Kortlægningsskema BEHANDLER: UNGES CPR : UNG: DATO FOR FØRSTE KONTAKTE MED DATO FOR PÅBEGYNDELSE AF DATO FOR SKEMAUDFYLDELSE VEDRØRENDE

Transkript

1 Kortlægningsskema BEHANDLER: UNGES CPR : UNG: DATO FOR FØRSTE KONTAKTE MED MISBRUGSTEAMET: DATO FOR PÅBEGYNDELSE AF BEHANDLING: DATO FOR SKEMAUDFYLDELSE VEDRØRENDE RUSMIDLER: 1

2 BAGGRUNDSSPØRGSMÅL 1. Den unges bopæl aktuelle bopæl Hjemmeboende Udeboende 2. Den unges aktuelle skolegang Normalt skoletilbud uden støtte Skoletilbud med specialundervisning/eneundervisning Produktionsskole Ungdomsuddannelse (HF, HHG, Gymnasiet, HTX) Andet: Har aktuelt ikke et skole- og/eller uddannelsestilbud 3. Den unges aktuelle beskæftigelse Er i praktiktilbud Har fuldtidsbeskæftigelse Har fritidsarbejde Har frivilligt arbejde Andet: Har aktuelt ingen beskæftigelse 2

3 RUSMIDLER 1. Har du nogensinde indtaget nedenstående rusmidler? 2. Hvornår prøvede du rusmidlet første gang (debutalder)? 3. Hvor mange dage indenfor den sidste uge har du brugt nedenstående rusmidler? 4. Hvor mange dage indenfor de sidste 30 dage har du indtaget nedenstående rusmidler? (opgiv antallet af dage) JA jeg har prøvet rusmidlet (sæt X) DEBUT ALDER for de rusmidler, som du har prøvet ANTAL DAGE du har anvendt de forskellige rusmidler indenfor den seneste uge ANTAL DAGE du har anvendt de forskellige rusmidler indenfor den seneste måned Cigaretter Alkohol Hvis ja, hvor mange genstande drak du, da du drak mest: Hvis ja, hvor mange genstande drak du, da du drak mest: Hash, pot, skunk Opløsningsmidler Khat Svampe Ecstasy GHB (Fantasy) Ketamin Amfetamin/Methamfetamin Hallucinogener Kokain (kokain, crack ) Smertestillende, nervesove medicin Heroin (hvis JA Injektion, ryge ) Andre opiater/opioider Doping: Hvis JA, hvilke præparat(er): Andre rusmidler: Har du prøvet at injicere/sprøjte rusmidler ind i årene JA NEJ Debutalder Dage sidste uge Dage sidste måned 3

4 5. Hvor mange penge har du brugt de sidste 30 dage på rusmidler? kr. EVT. SUPPLERENDE OPLYSNINGER OM DEN UNGES RUSMIDDELBRUG 4

5 VENNERNE 1. Hvor mange vil du kalde dine venner/kammerater i alt: (antal) (eksklusiv bekendte) 2. Hvor mange nære venner synes du at du har: (antal) 3. Hvad laver du sammen med dine venner (de 2 ting du laver mest prioriteret): 1 (mest). 2 (næstmest). 5

6 4. Hvis du har en kæreste bruger hun/han så rusmidler? Har ingen Cigaretter JA NEJ HVIS JA, HVOR OFTE 0=Sjældent, 1=Jævnligt, 2=Ofte, 3=Meget ofte Alkohol Hash, pot, skunk Opløsningsmidler Khat Svampe Ecstasy GHB (Fantasy) Ketamin Amfetamin/Methamfetamin Hallucinogener Kokain (kokain, crack ) Smertestillende, nervesove medicin Heroin (hvis JA Injektion, ryge ) Andre opiater/opioider Doping: Hvis JA, hvilke præparat(er): Andre rusmidler: 6

7 5. Bruger dine nære venner rusmidler? Har ingen Cigaretter Alkohol Hash, pot, skunk Opløsningsmidler Khat Svampe Ecstasy GHB (Fantasy) Ketamin Amfetamin/Methamfetamin Hallucinogener Kokain (kokain, crack ) Smertestillende, nervesove medicin Heroin (hvis JA Injektion, ryge ) Andre opiater/opioider Doping: Hvis JA, hvilke præparat(er): Andre rusmidler: JA NEJ HVIS JA, HVOR MANGE HVIS JA, HVOR OFTE 0=Sjældent, 1=Jævnligt, 2=Ofte, 3=Meget ofte 7

8 6. Bruger dine venner generelt rusmidler? Har ingen Cigaretter Alkohol Hash, pot, skunk Opløsningsmidler Khat Svampe Ecstasy GHB (Fantasy) Ketamin Amfetamin/Methamfetamin Hallucinogener Kokain (kokain, crack ) Smertestillende, nervesove medicin Heroin (hvis JA Injektion, ryge ) Andre opiater/opioider Doping: Hvis JA, hvilke præparat(er): Andre rusmidler: JA NEJ HVIS JA, HVOR MANGE HVIS JA, HVOR OFTE 0=Sjældent, 1=Jævnligt, 2=Ofte, 3=Meget ofte 8

9 FORÆLDRE OG SØSKENDE 1. Bruger dine forældre rusmidler? Har ingen: Ved ikke: Har ingen kontakt: Ønsker ikke at besvare: Cigaretter JA NEJ HVIS JA, HVOR OFTE 0=Sjældent, 1=Jævnligt, 2=Ofte, 3=Meget ofte HVEM AF FORÆLDRENE 1= Begge (bio.) 2= Far (bio.) 3= Mor (bio.) Alkohol Hash, pot, skunk Opløsningsmidler Khat Svampe Ecstasy GHB (Fantasy) Ketamin Amfetamin/Methamfetamin Hallucinogener Kokain (kokain, crack ) Smertestillende, nervesove medicin Heroin (hvis JA Injektion, ryge ) Andre opiater/opioider Doping: Hvis JA, hvilke præparat(er): Andre rusmidler: 9

10 2. Bruger dine søskende rusmidler? (Kan også være halvsøskende eller stedsøskende, som den unge anser som søskende ) Hvor mange søskende har du Hvor gamle er de: 1. år 2. år 3. år 4. år 5. år Har ingen søskende: Nej, de bruger ikke rusmidler: JA NEJ HVIS JA, HVOR OFTE 0=sjældent 1=jævnligt 2=ofte 3=meget ofte HVEM AF DINE SØSKENDE (skriv nummer/numre på søskende) Cigaretter Alkohol Hash, pot, skunk Opløsningsmidler Khat Svampe Ecstasy GHB (Fantasy) Ketamin Amfetamin/Methamfetamin Hallucinogener Kokain (kokain, crack ) Smertestillende, nervesove medicin Heroin (hvis JA Injektion, ryge ) Andre opiater/opioider Doping: Hvis JA, hvilke præparat(er): Andre rusmidler: 10

11 SOCIALT BRUGSMØNSTER 1. Hvem indtager du rusmidlerne med? (prioriter de to hyppigste) Alene Sammen med de nærmeste venner Sammen med vennerne/kammeraterne Sammen med bekendte (ikke venner) Sammen med familie Sammen med andre Hvem: Ja Nej Prioritet Prioriter den hyppigste (1) og næsthyppigste (2) 2. Hvor indtager du rusmidlerne? (prioriter de to hyppigste) Ja Nej Prioritet Prioriter den hyppigste (1) og næsthyppigste (2) Derhjemme Udenfor, på gaden, offentligt center e.lign. I klub (sport eller ungdom) Hash-klub På barer, værtshuse Til private sammenkomster Til private fester På dansesteder, diskoteker, parties, festivals Skole, job eller uddannelse Andet: (hvor) 11

12 1A. Hvem/hvad har du haft kontakt med de seneste 30 dage Skriv antal dage sidste måned og vurder derefter kontaktens gennemsnitlige kvalitet de sidste 30 dage. KONFLIKT: 0: ingen 1: nogen 2: en del 3: meget 4: rigtigt meget STØTTE: 0: ingen 1: nogen 2: en del 3: meget 4: rigtigt meget Far Har (sæt kryds) Antal dage sidste måned I hvor høj grad oplevede du konflikt i denne kontakt I hvor høj grad oplevede du støtte i denne kontakt Stedfar Mor Stedmor Andet familiemedlem 1: Andet familiemedlem 2: Anden familie 1 (gruppe) Anden familie 2 (gruppe) Søskende 1 Søskende 2 Søskende 3 Søskende 4 Kæreste Din kærestes familie Nærmeste venner (1 eller 2) Venner generelt Familiesammenkomster Vennesammenkomster/fester Fritidsaktivitet: Fritidsaktivitet: Fritidsaktivitet: 12

13 1B. Hvem har du haft kontakt med de seneste 30 dage? Skriv antal dage sidste måned og vurder derefter kontaktens gennemsnitlige kvalitet de sidste 30 dage. Husk, at det er de sidste 30 dage før 1. kontakt med misbrugsteamet KONFLIKT: 0: ingen 1: nogen 2: en del 3: meget 4: rigtigt meget STØTTE: 0: ingen 1: nogen 2: en del 3: meget 4: rigtigt meget Plejefamilie Har (sæt kryds) Antal dage sidste måned I hvor høj grad oplevede du konflikt i denne kontakt I hvor høj grad oplevede du støtte i denne kontakt Familierådgiver Lærer Klubmedarbejder Opsøgende medarbejder Erhvervsvejleder Støtte-/kontaktperson Pædagog Psykolog Andre professionelle Andre professionelle Andre professionelle Beskæftigelse lønnet job Beskæftigelse frivilligt arbejde Skole, højskole mm - hvilken Praktik - hvilken Andre/ andet Andre/ andet 13

14 SKOLEGANG 1. Hvor mange klasetrin har du gennemført? Antal klassetrin 2. Har du nogen sinde måttet gå et år om? JA NEJ 3. Er du nogensinde blevet bortvist fra skolen på grund af din opførsel? JA NEJ 4. Hvor mange dage indenfor de seneste 30 dage har du pjækket fra skolen, arbejde? Antal dage VEDR. OPLEVELSER I FOLKESKOLEN Helt forkert Delvis forkert Delvis rigtigt Meget rigtigt 1. Jeg var/er god til sport 2. Jeg var/er ukoncentreret i timerne 3. Jeg var/er stille 4. Jeg var/er god til at læse 5. Jeg havde/har få, men gode kammerater 6. Jeg havde/har svært ved at sidde stille 7. Jeg blev/bliver mobbet 8. Jeg var/er god til at regne 9. Vi var/er nogle få ballademagere 10. Jeg havde/har ofte konflikt med lærerne 11. Jeg var/er god til de kreative fag 12. Jeg hadede/hader at gå i skole 13. Jeg havde/har mange gode skolekammerater 14. Jeg var/er et forstyrrende element i timerne 15. Ingen lagde/lægger rigtigt mærke til mig 15. Jeg var/er god til at løse opgaver 16. Jeg havde/har ofte konflikter med klassekammerater 17. Jeg betragtede/betragter mig selv som helt almindelig 18. Jeg skiftede/har skiftet skole flere gange 19. Jeg kunne/kan godt lide at gå i skole 20. Jeg er blevet smidt ud af skolen 21. Jeg var/er målrettet 14

15 PSYKISK 1. Har du haft en tydelig periode, hvor du har haft en eller flere af nedenstående psykiske symptomer? (1, 2, 3 skal mindst være af 14 dages varighed; 4 til 12 evt. af kortere varighed) HUSK, at det er de sidste 30 dage før 1. kontakt med misbrugsteamet (Sæt X) 1 Oplevet depression Sidste 30 dage Livet 2 Oplevet angst eller anspændthed 3 Oplevet besvær med at forstå, koncentrere sig eller huske 4 Oplevet hallucinationer (set eller hørte ting, som ikke var virkelige) 5 Oplevet besvær med at kontrollere aggressiv/voldelig adfærd 6 Direkte skadet andre (været oppe at slås, voldelig overfor andre.) 7 Fået ordineret medicin for psykiske 8 Haft selvmordstanker 9 Forsøgt selvmord 10 Antal forsøg (skriv antal) 11 Med vilje skadet sig selv, f.eks. skåret eller brændt sig. 12 Genoplevet traumatiske oplevelser på en meget ubehagelig måde (f.eks. drømme, intense erindringer, flashbacks eller fysiske reaktioner). 13 Har du fået en psykiatrisk diagnose 15

16 Kriminalitet Angiv antal dage 0-30 i spørgsmål 2. Måleskala fra 0-4 i spørgsmål 3 og 4, hvor skalaen er: 0 = intet problem/intet behov for hjælp 1 = lidt et problem/lidt behov for hjælp 2 = moderat problem/moderat behov for hjælp 3 = betydeligt problem/betydeligt behov for hjælp 4 = meget stort problem/meget stort behov for hjælp 1. Venter du i øjeblikket på at blive tiltalt, på en retssag, dom eller afsoning. Ja Nej 2. Hvor mange dage i løbet af de sidste 30 dage har du været involveret i illegale aktiviteter for at skaffe penge Antal dage: 3. Hvor alvorligt synes du dine aktuelle problemer med kriminalitet/retssystemet er: Score 0 til 4: 4. Hvor vigtigt er det for dig at få hjælp til disse problemer: Score 0 til 4: 16