dog ikke i alle tilfælde kunne adskilles komplet, da en formuleret primær forebyggende indsats i kommunalt regi eksempelvis også henvender sig til borgere, der har en eksisterende livsstilrelateret sygdom, som ikke har relevans for selve forebyggelsesindsatsen. I rapporten refereres løbende til de interviewede fagpersoner, og da disse anvender begreberne borger- og patientrettet forebyggelse afhængig af deres faglige baggrund, vil rapporten benytte begreberne kontekstafhængigt Forebyggelse Sundhedsstyrelsen definerer begrebet forebyggelse som: Sundhedsrelateret aktivitet, der søger at forhindre opståen og udvikling af sygdomme, psykosociale problemer, eller ulykker og dermed fremmer folkesundheden. 5 Rapportens primære vægtning i forebyggelsesbegrebet vil være at bremse udviklingen af sygdom, da målgruppens inklusionskriterium er en kronisk lidelse. Forebyggelse, der har til hensigt at forhindre forværring må ikke negligeres, da det især kan nedsætte risikoen for komorbiditet, som er samtidig optræden af to indbyrdes uafhængige lidelser. Forebyggelse opdeles i flere niveauer herunder primær, sekundær og tertiær forebyggelse. Primær forebyggelse har til hensigt at hindre sygdom, psykosociale problemer eller ulykker i at opstå. En forebyggende indsats kan her være rygestopkampagner og brug af cykelhjelm. Denne type af forebyggelse, kaldes også borgerrettet forebyggelse. Sekundær forebyggelse har til formål at opspore og begrænse sygdom og risikofaktorer tidligst muligt, hvilket eksempelvis ses i forbindelse med screeninger for kræftsygdomme. Tertiær forebyggelse sigter imod at bremse tilbagefald af kendt sygdom og forhindre udvikling og forværring af kroniske tilstande, herunder fysisk og psykosocial funktionsnedsættelse. En kombination af den sekundære og tertiære forebyggelse kan ligeledes betegnes Rehabilitering Begrebet rehabilitering defineres i Hvidbog fra Marselisborgcentret 7 som en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet med rehabilitering er, at borgeren, der har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens livssituation og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats Egenomsorg Sundhedsstyrelsen definerer egenomsorg i kraft af individets aktive handling i at udøve sundhedsaktiviteter for at fremme egen fysiske og psykiske sundhed samt forebygge sygdom. Førhen var aktiviteten alene forbundet med lægfolks sundhedsfremmende aktiviteter, men nu ses de professionelle som medspillere, coaches og igangsættere af borgerens selvhjælp. 8 En borger med god egenomsorg er en person, der har indsigten og ressourcerne til at varetage den bedst mulige livskvalitet med størst ansvarstagen for og indflydelse på eget helbred. Egenomsorg ses hermed som individets aktive handling, men i praksis kan egenomsorgen også støttes af aktive handlinger fra nære pårørende. 5 Terminologi forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed, Sundhedsstyrelsen, 2005, s.27 6 Terminologi forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed, Sundhedsstyrelsen, 2005, s.39 7 Rehabilitering i Danmark - Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet, Rehabiliteringsforum Danmark 8 Terminologi forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed, Sundhedsstyrelsen, 2005, s.23 12

13 Indledning Egenomsorg som begreb er alment kendt, men det forstås og anvendes meget forskelligt afhængigt af konteksten, det indgår i. Eksempelvis er der forskel på hvordan faggrupper anvender begrebet, da arbejdet med borgeren eller patienten kan have forskellige formål og fokus, eksempelvis genoptræning efter en operation eller udskrivelse fra sygehus til et palliativt forløb i eget hjem. I rapporten bliver egenomsorg som begreb derfor benyttet og forstået med respekt for den kontekst, som beskrivelsen indgår i og for den faglige baggrund som de interviewede personer har Sårbarhedsfaktorer En generel konklusion i relevant litteratur er, at det ikke er muligt at opstille en komplet tjekliste til vurderingen af borgeres egenomsorgsevne. Det kræver en individuel og faglig vurdering, oftest foretaget af den praktiserende læge, der har et gennemgående kendskab til patienten. Som nævnt ovenfor er egenomsorgsdefinitionens fagspecifitet yderligere en begrænsning i ønsket om at standardisere på tværs af faggrupper. Dog kan der opstilles en række sociale og sundhedsmæssige sårbarhedsfaktorer, der anvendes som indikatorer for borgerens evne til at udøve egenomsorg. Ud fra eksisterende litteratur, blev der i dette projekt udvalgt følgende sårbarhedsfaktorer, hvoraf de tre førstnævnte oftest ses anvendt: Ufaglært Bor alene Over 55 år Psykisk lidelse Anden sygdom Misbrug Sygdom i nær familie Sproglig begrænsning Problemer med familie/børn Problemer med økonomi Problemer med bolig Problemer med arbejde Problemer med relation til partner Stratificering Stratificering er et begreb, der bruges om de dynamiske redskaber, der anvendes til at allokere grupper af borgere til den rette behandling, rehabilitering, opfølgning, etc. Ikke mindst i forhold til den særligt sårbare gruppe af borgere med kroniske sygdomme, der ofte har brug for et udvidet rehabiliteringsforløb. Stratificeringen af en borger er ikke endelig, da tilstanden kan forbedres, stabiliseres eller forværres. Den enkelte borger bør inddrages i de konkrete overvejelser, der ligger til grund for beslutningen om stratificeringsniveau Kronikerfirkanten Til stratificeringen tages der udgangspunkt i Kronikerfirkanten, der anvendes i Region Syddanmark som et arbejdsredskab til at stratificere borgere med kroniske sygdomme. Metoden anvendes i regionen for at øge standardiseringen i regionens projekter, der kan optimere mulighederne for at videreføre projekters anbefalinger samt skabe et fælles udgangspunkt og en fælles 13

14 Indledning forståelse i de regionale diskussioner. Ud fra firkanten ses det ligeledes, at kommunens koordinerende rolle i særlig grad træder i kraft, når borgerne har en ringe egenomsorgsevne og derfor har behov for kommunal koordination. Komponenterne, der afgør hvilken indsats en konkret borger tildeles, er graden af egenomsorgsevne på baggrund af førnævnte sårbarhedsfaktorer samt sygdommens grad af kompleksitet. Sygdomskompleksiteten er dog som udgangspunkt mere konkret og målbar, da den omhandler borgerens fysiske tilstand samt sygdommens karakter. Kompleksiteten inddeles i to niveauer - enkel og kompleks sygdom. Enkel sygdom betegner generelt mild, kontrolleret og enkel sygdom. Kompleks sygdom defineres som mere fremskreden eller ureguleret sygdom, men kan også beskrive forekomsten af flere forskellige sygdomme hos en aktuel borger. En nærmere beskrivelse og niveauernes snitflader vil også blive berørt i afsnit 3.2 og 3.3. Kronikerfirkanten er et redskab udviklet til at vurdere en indsatstype i forhold til borgertype. Modellen beskriver en principiel arbejdsdeling og er ikke en klassifikation af borgere med kroniske sygdomme, men beskriver nærmere graden af, hvor håndholdt en given indsats bør være i forhold til borgerens situation. Arbejdsdelingen understreger hvem, der bør varetage koordineringen i sygdomsforløbet. Der er mange undergrupper og borgertyper inden for de enkelte kategorier, og stratificeringen kræver en individuel vurdering af den enkelte borger. Kronikerfirkanten skitserer, at borgere med en god egenomsorgsevne og enkel sygdom hovedsageligt har kontakt til egen læge, og derudover selv står for håndteringen af sin sygdom. Såfremt sygdommen bliver kompleks inddrages sygehuset i form af en koordinator, der har til opgave at sikre sammenhæng i behandlingen. Har en borger ringe egenomsorgsevne og enkel sygdom, kan behovet for kommunal koordination opstå, idet borgerne her oftest har mange kommunale kontakter og et udvidet behov for støtte til hverdagslivet. Det samme gør sig gældende for borgere med ringe egenomsorgsevne og kompleks sygdom, der således bør have kontakt både til egen læge og til såvel en kommunal- som en sygehuskoordinator. I. Patienter med enkel sygdom og god egenomsorgsevne egen læge + patient II. Patienter med kompleks sygdom og god egenomsorgsevne egen læge + patient + sygehuskoordinator Kronikerfirkanten III. Patienter med enkel sygdom og ringe egenomsorgsevne egen læge + patient + kommunal koordinator IV. Særligt sårbare patienter med kompleks sygdom og ringe egenomsorgsevne egen læge + patient + kommunal og sygehus koordinator, afhængig af forløbet Figur 2 Kronikerfirkanten, der anvendes til stratificeringen af borgere med kroniske sygdomme i Region Syddanmark 14

15 Indledning Forløbskoordination Begrebet er som tidligere nævnt nyt og ikke entydigt defineret. I en artikel fra Ugeskrift For Læger foreslås følgende definition: Alt tilsigtet arbejde med at skabe optimalt sammenhængende behandlingsforløb for kronisk syge og kræftpatienter. De engelske nært beslægtede begreber care coordination, disease management og integrated care behandler emnet, hvorledes man optimalt organiserer udrednings-, behandlings- og rehabiliterings forløb for patienter med komplekse tværsektorielle behov. 9 I litteraturen skelnes der imellem den procesbårne forløbskoordination og den personbårne forløbskoordination. I den procesbårne koordination fokuseres der oftest på at optimere en organisering og et eksisterende samarbejde mellem aktører, eksempelvis via en forbedret digitalisering. Den personbårne kan derimod være en håndholdt indsats, hvor særligt udsatte borgere tilbydes en personlig ledsager, der kan sikre, at borgeren overholder sine aftaler eller skabe et overblik over borgerens eksisterende forløb. I rapporten betragter projektgruppen forløbskoordination som værende både personbåren og procesbåren afhængig af borgernes behov og situation. Person båren som en personlig støtte til en borger i en del af dennes forløb og procesbåren som en organisatorisk udvikling, der skal sikre bedre sammenhæng på tværs af fagpersoner i forløb for flere borgere eller borgergrupper. Forløbskoordinationen kan på samme måde være enten målrettet (eksempelvis mod en enkelt diagnose eller en del af et forløb) eller mere helhedsorienteret, i forhold til borgerens samlede livssituation eller forløb. I rapporten vil tovholder også anvendes som en betegnelse for en af flere funktioner under forløbskoordination. Primært anvendes begrebet dog om den praktiserende læges funktion. 9 Læge Christian Wulff, professor Jens Søndergaard, professor Frede Olesen & professor Peter Vedsted, Ugeskrift for Læger 8. marts

16 Indledning 1.6 Sundhedsaftaler Rapporten inkluderer følgende afsnit omkring Sundhedsaftaler og Forløbsprogrammer for at tydeliggøre rammen for projektet. Aftalerne er grundlaget for det samarbejde, der skal eksistere mellem sundhedsvæsenets parter og danner udgangspunkt for igang værende arbejde i Odense Kommune. Desuden beskrives de konkrete opgaver, der skal varetages i kommunen, hvilket rapporten vil forholde sig til Sundhedsaftalerne En sundhedsaftale er et formaliseret og forpligtende samarbejde mellem de praktiserende læger, regionen og kommune. Ifølge Sundhedslovens bestemmelser om planlægning og samarbejde skal regionsrådet og de enkelte kommunalbestyrelser i Region Syddanmark udarbejde og indgå sundhedsaftaler om deres samarbejde på sundhedsområdet. Aftalerne skal sikre sammenhæng i patientforløb, der går på tværs af region og kommune. Sundhedsaftalerne skal revideres én gang i hver valgperiode, og aftalerne godkendes af Sundhedsstyrelsen. 10 I henhold til kroniske sygdomme er der udarbejdet en grundaftale og en specifik sundhedsaftale mellem regionerne, kommunerne og de praktiserende læger, og det påpeges heri, at aftalen skal understøtte sammenhængen i forløb specifikt for personer med kroniske sygdomme. Dette skal sikres ved en entydig arbejdsdeling mellem parterne og bidrage til at øge livskvaliteten for borgere med kroniske sygdomme gennem tidlig opsporing, forebyggelse, behandling, rehabilitering og pleje. Det nævnes samtidigt, at ovenstående formål vil kræve omfattende koordinering særligt i kommunen og ved de praktiserende læger, og derfor må forventes at skulle indføres over en årrække. Grundlæggende opdeles ansvaret mellem de tre parter således: Praktiserende læge (tovholder for personer med kroniske sygdomme, herunder tidlig opsporing, udredning, henvisning og opfølgende kontrol) Kommunen (varetage og informere om tilbud inden for støtte, pleje, omsorg, patientuddannelse, rehabilitering, forebyggelse og sundhedsfremme og medvirke til tidlig opsporing, koordinere kommunale ydelser for borgere med ringe egenomsorgsevne og bistå lægen i udarbejdelse af en behandlingsplan) Sygehus (varetage specialiseret udredning, behandling, patientuddannelse og opfølgning, samt rådgive kommuner og praktiserende læger efter behov) En oversigt over de forskellige parters ansvarsfordeling i et forløb for en borger med kronisk sygdom, kunne overordnet have nedenstående struktur: Opsporing Udredning Behandling Kontrol Støtte/ Uddannelse Egen læge (Kommunen) Egen læge (Sygehus) Sygehus Egen læge (Sygehus) Kommunen (Sygehus) Figur 3 Eksempel på en ansvars- og rollefordeling i et konkret forløb for en borger med kronisk sygdom

17 Indledning Som beskrevet er fokus i denne rapport kommunens særlige rolle og ansvar. Kommunen har et særligt ansvar i at sikre, at borgere med kroniske sygdomme støttes til at kunne håndtere deres hverdag. Kommunen bør styrke borgerens egenomsorg igennem en række tilbud, herunder rehabilitering, således at borgeren bliver så selvhjulpen som muligt. Samtidig kan kommunen også have en økonomisk interesse i at fremme tidlig opsporing og forebyggelse af kroniske sygdomme. For borgere med ringe egenomsorgsevne, og potentielt mange involverede fagpersoner, bliver det afgørende, at disse fagpersoner koordinerer arbejdet for at sikre det mest effektive og overskuelige forløb for borgeren. Opgaverne, der er beskrevet for kommunen, harmonerer således med kommunens interesser, muligheder og økonomiske incitamenter. Der opfordres til et særligt tæt samarbejde med den praktiserende læge, som bør centreres omkring det fælles dokument Patientens Plan, der udarbejdes ved lægen og er tilgængeligt for alle parter omkring borgeren. 11 Sundhedsaftalerne beskriver den kommunale koordination som en koordinering af ydelser fra kommunens forskellige sektorer samt planlægning og koordinering af borgerens deltagelse i kommunale forebyggelsestilbud. Hvordan denne koordination konkret skal udmøntes, er kommunernes eget ansvar, og implementeringen af sundhedsaftalerne foregår gennem en række udvalg på forskellige niveauer og understøttes af projekter, der har fået tilskud fra regeringens kronikerpulje Forløbsprogrammer De tværsektorielle forløbsprogrammer for hjertekarsygdomme, Type 2-diabetes, KOL og rygområdet er en del af konkretiseringen af samarbejdet mellem parterne i sundhedsvæsenet med udgangspunkt i Sundhedsaftalernes rammer. Der er udarbejdet et særskilt forløbsprogram for hver diagnose med angivelse af de enkelte parters ansvarsområder. I det følgende beskrives kort de væsentligste opgaver ud fra Sundhedsaftalerne mellem Region Syddanmark og Odense Kommune struktureret ud fra de fire diagnoser. 11 En del af Sundhedsaftalerne

18 Indledning Kronisk Obstruktiv Lungesygdom I forløbsprogrammerne for KOL understreges vigtigheden af en tidlig opsporing. Ansvaret tildeles både almen praksis, sygehus og kommune samt borgeren selv. Ligeledes påpeges det, at også fagpersoner, hvis kontakt ikke umiddelbart har nogen sundheds- eller sygdomsrelateret karakter, skal være opmærksom på sygdommens symptomer. Opsporingen bør rettes mod borgere over 35 år, der har en eller flere lungesymptomer, og/eller enten ryger eller har røget. 12 Den specifikke opgavevaretagelse omkring borgere med KOL fremgår af figur 4 nedenfor. 13 Almen Praksis Sygehus Kommune Undervisning og vurdering af egenomsorgsevne Individuelt rygestop Opsporing, motivation og henvisning til alkoholbehandling Motivation til selvtræning Årlig ernæringsscreening Psykosocial støtte i form af samtaler Fastlæggelse af medicinsk behandling Jævnlig kontrol af lungefunktion og opfølgning efter behov Undervisning og vurdering af egenomsorgsevne Individuelt rygestop Opsporing, motivation og henvisning til alkoholbehandling Genoptræningsforløb Individuel ernæringsscreening Psykosocial støtte i form af samtaler Fastlæggelse af medicinsk behandling, Jævnlig kontrol af lungefunktion og opfølgning efter behov Opfølgende undervisning ved eksisterende kontakter og gruppetilbud Gruppebaseret rygestop Alkoholbehandling Superviseret træning med tests og tilskyndelse til fysisk aktivitet Opfølgende ernæringsinformation ved eksisterende kontakter Ernæringsvejledning på gruppebasis Understøtte medicinsk behandling Figur 4 Opgavefordelingen mellem sektorer omkring borgere med KOL Opgaverne tildelt almen praksis og sygehus er meget sammenfaldende. Faktoren, der afgør hvem der skal varetage ansvaret for den konkrete borger, afhænger af sygdommens kompleksitet. Opgaverne omkring borgere med en mild eller moderat KOL varetages af almen praksis, hvor sygehuset overtager borgere med svær eller meget svær KOL. Dette afgøres på baggrund af en måling af borgerens lungefunktion. En forskel imellem de to sektorer i forhold til rehabilitering er sygehusets fastlagte rehabiliteringsforløb på syv uger. Her tilskynder den praktiserende læge i stedet borgeren til egen træning Region Syddanmark, Forløbsprogram for KOL i Region Syddanmark, april For nærmere beskrivelse se Sundhedsaftale Indsatsen for personer med kronisk sygdom

19 Indledning Type 2-diabetes Forløbsprogrammerne omhandlende diabetes tildeles kun type 2-diabetes, da borgere med type 1-diabetes generelt har en mere isoleret sektorkontakt til sygehuset alene. I forløbsprogrammet understreges den hastige vækst i forekomsten af type 2-diabetes og en forventning om en markant stigning estimeret til ca diagnosticerede diabetikere i Danmark i Den specifikke opgavevaretagelse omkring borgere med type 2-diabetes fremgår nedenfor. 15 Almen Praksis Sygehus Kommune Undervisning i sygdomsforståelse, senkomplikationer og blodglukoseregulering Opsporing og patientundervisning Viden om alkohol og effekter Individuel diætbehandling Initial vejledning og gennemførelse af fysisk træning Igangsætning af medicinsk behandling Undervisning i regulation i forbindelse med graviditet Undervisning i sociale forhold og rejser Motivation og opstart i forbindelse med rygestop Opsporing og patientundervisning Undervisning i sygdomsforståelse, senkomplikationer og blodglukoseregulering Viden om alkohol og effekter Individuel diætbehandling Initial vejledning og gennemførelse af fysisk træning Igangsætning af medicinsk behandling Undervisning i regulation i forbindelse med graviditet Undervisning i sociale forhold og rejser Motivation og opstart i forbindelse med rygestop Støtte til sygdomsforståelse Patientundervisning i bl.a. senkomplikationer og blodglukoseregulering Tilbud om alkoholbehandling Opfølgning på kostvejledning og fodpleje Træningsforløb i kommunen med udslusning til lokale tilbud Understøtte medicinsk behandling Henvisning til kommunal sagsbehandler ved sociale forhold Henvisning til læge ved rejser Gruppebaseret rygestop Figur 5 Opgavefordelingen mellem sektorer omkring borgere med type 2-diabetes Som ved KOL er der en sammenfaldende opgave deling mellem almen praksis og sygehus omkring borg ere med type 2-diabetes. Forskellen i mellem de to er blandt andet, at tilbuddet om diabetesskole i sygehusregi, tilbydes borgere med en god egenomsorgsevne, hvorimod borgere med en ringe egenomsorgsevne henvises til praktiserende læge eller kommunen. Generelt beskrives kommunens opgaver kun i forhold til borgere med en ringe egenomsorgsevne. 14 Region Syddanmark, Forløbsprogram for voksne patienter med type 2-diabetes i Region Syddanmark, For nærmere beskrivelse se Sundhedsaftale Indsatsen for personer med kronisk sygdom 19

20 Indledning Hjertekarsygdom I forløbsprogrammerne for hjertekarsygdom er målgruppen meget veldefineret, og det er tydeligt, hvilke grupper af de kroniske hjerteproblemer, der inkluderes. Forløbsprogrammet påpeger, at forekomsten og dødeligheden er nedsat som følge af behandlingsmæssige fremskridt og forbedret forebyggelse, men at ressourcer, der skal allokeres til behandling, stadig er stigende på grund af den stigende gennemsnitlige levealder. Den specifikke opgavevaretagelse omkring borgere med hjertekarsygdom fremgår nedenfor. 16 Almen Praksis Sygehus Kommune Vurdering af rehabiliteringsbehov Understøttelse af tiltag på sygehuset Viderehenvisning til kommunen Individuelt rygestop og kostvejledning samt opfølgning Psykosociale samtaler Evt. depressionstest og opfølgning Optimering og kontrol af medicinsk behandling Opfølgende forebyggelsessamtaler og kontrol Udarbejde plan Vurdere egenomsorg og rehabiliteringsbehov Gruppebaseret patientundervisning Afdækning af motivation for rygestop Ernæringsscreening 6 ugers træning Psykosociale samtaler, evt. depressionstest Igangsættelse af medicinsk behandling og kontrol Henvisning til forebyggelsessamtaler ved praktiserende læge Opfølgning på patientens rehabiliteringsprogram Gruppebaseret patientundervisning Evt. støtte fra hjemmepleje/ hjemmesygepleje Gruppebaseret rygestop og kostvejledning Evt. 6-8 ugers genoptræning og udslusning til lokale tilbud Figur 6 Opgavefordelingen mellem sektorer omkring borgere med hjertekarsygdom Det angives i forløbsprogrammerne, at kun borgere med kompleks sygdom tilbydes rehabiliteringsforløb, der starter på sygehuset og fortsætter i kommunen. Borgere med ringe egenomsorgsevne og enkel sygdom tilbydes eventuelt et kommunalt baseret forløb med støtte og omsorg og i nogle tilfælde rehabilitering eller patientuddannelse. Borgere med enkel sygdom tilbydes ikke umiddelbart et forløb, da det vurderes, at borgeren er i stand til at tage vare på sig selv. Særligt for borgere med hjertekarsygdomme er, at de ved nyopstået sygdom vurderes til at have kompleks sygdom, og indlæggelsen er typisk akut og kræver specialiserede behandlingstiltag. Sygdomskompleksiteten kan dog ændres over tid, og når sygdommen har fundet et stabilt leje, vurderes den som værende enkeltstående. Samarbejdet i dette forløbsprogram lægger op til en tæt kontakt mellem sygehus og kommune i forbindelse med rehabiliteringen, der reguleres af en genoptræningsplan. Anden del af rehabiliteringen varetages af kommunen, som vurderer, hvilken indsats borgeren har behov for. Det kan eksempelvis være genoptræning på hold eller i borgerens eget hjem eller patientuddannelse. 16 Region Syddanmark, Forløbsprogram for kronisk hjertesygdom i Region Syddanmark,

21 Indledning Kroniske rygproblemer På rygområdet er der i Sundhedsaftalerne endnu ikke udarbejdet et tilsvarende overblik over forløb og ansvarsfordeling. Generelt er de udarbejdede indsatser for og tilbud til borgere med kroniske rygproblemer på et tidligere stadie, end hvad der gør sig gældende for de resterende diagnoser. Dette kan skyldes sygdommens kompleksitet og det faktum, at årsagerne til rygproblemerne har stor variation, hvilken vanskeliggør en målgruppeafgrænsningen på rygområdet. Kommunens opgaver er defineret som følgende: 17 Kommune Forebyggelse(Identificering af risikofaktorer og særligt fokus på livsstilsændringer) Rehabilitering(Individuel vurdering af helbred og funktionsevne, samt vejledning i aktivitet, genoptræning og vedligeholdende træning) Patientuddannelse Tilbage til arbejde - projekter Opfølgning og fastholdelse(f.eks. udslusning til private tilbud eller frivillige foreninger) Støtte og pleje(herunder hjemmepleje) Forløbskoordination(særlig støtte til borgere med ringe egenomsorgsevne) Genoptræning og vedligeholdende træning Figur 7 Kommunale opgaver med borgere med rygproblemer I Odense Kommune er der nedsat en arbejdsgruppe, som arbejder med målgruppeafgrænsning og forløbsprogrammet for kroniske rygproblemer som helhed. 17 Region Syddanmark, Patientforløbsprogram for rygområdet i Region Syddanmark, september

22 Dataindsamling

23 2. Dataindsamling Projektets dataindsamling er udført ved en kombination af kvalitative og semistrukturerede interviews, innovativ idegenerering på en afholdt workshop samt et litteraturstudie. Alle med et særligt fokus på tværfagligheden. Dataindsamlingen er blevet suppleret med litterært materiale fra eksisterende cases fra andre kommunale afdelinger og med data fra sundhedsprofilundersøgelsen Den Nationale Sundhedsprofil Endvidere er der blevet afholdt adskillige møder med forskellige ressourcepersoner og repræsentanter, primært for de kommunale afdelinger, for at opkvalificere den indsamlede viden samt afstemme den med den eksisterende praksis i Odense Kommune. 2.1 Litterære datakilder På grund af emnets specificitet har projektgruppen fundet det vigtigt at nærstudere diagnoserne og de eksi sterende forhold for og erfaringer med forløbskoordination. Derfor blev litteratur fra nationale, regionale og kommunale projekter indsamlet til gennemlæsning for at undersøge de eksisterende erfaringer på området, herunder best practice, og udnytte den mulige vidensdeling, inden udarbejdelse af interviewguides fandt sted. Enkelte projekter gav lejlighed til en opfølgende kontakt for at styrke forståelsen af de anvendte designs, men størstedelen blev anvendt til at danne en bredere baggrundsviden om området. 2.2 Interviews Borgere til interviewfasen blev henvist fra praktiserende læger og forskellige kommunale afdelinger, og både afdelinger fra SAF og ÆHF blev bedt om at henvise. Projektgruppen havde på forhånd udarbejdet stratificeringsskemaer 18 og en arketypebeskrivelse 19 af de forskellige kategorier af borgere, som fagpersonerne kunne henvise efter, for på den måde at optimere graden af relevante henvisninger. Hermed blev der henvist borgere, som var i gang med kortere- eller længerevarende forløb i kommunen. Dette indikerer, at det ikke var de dårligst stillede borgere, der blev hvervede ved denne metode. For at mindske betydningen heraf inddrog vi, ud over henvisninger fra de praktiserende læger, case beskrivelser af fire meget ressourcesvage borgere med ringe egenomsorg. Identificering af fagpersoner, som har været relevante at inddrage i forhold til dataindsamling, er udført på baggrund af/sideløbende med en overordnet kortlægning af afdelinger i de kommunale forvaltninger ÆHF og SAF og eksterne samarbejdspartnere, som borgeren med kronisk sygdom kan tænkes at være i kontakt med. Hensigten har været, at lade disse afdelinger og samarbejdspartnere være bredt repræsenterede igennem interviews af relevante fagpersoner. Repræsentanter fra de forskellige afdelinger blev kontaktet både personligt samt ved skriftlig henvendelse, hvor formålet med projektet blev præsenteret. Dog var mulighederne for at lade OUH samt patientforeninger være repræsenterede begrænsede. Årsagen hertil var, at de adspurgte ikke fandt det relevant i for- 18 Bilag side Bilag side

24 Dataindsamling hold til deres virke eller kunne afsætte tid og ressourcer til interview samt det faktum, at enkelte patientforeninger ikke havde lokale afdelinger i Odense Kommune. De interviewede modtog en tidlig briefing omkring projektets formål og status for at muliggøre en mental forberedelse, der fungerede som en kontekstafklaring inden interviewets begyndelse. 20 Efter interviewet modtog de interviewede en debriefing, hvor det kommende forløb blev forklaret, og borgere samt fagpersoners mulighed for en opfølgende kontakt blev understreget. Yderligere fik alle fagpersoner muligheden for at læse det transskriberede interview igennem og godkende. 2.3 Verificering Projektgruppen mener, at projektets validitet er god, da interviewundersøgelsen har fokus på at undersøge det, den skal undersøge, nemlig forholdene for borgerne i Odense Kommune. Der foreligger dog en usikkerhed i, at blot 25 fagpersoner 21 og 26 borgere 22 er interviewet, heraf er sidstnævnte alle henvist af kommunale medarbejdere og praktiserende læger. Andre fagpersoner eller borgere vil muligvis udtrykke en anden holdning og placere sit fokus andet steds. Det betyder, at generaliserbarheden for konklusionen vurderes lavere, men undersøgelsesresultaterne kan ligge til grund for lignende og større undersøgelser. Da projektets interviews både var designet, udført og transskriberet af projektgruppen, vil en vis grad af subjektivitet være uundgåelig. Dette er forsøgt minimeret ved at undgå værdiladede eller ledende spørgsmål. Dog er interviewene fyldestgørende som svar på og supplement til projektets problemformulering og problemstillinger. Yderligere udgør kombinationen af indhentet litteratur, informationer fra større databaser og disse subjektive interviews en større styrke, da de giver anledning til de samme indikationer om de undersøgte forhold. Således vil de andre anvendte metoder teste og støtte interviewenes validitet og reliabilitet i en større kontekst. Slutteligt blev resultaterne præsenteret på en tværfaglig workshop, for yderligere opkvalificering. 2.4 Rapportering Undersøgelsens interviews blev rapporteret i en analyse og diskussion, hvor relevante passager fra resultaterne blev anvendt til rapportens endelige opsummering og anbefalinger. Interviewene indgik, som beskrevet, i samspil med andre metoder, og resultaterne herfra sammenlignes og giver et samlet billede, der resulterer i den endelige konklusion. Disse præsenteres i følgende afsnit i denne rapport og anvendes til det fremtidige arbejde i projektet. Ud over denne rapport, vil en endelig rapportering også forekomme i form af en afsluttende evalueringsrapport. 2.5 Workshop Efter seks måneders dataindsamling, hvor de gældende karakteristika og forhold for borgere med kroniske sygdomme i Odense Kommune blev undersøgt, ønskede projektgruppen at fremlægge disse data i et tværfagligt forum for at kvalitetssikre de indhentede informationer, hvilket blev udført på en workshop. Ved at inddrage flere afdelinger fra begge de involverede forvaltninger (SAF og ÆHF), OUH, de praktiserende læger og patientforeningerne optimeres mulighederne for en bred forankring af de kommende projekter, samt et bredt ejerskab, der igen vil optimere mulighederne for succesfulde pilotprojekter i Metoden skulle ligeledes opkvalificere de indsamlede data idet fagpersonernes bidrag omkring eventuelle rettelser ville blive inddraget, såfremt kortlægningen ikke præsenterede den reelle praksis. Workshoppen havde således til hensigt at skabe et bredere ejerskab i de forskellige sektorer, være basis for en bred indgang til de kommende pilotprojekter med fokus på de aktuelle begreber, indsamling af erfaringer samt radikal innovation, der skulle munde ud i konkrete projektideer Spørgeguide fagpersoner: Bilag side 7-8. Spørgeguide borgere: Bilag side Bilag side Bilag side Workshoppens program: Bilag side 21 24

25 Dataindsamling 2.6 Sundhedsprofil 2010 Sundhedsprofilundersøgelsen, Hvordan har du det?, er udført i et samarbejde mellem de danske regioner og Statens Institut for Folkesundhed (SIF) ved Syddansk Universitet i 2010, og undersøger forskellige forhold omkring sundhed og sygelighed i Danmark. I alt 59,5 % af de adspurgte i målgruppen har besvaret spørgeskemaet ( personer). Formålet med profilen er at beskrive forekomsten og fordelingen af sundhed og sygelighed på baggrund af objektive indiskutable spørgsmål samt spørgsmål af mere subjektiv karakter. For at undersøge forskellige parametre i forhold til projektets målgrupper er resultaterne fra denne profil blevet anvendt i projektets kortlægningsfase. Data fra borgere med de fire diagnoser blev ekstraheret, analyseret og sammenlignet på tværs af diagnoser. Herunder blev også borgerens selvvurderede egenomsorg undersøgt på baggrund af deres selvvurderede helbred og tro på egen indsats, da dette har vist sig at være en rimelig indikator for svargiverens sundhedstilstand. Ud fra svarene blev flere analyser foretaget, hvoraf forholdet til en enkelt diagnose blev behandlet i forhold til de resterende tre diagnoser. Det betyder, at når det eksempelvis fremgår i analysen, at færre borgere med type 2-diabetes vurderer deres helbred til at være godt, er det færre i forhold til de borgere, der har svaret, at de har KOL, hjertekarsygdom eller rygproblemer. 25