Eksamensopgavesæt Standardsvar. Skriftlig eksamen i kandidatuddannelse molekylær medicin i faget patologisk anatomi, fredag den

Transkript

1 Eksamensopgavesæt Standardsvar Skriftlig eksamen i kandidatuddannelse molekylær medicin i faget patologisk anatomi, fredag den Til hver eksaminand udleveres ét eksamensopgavesæt (kladde, som kan beholdes) og ét besvarelsessæt, som skal afleveres ved eksamens afslutning. OBS! Besvarelsessættet skal mærkes med eksamensnummer på hver side. Eksaminator vil være til stede i eksamenslokalet den første halve time af eksamens varighed. Opgavesættet består af 25 multiple choice opgaver, 3 kortsvarsopgaver og 3 billedopgaver. Eksaminanden har 4 timer til besvarelse af eksamensopgaverne. Eksaminanden påbegynder besvarelsen med at anføre eksamensnummer på hvert ark i besvarelsessættet i øverste højre hjørne. Svar på multiple choice opgaverne indføres i besvarelsessættets skema med kuglepen. Foretages fejlagtige markeringer må rettelser/berigtigelser fremgå af kommentarer på besvarelsessættets bagside. Når der i en opgave bedes om et vist antal svar (f.eks. nævn tre årsager til.) skrives der ét svar og kun ét svar på hver linje. Hvis der alligevel skrives flere svar på linjen, tæller kun det første svar med i bedømmelsen. Besvarelsen af kortsvarsopgaverne skal også (med kuglepen) overføres til besvarelsessættet. Bemærk, at der for kortsvarsopgaverne er afsat et antal linjer til besvarelsen af hvert delspørgsmål, og eksaminandens svar skal begrænses til dette antal linjer. Der kan anføres kommentarer til eksamensopgaverne på bagsiden af besvarelsessættet. Skriv tydeligt, - ulæselige besvarelser bliver ikke evalueret! I alt 168 points 1

2 Multiple choice Skriftlig eksamen i Patologisk Anatomi, fredag den 14. oktober Eksaminandens eksamensnummer: Kommentarer vedrørende multiple choice besvarelsen er anført på bagsiden? Ja Nej Opgave A B C nr

3 Multiple choice: 1. Atrofi kan være (side 21) A. Patologisk B. Fysiologisk C. Både fysiologisk og patologisk 2. Livmoderhalskræft er associeret med (side 364)? A. HPV B. EBV C. CMV 3. En godartet slimhindetumor vil ofte præsenter sig som (side 42)? A. En endofytisk tumor B. En eksofytisk tumor C. En fladeformet tumor 4. Granulomer består af små runde ansamlinger af histocytære celler (makrofager) ofte omgivet af en bræmme af (side 100) A. Lymfocytter B. Granulocytter C. Plasmaceller 3

4 5. En komplikation til kronisk inflammation er (side 99) A. Absces B. Resulolution C. Amyloidose 6. Følgende sygdomme / betændelser er oftest karakteriseret af kronisk inflammation fra starten (side 99)? A. Purulent betændelse B. Autoimmune sygdomme C. Empyem 7. Følgende tilstand må betegnes som præmalign (side 633)? A. Lentigo maligna B. Nodulært malignt melanom C. Lentigo 8. Ved moderat til svær dysplasi i cervikalslimhinden (livmoderhalsen) er behandlingen ofte (side 362)? A. Hysterectomi (fjernelse af livmoderen) B. Konisation C. Kontrolcelleprøve ca. hver sjette måned 9. K-RAS mutationer kan påvises ved A. ISH 4

5 B. PCR C. Cytogenetik 10. Ved akut venstresidigt myokardieinfarkt ses ødem i (side 130): A. Underekstremiteterne B. Lungerne C. Perikardiet 11. Den vigtigste patoanatomiske klassifikation af germinalcelletumorer i testis er (side )? A. Seminomer og non-seminomer B. Karcinomer og sarkomer C. Teratomer og non-teratomer 12. Årsagen til blæretumorer er i over halvdelen af tilfældene (side )? A: Urinvejsinfektion B. Rygning C. Schistosoma-infektion 13. Gradering af prostatacancer foretages efter (side 338)? A. Graden af kernepleomorfi B. Antallet af mitoser C. Cancercellernes vækstmønster 5

6 14. Ved benign forstørrelse af prostata med alderen pga. Hormonændringer; er der tale om (side 19)? A. Hypertrofi B. Metaplasi C. Hyperplasi 15. Ved immunhistologi (side 112): A. Kan antigener påvises in situ med monoklonale og polyklonale antistoffer B. Kan translokationer påvises in situ i vævssnit ved monoklonale og polyklonale antistoffer C. Kan punktmutationer påvises in situ i celler ved prober 16. Et malignt neoplasme udgået fra epitelet i colon betegnes (side 253): A. Hamartom B. Karcinom C. Sarkom 17. Kronisk reflux af mavesyre til esophagus giver øget risiko for (s 216): A. Planocellulært karcinom i esophagus B. Cylindercelle metaplasi i den distale esophagus C. Varicer i esophagus 18. Crohns sygdom (side 237): A. Afficerer oftest terminal ileum og caecum. B. Afficerer oftest rectum. 6

7 C. Afficerer oftest ventrikel. 19. Følgende intestinalsygdom/tilstand er associeret med øget risiko for udvikling af colorektalcancer (side ): A. Divertikulose B. Kronisk gastrisk ulcus C. Tubulært adenom 20. Hvis der i kolorektale tumorer ses manglende MLH1 protein (vha. immunohistokemi) testes disse for MLH1 promoter hypermethylering Hvorfor det? (Artikel nr. 7 om MLH1 s792 kolonne 2 nederst) A. Der er et specifik medikament til patienter med hypermethyleret MLH1 promoter. B. Hypermethylering er typisk en somatisk event og mangel på hypermethylering øger sandsynligheden for en arvelig mutation i MLH1. C. Hypermethylering af MLH1 promoteren bruges til at fravælge en specifik behandling, der er afhængig af funktionel MLH1 for positivt behandlingsrepons. 21. Hvilken metode anbefales til MGMT analyse af glioblastomer? (Artikel nr. 6 om MGMT summary + side 49 kolonne 1 under nyt afsnit) A. Pyrosekventering B. Immunohistokemi C. Western blot 22. Den hyppigste årsag til apoplexia cerebri er (side 697) A. Subaraknoidal blødning B. Blødning 7

8 C. Trombe eller emboli 23. Hvilken af følgende intrakranielle blødninger er venøst betinget (side 697) A. Epiduralt hæmatom B. Subduralt hæmatom C. Subaraknoidalt hæmatom 24. Den hyppigste primære cerebrale tumor (hjernetumor) hos voksne er (side 704) A. Astrocytom B. Glioblastoma multiforme C. Medulloblastom 25. Den hyppigste årsag til meningitis er (side 684) A. Parasitter B. Bakterier C. Svampe 8

9 26. Kortsvaropgave hudpatologi (27 point) 50 årig mand fik for 8 år siden foretaget en nyretransplantation. Han har siden gået til kontrol på dermatologisk afdeling, hvor han har fået fjernet adskillige rødlige, skældende hud læsioner. Mikroskopisk undersøgelse af en af disse læsioner viser hudkræft Nævn de tre hyppige former for hudkræft og angiv for de to af typerne 3 undertyper (side og side , 8 point). Hudkræft type 1: Basocellulært karcinom. Undertype 1: Superficielt. Undertype 2: Nodulær ( klassisk, mikronodulær). Undertype 3: Infiltrerende (Non-skleroserende, morfeatype). Hudkræft type 2: Malignt melanom. Undertype 1: Lentigo maligna melanom. Undertype 2: Superficielt spredende malignt melanom. Undertype 3: Lentiginøst akralt malignt melanom, nodulært malignt melanom. Hudkræft type 3: Planocellulært / spinocellulært karcinom. 9

10 26.2 Hvorfor kan det være vigtigt for specielt en af typerne af hudkræft af foretage denne underinddeling (side 630, 2 point). Svar: Basalcellerkarcinomer af mikronodulær, infiltrerende og og basoskvamøs type skal opfattes som højrisikotumorer, hvis de er lokaliseret i risikoområder Med oplysningerne om at patienten er nyretransplanteret, hvilken af de 3 typer hudkræft, har patienten formentlig fået påvist (side 631, 2 point)? Hudkræft type: Planocellulært / spinocellulært karcinom 26.4 Nævn 4 årsager til hudkræft (specielt den type patienten formentlig har fået påvist) med den hyppigste årsag først (side 631, 5 point). Årsag 1 (hyppigeste): Kronisk soleksposition (den samlede UV-dosis, den enkelte patient har modtaget gennem livet) Årsag 2: Røntgenstråling. Årsag 3: PUVA-behandling af psoriasis. Årsag 4: Kronisk sår eller ar, immunsupression En del af de rødlige læsioner har mikroskopisk vist dysplasi i epidermis. Nævn to præmaligne forandringer i epidermis, som er præmaligne (side 627, 2 point). Præmalign forandring 1: Aktinisk keratose. 10

11 Præmalign forandring 2: Morbus Bowen Maline tumorer kan metastaserer. Nævn de tre almindelige metastaseveje (side 73-76, 3 point). Metastasevej 1: Lymfogent. Metastasevej 2: Hæmatogent. Metastasevej 3: Over serøse hulheder (kanalikulær) De tre hyppigste typer af hudkræft har helt forskellige evner til at metastasere. Nævn de tre typer af hudkræft i relation til deres evne til at metastasere, idet den type som praktisk taget aldrig metastaserer nævnes først og type med den største metastaseringstendens til sidst (side , side , 3 point). Type 1 metastaserer praktisk taget aldrig: Basocellulært karcinom. Type 2 metastaserer sjældent: Planocellulært karcinom. Type 3 metastaseret ofte: Malignt melanom Alle tre typer af hudkræft behandles ofte med (side 631, side 632, 639, 2 point). Behandling: Kirurgisk fjernelse. 11

12 27. Kortsvaropgave mammapatologi (brystkræft) (48 point) En 35 årig kvinde får hos egen læge påvist en knude i brystet Nævn 2 hyppige årsager til en palpabel (følbar) læsion i brystet hos en yngre kvinde (side 405, 2 point) Årsag 1: Fibroadenom. Årsag 2: Fibrocystiske forandringer. Kvinden henvises til det lokale sygehus, hvor man foretager triplediagnostik Nævn de tre komponenter i triplediagnostik / tripletesten (side 406, 3 point): Komponent 1: Klinisk undersøgelse (inspektion og palpation). Komponent 2: Billeddiagnostik (mammografi og evt. untralydskanning). Komponent 3: Nålebiopsi (finnåls- og/eller grovnålsbiopsi). Kvinden får ved disse undersøgelser påvist et mammacarcinom Nævn de 2 hyppigste histologiske typer af mammakarcinom med den hyppigste type først (side 415, 3 point). Histologisk type 1 (hyppigst): Invasivt duktalt karcinom. Histologisk type 2: Invasivt lobulært karcinom. 12

13 På baggrund af tripletesten, som viste karcinom, får kvinden nu tilbudt operativ behandling Nævn de to muligheder for operation patienten kan vælge imellem og beskriv kort disse (side , 4 point). Operationstype 1: Lumpektomi. Beskrivelse: Ved en lumpektomi fjernes tumor med en omkringliggende bræmme af normalt væv. Operationstype 2: Mastektomi. Beskrivelse: Hele corpus mamma fjernes. I forbindelse med selve den operative fjernelse af tumor foretages altid en undersøgelse af, om tumor har spredt sig Hvad hedder den undersøgelse. Hvad er formålet og rationalet bag undersøgelsen, og hvordan foretages denne (proceduren) (side 408, 8 point). Navn på undersøgelsen: Sentinel node. Formål: At påvise om patienten har metastatisk spredning til lymfeknuder i aksillen. Rationale: Ved undersøgelsen kan man spore og fjerne den lymfeknude, som først modtager lymfe fra en kræftknude. Hvis SN ikke indeholder metastaser, er det usandsynligt, at de øvrige lymfeknuder i regionen skulle gøre det. Hvis SN således er metastasefri, kan man undlade at skulle fjerne de resterende lymfeknude, og patienten undgår mulige komplikationer til lymfeknuderømning. 13

14 Beskrivelse: Peritumoralt eller subareolært indsprøjtes et radioaktivt tracerkolloid og et blå farvestof. Under operationen påvises SN ved hjælp af en håndholdt probe, der måler radioaktivitet i lymfeknuden, Under operationen kan man også følge det indsprøjtede blå farvestof og identificere den første lymfeknude i kæden, der er farvet. SN fjernes og sendes til frysemikroskopi Kvinden får fjernet kræftknuden og vævet sendes til undersøgelse på patologiafdelingen. På patologiafdelingen modtages vævet i formalin og herefter følger en lang række trin før patologen kan se på præparatet i mikroskopet. Nævn de 6 overordnede trin som indgår i håndtering af en vævsprøve på patologiafdelingen, indtil patologen kan se på præparatet i mikroskopet og besvare dette (side , 6 point) Trin 1: Modtagelse og registrering. Trin 2: Makroskopisk undersøgelse og udskæring. Trin 3: Vævsprocessering (dehydrering i stigende koncentrationer af alkohol). Trin 4: Trin 5: Indstøbning i paraffin. Skæring i 2 3 mirkometer tykke snit. Trin 6: Farvning. I patologens beskrivelse af tumor indgår 4 vigtige parametre (histologiske type, gradering, stadie og molekylærpatologisk profil) Definerer begrebet gradering og angiv hvilke 3 parametre, der indgår i graderingen af kvindens brystkræft (side 735, side 421, 5 point). Definition: Benyttes til at bestemme, hvor meget en malign tumor afviger cyto- og histologisk fra det normale væv, den er udgået fra. 14

15 Parameter 1: Tubulusdannelse. Parameter 2: Mitoser. Parameter 3: Kernepleomorfi Definerer begrebet stadie og angiv hvilke 3 parametre der indgår (side 48, 5 point). Definition: En beskrivelse af kræftsvulstens udbredelse i kroppen. Parameter 1: T-stadium, beskriver tumors størrelse, nedvækstdybde og/eller lokale udbredelse. Parameter 2: N-stadium beskriver omfanget af evt. tilstedeværende regionale lymfeknudemetastaser. Parameter 3: M-statium beskriver omfanget af evt. fjernmetastaser For videre behandling af kvinden er det afgørende at få bestemt en molekylærpatologisk profil, som kan danne basis for målrettet behandling. Ved brystkræft drejer det sig primært om bestemmelse af to receptorer. Hvilket to er der tale om og hvordan undersøger man for disse (side , 4 point). Receptorundersøgelse 1: Østrogenreceptor. Metode: Immunhistokemi. Receptorundersøgelse 2: HER-2 15

16 Metode: Immunhistokemi suppleret med ISH Er der i relation til patientens alder nogle overvejelser man bør have og nogle anbefalinger man bør følge? Hvilke test kunne evt. kunne foretage (side 420, 4 point)? Overvejelser / anbefalinger: Da kvinden har udviklet brystkræft før 40-års-alderen, bør man overveje muligheden af arvelig brystkræft, og det anbefales at kvinden henvises til genetisk rådgivning. Mulige tests: Undersøgelse for BRCA-1 eller BRCA-2 mutationer Kvinder mellem 50 og 69 år tilbydes mammografiscreening. Nævn to andre kræftscreeningsprogrammer, som er indført i Danmark, og beskriv hvilken metode, der bruges i disse screeningsprogrammer (side 87 og side point). Screeningsprogram 1: Livmoderhalskræft. Metode: Cytologi. Screeningsprogram 2: Tarmkræft. Metode: Undersøgelse af fæces for usynligt blod udført ved en immunbaseret test (IFOBT: faecal occult blood test). 16

17 28. Kortsvaropgave Nyre og urinvejspatologi (27 point) 65 årig mand indlægges med hæmaturi, høj feber og smerter i flanken. Lægen finder, at det formentlig drejer sig om en akut pyelonefritis Definer begrebet hæmaturi og angiv 4 årsager (side 309, 5 point). Definition: Ved hæmaturi forstås blod (erytrocytter) i urinen. Årsag 1: Pyelonefritis og blærebetændelse. Årsag 2: Nyrekarcinomer Årsag 3: Blæretumorer og tumorer i urinvejene. Årsag 4: Prostatahyperplasi / prostatacancer (Glomerulonefritis, sten i urinveje, Akut nyreinfarkt) Nævn 2 årsager til pyelonefritis og nævn den hyppigste først (side 312, 3 point). Årsag 1 (hyppigst): Komplikation til blærebetændelse med passage af bakterier til nyren via ureter. Årsag 2: Spredning af bakterier via blodet Hvis man tog en biopsi af nyren og nyrepelvis, hvilken inflammatorisk celletype ville dominere (side 312, 2 point)? Inflammatorisk celletype: Neutrofile granulocytter. 17

18 28.4 Nævn 2 vigtige komplikationer til pyelonefritis (side 313, 2 point). Komplikation 1: Sepsis. Komplikation 2: Papilnekrose, hvilket kan være udgangspunkt for stendannelse. Patienten sættes i behandling og symptomerne svinder hurtigt I forbindelse med patientens udredning for pyelonefritis har lægen taget en blodprøve og fået bestemt patientens PSA, som findes forhøjet (> 5 ng/ml). Hvad er PSA, og hvad kan et forhøjet PSA være udtryk for (side 337, 4 point)? Hvad er PSA: Prostataspecifikt antigen er et proteolytisk enzym, der hovedsageligt produceres i prostatakirtlerne. PSA s funktion er normalt at gøre sædvæsken mere flydende Hvad kan et forhøjet PSA være udtryk for: Et forhøjet PSA giver mistanke om prostatakræft men PSA er ikke specifikt for prostatakræft. Lægen udspørger nu patienten om symptomer på prostatakræft og foretager en rektaleksploration, hvor han finder, at prostata er forstørret Nævn 5 symptomer på forstørret prostata (side 311, 5 point). Symptom 1: Hæmaturi. Symptom 2: Startvanskeligheder, slap stråle og efterdryp. Symptom 3: Hyppig, pludselig og natlig vandladningstrang. 18

19 Symptom 4: Følelse af manglende blæretømning og smerter ved blærefyldning. Symptom 5: Svie og smerter ved vandladning (blærebetændelse). Lægen vælger at henvise patienten til urinkirurgisk afdeling, hvor man tager 8 10 grovnålsbiopsier fra kirtlen i forbindelse med den transrektale ultralydsundersøgelse Hvorfor tager man ikke biopsierne i relation til en cystoskopi, hvor man fører et cystoskop op i urinrøret og videre op i blæren (side 338, 2 point). Svar: Prostatakræft opstår i hovedparten af tilfældene i den perifere zone af prostata. Dette i modsætning til hyperplasi, der primært findes centralt i prostata. Derfor vil biopsier eller TUR-P fra urethra siden ofte ikke fange kræften Kan der overhoved være en sammenhæng mellem patientens prostatakræft og patientens nyligt overståede akutte pyelonefrittis (side 312, 4 point). Sammenhæng: Patientens forstørrede prostata har givet anledning til afløbshindring fra blæren med manglende blæretømning. Dette disponerer til blærebetændelse (cystitis). Pyelonefrttis er en komplikation til netop blærebetændelse. 19

20 29. Billedopgave - hjerte (22 point). 68 årig mand dør ca. 1 døgn efter pludseligt opståede brystsmerter med udstråling til venstre arm. Ved obduktionen findes i snit fra hjertet forandringer som på billedet, hvor der mellem myocytterne ses infiltration med inflammatoriske celler (markeret A ) Beskriv med omtrentlig tidsangivelse 4 stadier af mikroskopiske forandringer i myokardiet efter akut myokardieinfarkt (side 174, 8 point). Stadie 1: De første timer uden mikroskopiske forandringer. Stadie 2: Gennem 1-3 døgn koagulationsnekrose med infiltration af neutrofile granulocytter. 20

21 Stadie 3: Efter 3 dage makrofager og granulationsvæv. Stadie 4: Efter 3 uger fibrose Nævn 5 typer nekrose samt hvor disse f.eks. ses. (side 24, 10 point) Type 1: Koagulationsnekrose i myokardiet (og diverse andre steder). Type 2: Likvefaktionsnekrose i hjernen (evt. pancreas). Type 3: Fedtnekrose i fedtvæv (eller pancreas). Type 4: Kaseøs nekrose i lungen (eller lymfeknuder). Type 5: Fibrinoid nekrose i karvægge Angiv 4 principielt forskellige årsager til inflammation. (side 90, 4 point) Årsag 1: Infektiøs. Årsag 2: Immunologisk. Årsag 3: Fysisk skade, kemisk skade. Årsag 4: Infarkt/nekrose. 21

22 30. Billedopgave - lunge (11 point) 65 årig mand er død med svære lungesymptomer. Som et bifund fandtes lymfeknuder i lungehilus med inflammatoriske forandringer som vist på billedet, hvor det yderligere kan oplyses, at der ingen steder fandtes nekrose Nævn celletypen der er market med stregerne (A). Nævn celletypen der i øvrigt er dominerende i præparatet (de store lyse celler). Nævn de medvirkende celler (de mange mindre blå celler). Nævn hvilken type inflammation der er tale om, og hvilken sygdom det mest sandsynligt drejer sig om. (s. 101, 200, 207, virtuelle præp. Diagnoser, 5 point) Celletype (A): Flerkernet kæmpecelle (evt. Langhans type kæmpecelle). Celletype dominerende: Epitelioide makrofager/histiocytter. 22

23 Celletype medvirkende: Inflammationstype: lymfocytter / T-celler. Granulomatøs (ikke nekrotiserende). Sygdom: Sarkoidose Hvilken type inflammation og sandsynligt agens kunne der have været tale om, hvis der havde været områder med nekrose? (side 100, side 198, 2 point). Type: Nekrotiserende granulomatøs inflammation. Agens: Mycobacterium tuberculosis. Ind imellem kan metastaser i de hilære lymfeknuder minde om ovennævnte billede Nævn 4 typer af lungecancer (side 200, 4 point). Typer 1: Adenokarcinom. Type 2: Planocellulært karcinom. Type 3: Storcellet karcinom (evt. karcinoid). Type 4: Småcellet karcinom. 23

24 31. Billedopgave - knoglebløddele (8 point). 44 årig kvinde får fjernet en stor tumor fra uterus. Mikroskopisk findes som på billedet en tumor opbygget af tenceller med udtalt kernepleomorfi (A), nekroser (B) og mitoser (C) Kom med forslag til særlig farvning / farvemetode, der kan hjælpe med klassifikationen af tumor, forslag til hvilken tumortype der kunne være tale om samt neoplastisk potentiale/prognose. (side 379, side 583, virtuelt præp liste, 3 point). Farvning: Immunhistokemi. Type: Leiomyosarkom. (andre sarkomer eller blot sarkom (uspecificeret) kan godtages). 24

25 Potentiale: Malign Selvom maligne tumorer hos børn og unge er sjældne er flere mesenkymale typer klassiske hos børn. Nævn 2 med udgangspunkt i knogle og 1 med udgangspunkt i bløddele. (side 545, side 553, side 583, 3 point). Type 1: Osteosarkom. Type 2: Ewings sarkom. Type 3: Rhabdomyosarkom (evt. neuroblastom, synovialt sarkom) Nævn 2 Molekylærpatologisk teknikker der rutinemæssigt bruges i diagnosticeringen af Tranlokationer ved maligne knogle og/eller bløddelstumorer. (side 568, forelæsningskopier, 2 point) Teknik 1: FISH. Teknik 2: PCR. 25