Placebo PLACEBO. Frede Olesen. Et dårligt ord for en god effekt?

Transkript

1 445 Placebo Frede Olesen Et dårligt ord for en god effekt? Det er helt forkert, når man bruger begrebet lægekunst som samlebetegnelse for de interventioner og de kontekstrelaterede effekter, som ikke er biologiske. Når en Cochrane-oversigt påviser, at placeboeffekten næppe eksisterer, da den ikke kan findes i en serie klinisk kontrollerede undersøgelser, er argumentationen tvivlsom. Vi må i lægeuddannelsen og i videre- og efteruddannelsen af læger formå at give læger og de nye læger en teoretisk indsigt i og forståelse for vigtigheden af at være lægen, der står solidt plantet på to ben det biologiske og det medicinsk-humanistiske. BIOGRAFI: Frede Olesen er praktiserende læge, adj. professor og forskningsleder. Har skrevet en lang række nationale og internationale publikationer og har holdt et stort antal foredrag om almen praksis. Har i det seneste par årtier taget aktiv del i udviklingen af almen praksis som en betydningsfuld del af det danske sundhedsvæsen. FORFATTERS ADRESSE: Forskningsenheden for Almen Praksis i Århus, Vennelyst Boulevard 6, 8000 Århus C. fo@alm.au.dk Formålet med denne artikel er at påvise begrænsninger i vor forståelse af fænomenet placebo og at argumentere for, at placebo effekten er central i megen lægegerning og især i almen medicin (1 3). Formålet er endvidere at diskutere alvorlige mangler i de klinisk kontrollerede forsøg, som ellers også ifølge denne artikels forfatter er en helt central og afgørende guldstandard i megen medicinsk forskning. Formålet er endelig at forsøge at give en rationel ramme for forståelsen af, hvorfor behandlere i sundhedsvæsenet og alternative behandlere ofte taler fuldstændig forbi hinanden, når talen falder på begrebet placebo, og at forstå en mulig effekt af alternativ behandling. Placebomodellen ses i Fig. 1. Den centrale tese er, at mange har positiv påvirkning af symptomoplevelsen som følge af selve dette at have taget kontakt til lægen og at blive taget alvorligt i konsultationen. Dernæst er det centrale i modellen, at mange har en yderligere god, oplevet effekt af at være blevet godt undersøgt og evt. behandlet af lægen. Ifølge modellen består den samlede oplevede effekt således af tre komponenter, som adderes: Effekten af det indledende møde med lægen. Lægen lyttede, tog mig alvorligt, forstod mine klager og symptomer og iværksatte evt. en specifik intervention eller andre supplerende undersøgelser. (»Nu har jeg været hos lægen og er blevet undersøgt og henvist, og det

2 446 PLACEBO Før Efter 1. Spontan helbredelse 2. Initial effekt af dialogen 3. Specifik effekt af behandling 4. Medfølgende effekt af diagnose og behandling Søjlehøjde: symptomer før og efter behandling Fig. 1. Lægen som medikamentet the doctor drug. er faktisk som om, jeg allerede har fået det meget bedre.«) Den specifikke effekt, som er den biologiske kerneeffekt, som består uafhængigt af de to øvrige komponenter. Det er fx penicillins effekt på lungebetændelse, der jo som bekendt er klart bedre end placebotablettens. Den medfølgende effekt, som er den effekt, der opleves efter den indledende samtale, de dertilhørende ekstra undersøgelser og efter den iværksatte speci fikke behandling og de tilhørende undersøgelser. (»De har nu undersøgt mig, og de fandt ikke noget alvorligt, og nu har jeg mod på at komme videre og se tiden an og se, om ikke mine symptomer bliver bedre med tiden.«) Størrelsen af de tre effekter er naturligvis dybt afhængig af den tilstand, patienten søger læge for tænk fx på smerten fra det brækkede ben versus smerten fra angstudløst spændingshovedpine. Men for langt de fleste tilstande er der solid evidens for, at konteksten for en given behandling influerer på symptomoplevelsen, men derudover skal det understreges, at modellen repræsenterer en pragmatisk teori om, hvordan lægen kan øve terapeutisk indflydelse via læge-patient-forholdet og via påvirkning af konteksten, dvs. den sammenhæng i hvilken han møder patienten (4 7). Efter en given undersøgelse og behandling er patientens symptomer således reduceret til et lavere niveau som følge af fire faktorer, jf. højre søjles højde på y-aksen på Fig. 1: 1. Den spontane remission, dvs. dette, at mange sygdomme forsvinder af sig selv.

3 447 Symptomer før behandling Symptomer efter behandling A Symptomer efter behandling B Søjlehøjde: symptomer før og efter behandling Fig. 2. Sammenligning af to behandlinger: behandling A og behandling B. Behandling B har færrest restsymptomer. 2. De indledende faktorer. 3. Den specifikke behandlingseffekt. 4. Den medfølgende behandlingseffekt. Lad os dernæst betragte Fig. 2, som repræsenterer to forskellige behandlinger af en given lidelse. Efter behandling A er symptomerne reduceret lidt mindre end efter behandling B. Det er oplagt, at alle vil foretrække behandling B, hvor restsymptomerne er mindst. I Fig. 3 er der med udgangspunkt i Fig. 2 givet eksempler på en tænkt, mulig fordeling af de tre behandlingskomponenter. Det ses i eksemplet, at den specifikke effekt er størst ved behandling A og mindst ved behandling B, selvom B-scenariet samlet har den største effekt. Hvis det gennemføres i et klinisk kontrolleret forsøg med behandling A mod behandling B, vil man vælge det scenario, der samlet set giver mindst effekt. Det skyldes, at det klinisk kontrollerede forsøg jo netop tilsigter iso leret at måle den specifikke behandlings effekt. Hvis man således forestillede sig behandling A sat op mod behandling B i et klinisk kontrolleret forsøg, ville størrelsen af de indledende og medfølgende faktorer være ens i de to grupper (og de ville formentlig være tæt på nul), og derfor ville behandling A falde bedst ud. Naturligvis er det ideelle at vælge den behandling, som både leverer maksimal specifik (biologisk) effekt og maksimal indledende og medfølgende effekt (kontekstrelateret effekt), men som det ses af det tænkte eksempel, kan en stor kontekstrelateret effekt evt. skygge for svag eller manglende biologisk effekt således, at behandlingen med minimal biologisk effekt opleves bedst.

4 448 PLACEBO Svagheden i det klinisk kontrollerede forsøg Det klinisk kontrollerede forsøg er unikt og uundværligt til at identificere størrelsen af den specifikke effekt, og den repræsenterer det største fremskridt i klinisk medicinsk forskning inden for de sidste hundrede år. Ideen i hele forsøget er jo netop at kontrollere for den indledende og den medfølgende effekt, dvs. placeboeffekten, jf. Fig. 1. Forsøget tilsigter således, og har succes med, at måle den specifikke effekt ved at sikre, at den indledende og den medfølgende effekt er ens i de to grupper. Forsøget tillader ikke at afsøge metoder, som optimerer og øger størrelsen af den indledende og den medfølgende effekt, jf. Fig. 1, 2 og 3. Faktisk må man som anført antage, at det klinisk kontrollerede forsøg qua sin forsøgsopstilling ikke bare kontrollerer for den ekstra effekt af de indledende og de medfølgende faktorer, men at det eliminerer dem, hvilket der skal argumenteres for i det følgende. Det er ikke lægekunst Lægens intervention og samarbejde med patienten består, som allerede påpeget af Ian McWhinney, af to komponenter (8): Den biologiske lægegerning og intervention, og den del af lægegerningen, som knytter sig til patientens situation og kontekst og til virkningen af lægens møde med patienten (Fig. 4). Forskning har i overensstemmelse hermed vist, at patienter værdsætter tre ting ved det, de opfatter som»den gode læge«(9 11): a) Oplevelse af lægens professionalisme, dvs. hans beherskelse af sit biomedicinske fag og evnen til at dosere biologisk effekt. (»Er der en læge til stede i mødet?«) b) Lægens evne til at etablere en god Symptomer før behandling Behandling A Behandling B Spontan helbredelse Spontan helbredelse Indledende faktorer Specifik effekt Medflg. faktorer Restsymptomer Indledende faktorer Specifik effekt Medflg. faktorer Restsymptomer Fig. 3. Fordelinger af de fire behandlingsdele i behandling A og B i Fig. 2. Den specifikke effekt er størst i behandling A. Den vil være bedst i et klinisk kontrolleret forsøg.

5 449 Biomedicinske symptomer Kontekstmodificerede symptomer Biomedicinsk intervention Kontekstafhængig intervention Fig. 4. Symptomer og oplevede symptomer lægen kan intervenere på to måder. læge-patient-relation (relationel kontinuitet), som evt. forstærkes over tid (longitudinel kontinuitet). (»Der var et godt læge-patient-forhold, og han tog mig alvorligt.«) (11). c) Lægens evne til at opnå patientens tillid (på engelsk: trust). (»Lægen var umiddelbart tillidvækkende.«). Alle vil kunne nikke genkendende til betydningen af b) og c), men ofte forveksler vi disse to faktorer med longitudinel kontinuitet, altså at have kendt patienten i lang tid. Lægen kan imidlertid ofte skabe tillid og en god læge-patientrelation allerede i sit første møde med patienten, mens selv lang tids kontinuitet og mange konsulta tioner omvendt kan passere, uden at tillid og oplevelsen af relation opstår. Naturligvis vil kontinuitet over tid ofte være et godt middel til at opnå b) og c), men de kan opnås på andre måder, og lang tids kontinuert lægepatient-kendskab er ikke ensbetydende med at opnå tillid og et godt læge-patient-forhold. Vi ved forskningsmæssigt alt for lidt om, hvad der skaber oplevelsen af»den gode læge«. Det skal imidlertid slås fast, at det er forhold, som er tilgængelige for medicinsk og især medicinsk-humanistisk forskning. I det omfang vi får videnskabelig indsigt i og forståelse for, hvad der maksimerer tillid og læge-patient-forholdet, betyder det også, at vi bedre kan give evidensbaseret undervisning i midler til at opnå den omtalte maksimering, selvom undervisningens evidens er af ikkebiologisk natur. Her har vi et af de allervigtigste forskningsområder for fremtidens almenmedicinske forskning. Hvis vi både kan opnå indsigt i, hvad der skaber den gode, biologisk orienterede læge og den gode, medicinsk-humanistisk orienterede læge, opnår vi den helhed, der er ønskelig. Det er en helhed, hvor lægen både kan intervenere aktivt ud fra en biologisk tilgang og ud fra aktiv, eksplicit og videnbaseret

6 450 PLACEBO påvirkning af konteksten, i hvilken han arbejder, og i hvilken han møder patienten. Mange har yndet at bruge begrebet lægekunst som samlebetegnelse for de interventioner, som ikke er biologisk orienterede. Det fremgår af ovenstående, at dette er helt forkert. Ved ukritisk at tale om begrebet lægekunst, blinder man for ønsket, viljen og evnen til at udforske og opnå evidens om den ikkebiologiske del af lægegerningen. Udfordringen er tværtimod præcist at forske i og at formidle den ikkebiologiske del af lægegerningen i universitetsunder visningen og i videreog efteruddannelsen af læger. Naturligvis henstår der til slut i megen lægegerning, efter at lægen på solidt videnskabeligt grundlag har interveneret i både biologi og kontekst, en residual, som måske skal betegnes med begrebet lægekunst, men ordet lægekunst må aldrig blive et skalkeskjul for uvidenhed eller manglende vilje til at udforske den ikkebiologiske del af lægegerningen.»den gode læge«hvis man skal forstå det, som patienten opfatter som»den gode læge«, kan man således antage, at denne forståelse opnås gennem indsigt i mindst tre komponenter, som danner brikker til det, der kan blive opfattet som god lægegerning. Lægens evne til: 1. Med biologiske og fysiske virkemidler at intervenere på en evidensbaseret måde. Evidensen for disse interventioner er oftest opnået via det klinisk kontrollerede forsøg. 2. Aktivt og videnbaseret at udvikle sine interpersonelle evner, som giver ham mulighed for at etablere tillid og terapeutisk relation til patienten. 3. Aktivt og afbalanceret at udnytte de symbolske færdigheder, som knytter sig til lægeinstitutionen med dens rettigheder og muligheder for at iværksætte diagnostik og behandling og ikke mindst behandlingskontrol (tænk fx på, hvor meget symbolik der er i brugen af stetoskopet ved undersøgelse af ellers upåvirkede ikkehostende og ikkerespirationspåvirkede feberbørn). Vi ser i disse år en spirende forståelse for, at vi foruden forskning i første punkt også behøver forskning i det andet punkt, men det tredje punkt er fortsat stort set uudforsket, uagtet at vi fra de humanistiske fag ved, at ritualer og symboler er af stor betydning for det oplevede menneskeliv og for samværet mellem mennesker (1). Vi har udviklet det klinisk kontrollerede forsøg, som på unik vis skaber os viden om punkt 1, den biologiske funktion, men som det tidligere er diskuteret, er forsøget i sin simple form helt insufficient til at måle punkt 2 og 3, idet det faktisk er designet til at eliminere effekten af disse punkter. Disease og illness? Den opmærksomme læser vil have bemærket, at ordene oplevelse og oplevet effekt er brugt hyppigt i det foregående. Det er ikke tilfældigt, for sygdomsforløb kan ses i to aspekter, som didaktisk men ikke i virkelighedens verden kan opdeles i biologiske forløb og oplevede forløb, jf. Tabel 1. Ofte har man talt om disease og illness for at adskille det objektive, lægeobserverede fra det oplevede, men

7 451 som det tidligere er diskuteret i en artikel i Månedsskriftet, er brugen af disse betegnelser måske en for simpel betragtningsmåde (12). Naturligvis er alle, og især de øverst nævnte, oplevede forløb modificerbare af biologiske forhold, men alle vil også vide, at oplevelser er stærkt modificerbare af situationen, herunder af patientens sjælelige tilstand, som på et givet tidspunkt måtte præges af fx tillid, tryghed, angst og sindsstemning i det hele taget. Det er ved at være en gammel sandhed, at Descartes opdeling af os i sjæl og legeme er uheldig og usandfærdig, og af samme grund er disease/illness-opdelingen en didaktisk god, men i realiteternes verden måske alligevel forsimplet opdeling. Vi er hele mennesker med sjæl og legeme, og lægen skal bevidst og aktivt kunne påvirke begge dele. Tabel 1. Hvad er effekt? Biologiske forløb En almenmedicinsk forskningsog undervisningsdagsorden Månedsskriftet har tidligere bragt to artikler, som har understreget, at især almenlægen har en vigtig forsknings- og undervisningsopgave i at kunne formidle en bred psykosocial og kulturel dagsorden for sin lægegerning (6, 7). Den dag, lægen til fulde kan det, begynder han måske bedre at forstå, hvorfor nogle behandlinger, fx akupunktur, hjælper på nogle og ikke på andre. Måske er meget væsentlige dele af den oplevede og dermed reelle effekt knyttet til læge-patient-situationen og konteksten i det hele taget. Lægens symbolske og interpersonelle evner påvirker effekten af mange behandlingssituationer. Den almenmedicinske forskningsog undervisningsdagsorden skal, da den tidligere er udførligt gennemgået, i øvrigt ikke yderligere underbygges i denne artikel, men det skal understreges igen og igen, at der kan udvikles gode, valide forskningsdesign, som kan give indsigt i alle de forhold, som skaber oplevelsen af»den gode læge«. Det gælder både biologiske og kontekstrelaterede forhold. I stedet vil nogle eksempler vise, hvorfor læger og lægeforskere ofte indbyrdes kan tale helt forbi hinanden, og hvorfor vi læger måske ikke helt forstår, hvad der sker, når patienten går til alternativ behandling. Om kvaksalveri og anden placebo Første eksempel relaterer sig til selve placebobegrebet. En Cochrane-oversigt påviser, at begrebet næppe eksisterer, for det kan ikke findes i en serie klinisk kontrollerede undersøgelser, som har søgt at opgøre placeboeffekten (13). Ser man på Fig. 1, og overvejer man, hvad målet er Biologisk målbare sygdomsparametre, fx resultatet af endoskopier, røntgenundersøgelser, laboratorieundersøgelser Biologisk objektive data om at være syg/rask Prognosedata (død/levende) Oplevede forløb Sygdomsfølelse Smerte Kvalme Træthed Livsmod Tilfredshed Tillid

8 452 PLACEBO med den blinde kontrolgruppe nemlig at fjerne de indledende og de medfølgende faktorer og effekter af en behandling bliver det oplagt, at argumentationen er tvivlsom (14, 15). Den anvendte forskningsmetode kan ganske enkelt ikke fange de oplevede effekter, vi taler om. Derimod er det klinisk kontrollerede forsøg måske egnet til at vise, om der er en biologisk specifik effekt af placebo, jf. Fig. 1, og med den nuværende viden må det slås fast, at det oftest har været umuligt at påvise en biologisk effekt. Alligevel må det også fastslås, at hvis en evt. placeboeffekt, jf. Fig. 1, medieres via biologiske mekanismer, som udløses af de indledende og de medfølgende faktorer, vil forsøget på falske præmisser fjerne en evt. biologisk effekt af placebo, fordi man har fjernet de udløsende mekanismer. Selve forsøgsopstillingen ødelægger eller minimerer jo de indledende og de medfølgende faktorer og dermed deres evt. påvirkning af biologiske systemer. Andet eksempel relaterer sig til en dagspressehistorie om en antropolog, som mente at have bevist, at healing havde effekt på visse funktionelle lidelser, hvorfor sundhedsvæsenet burde indføre healing i sit behandlingsrepertoire. I redegørelsen, som den var fremstillet i dagspressen, var der ikke nogen specifikation af begrebet effekt, herunder om det drejede sig om biologiske eller oplevede effekter, og der var heller ikke nogen specifikation af, hvad der mentes med ordet bevist. Men lad det ligge. Det væsentlige er, at den pågældende forsker helt har overset væsentlige forudsætninger for den interpersonelle og den rituelle og symbolske effekt af healerens intervention. Disse effekter, som healeren måtte have i sin konsultationssammenhæng, lader sig ikke med sikkerhed overføre fra healerens kontekst til en evt. behandlingssituation i det etablerede system. Måske ligger effekten af healerens indsats, uanset at den af patienten opleves og dermed er fuldstændig reel, i selve den kontekst, som udgøres af healerens forhold til klienten og af healerens konsultationskontekst. Dette fører til det tredje eksempel, som omhandler den generelle relation mellem det alternative og det etablerede behandlingssystem. Hvis man maler med den store pensel, må det fastslås, at alle velgennemførte klinisk kontrollerede forsøg af alternativ behandlings biologiske effekt falder negativt ud. Var effekten positiv, ville det jo netop ikke være alternativ behandling. Forstår man de tre komponenter i Fig. 1 og den argumentation, der er gennemgået, er det helt forventeligt, at den biologiske effekt er nul. Alligevel oplever patienten ofte effekt, og det er også forventeligt. Effekten knytter sig til de indledende og de medfølgende faktorer. Udfordringen for lægestanden er at forstå, at de indledende og medfølgende effekter af en behandling kan være store i den alternative behandlers hænder evt. så store, at de udkonkurrerer den effekt, som lægen udøver. Det gælder især, hvis lægen kun forstår at spille på den specifikke effekt, jf. Fig. 1. Udfordringen for lægen er at fastholde størrelsen af den biologiske behandlings effekt, idet det jo oftest, og især ved alvorlig sygdom, er den behandlingseffekt, der er mest afgørende for sygdommens biologiske prognose, jf. Tabel 1, og samtidig at øge effekten af læge-patient-interaktionen, dvs. den effekt, der knytter sig

9 453 til de indledende og medfølgende faktorer. Det kræver forståelse af betydningen af et godt læge-patient-forhold og af betydningen af god kommunikation, og endelig kræver det forståelse af, at symboler og ritualer også kan have en plads i læge-patient-samarbejdet. Afslutning og to skrækscenarier Mange erfarne praktiserende læger bruger intuitivt den viden, som er illustreret i Fig. 1. De skaber tillid og tryghed og en god relation til deres patienter, og de bevarer grebet om og respekten for deres biologiske færdigheder. Skrækscenario nummer et opstår, når en læge i imponerethed over sine interpersonelle færdigheder forlader sit biologiske ben og bliver kvaksalver, og skræk scenario nummer to opstår, når lægen i jubel over sine højteknologiske færdigheder hopper over på det modsatte ben og glemmer det unikke og det krævende i mødet mellem patient og læge (Fig. 4). Men samlet er det mest problematiske måske alt i alt, at vi ikke tidligt i lægeuddannelsen og i videre- og efteruddannelsen af læger formår at give de kommende læger og de unge læger en teoretisk indsigt i og forståelse for vigtigheden af at være lægen, der står solidt plantet på to ben det biologiske og det medicinskhumanistiske. Opnår vi den indsigt, bliver placebobe grebet forståeligt og placeboeffekten stueren (3). Interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR 1. Barfod TS, Olesen F, Brandslund I. Om placebo og overflødige tiltag i klinisk praksis. Ugeskr Læger 2001; 163: Olesen F, Barfod T. The concept of placebo and general practice. Is it time to avoid the word placebo? Scand J Prim Health Care 2000; 18: Andersen LO. Tiltro og mistillid til placeboeffekten. Ugeskr Læger 2005; 167: Indredavik B, Fjaertoft H, Ekeberg G, Loge AD, Morch B. Benefit of an extended stroke unit service with early supported discharge: A randomized, controlled trial. Stroke 2000; 31: Brox JI, Friis A, Holm I, Grundnes O, Sørensen R, Lange JE et al. Pasienter med kronisk degenerativ rygglidelse kan operasjonskøen reduseres ved konservativ behandling? Tidsskr Nor Laegeforen 1999; 119: Olesen F. Kernen i klinisk almen praksis og krav til forskning og undervisning I. Månedsskr Prakt Lægegern 2004; 82: Olesen F. Kernen i klinisk almen praksis og krav til forskning og undervisning II. Månedsskr Prakt Lægegern 2004; 82: McWhinney IR. A textbook of family medicine. New York: Oxford University Press, Olesen F. Fra patientcentreret til dialogcentreret medicin. Månedsskr Prakt Lægegern 2004; 82: Salmon P, Peters S, Stanley I. Patients perceptions of medical explanations for somatisation disorders: qualitative analysis. BMJ 1999; 318: Haggerty JL, Reid RJ, Freeman GK, Starfield BH, Adair CE, McKendry R. Continuity of care: a multidisciplinary review. BMJ 2003; 327: Dalsgaard T. Et historisk oprids af kulturelle tilgange til studiet af funktionelle lidelser. Månedsskr Prakt Lægegern 2003; 81: Hrobjartsson A, Gotzsche PC. Is the placebo powerless? Update of a systematic review with 52 new randomized trials comparing placebo with no treatment. J Intern Med 2004; 256: Claesson MH. Er placebo virkelig powerless? Uge skr Læger 2004; 166: Barfod T. Tesen om powerless placebo 2. Uge skr Læger 2004; 166: