Hæmolyse 274 H ÆMATOLOGI. Mette Borg Clausen & Lisbeth Enggaard

Transkript

1 274 H ÆMATOLOGI Hæmolyse Mette Borg Clausen & Lisbeth Enggaard Hæmolytisk anæmi skal overvejes hos en patient med anæmisymptomer og ikterus eller hæmoglobinuri. De hyppigste årsager er autoimmun hæmolytisk anæmi og heriditær sfærocytose. Hos indvandrere er seglcelleanæmi og talassæmi andre diagnostiske muligheder. Årsagerne til hæmolytisk anæmi kan være mange, og sygdommen spænder fra relativt fredeligt forløbende tilstande til mere akutte og livstruende tilstande. Ved mistanke om anæmi forårsaget af hæmolyse er det relativt få blodprøver (se Boks 1), der skal udføres, for at bekræfte, om patienten har hæmolyse. Herefter kan den bagvedliggende årsag til hæmolysen ofte belyses med yderligere kliniske og parakliniske undersøgelser. Det er vigtig at diagnosticere en hæmolytisk tilstand, da der hos enkelte patienter kan udvikles en akut og potentielt livstruende tilstand, som kræver umiddelbar behandling. I det følgende vil de hyppigste årsager til hæmolytiske tilstande blive gennemgået med forslag til udredning, diagnostik og vejledning til henvisning (Fig. 1). BIOGRAFI: Mette Borg Clausen er reservelæge på på Hæmatologisk Afdeling L, Herlev Hospital. Lisbeth Enggaard er overlæge på Hæmatologisk Afdeling L, Herlev Hospital METTE BORG CLAUSENS ADRESSE: Hæmatologisk Afdeling L, Herlev Hospital, Nordre Ringvej, 2730 Herlev. mebocl02@heh.regionh.dk Definition Hæmolyse er en tilstand med nedsat hæmoglobinkoncentration på grund af øget destruktion af erytrocytter i karbanen, leveren og/eller milten. Den normale erytrocyts levetid er 120 dage, og ved hæmolyse er der derfor et øget forbrug af erytrocytter i forhold til normalt. Så længe hæmoglobinkoncentration er i normalområdet, er der tale om kompenseret hæmolyse, først når erytropoiesen ikke længere kan kompensere, og hæmoglobinkoncentrationen falder, er der tale om hæmolytisk anæmi. Der skelnes mellem intravaskulær hæmolyse, hvor hæmolysen sker direkte i karbanen medieret af komplementkaska-

2 H ÆMATOLOGI 275 Anæmi Hæmolyse Intraerytrocytær Ekstraerytrocytær Arvelige Erhvervede Hæmoglobinopatier Immunologiske Nonimmunologiske Enzymdefekter Membransygdomme Autoimmun hæmolytisk anæmi Alloimmun Makroangiopatier Mikroangiopatier Paroxystisk nocturn hæmoglobinuri Fig. 1. Klassifikation af hæmolytiske anæmier. den, og ekstravaskulær hæmolyse, som er makrofagmedieret og finder sted i leveren og milten. Ofte findes der en blanding af begge tilstande. Forekomst Hæmolytisk anæmi er forholdsvis sjælden i Danmark, hvor de hyppigste årsager er autoimmun hæmolytisk anæmi (AIHA) og hereditær sfærocytose. Globalt set er hæmolytisk anæmi den hyppigste form for anæmi, da arvelige hæmolytiske anæmier, som seglcelleanæmi og talassæmi er vidt udbredte i Sydøstasien, Middelhavsområdet, Mellemøsten, Indien og Afrika (1 3). Symptomer og kliniske fund Hæmolytisk anæmi bør overvejes hos en patient, der har anæmisymptomer, ikterus og/eller hæmoglobinuri. Anamnesen bør fokusere på familiære dispositioner og overvejelser om etnisk/geografisk tilhørsforhold. Andre faktorer, såsom tidsperspektivet for symptomernes opståen, smerter over milten eller galdeblæren, infektioner, rejseaktivitet og medicinliste Lav hæmoglobinkoncentration Forhøjet middelcellevolumen Reticulocytose Forhøjet Lactat DeHydrogenase, LDH Forhøjet bilirubin Lav haptoglobin Evt. positv direkte antiglobulin test, DAT (tidl. Coombs test) Boks 1. Karakteristiske parakliniske fund ved hæmolyse. Træthed Svimmelhed Åndenød Hjertebanken Angina pectoris Boks 2. Symptomer ved anæmi.

3 276 H ÆMATOLOGI Splenomegali Hepatomegali Ikterus Hæmoglobinuri Kolecystolitiasis Boks 3. Kliniske fund ved hæmolyse. haptoglobin vil derfor falde ved øget frit hæmoglobin, da det er ubundet haptoglobin, der måles. Leukocytmåling, differentialtælling og trombocytmåling bør rutinemæssigt foretages for ikke at overse hæmolyse sekundært til for eksempel kronisk lymfatisk leukæmi. bør endvidere overvejes, se Boks 1, Boks 2 og Boks 3. Parakliniske undersøgelser Hos den anæmiske patient, hvor man har mistanke om hæmolytisk anæmi foreslås følgende parametre bestemt: hæmoglobinkoncentration, middelcellevolumen (MCV), middelcellehæmoglobinkoncentration (MCHC), reticulocyttal, leukocytog differentialtælling, trombocytniveau, alaninaminotransferase (ALAT), laktatdehydrogense (LD), basisk fosfatase, bilirubin og haptoglobin. Tolkning Først vurderes om der er adækvat retikulocytose som udtryk for øget erytropoiese. Dernæst vurderes MCV, som kan være forhøjet på grund af retikulocytosen. Karakteristisk findes MCV nedsat ved β-talassæmiske tilstande. Ved hæmolyse stiger LD på grund af øget frigørelse ved erytrocytdestruktion, mens bilirubin er forhøjet på grund af øget nedbrydning af frigjort hæmoglobin i leveren. Ved leverog galdevejssygdomme kan der ligeledes ses forhøjet LD og bilirubin. Samtidig bestemmelse af ALAT og basisk fosfatase er derfor af værdi, da disse ofte er forhøjet ved lever-galdevejs-sygdomme, men i normalområdet ved hæmolyse. Haptoglobin er bindingsmolekyle for frit hæmoglobin i blodet, og koncentrationen af Direkte antiglobulintest Direkte antiglobulintest (DAT) udføres i hospitalernes blodbanker og er en undersøgelse, som udføres i forbindelse med udredning for hæmolyse. Med testen, som tidligere var kendt som Coombs test, påviser man autoantistoffer mod antigener på erytrocytmembranen. Der testes normalt for immunglobulinerne A, G og M samt komplementfaktor C3. Hvis DAT er positiv for en eller flere af disse antistoffer, er der tale om immunologisk betinget hæmolyse (3). Hæmoglobinelektroforese/ fraktioneret hæmoglobin Normale hæmoglobinmolekyler og hæmoglobinvarianter påvises ved hæmoglobinelektroforese på et speciallaboratorium. Med denne undersøgelse kan man påvise ændringer i fordeling og type af hæmoglobinmolekyler, som det ses ved de arvelige hæmoglobinopatier som seglcelleanæmi og talassæmi. Ved elektroforese adskilles hæmoglobinmolekylerne, og der kan påvises forskellige varianter, som er karakteristiske for den enkelte sygdom. Denne test kan rekvireres i almen praksis ved mistanke om arvelig hæmolytisk sygdom. Billeddiagnostik Billeddiagnostik bør afhænge af den kliniske mistanke, men kan omfatte røntgen

4 H ÆMATOLOGI 277 af thorax og untralydundersøgelse af abdomen til vurdering af lever og milt. Hereditære tilstande Hereditære tilstande er på verdensplan de hyppigste årsager til hæmolytisk anæmi. Sygdommene udløses af mutationer i gener, der indgår i erytrocyttens opbygning og stofskifte, hvilket fører til en ændring i erytrocyttens form og/eller funktionsevne. Dette medfører en øget hæmolytisk aktivitet både ekstravaskulært og intravaskulært. HÆMOGLOBINOPATIER Seglcelleanæmi Sygdommen ses hyppigt i Afrika, Mellemøsten, Indien og dele af Middelhavsområdet. I malariabæltet i Afrika er mere end 80 millioner heterozygote for hæmoglobin S (HbS), dette skyldes, at der er en overlevelsesfordel hos heterozygote, som er resistente over for malariainfektion. Årligt fødes der børn med seglcelleanæmi, helt overvejende i Afrika. Seglcelleanæmi skyldes en punktmutation i β-globulinkæde-genet kaldet β-sgenet, hvilket medfører dannelsen af HbS i stedet for det normale hæmoglobin. Hvis patienten er heterozygot er der tale om seglcelletræk, hvilket sjældent giver symptomer (1). Seglcelleanæmi udtrykkes kun hos homozygote eller hos patienter med en samtidig anden hæmoglobinopati som β-talassæmi. Forekomsten af HbS fører til dannelsen af seglceller i blodet på grund af øget polymeriseringstendens af HbS i erytrocytten. De deformerede erytrocytter (seglceller) hæmolyserer ved passagen gennem mikrocirkulationen, og der ses derfor intravaskulær hæmolyse. Den største kliniske problemstilling er dog en udtalt trombosetendens, som skyldes stagnation af stive og ueftergivelige erytrocytter i mikrocirkulationen og en øget adhæsionstendens af erytrocytterne til endotelet. Således er der tale om både en makro- og mikrovaskulær tromboseringstendens. Sygdommen begynder tidligt, ofte 3 4 måneder efter fødslen med feber, ødem og ømhed af hænder og fødder. De øvrige karakteristiske kliniske fund er kronisk hæmolyse, kolecystolitiasis og miltinfarkter med heraf følgende nedsat miltfunktion og infektioner (2). Diagnose: påvisning af HbS ved hæmoglobinelektroforese, som kan bekræftes ved DNA-analyse. Øvrige parakliniske prøver skal være forenelige med hæmolyse. Kontrol og behandling: varetages på pædiatriske og hæmatologiske afdelinger. Talassæmi Talassæmi er den hyppigste arvelige sygdom i verden. Der er tale om en autosomal recessiv lidelse, som især er udbredt i Middelhavslandene, Mellemøsten og Sydøstasien (1). Sygdommen inddeles i henholdsvis α- og β-talassæmi efter det afficerede gen i α- eller β-globulin-genet, som indgår i hæmoglobinmolekylet. Den klinisk mest betydende er β-talassæmi, hvor der på grund af mutationer i hæmoglobinmolekylets β-globulinkæder opstår ændrede og ustabile hæmoglobinmolekyler, som medfører hæmolyse i knoglemarven, såkaldt intramedullær hæmolyse. Da der således sker en øget destruktion, øges erytropoiesen tilsvarende, hvilket medfø-

5 278 H ÆMATOLOGI rer medullær ekspansion både i knoglemarven og ekstramedullært i knogler, lever og milt, hvilket fører til hepatosplenomegali og knogledeformiteter (1 3). β-talassæmi inddeles i minor, intermedia og major, afhængig af, om patienten er hetero- eller homozygot for de forskellige mutationer i β-globulin-kæden. Diagnose: hæmoglobinelektroforese og MCV < 75 fl samtidig med normal jernstatus. Behandling: Talassæmi minor er oftest uden symptomer og kræver som regel ingen behandling. Ved graviditet kan der hos mater opstå anæmi, som dog sjældent bliver behandlingskrævende. Patienter med talassæmi minor kan derfor, som oftest håndteres i primærsektoren. Thalassæmi major-patienter har udtalt hæmolyse og hyppige transfusionsbehov. Dette samtidig med den intramedullære hæmolyse og deraf øgede jernabsorption ses i tidlig alder som jernophobning (hæmosiderose) i indre organer. De fleste patienter har derfor behov for jernkelerende behandling, som dog oftest kun er tilgængelig i den vestlige del af verden. Den eneste kurative behandling er allogen knoglemarvstransplantation med en beslægtet donor, denne behandling er bekostelig og ligeledes ofte kun tilgængelig i den vestlige verden. Behandlingen af patienter med talassæmi major foregår på børneafdelinger og hæmatologiske afdelinger. GLUCOSE-6-PHOSPHAT DEHYDROGENASE Glucose-6-dehydrogenase-mangel er sjælden i Danmark, men hyppig i Afrika og Middelhavsområdet. Det er en X-bunden recessiv lidelse, som derfor kun medfører sygdom hos drenge i form af varierende grad af hæmolyse. Dette ses især efter udsættelse for oxidanter, som for eksempel oxiderende lægemidler såsom primaquin, sulfamethazol og nitrofurantoin. Derudover ses hæmolyse ved infektion, ligesom det er kendt, at favabønner kan udløse voldsom hæmolyse ved G-6-phosphat-dehydrogenase-mangel. Farligst er neonatal ikterus med risiko for kernikterus, som kan udløses ved hæmolyse samtidig med nedsat leverfunktion på grund af enzymmanglen (3). Blandt de heterozygote kvinder er der en overlevelsesfordel, da bærertilstand medfører resistens mod infektion med malaria falciparum (1). Diagnose: bestemmelse af nedsat enzymaktivitet af glucose-6-phosphat-dehydrogenase i erytrocytter hos drenge/ mænd, hvor en hæmolytisk tilstand har givet relevant mistanke. Kan rekvireres gennem f.eks. Københavns Praktiserende Lægers Laboratorium. Behandling: ingen specifik. Favabønner bør undgås. Patientens medicinliste bør gennemgås for eventuelle oxiderende lægemidler, der i givet fald bør seponeres. HEREDITÆR SFÆROCYTOSE Hereditær sfærocytose er en autosomal dominant sygdom, som kan forekomme i alle aldre og ligeligt hos begge køn. Der er ofte en familieanamnese med hæmolyse, ikterus og splenomegali. Hereditær sfærocytose er forholdsvis hyppig i Danmark med en incidens på 1:5.000 i Nordeuropa. Denne sygdom skyldes en defekt i en række af de proteiner, som indgår i erytro-

6 H ÆMATOLOGI 279 cyttens cellemembran og cytoskelet, hvilket medfører nedsat osmotisk resistens og deformeringsevne af erytrocytten. Ved erytrocyttens passage gennem milten og mikrocirkulationen afsnøres dele af cellemembranen derfor, og der dannes herved mikrosfærocytter, som kan ses i perifert blod. Disse afsnøringer medfører nedsat overfladeareal i erytrocytmembranen, og da hæmoglobinkoncentrationen er uændret, ses der karakteristisk forhøjet MCHC. Sygdomsbilledet varierer fra asymptomatisk til svær anæmi, men oftest er der hos disse patienter en velkompenseret hæmolyse. Hæmolyseaktiviteten kan stige kraftigt under igangværende infektion, mest udtalt ved infektion med parvo B19-virus, som kan udvikle sig til en aplastisk krise (1). Diagnose: de karakteristiske kliniske fund er følgende: ikterus, kolecystolitiasis og splenomegali. Der findes nedsat osmotisk resistens af erytrocytten. En flowcytometrisk undersøgelse af perifert blod på speciallaboratorium kan ligeledes bekræfte diagnosen. Behandling: Ved svær symptomgivende sygdom kan splenektomi komme på tale. Generelt er der god prognose. Erhvervede tilstande De erhvervede tilstande inddeles i de immunologiske hæmolytiske anæmier og tilstande med mekanisk betinget hæmolytisk anæmi. IMMUNOLOGISKE HÆMOLYTISKE TILSTANDE Immunologisk betinget hæmolyse kan ses som alloimmun hæmolyse ved AB0- uforlig i forbindelse med blodtransfusion og ved rhesus-uforlig mellem sensibiliseret rhesusnegativ mater og rhesuspositiv barn. Langt det hyppigste er dog AIHA, hvor der er tale om en autoantistofudløst tilstand. Autoimmun hæmolytisk anæmi kan efter ætiologi inddeles i: Varmeantistofudløst Kuldeagglutininudløst Medikamentielt udløst Paroksystisk kuldehæmoglobinuri. Autoimmun hæmolytisk anæmi udløst af varmeantistof Incidensen af sygdommen er i forskellige opgørelser angivet til 1: (4). Sygdommen ses hos personer i alle aldre, lidt hyppigere hos mænd end hos kvinder. Det er den hyppigste form for autoimmun hæmolytisk anæmi, og den er årsag til omkring 90% af de autoimmune hæmolytiske anæmier. De dannede autoantistoffer, overvejende af immunglobulin G (IgG)-type, kaldes varmeantistoffer, da de har maksimal bindingsaffinitet ved 37 C (7). Man inddeler sygdommen i idiopatisk autoimmun hæmolyse, som udgør cirka halvdelen, og sekundær autoimmun hæmolyse, som ses ved B-celle-lymfoproliferative sygdomme, som kronisk lymfatisk leukæmi og non-hodgkins lymfom. En række autoimmune bindevævssygdomme som systemisk lupus erythematosus (SLE) og rheumatoid artritis kan ledsages af hæmolyse, ligesom fænomenet kan ses ved virale infektioner med Cytomegalovirus og hiv. Desuden ses autoimmun hæmolytisk anæmi med samtidig trombocytopeni kendt som Evans syndrom (4, 5).

7 280 H ÆMATOLOGI Diagnose: DAT-positiv for IgG og/eller komplementfaktor C3 samt paraklinik forenelig med hæmolyse, ikterus og hepatosplenomegali. Knoglemarvsbiopsi er sjældent indiceret, medmindre der er mistanke om malign hæmatologisk lidelse. Behandling: Alle patienter med aktiv hæmolyse skal have tilskud af folinsyre 5 mg dagligt på grund øget produktion/forbrug i knoglemarven. Patienter med hæmolyse skal tilbydes blodtransfusion på skærpet indikation, f.eks. patienter med symptomer på kardial iskæmi. Det er stort set ikke muligt at skaffe fuldt forligeligt blod, og ofte er der ligeledes en kortere levetid for de transfunderede erytrocytter (6, 7). Transfusioner bør på grund af øget risiko for transfusionskomplikationer foregå under kortikosteroiddække. Ved primær AIHA med varmeantistoffer er førstevalgsbehandling prednisolon 1 2 mg/kg eventuelt suppleret med højdosis immunglobulininfusion. Ved behandlingssvigt kan der vælges rituximab, som er et monoklonalt antistof rettet mod overflademarkøren CD20, der er repræsenteret på β-celler. Splenektomi er også en mulighed ved refraktær AIHA, da dette kan dæmpe hæmolyseaktiviteten (4). Ved sekundær AIHA skal man oftest behandle den underliggende lidelse, hvorved hæmolysen ofte bedres (7). I en undersøgelse med 107 patienter med primær autoimmun hæmolytisk anæmi fandt man efter nogle års opfølgning en grundlæggende malign lymfoproliferativ sygdom hos knap 20% af patienterne. Det er derfor vigtigt at følge patienter med primær autoimmun hæmolytisk anæmi med hæmolyseblodprøver f.eks. årligt, da der hos en del patienter over tid vil udvikles tegn på underliggende lymfoproliferativ sygdom (8). Autoimmun hæmolytisk anæmi udløst af kuldeantistof Inddeles i kuldeagglutininsyndrom og paroxystisk kuldehæmoglobinuri. Kuldeagglutininsyndrom Kuldeagglutininsyndrom inddeles i idiopatisk og sekundær til lymfoproliferativ sygdom som mb Waldenström og malignt lymfom samt sekundær til infektioner med Mycoplasma pneumoniae og Epstein-Barr-virus. Det kaldes kuldeagglutininer, da bindingsaffiniteten er maksimal ved 4 C, men der er bindingsaktivitet allerede ved temperaturer under 30 C, således oftest i perifere mere afkølede områder (3, 5, 9). Kuldeagglutininer sekundært til infektionssygdomme som f.eks. Mycoplasma pneumoniae og Epstein Barr-virus er polyklonale immunoglobuliner af IgM-type, som medfører let anæmi, ikterus og eventuelt diskret hæmoglobinuri (3). Kuldeagglutininer, som ses ved primær kuldeagglutininsyndrom og sekundært til lymfoproliferativ sygdom, er monoklonale IgM, som er komplementbindende. I de perifere afkølede hudområder som fingre, næse, ører sker erytrocytagglutination, og med cirkulationen kommer de agglutinerede erytrocytter videre i karbanen, hvor komplementbinding udløser intravaskulær hæmolyse. Desuden kan der ses ledsagende acrocyanose, Raynaudfænomener og splenomegali.

8 H ÆMATOLOGI 281 Diagnose: DAT-positiv for komplement C3, evt. IgM, men aldrig IgG, og undersøgelse for kuldeagglutininer skal være positiv (7). Paraklinik er forenelig med hæmolyse. Behandling: Kuldeagglutininsyndromet i forbindelse med infektioner forekommer hos personer i alle aldre og er et forbigående fænomen, som ikke kræver specifik behandling for den hæmolytiske tilstand. Kuldeagglutininsyndrom med monoklonale immunglobuliner af IgMtype er ofte vanskelig at behandle. Patienten bør instrueres i at undgå afkøling især perifert (9). Paroxystisk kuldehæmoglobinuri Paroxystiske kuldehæmoglobinuri er en sjælden tilstand, som især ses hos børn og ofte er udløst af morbili, parotitis og rubellavirusinfektioner. Diagnose: En tilstand med paraklinik forenelig med hæmolyse som er DAT-positiv for IgG, hvis den udføres ved lave temperaturer. Derudover kan ses lændesmerter og kulderystelser. I tvivlstilfælde foretages Donath-Landsteiners test, som kan påvise bifasiske hæmolysiner af typen IgG rettet mod erytrocytter denne undersøgelse er en specialundersøgelse, der foretages i en blodbank. Behandling: ofte et benignt selvlimiterende forløb (3, 9). Medikamentielt forårsaget hæmolyse Der findes tre forskellige mekanismer inddelt efter virkning: 1. Hapten mekanisme. Lægemidlet bindes som hapten til et protein på erytrocyttens overflade, og der dannes herefter IgG-antistoffer mod lægemidlet. Højdosis penicillin og cefalosporiner er et eksempel på denne mekanisme. DAT vil være positiv, og der er som oftest tale om mild hæmolyse. 2. Ternær kompleks mekanisme. Et resultatet af tre mekanismer: lægemidlet, et lægemiddelbindende substrat i erytrocytmembranen og et antistof. Hæmolysen fremkommer ved et antistof mod det nye antigen på erytrocytoverfladen dannet af erytrocytantigenet og lægemidlet. Antistofbindingen medfører komplementmedieret hæmolyse. DAT er positiv for komplementfaktor anti-c3. Der ses varierende grad af hæmolyse. Eksempler er kinin og rifampicin. 3. Autoantistofmekanisme. Der dannes autoantistof typisk IgG mod erytrocytmembranen, uanset om lægemidlet er til stede. Ofte ingen eller mild hæmolytisk aktivitet. Methyldopa er et klassisk eksempel. HÆMOLYTISKE TILSTANDE MED MEKANISK DESTRUKTION Makroangiopatisk hæmolytisk anæmi Makroangiopatisk hæmolytisk anæmi er, som navnet antyder, en tilstand, hvor erytrocytterne mekanisk destrueres i de store kar. Marchhæmoglobinuri hos blandt andet maratonløbere er et eksempel på mekanisk hæmolyse på grund af det langvarige tryk i underekstremitetsmuskulaturen. Tilstanden kan derudover ses ved aortastenose, kunstige hjerteklapproteser og karproteser, hvor der på grund af ændrede forhold ved blodets

9 282 H ÆMATOLOGI passage og øget turbulens i karbanen sker en mekanisk destruktion (1). Diagnose: stilles ofte på anamnese suppleret med positive parakliniske fund forenelige med hæmolyse, dog ofte normal bilirubin. Perifert blodudstryg vil vise skistocytter. Behandling: evt. tilskud af folinsyre 5 mg dagligt ved udtalt hæmolytisk aktivitet målt ved sædvanlige hæmolyseparametre. Mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi Mikroangiopatisk hæmolyse finder primært sted i mikrocirkulationen overvejende i arteriolerne og udløses på grund af en øget fibrinolyse ved en række forskellige tilstande, f.eks. trombotisk trombocytopenisk purpura/hæmolytisk uræmisk syndrom, dissemineret intravaskulær koagulation, adenokarcinomer, eklampsi, præeklampsi og autoimmune bindevævslidelser som SLE og refraktær anæmi (1). Diagnose: Der findes for de enkelte tilstande en række karakteristiske fund, men fælles ses en hæmolytisk tilstand med en negativ DAT. Behandling: skal rettes mod den udløsende årsag. PAROXYSTISK NOCTURN HÆMOGLOBINURI Paroxystisk nocturn hæmoglobinuri er sjælden med en incidens på 1: i Danmark (1). Det er en erhvervet sygdom, som skyldes en somatisk hypermutation, der medfører mangel på bestemte overflademarkører på erytrocytterne, hvilket øger følsomheden for komplementaktiveret intravaskulær hæmolyse og ledsagende hæmoglobinuri (10). Klinisk ses anfaldsvise forværringer med intense abdominalsmerter og en øget trombosetendens både arterielt og venøst (10). Diagnose: paraklinik forenelig med hæmolytisk tilstand og påvisning af manglende overflademarkører CD55, CD59 ved flowcytometri (10). Behandling: Blodtransfusioner og antikoagulansbehandling er de primære valg. Den eneste potentielt kurative behandling er allogen knoglemarvstransplantation. Nyeste behandling er eculizumab (Soliris), et antistof, som binder og hæmmer aktivering af komplementfaktor C5 og derved mindsker den intravaskulære hæmolyse (11, 12). Henvisning GENERELT Hos patienter med anæmi, hvor der ikke findes jern-, folat- eller cobalaminmangel, eller hvor anæmien ikke kan forklares som ledsagende symptom til kronisk sygdom, bør man være opmærksom på hæmolyse. Ved hæmolyse vil parakliniske undersøgelser ofte vise retikulocytose, forhøjet MCV, forhøjet LD, forhøjet bilirubin og lav haptoglobin. Alle fund er ikke nødvendigvis til stede, f.eks. kan der ved længerevarende hæmolyse udvikles mangel på folat, således at der ikke sker en kompensatorisk retikulocytose. Man bør derfor samtidig lade sig vejlede af eventuelle kliniske fund som hæmoglobinuri, ikterus eller eventuel hepato- eller splenomegali. Overordnet gælder det, at

10 H ÆMATOLOGI 283 patienter, hvor man har mistanke om hæmolytisk anæmi, bør henvises til en hæmatologisk afdeling. Hæmolyse kan, afhængig af den udløsende årsag, udvikle sig livstruende, mens den i andre tilfælde bærer præg af en kronisk tilstand. genetisk rådgivning på en obstetrisk afdeling. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. ERHVERVEDE HÆMOLYTISKE TILSTANDE De autoimmune hæmolytiske anæmier udgør størstedelen af de hæmolytiske tilstande i Danmark. Disse tilstande kan være ledsaget af svær anæmi og være relateret til lymfoproliferative sygdomme, derfor bør patienter henvises akut til en hæmatologisk afdeling. HEREDITÆRE HÆMOLYTISKE TILSTANDE Patienter, hvor familieanamnesen eller etnisk baggrund giver anledning til mistanke om hereditær anæmi, for eksempel hereditær sfærocytose, talassæmi, seglcelleanæmi eller glucose-6-phosphat-dehydrogenase-mangel, bør henvises til videre udredning på en hæmatologisk afdeling. Patienter, hos hvem man har mistanke om talassæmi major og seglcelleanæmi, er som oftest børn, og derfor henvises der primært til en pædiatrisk afdeling. Da der er tale om arvelige sygdomme med et ofte recessivt nedarvningsmønster er opsporing af asymptomatiske bærere i forbindelse med graviditet vigtig. I forbindelse med den første svangreundersøgelse i almen praksis bør der foretages en risikovurdering på baggrund af familieanamnese etc. Ifølge Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse (13) og anbefaling for svangreomsorgen 2009 bør gravide indvandrere udredes for eventuelle arvelige hæmoglobinopatier (13). Såfremt begge forældre er heterozygote, er der indikation for videre prænatal diagnostik og LITTERATUR 1. Schaffalitzky de Muckadell OB, Haunsø S, Vilstrup H, red. Medicinsk kompendium 17. udgave. København Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, 2009:kap. 44, Birgens H, Karle H. Hæmoglobinsygdomme og andre specielle anæmier hos indvandrerbefolknigen. Månedsskr Prakt Lægegern 2000;78: Birgens H, Bergmann OJ, Borregaard N et al. Benigne hæmatologiske sygdomme hos voksne. Klaringsrapport. Ugeskr Læger 2003;165(suppl 4). 4. Valent P, Lechner K. Diagnosis and treatment of autoimmune haemolytic anaemias in adults: a clinical review. Wien Klin Wochenschr 2008;120: Sprogøe U, Birgens H. Autoimmun hæmolytisk anæmi. Månedskr Prakt Lægegern 2008;85: Petz LD. A physians guide to transfusion in autoimmune hemolytic anaemia Br J Hemat 2004;124: Packman CH. Hemolytic anemia due to warm autoantibodies. Blood Rev 2008;22: Sallah S, Wan JY, Hanrahan LR. Future development of lymphoproliferative disorders in patients with autoimmune hemolytic anemia. Clin Cancer Res 2001;7: Petz LD. Cold antibody autoimmune hemolytic anemias. Blood Rev 2008;22: Schölkopf C. Rituximab in cronic agglutinin disease a prospektiv study of 20 patients. Leuk lymph 2006;47: Brodsky RA. Advances in the diagnosis and therapy of paroxysmal nocturnal hemoglobinuri. Blood Rev 2008;22: Parker C. Eclulizumab for paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. Lancet 2009;373: svangreomsorgen.pdf (januar 2009) Blodtransfusion/Vejl_blodtransfusion.pdf (januar 2009).