Sygeplejen til patienter med kranietraume i det akutte forløb

Transkript

1 Sygeplejen til patienter med kranietraume i det akutte forløb Her gennemgås den intensive og neurokirurgiske sygepleje til patienter med kranietraume, med udgangspunkt i neurokirurgisk afdeling på Århus Kommunehospital. Sygeplejersken 1997 ; (23): Øvrige artikler Dorthe Langberg, souschef Ved modtagelse i afdelinge observeres patienten blandt andet med intrakraneiel trykmåler til måling af ICP og respirator til kontrolleret vejrtrækning. Foto: Kissen Møller Hansen Når et menneske pådrager sig et kranietraume, bevirker det, at både hans/hendes og familiens livssituation er i risiko for at blive ændret på drastisk vis. Det drejer sig om helt almindelige, raske mennesker, der er taget af sted fra hjemmet som sædvanligt for derefter at blive udsat for en ulykke trafikulykke, arbejdsulykke eller måske en ulykke sket i forbindelse med fritidsaktivitet. Nogle patienter vågner hurtigt efter selv et alvorligt kranietraume, mens andre kan være uger om at komme til bevidsthed. Ofte skal patienten og familien igennem et langt sygdoms- og rehabiliteringsforløb, hvor ingen ved, om alle færdigheder genvindes, eller om patient og familie må indstille sig på en totalt ændret livssituation. I den akutte fase, som kan vare fra to dage op til et par uger, kræver patienten intensiv lægelig behandling, basal intensiv sygepleje og speciel neurokirurgisk sygepleje. Med henblik på rehabilitering har patienten også brug for en udvidet tværfaglig indsats. Neurokirurgisk afdeling i Århus har landsdelsfunktion for patienter med sygdomme, der kræver neurokirurgisk behandling. Et menneske, der har været udsat for et kranietraume, har ofte været et stykke tid undervejs, før han/hun kommer på neurokirurgisk afdeling. Patienten har ofte været på skadestuen på lokalsygehus, blevet behandlet for livstruende læsioner og dernæst på observationsafsnit, inden patienten overflyttes til neurokirurgisk afdeling. Når der er mistanke om, at patienten har pådraget sig et kranietraume, som kræver neurokirurgisk behandling og observation, kontaktes neurokirurgisk bagvagt, som tager stilling til overflytning. Langt de fleste patienter har fået foretaget en CT-scanning af hjernen før overflytning til neurokirurgisk afdeling. Indikation for overflytning er patienter med en score under 8 på Glasgow Coma Scale, alle intrakranielle hæmatomer,

2 Side 13 som kræver operation, depressionsfrakturer, bevidsthedssvækkelse, som ikke bedres under observation, samt faldende bevidsthedsniveau. Børn og helt unge mennesker har næsten altid en bedre prognose end ældre mennesker. Respirator og ICP-trykmåling er nu seponeret. Inden transporten til neurokirurgisk afdeling skal patienten være behandlet for eventuelle intrathorakale og abdominale læsioner og være cirkulatorisk såvel som respiratorisk stabil. De fleste patienter vil være intuberet for at kunne iværksætte hyperventilation ved stigende intrakranielt tryk (ICP). I tvivlstilfælde konfereres med neurokirurgisk bagvagt. Columna cervicalis stabiliseres med en stiv halskrave, indtil cervical fraktur/luxation er udelukket ved røntgenundersøgelse. Transporten foregår under ledsagelse af en anæstesilæge og -sygeplejerske. Patienten vil have mindst én intravenøs adgang og kateter à demeure. Under transporten monitoreres patienten, således at der kan måles blodtryk, puls og med et pulsoxymeter. Når patienten ankommer til neurokirurgisk afdeling, modtages denne på operationsgangen. Her tages der stilling til yderligere undersøgelser inden eventuel operation og videre behandling. Hvis der ikke er foretaget en CT-scanning, gøres dette. CT-scanning er en undersøgelsesmetode, der bygger på hjernevævets evne til at absorbere en svag røntgenstråle. Patologiske processer absorberer røntgenstrålen anderledes end det normale hjernevæv. Hæmatomer vil fremtræde som hvide områder på grund af en øget absorption af røntgenstråler (foto 1+2, side 16), mens ødem vil være mørke som følge af ringe absorption (foto 3+4, side 16). Efter modtagelse, eventuel CT-scanning og eventuel operation kommer patienten på intensivt afsnit. Alle patienter, der har været udsat for et kranietraume og har en score efter Glasgow Coma Scale under 8, intuberes, sederes, hyperventileres og monitoreres med en intrakraniel trykmåler (figur 1, side 14).

3 Når patienten kommer på intensivt afsnit, har vedkommende allerede været i kontakt med mange forskellige læger og sygeplejersker. Det er vigtigt med en grundig klinisk undersøgelse/vurdering så tidligt som muligt, og mindst hver gang patienten afleveres til og overtages af et nyt hold læger og sygeplejersker, for hurtigt at kunne gribe ind i tilfælde af ændringer, der kan tyde på udvikling af livstruende komplikationer i form af intracerebrale blødninger eller ødem. Dokumentationen på observationsark er her et vigtigt arbejdsredskab. En grundig klinisk undersøgelse/vurdering hos en kranietraumepatient indeholder: observation i henhold til punkterne i Glasgow Scale (se figur 2, side 14) (1). Det vil sige bedste motoriske respons, bedste verbale respons og om øjnene åbnes. Dernæst undersøges pupilforhold, bevægemønster, blodtryk, puls, temperatur og om der er tegn på basisfraktur. Almene intensive observationer og observationer for læsioner på resten af kroppen hører tillige med til en grundig klinisk undersøgelse. Modtagelse i afdelingen Når patienten modtages i intensivafdelingen, tilstræbes det, at der er to sygeplejersker til at modtage. Den ene sygeplejerske tager sig af patienten og tilkobler denne til relevant udstyr sammen med anæstesisygeplejersken, og første hold observationer gøres (blodtryk, puls, pupilforhold, intrakranielt tryk (ICP), observationer i henhold til de tre områder i Glasgow Coma Scale, tegn på basisfraktur samt observationer i forhold til de læsioner, som en multitraumatiseret patient ellers kan have). I starten observeres patienten hvert kvarter i minimum to timer. Dernæst hver halve time og senere hver time. Alt dokumenteres på observationsarket sammen med en Side 13 nøjagtig beskrivelse af bevægemønster, bevidsthedsniveau, eventuelle kramper og sivning af liquor fra øre og næse. Patienten udstyres med pulsmonitorering, arterie-kanyle til invasiv blodtryksmåling og blodprøvetagning, centralt venekateter til måling af det centrale venetryk og infusion af væske og medicamina, pulsoxymeter til måling af den perifere iltmætning, intrakraniel trykmåler til måling af ICP, kateter à demeure til måling af timediurese, respirator til kontrolleret respiration, infusionspumper til sedativa og morfika, eventuelt en pumpe til blodtryksstimulerende medicin, ventrikelsonde til ernæring og aspiration, hvis det er nødvendigt. Den anden sygeplejerske varetager de administrative opgaver og iværksætter yderligere undersøgelser, hvis dette er nødvendigt. Hun og en neurokirurg samtaler med de pårørende. I disse første akutte og kritiske døgn retter sygeplejen og behandlingen sig mod at stabilisere patienten kredsløbsmæssigt, så vidt muligt at holde det intrakranielle tryk inden for normalgrænsen og forebygge, at der opstår komplikationer. Det lykkes ikke altid at forhindre intrakraniel trykstigning, og patienten er i livsfare på grund af en risiko for inkarceration som følge af stigende intrakranielt tryk eller andre livstruende læsioner. Grundig observation og hurtig reaktion på selv små ændringer i patientens neurologiske tilstand kan være af vital betydning for patienten. Plejen må tilrettelægges individuelt, da ikke alle patienter reagerer ens på samme pleje og stimuli.

4 Figur 1. Måling af intrakranielt tryk Skruens gevind drejes gennem et lille hul i kranieknoglen, sådan at spidsen netop får kontakt med dura mater. Skruens modsatte ende forbindes med et system af slanger, der via en transducer går til et elektrisk modul, hvor det intrakranielle tryk kan aflæses. Det normale intrakranielle tryk ligger mellem 0 og 15 mm hg. Det intrakranielle tryk Det normale intrakranielle tryk ligger mellem 0 og 15 mm hg. Symptomer på akut stigende intrakranielt tryk er: faldende bevidsthedsniveau, ændret bevægemønster, stigende blodtryk, faldende puls, pupildifferens, pupildilatation. Årsager til forhøjet intrakranielt tryk er rumopfyldende processer (hæmatomer, tumorer, abcesser), passagehindring af liquor og nedsat absorption, som medfører dilatation af ventrikelsystemet, ødem som følge af permeabilitetsforstyrrelser i cellemembranen forårsaget af traumer, høj pco2 og venøs obstruktion. Nogle patienter tåler ikke ret meget, før deres intrakranielle tryk stiger. Af og til ses uprovokeret intrakraniel trykstigning og hjernestammeanfald. Dette kan være tegn på en alvorlig hjerneskade.

5 Patientens tilstand vurderes blandt andet efter Glasgow Coma Scale (GCS) undersøgelse. Glasgow Coma Scale opererer med en score fra 15 til. Højeste score er 15, og laveste score er 3. Jo lavere GCS-score, desto mere kritisk er patientens tilstand. En patient med et svært kranietraume vil altid have en score under 8. Hjernestammeanfald er symmetrisk ekstension og indad-rotation af arme og ben samt grimasseren af ansigtet. Hjernestammeanfald er tegn på alvorlig påvirkning af eller tryk på hjernestammen, hvorved den presses ned i foramen magnum (grænsen mellem rygmarv og hjerne). Kranietraumepatienter, der har hjernestammeanfald, har ofte en dårlig prognose. Uhensigtsmæssig lejring, sekretstagnation, motorisk uro, støj, lys, smerter, provokation, manipulation og forhøjet temperatur kan ligeledes få det intrakranielle tryk til at stige og fremprovokere hjernestammeanfald. Alle disse faktorer må der tages højde for i plejen. Plejen må i videst muligt omfang tilrettelægges så man undgår at fremkalde anfald. Lavt støjniveau på stuen hvor man, så vidt det er muligt, undgår pludselige høje, skarpe lyde. Døren til de omkringliggende lokaler holdes lukket for at undgå forstyrrende lyde derfra.

6 Hvis det er muligt, ligger patienten alene. Nogle patienter får intrakraniel trykstigning, hvis de lejres på siden, hvorfor dette kun kan være kortvarigt eller helt må opgives. Lejring sådan, at patienten er mest muligt afslappet, rolig adfærd på stuen og sufficient smertebehandling er vigtige elementer i plejen. Ikke al stimulation kan undgås, fx er ventilering og sugning livsvigtig. Den personlige hygiejne må tilpasses hver enkelt patient. Man kan med fordel samle sine aktiviteter for derefter at give patienten en periode med fuldstændig ro. Det skal nævnes, at intrakraniel trykstigning også ses i opvågningsfasen. Behandlingen af forhøjet intrakranielt tryk a ænger af årsagen. Langt de fleste patienter med et alvorligt kranietraume er intuberet, sederet og hyperventileret. Operation foretages, hvis der er tale om et hæmatom eller en kontusionsblødning, der er så stor, at man kan mindske det intrakranielle tryk ved at erne den. Hvis der er tale om udvikling af ødem, kan der foruden hyperventilation behandles medicinsk. Der kan gives manitol og/eller indometacin. Manitol, som er en hyper-osmolær sukkerblanding, virker på ødemet ved at trække vand ud af cellerne. Indometacin virker karkontraherende og mindsker derved blodvolumen i hjernen. Begge dele vil mindske det intrakranielle tryk. Flowmåling, hvor det cerebrale blodflow måles, kan være vejledende for behandlingsstrategien, da ikke alle kranietraumepatienter reagerer ens på hyperventilation. For øjeblikket foretages flowmåling i Århus kun hos patienter med stærkt forhøjet ICP i forbindelse med et igangværende projekt. Ved en flowmåling indgives det radioaktive stof Xenon, og patienten CT-scannes. Ud fra blodgasanalyser og Xenon CTscanning ses hjernens stofskifte, hjernens reaktion, hyperventilation og reaktion på indometacin. Behandlingen justeres efter dette. Ikke alle patienter kan overleve deres kranietraume og vil inkarcerere på grund af højt intrakranielt tryk. Side 15 Bevidsthedsniveau Glasgow Coma Scale udtrykker patientens bevidsthedsniveau i et pointsystem. Den omfatter tre områder; øjenrespons, verbal respons og motorisk respons. Ved øjenrespons ses, om øjnene åbnes spontant (4 point), på tiltale (3 point), på smertestimuli (2 point) eller aldrig (1 point). Verbal respons vil sige, om patienten er i stand til at føre en samtale, er orienteret (5 point) eller ikke orienteret (4 point), om det er usammenhængende tale (3 point), om patienten kommer med uartikulerede lyde (2 point) eller slet ingen ting siger (1 point). Den motoriske respons er sammen med øjenrespons en observation, som er meget vigtig hos den intuberede, neurokirurgiske patient. Flest point får patienten, hvis han/hun følger opfordringer fx ved at trykke i hånd (6 point), lavere score, hvis han lokaliserer smerte ved at ville erne det, der forårsager smerten (5 point). 4 point gives, hvis patienten har afværgerefleks. Ved stereotyp fleksion gives 3 point og kun 2 point for stereotyp ekstension. Hvis der overhovedet ingen motorik er, gives 1 point. Højeste score er 15, og laveste score er 3. Patienten med et svært kranietraume vil altid have en score under 8 og vil være intuberet, sederet og hyperventileret. Alligevel kan man bruge denne skala i sine observationer. En faldende score skal der reageres på, således at relevante tiltag kan iværksættes. Et faldende bevidsthedsniveau kan være forårsaget af komplikationer som hæmatomer og udvikling af ødem. Ofte vil man vælge at CT-scanne patienten for at kunne iværksætte relevant behandling, hvis det er nødvendigt og muligt at foretage sig yderligere. Ændring i patientens bevidsthedsniveau kan også skyldes for kraftig sedering eller for stor indgift af morfika. Bevægemønster Ud over at observere den bedste motoriske respons uddybes patientens bevægemønster. Der beskrives, om der er sideforskel, pareser/paralyse af ekstremiteter, om hele siden er involveret, eller om det kun drejer sig om en enkelt ekstremitet. Måske bevæges den ene side med nedsat kraft. Jo mere differentieret

7 bevægemønstret beskrives, desto lettere er det at observere selv små ændringer, og relevant behandling han iværksættes hurtigere. At patienten ikke kan bevæge alle fire ekstremiteter, kan selvfølgelig også have andre årsager som immobilisation på grund af bandagering og smerter forårsaget af frakturer. Udvikling af fokale udfald som fx hemiparese er ofte tegn på udvikling af hæmatom eller ødem omkring en kontusion. Sedering kan have indflydelse på bevægemønstret, sådan at patienten kommer til at virke mere sløv, end han/hun i virkeligheden er. Hvis patienten har pronations-/ekstensionsbevægelse, beskrives dette også, og hvad der eventuelt fremkalder disse anfald, eller om hjernestammeanfald opstår spontant. Pupilforhold Med samme interval som øvrige observationer observeres patientens pupilforhold. Pupillerne observeres for størrelse, form, egalitet og lysreaktion (2). Desuden observeres, om der er parallelle øjenakser. Normale pupiller er lige store, de varierer i størrelse og trækker sig sammen ved lyspåvirkning. Ved udvikling af et epiduralt hæmatom kan et af symptomerne være samsidig dilateret og lysstiv pupil. At pupillerne, enten den ene eller begge, begynder at reagere trægt på lyspåvirkning og ændrer form (ovale eller kantede), kan være tegn på begyndende udvikling af forhøjet intrakranielt tryk. Pupildilatation skyldes påvirkning af den tredje kranienerve, nervus occulomotorius. Pupildifferens er et vigtigt tegn på højt intrakranielt tryk. Små helt kontraherede pupiller kan skyldes morfikaindgift, men kan også være tegn på hjernestammelæsion eller tryk på hjernestammen. Store pupiller er ikke altid ensbetydende med højt intrakranielt tryk. Det kan også være udtryk for smerter og angst. I opvågningsfasen har patienterne ofte store pupiller, men de vil da reagere kvikt ved lyspåvirkning. Endelig vil nogle former for epileptiske anfald medføre store, dilaterede og lysstive pupiller. Ved længere tids tryk på nervus occulomotorius kan patienten udvikle ptose (hængende øjenlåg) og dilateret lysstiv pupil. Divergerende øjenakser kan være tegn på påvirkning af den sjette hjernenerve. Lejring Lejringen kan have betydning for forværring af et forhøjet ICP og udløse et hjernestammeanfald. Patienterne lejres på en æggebakkemadras og vendes som udgangspunkt hver anden time eller efter behov. For at undgå venøs obstruktion, lejres patienten, så de store blodkar på halsen ikke a lemmes. Dette vil medføre øget blodvolumen i hjernens blodkar, hvilket kan forøge det samlede volumen i kraniet. Patienten lejres fladt eller med let løftet hovedgærde og således, at der er en lige akse fra næse til navle. Nogle patienter får ICPstigning af at ligge på siden, især hvis de vendes for langt om på siden. Korrekt lejring er vigtig i det akutte stadium for at forebygge spasmer og kontrakturer.

8 Bevidstløse patienter bevæges igennem - både af en fysioterapeut og som her, af en sygeplejerske. Denne stimulation har patienten brug for flere gange dagligt for at forebygge kontrakturer og spasticitet. Cirkulation Puls og blodtryk observeres nøje. Patienten er monitoreret med invasiv blodtryksmåler, centralt venetryk og pulsmonitorering. Væskeindgift og -udgift kontrolleres ved daglige væsketal og måling af timediureser. Ved forhøjet intrakranielt tryk eller en akut stigning i det intrakranielle tryk ses blodtryksstigning og pulsfald, hvilket er organismens forsøg på at sikre hjernen en sufficient blodforsyning. Blødninger andre steder i kroppen kan camouflere en blodtryksstigning som kompensation til forhøjet intrakranielt tryk (2). Respiratorbehandling, hyperventilation og sedering kan bevirke blodtryksfald. For at sikre en sufficient blodgennemstrømning til hjernen, skal patienten have et passende højt blodtryk, hvilket er individuelt. Det er fx a ængig af alder og patientens habituelle blodtryk. For en ellers rask, yngre person vil det typisk være et middelblodtryk på mm Hg. Hvis patienten har ICP, der er over det normale på 15 mm Hg, vil man forsøge at holde et middelblodtryk, der er endnu højere. Det kan være nødvendigt at understøtte med blodtryksstimulerende medicin. Side 16 Artiklen "Hyppigt forekommende kranietraumer" Side 17 Respiration En patient, der har været udsat for et svært kranietraume, er altid tilkoblet respirator og sederes og hyperventileres let. Der tilstræbes i første omgang en pco2 mellem 4,0 og 4,5. Der tages dagligt, og desuden efter behov, arteriepunktur til blodgasanalyse for at kontrollere graden af hyperventilationen. Hyperventilationen bevirker en karkontraktion i hjernens blodkar. Herved mindskes blodvolumen i hjernen, og der skabes lidt mere plads intrakranielt. For kraftig hyperventilation kan medføre en for

9 kraftig karkontraktion. Dermed bliver blodgennemstrømningen for lav, og ilttilførslen til hjernecellerne bliver for ringe. Dette vil kunne medføre iskæmiske områder med efterfølgende cerebrale infarkter. For at sikre optimale ventilations-/perfusionsforhold ventileres og suges patienten mindst hver anden time og vendes cirka hver anden time. Ved udtrapning af respiratoren observeres patienten tæt, da CO2-ophobning vil medføre en kardilatation i hjernens kar og et stigende intrakranielt tryk. Det vil som oftest vise sig ved et faldende bevidsthedsniveau. Temperatur Stofskiftet øges ved temperaturstigning. Man må forsøge at holde temperaturen nede, fordi iltforbruget øges, og hjernens behov for øget blodtilførsel stiger. Det øgede blodvolumen kan virke rumopfyldende og forværre et i forvejen højt intrakranielt tryk. Fokus på en eventuel infektion bør findes for at kunne sætte relevant behandling i gang. Ofte ses, at patienten er højfebril, uden at der findes et fokus. Det skyldes, at det temperaturregulerende center påvirkes af et højt intrakranielt tryk. Patienten kan a øles med blæser og/eller is, som placeres i lyske og armhule. Antipyretisk medikamentel behandling kan komme på tale. Liquorrhoe Ved basisfraktur forekommer ofte liquorrhoe sammen med frisk blødning fra næse og/eller øre. Da basisfrakturer bløder en del, vil der være brillehæmatom og blodudtrædning bag øret. Der kan også forekomme læsioner af kranienerverne. Liquorrhoe skyldes en duralæsion. Dette giver en infektionsrisiko og mulighed for at udvikle meningitis. Derfor gives profylaktisk penicillin. Den intuberede patient kan med forsigtighed suges gennem næsen. Ventrikelsonden kan eventuelt lægges gennem munden. Sugning i næse og svælgrummet må foretages med forsigtighed. Ernæring Så hurtigt som muligt startes enteral ernæring via ventrikelsonde, gerne allerede efter et par dage. Der gives en færdigfremstillet sondeernæring. Mængde a ængig af, hvor godt patienten fordøjer sondemaden, men så hurtigt som muligt skal han/hun have dækket sit ernæringsbehov ved hjælp af sondeernæring. For at fremme ventrikeltømningen gives primperan. Andre observationer Indtil andet er bevist, betragtes en patient, der har været ude for et kranietraume, som multitraumatiseret. I de første døgn observeres patienten derfor tillige for andre læsioner såsom ekstremitetsfrakturer og indre blødninger. Hvis der ikke allerede er taget røntgenbillede af columna cervikalis, skal dette gøres, og eventuelt af hele columna. En patient, der har været udsat for et voldsomt traume, vil have risiko for at udvikle DIC (dessimineret intravaskulær koagulationsforstyrrelser), og derfor tages dagligt koagulationstal (PP, trombocytter, APTT). DIC er en særdeles farlig tilstand, hvor der sker en forstyrrelse i patientens koagulations- og fibrinolysesystem, hvorved patienten får øget blødningstendens og øget risiko for trombedannelse. Konsekvenserne ved fuldt udviklet DIC er multiorgansvigt og død. Ved mistanke om begyndende udvikling af DIC tages der udvidede koagulationstal, og behandlingen af DIC tilrettelægges ud fra disse. Behandlingen er symptomatisk, idet den tager sigte på at mindske blødningstendens ved at give frisk frosset plasma og trombocytkoncentrat, sikre stabilt kredsløb, korrektion af elektrolytforstyrrelser, hypoxæmi og acidose. Ofte gives også antitrombin III som antitrombotisk behandling. Desuden observeres patienten for ARDS (adult respiratory distress syndrome) og begyndende organsvigt. Røntgen af thorax tages efter behov, og nyrefunktionen følges med blodprøver dagligt. Opvågningsfasen

10 Opvågningsfasen kan vare fra få timer til uger. Det er en periode, der især i begyndelsen er præget af motorisk uro og konfusion, som gør, at det kan være svært at få patienten til at samarbejde. Det er ikke usædvanligt, at det intrakranielle tryk stiger i denne fase. Alt, der føles generende, vil patienten erne tube, kateter, infusionsslanger. Kun det monitoreringsudstyr, der er absolut nødvendigt for at kunne observere patienten, bibeholdes. Patienten har svært ved at forstå og huske informationer. Perioden kan også være præget af manglende erkendelse af egen formåen fx med hensyn til mobilisering. Nogle patienter reagerer aggressivt og kommer med verbale udfald mod både familie, venner og plejepersonale. For mange familiemedlemmer er det belastende at se og høre på. Nogle er ligefrem flove over fx deres søns eller mands opførsel. Her er det vigtigt at forberede familien på, hvordan et opvågningsforløb kan forløbe. Pårørende Omsorgen for de pårørende er en meget vigtig del af sygeplejen i neurokirurgisk afdeling, fordi støtte fra familien betyder meget for patienten. Ofte er de meget chokerede pårørende kommet til afdelingen før patienten. De fleste har kun fået sparsomme oplysninger, inden de kommer. Når den sygeplejerske, der på intensivt afsnit skal modtage patienten, får kendskab til, at pårørende er til stede, taler hun med de pårørende hurtigst muligt. For pårørende er det tit det allervigtigste at få vished for, hvor patienten er, hvad der skal ske, hvornår patienten kommer i afsnittet og ikke mindst, hvor alvorlig tilstanden er. Ikke alle spørgsmål kan altid besvares her og nu, men hurtigst muligt vil en læge give yderligere informationer. Hvis det kan lade sig gøre, og de pårørende ønsker det, kan de se stuen og noget af det udstyr, som patienten vil blive monitoreret med. I det første døgn kan pårørende disponere over et lille værelse i afsnittet. Herefter er der mulighed for at bo på Patienthotellet. Det kan være et stort skridt at skulle forlade afsnittet, men når det er taget, opleves det positivt. Som en forælder til et lille barn sagde: ''Det er utroligt at opdage, at alt fungerer som altid, selv om vores verden kun er koncentreret om denne seng.'' De første kritiske døgn opleves af pårørende som meget kaotiske. Mange har svært ved at huske informationer, nogle hører og husker kun det positive, der bliver sagt om patienten. Andre hører kun de dårlige informationer og får derved en opfattelse af, at patienten er dårligere, end tilfældet er. Mange er så chokerede, at de helt glemmer at tage vare på sig selv, glemmer at hvile, spise og sove. Af og til kan det være nødvendigt at minde de pårørende om deres egne behov. Alt sammen forståelige og normale reaktioner hos mennesker, der er chokerede. I det hele taget ses alle de reaktioner, der kendetegner mennesker i den akutte fase af en krise. Det kan være svært at opholde sig lang tid på et intensivt sengeafsnit, siddende passivt ved siden af sengen. Langt de fleste giver udtryk for, at de føler sig så magtesløse, og at de bare Side 18

11 Opvågningsfasen kan vare fra få timer til uger. Højtlæsning benyttes som sansestimulation til børn. Plejen tilrettelægges individuelt, da patienter har forskellige behov for pleje og stimuli. kan vente og vente på, at der sker en bedring. Så snart det kan lade sig gøre, og det vil sige når patienten kan tåle det, inddrages de pårørende i plejen. Det er en svær balancekunst, idet nogle patienter reagerer med at få intrakraniel trykstigning, når de bliver udsat for stimulation. Derfor kan patienten også reagere på denne måde, når familiemedlemmer taler til eller berører patienten. Andre patienter reagerer ved, at

12 deres intrakranielle tryk falder, når de bliver holdt i hånden eller talt til af deres pårørende, hvilket klart er en positiv reaktion. Noget generelt kan der nok ikke siges om, hvordan de pårørendes indflydelse er på patienterne med meget forhøjet intrakranielt tryk. Det er meget individuelt. I opvågningsfasen oplever vi, at en pårørende får den første bevidste respons i form af et lille håndtryk. Men et lille håndtryk kan også misforstås, idet patienter, der har en hjerneskade, ofte griber reflektorisk, når man holder dem i hånden. Udfaldet er meget varierende for patienter, der har været udsat for et kranietraume. Nogle af patienterne med de meget svære kranietraumer vil være svært invaliderede, hvis de overlever deres traume. Hjerneskaderne kan være af både fysisk og psykisk karakter. Andre slipper med færre mén og vil kunne fungere i dagligdagen, men på et andet niveau end tidligere. Heldigvis er der også patienter, der kommer over deres traume uden mén, der har betydning for deres dagligdag. Børn og helt unge mennesker har næsten altid en bedre prognose end et ældre menneske. Litteratur 1. Juhler, Marianne et al. Neurologi og neurokirurgi. 4. udgave. København: Munksgaard Hedegaard, Grethe et al. Neuromedicinsk og Neurokirurgisk sygepleje. Lærebog for sygeplejestuderende. 7. udgave. København: Nyt Nordisk Forlag Dorthe Langberg arbejder på Århus Kommunehospital, afsnit GS1. Nøgleord: Hjerneskadede, kranietraume, neurokirurgisk sygepleje, rehabilitering af hjerneskadede, Århus Kommunehospital. Tema: Rehabilitering af hjerneskadede Sjælens organ Helbredelsesprocessen Sygeplejen til patienter med kranietraume i det akutte forløb Hyppigt forekommende kranietraumer Indsatsen på stationært afsnit Målet er en reorganisering af hjernefunktionen Sygeplejersken nr Terapien indlejret i sygeplejen En human tilværelse trods hjælpeløshed De unge er ekstra sårbare Socialpolitiske strategier eller sundhedspolitisk Hjerne Rehabilitering Skade