Facilitatorordningen i Vejle Amt

Transkript

1 Facilitatorordningen i Vejle Amt Udredning og behandling af demens i almen praksis Rapporten er udarbejdet af Praktiserende læge, ph.d. Marianne Rosendal Antropolog Trine Dalsgaard for Kvalitetsudviklingsudvalget for Almen Praksis i Vejle Amt

2 side 2 Facilitatorordningen i Vejle Amt Rapporten er udgivet af Kvalitetsudviklingsudvalget for Almen Praksis i Vejle Amt, Q2. Der må gerne citeres fra rapporten med tydelig kildeangivelse. Layout og produktion: Mediasyd Trykt i 150 eksemplarer ISBN:

3 Facilitatorordningen i Vejle Amt side 3 Indholdsfortegnelse Indledning Baggrund... 7 Facilitatorordningen i Vejle Amt... 9 Resume for delprojekt A: Kvalitativ evaluering Resume for delprojekt B: Kvalitativ evaluering DELPROJEKT A Baggrund Metode De praktiserende lægers opfattelse af ordningen Motivation & barrierer Formen på besøgene & facilitatorens rolle Udbytte Observationer i praksis og facilitatorernes oplevelser Kommunikation i facilitatorbesøgene Diskussion: facilitatorordningen i et læringsperspektiv Konklusion & forslag til fremtidens Facilitatorordning Litteratur til delprojekt A DELPROJEKT B Formål Materiale og metode Resultater Deltagelse i Vejle Amts efteruddannelsestilbud Evaluering af fyraftensmøder om demens Praktiserende lægers ydelsesmønster i relation til demens Effekten af et facilitatorbesøg på ydelsesmønsteret Effekten af et facilitatorbesøg på kvaliteten af henvisninger fra almen praksis Diskussion Konklusion og perspektiver Litteratur til delprojekt B BILAG Bilag 1: Invitation til de praktiserende læger Bilag 2: Spørgeskema rundsendt til de praktiserende læger i Vejle Amt sommeren Bilag 3: Resultater fra spørgeskemaundersøgelsen... 80

4 side 4 Facilitatorordningen i Vejle Amt Bilag 4: Baggrundsnotat om facilitatorordningen Bilag 5: Funktionsbeskrivelse for ledende facilitator Bilag 6: Funktionsbeskrivelse for facilitatorer Bilag 7: Facilitator drejebog Bilag 8: Orientering om facilitatorordning Bilag 9: Invitation til facilitatorbesøg Bilag 10: Bekræftelse af aftalt facilitator besøg Bilag 11: Invitation til fokusgruppe interview Bilag 12: Bekræftelse af deltagelse i fokusgruppe interview Bilag 13: Interviewguide Bilag 14: Skema til evaluering af fyraftensmøder Bilag 15: Skema til evaluering af henvisningssedler

5 Facilitatorordningen i Vejle Amt side 5 Indledning Organisationen af udredning og behandling af demens blev ændret i Danmark i 2004, og man ønskede derfor at øge praktiserende lægers viden både om sygdommen demens og om den nye struktur på området. Vejle Amt afsatte i den forbindelse midler til et større efteruddannelsesprogram for praktiserende læger. Programmet var modulopbygget og indeholdt oplæg til egen læring, aftenmøder med tværfaglig undervisning, undervisning i efteruddannelsesgrupper og facilitatorbesøg (bilag 1). Det overordnede formål med dette projekt er at evaluere det iværksatte efteruddannelsesprogram i Vejle Amt. Evalueringen har sit fokus på facilitatorordningen og indeholder en kvalitativ del (delprojekt A), og en kvantitativ del (delprojekt B). Facilitering eller det personlige efteruddannelsesbesøg er en særlig form for efteruddannelse, som i stigende grad har vundet indpas i almen praksis. Facilitators opgave er at fremme læringsprocessen eller gøre den lettere - dvs. facilitere læringen (heraf navnet). Facilitatorordningen blev introduceret i Vejle Amt i efteråret Kvalitetsudviklingsudvalget for almen praksis i Vejle Amt, Q2 igangsatte facilitatorordningen med opbakning fra Praksisudvalget på baggrund af: en spørgeskemaundersøgelse af praktiserende lægers holdning til en sådan ordning (bilag 2 og 3), erfaringer med en lignende ordning fra Århus Amt, samt et baggrundsnotat omkring ordningen (bilag 4). Q2 besluttede samtidig, at der skulle laves en grundig evaluering af det nye tiltag. Facilitatorordningens første emne blev demens, idet: 1) flere læger i det udsendte spørgeskema havde peget på demens som et relevant emne 2) emnerne i ordningen ifølge Q2 s generelle politik skulle følge de kliniske vejledninger udsendt af Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM), og 3) Indenrigs - og sundhedsministeriet netop havde bevilget penge til demensområdet. Der blev ansat fire facilitatorer (bilag 5 og 6), der blev uddannet dels gennem kommunikationstræning, dels gennem en faglig træning i emnet demens i et samarbejde med gerontopsykiatere, gerontosygeplejersker samt demenssygeplejersker. Der blev udarbejdet en demens drejebog med de vigtigste budskaber vedrørende demens, som skulle formidles i løbet af besøget (bilag 7). Drejebogen blev udarbejdet som et supplement til facilitatorbesøgene, men facilitatorerne havde metodefrihed i formidlingen af budskaberne til de praktiserende læger. En detaljeret beskrivelse af facilitatorordningen følger i næste kapitel. Alle 233 praktiserende læger i Vejle Amt blev tilbudt et facilitatorbesøg af en times varighed vedrørende demens i løbet af efteråret 2005/ foråret 2006 (Bilag 8 og 9). Ordningen blev evalueret i to delprojekter: et kvalitativt studie og en kvantitativ opgørelse af forskellige delmål. En kort beskrivelse af hvert studie og de vigtigste resultater fremgår af de to resumeer for delprojekt A og delprojekt B. Praktiserende læge, ph.d. Marianne Rosendal har været projektleder for det samlede projekt. Antropolog, ph.d. Trine Dalsgaard har været hovedansvarlig for delprojekt A og Marianne Rosendal har været hovedansvalig for delprojekt B. Herudover har kvalitetsudviklingskonsulent John Banke, praksiskonsulent Jan Nielsen og kontorfuldmægtig Metha Palmus Hansen stået for den praktiske gennemførelse af vurdering af henvisninger i delprojekt B, og kvalitetsudviklings

6 side 6 Facilitatorordningen i Vejle Amt konsulenterne Hans Kallerup og John Banke, antropolog, ph.d. Mette Bech Risør og vicekontorchef Helle Lindkvist har medvirket i baggrundsgruppen for delprojekt A. En række andre personer har medvirket til projektets gennemførelse, og vi vil på vegne af Q2 og projektgruppen gerne sige tak til facilitatorerne Jesper Gerdes, Finn Johansen, Kristina de Leon og Jette Vendelboe, gerontopsykiaterne Anne Olesen og Jesper Schou, seniorforsker, praktiserende læge, ph.d. Frans Boch Waldorff, sekretariatet på gerontopsykiatrisk afdeling, praksiskonsulenterne Mogens Tuborgh og Anne Brahe, Sundhedsfremme- og Sygesikringsafdelingen, Psykiatriforvaltningen samt de mange praktiserende læger, der har medvirket til facilitatorbesøg og interviews. Rapportens udformning På de følgende sider findes en kort beskrivelse af baggrund for projektet, en beskrivelse af facilitatorordningen og et kort resume dels af den kvalitative evaluering (delprojekt A), dels af den kvantitative evaluering (delprojekt B). Herefter følger den fulde beskrivelse af delprojekt A og delprojekt B med hver deres tilhørende litteraturlister. De to projekter er lavet og beskrevet uafhængigt af hinanden. Bagest findes en række bilag af relevans for rapporten. Rapporten rummer udover en evaluering af en nyetableret facilitatorordning også forslag til udvikling af facilitatorordningen, som den forelå i Rapporten kan med fordel læses af personer med interesse for praksisbesøg og facilitering af adfærdsændringer i sundhedsvæsenet. Da rapportens to dele tager udgangspunkt i to forskellige forskningstraditioner, vil der stedvis forekommer fagtermer fra såvel den kvalitative som den kvantitative forskning. Resuméerne er dog udformet på lægsprog. Rapportens konklusioner er udelukkende lavet af de to projektledere Trine Dalsgaard og Marianne Rosendal. Rapporten er efterfølgende blevet forelagt facilitatorerne og baggrundsgruppen, som har haft mulighed for at kommentere på evt. misforståelser.

7 Facilitatorordningen i Vejle Amt side 7 Baggrund Demens er en cerebral sygdom, der optræder med stigende hyppighed med alderen. En specifik definition findes i ICD-10, hvor demens beskrives som hukommelsessvækkelse - især for nye data - og svækkelse af andre kognitive (intellektuelle) funktioner (abstraktion, tænkning, planlægning og dømmekraft) med samtidig bevaret bevidsthedsklarhed. Desuden er der forstyrrelser af emotionel kontrol, motivation eller social adfærd med mindst et af følgende symptomer: Emotionel labilitet, irritabilitet, apati eller forgrovet social adfærd. Symptomerne skal have varet mindst 6 måneder. Der findes desuden kliniske kriterier for Mild Cognitive Impairment, som også kan have interesse i forbindelse med udredning for demens. Demens kan opstå i alle aldre, men incidensen stiger med alderen og bliver betydende efter 65 års alderen. Der skønnes at være ca tilfælde af demens i Danmark med en incidens på ca nye tilfælde per år, svarende til 6 nye tilfælde per praktiserende læge per år i gennemsnit. Den samlede prævalens i Danmark forventes at stige, idet andelen af ældre i befolkningen vokser. Spørgsmålet om demens rejser sig hos mange af de +65-årige, idet hukommelsessvækkelse og andre kognitive dysfunktioner også er forbundet med andre lidelser end demens. Desuden har Sundhedsstyrelsen anbefalet undersøgelse for demens i forbindelse med alle fornyelser af kørekort efter 70 års alderen (Rubak J.M. et al. 2006). I 1997 blev medicinsk behandling af Alzheimers demens indført i Danmark, og der er i de senere år lavet en række sociale tiltag i forhold til demente som f.eks. ansættelse af kommunale demensvejledere og oprettelse af skærmede enheder ved plejehjemscentrene. Også ud fra en behandlingsmæssig synsvinkel er der således nu i forhold til tidligere et større behov for opsporing og diagnostik af demens. I Danmark har forskellige specialenheder i en periode været hovedansvarlige for mange opgaver forbundet med udredning og behandling af demens, men det stigende behov for opsporing, opfølgning og behandling af patienter med demens har gjort det nødvendigt at udlægge en større del af ansvaret til almen praksis. Dette skete blandt andet med en rammeaftale i 2004, som mange amter (inklusiv Vejle Amt) valgte at tilslutte sig. For at kunne løfte de nye opgaver var det imidlertid nødvendigt at opkvalificere almen praksis på området, hvilket var baggrunden for Vejle Amts efteruddannelsesinitiativer. I tilrettelæggelsen af efteruddannelse på demensområdet tog Kvalitetsudviklingsudvalget udgangspunkt i den foreliggende viden om, hvordan man bedst opnår en ændring af praktiserende lægers adfærd. Generelt er ændring af adfærd en yderst kompleks proces, hvor mange faktorer spiller ind (Grol 1997). Når man ønsker at påvirke den enkelte læge og opnå en adfærdsændring, viser tidligere studier, at den mest effektive tilgang er at kombinere forskellige typer af interventioner, som bør indeholde interaktive sessioner (Davis et al. 1995; Davis et al. 1999; Grimshaw et al. 2001; Wensing and Grol 1994). Passiv formidling (publikationer, udsendelse af materiale til målgrupper og traditionelle efteruddannelseskurser) har en begrænset eller ingen effekt. En af de efteruddannelsesmodeller, som opfylder det at kombinere metoder og samtidig rummer interaktiv læring er facilitatorordninger eller personlige efteruddannelsesbesøg. Enkelte studier af facilitering (inklusiv et dansk studie vedrørende demens) har tidligere vist effekt på lægers adfærd (Waldorff F.B. 2002; Vedsted and Lous 2000; Thomson O Brien et al. 2000). Facilitering blev derfor en central del af Vejle Amts efteruddannelsestilbud. Man valgte dog ikke at lade dette tilbud stå alene, men at kombinere det med andre strategier som egen læring og fyraftensmøder (bilag 1).

8 side 8 Facilitatorordningen i Vejle Amt Davis, D., M. A. O Brien, N. Freemantle, F. M. Wolf, P. Mazmanian, and A. Taylor-Vaisey Impact of formal continuing medical education: do conferences, workshops, rounds, and other traditional continuing education activities change physician behavior or health care outcomes? JAMA 282: Davis, D. A., M. A. Thomson, A. D. Oxman, and R. B. Haynes Changing physician performance. A systematic review of the effect of continuing medical education strategies. JAMA 274: Grimshaw, J. M., L. Shirran, R. Thomas, G. Mowatt, C. Fraser, L. Bero, R. Grilli, E. Harvey, A. Oxman, and M. A. O Brien Changing provider behavior: an overview of systematic reviews of interventions. Med Care 39:II2-45. Grol, R Personal paper. Beliefs and evidence in changing clinical practice. BMJ. 315: Rubak J.M., Bro F., Dinesen O., Rytter L., Vass M., Waldorff F.B., and Ærthøj J.P Klinisk vejledning: Demens i almen praksis.udredning - diagnostik - behandling - opfølgning. DSAM. Thomson O Brien, M. A., A. D. Oxman, D. A. Davis, R. B. Haynes, N. Freemantle, and E. L. Harvey Educational outreach visits: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane.Database.Syst.Rev.CD Vedsted, P. and J. Lous [Outreach visit and its effect on clinical practice and benefits for the patients. A Cochrane review on outreach visits]. Ugeskr Laeger 97: Waldorff F.B. Dementia in General Practice: Implementation of a guideline for identification and diagnostic evaluation of dementia University of Copenhagen. Ref Type: Thesis/Dissertation Wensing, M. and R. Grol Single and combined strategies for implementing changes in primary care: a literature review. Int.J.Qual.Health Care 6:

9 Facilitatorordningen i Vejle Amt side 9 Facilitatorordningen i Vejle Amt Denne beskrivelse er udarbejdet i marts 2006 af antropolog Trine Dalsgaard på baggrund af et interview med Jesper Gerdes (leder af facilitatorordningen), John Banke (kvalitetsudviklingskonsulent) og Helle Linkvist (vicekontorchef og medlem af kvalitetsudviklingsudvalget) samt observationer af facilitatorbesøg i 8 praksis. Hvordan startede ordningen? På baggrund af foreliggende viden om implementering af nye retningslinier i almen praksis og inspireret af facilitatorordningen i Århus Amt, blev der d. 23/ på et ordinært møde i Kvalitetsudviklingsudvalget for Almen Praksis i Vejle Amt (Q2 ) drøftet, om man skulle etablere en facilitatorordning i Vejle Amt. Her blev det besluttet, at undersøge nærmere, om der var interesse for en sådan ordning i Vejle Amt, og om det var muligt at rekruttere facilitatorer. I Juni 2004, blev der udsendt et spørgeskema udarbejdet af Helle Lindkvist og John Banke til alle 230 praktiserende læger i Vejle Amt, hvor de blev spurgt om de havde hørt om facilitatorordninger, om de ville bruge en sådan ordning, hvis den eksisterede i Vejle Amt, eventuelle emner der kunne tages op, samt om de selv kunne forestille sig at blive facilitator (bilag 2). Resultatet af undersøgelsen var i korte træk, at ud af 85 besvarelser, havde lidt over halvdelen hørt om facilitatorordninger, 38% af respondenterne ville benytte en facilitatorordning, hvis den fandtes, 18 personer svarede, at de måske ville være facilitatorer, og 76% havde stor eller nogen interesse i at deltage i et eftermiddagsmøde om facilitatorordninger. Lægerne ønskede bl.a. fokus på følgende emner: Medicin (ordination, basisliste, SSRI, KOL), demens, depression, implementering / opfølgning på kliniske vejledninger, praksisdrift / organisering i (blanketter, attester og lign., praksispersonale, edb, arbejdsbyrde, rationel drift, rutiner / arbejdsgange, samarbejdspartnere). På et Q2 møde den 07/ blev resultaterne af undersøgelsen diskuteret. Ledende facilitator Peder Olesgaard fra Århus fortalte på mødet om erfaringer fra ordningen i Århus Amt. Marianne Rosendal havde desuden udarbejdet et baggrundsnotat omkring facilitatorordninger og personlige efteruddannelsesbesøg, som beskrev baggrunden, danske publikationer, fordele og ulemper, en liste over mulige emner samt en sammenskrivning af erfaringerne fra Århus Amt (bilag 4). På baggrund af undersøgelsen, baggrundsnotatet samt erfaringerne fra Århus Amt, blev det den 07/ besluttet, at en facilitatorordning skulle etableres. Ordningen skulle i første omgang fokusere på at facilitere implementeringen af kliniske retningslinier fra Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM). På samme møde vedtog man, at demens skulle være det første emne i ordningen, både fordi flere af de praktiserende læger havde peget på dette emne i spørgeskemaet, og fordi Indenrigs - og sundhedsministeriet havde bevilget penge til demens-området. Disse midler blev kanaliseret direkte til kvalitetsudviklingsudvalgene, til efteruddannelse i udredning og behandling af demens. I april 2004 blev der bevilget kr. til Vejle Amt til at arbejde med demens, hvor der parallelt med diskussionen om facilitatorordningen blev etableret et samlet efteruddannelsesprogram om demens, hvori facilitatorordningen skulle indgå. I efteråret 2004 planlagde man i samarbejde med gerontopsykiaterne og praksiskonsulenter en række kurser, som blev afviklet i foråret Psykiatriforvaltningen afholdt et enkelt stormøde vedrørende demens for alle amtets læger på Vejlefjord oktober De øvrige planlagte kurser blev afholdt i foråret 2005 zonevis i amtets nord-, midt- og sydzone, og bestod af 2 fyraftensmøder på 4 timer med 14 dages mellemrum.

10 side 10 Facilitatorordningen i Vejle Amt På mødet den 07/ blev det endvidere besluttet, at Marianne Rosendal og Helle Lindkvist skulle lave en funktionsbeskrivelse samt stillingsopslag og økonomisk overslag (bilag 5 og 6). Dernæst skulle der ansættes en leder af ordningen. Dette skulle rundsendes til Q2-udvalget til beslutning inden efterårsferien Udvælgelse og uddannelse af facilitatorer I februar 2005 blev Jesper Gerdes, Kolding ansat som ledende facilitator. Der blev dannet et triumvirat bestående af Helle Lindkvist, John Banke og Jesper Gerdes. Metha Palmus Hansen blev ansat som sekretær fra august Ud fra spørgeskemaet rundsendt i løbet af sommeren 2004, var der 18 praktiserende læger der havde meldt sig som muligt interesserede i at være facilitator. Ud af disse 18, blev 3 kontaktet med henblik på at blive facilitator: Jette Vendelboe, Finn Johannsen og Kristina de Leon. Disse blev primært udvalgt ud fra deres kvalifikationer (Jette Vendelboe havde gennemført forskningsmetodologisk kursus, Finn Johannsen havde gennemført projekt ydelsesfri dag, Kristina de Leon var aktiv i DSAM). Derudover var de geografisk fordelt i henholdsvist Kolding, Horsens og Fredericia. De tre blev ansat som facilitatorer, og efter nogen diskussion, blev det besluttet, at de primært skulle facilitere i eget lokalområde. Jesper Gerdes skulle facilitere i Vejle, i det der ikke var nogen facilitator herfra. Dernæst skulle det besluttes, hvorledes facilitatorerne skulle uddannes. Til den faglige del (demens), var det en pligt for facilitatorerne, at møde op til aftenmøderne i foråret 2005, og derudover havde man DSAMs vejledning vedr. demens. Træningen til den kommunikative del af facilitatorordningen, det at facilitere, blev opbygget gennem andres erfaringer i Århus og Storstrøms Amt. Disse kontakter til andre der havde erfaringer med facilitatorordningen, dannede grundlag for et program til internatkursus for facilitatorerne. Her blev skuespiller Peter Andreas Damm, og psykolog Berit Sander anbefalet til at uddanne de fire til at facilitere. Første internat fandt sted den / på Borre Knob v/ Horsens fjord. Dette handlede primært om, hvordan man møder en kollega. Skuespiller Peter Andreas Damm, tog gennem debat og praktiske øvelser primært fat i, hvad der kan være ubehageligt ved at møde en kollega, eksempelvis en yngre møder ældre, og andre betænkeligheder ved at være facilitator. I de praktiske øvelser spillede Peter Andreas Dam klient, hvor facilitatorerne skulle forsøge at afdække faglige, professionelle problemstillinger. Gennem dette, blev facilitatorerne udfordret og bragt i vanskellige situationer og betænkeligheder blev taget op undervejs. Programmet for dagen blev tilpasset facilitatorernes behov. Peder Olesgaard fra Århus Amt var inviteret om aftenen til at fortælle om erfaringerne fra Århus Amt. Peder Olesgaards hovedbudskaber var, at facilitatorerne skulle tage 3-5 budskaber med ud, at de ville blive modtaget godt, samt at de ville komme ind på mange andre ting end faciliteringsemnerne. Næste dag var Psykolog Berit Sander inviteret, og indledte med at tale om kollegial samtale og rollefordeling, for eksempel hvorvidt facilitatorerne skal agere som eksperter, kolleger o.s.v. Hendes pointer blev belyst ved rollespil, som primært omhandlede hvordan man får en samtale i gang. Dette blev videreført gennem coaching (GoalRealityOptionsWill - modellen): Hvor man talte om, hvad man ønsker at opnå med facilitiering, hvor man selv er henne, og hvor ens samtalepart er henne, samt hvilke muligheder man har for at nå sit mål. Generelt blev samtalebekymringer drøftet og øvet, for eksempel hvorledes spørgsmål stilles mest hensigtsmæssigt, hvordan man får alle i en gruppe med etc.

11 Facilitatorordningen i Vejle Amt side 11 Næste internatkursus fandt sted den 19-20/ På første kursus havde facilitatorerne udtrykt et ønske om at høre mere om forskellige typer coaching. Derudover skulle dette kursus belyse de faglige problematikker omkring demens, og de vigtige faciliteringsbudskaber skulle besluttes. Fredag morgen var afsat til faglige problemstillinger vedrørende demens (medicinsk behandling af demente, kørekortsproblematikker samt demenskonsulenter). Fredag eftermiddag handlede primært om, med baggrund i morgenens oplæg, at beslutte de vigtige budskaber, der skulle med ud i praksis. Der blev besluttet, at disse emner skulle være: den gode henvisning, rammeaftalen, og praktiske problemer (herunder demenskonsulenterne, information til pårørende, medicinansøgning, medicin til lægetasken). Dette blev udarbejdet til en demens drejebog med uddybende materiale vedrørende demensbudskaberne: den gode henvisning (udarbejdet sammen med overlæge Jesper Schou), rammeaftale (vedt. foråret 2004), beskrivelse om medicin, samt oversigt over demenskonsulenter (udarbejdet af amtssundhedsplejersken). (bilag 7) Drejebogen var ment som et supplement til facilitatorbesøgene, i facilitatorernes formidling af budskaberne til de praktiserende læger. Der var indbyrdes metodefrihed til, hvordan denne blev brugt af facilitatorerne, dvs. der blev ikke diskuteret strategier mellem facilitatorerne for, hvornår den blev udleveret, om den blev udleveret, og hvordan den i øvrigt blev brugt i facilitatorbesøgene. Alle emnerne beskrevet i drejebogen skulle dog berøres under besøgene. Facilitatorbesøgene Alle praksis i Vejle Amt blev fordelt mellem facilitatorerne. De praktiserende læger fik besked i maj og juni 2005 om opstart af facilitatorordning (bilag 8 og 9). Der var en del diskussion om, hvorledes lægerne skulle tilmelde sig, da ingen læger selv henvendte sig. På trods af tidligere udsendt materiale, vidste mange læger ikke, at ordningen skulle starte, og budskabet måtte gentages ved de telefoniske henvendelser. Nogle af facilitatorerne ville gerne selv ringe og planlægge møderne med de praktiserende læger, andre tog sekretær Metha Palmus Hansen sig af. Dette var en langvarig proces, idet det var svært at komme i kontakt med lægerne. Nogle læger meldte tilbage, at de ikke var interesserede, fordi de havde været på kursus tidligere, dog ville langt de fleste gerne tage imod tilbuddet. Metha Palmus Hansen udsendte bekræftelser for hvert aftalt besøg til de praktiserende læger (bilag 10). Kopi af brevene tillige med udskrift fra af praksisbeskrivelse blev udleveret til facilitatorerne. Hver facilitator havde 1-2 besøg i praksis om ugen, og der var afsat en time til hvert besøg. Generelt overholdte de praktiserende læger altid tidsrammen, samt de aftalte tidspunkter og respekterede, at facilitator kom med undtagelse af en enkelt, der havde glemt aftalen, da facilitator kom ud. På trods af den ensartede faglige vejledning for besøgene (hovedpunkterne beskrevet i drejebogen), blev der i praksis lagt forskellig vægt på emnerne i besøgene, afhængigt af facilitatoren samt af de praktiserende lægers erfaringer og behov. Nogle steder blev eksempelvis kørekortsproblematikken diskuteret i detaljer, andre steder fyldte rammeaftalen meget dog blev det tilstræbt, at facilitatorerne berørte alle hovedbudskaberne i besøgene. Der var stor forskel på viden om emnet hos de praktiserende læger nogle steder bibragte facilitatorerne ikke meget nyt, andre steder bidrog de med meget ny viden. Facilitatorerne blev også konfronteret med ting, de ikke vidste i disse tilfælde fulgte facilitator senere op på besøget telefonisk med svar eller refleksioner over spørgsmålet. Facilitatorerne bevægede sig på forskellige niveauer og var forskellige i den måde de formidlede

12 side 12 Facilitatorordningen i Vejle Amt budskaberne på, ikke kun i vægtning af emnerne, men også i strukturen af besøgene. Nogle valgte for eksempel at tage udgangspunkt i drejebogen og delte kopier af denne ud i starten af besøgene, andre talte mere frit og uddelte drejebogen senere, nogle facilitatorer brugte personlige eksempler i deres formidling af budskaberne, andre holdt sig til det rent faglige o.s.v. Udformningen af besøgene afhang både af facilitator, samt af de læger der blev besøgt; om det var solo eller kompagniskabslæger, lægernes erfaringer på området, lægernes forhåndskendskab til facilitator og andre faktorer. For facilitatorerne, krævede det således stor evne til omstilling, og samtidigt var forskelligheden i besøgene vigtig for at facilitator kunne blive ved med at formidle de samme budskaber over tid. For de praktiserende læger, betød dette en frihed til at diskutere de problematikker de konkret møder i deres praksis, også ud over hovedbudskaberne, som er beskrevet i drejebogen. De fire facilitatorer i Vejle Amt afholdt indbyrdes nogle feedback møder, hvor de diskuterede facilitatorbesøgene. I løbet af efteråret 2005 mødtes de tre gange. Her blev der primært talt om problemer og erfaringer i faciliteringssituationerne, og ikke så meget om måden der blev faciliteret på og strukturen i møderne. Facilitatorerne havde efter hvert besøg subjektivt beskrevet i en dagbog, hvordan hver enkelt facilitering var gået, og dette dannede bl.a. grundlag for disse interne drøftelser. Videreudvikling Næste forløb var planlagt til maj 2006, hvor man startede på emnet palliation. Den 7. marts 2006 blev der afholdt en dags teoretisk undervisning med det palliative team: Amtssundhedsplejersken Anita Fogh, fortalte om samarbejdsaftalen om pleje og omsorg for alvorligt syge og døende i Vejle Amt. Den onkologiske side af sagen, herunder kommunikation mellem læger i de forskellige sektorer blev belyst og ændringer diskuteret. Overlæge Anette Damkjær talte om smertebehandling, og socialpalliationen blev belyst af socialrådgiver Anne Bente Søndberg. Overlæge Tove Vejlgaard fortalte om subcutan medicinering. Der blev desuden diskuteret planer for det videre forløb herunder nogle emner til mødet på Borre Knob. På sidste møde på internatet blev det drøftet, at man gerne ville tale om kompetenceudvikling, hvilket udmøntede sig i, at Berit Sander arbejdede videre med et personligt portræt til personlig kompetenceudvikling for facilitatorerne (afholdt april 2006).

13 Facilitatorordningen i Vejle Amt side 13 Resume for delprojekt A: Kvalitativ evaluering På baggrund af den kvalitative evaluering af ordningen, anbefales det, at ordningen fortsætter. De praktiserende læger udtrykte, at de havde fået et udbytte af ordningen, og at dette udbytte var anderledes end det udbytte, lægerne fik fra andre, mere traditionelle efteruddannelsestilbud. Udbyttet af ordningen, som det blev beskrevet af lægerne, kan inddeles i fire temaer: En større viden om demens. Denne viden blev ikke beskrevet som banebrydende, men som en mere praksisnær viden end lægerne fik fra andre efteruddannelsestilbud. En motivation til selv at arbejde videre med emnet demens. En klarere struktur på udredning og behandlingen af patienter med demens. En refleksion over deres etablerede praksis vedrørende demente patienter, herunder en spejling, hvorvidt denne praksis er tilfredsstillende, samt en refleksion over gråzoner i demensudredningen. De fire punkter var ifølge lægerne med til: at lette arbejdet med demens og gøre området mere tilgængeligt i praksis, at ændre dele af deres etablerede praksis i forhold til demensudredning, at sikre at budskaberne omkring demens blev brugt i praksis, og at arbejdet blev gjort tilfredsstillende. Derudover var facilitatorbesøgene medvirkende til at lette kommunikationen mellem kolleger vedrørende demens og give en større tilfredshed med arbejdet for de praktiserende læger. Enkelte læger var dog kritiske overfor, hvorvidt ordningens udbytte retfærdiggjorde ressourcerne anvendt i ordningen. I implementeringen af fremtidens facilitatorordning fremhæves specielt følgende punkter i rapporten som værende centrale: At der udsendes detaljeret information om indholdet i besøgene, og formålet med ordningen, til de praktiserende læger inden besøgene. At der tages udgangspunkt i de emner, lægerne finder relevante i hverdagen - f.eks. gennem brug af spørgeskemaer udsendt til lægerne i forbindelse med emnevalg At der kommer et større fokus på kommunikationen, som den udspiller sig i besøgene. Dette er centralt både i den konkrete udformning af ordningen (f.eks. at facilitatorerne har muligheden for at mødes indbyrdes og sparre med hinanden), samt mere overordnet i forståelsen af ordningen i et læringsperspektiv. Hovedresultaterne af den kvalitative evaluering er formidlet i følgende artikler: Dalsgaard T, Kallerup H, Rosendal M: Outreach visits to improve dementia care in general practice: a qualitative study. International Journal for Quality in Health Care, 2007; 19(5): Dalsgaard T, Rosendal M: Motivation og barrierer for brugen af facilitatorbesøg i almen praksis. Ugeskrift for læger, 2008

14 side 14 Facilitatorordningen i Vejle Amt Resume for delprojekt B: kvantitativ evaluering Del B: resume Den kvantitative evaluering af facilitatorordningen forløb parallelt med den kvalitative evaluering og har primært fokus på facilitatorbesøg i praksis, men rummer også opgørelser over lægernes deltagelse i de supplerende efteruddannelsestilbud. Opgørelserne bygger dels på en analyse af praktiserende lægers ydelsesregistrering vedrørende ydelser for demens, dels på en vurdering af kvaliteten af henvisninger sendt fra almen praksis til gerontopsykiatrisk afdeling med henblik på demensudredning. Disse opgørelser er foretaget i perioden som en før-efter-opgørelse omkring facilitators besøg i praksis. Analyser på materialet viser følgende: Nitten procent af amtets læger deltog i mindst et af de udbudte aftenmøder, og kursusevalueringen var generelt positiv. Halvfjerds procent af amtets læger (79 % af praksis) deltog i facilitatorordningen. De læger, der deltog i ordningen, var i forvejen aktive med hensyn til deltagelse i efteruddannelsesaktiviteter og i deres forbrug af særlige ydelser som f.eks. tillægsydelser vedrørende demens. Det var især læger i solo- og landpraksis, der fravalgte facilitatorordningen. Læger, der fravalgte ordningen, havde gennemsnitligt et større antal tilmeldte patienter end deltagende læger. De kvantitative opgørelser havde lavere statistisk teststyrke end ventet bl.a. på grund af overenskomstændringer i opgørelsesperioden. Ydelsen for MMSE-test (Mini Mental State Examination) blev brugt hyppigere umiddelbart efter facilitatorbesøg, men der kunne ikke påvises nogen statistisk signifikant effekt på ydelsesmønsteret i den planlagte opfølgningsperiode (3-6 måneder efter). Der sås en tendens til, at praksis efter facilitatorbesøg i højere grad brugte ydelse 2603 vedr. opfølgende konsultation ved demens (en klinisk mere kompleks ydelse), men tallene var små, og fundet er meget usikkert. Ved evaluering af henvisningssedler fandtes en tendens til, at henvisninger generelt var mere fyldestgørende, men ændringen var ikke statistisk signifikant (p=0,12). Der fandtes en signifikant stigning i formidling af testresultater fra MMSE-test på henvisningerne 3-6 måneder efter facilitatorbesøg. Tilsvarende fandtes en tendens til, at relevante blodprøver var beskrevet. Tilsvarende ændringer sås ikke i de praksis, der fravalgte facilitatorordningen. Samlet kan man konkludere, at en facilitatorordning som den, der blev lanceret i Vejle Amt, kan implementeres i dansk almen praksis. I sin foreliggende form, er der en tendens til, at ordningen i startfasen ikke når ud i de praksis, der har det største potentiale for forandring. De målbare ændringer, facilitatorordningen giver anledning til, ser generelt ud til at være små og relaterer sig primært til velafgrænsede og enkle kliniske ydelser. Men ordningen rummer et særligt potentiale for også at understøtte implementeringen af komplekse lægefaglige ydelser. Den kvantitative evaluering har imidlertid ikke kunnet vise en sikker effekt af den beskrevne ordning på komplekse ydelser. I fremtidige studier bør man overveje at inddrage nye effektmål evt. på baggrund af resultaterne fra det kvalitative delstudie.

15 Facilitatorordningen i Vejle Amt side 15 Delprojekt A Formålet med dette delprojekt er en kvalitativ evaluering af facilitatorordningen. Fokus i delprojektet er på de praktiserende lægers oplevede udbytte af ordningen - herunder vil lægernes motivation og barrierer i brugen af ordningen blive belyst. Herudover søger projektet at opnå indsigt i, hvorledes kommunikationen i facilitatorbesøgene udformer sig empirisk i besøgene. Delprojektet søger overordnet at bidrage med indsigt i læringsprocesser i facilitatorordningen. Delprojektet er finansieret af Kvalitetsudviklingsudvalget for almen praksis i Vejle Amt, Q2. Rapportens udformning Efter en kort baggrundsbeskrivelse af projektet, samt af metoderne benyttet i evalueringen, vil resultaterne fra undersøgelsen blive præsenteret. I den første del af delprojektet beskrives resultaterne af de praktiserende lægers opfattelse af ordningen (både de læger, som deltog i ordningen og de, som afslog besøget). Disse resultater er opdelt efter tre temaer: 1. Lægernes motivation og barrierer i at deltage i ordningen, 2. Deres tanker om formen på besøgene og facilitators rolle, 3. Oplevelse af udbyttet af ordningen. Efterfølgende vil kommunikationen i de konkrete besøg blive belyst gennem eksempler fra observationerne og fra facilitatorernes betragtninger. Dette munder ud i en kort perspektivering af resultaterne i forhold til et bredere læringsperspektiv. Hvert afsnit afsluttes med en opsummering og et kort resume. Rapporten afsluttes med anbefalinger til videreudviklingen af ordningen, ud fra det indsamlede empiriske materiale. Baggrund I dag er spørgsmålet, om vi har den viden, der er nødvendig for at løse de problemer, vi møder som fagfolk, ofte på dagsordenen, og der fokuseres i stigende grad på vedvarende uddannelse og livslang læring. Som følge af dette er der opstået stor interesse for læring og læringsproblematikker generelt. I slutningen af 80 erne anfægtedes de antagelser, der traditionelt havde dannet grundlag for forståelsen af læring som fænomen. Kritikken var primært rettet mod en tendens til at fokusere for meget på individet uden at tage hensyn til ydre påvirkninger. Der blev i stigende grad argumenteret for, at læring skulle ses som et komplekst, socialt fænomen, der ikke kunne reduceres til et spørgsmål om individer, der lærer i isolation. Fokus blev derved flyttet væk fra individet og kognitive processer i læringsprocesser, til at inddrage mangfoldigheden i den lærendes forhold til, og bevægelse i verden (Akre & Ludwigsen 1999, Nielsen & Kvale 1999). Samtidigt blev der ligeledes sat spørgsmålstegn ved den opfattelse, at eksperters praksis er en aktivitet baseret på formelle og eksplicitte regler (Akre & Ludwigsen 1999), hvorved også ekspertviden på et fagområde anskues som værende baseret på tavs, pragmatisk og lokal viden. Indenfor det medicinske område betyder dette eksempelvis, at den viden, der bruges, ikke udelukkende er baseret på teori, men ofte er opnået gennem erfaring og klinisk skøn i patientkonsultationen (ibid.). Med disse diskussioner, er de mere praktiske erkendelsesniveauer, som ligger i ikke-skolemæssige, tavse, decentrerede, lokale og pragmatiske vidensformer, kommet i centrum efter længe at have haft en sekundær placering i læringsteorier (Nielsen & Kvale 1999). Meget undervisning og mange strategier, relateret til undervisning indenfor bl.a. sundhedsvæsenet, er bygget på den underliggende ide, at det, som f.eks. lægerne mangler, er viden, og har afsæt i den grundlæggende forudsætning, at lægerne vil ændre adfærd med de rigtige læringsmuligheder (Grol 2002). Et af kritikpunkterne af den traditionelle efteruddannelse er, at de ikke tager udgangspunkt i

16 side 16 Facilitatorordningen i Vejle Amt deltagernes specifikke behov og baggrund, og det er i stigende grad blevet påpeget, at viden i sig selv ikke er nogen garanti for ændret adfærd (Juul Petersen 1999, Davis 1998, Smart 2006, Gabbay & May 2004, Feifer et al. 2006), Dette har ledt til en fornyet interesse i kompleksiteten af adfærdsændring. Ved undervisning af voksne er der kommet fokus på, at for at opnå effekt må man netop se på præmisserne for den enkeltes deltagelse i efteruddannelsen, f.eks. i form af deltagernes aktuelle viden, tidligere erfaringer, forventninger, motivation etc. (Grimshaw et al. 2002, Armstrong et al.1996, Feifer et al. 2006, Grol 2002). I planlægningen af efteruddannelsesforløbet i Vejle Amt er der taget udgangspunkt i den foreliggende viden om, hvordan man bedst opnår en ændring af lægernes adfærd, hvor studier viser at ændring af adfærd bedst opnås gennem en kombination af metoder, hvori der indgår interaktive processer. Passiv formidling (såsom publikationer, udsendelse af materiale til målgrupper og traditionelle efteruddannelseskurser) har vist sig at have begrænset eller ingen effekt. (Davis et al. 1995, Davis 1998, Oxman et al. 1995, Grimshaw et al. 2001, 2002, Grol 2002). Dette er baggrunden for, at det blev besluttet at gøre facilitatorordningen til en væsentlig del af Vejle Amts efteruddannelsesinitiativ, idet denne tilgang både kombinerer metoder samt rummer interaktiv læring. Facilitatorordningen reflekterer den nyere udvikling indenfor de voksenpædagogiske principper, hvor der netop tilstræbes at tage udgangspunkt i deltagernes behov. Facilitatorordningen giver de praktiserende læger mulighed for en mere aktiv rolle i efteruddannelse, og for at involvere sig og definere læringsaktiviteterne, eksempelvis i forhold til specifikke praktiske problemstillinger (Juul Petersen 1999). Facilitatorkonceptet indenfor almen praksis blev først introduceret i England i 1982, som et led i at forebygge hjerte/ karsygdomme. Facilitatorens opgave var her at promovere forebyggelse i almen praksis, og at bygge bro mellem lægen og hans/hendes samarbejdspartnere (Nissen 2000, Harvey et al 2001, Nagykaldi 2005). Med tiden har brugen af en facilitator spredt sig til andre emner, også ud over det forebyggede arbejde. I dag findes der en mangfoldighed af facilitatorordninger og formål med disse, ofte fokuseret både på specifikke kliniske mål (f.eks. implementationen af nye strategier), samt udvikling af individuelle og gruppedynamikker til dette formål. Mangfoldigheden af facilitatorordninger afspejles i meget brede definitioner af facilitatorbegrebet, eksempelvis som a technique by which one person makes things easier for others (Kitson 2001 fra Harvey et al. 2001). Facilitatorbegrebet og rollen lader sig således ikke entydigt definere, og der er i denne forbindelse blevet argumenteret for, at facilitatorbegrebet bør konkretiseres og defineres i brug ( Harvey et al 2001). Der er generel enighed om, at facilitatorer kan være effektive til at ændre adfærd (Davis 1998, Oxman et al. 1995, Soumerai 1998, Thomsen et al. 2001, Fretheim et al. 2006, Grimshaw 2001, 2002), dog foreligger der meget lidt om, hvorledes denne ændring sker, og hvilke komponenter i facilitatorollen, som er centrale for denne forandringsproces. På trods af populariteten af metoden, findes der meget lidt litteratur, der belyser hvorledes facilitatorens rolle udfolder sig i praksis hos lægerne, og vigtigheden af forskellige personlige eller faglige evner i rollen som facilitator (Nagykaldi 2005, Rhyderch et al 2006). Enkelte studier har udforsket kommunikationsteknikker (f.eks. brugen af forskellig spørgeteknik), eller kommunikativeudtryk anvendt af facilitatoren i besøgene (f.eks. at være ikke-truende i sin adfærd), men den konkrete udformning af besøgene i praksis i relation til lægernes udbytte, er relativt ubeskrevet (Rhydderch et. al 2006, Nissen 2000, Elwyn et al. 2002)

17 Facilitatorordningen i Vejle Amt side 17 Metode Delprojektet består af fem dele, og bygger på kvalitative metoder: - Observationsstudie med facilitatorerne på deres besøg hos de praktiserende læger - Fokusgruppeinterviews med deltagende læger - Fokusgruppeinterview med facilitatorer - Telefon interviews af læger, der har fravalgt ordningen. - Enkelt interviews med deltagende læger, der ikke har været på amtets demenskurser i foråret 2005 Observation Som led i evalueringen blev der foretaget ikke-deltagende observation med facilitatorerne på deres besøg (Spradley 1980). Der blev fulgt 8 besøg (2 med hver facilitator) fra november 2005 til januar Udvælgelsen af besøgene til observation skete ud fra en strategisk udvælgelse, hvor der blev deltaget i møder med forskellige praksistyper, samt alder og køn af de praktiserende læger. De pågældende praksis blev kontaktet telefonisk af facilitatorerne for tilladelse til at observere besøgene. Fokusgruppeinterviews Af de praktiserende læger, der deltog i ordningen, modtog 88 læger (fordelt på 70 praksis) skriftlig invitation om at deltage i fokusgruppeinterviews (bilag 12). Ud af disse sagde 23 ja til at deltage i et interview på de datoer, som blev afholdt (dog meldte 3 meldte afbud op til interviewet, og en enkelt glemte aftalen). Der blev sendt bekræftelse ud til de deltagende læger omkring indholdet af fokusgruppeinterviewet (bilag 13). Der blev således foretaget 3 fokusgruppeinterviews med deltagende læger i facilitatorordningen, og 1 med facilitatorerne, fra januar til april For at få det maksimale udbytte af en fokusgruppediskussion anbefales der, at der er mellem 6 og 9 deltagere i hver gruppe, hvorved forskelligheder kan blive belyst, samtidigt med at der er plads til fordybelse (Krueger 2000). Idet deltagerne i grupperne i dette projekt som udgangspunkt var relativt homogene (alle læger i Vejle Amt, der har modtaget facilitatorbesøg), blev der i udvælgelsen for så vidt muligt lagt vægt på forskellighed mellem deltagerne - i form af lægens køn og alder samt praksistype (solo eller kompagniskab) og beliggenhed (land- eller bypraksis). Fokusgruppe 1 bestod af tre kvinder (38-42 år) og tre mænd (52-59 år), hvoraf to var solopraksis. Marianne Rosendal var referent i interviewet, og Trine Dalsgaard interviewede. Dynamikken i gruppen var levende, og der var stor lyst til at diskutere spørgsmålene. Gruppen var generelt meget positivt indstillet over for facilitatorordningen. Fokusgruppe 2 bestod af 4 kvinder (48-53 år), hvoraf en var fra solopraksis og tre mænd (56-63 år), hvoraf to var fra solopraksis. Hans Kallerup var referent og Trine Dalsgaard interviewede. Dynamikken i gruppen var god, der opstod en kritisk diskussion, og der var stor variation i gruppen i forhold til oplevelsen af besøgene. Fokusgruppe 3 bestod af 2 kvinder (50 og 55 år) og 4 mænd (49-62 år), hvoraf to var fra solopraksis. Marianne Rosendal var referent, og Trine Dalsgaard interviewede. Deltagerne var generelt mere kritisk indstillet overfor ordningen, og deltagerne mindre deltagende i diskussion end de andre to grupper, hvor denne gruppe mere tog form af et interview end en diskussion. Alle deltagere deltog aktiv i diskussionen, og der var indtryk af, at alle fik sagt, hvad de mente, og der således ikke var specielle gruppedynamiske faktorer, der gjorde, at grupperne var forskellige i deres meninger om ordningen. I alle grupperne var det forskellige meninger, der kom frem, og det er vores opfattelse, at holdningerne reflekterer lægernes meninger, og ikke dynamikken i grupperne. Interviewene blev gennemført efter en interviewguide udarbejdet i samarbejde med en baggrundsgruppe

18 side 18 Facilitatorordningen i Vejle Amt (bestående af Trine Dalsgaard, Marianne Rosendal, Hans Kallerup, Mette Bech Risør, Helle Lindkvist og John Banke) (bilag 13). Telefon Interviews Af de 23 praksis der havde afslået et deltage i ordningen, blev 15 kontaktet telefonisk. Det var ikke muligt at arrangere et fokusgruppeinterview med disse, på grund af manglende tid og interesse. I stedet blev et kort telefoninterview gennemført med hver enkelt. Her blev de praktiserende læger spurgt om begrundelserne for at afslå et besøg, om emnet/tidspunktet eller andet havde indflydelse på deres beslutning, om de ville overveje at deltage en anden gang, og om de kunne komme i tanker om nogle ting der kunne få dem til at deltage på et senere tidspunkt (f.eks. emner eller andet)1. Semistrukturerede enkelt interviews Efter afholdelse af de ovennævnte interviews, blev læger, der havde haft facilitatorbesøg, men som ikke havde deltaget i kurserne, afholdt af amtet i foråret 2005, inviteret til et interview. Formålet var, at belyse udbyttet for læger, der ikke havde været til aftenmøderne, for at se, om dette afveg fra andre læger. Lægerne blev udvalgt ud fra ikke at have været til aftenmøderne, at de ikke var inviteret tidligere (til fokusgruppeinterview), og at de havde haft besøg indenfor de sidste 6 måneder. I alt 5 læger blev inviteret, hvoraf 4 takkede nej. Udbyttet af det ene interview der blev gennemført var ikke radikalt anderledes end de andre interviews, hvorfor dette ikke vil blive uddybet nærmere i rapporten. Bearbejdning og analysemetode Interviewene blev båndet og transskriberet ordret. Analyse blev foretaget gennem meningskondensering, hvor temaer udtrækkes fra det indsamlede materiale (Kvale 1994), i samarbejde med baggrundsgruppen. Det transskriberede materiale fra fokusgrupperne blev i analyseprocessen suppleret med noter om den indbyrdes kommunikation og dialog i gruppen fra referentens noter samt båndoptagelserne, som blev nedskrevet i kronologisk rækkefølge. Efter gennemlæsning, blev hvert interview sammenfattet og struktureret i forhold til de fremtrædende temaer. De tre fokusgruppediskussioner med de praktiserende læger blev i første omgang analyseret separat. I rapporten præsenteres resultaterne fra interviewene dog samlet. 1 Enkelte læger fra deltagende flermandspraksisser havde ligeledes takket nej til tilbuddet om facilitatorbesøg. I denne undersøgelse er det kun hele praksis der har afslået at deltage, der blev interviewet.

19 Facilitatorordningen i Vejle Amt side 19 Resultater De praktiserende lægers opfattelse af ordningen Motivation & barrierer Motivation Indledningsvis blev der i interviewguiden spurgt til de tanker, de praktiserende læger havde haft i forbindelse med at takke ja til et besøg af en facilitator, både i form af motivationsfaktorer og eventuelle barrierer. Flere undersøgelser af efteruddannelse peger på, at motivationen for at deltage spiller en central rolle i forhold til det udbytte lægerne har af efteruddannelsesinitiativer (Juul Petersen 1999), hvorfor det er centralt at opnå en forståelse for, hvilke tanker lægerne indledningsvist havde haft omkring besøget. Flere faktorer blev nævnt som motivationsfaktorer i at deltage i facilitatorordningen: Primært at det var et nyt initiativ som mange gerne ville prøve, og at det var en kollega der kom ud til praksis. Dette var forbundet med en større troværdighed af informationen, og flere beskrev besøgene som et godt alternativ til medicinal repræsentanter: [ ] Det er mere objektivt, altså den er mere tilgængelig den information [vi fik], jeg føler ikke, det er sådan skjulte dagsordener[som] med medicinalfirmaer,[ ].der gerne vil sælge det her det er sådan fra kollega til kollega, og stort set støvsuget fra andres interesser end patientens [ ]. At det var en kollega der kom ud, blev set som en stor fordel, og de fleste var enige om, at denne person ikke kunne blive erstattet af en facilitator med en anden faglig baggrund. At facilitator var en kollega blev forbundet både med en mere neutral viden, men samtidigt også med en ligeværdig dialog på et praksisniveau, hvor man kunne tale om problemstillinger som netop ikke kan tages op gennem rent faglig viden alene, men hvor en mere erfaringsbaseret viden blev fremhævet som centralt. [ ] Det med dialogen det er altså bedst med en praktiserende læge, der selv kender de ting, altså de [andre faggrupper] kender ikke problemstillingerne på samme måde. At det var en kollega der faciliterede, betød ofte, at lægerne kendte til facilitator i forvejen. Flere nævnte, at de var overasket over, at det var en fra eget lokalområde, der faciliterede, og dette blev nævnt både som en motivationsfaktor for at deltage, men også som en barriere for nogle. [ ]noget af det, som gjorde at vi sagde, jamen kom da endelig, [ ] hænger jo også lidt sammen med, at vi kender personen, og ved at vi kan få en god snak med vedkommende [ ]. [ ] Den umiddelbare modstand ude ved os, det kørte også lidt på den person, der skulle være facilitator det tror jeg bestemt. Vi kendte hende/ham ikke så meget, men vi havde en eller anden opfattelse af hende/ham, og det betød noget for vore primære negative indstilling det tror jeg.

20 side 20 Facilitatorordningen i Vejle Amt Der var således blandede meninger om, hvorvidt det var positivt eller negativt, at det var en kollega fra eget lokalområde, der faciliterede, og muligheden for selv at kunne vælge facilitator blev diskuteret i to af grupperne. Dog var der generel enighed om, at det var nødvendigt, at facilitator var fra samme amt. Andre centrale motivationsfaktorer i at deltage i ordningen var, at facilitator kom ud til praksis, samt at de praktiserende læger selv kunne bestemme tidspunktet for besøget. Dette er centralt i en allerede presset tidsplan hos de praktiserende læger. Nogle så det som vigtigt, at det var et lokalt initiativ, hvorved man generelt støttede lokale initiativer. For enkelte var emnet demens en motivation for at deltage, da besøget blev set som et supplement til kurserne: Altså jeg har været på kurser, og jeg synes da stadig at det er uhåndterligt, så jeg håbede da stadigt, at der kom nogle gode tricks, som man kunne..øh..komme nemmere igennem med, fordi det var en kollega, der kom.[ ] Det var lidt motivationen hos os. Emnet var dog sjældent det primære for at deltage i ordningen snarere tværtimod, idet flere udtrykte, at de hellere ville have haft et andet emne. Begrundelsen for dette var, at der havde været meget fokus på demens for nyligt; [ ] Grunden til, at jeg var sådan lidt åh nej, det var simpelthen, at der have lige været en frygteligt masse møder om demens og vi havde været ude at høre dem, og jeg tænkte, jamen, hvad kan der komme af nyt? [ ] Flere følte således, at de allerede var godt opdaterede på emnet demens, og oplevede andre emner som mere vigtige i dagligdagen. Der var forskellige bud på, hvilke andre emner der kunne tages op i besøgene, men ikke enighed om, hvilke emner var de mest centrale. Nogle var enige i Q2 s beslutning om at følge DSAM, og de emner, det sætter på dagsordenen; Jeg tror, at en facilitatorordning hvis den lagde sig op af de der fem års planer, i stedet for bare at gribe ned i posen, af de tusindvis af emner man kunne forestille sig, så tror jeg, at hvis facilitator lagde sig i slipstrømmen på de fem års planer, så ville der jo nok være mest udbytte i det.. Andre foreslog, at man skulle sende spørgeskemaer ud og ikke kun følge strømmen, men netop få fat i nogle af de ting, der ikke havde været så meget fokus på: Det er jo de der modediagnoser det er demens, det er osteoporose, hvor man fokuserer en masse på det og bruger en masse ressourcer på det, mens andre ting som kroniske smertepatienter, de bliver i den grad ladt i stikken [ ] sommetider skal man måske også gå lidt imod strømmen frem for bare at vælge det, der er moderne [ ] En tredje mulighed blev også ofte fremlagt, nemlig om man skulle facilitere omkring processer i almen praksis frem for specifikke emner; [Med hensyn til] emnet kan man sige, hvis [facilitatorordningen] er noget der fortsætter - så emnet, vi har jo tusind emner i praksis, så en realistisk ordning på sigt [ ] det med emner altså vi kan jo ikke nå hele vejen rundt,[ ] måske skal det være mere omkring nogle processer, altså hvordan man gør det i praksis, som jeg har hørt de gør andre steder[ ] sådan hvordan med arbejdsgangen, og hvordan