FOREBYGGELSE AF NOSOKOMIELLE URINVEJSINFEKTIONER Forholdsregler ved kortere varende kateterisation (<28dage) og ved brug af ekstern blæredrænage

Transkript

1 INFORMATIONSMATERIALE Den centrale afdeling for sygehushygiejne Statens Seruminstitut FOREBYGGELSE AF NOSOKOMIELLE URINVEJSINFEKTIONER Forholdsregler ved kortere varende kateterisation (<28dage) og ved brug af ekstern blæredrænage Indledning. Urinvejsinfektioner forekommer hyppigst af alle nosokomielle infektioner, idet de udgør 20-40% af de nosokomielle infektioner, der forekommer på akutte sygehuse (1). Prævalensen af urinvejsinfektioner var i en nylig undersøgelse 8% på sygehusene, og halvdelen (4%) var nosokomielle. Tilsvarende prævalenser for plejehjem var 5% og for patienter i hjemmepleje 4% ligeligt fordelt på kvinder og mænd (2). Ikke alle urinvejsinfektioner kan forebygges, men det er en generel opfattelse, at en stor andel af de kateterrelaterede infektioner ved korttids-drænage (< 7 dage) kan undgås ved optimal efterlevelse af hygiejniske principper for forebyggelse (3,4). En tredjedel af urinvejsinfektionerne på sygehusene var kateter-relaterede. Mange af blærekatetrene på sygehuse og i den primære sektor var lagt p.gr. af plejehensyn, eller de var efterladt postoperativt hos tunge patienter. Seruminstituttets retningslinier fra 1982 anbefalede en restriktiv kateterpolitik med intermitterende kateterisationer som et velegnet alternativ til kateter à demeure (KAD) p.gr. af lavere infektionsrisiko (5). Alligevel udgjorde intermitterende kateterisationer i en undersøgelse fra 1992 kun få procent af kateterisationerne på sygehuse og plejehjem, lidt flere i hjemmeplejen (2). Epidemiologi og risikofaktorer. Risikoen for at pådrage sig kateter-relateret urinvejsinfektion afhænger af metoden, varigheden, alder, køn samt disponerende faktorer hos patienten. De rapporterede hyppigheder af bakteriuri varierer meget, fra 1-5% ved en enkelt kateterisation, 10-30% ved kort-tids kateterisation (3-4 dage) til 100% hos patienter, der plejes med et åbent drænagesystem i mere end 4 dage (3,6,7). Opretholdelse af et sterilt lukket drænagesystem er væsentligste smitteforebyggende faktor, idet det forsinker, men ikke forhindrer udviklingen af urinvejsinfektion, således at ca. halvdelen af patienterne vil have udviklet bakteriuri efter dage, og 100% efter 28 dage (6). Alle andre forholdsregler må betragtes som tillægsforanstaltninger, eftersom ingen har vist sig lige så effektive i forebyggelsen af kateter-relateret urinvejsinfektion (3). Kriterierne for urinvejsinfektion som i 1972 blev udgivet af Centers for Disease Control (CDC), USA, definerede klinisk manifest urinvejsinfektion som: symptomer (feber, dysuri, suprapubisk ømhed) samt enten > mikroorganismer eller bakterier i Gram-farvet ikke-centrifugeret urin eller pyuri (>10 WBC/ml) mens de nyeste CDC kriterier for symptomatisk urinvejsinfektion fra 1988 er betydeligt mere restriktive og kræver: tilstedeværelse af enten ét symptom (tp >38 o, hyppig vandladning, bydende vandladningstrang (urge), dysuri (alguri) eller suprapubisk ømhed) og positiv dyrkning ( CFU/ml (<2 arter) eller 2 symptomer samt anden diagnostik, lægens kliniske diagnose eller ordination af antibiotika. Komplikationerne til kateterisation er væsentlige argumenter for at begrænse varigheden. Mange patienter vil på et eller andet tidspunkt i løbet af deres hospitalsindlæggelse få lagt et urinvejskateter. De fleste af disse vil være tilstede i meget kort tid, gennemsnitlig 3-4 dage, og når som regel ikke at forårsage urinvejsinfektion. Ca % af de kateteriserede patienter udvikler imidlertid bakteriuri. Størstedelen(70-90%) af disse episoder er asymptomatiske. Nogle patienter vil imidlertid udvikle feber og andre symptomer på urinvejsinfektion og en lille andel (1-5%) vil få septikæmi (6). Dødeligheden i den sidstnævnte gruppe er rapporteret til at være 20%(7) og er relateret til alvorlig underliggende sygdom hos patienterne. Det er også rapporteret, at patienter med kateter-relateret bakteriuri, der opereres, har øget risiko for at få postoperativ sårinfektion (6). Patienter, der udsættes for blærekateter i længere tid med uundgåelig bakteriuri til følge, kan også få episoder af akut pyelonefritis og septikæmi. Øget risiko for tilstopning af kateteret, sten i urinvejene, kronisk nyreinflammation, periurethrale infektioner, nyresvigt og udvikling af blærekræft efter år, er andre kendte komplikationer (6). Tilstedeværelsen af et blærekateter var associeret med en 3 gange højere dødelighed end i en tilsvarende kontrolgruppe uden kateter (8).

2 Suprapubisk kateterisation anvendes kun rutinemæssigt i få afdelinger i Danmark, mens teknikken er mere udbredt andre steder i Europa og i USA. Der er i nyere, kontrollerede undersøgelser (9,10) rapporteret signifikant lavere infektions- og komplikationshyppighed ved suprapubisk kateterisation sammenlignet med urethral kateterisation (KAD) ved akut urinretention i overensstemmelse med danske erfaringer (11). Anlæggelsen foregår i lokal anæstesi. J-katetre eller andre typer suprapubiske ballonkatetre kan anvendes. Intermitterende kateterisation anvendes overvejende på specialafdelinger eller til patienter i eget hjem efter oplæring i teknikken. Selvom incidensen af bakteriuri og betydningen heraf fortsat er relativt uafklaret hos patienter, der kateteriseres intermitterende over længere tid, har flere eksperter beskrevet, at det er deres indtryk, at der er færre lokale infektioner ved brug af denne teknik, og at patienterne er mindre udsatte for alvorlige komplikationer end med permanent blærekateter (6, 12). Da langtids-blæredrænage er forbundet med alvorlige komplikationer, har det som alternativ været anbefalet at anvende ekstern blæredrænage til inkontinente patienter, idet man har ment, at den ikke-invasive teknik skulle udgøre en mindre risiko for patienterne. Der er dog meget lidt information i litteraturen om hyppighed af bakteriuri, symptomatiske urinvejsinfektioner og komplikationer hos patienter, der behandles med disse hjælpemidler (uridom, ble m.v.). Den nylige undersøgelse på danske sygehuse, plejehjem og i hjemmepleje (2) viste en overraskende høj forekomst af urinvejsinfektion (11%) hos patienter med ekstern blæredrænage (især uridomer, men også bleer), også når der var korrigeret for køn, alder, immobilitet og andre kendte risikofaktorer. Der er tidligere rapporteret øget risiko for urinvejsinfektion ved brug af uridom, især ved efterfølgende kateterisation (2). Risikoen kan måske forklares med øget kolonisation ("drivhuseffekt") på penis i forbindelse med sjældne skift. Andre komplikationer i form af forhudsødem, tryksår, nekrose af penis, fistel, dermatitis og krustadannelse m.v. (6) er også rapporteret, men langtidseffekten ikke systematisk undersøgt. For bleers vedkommende er det formentlig ikke bleen i sig selv, der udgør risikoen, men øget kolonisering af huden ved sjældne bleskift (superabsorberende bleer) og manglende hygiejne er en nærliggende mulighed at dømme ud fra den nylige undersøgelse af personalets praksis (2). Der er behov for gode kontrollerede undersøgelser af den relative risiko og årsagssammenhænge mellem urinvejsinfektioner og brug af uridomer og bleer, så mere effektive protokoller for forebyggelsen kan udvikles og alvorlige komplikationer opdages. Indtil da må anbefalingerne være baseret på almene hygiejniske principper. Det er helt væsentlig at erindre, at inkontinens hjælpemidler kun er et supplement i de tilfælde, hvor inkontinens ikke kan afhjælpes med individuel toilettræning eller andre behandlings- eller plejemæssige tiltag, som ikke udsætter patienterne for en infektionsrisiko. Nosokomielle urinvejsinfektioner forårsages af en række mikroorganismer såsom Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, enterokokker, Pseudomonas, Enterobacter, Serratia og Candida. Mange af disse tilhører patienternes egen fækale flora, men de kan også påføres ved krydsinfektion fra andre patienter eller personalet, oftest via forurenede hænder, eller ved brug af ikke-sterilt udstyr. Serratia marcescens og Pseudomonas cepacia har en særlig epidemiologisk betydning. Eftersom disse mikroorganismer ikke normalt findes i tarmkanalen, tyder forekomsten af disse bakterier hos kateteriserede patienter på en eksogen smittekilde. Hvad enten smittekilden er endogen eller eksogen, kan mikroorganismer nå urinvejene via flere smitteveje. Mikroorganismer kan introduceres i urethra fra meatus eller distale del af urethra ved kateterisation. Den lave hyppighed af urinvejsinfektion relateret til enkeltkateteterisation taler imidlertid for, at mikroorganismerne ved denne metode oftest enten hurtigt vaskes væk fra urinvejene under blæretømning eller elimineres pga. en antibakteriel mekanisme i blæreslimhinden hos raske personer. Er der et blærekateter tilstede, kan de inficerende mikroorganismer migrere til blæren langs ydersiden af kateteret i det periurethrale slimlag eller intraluminært i kateteret efter kontamination af pose, slangesystem eller aftapningsstuds. Betydningen af den intraluminale opadstigning af mikroorganismer underbygges af den betydelige reduktion i infektionsrisikoen, der blev opnået efter introduktion af lukket blæredrænage med tilbageløbsventil. Betydningen af smittevejen langs ydersiden af kateteret spiller imidlertid en forholdsmæssig større rolle, når sterilt lukket blæredrænage system anvendes (3). Forebyggende foranstaltninger. Den mest effektive forebyggelse af kateterbetinget urinvejsinfektion er at begrænse brugen af blærekateter. Kateterisation er en individuel lægeordination, der bør hvile på en medicinsk indikation (nedfældet i journalen), og ikke benyttes til patienter med inkontinens eller risiko for liggesår, hvor andre plejemetoder kan anvendes. Til egnede patienter bør man overveje alternative kateter-teknikker med mindre risiko for infektion og komplikationer, såsom intermitterende kateterisationer eller suprapubisk kateterisation. Der mangler dog stadig gode kontrollerede, kliniske studier, der sammenligner henholdsvis intermitterende kateterisation, suprapubisk kateterisation og KAD. Steril intermitterende kateterisation (SIK)(4) i form af "no touch" teknik har væsentligst været praktiseret på sygehuse, især til patienter med akutte rygmarvsskader, mens ren intermitterende kateterisation (RIK) oprindelig blev indført som en kompromisløsning til behandling i hjemmet, hvor steril kateteroplægning er vanskelig at udføre alene. Gode, kontrollerede undersøgelser af langtidskomplikationer ved bakteriuri med ren teknik mangler, og der findes ingen officiel norm eller standard på området. Fremstilling og testning af éngangskatetre er baseret på enkeltanvendelse, hvorfor producent/forhandlers sikkerhedsgaranti kun dækker enkeltanvendelse af kateteret. Ved genbrug kan evt. belægning, der mindsker friktion ved indføring, ødelægges. Problemer relateret til vævsvenlighed, toksikologi, brudstyrke samt forurening, desinfektion og opbevaringsforhold kan øge risikoen for komplikationer. Der findes ingen kontrollerede undersøgelser af risikoen på længere sigt ved genanvendelse. 2

3 Der har været gjort mange forsøg på at forbedre designet af det lukkede urindrænagesystem, siden det blev introduceret i 1960erne. Ved påsætning af injektionsport til urinprøvetagning og forsegling af sammenkoblingerne har man forsøgt at forebygge/hindre, at systemet åbnes. Undersøgelsen for nylig viste, at systemet alligevel åbnes af forskellige grunde. Blæreskylning, poseskift og urinprøvetagning (som frarådes), var hyppigste årsager (2). Systemændringer som f.eks. luftventil, dråbekammer eller tilbageløbsventil blev indført for at hindre tilbageløb af kontamineret urin fra pose til blæren. Selvom disse har et teoretisk rationale, har ingen hidtil kunnet reducere infektionshyppigheden effektivt (4). Mange tror fejlagtigt, at tilbageløbsventilen er et bakteriefilter (2). Andre forebyggende tiltag har haft til formål 1) dels at hindre mikroorganismer fra meatus i at nå blæren, 2) dels at fjerne mikroorganismer, der allerede måtte være introduceret i urinvejene, før de når at formere sig. Mens meatus desinfektion og aseptisk kateteranlæggelse anses for at være væsentlige i relation til det første formål (3), må daglige applikationer af de hidtil anvendte desinfektionsmidler (poviodine og klorhexidin) frarådes, idet de synes at virke stik mod hensigten (3,13). Muligvis på grund af, at den mikrobielle balance i området forstyrres, eller fordi de gentagne manipulationer øger risikoen for at introducere bakterierne i urinvejene (3,13). Periodisk blæreskylning med desinfektionsmidler blev allerede anvendt i 1928 (Dukes) og i løbet af de efterfølgende år har flere forskellige opløsninger været anvendt til formålet (3). I en randomiseret undersøgelse blandt kateteriserede, geriatriske patienter kunne 2 gange daglig installation af klorhexidin (0.02%) ikke reducere forekomsten af bakteriuri. Den eneste forskel mellem klorhexidin gruppen og kontrol gruppen, der fik installeret sterilt saltvand, var en tendens til en øget forekomst af Proteus spp. i klorhexidingruppen. Ureaseproducerende Proteus spp. spiller sandsynligvis en rolle for biofilm- og krustadannelse på blærekateteret (6,7) og forekommer hyppigere hos kateteriserede patienter, øget tendens til biofilm-dannelse, såkaldt "blockers" (6,7,14). Foreløbig antyder den foreliggende dokumentation, at installation af bl.a. mandelsyre 1% muligvis har en forebyggende effekt på bakteriuri, men blæreskylning har ingen virkning, når først urinvejene er inficerede. Viden om, hvilke midler, der evt. kunne hindre biofilmdannelsen på blærekatetrene, kunne muligvis både forebygge og fjerne bakteriuri hos kateteriserede patienter i fremtiden (3). Forurenet udstyr og personalets hænder kan spille en væsentlig rolle i epidemisk spredning af nosokomielle urinvejsinfektioner (4,15). Under sådanne udbrud har en skærpet håndhygiejne sammen med adskillelse af kateteriserede og ikke-kateteriserede patienter afsluttet epidemien (4). Pleje af patienter med uridom eller ble udgør en lignende risiko for krydsinfektion. Løbende bakteriologisk overvågning hos kateteriserede patienter anbefales ikke. Sådanne dyrkninger er svære at tolke og kan lige så vel afspejle biofilm i kateteret som evt. bakteriuri i blæren. Ved langtids-kateterisation er der kun indikation for antibiotika ved symptomatisk urinvejsinfektion (Se CDC kriterierne). Bakteriuri hos den kateteriserede patient forløber imidlertid asymptomatisk og infektionen kan næppe behandles, så længe blærekateteret er in situ. En løbende evaluering af, om blærekateteret fortsat er nødvendigt ud fra et medicinsk synspunkt, og løbende evaluering af, om medicinsk behandling med antibiotika eller urinvejsdesinficerende midler fortsat er indiceret, bør sikres for at forebygge resistensudvikling eller sensibilisering hos patienterne. Dette gælder såvel på sygehuse som i den primære sektor. Rigelig væskeindtagelse med henblik på stor diurese hos den kateteriserede patient anbefales. De følgende rekommandationer, som dels er udarbejdet på grundlag af retningslinier fra Centers for Disease Control (CDC), USA (4) dels på basis af nyere litteratur, omhandler ikke patienter med behov for permanent blærekateter, idet urinvejsinfektion hos disse patienter p.t. ikke kan forebygges. Patienter med midlertidigt behov for KAD (<28 dage), patienter hvis behov kan imødekommes med intermitterende kateterisationer og inkontinente patienter/ klienter, der anvender ekstern blæredrænage (uridom, ble m.v.) er omfattet af rekommandationerne. Rekommandationer Kategori I: stærkt anbefalede forholdsregler som ved gode, kontrollerede kliniske studier har vist effektivt at kunne reducere risikoen for hospitalsinfektioner/eller som betragtes som nyttige af hovedparten af eksperter indenfor området. Kategori II: moderat anbefalede forholdsregler, som ved kliniske undersøgelser sandsynligvis reducerer risikoen for hospitalsinfektion eller forholdsregler, som af logiske eller teoretiske grunde betragtes som effektive. Blærekateterisation 1. Personalet a. Kun personer (personale, familiemedlemmer, patienten selv), som er oplært i korrekt aseptisk anlæggelse/pleje af katetre, bør udføre disse (I). Der bør gives periodisk instruktion i korrekt teknik og orienteres om komplikationer til blærekateterisation (II). 2. Brug af blærekateter a. Éngangskateterisationer eller suprapubisk kateter (J-katetre) bør erstatte KAD, hvor det overhovedet er muligt (I). b. Urethral kateter bør kun anlægges, når der er medicinsk indikation for det, og det bør fjernes hurtigst muligt, dvs. så snart indikationen ikke mere er tilstede (I). Dette gælder også postoperativt hos tunge patienter. Kun i absolutte undtagelsestilfælde (f.eks. terminale ptt.), hvor ingen alternative løsninger kan anvendes, bør et urethralkateter lægges af plejemæssige grunde (I). Indikationer for KAD kan være 1) akut obstruktion af urinvejene 2) permanent neurologisk dysfunktion af blæren eller akut urinretention, som ikke kan behandles med intermitterende kateterisationer 3) kritisk diuresemåling hos intensive patienter eller 4) peroperativt ved operative indgreb, som kræver blæretomhed (gynækologiske, urologiske og visse gastro-enterologiske operationer). 3

4 3. Håndvask Håndvask bør udføres før og efter kateterisation, manipulation af systemet eller udtømning via bundventil uanset handskebrug. 4. Kateter anlæggelse. a. Blærekatetre à demeure bør anlægges med aseptisk teknik og med sterile instrumenter (I). Éngangs- og intermitterende kateterisationer bør udføres aseptisk med nyt sterilt kateter ved hver kateterisation på sygehuse og i institutioner (I). Ved kateterisationer i patienters eget hjem, hvor aseptik vanskeligt kan overholdes, kan en "no-touch" teknik evt. anvendes, med renvaskede hænder (II). b. Handsker, afdækningsstykke, tamponer og desinfektionsmid-del til afvaskning omkring urinrøret samt rigeligt sterilt smøremiddel (f.eks. 10 ml klorhexidingel) installeres i urethra forud for anlæggelsen hos begge køn (II). Ved anvendelse af kateter med glidemiddel på overfladen kan smøremidlet undværes. c. Den mindst mulige kateter størrelse (ch. 16), der kan sikre god drænage, anvendes for at minimere læsionsrisikoen (II). Katetre af latex, plast, teflon og silikone er på markedet. Ved allergiproblemer bør de 2 sidstnævnte foretrækkes. d. Ballonstørrelsen bør være mindst mulig ved kateterbehandlinger og bør således fyldes med højst 5 ml (II). e. Urethral katetre, der efterlades à demeure skal hos mænd fikseres op på bugvæggen for at udslette den peno-skrotale vinkel med risiko for fistel/strikturdannelse (I). 5. Lukket, sterilt drænagesystem. Anvendelse af et sterilt, lukket system, der fortsat holdes lukket under brug, er det væsentligste forebyggende tiltag ved kateter à demeure (I). Kateter og drænagesystem bør ikke adskilles (I). 6. Blæreskylning. a. Blæreskylning kan ikke reducere bakteriuri hos kateteriserede patienter, der allerede er inficerede. Bør såvidt muligt undgås. (II). Hvor blæreskylning alligevel er påkrævet, f.eks. ved blødning efter prostata- eller blærekirurgi, bør aseptisk teknik anvendes. b. Ved tilstopning af kateteret bør man skifte dette fremfor at prøve at eliminere krusta og biofilm ved gentagne skylninger (II). Skylning er kun indiceret, hvis ny tilstopning kan forudses p.gr. af koagler. 7. Urinprøvetagning. Urinprøver i mindre mængder bør udtages ved aspiration med steril sprøjte og kanyle fra injektionsport efter desinfektion (I). Større urinprøvemængder til special analyser udtages fra posen, dvs. uden at bryde systemet (I). 8. Urin flow/urinposetømning. a. Der bør såvidt muligt opretholdes et frit flow af urin (I). b. Hold altid posen under blærens niveau (I). For lav placering kan dog bevirke sug på blæreslimhinden via kateteret. c. Urinposen bør tømmes regelmæssigt via bundventil (II). Efter håndvask anvendes handsker, hvorefter ventilen åbnes direkte ned i et nylig varmedesinficeret glas eller anden ren beholder. Brug separat udtømningsglas til hver patient. Efter tømningen aftørres ventilen med et papirhåndklæde, cellestof eller lignende (II). Undgå spild/sprøjt eller aerosoler ved udtømning i bækkenvasker eller toilet (II). 9. Meatus toilette. Daglige meatus-desinfektioner med poviodine eller klorhexidin mv. har ikke nogen infektionsforebyggende effekt hos den kateteriserede patient, og må frarådes (I); måske udgør de jævnlige manipulationer en infektionsrisiko (II). 10. Kateterskift. Regelmæssig kateter skift kan ikke forebygge infektion eller krustadannelse (II). Katetre, der tillukkes af krusta og biofilm, bør skiftes fremfor at forsøge blæreskylning (II). Eksterne urininkontinenshjælpemidler. 1. Valg af hjælpemiddel. a. Grundig udredning af inkontinensen er en forudsætning for vellykket behandling/valg af hjælpemiddel (I). b. Valg af hjælpemiddel bør besluttes ud fra den enkelte patients behov og ønsker (II). c. Til kvinder: Superabsorberende bletyper med væskestandsende barriere er velegnede som ekstra sikkerhed ved blæreoptræning eller som permanent hjælpemiddel ved kronisk inkontinens. d. Til mænd: Længerevarende brug af latex-uridom kan give allergi, hudgener og andre komplikationer (II). Størrelsen af uridomet bør være individuelt tilpasset den enkelte patient og evt. døgnvariationer i penis'omfang, da et strammende uridom (eller fiksértape) kan kompromittere blodtilførslen, hvorved risikoen for komplikationer øges. Dråbesamler eller superabsorberende bletyper kan anvendes som supplement til anden behandling eller som permanent plejealternativ. 2. Skiftehyppighed a. Dråbesamler og ble, skiftes mindst én gang i hver vagt (II), hvis de anvendes kontinuerligt, uanset om bleen er "fuld" og om patienten "føles våd". b. Uridomet bør skiftes dagligt (II). Det kan anbefales at holde pauser med brug af uridom, f.eks. nogle timer om dagen (II). c. Hos sengeliggende eller febrile mænd bør man sikre sig, at ptt. ikke har udtalt residualurin med overløbsinkontinens. Informationsmateriale fra Den centrale afdeling for sygehushygiejne, Statens Seruminstitut, må anvendes til undervisningsformål eller som hjælp for udarbejdelse af lokale instrukser ved sygehuse, pleje- og behandlingsinstitutioner i Danmark Udarbejdet i samarbejde med Dansk Urologisk Selskab. Statens Seruminstitut, 2300 København S. Tlf.: , lok Telefax: Jr.nr November

5 3. Nedre toilette. Vask med vand og sæbe eller tilsvarende ved hvert uridom- eller ble skift for at hindre opformering af bakterier på huden (II). Litteratur. 1. Jepsen OB. Chemioterapia 1987; 6: Zimakoff J m.fl. Sygeplejersken, Temanr. 12, Stickler D. J Hosp Inf 1990; 16: CDC guideline for Prev. of Catheter-associated UTI, Informationsmateriale, CAS, SSI, Stickler D. Sygeplejersken, Temanr. 12, Stamm WE. Am J Med 1991; 91: (Suppl.3b), 65S-71S. 8. Kunin CM m.fl. Am J Epidemiol 1992; 135: Sethia KK m.fl. Br J Surg 1987; 74: Ichsan J m.fl. Aust NZ J Surg 1987; 57: Nielsen KT m.fl. UfL 1987; 149/13: Warren JW. Med Clin N Am 1991; 75: Burke JP m.fl. The Am J Med 1981; 70: Kunin CM. J Clin Microbiol 1989; 42: Sanderson PJ m.fl. J Hosp Inf 1987; 10: Informationsmateriale fra Den centrale afdeling for sygehushygiejne, Statens Seruminstitut, må anvendes til undervisningsformål eller som hjælp for udarbejdelse af lokale instrukser ved sygehuse, pleje- og behandlingsinstitutioner i Danmark Udarbejdet i samarbejde med Dansk Urologisk Selskab. Statens Seruminstitut, 2300 København S. Tlf.: , lok Telefax: Jr.nr November