Medicintilskud II MEDICINTILSKUDSSYSTEMET. Lægemiddelstyrelsen

Transkript

1 375 Medicintilskud II Lægemiddelstyrelsen Det danske medicintilskudssystem er bygget op af en række elementer, som tilsammen skal sørge for, at ingen patienter af økonomiske grunde behøver at undvære en nødvendig og rationel behandling med lægemidler. Denne artikel er nr. II i en serie, hvor Lægemiddelstyrelsen gennemgår de forskellige dele af medicintilskudssystemet. Den første artikel var en generel introduktion til alle elementer i tilskudssystemet med en mere uddybende beskrivelse af det generelle tilskud til lægemidler og det behovsafhængige tilskudssystem. I denne artikel omtales de fire former for individuelle tilskud. Individuelle tilskud For patienter, der har et særligt behov for lægemidler, er der mulighed for at få individuelle tilskud. Patienten kan få tilskud, hvis han/hun: har særlig gavn af et bestemt lægemiddel, der ikke har generelt tilskud (enkelttilskud) ikke kan benytte det billigste lægemiddel i en gruppe af synonyme lægemidler med generelt tilskud (forhøjet tilskud) har særligt høje udgifter til lægemidler (kronikertilskud) er døende (terminaltilskud). BIOGRAFI: Lægemiddelstyrelsen er en statslig styrelse under Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Lægemiddelstyrelsen blev udskilt fra Sundhedsstyrelsen den 1. januar Lægemiddelstyrelsen administrerer den danske lovgivning for lægemidler, medicintilskud, apoteker, medicinsk udstyr og euforiserende stoffer. LÆGEMIDDELSTYRELSENS ADRESSE: Axel Heides Gade 1, 2300 København S. medicintilskud@dkma.dk Alle individuelle tilskud søges af lægen hos Lægemiddelstyrelsen. Hver type af tilskud har sit eget specielle ansøgningsskema, som hjælper med til, at lægen oplyser netop de ting, som er nødvendige for en hurtig og effektiv sagsbehandling til gavn for patienterne. Enkelttilskud I den første artikel beskrev vi, hvorfor der netop ikke gives generelt tilskud til alle lægemidler. Det gælder lægemidler, som ud fra et synspunkt om rationel farmakoterapi kun bør benyttes af en delmængde af de potentielle patienter. I mange andre lande vil patienter med et velbegrundet behov for behandling med ikke-tilskudsberettigede lægemidler være uden mulighed for økonomisk støtte, men her i landet har vi muligheden for, at lægen kan

2 376 MEDICINTILSKUDSSYSTEMET søge om enkelttilskud. Der er altså tale om en slags dispensationsordning for at hjælpe de patienter, som har et særligt behandlingsbehov. Ved vurderingen af om der skal bevilges enkelttilskud, har ministeren for sundhed og forebyggelse besluttet, at Lægemiddelstyrelsen især skal lægge vægt på, 1. om lægemidlet er af særlig behandlingsmæssig betydning for patienten, herunder om det har vist effekt på patienten, eller den forventede effekt må anses for overvejende sandsynlig, og 2. om andre relevante behandlingsmetoder i det konkrete tilfælde er fundet utilstrækkelige eller uhensigtsmæssige. Medmindre ganske særlige forhold gør sig gældende, skal der ikke bevilges enkelttilskud til et lægemiddel, hvis 1. lægemidlet anvendes til formål, hvortil der ikke med rimelighed kan forventes tilskud fra regionen, fx p-piller til antikonception, nikotintyggegummi til rygeafvænning, kalkpræparater, der anvendes som kosttilskud, og lægemidler mod skaldethed 2. lægemidlets effekt ikke er klinisk dokumenteret, fx naturlægemidler 3. der er nærliggende risiko for, at lægemidlet gøres til genstand for misbrug, fx sovemedicin og lettere beroligende nervemedicin 4. lægemidlet anvendes som led i sygehusbehandling, fx lægemidler i udleveringsgruppe BEGR (må kun udleveres til sygehuse) eller lægemidlet anvendes i ambulatoriet. Som udgangspunkt er der altså tale om en individuel vurdering af hver enkelt patients særlige behandlingsbehov med et givent lægemiddel. Som det ses ovenfor, vurderer Lægemiddelstyrelsen, om det ansøgte lægemiddel er førstevalg til behandling af den angivne diagnose og i modsat fald, om der findes gode grunde til, at patienten ikke behandles med et af disse førstevalg. Det kan fx være, hvis der har vist sig uacceptable bivirkninger, manglende effekt eller direkte kontraindikationer over for førstevalgsbehandlingen. Der findes en række lægemidler uden generelt tilskud, som anvendes ganske ofte (Boks 1), og for disse lægemidler har Lægemiddelstyrelsen med bistand fra Medicintilskudsnævnet fastlagt vejledende kriterier for, hvornår der som hovedregel bør gives enkelttilskud. Kriterierne fremgår af»kittelbogen«og Lægemiddelstyrelsens netsted. For mange af disse lægemidler er der udviklet særlige ansøgningsskemaer, hvor de vejledende Lægemidler til sekundær forebyggelse af blodpropper (dipyridamol og clopidogrel) Lægemidler mod knogleskørhed (bisfosfonater, raloxifen, strontium, teriparatid og parathyroideahormon) Lægemidler mod atopisk dermatitis (tacrolimus og pimecrolimus) Lægemidler ved Alzheimers demens (cholinesterasehæmmere og memantin) Lægemidler mod impotens (alprostadil, sildenafil, tadalafil og vardenafil) Lægemidler mod neuropatiske smerter (gabapentin og pregabalin) Lægemidler mod fedme (sibutramin, orlistat og rimonabant) Boks 1. Eksempler på lægemidler der ofte søges enkelttilskud til.

3 377 Enkelttilskud kan normalt bevilges, når patienten opfylder følgende 2 kriterier (punkterne a og b), som er anbefalet af Medicintilskudsnævnet. Punkterne a og b skal som hovedregel afkrydses. a. Diagnose (kryds af) Patienten er over 2 år og har mild til moderat atopisk dermatit. b. Anden behandling/begrundelse (kryds af) Patienten kan ikke tåle og/eller har ikke responderet tilstrækkeligt på lokal glukokortikoidbehandling, eller Patienten er angrebet i ansigtet og/eller på intertriginøse hudområder. c. Evt. anden begrundelse/andre relevante oplysninger Boks 2. Eksempel på afkrydsningsskema for Elidel creme med indarbejdede kriterier. Der skal angives de sædvanlig oplysninger til identifikation af lægen og patienten, lægemiddelnavn og ønsket ikrafttrædelsesdato, men i felt 7 med diagnose og begrundelse for lægemiddelvalget er der forudfyldt følgende. kriterier fremgår (Boks 2). Lægen kan så blot afkrydse, hvilke forhold der gør sig gældende for patienten og evt. angive nogle krævede laboratorieværdier eller lignende. Ved at benytte de fortrykte skemaer med de vejledende kriterier vil lægen på forhånd have en ret sikker fornemmelse af, hvorvidt ansøgningen vil udløse en bevilling til patienten. Der vil også være stor sandsynlighed for, at Lægemiddelstyrelsen med det samme vil være i besiddelse af alle de nødvendige oplysninger, så sagen kan afsluttes uden yderligere korrespondance med ansøgeren. Artikel V i denne serie gennemgår de vejledende kriterier for enkelttilskud til de mest ansøgte lægemidler. Kriterierne er ikke bindende, og der ydes også af og til tilskud til patienter, der ikke er omfattet af de vejledende kriterier, hvis det ud fra en lægefaglig vurdering er fornuftigt, at patienten behandles med lægemidlet. En enkelttilskudsbevilling betyder, at patienten nu kan få tilskud til sit lægemiddel. Køb af lægemidlet vil derfor indgå i patientens saldo i CTR på lige fod med generelt tilskudsberettigede lægemidler. Der kan også søges enkelttilskud til håndkøbslægemidler (ordineret på recept), magistrelle lægemidler samt lægemidler, som kræver særlig udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen. Langt de fleste enkelttilskudsansøgninger bliver imødekommet (over 90%). Når Lægemiddelstyrelsen imødekommer en ansøgning, modtager patienten en bevilling, og lægen får besked om, at der er bevilget tilskud. Samtidig registrerer Lægemiddelstyrelsen enkelttilskudsbevillingen i CTR, så apoteket kan hente oplysning om, at patienten har en bevilling. Hvis Lægemiddelstyrelsen giver afslag på ansøgningen, modtager lægen en skriftlig begrundelse, der som oftest indeholder de vejledende kriterier, der gælder for at få enkelttilskud til det konkrete lægemiddel. Patienten får derimod ikke besked om afslaget, da det er en lægefaglig begrundelse, der gives i afslagsbrevet. Det er altså lægens opgave at fortælle patienten om afgørelsen og beslutte, om der fx skal genansøges, eller om der skal vælges en anden form for behandling. Lægemiddelstyrelsens afgørelser i enkelttilskudssager kan ikke ankes, men lægen kan søge igen, hvis der er flere eller nye oplysninger af relevans for ansøgningen. Måske har lægen en publiceret artikel, som underbygger begrundelsen for at

4 378 MEDICINTILSKUDSSYSTEMET behandle en bestemt patientgruppe med det pågældende lægemiddel, og i givet fald vil Lægemiddelstyrelsen og Medicintilskudsnævnet meget gerne have denne information, så de vejledende kriterier evt. kan blive revideret på baggrund af ny evidensbaseret viden på området. Enkelttilskud kan bevilges med tilbagevirkende kraft (indtil 180 dage før ansøgningen er modtaget i Lægemiddelstyrelsen). Ønskes mere end 90 dages tilbagevirkende kraft, skal dette skrives i ansøgningen. En enkelttilskudsbevilling er gyldig både for det lægemiddel, bevillingen lyder på, og for andre lægemidler med samme indholdsstof og administrationsvej. For enkelttilskudsbevillinger til bisfosfonater gælder der det særlige, at de er gyldige for såvel det lægemiddel/indholdsstof, bevillingen lyder på, som for øvrige markedsførte bisfosfonater med samme administrationsvej. De fleste bevillinger af enkelttilskud er ikke tidsbegrænsede og følger derfor patienten resten af livet. Men der er dog også en del tilfælde, hvor bevillingerne er tidsbegrænsede. Der skal derfor søges på ny, hvis patienten fortsat skal behandles med lægemidlet efter bevillingens udløb. Det gælder fx Plavix, som typisk bruges i 12 måneder efter en stentoperation, og Livial der ligesom andre hormonprodukter kun bør bruges i en kortere årrække. Et enkelttilskud bortfalder, hvis der senere bliver meddelt generelt tilskud til lægemidlet. Forhøjet tilskud Når patentet for et originalt lægemiddel udløber, kan alle generikafirmaer frit kopiere lægemiddelstoffet og markedsføre det til en langt billigere pris, end det hidtil har kunnet købes til. De generiske lægemidler er af samme høje kvalitet som de originale lægemidler, men de kan fremstilles og sælges meget billigere, fordi der ikke er udgifter til forskning og udvikling. For samfundet og patienterne giver det mulighed for store besparelser ved at benytte disse lægemidler. Derfor lader man tilskuddet til alle lægemidler med samme indholdsstof, i samme styrke og med samme administrationsvej (de kaldes synonyme) afhænge af hinanden. Der ydes således kun tilskud svarende til prisen på det billigste blandt disse lægemidler. Hvis originalen koster 500 kr. mens det billigste synonyme lægemiddel koster 100 kr., får patienten kun tilskud svarende til de 100 kr. Hvis patienten alligevel behandles med det dyre originale lægemiddel, må patienten selv betale differencen mellem de to priser altså her 400 kr. Enkelte patienter oplever problemer med at benytte det billigste lægemiddel. Det skyldes ikke, at det billigere synonyme lægemiddel er dårligere, men der kan fx indgå andre hjælpestoffer, og det kan være et problem for patienter med fx laktoseintolerans eller allergi over for farvestoffer. I disse tilfælde kan lægen ansøge om forhøjet tilskud til det pågældende læge middel. En ansøgning om forhøjet tilskud skal være velbegrundet med angivelse af objektive fund. Patienten kan altså ikke få forhøjet tilskud til dyrere synonyme lægemidler, blot fordi han eller hun»ikke bryder sig om«det billigere lægemiddel eller»føler sig mere tryg«ved det hidtil anvendte lægemiddel. Der er et særligt ansøgningsskema til forhøjet tilskud. Heraf fremgår hvilke

5 379 Fig. 1. En kronikerbevilling forudsætter at patienten har haft en egenbetaling på mindst kr. for tilskudsberettigede lægemidler inden for 12 måneder. Foto: Miklos Szabo. oplysninger Lægemiddelstyrelsen har behov for, for at kunne vurdere ansøgningen. Det kan fx være, hvilke billigere synonyme lægemidler der er forsøgt behandling med, hvor længe behandlingsforsøgene har varet, og hvilke bivirkninger eller manglende effekt, der har været tale om. Ved behandlingen af ansøgningen vurderes sandsynligheden for en sammenhæng mellem produktskiftet og de gener, som patienten oplever. Antallet af produkter, der skal være forsøgt, afhænger af bivirkningernes sværhedsgrad og sandsynligheden for, at der er sammenhæng mellem produktskift og bivirkninger. Fx er det mest sandsynligt, at kvalme og hovedpine under en uges behandling med et billigere synonymt lægemiddel skyldes en tilfældig samtidig infektion. En bevilling af forhøjet tilskud vil for patienten betyde, at tilskuddet beregnes af lægemidlets fulde pris, og den fulde pris vil så tælle med i patientens saldo i CTR. Når Lægemiddelstyrelsen imødekommer en ansøgning, modtager patienten en bevilling, og lægen får besked om, at der er bevilget tilskud. Samtidig registreres bevillingen i CTR, så apoteket kan hente oplysning om, at patienten har en bevilling. Forhøjet tilskud kan kun gives med 14 dages tilbagevirkende kraft. Hvis der gives afslag på ansøgningen, modtager lægen en skriftlig begrundelse. Patienten får derimod ikke besked om afslaget, da det er en lægefaglig begrundelse, der gives i afslagsbrevet. Det er altså lægens opgave at fortælle patienten om afgørelsen og beslutte, om der skal genansøges. Kronikertilskud For patienter med et stort, varigt og fagligt veldokumenteret behov for lægemidler kan lægen søge om kronikertilskud. For at kunne udnytte en kronikerbevilling skal patienten have haft en egenbetaling på mindst kr. (opgjort i tilskudspriser) af tilskudsberettigede lægemidler inden for en tilskudsperiode (12 måneder) (Fig. 1). Det svarer til et forbrug af tilskudsberettigede lægemidler på kr. for voksne og et forbrug på kr. for børn under 18 år. Patienter, som får kronikertilskud, vil få dækket

6 380 MEDICINTILSKUDSSYSTEMET 100% af den egenbetaling, som overstiger kr. pr. tilskudsperiode. Det er dog en forudsætning, at patienten altid køber det billigste lægemiddel i en gruppe af synonyme lægemidler, ellers skal vedkommende selv betale hele prisforskellen mellem det billigste og det dyrere lægemiddel. De nævnte beløbsgrænser er gældende for 2008, men de reguleres hvert år den 1. januar. Alle tilskudsberettigede lægemidler er dækket af kronikerbevillingen, når patienten når op på den saldo, som udløser 100% tilskud. Det gælder både lægemidler med generelt tilskud og lægemidler med enkelttilskud. Hvis der er en bevilling på forhøjet tilskud, er der naturligvis også 100% tilskud til hele lægemidlets pris. Lægen skal i ansøgningen anføre de udgiftstunge tilskudsberettigede lægemidler, som patienten anvender. Lægen skal begrunde lægemiddelvalget i de tilfælde, hvor de ordinerede lægemidler ikke er standardbehandling, fx hvis lægemidlerne anvendes uden for den godkendte indikation. Lægemiddelstyrelsen imødekommer langt de fleste ansøgninger om kronikertilskud. Hvis vores beregninger viser, at patientens egenbetaling sandsynligvis vil blive væsentlig lavere end kr. pr. år, vil en ansøgning om kronikertilskud dog ikke blive imødekommet. Som hovedregel vil kronikerbevillinger have en gyldighedsperiode på 5 år. I nogle tilfælde vil en patient have et stort medicinforbrug, som kan tænkes reduceret eller at bortfalde efter en periode, fx efter en operation. I den periode, hvor patienten venter på operationen, vil vedkommende kunne have meget store udgifter til lægemidler og vil kunne drage nytte af en kronikerbevilling. Hvis patientens medicin ændres eller seponeres efter operationen, vil patienten således ikke længere have gavn af kronikertilskuddet. Hvis en patient ved bevillingens udløb stadig har et højt lægemiddelforbrug, skal lægen søge igen. For enkelte patientgrupper er kroniker bevillinger livsvarige. Det gælder fx ved cystisk fibrose. Bevillingen er gældende fra begyndelsen af den personlige tilskudsperiode, som er i gang på bevillingens ikrafttrædelsesdato. Hvis bevillingen er tidsbegrænset, vil bevillingen være gældende indtil udløbet af den personlige tilskudsperiode, hvori bevillingen udløber. Ved bevilling af kronikertilskud vil patienten og lægen modtage et brev herom. Bevillingen vil blive registreret i CTR, så apoteket kan hente oplysninger om, at patienten har en bevilling. Hvis Lægemiddelstyrelsen giver afslag på ansøgningen, modtager lægen en skriftlig begrundelse. Det er så op til lægen at informere patienten om afslaget. Ca. et halvt år inden en kronikerbevilling udløber, sender Lægemiddelstyrelsen et brev til patienten med opfordring til ved lejlighed at få lægen til at genansøge om kronikertilskud. Bagsiden af brevet er et forenklet ansøgningsskema med fortrykte oplysninger, som lægen nemt kan udfylde og sende til Lægemiddelstyrelsen. I forbindelse med genansøgning bliver lægen bedt om at erklære, at patientens høje udgifter til lægemidler ikke skyldes et overforbrug af triptaner. Det skyldes, at Lægemiddelstyrelsen har erfaret, at det mest almindelige uhensigtsmæssige forbrug af lægemidler ses for migrænepatienter, som benytter triptaner.

7 381 Fig. 2. Det er vigtigt at anvende det korrekte skema ved ansøgning om enkelttilskud. Foto: Miklos Szabo. Terminaltilskud Lægen kan ansøge om gratis lægemidler til døende (terminalpatienter), som vælger at tilbringe deres sidste tid i hjemmet eller på hospice frem for på sygehus. Ved bevilling af terminaltilskud ydes 100% tilskud til alle lægeordinerede lægemidler (både tilskudsberettigede og ikketilskudsberettigede). På den måde ligestilles patienter, der vælger at dø uden for hospital, med de patienter, som forbliver på hospitalet i den terminale fase. En forudsætning for at få terminaltilskud er, at lægen har fastslået, at patientens prognose er kort levetid, og at hospitalsbehandling med henblik på helbredelse må anses for udsigtsløs. På det særlige ansøgningsskema til terminaltilskud findes en fortrykt erklæring med teksten:»undertegnede læge erklærer, at ovennævnte patient har de nævnte diagnoser, at patienten kun kan forventes at leve i kort tid, samt at hospitalsbehandling med henblik på helbredelse må anses for udsigtsløs«. Disse ansøgningsskemaer skal påføres patientens CPR-nummer og diagnose, lægens ydernummer og underskrift og indsendes til Lægemiddelstyrelsen. Ved bevilling af terminaltilskud vil patienten modtage en bevilling, hvor det fremgår, at der ydes 100% tilskud til lægeordineret medicin. Ordet terminalbevilling vil ikke fremgå af patientens bevillingsbrev. Samtidig registreres bevillingen i CTR, så apoteket kan hente oplysninger om, at patienten har en bevilling. Bevillingen vil være gældende fra den dag, hvor patienten hjemsendes fra sygehuset til terminalpleje i eget hjem eller på hospice. Datoen skal angives på ansøgningsskemaet. Bevillingen dækker ikke udgifter til hjælpemidler, som i stedet kan søges dækket hos patientens bopælskommune. Skulle patienten mod forventning komme sig igen, kan Lægemiddelstyrelsen tilbagekalde terminaltilskuddet efter skriftlig anmodning fra den behandlende læge. Rigtigt skema giver hurtig sagsbehandling Da de individuelle tilskudsansøgninger ved modtagelsen i Lægemiddelstyrelsen bliver registreret ved scanning, er det meget vigtigt, at det korrekte skema an-

8 382 MEDICINTILSKUDSSYSTEMET vendes, og at skemaet udfyldes tydeligt og korrekt jf. vejledningerne til de enkelte skemaer, som er trykt på bagsiden af skemaerne (Fig. 2). Skemaerne kan fås i Lægemiddelstyrelsen, men de findes også på (med log ind). Sagsbehandlingstiden for individuelle tilskudsansøgninger er følgende: Ca. 14 dage for ansøgninger om enkelttilskud og kronikertilskud, som kan færdigbehandles i Lægemiddelstyrelsen uden forelæggelse for Medicintilskudsnævnet. Ca. 60 dage for ansøgninger om enkelttilskud og kronikertilskud, som forelægges for Medicintilskudsnævnet. Højst 14 dage for ansøgninger om forhøjet tilskud. 1 2 dage for ansøgninger om terminaltilskud. De angivne sagsbehandlingstider forudsætter, at lægen har brugt det rigtige skema og givet alle de nødvendige informationer om patienten og dennes behandling. Hvis ansøgningen er mangelfuld, vil den blive sendt tilbage til lægen med anmodning om yderligere oplysninger. Når et forkert ansøgningsskema er anvendt, vil det i langt de fleste tilfælde være nødvendigt at returnere ansøgningen, og den vil da være ledsaget af det korrekte ansøgningsskema, så lægen herefter burde have god mulighed for at levere alle de nødvendige oplysninger og dermed opnå en hurtig og effektiv sagsbehandling. Hver anden uge sender Lægemiddelstyrelsen et orienteringsbrev til de ansøgende læger/sygehusafdelinger, om hvilke af lægens/sygehusafdelingens individuelle tilskudsansøgninger, der er bevilget i de foregående 2 uger. Pas på falske skemaer Af og til oplever Lægemiddelstyrelsen, at industrien forsøger at hjælpe lægerne ved at lave fortrykte ansøgningsskemaer for deres egne lægemidler. Lægemiddelstyrelsen har ved flere lejligheder set stor kreativitet i denne forbindelse. Ofte er skemaerne udstyret med kriterier, som slet ikke udløser enkelttilskud. Både læger og patienter bliver dårligt stillet i sådan en situation, idet de ud fra teksten på skemaerne forventer, at der vil blive bevilget tilskud fra Lægemiddelstyrelsen, når det i virkeligheden viser det sig, at der bliver givet afslag. Når Lægemiddelstyrelsen støder på de falske skemaer, bliver det ansvarlige firma kontaktet og bedt om omgående at trække skemaerne tilbage. Elektronisk ansøgning giver hurtigere sagsbehandling Når lægen har adgang til Medicinprofilen via sundhed.dk, har lægen samtidig mulighed for at ansøge elektronisk om Enkelttilskud Forhøjet tilskud Kronikertilskud Terminaltilskud Tabel 1. Antal ansøgninger om individuelle tilskud,

9 383 individuelle tilskud til sine patienter. Her findes alle ansøgningsskemaer, også de specielle skemaer til enkelttilskud til specifikke lægemidler med vejledende kriterier. Lægen sender ansøgningsskemaet elektronisk og modtager også svar elektronisk på hver enkelt patient. Ansøgningen kommer på denne måde direkte ind i Lægemiddelstyrelsens sagsbehandlings system i løbet af få sekunder og vil ofte kunne behandles samme dag. Der vil heller ikke gå mange dage før en evt. anmodning om yderligere oplysninger er tilbage hos lægen, og hele sagen kan være på plads langt hurtigere, end hvad der er muligt via traditionel postgang. Lægen har i Medicinprofilen et overblik over patientens saldo i CTR (relevant i forhold til kronikertilskud), over patientens medicinering generelt, over patientens individuelle tilskud og over de medicintilskudsansøgninger, der er afsendt elektronisk for den enkelte patient. Statistik over individuelle tilskud Lægemiddelstyrelsen behandlede i 2006 mere end ansøgninger om individuelt tilskud. Som det fremgår af Tabel 1, udgør enkelttilskud langt den største del af ansøgningerne. Det meget høje antal kronikertilskud i 2005 skyldes, at der skulle genansøges for en stor del af de patienter, som ved ordningens start i 2000 fik en bevilling på 5 år. Læs i næste nummer om enkelttilskudsansøgningens gang gennem systemet Næste artikel i denne serie gennemgår sagsgangen i Lægemiddelstyrelsen for en enkelttilskudsansøgning. Hvad sker der typisk undervejs, og hvilke forhold kan få sagsbehandlingen til i nogen tilfælde at tage meget lang tid? Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet.