Økonomisk styring af sygehuse

Transkript

1 Økonomisk styring af sygehuse COHERE Center for Sundhedsøkonomisk Forskning Institut for Virksomhedsledelse og Økonomi Syddansk Universitet Mickael Bech, Centerleder, Professor

2 COHERE To institutter Institut for Virksomhedsledelse og Økonomi Institut for Sundhedstjenesteforskning > 50 forskere. Største sundhedsøkonomiske miljø i Norden Seks primære forskningsområder Organisering og økonomiske incitamenter Produktionsøkonomi Logistik og optimering Præferencer og adfærdspåvirkning Ulighed og forbrug af sundhedsydelser Anvendt sundhedsøkonometri 2

3 Formål med indlæg Styrke analytisk vurdering af brugen af økonomistyringsredskaber ud fra et ledelsesmæssigt perspektiv med brug af økonomiske teori Skærpe opmærksomheden på intenderede såvel som ikkeintenderede konsekvenser af styringsredskaber Mulighed for træning af ledelseskompetencer 3

4 Begreber Styringsredskaber: Regulerende eller styrende redskaber som er indført for at påvirke adfærd, eks. belønning, afregningsformer, opgørelser, målinger, offentliggørelse, regler mv. Intenderede konsekvenser: De officielt opstillede og tilsigtede mål med redskabet Ikke-intenderede konsekvenser: Forventede såvel som ikkeforventede konsekvenser, typisk men ikke nødvendigvis skadelige, som ikke var tilsigtet med styringsredskabet 4

5 Økonomisk teori LIDT TEORI 5

6 Teori (I) Incitament: Kilde til at motivere individer til udføre ønskelige handlinger og demotivere uønskede handlinger 3 kategorier Økonomiske Sociale Moralske Incitamenter skabes (eksplicit eller implicit) af regler, beslutninger og handlinger 6

7 Økonomistyring Teori (II) Behov for at afstemme brug af ressourcer med organisationens mål Økonomistyring er summen af regler og procedurer, som påvirker beslutninger og handlinger som udløser ressourceforbrug og påvirker ressourceforbruget i en ønsket retning Ressourcestyring og incitamenter for at opnå organisationens mål under de givne (økonomiske) rammer 7

8 Teori (III) Principal-Agent (PA) teori To aktører Begge er (egen)nyttemaksimerende (antagelse!!) Principalen delegerer en opgave til agenten Agenten handler på vegne af principalen Forudsætninger for PA forhold: Asymmetrisk information Forskellige målsætninger Usikkerhed om omgivelsesfaktorer samt sammenhænge mellem indsats og udfald 8

9 Teori (IV) Principalens problem: Agentens indsats påvirker principalen Agenten antages at have en informationsfordel! Principalen kan ikke styre eller kontrollere adfærd direkte! Problem med at sondre: Er udfaldet af agentens aktivitet udtryk for agentens egen indsats eller andre forhold? 9

10 Teori (V) Principalens mål: I så høj grad som muligt at styre agenten, så han følger principalens målsætninger Principalen ønsker at agenten opfører sig som principalen selv ville have gjort, hvis principalen havde agentens tid, evner og viden 10

11 Teori (VI) Centrale læresætninger: Agenten skal motiveres med incitamenter til at yde den optimale indsats Belønning af én opgave kan føre til skævvridning i forhold til andre opgaver Principalen sætter kun rammerne, men det er agenten som bestemmer og kontrollerer den konkrete adfærd Agenten kan (og vil) finde huller i det incitamentssystem som principalen opstiller Det perfekte incitamentssystem findes ikke 11

12 Øvelse I Identificer og beskriv et PA-forhold Hvem er principalen og agenten (agenterne)? Hvorfor er der asymmetrisk information? Hvad er principalens styringsproblem? 2 minutter med din sidemand 12

13 Øvelse II Dilemma 1 ændringer i takstkataloget Noter jeres tanker: Hvad kan direktøren gøre? Hvad kan afdelingslederen gøre? 13

14 Nogle konkrete betragtninger på afregningssystemer AFREGNING AF SYGEHUSE 14

15 Illustration af takstafregningsmodel Baseline 15

16 Se link SAMMENLIGNING PÅ TVÆRS AF REGIONER 16

17 Takststyringsmodeller 2010 udvalgte elementer Region Hovedstaden Region Sjælland Region Syddanmark Region Midtjylland Region Nordjylland Afregning over basislinje 50% 70% 55% 10% / 0% 55% 0% (50% indenfor pulje) 20% Inkluderede områder Brug af målrettede puljer til meraktivitet Al somatik Al somatik Elektiv behandling Ambulant aktivitet Al somatik Al somatik Nej Ja/nej Nej Ja Ja Baselineberegning Permanentgørelse af meraktivitet, inkl. finansiering Fremskrivning og justering af sidste års baseline Permanentgørelse af meraktivitet, inkl. finansiering Permanentgørelse af finansieret meraktivitet Creep-korrektion > 1,5 % > 1,5 % > 1,5 % > 1,5 % > 1,5 % Produktivitetskrav 3,6 % 3,5% 2% - 4% 2,3% - 2,7% 2% Mix mellem DRG og klassiske aktivitetsmål 17

18 Hård vs. blød budgetrestriktion Graden af prospektivitet (forudsigelige, transparente og konsekvente regler) afhænger af overførsel af over- og underskud Afgørende for styrken af alle øvrige incitamenter Blød budgetrestriktion et eventuelt overskud eller underskud overtages af den bevilgende part Hård budgetrestriktion både underskud og overskud tilfalder den udførende part Hård budgetrestriktion håndhæver prospektivt aftalte principper. Øger transparens og styrker incitamenter. Men betinger også retfærdige afregningsprincipper og sanktionering 18

19 Øvelse III Dilemma II over- og underskud Noter jeres tanker: Hvad er forskellen mellem de to direktører? Hvad gør de forskelligt? Hvordan reagerer afdelingsledelserne på de to typer af direktører? 19

20 Øget statslig fokus på budgetoverholdelse Økonomiaftale mellem regionerne og regeringen for

21 Udenlandske initiativer og erfaringer HVAD KAN VI FORVENTE AF FREMTIDEN? 21

22 Kvalitet og DRG systemet 22

23 For meget fokus på aktivitet frem for den rette aktivitet Aktivitet Unikke patienter Udgifter Produktivitet

24 Aktivitetsbestemt afregning Aktivitetsbestemt afregning under den nuværende form er under pres 24

25 Value-based purchasing / Pay-for- Performance (P4P) Value-based purchasing En del af aflønningen afhænger kvalitetsindikatorer Premier P4P i US QOF for praktiserende læger i UK Region Sjælland 25

26 Internationale erfaringer med P4P på sygehusområdet Medicare Premier Hospital Quality Incentive Demonstration (HQID) Land USA England Indført Advancing Quality (AQ) Omfang 613 hospitaler 24 hospitaler Områder Kvalitetsmål Blodprop i hjertet, hjertefejl, lungebetændelse, bypass operationer, udskiftning af hofter og knæ 31 procesindikatorer, 2 resultatindikatorer Belønningsstruktur 1. Decil: 2% 2. Decil: 1% Af Medicare omsætning på området Straf Tilsvarende for de 2 nedre deciler 1. kvartil: 4% 2. Kvartil: 2% Af omsætning på området Ingen

27 P4P to resultater 27

28 Advancing Quality UK: 30 dages dødelighed Svarende til 890 færre dødsfald Sutton, M., Nikolova, S., Boaden R., Lester, H., McDonald, R., Roland, M. (2012), Reduced Mortality with Hospial Pay for Performance in England, New England Journal of Medicine

29 Øvelse IV Dilemma III aflønning efter kvalitetsindikatorer Et medarbejdermøde Noter jeres tanker: Giver talen den rette virkning? Hvordan kan man både være principal og agent på samme tid? Hvad ville du selv have gjort? 29

30 Best Practice Tariffs Kvalitetsjustering af DRG takster Give incitament til bedre kvalitet ved at kvalitetsjustere taksterne for best practice Best practice bestemt ved at en række proces indikatorer er opfyldt Evidensbaserede og udviklet specifikt for hvert sygdomsområde 30

31 Strukturen i BPT 31

32 Udviklingen i USA og UK - No-pay restrictions og Never Events HOSPITALSBASEREDE UTILSIGTEDE HÆNDELSER 32

33 2006: Medicare - Udviklingen Ændring i Medicares DRG afregning for udvalgte HACs (hospital acquired conditions) Årsag: I 1999 døde amerikanere som følge af medicineringsfejl,; HAC Infektioner øger sundhedsudgifterne med $5 mia. årligt. 1. Oktober 2007: Krav om at indberette data for at få afregning, inkl. information om present-on-admission (POA) 1. Oktober 2008: Hospitaler modtager ikke længere ekstra betaling for HACs dvs. skifter ikke DRG pga. komplikationer 33

34 Nye initiativer i UK OM AKUTTE GENINDLÆGGELSER 34

35 Politik for akutte genindlæggelser Ingen betaling for alle akutte genindlæggelser indenfor 30 dage efter en elektiv indlæggelse fra 1. april 2011 Visse undtagelser, fx Børn under 4 år Cancer patienter Akutte genindlæggelser efter trafikuheld Udvidet efterfølgende For ikke-elektive mulighed for lokale aftaler 35

36 Kan vi forvente noget lignende i DK? Økonomiaftalen mellem regionerne og Regeringen for

37 P4P: Design parametre Sammenhæng mellem resultat og belønning Hvem bliver betalt? Hvad bliver de betalt for? Typen, omfang og dækningen af indikatorer som belønnes Hvad er kriterierne for betaling eller bøde? Absolut eller relativ performance, eller ændring i performance Absolutte minimum standarder Relativ performance med implicit konkurrence Foretages risikojustering og hvordan? Hvor store er udbetalingerne? Er der samtidigt offentliggørelse af performance? Frekvens af vurdering af performance, belønning og ændring i belønningssystemet 37

38 Overmod betaler sig ikke Det er ikke nemt! For every clever person who goes to the trouble of creating an incentive scheme, there is an army of people, clever and otherwise, who will inevitably spend even more trying to beat it. Cheating may or may not be human nature, but it is certainly a prominent feature in just about every human endeavor. (p. 28) Steven D. Levitt, Stephen J. Dubner. Freakonomics: A Rogue Economist Explores the Hidden Side of Everything. 38

39 Tak for opmærksomheden

40 KUN TIL EVENTUELT 40

41 Effekten af information EFFEKTEN AF OFFENTLIGGØRELSE AF KVALITETSMÅL 41

42 Offentliggørelse af kvalitet (I) n Offentliggørelse af information om kvalitet er også et incitament n Cardiac Surgery Report Cards New York & Pennsylvania Opstart i 1989, senere spredt til andre stater Offentliggørelse af en række kvalitetsmål på sygehus, enhed og lægeniveau Virkede det? 42

43 Offentliggørelse af kvalitet (II) n Intenderede effekter Mortaliteten er reduceret efter indførelsen (opsamling i Epstein 2006) - men uenighed om hvorvidt dette udelukkende er fremkommet på en positiv måde!!!! Bedre match af patienter og sygehus. Sværere pt. kommer på universitetssygehuse (Dranove et al. 2003) Sygehuse med høj kvalitet får en højere markedsandel (Mukamel & Mushlin 1998) 43

44 Offentliggørelse af kvalitet (III) Ikke-intenderede effekter n Selektion af patienter: Færre pt. behandlet i disse stater og flere i de omkringliggende stater De sværeste patienter fravælges får ikke behandling Større ressourceforbrug på behandlede patienter Bedre behandling for nogen, men lavere kvalitet for de dårligste patienter n Får målene til at se bedre ud: Opkodning af patienternes sværhedsgrad Procedurer så nogle patienter ikke indgår i målene Snyd med registreringer mv. 44

45 Offentliggørelse af kvalitet (IV) n Meget lille andel af pt. kendte til offentliggjorte kvalitetsmål (Schneider & Epstein 1998) n Patienter undgår ikke sygehuse med dårlige kvalitetsmål. Patienter forstår ikke informationen. Patienter tillægger anekdotisk information højere værdi (Vladeck et al 1988; Mennemeyer et al. 1997; Jewett & Hibbard) n Enkelttilfælde af kvalitetssvigt har større betydning for efterspørgsel 45

46 QOF i England BELØNNING AF KVALITET 46

47 Belønning af kvalitet (I) Erfaringer fra det engelske system Patient liste system Patienter registret ved de praktiserende læger Ingen betaling for konsultationer Finansieret via skat De praktiserende læger Selvstændig erhvervsdrivende Betaling pr. kapita, fee-for-service, kvalitetsmål og faste beløb Dørvogter for elektiv hospitalsbehandling Offentlig kontrol af antal praktiserende læger i et område praksisser med praktiserende læger Gns. antal pt. pr. praktiserende læge er

48 Belønning af kvalitet (II) Erfaringer fra det engelske system Ny kontrakt april kvalitetsindikatorer kvalitets-point 76 pr. point i 2004/ pr. år potential ekstra bruttoindkomst pr. praksis Øget til 125 pr. point i 2005/6 48

49 Belønning af kvalitet (III) 49

50 Belønning af kvalitet (IV) Coronary heart disease (CHD) Praksis har register for patienter med CHD Procentandel af CHD patienter, som har fået mål deres blodtryk i de sidste 15 måneder Procentandel af CHD patienter hvis blodtryk i de sidste 15 måneder er 150/90 eller mindre 6 point (Nedre grænse 25%) 7 point Øvre grænse: 90% 19 point Øvre grænse: 70% 50

51 Belønning af kvalitet (V) Incitament: Antal point varierer med andelen af patienter der får interventionen Antal point p(π) Max point for indikator 25% nedre grænse 90% øvre grænse 100% π % performanc e 51

52 Belønning af kvalitet (VI) Procent af kvalitetspoint opnået i 2004/5 Density Median: 95.5% IQR:90.3% % Forventet gns. procentandel opnået 75% Percentage QOF points achieved

53 Belønning af kvalitet (VII) 53

54 Belønning af kvalitet (VIII) Lægernes rapportering Rapporteret opnåelse bestemmer point og indkomst N N π = = D R E N: Patienters, som opfylder kvalitetsmål (eks. patienter med reduceret blodtryk) D: Antal patienter erklæret passende for intervention R: Antal patienter med sygdom (rapporteret prævalens) E: Undtagelsesrapportering Patienter der ikke er passende for intervention Patienter som nægter at modtage intervention Incitament til at game systemet ved undtagelsesrapportering (E) og rapporteret prævalens (R) 54

55 Belønning af kvalitet (IX) De overordnede konklusioner fra UK Performance på de incitamentspåvirkede indikatorer steg, men ikke bemærkelsesværdigt mere end den generelle tendens over tid Stigning i de ikke incitamentspåvirkede indikatorer for målgruppen af patienter Indikatorer for patienten uden for målgruppen af indikatorer steg ikke Se fx Cupples et al (2008); Gulliford et al (2007); Tahrani et al (2007); McGovern et al (2008); Hippisley-Cox et al (2007); Campbell et al (2007); Steel et al (2007); Sutton et al (2009) 55

56 Et andet teoretisk perspektiv MOTIVATIONSTEORI 56

57 Motivationsteori (I) Antager at individet har en indre (intrinsic) motivation for at yde en indsats på jobbet Typer af indre motivationer: Stolthed Interesse Ønske om gengældelse Ønske om social accept Altruistiske motiver Interesse for at arbejde med interessante arbejdsopgaver Ønske om at arbejde med meningsfyldt arbejde Når de indre motiver får lov at udfolde sig får individet selvagtelse & selvtillid 57

58 Motivationsteori (II) Eksterne incitamenter: Monetære incitamenter som bonusordninger, funktions- og resultatløn, bøder mv. Andre indkomst-relaterede incitamenter knyttet til status og omdømme Regler, procedurer, etc. Eksterne incitamenter antager implicit, at individet skal have incitament til at yde en indsats 58

59 Motivationsteori (III) Motivationsteori: Crowding teori Motivationen er ikke blot summen af de indre og de eksterne incitamenter 59

60 Motivationsteori (IV) Motivationsteori: Bliver individet påvirket med udefrakommende incitament, kan der være to reaktioner Synergi mellem ydre og indre motivationsfaktorer (crowding-in). Dette forekommer når de ydre incitament stemmer overens med individets indre motivationsfaktorer Fortrængning af indre motivationsfaktorer (crowding-out). Dette forekommer når de ydre incitamenter ikke stemmer overens med individets indre motivationer og sætter spørgsmål ved individets adfærd og kompetencer Belønning (resultatløn, bonus etc.) kan opfattes som en mistænkeliggørelse af indsatsen indtil nu Individet ændrer motivationen til at foretage en handling Ordre og monitorering kan bryde med individets opfattelse af selvkontrol og selvagtelse Hvis den ydre motivationsfaktorer falder bort, vil det gå ud over produktiviteten 60

61 Crowding-out: Motivationsteori (V) Eksterne incitamenter er måske positive på kort sigt men personerne begynder at beregne Dette underminerer deres indre motivation og de begynder at overveje om indsatsen står mål med belønningen Pay enough or Don t pay at all Opfattelsen af arbejdet har ændret sig Individets opfattelse af sig kan have ændret sig måske i form følelser om manglende tillid 61

62 Motivationsteori (VI) Crowding-out eksempel: Ingen bøder Ingen bøder Kilde: Gneezy U, Rustichini A. A fine is a price. Journal of Legal Studies 2000; 29: