Spørgeskema til OneTouch Verio Pro blodsukkerapparat

Transkript

1 Spørgeskema til OneTouch Verio Pro blodsukkerapparat Vi skriver til dig efter aftale med Frank Gottlieb fra Diabetesnetværket. Tak fordi du vil prøve OneTouch Verio Pro apparatet og deltage i vores undersøgelse. Deltagelse i undersøgelsen er frivillig, og du må beholde apparatet efterfølgende. Undersøgelsen tager ca. 10 minutter og udfyldes, når apparatet har været benyttet i fire uger. Al information, vi indsamler, vil blive behandlet fortroligt. Dine svar vil blive brugt af LifeScan til at forbedre og udvikle OneTouch Verio Pro apparatet og andre diabetesprodukter samt til vores egne undersøgelsesformål. Brug venligst en kuglepen, når du udfylder spørgeskemaet. De fleste spørgsmål kan besvares ved at sætte et kryds eller cirkel ved det relevante svar. Hvis du skifter mening om dine svar, skal du helt strege det felt ud, hvor du har sat kryds, og sætte et nyt kryds i et nyt felt. Hvis du har brug for mere plads, kan du tage et ekstra ark papir og vedlægge undersøgelsen. Har du spørgsmål til, hvordan du bruger OneTouch Verio Pro apparatet, kontakt da venligst vores kundeservice på telefon: (kl man-fredag). På forhånd mange tak for din deltagelse og svar. Som tak for hjælpen sender vi dig to biografbilletter, når du har udfyldt spørgeskemaet. Venlig hilsen LifeScan 1

2 Registrering Informationen nedenfor vil blive brugt til at registrere dit apparat. Det er vigtigt, at vi kan kontakte dig, hvis vi får brug for at videregive information omkring brugen af apparatet. Når vi har din information, kan vi også bedre hjælpe dig, hvis du har brug for at kontakte os i forbindelse med brugen af dit apparat. Din information kan også blive brugt til at kontakte dig for at diskutere spørgeskemaet og dine svar. Hvis personen, som bruger OneTouch Verio Pro apparatet er under 15 år, skal den information, der angives, være forældrenes eller værgens. Venligst sæt kryds, hvis du er: Forælder Værge * Skal udfyldes * Fornavn * Efternavn * Gade og nr. * Postnummer * By * Telefon Mobil * adresse * Apparat serienummer Fødselsdato Diagnoseår Diabetes og behandling Diabetes og behandling Insulinpen Insulinpumpe Fortrolighed: Noget af informationen ovenfor er nødvendig for at kunne foretage registrering. Disse informationer er angivet med en stjerne. Den øvrige information i forbindelse med registrering er frivillig, men hjælper os til at kende vores kunder bedre. Når du udfylder og afleverer denne information, accepterer du, at LifeScan (en division af Cilag GmbH International) opbevarer dine personlige data til formålene angivet ovenfor. Vi vil også gerne benytte informationen til at finde produkter og service, som kan være interessante for dig. Hvis du gerne vil modtage opdateringer om produkter og anden service fra LifeScan med post, eller telefon, sæt da venligst kryds nedenfor. Telefon Post Du har til enhver tid ret til at skrive til LifeScan Johnson & Johnson, Bregnerødvej 133, 3460 Birkerød, hvis du ikke længere ønsker at modtage information fra os. 2

3 Først er der nogle generelle spørgsmål omkring din blodsukkermåling. 1. Hvor længe har du brugt OneTouch Verio Pro apparatet? Sæt venligst kun ét kryds. Mindre end 4 uger 4 uger 5-6 uger 7-8 uger Mere end 8 uger Ved ikke / kan ikke huske 2. Før du brugte OneTouch Verio Pro apparatet, hvilket apparat brugte du da mest? Sæt venligst kun ét kryds. Accu-Chek Aviva Accu-Chek Compact Plus Accu-Chek Mobile Accu-Chek Nano Bayer Breeze 2 Bayer Contour Bayer Contour USB FreeStyle Lite FreeStyle Freedom Lite FreeStyle Mini OneTouch Ultra 2 OneTouch UltraEasy OneTouch UltraSmart OneTouch Vita Andet (skriv venligst): 3. Hvor mange gange målte du dit blodsukker i går? En gang To gange Tre gange Fire gange Fem gange eller mere Ved ikke/ Kan ikke huske 3

4 4. Hvor mange insulininjektioner tog du i går? Tager ikke insulin En To Tre eller flere Har insulinpumpe Ved ikke/ Kan ikke huske Det næste afsnit er omkring din oplevelse af OneTouch Verio Pro apparatet. 5. Som helhed, hvordan vil du vurdere OneTouch Verio Pro apparatet? Sæt dit kryds baseret på, at 1 betyder meget dårligt og 10 betyder utroligt godt og kan ikke forbedres. 1 Meget dårligt Utroligt godt og kan ikke forbedres 6. Sammenlignet med det apparat du brugte tidligere, hvordan vil du vurdere dette nye apparat? Meget dårligere Dårligere Bedre Meget bedre Ved ikke / ikke sikker / Brugte ikke tidligere noget apparat 7. Hvorfor? Skriv med så mange detaljer som muligt, både de ting, du kan lide og ikke kan lide, samt hvor du gerne så forbedringer. 4

5 8. Nedenfor er der forskellige udsagn om OneTouch Verio Pro apparatets funktioner. For hvert udsagn bedes du angive, i hvor høj grad du er enig eller uenig ved at sætte en cirkel om dit valg. Sæt kun én cirkel for hvert udsagn. Hvis du ikke har tilstrækkelig information til at give os din mening, skal du sætte en cirkel om Ved ikke/ Ikke sikker. Meget uenig Uenig Enig Meget enig Ved ikke / ikke sikker OneTouch Verio Pro apparatet... Er nemt at lære at bruge Er nemt at teste med Har en skærm, der er nem at læse Har strimler, der er nemme at bruge Har en fingerprikker og lancetter, som du synes om Har et design, der ser pænt ud Giver mig hurtige resultater Giver mig et nøjagtigt resultat Redskabet til høj og lav tendens er nemt at forstå 5

6 9. Her er nogle flere udsagn om OneTouch Verio Pro apparatet. Ved hvert udsagn bedes du sætte en cirkel. Sæt kun én cirkel for hvert udsagn. Hvis du ikke har tilstrækkelig med information til at give os din mening, sæt da en cirkel om Ved ikke/ikke sikker. OneTouch Verio Pro apparatet Redskabet til høj og lav tendens gør det nemmere at handle ud fra blodsukker-resultaterne Nøjagtigheden hjælper dig med at styre hypo-tilfælde Redskabet til høj og lav tendens hjælper dig med at have bedre samtaler omkring hypo-tilfælde med din diabetesbehandler Har hjulpet med at øge din forståelse og opnå sikkerhed omkring hypoglykæmi Redskabet til høj og lav tendens finder du brugbart Meget uenig Uenig Enig Meget enig Ved ikke / ikke sikker 6

7 10. Hvilke af disse funktioner er du klar over er der, eller har du benyttet i Touch Verio Pro apparatet? Sæt venligst en cirkel hvor hver funktion. Dine resultater kan downloades til en PC ved hjælp af et USB-kabel 7-, 14-, 30- og 90-dages gennemsnit af dine resultater kan ses på skærmen Redskab til høj og lav tendens med meddelelser, der kommer frem på skærmen, hvis der er en tendens til høje eller lave resultater Kender ikke til det Ved det er i apparatet Har brugt det Har du modtaget nogen Lavt blodsukker skærmmeddelelser på dit OneTouch Verio Pro, siden du startede med at bruge apparatet? Nej / ved ikke Ja, kun 1 Ja, 2 Ja, 3 Ja, 4 eller mere 12. Og har du modtaget nogen Højt blodsukker skærmmeddelelser på dit OneTouch Verio Pro, siden du begyndte at bruge det? Nej / ved ikke Ja, kun 1 Ja, 2 Ja, 3 Ja, 4 eller mere 7

8 13. Hvis du har modtaget Lavt eller Højt blodsukker skærmmeddelelser, hvor brugbart synes du, det var? Modtog ikke / ved ikke Ikke brugbart overhovedet Ikke brugbart Brugbart Meget brugbart 14. Hvilken handling foretog du dig som resultat af, at meddelelsen kom frem? Sæt gerne flere krydser. Har ikke modtaget nogen meddelelse Gjorde intet Kontaktede min diabetesbehandler for at diskutere meddelelsen Tilpassede din insulindosis efter at have talt med din diabetesbehandler Tilpassede din insulindosis uden at tale med din diabetesbehandler Spiste noget Spiste mindre Gjorde mere eller mindre motion Anden handling [Skriv venligst] 8

9 15. Til sidst har vi nogle få spørgsmål til dig vedrørende hypoglykæmi-tilfælde, og hvordan du styrer dem. Sæt kun én cirkel. Hvor ofte... Aldrig Af og til Ofte Altid genkender du symptomer på hypoglykæmi tester du dit blodsukker, når du føler, du har meget lavt blodsukker tester du dit blodsukker, efter du har haft et hypoglykæmitilfælde Tak fordi du har udfyldt undersøgelsen. Venligst indsend undersøgelsen i den frankerede kuvert til: LifeScan Johnson & Johnson Bregnerødvej Birkerød Når du udfylder og sender spørgeskemaet, accepterer du, at LifeScan (en division af Cilag GmbH International) opbevarer dine data til de formål, der er beskrevet på side 1. Hvis du har spørgsmål til denne undersøgelse, kontakt da venligst LifeScan på telefon (åben kl man-fredag). Du kan også skrive til os på [email protected] eller til adressen ovenfor. 9