Ansøgning om tilskud til senhjerneskadeindsats i Haderslev Kommune

Transkript

1 Revideret projektansøgning Januar 2012 Haderslev Kommune Voksen- og Sundhedsservice Nørregade Haderslev Tlf januar 2012 Sagsident: Acadresagsnr 08/4400 Sagsbehandler: Helle Lund Hallmann Dir. tlf Ansøgning om tilskud til senhjerneskadeindsats i Haderslev Kommune Haderslev Kommune søger hermed om midler til ansættelse af en forløbskoordinator og sønderjysk erfaringsudveksling /kompetenceudvikling fra puljen til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade. Projektbeskrivelsen er opdelt i to delprojekter: 1. Projekt senhjerneskadeindsats Haderslev - der omfatter indsatsen på voksenområdet i Haderslev Kommune. 2. Det sønderjyske samarbejde omkring senhjerneskade der omfatter det tværkommunale samarbejde mellem Haderslev, Tønder, Aabenraa og Sønderborg kommuner. Der søges om et tilskud på til Projekt senhjerneskadeindsats i Haderslev og opstartsseminar. Delprojekt 1 - Projekt senhjerneskadeindsats i Haderslev Baggrund Ifølge Videnscenter for Handicap og Socialpsykiatri skal en kommune af Haderslevs størrelse forvente at få ca. 110 nytilkomne hjerneskadede borgere pr. år. Af dem vil ca. 67 statistisk set have behov for rehabilitering. I Haderslev kommune ved vi reelt ikke, hvor mange der er eller kommer hvert år, hvilket vi ser som et symptom på den manglende koordination af indsatsen i kommunen. Tilbud til - og indsatser omkring rehabilitering af - senhjerneskadede i Haderslev Kommune er fordelt på mange forskellige organisatoriske enheder og faggrupper. Medarbejderne omkring denne målgruppe giver udtryk for, at der mangler sammenhæng i indsatsen for senhjerneskade, og peger på en undersøgelse fra Aalborg, som har afdækket de underliggende udfordringer 1 : Der mangler en fast procedure for henvisninger og en koordinering mellem de forskellige kommunale og regionale tilbud. Det er uklart, hvor man skal henvende sig omkring rehabilitering både for den hjerneskadede, de pårørende og fagfolk. Information om rehabilitering og tilbud er ikke samlet ét sted, hvilket kan betyde, at borgere ikke bliver henvist til relevante tilbud. Der er større fokus på fysiske skader, hvilket betyder, at de kognitive skader/ den sociale del af rehabiliteringen risikerer at blive undervurderet. Der mangler fælles mål for, hvad rehabiliteringsforløbet skal føre til. 1 Rehabilitering af senhjerneskadede i Aalborg Kommune med fokus på koordinering og sammenhæng 1/8

2 Medarbejdere på området mangler specifik viden om følgerne af senhjerneskade. Haderslev Kommune har et Senhjerneskadeteam 2. Teamet består af repræsentanter fra Visitationen, Sygedagpenge, Specialrådgivningen, Sundhedscenter Kildebakken (genoptræning) og Børn og Familie. Teamet er det nuværende koordineringssted for komplicerede forløb for borgere med senhjerneskade. I praksis er dette dog ikke helt tydeligt for de mange og spredte aktører vedr. indsatser til borgere med senhjerneskade i Haderslev Kommune. Teamet skal derfor i projektperioden sammen med senhjerneskadekoordinatoren revidere organisationsformen. Senhjerneskadeteamet er involveret i mange af kommunens senhjerneskadeforløb og har det bedste overblik over den samlede indsats på senhjerneskadeområdet i Haderslev kommune. Teamet har de sidste år arbejdet på at skabe rum til at udvikle en bedre struktur til at håndtere senhjerneskadeforløb i, da teamet oplever, at koordineringen er præget af de mange og spredte aktører, manglende kommunikationsveje og manglende netværk til erfaringsudveksling. Det har vist sig vanskeligt at placere ansvaret for koordineringen et sted. Haderslev Kommune har på nuværende tidspunkt ingen forløbskoordinator til at binde de forskellige aktører og tilbud sammen, men vi er overbeviste om, at en forløbskoordinator vil kunne samle de mange tråde og skabe overblik over tilbud og muligheder. Der er i 2011 igangsat forskellige indsatser med fokus på senhjerneskadede i Haderslev Kommune har etableret eller kontakt med - forskellige, specialiserede og graduerede tilbud, som er tilrettelagt for borgere med senhjerneskade herunder: Genoptræningen foregår på et af kommunens træningscentre og i eget hjem ved terapeuter, der har erhvervet neurofaglig viden omkring senhjerneskade. Den kompenserende specialundervisning foregår ved terapeuter og lærere med specialiseret neurofaglig viden. Den pædagogisk støtte i eget hjem gives primært af pædagoger, som er i et kompetenceudviklingsforløb på det neurofaglige område. Der etableres et lokalt botilbud/ rehabiliteringstilbud til borgere med senhjerneskade med åbning i april Tilbuddet skal også være omdrejningspunkt for kompetenceudvikling og formidling af viden omkring senhjerneskade i Haderslev Kommune. Det er aftalt med neuropsykolog Hans Holdgaard fra Sønderborg Sygehus, at han kan inddrages i forløb, hvor der er behov for specialiseret vejledning. De sønderjyske kommuner vil have fokus på samarbejdsmuligheder omkring tværkommunal benyttelse af de specialiserede tilbud/ institutioner for senhjerneskadede. Haderslev Kommune vil benytte Marselisborgscenteret og Center for Rehabilitering og Specialrådgivning i Odense ved forløb, hvor der er behov for at samarbejde med særligt specialiserede tilbud omkring fx genoptræning og udredning. De forskellige tiltag og tilbud i Haderslev Kommune er yderligere beskrevet i bilaget Tiltag i Haderslev Kommune på senhjerneskadeområdet 2011 og indgår i forløbskoordinatorens samarbejdsflade. Haderslev kommune er repræsenteret i en tværsektoriel og tværkommunal arbejdsgruppe: Senhjerneskade under SOF i Syd (Samordningsforum) 3, som har udarbejdet Forløbsbeskrivelse for borgere/patienter med senhjerneskade. 2 Kommissorium for den nuværende organisering af teamet er vedhæftet som bilag. 3 SOF i Syd nedsatte i april 2009 en arbejdsgruppe for senhjerneskade. Arbejdsgruppen har udarbejdet en forløbsbeskrivelse for patienter/borgere med senhjerneskade. Forløbsbeskrivelsen har været til høring i de fire kommuner samt på Sygehus Sønderjylland og blev godkendt af SOF den 22. april /8

3 Vi ønsker på baggrund af ovenstående, at Projekt Senhjerneskadeindsats i Haderslev skal være et udviklingsprojekt, som skal finde en entydig, hensigtsmæssig og holdbar organisationsstruktur omkring senhjerneskadeindsatsen i Haderslev. Formål at give borgere med senhjerneskade i Haderslev Kommune et koordineret og målrettet genoptrænings- og rehabiliteringsforløb Delmål at udvikle en entydig og holdbar organisering af senhjerneskadeindsatsen og synliggøre denne overfor medarbejdere og borgere at opbygge viden og sikre vidensdeling og anden udveksling af erfaringer mellem medarbejdere og afdelinger i Haderslev Kommune at præcisere senhjerneskadeteamets samlende funktion og tydeliggøre, at teamet i samarbejde med forløbskoordinatoren er det fælles koordineringssted for indsatser vedr. senhjerneskade at skabe en økonomisk bæredygtig organisering af senhjerneskadeindsatser bl.a. gennem større fokus på tværkommunale og tværregionale samarbejder Målgruppe Borgere med akut erhvervet senhjerneskade fra ca. 18 til 65 år - og deres familier som har behov for støtte fra minimum to udførende enheder i forbindelse med deres rehabiliteringsforløb. Børn med senhjerneskade er ikke medtaget i målgruppen på nuværende tidspunkt, men de erfaringer, Haderslev Kommune gør sig i projektperioden, vil blive formidlet til børneområdet. Det skal afklares i projektperioden, om/hvordan børn med senhjerneskade skal indgå i tilbuddet. Succeskriterier at borgeren og dennes pårørende udtrykker, at de oplever en sammenhængende rehabiliterende indsats af høj faglig kvalitet at forløbsbeskrivelsen er implementeret i Haderslev Kommune at organiseringen af indsatsen for borgere med akut erhvervet hjerneskade er fastlagt på baggrund af relevante koordineringer og justeringer i projektperioden at medarbejdere, der arbejder med senhjerneskadede borgere, deltager i relevante kurser/ uddannelsesforløb og har mulighed for udveksling af erfaringer Evaluering Evalueringen af projektet vil som minimum omfatte: brugertilfredshedsundersøgelse inkl. pårørende - midtvejsevaluering løbende opgørelse af det samlede antal borgere med erhvervet hjerneskade løbende opgørelse af antallet af forløb, der behandles i senhjerneskadeteamet/ følges af forløbskoordinatoren indkredsning af sagstype og herunder, hvilke afdelinger der er involveret i forløbet, borgerens alder mv. brugertilfredshedsundersøgelse inkl. pårørende - slutevaluering fokusgruppeinterview med henholdsvist senhjerneskadeteamet og udførende enheder Arbejdsgruppen har udover drøftelser omkring forløbsbeskrivelsen haft konstruktive drøftelser om håndtering og udvikling af forløb for senhjerneskadede. Derudover udveksles erfaringer og viden, således at god praksis på området deles og spredes i det Sønderjyske område. 3/8

4 Projektoutput 4 afdækning af den nuværende struktur inkl. alle interne og eksterne aktører og samarbejdsflader samt forslag til evt. ny organisering af indsatsen og forslag til forbedret organisering sagsfremstilling til det politiske niveau med anbefalinger til fremtidig organisering af senhjerneskadeindsatsen ved projektperiodens udløb formidlingsværktøjer/ skemaer og værktøjer til projektdataregistrering kommissorium for udvikling af det sønderjyske samarbejde omkring senhjerneskadeindsatsen beskrivelse af senhjerneskadeteamets funktion og funktionsbeskrivelse for forløbskoordinator på senhjerneskadeområdet Afgrænsning Mennesker med erhvervet hjerneskade - også kaldet senhjerneskadede - er normalt udviklede, raske mennesker, som pludseligt rammes af en hjerneskade, der kan medføre såvel synlige som usynlige handicaps. De hyppigste årsager til erhvervet hjerneskade er en blodprop eller blødning i hjernen (apopleksi) og traumatisk hjerneskade efter f.eks. trafikulykker. Hjerneskade kan også opstå som følge af betændelsestilstande, svulster, forgiftninger eller ved iltmangel. 5 Projektet tager udgangspunkt i WHO s definition af rehabilitering: Rehabilitering af mennesker med nedsat funktionsevne er en række af indsatser, som har til formål at sætte den enkelte i stand til at opnå og vedligeholde den bedst mulige sansemæssige, intellektuelle, psykologiske, fysiske og sociale funktionsevne. Rehabilitering giver mennesker med nedsat funktionsevne redskaber, der er nødvendige for at opnå uafhængighed og selvbestemmelse. Organisering Forløbskoordinator: Projektet er bygget op omkring forløbskoordinatoren, som skal koordinere indsatsen omkring borgere med komplicerede forløb og fungere som videns- og kontaktformidler både indadtil i forhold til kommunens tilbud og udadtil i forhold til samarbejdet med Region Syddanmark, de tre øvrige sønderjyske kommuner og videnscentre herunder Sygehus Sønderjylland. Forløbskoordinatoren er projektleder på Projekt senhjerneindsats i Haderslev. Forløbskoordinatoren vil ikke have visitations- eller bevillingskompetence. Forløbskoordinatoren vil blive organisatorisk placeret i Voksen- og Sundhedsservice. Forløbskoordinatorens opgaver vil være; at fungere som bindeled mellem kommune og borger, pårørende, region - især i opstartsog afklaringsfasen sådan at borgerens usikkerhed og tvivl om, hvor man henvender sig i kommunen mindskes og de ikke-kommunale samarbejdspartnere også altid ved, hvor de skal henvende sig. Borgeren behøver således ikke at forholde sig til de op mod 30 forskellige aktører, der kan være i hans/hendes sag. at fungere som bindeled mellem de forskellige aktører i kommunen sådan at der i de enkelte forløb arbejdes med samme overordnede mål, at deadlines i de forskellige afdelinger er kendt, at ressourcer fra en anden afd. udnyttes bedre, at der sker vidensdeling samt at sikre, at der altid er en synlig tovholder. 4 Forskellige typer af dokumentation og materialer der skal udarbejdes i projektperioden eller foreligge ved projektets afslutning 5 Definition hentet fra Videnscenter for Hjerneskade 4/8

5 at skabe kontinuitet og sammenhæng i rehabiliteringsforløbene, sådan at der ikke opstår huller i en proces/ et forløb, - herunder at være på forkant med kommende behov og opgaver samt finde løsninger, der kan forbedre udskrivelse fra sygehusene. at koordinere tiltagene mellem afdelingerne. I samarbejde med de forskellige aktører skal det løbende vurderes og justeres, hvilken faggruppe/ indsats, der er mest brug for i et aktuelt forløb så alle ikke er i gang på én gang. kompetenceudvikling - både internt i kommunen og i samarbejde med andre kommuner og regionen. Der skal samarbejdes med de øvrige 3 sønderjyske kommuner, regionen, sygehuse og private faglige aktører om undervisningstilbud af høj faglig kvalitet, som er præcise i forhold til medarbejdernes behov for viden. medlem af senhjerneskadeteamet. deltagelse i landsdækkende fora. Senhjerneskadeteamet: Forløbskoordinatoren indgår i senhjerneskadeteamet, som er faglig sparringsgruppe for koordinatoren. Senhjerneskadeteamet har sammen med styregruppen og de berørte ledere ansvaret for den praktiske gennemførelse af projektet. Styregruppe: Der nedsættes en styregruppe, som har til opgave at sikre fremdrift i projektet og korrigere projektudviklingen i den ønskede retning. Styregruppen består af relevante ledere og fagpersoner fra Haderslev Kommune. Styregruppen mødes efter behov ved projektstart og derefter fire gange årligt. Styregruppen er ansvarlig for, at projektet evalueres og justeres løbende jf. succeskriterierne. Styregruppen er ligeledes ansvarlig for, at der foretages en intern evaluering af projektet ved projektafslutning. I forbindelse med denne slutevaluering udarbejder styregruppen et forslag til politisk behandling vedr. videreførelse af forløbskoordinatorfunktionen. 5/8

6 Delprojekt 2 - Det sønderjyske samarbejde omkring senhjerneskade Baggrund Udredning, genoptræning og rehabilitering af borgere med senhjerneskader kræver ganske særlige kompetencer i hvert enkelt forløb. De enkelte borgere har meget forskelligartede behov og udfordringer. Det er derfor vanskeligt kun gennem uddannelse af medarbejderne at oparbejde de kompetencer, der skal til for at give borgerne det bedste forløb. Erfaringsudveksling og udviklingssamarbejde mellem medarbejdere i de fire sønderjyske kommuner vil give indsatsen på senhjerneskadeområdet et fagligt løft. De fire sønderjyske kommuner indgår i det sønderjyske samarbejde ved hver at stille en forløbskoordinator/ senhjerneskadekoordinator til rådighed for samarbejdet. Koordinatoren vil i de enkelte kommuner have en timeglasposition som den, der både samler og udbreder relevante oplysninger i forhold til det tværkommunale samarbejde og samarbejdet med Region Sønderjylland/ Sygehus Sønderjylland. Koordinatorernes øvrige arbejdsfelt og opgaver i forhold til indsatserne i de enkelte forløb vil være organiseret forskelligt i de fire kommuner. Formål Fælles faglig vidensdeling og erfaringsudveksling samt mulighed for faglig dialog vedr. enkeltforløb med fagpersoner med særlige kompetencer vedr. senhjerneskade i hele Sønderjylland. En indgang til hver kommune via de fire forløbskoordinatorer vil gøre det muligt at søge sparringsmuligheder på komplicerede senhjerneskadeforløb på tværs af kommunegrænserne i Sønderjylland Bedre koordination af konkrete tværsektorielle og faglige indsatser på tværs af kommunegrænser og mellem sygehus og kommune. Fælles kompetenceudvikling herunder etablering undervisningsforløb for fagpersoner i Sønderjylland fx gennem samarbejde med Sygehus Sønderjylland og andre videnscentre Samarbejde omkring implementering af Forløbsbeskrivelse for patienter/ borgere med senhjerneskade udveksling af erfaringer og lette vejen for hinanden. Uddybning indsat den 23. januar 2012 efter aftale med Sønderborg, Tønder og Aabenraa kommuner: Notat: Indarbejdelse af Sundhedsstyrelsens anbefalinger i projektbeskrivelse for styrket hjerneskaderehabilitering De fire sønderjyske kommuner (Tønder, Haderslev, Aabenraa og Sønderborg) har i forbindelse med ansøgning om midler fra puljen til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade alle fået tilbagemeldinger fra Sundhedsstyrelsen vedr. anbefaling af et øget/formaliseret tværkommunalt samarbejde. På baggrund af Sundhedsstyrelsens anbefaling har der været afholdt møder mellem kommunerne, hvor der blev indgået aftaler om, hvorledes kommunerne kan leve op til Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Øget/formaliseret tværkommunalt samarbejde i de sønderjyske kommuner De fire sønderjyske kommuner (Tønder, Haderslev, Aabenraa og Sønderborg) er enige om at nedsætte en tværkommunal koordinerende gruppe bestående af hjerneskadekoordinatorer fra de fire kommuner. Den koordinerende gruppe har til opgave: 6/8

7 At sikre udarbejdelsen af kompetenceudviklingsplaner At planlægge og gennemføre tværkommunal kompetenceudvikling i hht. de udarbejdede komptenceudviklingsplaner (med fokus på nøglemedarbejdere, herunder hjerneskadekoordinatorfunktionen, samt sikre at niveauet er højere end grunduddannelsesniveuaet) At sikre at der er beskrevet tværkommunale arbejdsgange for borgere, der modtager indsatser i en anden kommune At bringe emner i forhold til det tværsektorielle samarbejde (f.eks. arbejdsgange, skabeloner, arbejdsdelinger) til arbejdsgruppen vedr. senhjerneskade under det lokale samordningsforum (i regi af sundhedsaftalerne) At invitere patientforeninger til samarbejde Den koordinerende gruppe har endvidere som formål at sikre en tværkommunal vidensdeling og fælles løsning af opgaver som kommunerne kun vanskeligt kan løse enkeltvis. 7/8

8 Økonomi Der søges om Pr. år I alt kr. En fuldtids forløbskoordinator i tre år Kompetenceudvikling inkl. fælles sønderjysk opstartsseminar Aktuelle undervisningsforløb Revision I alt Haderslev Kommune afholder selv projektudgifter i forbindelse med kørsel, kontoretablering og kontorhold, kurser, evaluering o.a. i forbindelse med delprojekt 1 og 2. Samlet Tidsramme/ Handleplan Projekterne løber i tre år fra det tidspunkt, hvor der kommer svar på ansøgningen. Styregruppe start funktionsbeskrivelse for forløbskoordinator 0. mdr. Ansættelse af forløbskoordinator 1. mdr. Udarbejdelse af hjælpeværktøjer/ skemaer til formidling mellem aktører 2. mdr. Formidling af information til aktører om projektet/ forløbskoordinator 2. mdr. Etablering af det Sønderjyske samarbejde vedr. senhjerneskade 3. mdr. Fælles sønderjysk opstartsseminar 4. mdr. Afdækning af nuværende struktur og aktører (udførende enheder) 6. mdr. Undervisningsforløb 1 9. mdr. Børn med senhjerneskade indgår i projektet 12. mdr. Løbende koordinering og justering af indsatsen styregruppen m. Evaluering af funktionsbeskrivelse for Hjerneskadeteam 12. mdr. Midtvejsevaluering projekt 1 og mdr. Undervisningsforløb mdr. Undervisningsforløb mdr. Evaluering og anbefaling til det politiske niveau 33. mdr. Evaluering og videreførelse Projekterne følges og tilpasses/ korrigeres evt. på de to årlige styregruppemøder. Der gennemføres en intern evaluering af projekterne ved projektafslutning inkl. en analyse af ressourceforbruget ved videreførelse af forløbskoordinatorfunktionen og andre indsatser under projektet. Denne evaluering danner baggrund for en indstilling til det politiske niveau om evt. videreførelse af indsatser og struktur. Bilag - Kommissorium for Hjerneskadeteam (Haderslev 1. dec. 2008) - Tiltag i Haderslev Kommune på senhjerneskadeområdet 2011 Kontaktoplysninger Projektansvarlig Afdelingschef Anette Toftegaard, Pleje og Træning Tlf / atha@haderslev.dk Nørregade 41, 6100 Haderslev Haderslev Kommune, Voksen og Sundhedsservice Voksen- og Sundhedsservice jan /8