2012#3 EVIDENS ER IKKE BARE EVIDENS NARRATIVE MØDREGRUPPER BOGANMELDELSER DANSKSTOK.DK

Transkript

1 2012#3 EVIDENS ER IKKE BARE EVIDENS NARRATIVE MØDREGRUPPER BOGANMELDELSER DANSKSTOK.DK

2 KONTAKTINFO Dansk forening for systemisk og narrativ terapi og konsultation Bestyrelsen Lokale kontaktpersoner Susan Harnow (formand) Kontorvej 49, 2860 Søborg Anne Saxtorph (næstformand) Dorte Nikolajsen (kasserer indmeldelse og kontingent) Hanne Svensmark Signe Bergman Johansen Nordjylland Kirsten Bakholm Vestjylland Mette Westergaard Østjylland Bodil Burian Sydjylland Martin Oksbjerg Fyn Cathrine Dejgaard København Marianne Bærenholdt Sydsjælland Ulla Fæster Judith Klitgaard Bornholm Solvejg Rosenkilde Nielsen Lisa Romlund John Gurnæs (1. suppleant) Ulla Fæster (2. suppleant) Medlemskab og priser Personligt medlemskab 550,- Institutions-medlemskab 1200,- Studerende 350,- Sambo (oplys sambos navn) 300,- Obs. Alle postforsendelser sendes kun til én i husstanden. Kontingentet indbetales på: Reg.nr.: 1199 Kontonr.: v. Dansk forening for Systemisk og Narrativ Terapi og Konsultation. Samtidig sender du en mail til indmeldelse@danskstok.dk, med datoen for din indbetaling. systemisk forum Ansvarshavende redaktør: Susan Harnow Bladudvalg: Marianne Bærenholdt, Susan Harnow, John Gurnæs, Hanne Svensmark ISBN Materiale sendes til: susan.harnow@gmail.com Materiale sendes som vedhæftet fil på . Annoncer som pdf-fil og artikler i Word. Artikler skal ledsages af et foto i høj opløsning og en kort beskrivelse af forfatteren. Annoncepriser for medlemmer: 1/1 side: kr. 1/2 side: kr. 1/4 side: kr. 1/8 side: 500 kr. Priser for ikke-medlemmer forhandles. Hjemmeside: Webmaster: Hanne Svensmark hanne@danskstok.dk Deadlines 2012: , Af hensyn til rettidig udgivelse af bladet bedes artikler, annoncer, lokalnyt mv., være os i hænde inden deadline. Bladet udkommer 4-6 uger efter deadline. Oplag: 500 stk. Udsendes til alle medlemmer af foreningen Dansk forening for Systemisk og Narrativ Terapi og Konsultation. Layout: Grafisk Plus Tryk: CS Grafisk 2 SYSTEMISK FORUM NR

3 INDHOLD I DETTE NUMMER AF SYSTEMISK FORUM FINDER DU: FORMANDENS KLUMME Af Susan Harnow NYT FRA BESTYRELSEN UGENS HØJDEPUNKT Af Signe Bergman Johansen TILKNYTNING OG FAMILIETERAPI Af Magnus Ringborg 14 EVIDENS ER IKKE BARE EVIDENS Af Susanne Bargmann og Laura Tang Jensby TIPS TIL AT LÆSE EN FORSKNINGSARTIKEL II Af Susanne Bargmann BOGSTAFET Af Susan Harnow 21 BOGANMENDELSE Af Kirsten Muus NYE BOGUDGIVELSER Til inspiration LOKALNYT ANNONCER 31 AKTIVITETSKALENDER ÅRSMØDE SYSTEMISK FORUM NR

4 formandens klumme Af Susan Harnow Formand for STOK Som mangeårig praktiker indenfor børneog familieområdet er det interessant at iagttage, hvordan socialminister Karen Hækkerup her i foråret 2012 udpeger fire metoder, som hun vil forpligte landets kommuner til at arbejde med i forbindelse med børn- og ungearbejdet. De fire metoder: De utrolige år: Tidlig forebyggende indsats overfor udadreagerende 3-8 årige børn, hvor deres forældre i grupper lærer at håndtere deres børns adfærd. Slægts- og netværksanbringelser: som alternativ til egentlige plejeanbringelser. Multisystemisk terapi: Intensiv familieindsats over for 12 til 17 årige, hvor behandlingen foregår i eget hjem. Multidimensionaltreatment foster care: de mest adfærdsvnskelige børn og unge anbringes midlertidigt i en træningsfamilie. Kilde: Rambøl for socialministeriet. Det vil altså sige, at alt forbyggende arbejde i forhold til børnefamilier op til 12 år skal varetages på baggrund af en metode et koncept i alle landets familieinstitutioner. Jeg kan spekulere på, hvordan dette reelt skal lade sig praktisere. Hvordan ministeren vil følge op på det? Hvordan kan nogen være kommet frem til, at der kun findes ét svar på samtlige af landets børnefamiliers vanskeligheder? Indsatsen vil kræve, at samtlige af landets familiebehandlere, pædagoger og lærere får uddannelse indenfor konceptet omkring de utrolige år kombineret med supervision og vejledning. Socialstyrelsen linker direkte til den amerikanske hjemmeside: og anbefaler dette program som state of the art, altså det bedste der kan opdrives inden for området. Socialstyrelsen har desuden udgivet en publikation om 18 programmer, som man henstiller til, at kommunerne anvender i deres arbejde med børn og unge. Vi må konstatere at DJØFiceringen for alvor er kommet til familiebehandlingsområdet. Der er et voldsomt fokus på effekt og dokumentation i disse år. Som systemiske og narrative praktikere må vi spørge os selv, om vi tidens løb har været dygtige nok til at kunne dokumentere effekten af vores arbejde siden behovet for koncepter er så overvældende. Vi må tage alvorligt, at kommunerne i dag behøver dokumentation. Vi må også som fagfolk være interesserede i, at effekten af vores arbejde er så stor som mulig. Men det skarpe fokus på koncepter er også et angreb på metodefriheden. Spørgsmålet er om der findes alternativer til konceptualiseringen? Jeg kunne være interesseret i at høre bud fra praktikere, som er lykkedes med dokumentation og effektmåling uden for faste koncepters afmålte rammer. Den amerikanske psykolog Scott Millers arbejde kunne ses som et alternativ til konceptualiseringen. Scott Miller er optaget er af at registrere og måle på tilbagemeldinger fra klienten for hele tiden at kunne tilpasse og optimere sit arbejde i forhold til klientens behov. Er koncepterne svaret på kommunernes behov for økonomistyring? Er de nyttige styringsredskaber for familiebehandlere? Er de mere hjælpsomme for familierne end de metoder og det arbejde, der er tilrettelagt og tilpasset til den enkelte familie behov? Det er spørgsmål, der vil komme på dagsordenen i den kommende tid, og jeg vil gerne opfordre til at tage del i diskussionerne. For uanset, hvad man måtte mene om ministerens initiativ, så er familiearbejdet for alvor kommet på dagsordenen i den brede offentlighed. 4 SYSTEMISK FORUM NR

5 nyt fra bestyrelsen Nyt fra bestyrelsen Bestyrelsen har mødtes en enkelt gang siden sidste blad, og vi har nu fået overblik over opgaverne i bestyrelsen og i foreningen. Vi arbejder hårdt på fortsat at løfte niveauet i bladet, på at få kursusvirksomheden i gang igen, og vi sigter mod et godt årsmøde. Vi er optagede af hvordan blad, kurser og årsmøde kan understøtte og supplere hinanden, så der bliver en rød tråd i vores arbejde. Som du måske har bemærket, så har det blad du sidder med i hånden fået nyt navn. Som den sidste del af ændringen i formålsparagraffen om udbredelse af både det systemiske og det narrative, ændrer vi nu bladets navn til fremover at hedde Systemisk og Narrativt Forum. STOK har 25 års jubilæum i Dette skal selvfølgelig fejres med et helt særligt årsmøde. I 2008 holdt vi 20 års jubilæum under titlen Fortiden ind i fremtiden med et blik tilbage på de 20 års udvikling. I 2013 vil vi i højere grad tage nutiden med ind i fremtiden og se efter signaler på den fremtidige udvikling inden for det systemiske og narrative. Medlemsdebat Og dette lægger fint op til den kommende medlemsdebat: På sidste generalforsamling modtog vi en opfordring til at sætte STOKs fremtid til debat. Vi er selvfølgelig meget interesseret i at høre fra jer medlemmer på hvilken måde foreningen bedst lever op til medlemmernes behov. Hvilken kurs skal foreningen udstikke de kommende år? Hvorledes skal vi vægte familiefokus i forhold til fokus på ledelse? Skal vi indlede et tættere samarbejde med de store uddannelsesinstitutioner? I hvor høj grad skal vi stå vagt om det systemiske og det narrative i forhold til også at undersøge tilgrænsende teorier? Vi hører gerne fra medlemmer direkte i bladet. Vi opfordrer derudover alle lokale kontaktpersoner til at sætte emnet på dagsordenen, når I mødes med henblik på en fælles debat på årsmødet. SYSTEMISK FORUM NR

6 signe bergman: ugens HØJDEPUNKT Af Signe Bergman Johansen Nyt medlem af STOKs bestyrelse Familiekonsulent Signe Bergman Johansen beretter her om sine erfaringer med den narrative mødregruppe for kvinder under 25 år, som hun arbejder med i Gladsaxe Kommunes Familiecenter. I artiklen reflekterer Signe Bergman Johansen over sin praksis, som hun samtidig sætter ind en teoretisk sammenhæng. Artiklen er forkortet af pladshensyn. Det er torsdag morgen og vores lille forhave er ved at blive fyldt af barnevogne. Unge kvinder med lifte og små babyer på armen kommer ind i vores køkkenalrum. Snakken går lystigt og sidste nyt bliver hurtigt givet videre til hinanden. Sundhedsplejersken Susanne og jeg har dækket bordet fint til morgenmaden. Det kan være den eneste gang på ugen, at en anden har serveret mad til mig, fortæller Sofie, mor til Alberte på tre måneder. Da alle har sat sig, tager vi en runde, hvor kvinderne har mulighed for at fortælle, hvad der vigtigt for dem her og nu i deres liv. De deler deres historier med hinanden og med os, og vi lytter og stiller spørgsmål ud fra et narrativt perspektiv. Når vi har valgt at arbejde ud fra et narrativt perspektiv, er det fordi det giver os mulighed for at lytte til kvindernes egne fortællinger og viden om deres børn. Det betyder for os, at vi har valgt ikke at være eksperter på kvindernes liv med deres børn, men at være dem, der kan lytte og stille spørgsmål, så vi sammen kan være med til at give svære og gode øjeblikke mening. Narrativ mødregruppe, hvorfor? Vi er optagede af den narrative tanke- 6 SYSTEMISK FORUM NR

7 signe bergman: ugens HØJDEPUNKT gang, fordi den har sit fokus på den måde, mennesker taler om sig selv og deres problemer. Den inviterer personen til at fortælle om sig selv på måder, hvorpå der bliver skabt andre historier, som i højere grad giver plads til andre aspekter af personens identitet. Deltagerne har haft oplevelser med mobning, ensomhed, stoffer, vold og anbringelser i barndommen. Når vi har valgt at lave et specielt gruppetilbud til dem, er det fordi vores erfaringer og undersøgelser viser, at de unge kvinder kan blive ramt af tristhed og ensomhed. De er måske de eneste i deres vennegruppe, der har fået børn, måske er deres venner stadigvæk på stoffer og endelig har de måske aldrig følt sig trygge i grupper med andre piger. Idéen med gruppen er at skabe fællesskaber, hvor kvinderne kan lytte til hinanden, lære af hinandens erfaringer. Der er meget tilgængeligt viden om det at få en baby. Det kan være rigtig god viden, og de fleste af kvinderne har selv søgt viden om emnet via bøger og internettet. Det er vores erfaring, at vi ikke kommer langt med råd og anvisninger. Råd bliver ofte afvist med: Det har vi prøvet vi har prøvet alt. Vi har erfaret, at vi i stedet skal være med til at skabe mening i de daglige hændelser, kvinderne fortæller om. Vi skal være opmærksomme på kompleksiteten, der er i livet og derved skabe flere handlemuligheder. Mange af de unge kvinder, der er i gruppen har haft en barndom og ungdom, hvor de har bøvlet med stærke, dominerende historier om sig selv og deres liv. De har i årevis i forskellige sammenhænge været ramt af følelsen af ikke at slå til. Der kan være mennesker omkring kvinden, der er bekymrede for om hun kan klare opgaven som mor, men det er sjældent noget kvinderne selv er bekymrede for. De er måske bekymrede for at blive ensomme eller forladt af deres kærester, men de har en god tro på, at de kan magte opgaven som mor. Den tro har vi også, når vi inviterer dem med i gruppen. Jeg har valgt at bruge begrebet at gøre mor i denne artikel, fordi den narrative tilgang er interesseret i menneskets viden og handlinger. Jeg er interesseret i, hvad det er kvinderne gør og tænker omkring det at være blevet mødre. Når kvinderne bliver mødt med nysgerrighed på det, de gør som mor, har de mulighed for at se på deres handlinger i forhold til deres ønsker og værdier omkring det at gøre mor. I dette praksiseksempel taler jeg med en kvinde, der ikke kan forstå, hvorfor hendes lille pige pludselig er stoppet med at spise. I kraft af spørgsmålene fra mig og gruppens respons på problemet, skaber vi sammen en mening, som giver mening for kvinden og for den historie, hun vil fortælle om sig selv og det at gøre mor. Hvad er terapeutens rolle? Sundhedsplejersken og jeg har fordelt rollerne sådan, at jeg står for den narrative lytning og spørgsmål, mens sundhedsplejersken skal forklare den sundhedsfaglige tilgang til spædbarnsområdet, men med det fokus, at der kan være mange tilgange og indgange til det at gøre mor. Som narrativ terapeut opfatter jeg ikke mig selv som ekspert på kvindernes liv, men højst som ekspert i at kunne forholde mig nysgerrigt og spørgende, så jeg kan medvirke til rigere fortællinger om kvindernes liv. Denne position kaldes i narrativ terapi decentreret med indflydelse. Hvis det er mine antagelser, forståelser og projekter, der fylder i gruppen, bliver det mig, der er i centrum og ikke kvinderne. Dette er det måske mest vanskeligt praktiserbare princip i den narrative terapi, fordi man jo i høj grad er blind for både sine egne gode intentioner og for sine fordomme. At være decentreret og have indflydelse er en tilgang, der ser mennesker som eksperter i eget liv, og hvor menneskers viden, kompetencer, præferencer og ønsker derfor er i centrum for samtalen. I denne position spiller terapeuten en aktiv og afgørende rolle. Terapeuten har indflydelse. Det betyder ikke, at vedkommende sætter dagsordenen for samtalen, men at terapeuten omhyggeligt strukturerer spørgsmål og reaktioner på en måde, så menneskets kompetencer og Foto: Beeline SYSTEMISK FORUM NR

8 signe bergman: ugens HØJDEPUNKT viden bliver mere nuanceret beskrevet og dermed kan aktiveres i forhold til aktuelle problemer. En sådan positionering tager højde for de magtrelationer, der har betydning for menneskers erfaringer i forhold til køn, alder, religion, seksuel orientering, klasse, kultur, viden osv. Det er vigtigt, at terapeuten er opmærksom på agent-aspektet. Agentaspektet skal i narrative samtaler forstås som de initiativer, personen tager for at leve et liv, der er i overensstemmelse med egne foretrukne værdier. I gruppen er jeg bevidst om den magt, jeg har i forhold til den viden, jeg kan komme til at dosere som sandheder undervejs i samtalen. Jeg prøver at være bevidst om, at min egen normative viden ikke giver mening til samtalerne, da det bremser for min egen nysgerrighed. Det vigtige er snarere, at jeg i runden er opmærksom på de initiativer, som de forskellige kvinder tager i forhold til det, de ønsker med dem selv og deres barn. Det, at vi mødes hver uge er med til at skabe mening over tid. Jeg kan være med til at være meningsbærer fra gang til gang. Hvad er vigtigt at fortælle? I runden får alle ti til femten minutter hver til at fortælle, hvad der er vigtigt i deres liv her og nu. De andre i gruppen kan komme med spørgsmål eller kommentarer til det, der bliver fortalt, men det er den kvinde, der er fortæller, som bestemmer, hvad vi skal tale om. Børnene er med ved bordet eller ligger og leger på madrassen, så der er pludren og snakken med børnene under runden. Sofie starter denne dag runden med at fortælle, at hendes lille pige ikke gider spise mere. Sofie er 18 år og har mistet begge sine forældre. Hun bor sammen med sin kæreste, som hun har datteren Ditte med. Sofie: Det er så langt ude! Hun gider ikke at spise. Signe: Gider hun ikke spise, hvordan kan det være? Sofie: Det ved jeg ikke. Hverken brød eller pasta eller noget. Jeg siger dig, jeg har prøvet alt. Signe: Kan det være noget med vejret? Da det var meget varmt var det dér hun stoppede, eller kan du huske, hvornår det var? Sofie: Ja, sidste uge, da vi var i sommerhuset. Der var ikke særligt varmt. Signe: Næ. Var det dernede, hun ikke ville spise så meget? Sofie: Ja, det var dernede. De første to dage gad hun godt, men så opgav hun. Jeg tror, hun var sådan lidt. Der var to børn, og de var lidt [hun fløjter]. Signe: Der var gang i den? Sofie: Ja, jeg tror lidt, det er derfor. Der skete for meget for hende. Signe: Så du tror, hun stoppede med at spise, fordi der skete for meget? Sofie: Ja, det tænker jeg. Jeg har før oplevet, at hun ikke har kunne koncentrere sig, hvis der skete for meget. Signe: Hvordan blev du opmærksom på, at det kunne have noget med gang i den, der gjorde, at Ditte ikke spiste så meget? Sofie: Ja, nu vi taler om det, så har der været flere gange, hvor hun ikke har spist, når der er sket for meget. Signe: Giver det mening for dig at tænke det på den måde, at hun ikke spiste så meget, fordi der skete andre ting rundt om hende? Sofie: Ja, det er i hvert tilfælde noget, jeg har gået og tænkt på. Signe: Har I andre erfaringer med, at jeres børn ikke spiser så meget, hvis der sker ting omkring dem? Pernille: Jeg vil give Sofie ret i at, når der er for mange børn, så vil de ikke spise. Det vil Kasper heller ikke. Lige så snart vi er oppe hos hans fætter, så vil han ikke. Så er det ikke det samme omfang som, når det kun er os, fordi de knalder jo rundt og råber og skriger. Signe: Så der sker et eller andet, når der er mange? Signe: Sofie, hvordan er det at tænke det på den her måde, at I har været væk, der skete meget for Ditte og, derfor spiste hun ikke så meget som hun plejer? Sofie: Jo, det er meget rart. Ellers kan jeg jo tænke, hvad sker der for hende og har det noget med mig at gøre. Jeg vælger i dette eksempel, at gå ind og være nysgerrig på, hvordan Sofie selv forstår det, at Ditte ikke vil spise, derud over er det vigtigt for mig at få spurgt ind til hvordan Sofie kom frem til denne viden. Jeg vælger også at inddrage gruppens tanker om hændelserne omkring det at spise. Det gør jeg ud fra tankerne om, at vi lærer i fællesskaber og vores egne erfaringer bliver tydeligere, når vi deler dem med andre. (Bruner 2004: ). Jeg kunne have givet gode råd omkring spisning, eller jeg kunne have fortalt, at små børn har brug for ro for at kunne spise. Men da jeg bevidst har valgt at være decentreret med indflydelse, bliver det vigtigt for mig at være nysgerrig og at mine spørgsmål medvirker til, at kvinderne bliver klogere på sig selv og deres børn, at det er deres egne erfaringer, der kommer frem i lyset og, at de tør tro på de erfaringer, de får sammen med deres børn. Når jeg arbejder ud fra en narrativ tilgang tænker jeg, at mennesker fortolker deres liv, mens de lever det. Det at gøre mor er en del af mange fortællinger, der over tid skaber mening i relationer til andre og sig selv. Sofie gør mor hver dag, og så længe det går godt, giver det mening. Når hun så pludseligt står over for et problem, der ikke giver mening, kan det komme imellem hende og barnet: Er der noget galt med mig?. Kan jeg ikke give mad mere, jeg har jo prøvet alt. Hvad er der galt med min pige, hvor er hun mærkelig. Sammen med mig og de andre i gruppen tilskriver hun hændelsen mening og kommer til en forståelse og erfaring. Det kan være, at Ditte spiser mindre, når der sker for meget, men det er ikke det samme som, at Sofie ikke kan give mad. Der er mange fortællinger i gruppen i forhold til det at gøre mor, der i øjeblikket ikke giver mening for den enkelte. Men jeg oplever, at fortællinger, der fremlægges i gruppen, som måske til at begynde med ikke giver mening, sammen med de andre i gruppen kan tilføres forståelse og mening. Jeg afholder mig fra at give gode råd, der bunder i en holdning om, at hvis bare de gør som jeg siger, så kan det ikke gå galt. Mine erfaringer og sigtet med artiklen er, at det er i fællesskabet, at meninger om det at gøre mor bliver til. Det er det levede liv sammen med barnet, der skal forblive i centrum og det er disse erfaringer, der skal være omdrejningspunktet for gruppen. 8 SYSTEMISK FORUM NR

9 magnus ringborg: tilknytning og familieterapi Af Magnus Ringborg Tilknytningsbaseret familieterapi er en ny metode, som er udviklet specifikt for unge mennesker med depression. Den bygger på familiepsykologisk og ungdomspsykiatrisk forskning. Den er manualiseret og afprøvet i flere studier med lovende resultater. Metoden har været afprøvet i Norge, og studier er i gang i Sverige for at afprøve metoden. Foto: Beeline Indledende bemærkninger af John V Gurnæs til oversættelsen af Magnus Ringborgs artikel Tilknytning og familieterapi Magnus Ringborgs artikel Tilknytning og familieterapi, som vi bringer en oversættelse af i dette nummer af bladet, blev først publiseret i Svensk Familieterapi 2/2009. Magnus Ringborg har, på baggrund af en opfordring fra os om at udvælge en opvarmningsartikel til 2012 årsmødet, der bl.a. har tilknytningsteori og familieterapi på dagordenen, udvalgt denne artikel til oversættelse. Ved at varme op med artikler i bladet til årsmødet 2012, er det vores intention i en kortere periode, som vi også gør med vores forskningsartikler, at kaste lys over, samt invitere til debat om, et udvalgt felt eller tema, som vi mener på den ene eller anden måde kan inspirere og bidrage til det systemiske og narrative felt. Vi vil på tilsvarende måde i fremtiden varme op til Stoks kommende kurser bl.a. ved at bringe oversættelser i bladet af oplægsholdernes artikler. At det lige er tilknytningsteori der er på dagsordenen på dette års årsmøde, er tilfældigt og begrunder sig ikke i at Stok skulle har nogen som helst interesse i, eller intentioner om, at gøre sig til fortalere for en metode, der bringer tilknytningsteori og familieterapi sammen på en bestemt måde. Hvad der imidlertid ikke er nogen tilfældighed er, at det er en af Stoks bestyrelses intentioner, at introducere Stoks medlemmer for ideer, artikler og workshops-og oplægsholdere, som ikke nødvendigvis kalder på genkendelse, men forhåbentligt mere på nysgerrighed såvel som på en fornemmelse af relevans. Denne intention synes vi er opfyldt ved at sætte tilknytningsteori og familieterapi på dagsordenen, samt ved at invitere Magnus Ringborg. I og med at sætte tilknytningsteori og familieterapi på dagsordenen rejses spørgsmålet om psykologiske, såvel som andre, teoriers plads i terapi. Betyder det overhovedet at give selv relativt velfunderede psykologiske teorier som tilknytningsteori en plads i den terapeutiske praksis ikke, at terapeuten kommer til at se tilknytning alle steder? Vi har (fortsættes næste side) >> SYSTEMISK FORUM NR

10 magnus ringborg: tilknytning og familieterapi eksempelvis set dette fænomen i relation til sorg, krise, traume teorier, adhd, ptsd, hvor klienters righoldige livsudtryk pludselig bliver reduceret til at være udtryk eller fremtrædelser for sorg, krise, traumer, adhd, ptsd etc.? Betyder det at terapeuten overhovedet via en psykologisk teori, begynder at reformulere klienters udtryk for deres liv, ind i denne psykologiske teoris begrebsverden og teorikonstruktion, at klienten bliver bragt ind i tynde identitets-og livshistorier, der er langt fra klientens erfarings-og livsverden. Er resultatet af denne umiddelbart både psykologisk relevante og lige så umiddelbart medmenneskeligt støttende og insisterende praksis ikke, at der kommer såvel in-effektiv, som måske endda overgribende, terapi ud af det? Er interessen for tilknytningsteori ikke en venden tilbage til strukturalismens og modernismens disposiver, der passer ind i de nuværende markedsmekanismer? Omvendt kan spørgsmålet være om tilknytningsteorien ikke er så velfunderet en psykologisk teori, at det forekommer helt absurd at ignorere tilknytning i terapi? Måske ville det at tillægge tilknytning og relationel emotionalitet større betydning i terapi, betyde at terapi ville blive mindre problemløsende og mere relationsopbyggende?måske ville det betyde at en mængde problemer, der nu bliver defineret via identificeringen af en problembærers uønskede adfærd, hvilket har ført til øget patologisering af individet og særligt børn, ville blive reformuleret ind i relationelle termer? Betyder fraværet af psykologiske teorier i terapeutisk praksis at terapeuter overser vigtige forhold, ud fra illusionen om at være i en ufortolket, objektiv, spontan og direkte kontakt med klienten og klientens erfaringsverden. Hviler denne illusion egentlig ikke på en anden illusion, nemlig den illusion at klienten befinder sig i samme ufortolkede, objektive, spontane og direkte forhold til sig selv? Hvad ville det betyde hvis en 17 årig drengs tristhed, der af den praktiserende læge bliver defineret som depression, hvilket fører til at drengen får ordineret antidepressiv medicin og kognitiv terapi, pludselig blev forstået fra en tilknytningsteoretisk vinkel? Lægens diagnose af den unge som deprimeret, giver såvel genklang hos drengen, som gerne i en fart vil have det bedre, som hos drengens forældre, der gerne vil vide hvad der er galt. Alle parter er enige i at medicin vil være hjælpsomt, så det kan forsvinde hurtigt, sammen med at den unge også går i kognitiv terapi, så han kan få nogle redskaber. Forældrene synes også at han har været så indelukket og tilbagetrukket i den sidste periode, så det ville være godt for ham at han kunne tale med nogen. En tilknytningsteoretisk fortolkning af den unges respons på sit liv, ville ud fra ovenstående ligge langt, langt væk fra drengens og familiens umiddelbare selvforståelse? Men er det det samme som at den vil være terapeutisk langt ude irrelevant? God fornøjelse med læsningen og livet iøvrigt!!! PS. Husk at vi ville være glade for artikler og mindre skriverier, der dribler videre med de bolde vi sender i luften!! På bladudvalgets og bestyrelsens vegne John V Gurnæs I løbet af de senere år er man inden for børne-og ungdomspsykiatrien, blevet mere bevidst om behovet for forskning og metodeudvikling, for bedre at kunne imødekomme de problemer, som nutidens unge viser. Det største problemområde ved siden af indlærings-og adfærdsvanskeligheder i skolen, er vanskeligheder omkring nedstemthed, depression, selvmordstanker og tanker om at ville skade sig selv. Den almene debat handler mest om hvorvidt at farmakologisk behandling (SSRI-præparater) eller psykoterapeutiske metoder (forskellige varianter af kognitive og adfærdsorienterede metoder) er de mest lovende. På et tidspunkt så det ud som om, at man kunne løse problemet med et kompromis: En kombination af KBT (Kognitive Behavioral therapy) og SSRI viste sig at være bedst. Dette fandt sin begrundelse i den hidtil største og mest omfattende afprøvning af metoder, rettet imod depression hos unge, den såkaldte TADS (Treatment of Adolescent Depression study). Men da man begyndte at undersøge resultaterne nærmere var de ikke så lovende som først antaget. KBT og SSRI var ikke signifikant bedre end placebo som behandling. Kombinationen af dem var signifikant bedre, men alligevel svage. I denne sammenhæng bliver det derfor af stor interesse at søge efter nye og bedre metoder, samt at få disse metoder undersøgt. En sådan metode som jeg gerne vil præsentere her hedder Tilknytningsbaseret Familieterapi. Det er en manualiseret behandling, der er udviklet på børnehospitalet i Philadelphia og som er afprøvet i flere undersøgelser. Nu er det sådan at mange familieterapeutiske metoder er udviklet med afsæt i tilknytningsteorier. Det der er mit fokus her er det arbejde som er gjort af Guy Diamond i Philadelphia i samarbejde med bl.a. Siqueland, Gary Diamond og Susanne Levy. Om denne metode kan man kort sige: Metoden tager afsæt i empirisk validerede risikofaktorer for udvikling og vedligeholdelse af depression. Disse faktorer adresseres af terapeuten via specifikke interventioner. Faktorerne er kritik og fjendtlighed fra forældrenes side, oplevelse af håbløshed, brist i forældrekompetencen, distancerede familierelationer. Fra den unges side findes faktorer som mangel på motivation, negativ selvopfattelse, vanskeligheder med affektregulering og distancerede relationer. - ABFT (Anknytningsbaserad (tilknytningsbaseret) Familjeterapi) er en specifik manualiseret metode rettet mod depression hos unge - Den bygger på strukturel familieterapi, særlig ved at arbejde med iscenesættelse som central metode og som en afgørende del af terapien 10 SYSTEMISK FORUM NR

11 magnus ringborg: tilknytning og familieterapi - Det er en korttidsmetode hvilket betyder en behandlingstid på uger. - Den indledes, efter en indledende kontraktopbyggende samtale, med at skabe en alliance og kontrakt mellem forældre og den unge hver for sig og går siden videre med fokus på tilknytningsbrud i fælles samtaler. Når tilliden er øget i familien begynder familien i dialog at finde frem til den unges vej tilbage til et normalt liv. Fordele ved ABFT - Den bygger på velkendt udviklingspsykologisk viden. - Den bygger på en velkendt strukturel familieterapeutisk tradition. - Den er tidsbegrænset. - Den er tydelig manualiseret. - Den har et godt forskningsmæssigt fundament- den er på vej mod evidensfundering. - Den retter sig mod et væsentligt klinisk problemområde, hvor behovet for nye metoder er stort. Gennem en familieterapeutisk tilgang øges muligheden for at igangsætte og fuldføre behandling af patienter, som ellers ikke ville have deltaget i behandling eller som ville være droppet ud på et tidligt stadium. Det familieterapeutiske format indebærer desuden, at behandlingen kan blive såvel intensiv som tidsbegrænset. For så vidt at det lykkes at starte en proces op i terapien, giver det familieterapeutiske format mulighed for at denne proces kan fortsætte og fordybes mellem sessionerne, såvel som efter terapiens afslutning. Vanskeligheder med ABFT Det er en familieterapeutisk metode. Dette indebærer at behandleren må kunne føle sig tryg ved at skulle håndtere komplekse situationer med flere personer i rummet. En del psykologer, og andre behandlere, er meget specialiserede i topersons samtaler, og kan derfor føle sig usikre i denne kompleksitet. - I og med at metoden er så tydelig direktiv og rummer en klar ide om hvilken rækkefølge de forskellige momenter skal optræde i, kan den virke fremmed på behandlere der er trænede i klientcentrerede metoder, hvor man overlader de centrale beslutninger til klienten. - Metoden kræver at behandleren/ behandlerne trives med, og er i stand til, at arbejde på et højt intensitetsniveau. At fortælle om det som man ikke tidligere har kunne tale om, at orke at lytte, at tage imod og at bekræfte er krævende for familiemedlemmer. Som terapeut at holde familiens medlemmer fast i denne højspænding i stedet for at lade dem benytte deres sædvanlige tilflugtsveje, det er meget krævende. Momenter i ABFT Opgave 1: Relationel omdefinition Her er det opgaven at omdefinere problemet fra individuel patologi til at se det som et fælles projekt at styrke familiebåndene. Behandleren klargør terapiens struktur og mål for timen. Den første samtale omfatter fire delmomenter: a) Skabe kontakt med alle i familien. b) Få en beskrivelse af problemet og af hvilke interaktionsmønstre som kan have bidraget til problemet. Under hele samtalen efterstræbes en høj emotionel mobilisering. c) Definere en løsning af problemet i relationstermer ( Kunne du tænke dig at han kom ned til dig i stedet for at han sidder selv og funderer over om livet er værd at leve?). d) Afsluttes med en behandlingskontrakt, dvs. med et tydeligt ja fra forældre og den unge. Mangel på motivation kan uddybes i de følgende alliance-samtaler. Opgave 2: Etablere alliance med den unge Behandleren udvikler interesse for den unge. Han forsøger at finde frem til den unges mål for behandlingen. Den unges liv gennemgås grundigt. Derefter søger man efter affektivt ladede kernekonflikter. Som afslutning gennemgår man forskellige tips til hvordan den unge kan kommunikere for at få familien til at lytte til hans/hendes budskaber og til hvordan den unge kan bidrage til at få de fælles samtaler til at fungere. Depression indebærer opgivenhed, hvorfor man kan forvente at de unge går modstræbende ind i behandlingen. Ind imellem fordrer det derfor flere samtaler at få dette forhold på plads. Opgave 3: Etablere alliance med forældrene Forældrenes eller forælderens engagement i behandlingen er væsentlig, fordi forældre kan stå op imod den unges ønske om at stoppe behandlingen. Forældrene skal først forberedes på hvordan terapien kommer til at gå. Siden undersøger man sammen forældrenes tilknytningshistorie. Ofte opdager de her at de ikke ønsker at deres børn skal behøve at gennemgå den samme smerte, som de har været igennem. Dernæst kortlægges øvrige problemer og stressfaktorer i familien, og det undersøges hvordan disse faktorer påvirker deres omsorgs formåen. Målet er her at gå fra forældreskyld til forældrehåb. Det er vigtigt her at undlade at tilbyde forældrene individuel terapi, selv om at det er umiddelbart fristende. Forbered forældrene på at behandlingen meget kommer til at handle om, at de skal lytte til den unges følelser samt til den unges oplevelser af svigt. Forbered forældrene på: At det for dem gælder om at undlade at gå i forsvar og i stedet lytte empatisk. Opgave 4: Tilknytningsopgaven. Dette er selve hjertet i metoden. Oversigtsmæssigt kan man se dette i tre momenter som optræder i flere samtaler. Den unge fortæller og klager over svigt og opgivenhed. Behandleren opmuntrer forældrene til at spørge videre om detaljer og behandleren hjælper den unge med at artikulere sig. Behandleren hjælper forældrene med at modstå fristelsen til at overtage, gå i forsvar eller komme med løsninger. Forældrene får efterfølgende mulighed for at fortælle deres version af hændelsen. Behandleren opfordrer den unge til at stille spørgsmål til forældrene om deres perspektiv. Hvis SYSTEMISK FORUM NR

12 magnus ringborg: tilknytning og familieterapi...det lykkes for behandleren at fastholde samtalen på det smertefulde niveau, som samtalen giver anledning til... forældrene kan eksponere deres sårbarhed her, bidrager det til gensidighed i processen. Afslutningsvis opstår der forhåbentlig en dialog mellem forældre og den unge. Terapeuten hjælper familien med at undlade at intellektualisere eller drage konklusioner. I stedet betones det genuine og gensidige i dialogen og den gensidige lytten. Opgave 5: Udvikle kompetence og mestring Behandleren har tidligere tilbageholdt initiativer som retter sig direkte imod social tilpasning. Begrundelsen for dette er at den unges tillid til forældrene skal genvækkes, inden den unge er parat til at lytte på forældrenes ideer om hvad han eller hun behøver at gå i gang med. Men i denne sene fase af terapien opmuntrer man familien til at bidrage til at øge den unges erfaringsmængde på en sådan måde, at den unge bliver i stand til at mestre sit liv. Der tages skridt mod at mindske social isolation. Behandleren hjælper forældrene til at blive en effektiv ressource for den unge. Forældrene støttes af behandleren til at få øje på forandringer hos den unge, samt til opmuntre den unge. Behandleren konfronterer den unge hvis den unge vedholdene giver forældrene skyld. Fokus flyttes i denne fase af terapien fra tidligere erfaringer til den aktuelle kommunikation indenfor familien samt til igangsættelsen af konstruktive aktivitiviteter som f.eks. at tage sociale initiativer i skolen. Behandler og familie kan i enighed indbyde netværkspersoner til at deltage i samtalerne. Behandleren understøtter altid forældrene initiativer for at støtte den unges netværk. Et klinisk eksempel Evy 15 år er gået ned i en dyb depression. Hendes mor har mod hendes vilje fået hende til at gennemgå en abort for en graviditet, som var resultatet af en voldtægt. Umiddelbart efter dette rejser moren væk på ferie med sin nye kæreste. Pigen må så bo hos sin mormor. Mor og datter forsøger uden den store optimisme at indgå i et fælles samtaleforløb (opgave 1) Ved den unges tilknytningssamtale (opgave 2) græder Evy hele tiden. Hun mener at behandling er meningsløs. Og at hun i hvert tilfælde ikke vil sige noget. Det eneste hun mener, vil kunne hjælpe hende ville være at få et nyt barn og flytte hjemmefra. Imidlertid kan hun fortælle at hun har drømt om at blive gymnastiklærerinde. Mod slutningen af samtalen fortæller hun om en hændelse fra seks-årsalderen, hvor hun følte sig forladt og forkastet. Hun kunne godt tænke sig at sidde med ved en samtale, men hun kan ikke tale om det der har været svært for hende. Moren mener i sin alliancesamtale (opgave 3) at det er meningsløst. Hun har allerede forsøgt alt, og i øvrigt kan man ikke tale med hendes datter. Moren har en vane med at grine når hun taler om vanskelige ting, hvilket gør behandlerne ekstra bekymrede. Tonen i samtalen ændrer sig når behandleren berører morens egen tilknytningshistorie. Hun fortæller om en vanskelig opvækst, hvor hun som den ældste datter skulle tage vare på en psykisk syg mor. At være mor har jeg forsøgt at lære mig selv, ved at se soap-operas i fjernsynet fortæller hun. Så kommer man til reparationsarbejdet (opgave 4). Efter nogle afbud kommer Evy og mor til en fælles samtale. Begge virker meget besværede af situationen. Evy henvender sig smågrædende til behandleren og siger, at det her en dårlig ide, fordi mor alligevel ikke vil lytte. Moren henvender sig til terapeuten og siger: Der ser du, sådan her er hun hele tiden. Man kan ikke tale med hende. Meningen med dette moment er at moren skal lytte til de vanskelige oplevelser som hendes datter har haft af svigt og af at blive forladt og forkastet, på en ny måde. Det lykkes for behandleren at fastholde samtalen på det smertefulde niveau, som samtalen giver anledning til. Ikke meget bliver sagt, og for en udenforstående bliver det åbenbart hvor skrøbelig, for ikke at sige næsten ikke-eksisterende, kontakten mellem mor og datter er. Imidlertid kan moren med behandlerens hjælp lytte og kan hen imod afslutningen af samtalen give hendes datter et lille kram. Denne samtale havde stor effekt. Moren ringede afbud til flere samtaler- Det var alt for anstrengende. Imidlertid fortalte hun, at Evy var begyndt at ændre adfærd. Hun stod op om morgenen og var begyndt at tale om fremtidsplaner og andet. Det blev blot til to samtaler til, hvor Evys daglige liv og fremtidsplaner blev diskuteret (opgave 5). De mange afbud betød, at det kun blev til syv samtaler i den 16 uger lange behandlingsperiode. 12 SYSTEMISK FORUM NR

13 magnus ringborg: tilknytning og familieterapi Ved afslutningen var Evy kommet ud af sin depression og var i fuld gang med sit nye liv. Nogle typiske træk ved tilknytningsbaseret familieterapi illustreres med dette eksempel. For det første vanskeligheden med overhovedet at få indledt et behandlingsforløb. Det ligger i depressionens væsen at der ikke er noget der nytter noget. Forældrene og den unge har almindeligvis ømtålelige svigt bag sig, og det er derfor naturligt at ønske at nogen andre tager ansvaret for behandlingen. Hun/han har brug for at tale med nogen for sig selv, er et almindeligt ønske. Derfor må en familieterapeut arbejde intensivt for at skabe en kontrakt og en alliance med begge parter. Og for at kunne gøre det skal man tro på arbejdsmåden. Et andet slående aspekt er det høje affektniveau i samtalen. Der siges ikke så meget, men det virker som om at de møder der så er, kan være afgørende. For behandleren drejer det sig om at fastholde det ofte høje smerteniveaue i samtalen uden at gå for tidligt til problemløsning. Såvel den unge som forældrene har brug for støtte for at kunne udholde dette. Dette er begrundelsen for behovet for de tidligere alliance opbyggende samtaler med henholdsvis den unge og forældrene. Det ovenstående eksempel rummede dramatiske traumer i baggrundshistorien. Det er ikke altid tydeligt. Men et gennemgående mønster i disse samtaler er at de ofte handler om opgivelse, hjælpeløshed, fortvivlelse og en oplevelse af ikke at have været beskyttet. Fungerer det? Lad os begynde med nogle processtudier. Man har kunnet vise at ABFT er en distinkt metode, der tydeligt skiller sig ud fra KBT og en anden familieterapeutisk metode, Multidimensionel Familieterapi (Diamond et al 2002, Diamond, Diamond & Hogue 2007). De metodespecifikke fokus, fokuseringen på sårbare affekter, belyse tilknytningsrelaterede temaer, og underst tilknytningen mellem den unge og forældrene er tydeligst i de tidlige samtaler (Diamond et all2002) Behandlerens relationelle omformuleringer fører til at forældrene skaber flere interpersonelle konstruktioner, dvs. at de forandrer deres måde at iagttagelser på, i retning af mere at se og beskrive problemer i relationstermer (Moran & Diamond 2005). Man har også undersøgt hvilke interventioner der skaber ikke-negative responser fra forældre til børn? Svaret blev at allianceopbyggende empatiske interventioner i relation til forældrene, blev fulgt af positive responser fra forældrene til den unge. Tilknytningsorienterede interventioner som relationelle omformuleringer, at tage centrale relationelle temaer op og at belyse sårbare følelser betød, at forældrene viste ikke-negative attituder (Moran & Diamond 2008). Der findes et publiceret studie fra Canada, hvor en socionom relativt detaljeret beskriver brugen af metoden i relation til fem klienter (Kille, Tammy 2006) Der er også publiceret effektstudier: 32 unge med diagnosen depression deltog i en randomiseret undersøgelse (Diamond et all 2002). Resultatet for den behandlede gruppe var signifikant bedre, end gruppen der befandt sig på en seks ugers venteliste. Resultaterne holdt og forstærkedes endda seks måneder efter behandlingen blev der publiceret et nyt studie med selvmordstruede unge. Kontrolgruppen blev behandlet med forstærket sædvanlig behandling, dvs. psykofarmaka og/eller sædvanlige terapeutiske metoder. Depressive symptomer og selvmordstanker reduceredes klart mere i gruppen der blev behandlet med ABFT. Et klinisk studie er også gennemført af Pravin Israel i Stavanger. Det er et kontrolleret studie med 20 unge, hvor halvdelen deltager i ABFT i 12 uger. Kontrolgruppen modtager BUP- behandling som sædvanlig. Resultaterne er meget lovende(israel & Diamond 2009). Man kan konstatere at der findes et gedigent forskningsarbejde bag metoden. Resultaterne er lovende, men der behøves flere studier for at kunne afgøre om det kan fungere i en almindelig hverdagspraksis. Et interessant initiativ er i gang i Göteborg, hvor man planlægger at bruge en modificeret variant af ABFT som en ud af to behandlinger, der skal tilpasses børn, der har været udsat for traumatiske oplevelser i familien. Referencer: Israel, P & Diamond, G (2009) Tillknytningsbasert familieterapi for deprimeret ungdom, Fokus på familien 2/2009 Israel, P & Ringborg, M: Attachment Based Family Therapy (ABFT). Föreläsning på Nordiska Familjeterapikonferensen i Visby Streamad föreläsning på internet: Diamond G, Reis, B, Diamond, G, Siqueland, L, Isaacs, L (2002) Attachment based family therapy for depressed adolescents. A treatment development study. J American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 41/ Moran, G, Diamond, Gary M, Diamond, Guy S. (2005) The relational reframe and parents problem constructions in attachment-based family therapy Psychotherapy Research, Volume 15, Issue 3 July 2005, pages Guy Diamond, Lynne Siqueland and Gary M. Diamond (2003) Attachment-Based Family Therapy for Depressed Adolescents: Programmatic Treatment Development, Clinical Child and Family Psychology Review- Vol 6, nr 2, june 2003 Diamond, Gary M, Diamond, Guy S, Hogue, Aaron (2007) ATTACHMENT-BASED FAMILY THERAPY: ADHERENCE AND DIFFERENTIATION Journal of Marital and Family Therapy, Apr 2007 Flere referencer på SYSTEMISK FORUM NR

14 evidens under lup: EVIDENS ER IKKE BARE EVIDENS Af Susanne Bargmann og Laura Tang Jensby, STOKs forskningsgruppe Evidens er ikke bare Evidens Om forskningsparadigmers betydning for vores forståelse af evidensbegrebet 14 SYSTEMISK FORUM NR

15 evidens under lup: EVIDENS ER IKKE BARE EVIDENS I sidste nummer af Systemisk Forum tog vi første skridt ind i forståelsen af den forskning som ligger bag den Evidensbaserede Praksis. Forskningsgruppens håb er, at vi kan bidrage til en nuanceret forståelse af forskningen, for derigennem at kunne sætte spørgsmålstegn ved nogle af de sandheder, der hersker omkring evidens i den debat som præger vores fag i øjeblikket. Evidens er blevet et tiltagende magtfuldt begreb, som på mange måder sætter den behandlingsmæssige dagsorden for nutidens familiebehandlere. Det fremgår f.eks. af Dansk Socialrådgiverforenings hjemmeside ( socialrdg.dk/default.aspx?id=5861), at Socialminister Karen Hækkerup på baggrund af en undersøgelse foretaget af Rambøll Management mener, at der kan spares 2,5 mia. kroner om året, hvis der indføres fire specifikke evidensbaserede metoder i behandlingen af udsatte børn og deres familier (MST, PMTO, DUÅ og MTFC). Denne forståelse har ikke kun en betydning indenfor arbejdet med udsatte børn og unge. I England udstikker NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence ) retningslinjer for hvordan sundhedsfagligt personale skal behandle en bred vifte af psykiatriske diagnoser. Sundhedsstyrelsen i Danmark følger disse retningslinjer, hvilket betyder, at alle der arbejder med og behandler ICD-10 diagnosticerede vanskeligheder bør følge disse retningslinjer. Retningslinjerne henviser til de metoder, som har indsamlet tilstrækkelig forskning til at blive kategoriseret som evidensbaserede, hvilket i praksis betyder, at mange af anbefalingerne peger på kognitiv adfærdsterapi. Som beskrevet i artiklen Evidens under lup i sidste nummer af Systemisk Forum, har denne forståelse i høj grad forankret sig i vores professionelle kultur, hvor man f.eks. kan blive mødt med spørgsmålet Hvorfor laver du ikke kognitiv adfærdsterapi? Det virker jo mod depression. Forståelsen bliver, at evidensbaserede metoder er mere virksomme og effektive i behandlingen af bestemte problematikker end andre metoder. For at forstå hvad der menes med begrebet evidens, er det centralt at forstå, hvilket forskningsparadigme 1 der ligger til grund for antagelsen om at kunne evidensbasere psykoterapeutiske teknikker og metoder. Denne artikel vil give læseren et overblik over forskningsparadigmer, og deres betydning for vores forståelse af begrebet evidens, og deres forskellige udlægninger af evidensbegrebet. De to forskningsparadigmer Wampold (2001) beskriver 2 forskellige forskningsparadigmer, som bl.a. anvendes i forståelsen af, hvordan psykoterapi virker: Det medicinske- og det kontekstuelle paradigme. Det medicinske paradigme finder sin inspiration fra naturvidenskabelig 1 Paradigme: Tænkemåde eller system af tanker omkring forskning. SYSTEMISK FORUM NR

16 evidens under lup: EVIDENS ER IKKE BARE EVIDENS...Det kontekstuelle paradigme bygger på en antagelse om, at psykoterapi ikke kan forstås ud fra det medicinske paradigme... forskning, hvor man tænker at behandling indeholder en aktiv ingrediens, som skaber lindring i forhold til den diagnosticerede lidelse, man forsøger at behandle. Som eksempel virker antibiotisk behandling på en bakterieinfektion, fordi antibiotika (= den aktive ingrediens) slår bakterierne ihjel, og dermed kurerer sygdommen. Denne forståelse indebærer, at behandleren stiller en korrekt diagnose, således at den rigtige behandling kan vælges. En stor del af den forskning der ligger til grund for de evidensbaserede teknikker indenfor psykoterapi, forstår psykoterapi på samme måde: De antager, at psykoterapeutiske metoder indeholder særlige aktive ingredienser, som gør at de virker. Derudover antager de, at vi som behandlere skal kunne foretage en præcis diagnose, således at vi vælger den rigtige teknik. Et eksempel på en medicinsk forståelse indenfor psykoterapeutisk praksis finder man f.eks. indenfor behandlingen af børn med udadrettet problemadfærd. Til behandling af denne diagnose er PMTO (Parent Management Training Oregon Model) en evidensbaseret behandling. Når problemet er korrekt identificeret/ diagnosticeret (den udadrettede problemadfærd hos barnet) kan forældrene tilbydes behandlingen (PMTO), hvis aktive ingredienser er, at man igennem dialog med forældrene, rollespil med forældrene og hjemmeopgaver til forældrene gør det muligt for forældrene at håndtere barnets vanskeligheder og skabe ændringer i barnets adfærd. (Ogden & Hagen 2008). Antagelsen er, at de aktive ingredienser bidrager til ændret adfærd hos barnet, og at PMTO er en mere effektiv metode til behandling af disse børn end andre metoder. Indenfor det medicinske paradigme tænker man altså, at man kan generere en generel evidens for, at specifikke teknikker og metoder virker mere effektivt til behandlingen af alle klienter med den samme specifikke diagnose eller problemstilling. Det kontekstuelle paradigme bygger på en antagelse om, at psykoterapi ikke kan forstås ud fra det medicinske paradigme. Dette bakkes blandt andet op af, at adskillige meta-analyser (Imel et al 2008, Miller et al. 2008, Benish et al. 2007) har fundet, at der ikke er forskel på effekten af forskellige teknikker/metoder, når man sammenligner dem indenfor det samme studie (læse mere om dette i tips ). Med andre ord kan man ikke påvise, at forskellige behandlingsteknikker faktisk har forskellig effekt ved behandling af PTSD, Alkohol- og stofmisbrug, ADHD, angst, depression og adfærdsforstyrrelser hos børn og unge. Det ser altså ud til, at det er andre faktorer end de aktive ingredienser, som kan forklare hvordan psykoterapi virker. Dette beskrev Saul Rosenzweig allerede i en artikel fra 1936, hvor han præsenterede den såkaldte Dodo bird verdict : Alle har vundet, alle skal have en præmie 2. Rosenzweigs 2 Fra Carroll Lewis: Alice i eventyrland pointe var, at alle psykoterapeutiske retninger ser ud til at virke lige godt, og han foreslog i stedet, at effekten måtte findes i fællesfaktorer på tværs af de forskellige retninger. På baggrund af disse fund har en gruppe forskere (Shimokawa 2010, Wampold 2001, Duncan, Miller et al. 2010) fokuseret på at studere fællesfaktorerne i psykoterapi, heriblandt Miller et. al. (2010) som i dag vælger at samle dem under betegnelsen terapeutiske faktorer, som en samlet betegnelse for den gruppe af faktorer, man ved bidrager til psykoterapis effekt, uanset teoretisk retning eller metode. En af de terapeutiske faktorer, som har størst indflydelse på effekten af psykoterapi er den terapeutiske alliance, defineret som båndet mellem terapeut og klient (Rogers facilitative kernebetingelser ), enighed om mål og emne for terapien, samt enighed om tilgang/metode. Videre har denne gruppe forskere fundet, at der er stor variation imellem terapeuter, hvor nogle terapeuter er mere effektive end andre (se fx Brown, Lambert, Jones & Minami, 2005; Wampold & Brown, 2005). Bedre terapeuter er i stand til at etablere bedre terapeutiske alliancer med en bredere variation af klienter. Forskerne Baldwin et al. (2007) konkluderer, at 97% af forskellen på terapeuters effekt skyldes denne forskel i deres evne til at etablere terapeutiske alliancer. Fokus rettes på den måde væk fra klientens diagnose og evne til at forme/eller ikke at forme alliance med terapeuten, og i stedet over 16 SYSTEMISK FORUM NR

17 evidens under lup: EVIDENS ER IKKE BARE EVIDENS på terapeutens evne til at forme alliance med klienten. Konsekvenserne af disse forskelle er store: Klienter som behandles af de mest effektive terapeuter, får det bedre op mod 50% hyppigere og dropper ud 50% sjældnere, end de klienter som behandles af de mindre effektive terapeuter (Wampold & Brown, 2005). Indenfor det kontekstuelle paradigme konkluderer man altså, at vi ikke kan forske i evidens på et generelt, metodemæssigt niveau, da man ikke kan forstå behandling udenfor konteksten af en konkret terapeut, en konkret klient og et konkret terapeutisk forløb. Hvad evidensbaseres? Som logisk følge af de to paradigmers meget forskellige måder at forstå psykoterapi på, er det også to meget forskellige typer af evidensbasering de to paradigmer giver anledning til. Indenfor det medicinske paradigme er man optaget af at evidensbasere specifikke, virksomme elementer af en behandling (f.eks. konkrete typer af vejledning til forældre indenfor PMTO), specifikke behandlingsprogrammer og manualer, som standardiseres for at undgå for store variationer imellem terapeuter. Man vil derfor rette sit fokus imod at forske i manualiserede teknikker, anvendt i forhold til en præcist defineret diagnose, udført på en standardiseret måde, sammenlignet med en kontrolgruppe patienter, som ikke modtager behandling. Hvis interventionsgruppen har en større effekt end kontrolgruppen, konkluderer man at metoden er evidensbaseret. Metoden har med andre ord ikke demonstreret større effektivitet end andre metoder, for at opnå betegnelsen evidensbaseret den har bare vist sig at virke bedre end ingen behandling. Alligevel tages disse undersøgelser oftest til indtægt for at give evidens for metodens effektivitet i behandlingen af denne diagnose. Indenfor det kontekstuelle paradigme er man optaget af at skabe evidens i det enkelte behandlingsforløb, med hver enkel klient og hver enkel terapeut. Man er optaget af, at terapeuterne anvender formaliserede feedback redskaber (som f.eks. ORS og SRS eller CORE eller OQ-45), og at den løbende feedback giver mulighed for at ændre kurs i behandlingen, hvis ikke den anvendte metode virker. Med andre ord er man optaget af at måle effekten af det arbejde, som foregår i en almindelig praksis. Her har en præcis diagnose ingen relevans for den opnåede evidens, idet man er optaget af de faktorer, som bidrager mest til terapeutisk effekt (de terapeutiske faktorer). I sammenligning med disse faktorer har den konkrete diagnose en given klient har fået stillet en meget ringe (måske endda ingen) betydning. Man opnår altså ikke en evidens som kan generaliseres og udbredes til andre behandlingskontekster eller til andre klienter med samme diagnose eller problemtype det er en naturlig følge af det kontekstuelle paradigme, at man opgiver tanken om, at man kan finde generelle metoder, som virker godt for alle med en bestemt diagnose. I stedet får man en lokal evidens, som viser at netop vores behandlingssted, med vores behandlingsmåde og vores terapeuter og vores klienter har en effekt, hvilket giver os muligheden for at kalde vores behandlingssted evidensbaseret. Som titlen på artiklen foreslår, så er evidens ikke bare evidens den må forstås ud fra det forskningsparadigme som ligger til grund for evidensen. I sidste nummer og nærværende nummer af Systemisk Forum har vi givet en række tips til at læse forskningslitteratur kritisk. En del af disse tips finder sit udgangspunkt i forståelsen af de to forskellige forskningsparadigmer. I næste nummer af Systemisk Forum vil vi rette vores fokus imod den kontekstuelle måde at dokumentere evidens på. Vi mener at denne måde at evidensbasere på udgør et alternativ til den mere fremherskende evidens-forståelse vi møder. Særligt mener vi at den kan fungere som en mulighed for terapeuter der tænker og arbejder systemisk og narrativt til at give et modsvar på det evidens-krav de møder i praksis. I næste nummer vil Susanne Bargmann beskrive Scott Millers Feedback Informed Treatment, som introduktion til det oplæg hun vil holde på STOKs årsmøde i November. Referencer: Baldwin, S. A., Wampold, B. E., & Imel, Z. E. (2007). Untangling the alliance-outcome correlation: Exploring the relative importance of therapist and patient variability in the alliance. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, Benish, S. G., Imel Z. E., & Wampold, B. E. (2007). The Relative Efficacy of Bona Fied Psychotherapies for Treating Posttraumatic Stress Disorder: A Meta-Analysis of Direct Comparisons. University of Winsconsin Madison, United States. Brown, G. S., Lambert, M. J., Jones, E., & Minami, T. (2005). Identifying highly effective psychotherapists in a managed care enviroment. American Journal of Managed Care, 11, Duncan, B. L., Miller, S. D., Wampold, B. E., & Hubble, M. A. (2010). The Heart & Soul of Change: Delivering What Works in Therapy. Second Edition. American Psychological Association. Washington, DC. Imel, Z. E., Wampold, B. E., Miller, S. D., & Fleming, R. R. (2008). Distinctions Without a Difference: Direct Comparisons of Psychotherapies for Alcohol Use Disorders. Psychology of Addictive Behaviors Vol. 22, No. 4, Miller, S. D., Wampold, B. E., & Varhely, K. (2008). Direct comparisons of treatment modalities for youth disorders: A Meta-Analysis. Psychotherapy Research, 18:1, Ogden, T., & Hagen, K. A. (2008). Treatment Effectiveness of Parent Management Training in Norway: A Randomized Controlled Trail of Children With Conduct Problems. Journal of Consulting and Clinical Psychology Vol. 76, No. 4, Shimokawa, K., Lambert, M. J., & Smart, D. W. (2010). Enhancing Treatment Outcome of Patients at Risk of Treatment Failure: Meta- Analysic and Mega-Analytic Review of a Psychotherapy Quality Assurance System. Journal of Consulting and Clinical Psychology Vol. 78, No. 3, Wampold, B. E. (2001). The great psychotherapy debate: Model, methods, and findings. Mahwah, NJ: Erlbaum. Wampold, B. E., & Brown, G. S. (2005). Estimating therapist variability: A naturalistic study of outcomes in managed care. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, SYSTEMISK FORUM NR

18 BOIGSTAFET BOGstafet: susan SUSAN harnow HARNOW Kære medlemmer! Som noget nyt introducerer vi hermed bogstafetten, som hver gang er en fortælling fra et medlem om en bog i relation til arbejdet med det systemiske eller narrative, der har gjort særligt indtryk. Det kan være en ny bog og en gammel bog. Det kan være en bog, der formidler en teori på en særlig måde, det kan være den bog, der i sin tid gav det hele mening osv. Alt er tilladt blot vi får en historie om hvorfor netop denne gjorde indtryk. Hver gang bliver stafetten givet videre til et nyt medlem. Susan Harnow tager den første stafet og fortæller om: Ben Furman: Det er aldrig for sent at få en lykkelig barndom. Pedagogisk Forlag Ben Furman er finsk psykiater, der arbejder med den løsningsfokuserede tilgang. Han har skrevet flere bøger bl.a Jeg kan om hvordan børn kan overvinde problemer ved at tilegne sig nye færdigheder, der opløser de vanskeligheder de kæmper med. Ben Furman er i dag leder af Helsinki Brief TherapyInstitute. Ben Furman har en let og en lettilgængelig tilgang til svære ting, som jeg holder af. Jeg læste Furmans bog første gang for omkring 15 år siden. Bogen er blevet til på baggrund af talrige beretninger fra mennesker, som er vokset op under svære forhold, men, som på trods af det eller måske på grund af det, alligevel har klaret sig godt senere i livet. Ben Furman var optaget af menneskets evne til at overvinde vanskeligheder og var optaget af at udfordre ideen om, at en svær barndom fører et svært liv med sig. Og han var mere optaget af at forklare om modstandskraften end om forudsigeligheden om vanskeligheder. Ben Furman satte derfor en annonce i avisen og bad folk skrive til sig. Han bad dem svare på tre enkle, men vigtige spørgsmål: Hvad er det, der har gjort, du har klaret på trods af din svære barndom? Hvad har du lært af din svære barndom? Og hvordan har du båret dig ad med senere i livet at komme til at opleve det som du måtte undvære som barn? Ben Furman fik omkring 300 svar og bogen består af hans overvejelser om menneskers helt utrolige evne til at klare sig på trods. Han er endda nået frem til, at vanskelighederne på en måde også blev en kvalificering til at leve det liv, de senere fik. Bogen tæller udpluk fra de mange stærke beretninger. Jeg har selv i over 20 år arbejdet med børn, unge og familier, som alle må siges at være undervejs med vanskelige liv. I det arbejde blev Furnans bog en øjenåbner og en reminder om at bevare håbet og aldrig miste optimismen i forhold til udvikling. Det blev også en inspiration til at tale med alle de forældre, jeg mødte, om hvordan de forstod, at de trods alt klarede sig så godt som gjorde. Til deres store undren, for det var ikke de spørgsmål, de var forvænt med at få. Bogens fortællinger inspirerer mig fortsat i mit arbejde med pædagoger og lærere til at minde dem om deres betydning for børns liv, om vigtigheden af de tror på børns muligheder mere end at opgive på forhånd på baggrund af svære betingelser. Jeg spørger også af og til dem, hvordan de forklarer deres mange kompetencer for heller ikke de har altid haft en let opvækst og jeg hører igen beretninger om ressourcer og modstandskraft. Jeg er på den måde uendelig taknemmelig for at have et arbejde, som så ofte viser, hvor mange muligheder der findes i livet, og hvordan håb og kraft altid findes et sted Og denne gang bliver stafetten givet videre til psykolog John Gurnæs, der sidder i STOKs bestyrelse. John har gennem mange arbejdet med både terapi, supervision og kursusvirksomhed. 18 SYSTEMISK FORUM NR

19 BOGANMELDELSE: Masters of Narrative and Collaborative Therapies Af: Kirsten Muus, psykoterapeut, underviser og supervisor. Masters of Narrative and Collaborative Therapies. The voices of Andersen, Anderson and White. Redigeret af: Tapio Malinen, Scot J. Cooper, Frank N. Thomas, 2012 Taylor & Francis Group. Dette er en bog i særklasse for dem, der interesserer sig for den samarbejdende sprogfilosofiske og den narrative tilgang i terapeutiske samtaler. Her møder læseren på en inspirerende og medrivende måde indlæg af henholdsvis Tom Andersen, Harlene Anderson og Michael White, delt op i sektioner, hvor refleksioner fra de to andre oplægsholdere plus Jaakoo Seikula er med til at udfolde og berige oplæggene. For hver oplægsholder er der også spørgsmål fra konferencedeltagerne, og endelig er hvert kapitel suppleret med tanker og associationer fra to internationale outsiderstemmer John Gurnæs fra Danmark og Yishai Shalif fra Israel. Bogen er skrevet på baggrund af de tre terapeuter og skoledanneres præsentationer af deres arbejde og tanker på en konference i Hämeenlinna i Finland i De har hver fået tildelt en dag som hovedoplægsholder. Som læser af bogen ville jeg ønske, at jeg kunne have deltaget. Konferencen bliver på sin egen måde meget levende for mig som læser. Det er, som om jeg fornemmer intensiteten og kan høre deres stemmer. Så meget desto stærkere bliver bogen og dens betydning måske af at vide, at Tom siden er død i maj 2007, og Michael døde i april Toms indlæg hedder Words Universes Travelling By og indledes med en personlig beretning om de veje, han har valgt i sit professionelle liv. Han nævner nogle af sine centrale ideer, som vil være kendt for de læsere, der har fulgt Tom gennem årene. Herefter taler han om sine antagelser om sproget og belyser dem med eksempler fra praksis. Tom er optaget af at lægge mærke til de ord, som bevæger og berører den person, han taler med. Han betragter sproget som noget fysisk en kropslig aktivitet. Tom taler også om, hvorledes han er optaget af at se og lytte og ikke tænke i sine samtaler, og om betydningen af at tage afsæt i det, han hører, og aldrig det han ser, med mindre det han ser, bliver fulgt af ord. Harlenes kapitel har overskriften Possibilities of the Collaborative Approach ; Harlene indleder med at referere til Harry Golishian og hendes møde og samarbejde med ham, og herefter beskriver hun sine mest basale filosofiske antagelser, der udgør fundamentet for hendes professionelle og private liv. Som hun ser sit arbejde i øjeblikket, har hun en samarbejdende, postmoderne tilgang, og fundamentet i praksis er good manners. Harlene taler om at gøre noget sammen med et andet menneske gennem dialogen i stedet for at gøre noget ved et andet menneske, og dialogen er en kompleks aktivitet, som ikke kan reduceres til teknikker, understreger hun. Som svar på et spørgsmål fra Michael siger hun, at hun er optaget af måden at være til stede for et andet menneske på og ikke af praksisser. Harlene beskriver i sin anden del af sit oplæg et NGO-arbejde, hun og en kollega har udført i Bosnien. Beretningen er illustrativ for Harlenes tænkning og belyser hendes arbejde med at være til stede for de kvinder, hun møder, på en måde som afspejler gensidigheden, dialogen og den samarbejdende relation. Det sidste af de tre indlæg er Michaels; han kalder det Scaffolding a Therapeutic Conversation. Michael indleder med at give os en kort introduktion til en samtale med en ung mand og hans mor, og han referer herefter til sin inspiration fra Lev Vygotsky, når det drejer sig om scaffolding (på dansk oversat med stilladsering ) og zone of proximal development ( zonen for næstfølgende udvikling ) og betydningen af disse begreber i den narrative, terapeutiske praksis. (fortsættes næste side) >> SYSTEMISK FORUM NR

20 FORSKNINGSGRUPPEN TIPS TIL AT LÆSE EN FORSKNINGSARTIKEL >> (fortsat fra forrige side) Den læser, der ønsker at få en kort og overskuelig introduktion til Lev Vygotskys tanker om stilladsering og zonen for næstfølgende udvikling og anvendelsen af disse ideer i Michaels arbejde, kan med fordel læse dette kapitel. Efter denne introduktion til Lev Vygotskys ideer giver Michael sine kolleger på konferencen og os som læsere en transskription af en god del af den første samtale med den unge mand og hans mor. Det er en samtale, som er illustrativ for Michaels følsomme, nærværende praksis og for hans fokus på til stadighed at skabe et afsæt for, at drengen og hans mor kan tage det næste skridt i samtalen. Alle tre oplæg er, som tidligere nævnt, afbrudt af refleksioner fra de andre oplægsholdere plus Jaakko og til slut med indlæg fra kongresdeltagerne. Især finder jeg drøftelserne mellem Tom, Jaakko, Harlene og Michael spændende. De har gode, skarpsindige og undertiden udfordrende spørgsmål til hinanden og er ikke bare respektfuldt anerkendende. De går hinanden på klingen, så jeg ind imellem har taget mig selv i at blive lidt anspændt. Hvad sker der her?? Der er nogle absolutte højdepunkter i disse udvekslinger. Læs det selv! De to international outsider thoughts fra John Gurnæs og Yishai Shalif, som følger efter hvert kapitel, har et meget forskelligt fokus, og det fungerer efter min mening rigtig godt. John Gurnæs har i høj grad taget et inspirerende Wittgensteinfilosofisk og et videnskabsteoretisk perspektiv i sine kommentarer, mens Yishai Shalif tager en mere personlig outsider witness -position. Som det fremgår, er der tale om en bog, hvor udsagn og reflektioner veksler. Bogens opbygning giver bogen en dynamik, som er med til at underbygge hver bidragyders tanker og antagelser og holde læseren fremme i stolen som en usynlig deltager i en refleksiv proces. Af: Susanne Bargmann TIP 1: Hvilket sample er anvendt i forskningen Konklusioner i forskningsstudier træffes på baggrund af at man har undersøgt et udsnit (et sample) af en population. Når man skal vurdere undersøgelsens konklusioner må man først vurdere om undersøgelsens sample er repræsentativt for den gruppe mennesker man drager konklusioner i forhold til. Eksempel: En terapi-metode opnår godkendelsen som evidensbaseret i forhold til behandling af borderline-personlighedsforstyrrelse. Herefter anbefales den til behandling af alle borderline-patienter i Danmark. Forskningen der ligger til grund for evidensbaseringen er foretaget med et sample af hvide kvinder mellem år. Hvordan kan forskningen sige os noget om behandlingen af f.eks. mænd med borderline-diagnose, børn- og unge med borderline diagnose, klienter med anden etnisk baggrund, osv. TIP 2: Hvem står som forfatter af forskningsstudiet? Når forskere undersøger metoder, de selv har en præference i forhold til (hvis de f.eks. undersøger den terapiform de selv har udviklet), vil de med større sandsynlighed opnå fund der viser at metoden er effektiv. Dette tales om som researcher allegiance effekten. Det skal ikke forstås sådan, at forskere bevidst snyder med resultaterne, men mere som et udtryk for at der kan være vilkår omkring studiet, som forskeren er blind for, der i sig selv favoriserer forskerens egen metode. DERFOR: hvis udvikleren af metoden står som forfatter på artiklen, skal resultaterne tolkes mere forsigtigt, da resultaterne givetvis vil vise sig noget mere moderate hvis undersøgelsen blev gentaget af uafhængige forskere. 20 SYSTEMISK FORUM NR