Åben referat Ældrerådet SÆH-sekretariatet

Transkript

1 Åben referat Ældrerådet SÆH-sekretariatet Hjørring Kommune 14. november 2016 Side 1. Mødedato: 14. november 2016 Mødet påbegyndt: kl. 09:30 Mødet afsluttet: kl. Mødested: R-122 Fraværende: Karen Pedersen, Bodil Kjær Bemærkninger Følgende sager behandles: Pkt. Tekst Side 1 Godkendelse af dagsorden 2 2 Status på Fremtidens Hjemmehjælp 2 3 Årsrapport for Sundhedscentrets rehabiliteringsindsatser Høringsudkast til Hjørring Kommunes overordnede mad- og 9 måltidspolitik 5 Udmøntning af værdighedspuljen Analyse af sygeplejen Orientering og referat 16

2 Hjørring Kommune 14. november 2016 Side A Godkendelse af dagsorden Sagsfremstilling Godkendelse af dagsorden Beslutning Godkendt P Status på Fremtidens Hjemmehjælp Resumé Sundheds-, Ældre- og Handicapudvalget har på møde den 16. august 2016 taget orientering om status på Fremtidens Hjemmehjælp til efterretning. Ældrerådet orienteres ligeledes om statusrapporten på Fremtidens Hjemmehjælp. Sagsfremstilling SÆH-udvalget besluttede 27. maj 2014, at der skulle udarbejdes forslag til at udbrede rehabilitering (Hjemmetræning) til at omfatte hele hjemmeplejen i Hjørring Kommune. Byrådet godkendte den 29. januar 2015 den nye model for organisering af hjemmehjælpsindsatsen - "Fremtidens Hjemmehjælp". I denne model er der taget højde for de lovændringer af Servicelovens 83, som trådte i kraft pr 1. januar Disse ændringer indebærer, at rehabilitering skal være en lovbestemt og integreret del af den samlede hjemmehjælpsindsats.

3 Grundlaget for Fremtidens Hjemmehjælp er SÆH-områdets investeringsstrategi om "Hjælp til Selvhjælp". Heri er der fokus på, at borgeren uanset funktionsniveau og hjælpebehov skal støttes til at blive eller forblive mest mulig selvhjulpen og have selvbestemmelse. Hjørring Kommune 14. november 2016 Side 3. Status på Fremtidens Hjemmehjælp I april 2015 blev Fremtidens Hjemmehjælp kørt i drift i hjemmeplejen. Der ønskes status på, om indsatserne i Fremtidens Hjemmehjælp er på rette vej, og hvor der eventuelt er behov for øget opmærksomhed i den resterende implementeringsperiode. I statusrapporten er der anlagt tre forskellige perspektiver; et økonomisk, borgernes og medarbejdernes perspektiv. Statusrapporten fremgår af bilaget. Det økonomiske perspektiv Økonomien i Fremtidens Hjemmehjælp følges løbende på flere forskellige niveauer. Det tyder på, at der er periodiske effekter af Fremtiden Hjemmehjælp i forhold til, at der visiteres færre timer til hjemmehjælp efter 83. Den første opfølgning er gennemført på de borgere, der gennemgik et rehabiliteringsforløb i uge til uge viser, at en stor gruppe borgere bliver selvhjulpne. Tallene indikerer, at 33 % af borgerne bliver selvhjulpne efter et rehabiliteringsforløb. Ses der udelukkende på de borgere, som fik hjemmehjælp før forløbet bliver 24 % selvhjulpne, mens det er gældende for 45 % af de borgere, som ikke fik hjemmehjælp før forløbet. Der mangler dog yderligere opfølgning på nye grupper borgere samt opfølgning på længere sigt for den første gruppe borgere. Borgernes perspektiv Revas har i efteråret 2015 på vegne af Hjørring Kommune gennemført tilsyn med hjemmeplejen med henblik på bl.a. at vurdere borgernes oplevede kvalitet af rehabiliteringsindsatsen, jævnfør orientering på Udvalgsmødet den 14. juni 2016 om Revas' uanmeldte kvalitetstilsyn af den kommunale og private hjemmepleje. For enkelte borgere kan begrebet om rehabilitering virke diffus, men der er generelt en bevidsthed om, at borgerne øver sig i at genvinde færdigheder med henblik på at kunne mestre et mere selvstændigt og uafhængigt liv. Implementeringen af Fremtidens Hjemmehjælp opleves af Revas generelt til at have en positiv afsmittende effekt på den daglige dokumentation i hjemmeplejen.

4 Medarbejderne understøtter borgernes ønsker og mulighed for at kunne klare sig bedst og længst muligt i eget liv. Det medvirker til at give borgerne en oplevelse af at være selvhjulpne samt at have selvbestemmelse i forhold til hverdagen - dette giver borgerne livskvalitet. Hjørring Kommune 14. november 2016 Side 4. Medarbejdernes læringshistorie Medarbejderne er gennem interviews blevet spurgt ind til deres oplevelser af Fremtidens Hjemmehjælp og herunder forståelsen af deres fælles læringshistorie. De giver udtryk for, at i takt med at de lærer hinandens faglige og personlige kompetencer at kende, bliver trygheden større i forhold til deltagelsen i de tværfaglige konferencer. Fra medarbejdernes side er der en oplevelse af, at den nye måde at samarbejde på gør, at opgaverne løses mere effektivt i forhold til borgeren. Arbejdet med rehabilitering fordrer, at samtlige medarbejdere arbejder med borgernes egne mål, og der skal gøres en stor indsats med at motivere borgerne. Der peges på, at der med Fremtidens Hjemmehjælp er skabt bedre helhed og overblik omkring den enkelte borger, hvilket påvirker borgerens livskvalitet. Der er en oplevelse af, at mange borgere har et stort ønske om at klare sig selv, og derfor er borgerne glade for muligheden for at blive rehabiliteret inden der bevilliges hjemmehjælp. Fremtidige pejlemærker for Fremtidens Hjemmehjælp Med udgangspunkt i statusrapporten vil der fremover særligt være fokus på følgende områder i Fremtidens Hjemmehjælp: Fortsat fokus på, hvordan der kan arbejdes aktiverende og rehabiliterende med borgerne. Der skal arbejdes videre med at fastsætte individuelle mål for hjælp efter Servicelovens 83, hvor hjælpen løbende tilpasses borgerens behov. Fortsat opmærksomhed rettet mod dokumentation i rehabiliteringsplanerne samt på målsætningsarbejdet i forhold til borgeren og den tværfaglige indsats. Vedvarende understøttelse og opbakning fra ledere på alle niveauer i forhold til det at lære at arbejde rehabiliterende i tværfagligt samarbejde. Status på Fremtidens Hjemmehjælp sendes til orientering i Ældrerådet.

5 Hjørring Kommune 14. november 2016 Side 5. Lovgrundlag Servicelovens 83 vedrørende praktisk hjælp og personlig pleje samt Servicelovens 83a om rehabilitering. Økonomi Der er i Budget 2016 afsat mio. kr. til hjemmeplejen inklusiv private leverandører. Personalemæssige (herunder arbejdsmiljømæssige) konsekvenser Medarbejderne udtrykker generelt tilfredshed med det tværfaglige samarbejde i Fremtidens Hjemmehjælp. Kendskabet til kollegaers kompetencer gør, at samarbejdet om borgeren i forhold til rehabilitering bliver mere effektivt. Miljø- og sundhedsmæssige konsekvenser Ingen bemærkninger Bilag: Status på Fremtidens Hjemmehjælp Forvaltningen indstiller, at Ældrerådet tager orienteringen til efterretning. Historik Ældrerådet, 12. september 2016, pkt. 4: Udsættes til næste møde. Beslutning Ældrerådet tog orienteringen til efterretning

6 Hjørring Kommune 14. november 2016 Side P Årsrapport for Sundhedscentrets rehabiliteringsindsatser 2015 Resumé Charlotte Færch deltager i punktet. Sundheds-, Ældre- og Handicapudvalget blev på mødet den 11. oktober forelagt årsrapport for Sundhedscentrets rehabiliteringsindsatser på KOL, Type 2- diabetes, kræft og hjertesygdomme i Ældrerådet forelægges ligeledes rapporten til orientering. Sagsfremstilling BAGGRUND Borgere med kroniske sygdomme tilbydes rehabilitering i regi af Hjørring Kommunes Sundhedscenter. Rehabiliteringsindsatserne har til formål at forbedre funktionsevnen hos borgere med kronisk sygdom, så borgerne bliver så selvbestemmende og uafhængige som muligt. Dette sker i forlængelse af Sundheds-, Ældre- og Handicapområdets investeringsstrategi og dens mål om højst mulig grad af selvhjulpenhed og mestringsevne. Rehabiliteringsindsatserne tager udgangspunkt i de sygdomsspecifikke sundhedsaftaler, som Hjørring Kommuner har indgået med Region Nordjylland i forhold til KOL, Type 2-diabetes, kræft og hjertesygdomme. For type-2 diabetes, KOL og hjertesygdomme arbejdes derudover ud fra de Nationale Kliniske Retningslinjer, mens det for kræftområdet er ud fra Sundhedsstyrelsens forløbsprogram. Disse retningslinjer og programmer bygger igen på en viden om, at rehabilitering hjælper borgerne til at leve med og mestre deres sygdom. Alle rehabiliteringsforløb starter med en individuel samtale og derefter med holdforløb og eventuelt individuelt forløb. Forløbene kan bestå af fx ernæringsvejledning, fysisk træning og rådgivning om medicinhåndtering. Det er sygeplejersker, ergoterapeuter, psykologer, diætister og fysioterapeuter, der varetager forløbene. Forvaltningen har udarbejdet en årsrapport for rehabiliteringsindsatserne på Sundhedscentret i 2015 (Bilag 1). Rapporten beskriver formål, indsatser og fokusområder på de fire kroniske sygdomme og har til hensigt at synliggøre de

7 rehabiliterende indsatser. Dette gøres bl.a. igennem interviews med borgere, der har haft stor gavn af indsatserne. Hjørring Kommune 14. november 2016 Side 7. RAPPORTENS HOVEDPUNKTER HJERTE Der er fra 2011 til 2015 sket en stigning i henvisninger til hjerterehabilitering fra 54 til 206, hvilket skyldes et styrket samarbejde mellem Sygehus Vendsyssel og Hjørring Kommune. Der er derfor også oprettet ekstra hjertehold. I 2016 investeres derudover i efter- og videreuddannelse af sygeplejepersonalet på Sundhedscentret, da hjertepatienterne har komplekse problemstillinger, der kræver stor specialisering. KOL På KOL-området har der ligeledes været et stigende antal henvendelser, primært på grund af øget opmærksomhed på diagnosen i sundhedssektoren. Fra 2011 til 2015 har stigningen været på 64 %. TeleCare Nord projektet har vist en gavnlig effekt ved anvendelsen af telemedicin til borgere med svær KOL, og det vil derfor fortsat være en del af det, der tilbydes i rehabiliteringen. På grund af nationale krav til hurtigere opstart af rehabiliteringsforløbet for KOL-patienter med gentagne indlæggelser, vil man søge at opstarte et samarbejde med visitationen, udvide samarbejdet med sygehuset samt bidrage med specialistviden på sundheds- og ældreområdet. TYPE 2-DIABETES Der er sket en stigning i antal henvisninger vedr. type 2 diabetes fra 2011 til 2015, og der er ligeledes sket en stigning i kompleksiteten hos de henviste borgere som følge af andre diagnoser og nedsat funktionsevne. Derfor er der også sket en stigning i behovet for individuelle forløb, ligesom man har haft fokus på bl.a. at forbedre patientuddannelsen. KRÆFT Kræftrehabiliteringen startede op i 2013, og man har i 2015 haft fokus på faglig opgradering og specialisering, ligesom man har udvidet træningstilbuddet fra én til to gange ugentligt. I 2016 vil fokus være på at kvalitetssikre indsatsen på området. Derudover forventes en stigning i antal henvisninger fra sygehusene som følge af regionens fokus på systematisk behovsvurdering i forhold til den kommunale kræftrehabilitering. Overordnet set har Sundhedscentret i 2015 derudover haft fokus på: - Forenkling af dokumentation i Care - Proces omkring ny organisering

8 - Øget samarbejde med Jobcentret Hjørring Kommune 14. november 2016 Side 8. For 2016 vil fokus primært være på: - Samarbejdet med hjemmesygeplejen og aktivitetsområdet - Brugerinddragelse - Arbejdet frem mod indflytning i det nye Sundhedscenter - Opstart af rehabiliteringsindsats på osteoporose (knogleskørhed) - Sundhedsstyrelsens anbefalinger til rehabilitering af borgere med kronisk sygdom Lovgrundlag Sundhedslovens 119. Økonomi Ingen bemærkninger. Personalemæssige (herunder arbejdsmiljømæssige) konsekvenser Ingen bemærkninger. Miljø- og sundhedsmæssige konsekvenser Ingen bemærkninger. Bilag 1. Årsrapport rehabiliteringsindsatser 2015 Forvaltningen indstiller, at Ældrerådet tager rapporten til efterretning. Historik Direktøren for Sundhed, Ældre og Handicap indstiller at Sundheds-, Ældre- og Handicapudvalget tager årsrapporten for rehabiliteringsindsatser til efterretning. at Sundheds-, Ældre- og Handicapudvalget sender rapporten til orientering i Ældrerådet.

9 Hjørring Kommune 14. november 2016 Side 9. Sundheds-, Ældre- og Handicapudvalget , 11. oktober 2016, pkt. 6: SÆH-udvalget godkendte indstillingen Beslutning Charlotte Færch orienterede om årsrapporten, som efterfølgende blev drøftet. Ældrerådet tog orienteringen til efterretning P Høringsudkast til Hjørring Kommunes overordnede mad- og måltidspolitik Resumé Sundheds-, Ældre- og Handicapudvalget fremsender høringsudkast til Hjørring Kommunes overordnede mad- og måltidspolitik. Sagsfremstilling Med Sundhedspolitikken besluttede Hjørring Byråd, at der skal udarbejdes en overordnet kommunal mad- og måltidspolitik, som forpligter kommunale institutioner, skoler, arbejdspladser og haller til at udforme og implementere handleplaner for mad- og måltidspolitikken. Processen blev indledt med et temamøde den 14. juni 2016, hvor de relevante fagudvalg og interessenter fik mulighed for at komme med input til mad- og måltidspolitikken. På baggrund heraf er der nu udarbejdet et høringsudkast til politikken, som bygger på fire overordnede pejlemærker (se bilag 1): Et skub i den sunde retning Gode mad- og måltidsrammer Det bæredygtige valg skal være det nemme valg Mad- og måltidspartnerskaber

10 Indenfor hvert pejlemærke er der opstillet en række målsætninger, som sætter retning for arbejdet med at styrke den gode madkultur i Hjørring Kommune. Der lægges desuden op til, at den overordnede mad- og måltidspolitik skal danne grundlag for udarbejdelse af områdespecifikke mad- og måltidspolitikker i de enkelte fagudvalg. Formålet med de områdespecifikke politikker er bl.a. at sætte fokus på ernæringsanbefalingerne for den pågældende målgruppe og fastlægge de konkrete instrumenter til fremme af sunde mad- og måltidsvaner. Derudover er de områdespecifikke politikker et vigtigt redskab til at sikre inddragelse og ejerskab blandt interessenterne. I denne fase kan fagudvalgene derfor med fordel inddrage en bredere kreds i arbejdet med mad- og måltidspolitikken. Hjørring Kommune 14. november 2016 Side 10. Sundheds- Ældre- og Handicapudvalget besluttede på møde den 11. oktober 2016 at sende udkast til Hjørring Kommunes nye mad- og måltidspolitik i høring. Tids- og procesplanen for politisk behandling af den overordnede mad- og måltidspolitik ser således ud: 11. oktober Sundheds-, Ældre- og Handicapudvalget behandler høringsudkast Medio Høring oktober 7. november Den Politiske Koordinationsgruppe for Sundhed behandler den endelige mad- og måltidspolitik 29. november 14. december 21. december Sundheds-, Ældre- og Handicapudvalget behandler den endelige mad- og måltidspolitik Økonomiudvalget behandler den endelige mad- og måltidspolitik Byrådet behandler den endelige mad- og måltidspolitik Lovgrundlag Sundhedsloven 119 Økonomi Der er ikke afsat særskilte midler til udmøntning af mad- og måltidspolitikken. Personalemæssige (herunder arbejdsmiljømæssige) konsekvenser Ingen bemærkninger.

11 Miljø- og sundhedsmæssige konsekvenser Mad- og måltidspolitikken skal bidrage til opfyldelse af målene i Hjørring Kommunes Sundhedspolitik Hjørring Kommune 14. november 2016 Side 11. Bilag: 1. Høringsudkast til mad- og måltidspolitik Forvaltningen indstiller, at Ældrerådet udarbejder høringssvar Beslutning Ældrerådet finder det er gode overordnede rammer, og ser frem til at få udarbejdet konkrete politikker for de enkelte områder Ø Udmøntning af værdighedspuljen 2017 Resumé SÆH-udvalget har på møde 1. november godkendt redegørelsen for udmøntning af værdighedspuljen Ældrerådet forelægges redegørelsen til orientering. Sagsfremstilling For at modtage værdighedspuljen i 2017 skal Hjørring Kommune senest 15. november 2016 indsende en redegørelse for, hvordan værdighedspuljemidlerne for 2017 udmøntes. Redegørelsen skal indsendes til Sundheds- og Ældreministeriet. Hjørring Kommunes andel af værdighedspuljen udgør i alt 13,464 mio. kr. Værdighedspuljen anvendes som besluttet i forbindelse med budgetforliget for Budget til at opretholde serviceniveauet i kommunens ældrepleje. Forvaltningens udmøntningsforslag er udarbejdet under hensyntagen til såvel de definerede overskrifter fra ministeriet (1. livskvalitet 2.selvbestemmelse 3.kvalitet, tværfaglighed og sammenhæng i plejen 4.mad og ernæring 5.en værdig død) samt Hjørring Kommunes Værdighedspolitik. Langt størstedelen af puljen, 11,9

12 mio. kr., er afsat til lønudgifter. De resterende 1,56 mio. kr. er afsat til kompetenceudvikling. Redegørelsen samt overblik over fordelingen af værdighedspuljen på de fem definerede overskrifter findes i bilag 1 og 2. Hjørring Kommune 14. november 2016 Side 12. Lovgrundlag Lov om en værdig ældrepleje Økonomi Ingen bemærkninger. Personalemæssige (herunder arbejdsmiljømæssige) konsekvenser Ingen bemærkninger. Miljø- og sundhedsmæssige konsekvenser Ingen bemærkninger. Bilag: 1. redegørelse for anvendelsen af midler til en mere værdig ældrepleje i endelig oversigt over udmøntningen af værdighedspuljen - fordeling på overskrifter Forvaltningen indstiller, at Ældrerådet tager orienteringen til efterretning Beslutning Ældrerådet tog orienteringen til efterretning

13 Hjørring Kommune 14. november 2016 Side A Analyse af sygeplejen 2016 Resumé Sundheds-, Ældre- og Handicapudvalget blev på mødet den 1. november forelagt analyse af Hjørring Kommunes sygeplejefaglige ydelser samt forslag til revidering af mål for anvendelsen af sygeplejeklinikker. Ældrerådet forelægges ligeledes analysen til orientering. Sagsfremstilling ANALYSE AF DE SYGEPLEJEFAGLIGE YDELSER På baggrund af en stigning i antallet af leverede sygeplejefaglige ydelser, der tager udgangspunkt i Sundhedslovens (SUL) 119, 138 og 139, har forvaltningen udarbejdet en analyse af udviklingen (Bilag 1). Da de sundhedsfaglige ydelser ikke registreres på ældrecentrene dækker analysen udelukkende syge- og hjemmeplejen. Derudover er der en række af sygeplejerskernes opgaver, som ikke registreres i det elektroniske omsorgssystem, og som derfor heller ikke er en del af analysen. Det drejer sig bl.a. om korrespondance med praktiserende læger, gennemgang af ændringer i FMK (Fælles Medicinkort) og koordination og vejledning i forbindelse med et rehabiliteringsforløb. Analysen viser, at sygeplejerskerne har fået en række nye og mere komplekse opgaver bl.a. som følge af flere ældre og kronikere samt Sundhedsaftalerne og udviklingen på sundhedsområdet generelt. Ændringen i de sundhedsfaglige opgaver skyldes primært: Borgerne har færre og kortere indlæggelsesforløb, hvilket fører til opgaveglidning mellem region og kommune. Flere borgere, der tidligere har fået hjælp/støtte i eget hjem, får nu et rehabiliteringstilbud, hvilket kræver øget koordinering mellem faggrupper. En stadig større del af kommunens borgere bliver i eget hjem til de dør, hvilket medfører mere komplekse og til dels ustabile palliative (lindrende) forløb. Borgere på ældrecentre har så komplekse problemstillinger, at de har behov for hjælp/støtte døgnet rundt.

14 Dette kan ses i antallet af leverede timer til SUL-ydelser, der er steget fra knap i juni 2015 til godt i juni Hjørring Kommune 14. november 2016 Side 14. Som følge af det øgede pres har man i overensstemmelse med kommunens strategi arbejdet med delegering af sundhedsfaglige opgaver fra syge- til hjemmeplejen. Opgavefordelingen tager udgangspunkt i LEON-princippet, hvor opgaver søges løst på det lavest mulige, men fagligt forsvarlige, omkostnings- og specialiseringsniveau. Fra juni 2015 til maj 2016 har hjemmeplejen leveret 60 % af de sundhedsfaglige indsatser og sygeplejen de resterende 40 %. Det er primært medicinopgaver, der nu i højere grad udføres af social- og sundhedsassistenter. Samlet set viser analysen, at trods en udbredt uddelegering til hjemmeplejen er antallet af borgere tilknyttet sygeplejen og antallet af leverede timer kun svagt faldende. Dertil kommer bl.a. opgaver i forbindelse med Fremtidens Hjemmehjælp, som ikke registreres og derfor ikke fremgår af analysen. SYGEPLEJEKLINIKKER Analysen forholder sig ligeledes til anvendelsen af de 10 sygeplejeklinikker, der blev sat i drift i Der er sat et politisk mål om, at 25 % af de borgere, der modtage sygeplejeydelser, skal benytte sig af klinikkerne. Igennem det seneste års tid har tallet imidlertid ligget omkring 17 %, og forvaltningen vurderer, at 20 % vil være et realistisk mål. Forvaltningen anbefaler derfor, at målet revideres. Der vil fremadrettet blive udarbejdet en årlig analyse af sygeplejen i Hjørring Kommune. Lovgrundlag Sundhedsloven 119, 138 og 139. Økonomi Sygeplejens budget for 2016 er 32,5 mio. kr. Dertil kommer udgifterne til de uddelegerede SUL-ydelser, der i 2015 var på 15,7 mio. kr. Personalemæssige (herunder arbejdsmiljømæssige) konsekvenser Medarbejdersiden har gennem SektorMED haft mulighed for at kommentere analysen. De giver udtryk for, at det er en fin rapport. De understreger samtidig behovet for et fortsat fokus på korrekt og ensartet indberetning i systemerne, så

15 rapporter som denne kan give et retvisende billede af arbejdet. SektorMED støtter, at der fremadrettet udarbejdes en årlig rapport. Hjørring Kommune 14. november 2016 Side 15. Miljø- og sundhedsmæssige konsekvenser Ingen bemærkninger. Bilag 1. Analyse af sygeplejen 2016 Forvaltningen indstiller, at Ældrerådet tager analysen til efterretning. Historik Direktøren for Sundhed, Ældre og Handicap indstiller: at Sundheds-, Ældre- og Handicapudvalget tager analysen til efterretning. at Sundheds-, Ældre- og Handicapudvalget sender analysen til orientering i Ældrerådet. at Sundheds-, Ældre- og Handicapudvalget reviderer målet for antal borgere, der benytter sig af sygeplejeklinikkerne. Sundheds-, Ældre- og Handicapudvalget , 1. november 2016, pkt. 5: SÆH-udvalget godkendte indstillingen, herunder at målet for antal borgere, der benytter sig af sygeplejeklinikkerne reduceres fra 25 % til 20 % Mai-Britt Beith Jensen deltog ikke i mødet. Beslutning Ældrerådet tog orienteringen til efterretning

16 Hjørring Kommune 14. november 2016 Side A Orientering og referat Formanden Første møde i januar er der lavet aftale med Ulrick Manstrup, vedr. demensindsats. Medlemmerne Tilgængelighedsudvalg dispensation vedr. Det Bette Hotel Annekset. Vendelbocentret og dagtilbud har henvendt sig vedr. dårlige fortovsforhold i Sindal. Udvalgene Forvaltningen

17 STATUS

18 INDHOLDSFORTEGNEL Indledning SIDE 4 Forhistorien SIDE 5 Ledelsesinformation - den økonomiske vinkel SIDE 9 SIDE 2

19 SE Borgerperspektivet SIDE 10 Medarbejdernes læringshistorie SIDE 11 Fremadrettede pejlemærker for Fremtidens Hjemmehjælp SIDE 16 Fremtidens Hjemmehjælp Status Juli 2016 SIDE 3

20 1: INDLEDNING I april 2015 blev Fremtidens Hjemmehjælp kørt i drift i hele Hjørring Kommune. I forbindelse med implementeringer af så store forandringer som Fremtidens Hjemmehjælp kræves der tid og en stor arbejdsindsats fra de involverede parter. Nu er der gået et år siden udbredelsen, og der ønskes en overordnet status på, hvordan det går med Fremtidens Hjemmehjælp. Det paradigmeskifte og den kulturændring, som er igangsat med implementeringen af den rehabiliterende indsats på ældreområdet er både vigtig og interessant at følge tæt fremadrettet. Formålet med denne statusrapport er at følge op på implementeringen af Fremtidens Hjemmehjælp set ud fra forskellige perspektiver nemlig et økonomisk, borgernes og medarbejdernes perspektiv. Der ønskes fulgt op på, om indsatserne i Fremtidens Hjemmehjælp er på rette vej, og hvor der eventuelt er behov for øget opmærksomhed i den resterende implementeringsperiode. SIDE 4

21 2 : FORHISTORIEN TIL FREMTIDENS HJEMMEHJÆLP VISIONEN OM HJÆLP TIL SELVHJÆLP OG HJEMMETRÆNING Februar 2012 April 2014 April 2015»» Vision Hjælp til selvhjælp»» Forberedelse af Hjemmetræning»» Hjemmetræning i drift»» Anbefalinger til Fremtidens Hjemmehjælp»» Fremtidens Hjemmehjælp i drift Hjørring Kommunes arbejde med hverdagsrehabilitering tager afsæt i den politiske vision om Hjælp til Selvhjælp. Et af delprojekterne herunder var Hjemmetræning, som efter et større forarbejde blev opstartet 1. februar Det konkrete projekt var stærkt inspireret af de metoder og resultater som oplevedes i Fredericia og Östersund i Sverige, som har været pionerer indenfor hverdagsrehabilitering. Sigtet med Hjemmetræning var at lette den daglige tilværelse og øge livskvaliteten for den enkelte borger, og samtidig udskyde den aldersbetingede svækkelse, sygdom og evt. indlæggelse. Derved sigtedes både mod at øge borgernes livskvalitet, og samtidig opnå en økonomisk gevinst som følge af den øgede selvhjulpenhed. De overordnede principper for hjemmetræning var:»» Hjemmetræning forud for og/eller i stedet for hjemmehjælp»» Aktiverende og rehabiliterende indsats i stedet for kompenserende og passiviserende»» Aktiv understøttelse af borgernes motivation og evne til at være selvhjulpne»» Intensiv, målrettet og tværfaglig indsats i en tidsbegrænset periode Den konkrete indsats i hjemmetræning adskilte sig fra den traditionelle hjemmehjælp ved at være tværfaglig og målrettet. Efter at være bevilget en hjemmetræningsindsats, modtog borgeren sin rehabiliterende hjemmehjælp fra et særligt team af hjemmehjælpere, sygeplejersker og terapeuter fra træningsenheden, som havde været på videreuddannelse i hverdagsrehabilitering og teamsamarbejde. Et meget vigtigt element i hjemmetræning var ugentlige rehabiliteringskonferencer, hvor medarbejderne kunne drøfte indsatser og udfordringer både med egen og andre faggrupper. SIDE 5

22 Samtidig var hjemmetræning begyndelsen på en målrettet indsats og en ny dokumentationsform, rehabiliteringsplanen, som er et fælles værktøj for de medarbejdere og faggrupper, som har med hjemmetræningsborgeren at gøre. Allerede da hjemmetræning blev beskrevet, blev det besluttet, at der efter to år skulle ske en udbredelse af denne arbejdsform til hele hjemmeplejen. Dette ønske forstærkedes af, at man så gode resultater af hjemmetræningsindsatsen i form af selvhjulpne borgere og tilfredse medarbejdere. Det skal dog i den forbindelse også nævnes, at der undervejs har været en del organisatoriske udfordringer, som har krævet et konstant fokus fra både projektledelsen og den øvrige ledelse. Ligeledes var hjemmetræning aldrig blevet en succes, hvis det ikke havde været for de ildsjæle blandt medarbejderne, som trods skiftende opbakning fra deres kollegaer har fastholdt den nye måde at levere hjælp på. FREMTIDENS HJEMMEHJÆLP - UDBREDELSE AF HJEMMETRÆNING Februar 2012 April 2014 April 2015»» Vision Hjælp til selvhjælp»» Forberedelse af Hjemmetræning»» Hjemmetræning i drift»» Anbefalinger til Fremtidens Hjemmehjælp»» Fremtidens Hjemmehjælp i drift I april 2014 fremlagdes en ny rapport, Fremtidens hjemmehjælp, med anbefalinger til, hvordan hjemmetræning kunne udbredes til hele hjemmeplejen. Rapporten var udarbejdet af en arbejdsgruppe med medlemmer fra hele forvaltningen herunder også medarbejderrepræsentanter udpeget af Område-MED. Afsættet var dels erfaringerne med Hjemmetræning, og dels en række anbefalinger fra Hjemmehjælpskommissionen, som netop havde afsluttet deres arbejde. Hovedkernen i den nye rapport var, at Fremtidens Hjemmehjælp skal bygges på tre bærende principper. SIDE 6

23 HJEMMEHJÆLP DE BÆRENDE PRINCIPPER Rehabiliterende tilgang Fælles forankring og forståelse Støtteredskaber Den rehabiliterende tilgang handler om at udvide det rehabiliterende arbejde, så det i højere grad også kommer de hjemmehjælpsmodtagere til gode, som ikke er i et decideret rehabiliteringsforløb. Samtidig styrkes tværfagligheden ved, at Myndighedsfunktionen og sygeplejen i endnu større grad involveres i rehabiliteringsforløbene. Det anbefales ligeledes, at det fremover er samtlige medarbejdere i hjemmeplejen, som kan indgå i rehabiliteringsforløb, og ikke kun særskilte teams. Den fælles forankring handler om, at den nye tankegang skal udmøntes i hele organisationen lige fra medarbejdere til politikere for at sikre, at der arbejdes i samme retning. Støtteredskaberne er fx forebyggelse, velfærdsteknologi samt bedre redskaber til dokumentation. For at kunne implementere tankerne om Fremtidens hjemmehjælp, var der behov for et større konkretiseringsarbejde, og en lang række beskrivelser af de forskellige indsatser, roller og principper. Derfor blev der nedsat en ny arbejdsgruppe, som beskrev det endelige oplæg, så Fremtidens Hjemmehjælp kunne gå i drift 1. april SIDE 7

24 FREMTIDENS HJEMMEHJÆLP I DRIFT Februar 2012 April 2014 April 2015»» Vision Hjælp til selvhjælp»» Forberedelse af Hjemmetræning»» Hjemmetræning i drift»» Anbefalinger til Fremtidens Hjemmehjælp»» Fremtidens Hjemmehjælp i drift En af de væsentligste ændringer i den model, som gik i drift 1. april 2015 er lovgrundlaget for rehabiliteringsindsatsen. Hvor rehabiliteringsindsatsen tidligere var bevilget efter Servicelovens 86 er den pr. 1. januar 2015 lovbunden som Servicelovens 83a. I forbindelse med opstarten af Fremtidens Hjemmehjælp var samtlige medarbejdere på efteruddannelse. Dette blev tilrettelagt i samarbejde med Type2dialog, som har specialiseret sig i hverdagsrehabilitering. Det gælder også for de private leverandører, som nu for første gang leverer hverdagsrehabilitering på lige fod med den kommunale leverandør. Opbygningen af Omsorgssystemet Care gennemgik en større forenkling inden opstarten, så det bedre understøtter den nødvendige tværfaglige dokumentation. De ydelsespakker, som borgerne kan visiteres til opdateredes i forhold til både ny lovgivning, og de bedst mulige forudsætninger for en rehabiliterende tilgang. Al den nødvendige viden omkring Fremtidens Hjemmehjælp er beskrevet i Håndbogen således, at hele organisationen altid kan holde sig opdateret på både de overordnede principper, samt de enkelte faggruppers roller i hjemmehjælpen. HÅNDBOG SIDE 8

25 3 : LEDELSESINFORMATION - DEN ØKONOMISKE VINKEL Den økonomiske vinkel i Fremtidens Hjemmehjælp følges på flere niveauer. Først og fremmest er der i økonomistyringen anlagt nogle grundforudsætninger, som har til formål at holde udgifterne indenfor den ramme, som er afsat til hjemmehjælpsområdet trods en stigning i antallet af ældre. Den første grundforudsætning omhandler de visiterede timer. Der er naturligvis tale om en alt andet lige -betragtning, at den økonomiske ramme overholdes, hvis de visiterede timer holder sig under målkurven - alt andet lige. De visiterede timer ligger i 2016 betydeligt over målkurven, hvilket skyldes en stigning i antallet af sundhedslovsydelser, som uddelegeres fra primærsygeplejen til hjemmeplejen. Kurven kan derfor ikke ses som et eksempel på manglende succes i forhold til at gøre borgerne selvhjulpne. Den anden grundforudsætning er, at udfører skal levere 93 % af de visiterede timer. Den resterende tid er borgeren fraværende af kortere eller længere varighed. Der ses især i 2016 store udfordringer med denne forudsætning, men det vurderes ikke at have sammenhæng til Fremtidens Hjemmehjælp. De visiterede timer følges også opdelt i Servicelovens 83 og 83a. Sker der en stigning i timerne på 83a skulle denne gerne følges af et fald i timerne på 83. Afregningen for de to typer hjælp er den samme. Hvis man skal have et meget håndfast bevis for, om Fremtidens Hjemmehjælp medfører et reduceret behov for hjælp, er der brug for en skyggevisitering. Den kan vise, hvor meget hjælp man ville have bevilget, hvis man bevilgede traditionel hjemmehjælp efter 83 i stedet for 83a. Der er valgt ikke at arbejde med skyggevisitering, da det er et stort ekstraarbejde, samt fordi potentialerne ved hverdagsrehabilitering kan ses i andre kommuner. Det tyder på, at der er periodiske effekter af Fremtidens Hjemmehjælp i forhold til, at der visiteres færre timer til hjemmehjælp efter 83. Derudover viser den første opfølgning på de borgere, der gennemgik rehabiliteringsforløb i uge til uge , at en stor andel bliver selvhjulpne. Tallene indikerer, at 33 % af borgerne er selvhjulpne efter rehabiliteringsforløbet. Ses der udelukkende på de borgere, som fik hjemmehjælp før rehabiliteringsforløbet bliver 24 % selvhjulpne, mens det er gældende for 45 % af de borgere, som ikke fik hjemmehjælp før rehabiliteringsforløbet. Der mangler dog yderligere opfølgning på nye grupper borgere samt opfølgning på længere sigt for den første gruppe borgere. SIDE 9

26 4 : BORGERPERSPEKTIVET Revas har i efteråret 2015 på vegne af Hjørring Kommune gennemført tilsyn med henblik på bl.a. at vurdere kvaliteten af rehabiliteringen til borgere i eget hjem efter Servicelovens 83 a, som leveres af i alt 9 leverandører, heraf to private og syv kommunale. Revas rapport om uanmeldt kvailitetsyn med den kommunale og private hjemmepleje blev præsenteret på udvalgsmødet den 14. juni Det vurderes, at for de borgere der modtager rehabiliteringsforløb kan begrebet om rehabilitering opleves som diffus. Der er dog en bevidsthed hos borgerne om, at de træner, øver sig i at genvinde eller udvikler færdigheder med henblik på at kunne mestre et mere selvstændigt og uafhængigt liv. Borgerne oplever at blive guidet på en ordentlig og værdig måde, samt bliver inddraget i forhold til deres ønsker til målsætningen.»» Mit mål er snart opnået, da jeg snart selv kan bade»» Måske kommer jeg snart ud i haven igen»» Vi træner også støvsugning»» Jeg er nu kommet op af kørestolen og bliver bedre og bedre til at varetage det hele selv igen Det vurderes, at selvom man fortsat øver sig i Fremtidens Hjemmehjælp, har organiseringen og den strategiske undervisning af samtlige medarbejdere resulteret i, at medarbejderne har fået et fælles sprog på området. Implementeringen af Fremtidens Hjemmehjælp opleves af Revas generelt til at have en positiv afsmittende effekt på den daglige dokumentation i hjemmeplejen. Medarbejderne understøtter borgernes ønsker og mulighed for at kunne klare sig bedst og længst muligt i eget liv. Det medvirker til at give borgerne en oplevelse af at være selvhjulpne samt at have selvbestemmelse i forhold til hverdagen - dette giver borgerne livskvalitet. FREMTIDIGE PEJLEMÆRKER Denne status på borgerperspektivet i forhold til Fremtidens Hjemmehjælp giver anledning til, at der fremover fortsat ønskes fokus på, hvordan der generelt kan arbejdes aktiverende og rehabiliterende med borgerne. Derudover vil et fremtidigt fokusområde være at arbejde videre med at fastsætte individuelle mål for hjælp efter SEL 83, hvor hjælpen løbende tilpasses borgerens behov. SIDE 10

27 5 : MEDARBEJDERNES LÆRINGSHISTORIE Der er et ønske om at få en status på den læring, som har fundet sted i de tværfaglige teams i Fremtidens Hjemmehjælp. Dette gøres ved at sætte fokus på, hvordan Fremtidens Hjemmehjælp opleves hos medarbejderne i organisationen, og herunder en forståelse af medarbejdernes fælles læringshistorie. Det ønskes bl.a. undersøgt, hvordan medarbejderne oplever arbejdet i de rehabiliterende teams og rehabiliteringsforløbene, samt den relationelle koordinering mellem fagpersonerne. For at undersøge disse forhold er der gennemført to fokusgruppeinterviews med to udvalgte tværfaglige teams. Udvælgelsen af disse teams er baseret på vilkårlig lodtrækning blandt det samlede antal dagteams på 14 stk. Til hvert interview deltog ni personer fra hvert af de udvalgte teams bestående af forskellige faggrupper samt en afdelingsleder for hjemmeplejen. Fokusgruppeinterview giver mulighed for, at teammedlemmer sammen kan reflektere over forskellige erfaringer og oplevelser forbundet med læringen i Fremtidens Hjemmehjælp. ORGANISERINGEN AF FREMTIDENS HJEMMEHJÆLP I Hjørring Kommune er det tværfaglige samarbejde forankret i tværfaglige teams. I hvert tværfaglige team indgår social- og sundhedshjælpere, social- og sundhedsassistenter, sygeplejersker, ergoterapeut(er), fysioterapeut(er), visitator fra Myndighed Ældre, Visitator fra Myndighed Sundhed (hjælpemiddelvisitator), en planlægger samt en afdelingsleder fra hjemmeplejen. De tværfaglige konferencer startede op d. 1. april Social- & Sundhedsassistent Social- & Sundhedshjælper Visitator Sygeplejerske Planlægger BORGERS MÅL OG BEHOV Fysioterapeut Afdelingsleder Ergoterapeut Hjælpemiddelvisitator Det tværfaglige team skal sikre, at både hjemmehjælp og rehabilitering udmåles, tilrettelægges og udføres med fokus på Hjælp til Selvhjælp, og ud fra et helhedsorienteret og sammenhængende borgerperspektiv. SIDE 11

28 TVÆRFAGLIGT SAMARBEJDE Medarbejderne giver under interviewene alle udtryk for, at de i starten oplevede de tværfaglige konferencer, som forvirrende og til dels forstyrrende i forhold til den dagligdag, som de var vant til. Der skulle arbejdes med strukturen på møderne, som var ny for alle også for mødelederen-, for at få møderne til at forløbe effektivt. Der skulle også arbejdes med at skabe nye relationer i teamet i forhold til arbejdet med hverdagsrehabilitering. Efterhånden som deltagerne i de tværfaglige konferencer lærte hinandens faglige og personlige kompetencer at kende blev også trygheden større. Rammerne for mødeafviklingen blev justeret og tilpasset løbende i de første mange måneder således, at formen efterhånden begyndte at blive god. Om strukturen fortæller de interviewede bl.a.: Fra starten da vi sad på teamkonferencerne, var vi ikke så konkrete, vi kunne godt drøfte brugeren i lang tid. Nu er dem, der kommer til konferencen klar på, hvad vi skal have snakket om, og er hurtige. Der er blevet mere struktur på møderne end der var i starten. Al begyndelse er svær og vi skal Medarbejderne giver under interviewene udtryk for, at efterhånden som tiden er gået, bliver der mere og mere jo lære alle sammen, hvordan det er. tillid og tryghed blandt teamets medlemmer - og det har i sidste ende stor betydning for den faglighed, som borgerne møder. Under begge interviews oplevedes desuden en meget respektfuld og lyttende tilgang medarbejderne imellem. Der er ingen tvivl om, at et samarbejde er noget lettere, noget mere indbydende og har sin berettigelse, når man har ansigtet på. Umiddelbart tænker jeg, at vi får mere ud af hinanden. Vi formår at udnytte hinandens kompetencer bedre og vores samarbejde bliver af den grund også bedre. SIDE 12

29 Som hjælper vil jeg sige, at der er mange gode ting, der kommer frem, fordi man også får hørt alle de andre, der kommer i de forskellige hjem, og selvom man kommer på en fast tur hver Jeg dag, så får man de dér input man føler at tingene sker hurtigere oplever, at vi er blevet meget klarere på hinandens roller. Vi ved, hvad vi kan forvente af hinanden hvem kan være forløbsansvarlige og hvem kan vi spørge? Det at vi mødes her (i det tværfaglige team red.), det gør også, at vi holder hinanden lidt op både på vores egne og hinandens kompetencer og arbejdsopgaver. Man føler også, at tingene går hurtigere på den måde vi arbejder på nu - resultaterne kommer hurtigere, synes jeg. Det skyldes helt sikkert det der med, at vi er blevet gode til at arbejde sammen tværfagligt. Det er noget man kan mærke - der er sket en stor udvikling. Og det er godt! Jeg synes, at man kommer mere frem som hjælper - man får mulighed for at udnytte de kvalifikationer man har, det er blevet godt. Man føler, at man bliver hørt på en anden måde. Der er ikke nogen af os der kan undværes Man har lært, at i samlet flok, så løfter man opgaven bedre, end hvis man står alene. SIDE 13

30 BORGEREN I CENTRUM I de to interviews giver medarbejderne udtryk for, at den nye måde at samarbejde på gør, at opgaverne løses mere effektivt i forhold til borgeren. Flere peger på, at dét, at der er så hurtig adgang til det tværfaglige samarbejde - og at man ved, hvilke kompetencer de tværfaglige kolleger har, gør samarbejdet med borgeren i forhold til hverdagsrehabilitering meget mere effektivt. Jeg har haft en borger i et forløb på 12 uger, som nu er afsluttet, og der synes jeg, det var rigtig rart, at man lige kunne ringe til ergo/fys, hvis der var noget, man var i tvivl om, for så kunne man aftale at mødes næste dag eller et par dage efter, og så havde man noget at arbejde videre ud fra. Hvis man havde fundet ud af, at det skulle gøres på en anden måde, så kunne man det fra dag tre - dét synes jeg har været godt. Før der gjorde man det bare selv på sin måde Det handler om, at alle er trygge ved hinanden og alle føler, at de bliver respekteret. Alt hvad der kommer på bordet er lige vigtigt, når det drejer sig om vores borgere. Jeg synes, at vi har en god dialog omkring, hvad gør vi med denne her borger - de andre er eksperter på deres område, og vi er på vores område - og det hand- ler om at finde løsningen. Nogle af medarbejderne peger også på, at der er skabt en bedre helhed og overblik omkring de enkelte borgere, og at dette naturligt påvirker den enkelte borgers livskvalitet: Man får en helhed og det går hurtigere ude ved borgeren - og det skaber også lige lidt bedre livskvalitet for borgeren. Der er et andet overblik nu du kan have været væk i 14 dage og så stadig have overblik over, hvor borgeren er. Arbejdet med hverdagsrehabilitering fordrer, at alle medarbejdere arbejder med borgerens egne mål, og der skal gøres en stor indsats fra starten af et rehabiliteringsforløb for at finde ud af, hvad der motiverer den enkelte borger. Arbejdet med specifik målsætning, som borgeren er med til at sætte ord på, har været en udfordring for mange medarbejdere.især når målene skal være tydelige for alle tværfaglige samarbejdspartnere og borgeren. Dette har været, og er stadig noget der arbejdes intenst på at forbedre - men i de to interviews er der ikke tvivl om, at målsætningsarbejdet er vigtigt for at sikre borgerens udbytte af rehabiliteringsforløbet: SIDE 14

31 Mål har altid skullet være målbare og specifikke - nu har vi bare sat flere ord på. Når nu man sidder og laver målene, så tænker man virkelig over, om det er realistisk, og om borgeren nu også er med på det - man tænker alle de der ord ind, når man laver målene. Jeg oplever nogle gange, at hvis man har nået et mål, så giver det også motivationen til, at nu vil jeg (borge- ren red.) gerne noget mere. Medarbejderne mærker også, at der er ved at ske en ændring i borgernes oplevelse af hverdagsrehabilitering. Mange borgere har et inderligt ønske om at klare sig selv - og derfor er de glade for at få muligheden for at blive rehabiliteret inden der bevilliges hjemmehjælp. FREMTIDIGE PEJLEMÆRKER Der er også sket en holdningsændring hos borgerne vi kommer jo til fremadrettet at arbejde med en generation, som vil dét, de vil så længe som muligt, og ikke dem der: det har vi krav på. I de to interviews peger medarbejderne på nogle fokusområder, som de stadig arbejder for at blive gode til. Nogle af dem nævner dokumentationen i rehabiliteringsplanerne som et specifikt indsatsområde, som med fordel kan gøres bedre. Målsætningsarbejdet - både i forhold til samarbejde med borgeren og i forhold til den tværfaglige indsats, bliver der også peget på, som et fokusområde, som kræver fortsat opmærksomhed. Nu er jeg jo ikke involveret i at lave mål (visitator red.) Men jeg kan se i mange af rehabiliteringsplanerne, at det er der vi godt kan blive bedre generelt og få dem formuleret korrekt som SMARTE mål, så der bliver de dér succesoplevelser og motivation til at arbejde videre. Derudover kom der i begge interviews konkrete forslag til løsningen af praktiske udfordringer, som kan være med til at gøre de tværfaglige konferencer og samarbejdet fagpersonerne imellem endnu bedre og mere effektivt. Det at lære at arbejde rehabiliterende i et tæt tværfagligt samspil kræver vedvarende understøttelse, opbakning og velvilje fra ledere på alle niveauer: I starten var der faktisk mange, der syntes, at det var et reelt tidsspilde at sidde her (til den tværfaglige konference red.) - men det var også usikkerheden i forhold til, hvem der gør hvad, og hvem skal sørge for, at borgerne står på de tværfaglige (på dagsordenen red.), og hvem skal skrive i planerne også for hjælperne, der var så meget nyt Så det har været en kæmpe læring henad vejen. Fokus er blevet meget mere skarpt SIDE 15

32 6 : FREMADRETTEDE PEJLEMÆRKER FOR FREMTIDENS HJEMMEHJÆLP Med udgangspunkt i denne status på Fremtidens Hjemmehjælp ønskes der fremadrettet særligt fokus på følgende områder:»» Fortsat fokus på, hvordan der kan arbejdes aktiverende og rehabiliterende med borgerne.»» Der skal arbejdes videre med at fastsætte individuelle mål for hjælp efter SEL 83, hvor hjælpen løbende tilpasses borgerens behov.»» Fortsat opmærksomhed rettet mod dokumentation i rehabiliteringsplanerne samt på målsætningsarbejdet i forhold til borgeren og den tværfaglige indsats.»» Vedvarende understøttelse og opbakning fra ledere på alle niveauer i forhold til det at lære at arbejde rehabiliterende i tværfagligt samarbejde. SIDE 16

33

34

35

36 Hjørring Kommune Springvandspladsen Hjørring hjoerring@hjoerring.dk Juli 2016

37 Årsrapport for rehabiliteringsindsatserne i sundhedscenteret 2015 En status på rehabiliteringsindsatsen i Beskrivelse af formål, indsatser og fokusområder på de 4 kroniske sygdomme, Hjørring Kommune qua Sundhedsaftalerne laver indsatser til. KOL, kræft, hjertesygdom og type 2 diabetes

38 1

39 Indhold Forord... 4 Indledning... 6 Formål med rehabilitering... 6 Rehabiliteringens målgrupper og indhold... 7 De enkelte indsatser... 8 Hjerte... 8 Udviklingen i antallet af henviste borgere... 8 Hjerteområdets fokus i Nyt på hjerteområdet i At kunne mestre at være uperfekt Praksisbeskrivelse fra hjerterehabiliteringen: KOL Udviklingen i antallet af henviste borgere KOL-områdets fokus i Nyt på KOL-området i Succes bliver til motivation Praksisbeskrivelse fra KOL-rehabiliteringen Type 2 diabetes Udviklingen i antallet af henviste borgere Diabetesområdets fokus i Nyt på diabetesområdet i Fra rodet hverdag til struktur Praksisbeskrivelse fra diabetesrehabiliteringen Kræft Udviklingen i antallet af henviste borgere Kræftområdets fokus i Nyt på kræftområdet i At få livet i gang igen Praksisbeskrivelse fra kræftrehabiliteringen Vi ser tilbage - Fælles fokus i

40 Forenkling af Care Ny organisering Samarbejde med Jobcentret Vi ser fremad - Fælles fokus for Ny organisering i sundhedssøjlen Brugerinddragelse Nyt sundhedscenter Rehabilitering af borgere med osteoporose Sundhedsstyrelsens anbefalinger til rehabilitering af kronikere Litteraturliste

41 Forord Mange af indsatserne i Hjørring Sundhedscenter kan virke diffuse for dem, der ikke selv har været i berøring med os eller kender nogen, der har. Vi oplever, at indsatserne gør en stor forskel for den enkelte, og derfor har vi lyst til at invitere indenfor. Vi vil med denne årsrapport synliggøre noget af det samarbejde, vi har med borgere, deres pårørende og vores samarbejdsparter i relation til vores rehabiliteringsindsatser. Det vigtigste for os er alvoren i at tage udgangspunkt i den enkelte borgers ønsker og behov. Kun på den måde giver vores arbejde værdi i borgernes liv. Samtidig vil vi være en attraktiv og respekteret samarbejdspart i det samlede sundhedsvæsen og en vigtig brik i Det nære sundhedsvæsen. Det kræver, at vi er fagligt velfunderede og specialister på særlige områder samtidig med, at vi behersker det direkte samarbejde med borgerne. Mit ønske er, at du som læser om nogle sider har oplevet for en stund at være en del af Hjørring Sundhedscenter en del af noget du kan se som attraktivt, hvis du eller en du kender en dag skulle få brug for en af indsatserne. God læselyst. Venlig hilsen Charlotte Færch Afdelingsleder, Borgersundhed Hjørring Sundhedscenter 4

42 5

43 Indledning Denne rapport har til formål at gøre status på det forløbne år på de indsatser, der vedrører rehabilitering af kronisk syge i Hjørring Sundhedscenter. Den skal ved hjælp af tal, beskrivelse af fokusområder og små praksisbeskrivelser medvirke til at synliggøre indsatserne og deres resultater. Sundhedscenteret varetager rehabilitering af borgere med hjerte/karsygdom, kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL), type 2 diabetes, og kræft. Indsatserne varetages af sygeplejersker, diætister, ergoterapeuter, fysioterapeuter og psykologer, der alle er specialiseret indenfor hver deres område. Sygeplejerskerne i kræftrehabiliteringen er forankret i hjemmesygeplejen og arbejder som palliationsvejledere i kommunens distrikter. Resten af personalet omkring indsatserne er forankret i henholdsvis Borgersundhed og Træningsenheden, der tilsammen udgør Hjørring Sundhedscenter. Hjørring Kommune og Region Nordjylland har indgået en række sygsdomsspecifikke sundhedsaftaler, der blandt andet vedrører mennesker med hjerte/kar sygdomme, KOL, kræft og type 2 diabetes. Disse aftaler danner sammen med de tre Nationale Kliniske retningslinjer (NKR) for henholdsvis type 2 diabetes-, KOL- og hjerterehabilitering baggrund for indsatserne i Hjørring kommune. Der findes endnu ikke en NKR for rehabilitering af borgere med Kræft. Indsatserne på kræftområdet tager derfor udgangspunkt dels i sundhedsaftalen og dels i Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft fra Sundhedsstyrelsen. Formål med rehabilitering Formålet med rehabilitering af borgere med kronisk sygdom er helt overordnet at forbedre og vedligeholde borgerens funktionsevne psykisk, fysisk, socialt og intellektuelt med henblik på, at borgeren bliver så uafhængig og selvbestemmende som muligt samt opnår et meningsfuldt liv. Følgende punkter er opstillet som formål i Hjørring Kommunes Kvalitetsstandart for sygepleje på sundhedsområdet og vedrører således indsatserne omkring rehabilitering af borgere med kroniske sygdomme: 6

44 At borgeren oplever rehabiliteringen som meningsfuld, behovsdækkende og sammenhængende At medvirke til at den enkelte borger har mulighed for at opnå den højest mulige funktionsevne og livskvalitet i sin dagligdag At motivere borgeren til at få eller fastholde en sund livsstil At øge borgerens kompetence, således at mødet med behandlere i sundhedsvæsenet kvalificeres At øge evnen til at leve med en kronisk tilstand At mindske forbruget af sundhedsydelser Rehabiliteringens målgrupper og indhold Alle borgere med nævnte diagnoser, og som er bosat i Hjørring kommune, kan henvises til rehabilitering. I de sygdomsspecifikke sundhedsaftaler og Nationale kliniske retningslinjer er der beskrevet præcise rammer for den enkelte diagnose for deltagelse i rehabilitering og for ansvarsfordelingen mellem almen praksis, region og kommune. Der er stor variation mellem diagnoserne i forhold til, hvor borgerne henvises fra, og det er derfor også naturligt, at indsatserne er differentierede ift. borgerens behov, mål, kompetencer og ressourcer. Som en essentiel del af rehabiliteringen starter alle forløb med en individuel afklarende samtale inden forløbet planlægges. Dette for at sikre, at ydelsen tilpasses den enkelte borgers behov og funktionsevne samt, at borgerens forløb lever op til formålet med rehabilitering. På alle diagnoser findes holdforløb med 2 ugentlige træninger samt undervisning i forlængelse af træningen 1 gang ugentligt. Der er også mulighed for individuelle forløb hos sygeplejerske, diætist, rygestopvejleder, psykolog, og for borgere henvist fra sygehus er der mulighed for individuelle træningsforløb. Disse kombineres til en individuel tilpasset rehabiliteringspakke, der sikrer at borgeren får nøjagtigt det forløb, der passer til ham/hende. Alle diagnoser har tillige selvtræning i sundhedscenterets lokaler, som borgerne kan benytte efter endt rehabiliteringsforløb, samt jævnlige café-arrangementer for alle kommunens borgere med den enkelte diagnose og deres pårørende. 7

45 De enkelte indsatser Hjerte Hjerteområdet har været i vækst de sidste par år. Ændringer i De Nationale Kliniske Retningslinjer har medvirket til øget samarbejde mellem region og kommune omkring borgere med hjertesygdom. Dette betyder også at langt hovedparten af henvisninger på området kommer fra sygehusene. Udviklingen i antallet af henviste borgere Antallet af henviste borgere til hjerterehabilitering fra Diagnose/årstal Hjerte Skemaet ovenfor viser stigning i antallet af henviste borgere til hjerterehabilitering fra Der ses en stigning fra på 152 personer, hvilket svarer til 281 %. Disse tal kan sammenlignes med hvor mange borgere, der deltager i hjerterehabilitering på regionalt niveau. I 2011 var antallet i Hjørring kommune under det regionale niveau, da 0,8 borger pr 1000 indbygger deltog i Hjørring kommune. Generelt på regionalt niveau var tallet pr indbygger i ,3. Der er sket en udvikling særligt gennem 2014 og 2015, hvor et styrket samarbejde mellem Sygehus Vendsyssel og Hjørring Kommune medvirker til øget søgning til det kommunale tilbud. Derfor ses, at tallet for Hjørring Kommune i 2015 var 3,1 deltager pr indbygger mod 1,8 deltagere pr indbyggere på regionalt niveau. I skemaet nedenfor ses fordelingen af henvisningerne sorteret efter oprindelse. Det ses tydeligt, at et øget samarbejde med sygehuset omkring borgere med hjertesygedom resulterer i en stor andel af henvisninger på området. Samarbejdet omkring de fælles borgere er godt. Det er sygehuset, der har det lægelige ansvar for borgerne, hvilket betyder at hjertesygeplejerskerne i Borgersundhed er i dialog med sygehuset om borgerne 8

46 ved behov. Der er ligeledes mulighed for at hjertesygeplejerskerne kan bede om, at borgeren ses i ambulatoriet indenfor få dage. Fordelingen af henvisningerne sorteret efter afsender Henvisninger Hjerte 2015 Almen praksis Sygehus Selvhenvist Andet I alt Antal Af de 206 henviste borgere er 27 % kvinder og 73 % mænd. Gennemsnitsalderen for alle henviste til hjerterehabilitering er 67 år. Hjerteområdets fokus i 2015 Optimering af driften I 2015 har der været fokus på at optimere driften, så flere borgere kunne komme i forløb tilpasset deres behov. Der sås øget behov for at komme på hjertehold, hvorfor Borgersundhed og Træningsenheden i samarbejde har oprettet ekstra hjertehold. Holdene foregår som noget nyt i 2015 i Park Vendia, da kapaciteten i Sundhedscenteret på Banegårdspladsen ikke slår til. Hjertesvigt og pårørende Et andet fokusområde har været omkring borgere med hjertesvigt. Der er i 2015 udkommet en rapport fra Hjerteforeningen, der beskriver hvilke omkostninger og ændringer ikke kun borgeren med hjertesvigt men også de pårørende står overfor. I den forbindelse har hjertesygeplejerskerne lavet den indledende afklarende samtale i borgerens hjem sammen med familien for at få et bedre grundlag for planlægning af rehabiliteringsforløbet. 9

47 Hjertestopundervisning I 2015 opstartede hjertesygeplejerskerne et samarbejde med Frivilligcenteret om at lave hjertestopundervisning for de frivillige rundt omkring i kommunen. Der har været 5 undervisninger og i alt frivillige er blevet undervist i hjertestop både ved anvendelse af hjertemassage og hjertestarter. Mens Health Week I uge 24 deltog hjertesygeplejerskerne i Mens Health Week ved at lave opsøgende arbejde på havnen i Hirtshals. Iført sydvest og overalls gik de rundt på havnen og talte sundhed og målte blodtryk med fiskere, socialt udsatte og andre interesserede. Af de blodtryk, der blev målt, var ca. 30 % forhøjede. En enkelt borger tog direkte til egen læge og blev sat i medicinsk behandling. Hjertesygeplejerskerne på vej til Hirtshals havn i Mens Health Week Nyt på hjerteområdet i 2016 TeleCare Nord - Hjerte Hjørring kommune har tilsluttet sig TeleCare Nord Hjerte projektet og skal derfor til sommer i gang med at inkludere borgere med hjertesvigt og efterfølgende monitorering. Sundhedscentret deltager i pilotprojektet, der forventes at forløbe over maj og juni Efter- og videreuddannelse Der er som sagt set en stor stigning i antallet af henviste fra sygehuset til den kommunale rehabilitering. Det er borgere, der lige er udskrevet efter f.eks. bypassoperation, blodprop i hjertet eller med hjertesvigt. Det er komplekse problemstillinger og kræver stor specialisering af den sygeplejefaglige kompetence. Der investeres derfor på hjerteområdet på efter- og videreuddannelsesforløb i løbet af foråret 2016, således at personalet besidder kompetencer der matcher borgernes behov. 10

48 Rygestop på sygehuset I forbindelse med storrygerprojektet er der etableret et samarbejde med hjerteafdelingen på Sygehus Vendsyssel. Det betyder, at rygestopvejledere fra kommunen 1 dag om ugen besøger afdelingen for at komme i kontakt med de borgere, der skal have hjælp til rygestop. Da begge hjertesygeplejersker er uddannet til at varetage rygestopvejledning er det naturligt, at det er dem, der varetager denne funktion. At kunne mestre at være uperfekt Praksisbeskrivelse fra hjerterehabiliteringen: Peter på 46 er henvist fra sygehuset til hjerterehabilitering efter at have fået en hjerteklapoperation. Han er dybt chokeret over at være blevet syg, for han har tidligere oplevet sig selv som usårlig. Nu føler han sig svag og skåret midt over. Peter er aldrig er gået på kompromis med noget i sit liv. En vigtig værdi for ham er at arbejde og at kunne udføre alt til perfektion. Han stiller store krav til sig selv og sine omgivelser. Han har dyrket mange forskellige former for sport, og det har været vigtigt for ham at passe godt på sin krop, Under det første møde med resten af hjertegruppen, brød Peter fuldstændig sammen. Han fortalte, at han havde planlagt datoen for sit selvmord. så han kunne føle sig som en mand. Dette blev voldsomt udfordret, da han skulle have en hjerteklapoperation. Da Peter mødte til første samtale med hjertesygeplejersken var der kun gået 4 uger siden operationen. Han er spændt op i alle muskler især i overkroppen - så voldsomt at muskelværnet i skuldre og nakke gav ham føleforstyrrelser i begge underarme. Han havde tillige smerter i brystet og humøret var langt nede. Han startede træning på hjertehold få uger efter. Under det første møde med resten af hjertegruppen, brød Peter fuldstændig sammen. Han fortalte, at han havde planlagt datoen for sit selvmord. Han magtede ikke livet længere og kunne overhovedet ikke se sig ud af sin situation. Under den lange samtale blev det tydeligt, at disse alvorlige tanker var reelle, men han ville stadigvæk gerne give rehabiliteringen en chance, før han ville gøre en ende på det hele. Peter var allerede 11

49 henvist til Liaison klinikken 1, hvor han sideløbende gik til samtaler. Peters egen læge, blev også inddraget i Peters dårlige psykiske tilstand. De følgende uger begyndte personalet at presse Peter fysisk og støtte ham i, at hans krop og hjerte kunne tåle mere, end han troede. Samtidig blev han henvist til en fysioterapeut, som kunne være med til at løsne muskelværnet op, så han så hurtigt som muligt kunne se, at det ville gå fremad. Han var også voldsomt generet af den klikkende lyd fra den nye hjerteklap, og følte det voldsomt stressende at kunne høre sit hjerte slå, ikke mindst når han skulle sove. Sygeplejersken afholdt løbende samtaler med Peter og kunne efterhånden høre, at håbet lige så stille sneg sig mere og mere ind. Han talte nu ikke længere om selvmord. Efter 4 uger var det tydeligt, at Peter begyndte at stole på sin krop igen. Han turde småløbe på løbebåndet, han kunne bevæge armene mere naturligt igen, og ikke mindst begyndte han at smile, når vi jokede på holdet. Holdet bestod af 8 andre mænd, som alle var gode til at rumme, hvor svært Peter havde det. De støttede ham hver især på deres måde. Ved afslutningen på det 8 ugers forløb gav Peter udtryk for, at han havde flyttet sig så meget, at han nu kunne se sig selv komme på arbejde igen. Hans havde ikke længere selvmordstanker, hans forhold til familien var blevet bedre, fordi han syntes at være mere tilstede, og ikke længere havde så meget fokus på alt det, der ikke var perfekt. Han kunne igen have det godt, også selvom kroppen og hjertet ikke længere var perfekt. KOL Der er set en stigning i antallet af henvisninger på KOL-området indenfor de sidste par år. Opstarten af TeleCare Nord projektet har skærpet fokus på området på tværs af sektorer, da projektet har været et samarbejde mellem kommuner, regioner og almen praksis. National bevågenhed på diagnosen i forbindelse med rygestopkampagner har også medvirket til en øget mængde henvisninger. 1 Liaisonklinikken arbejder med at skabe forbindelse mellem fysiske og psykiske symptomer. Liaisonklinikken behandler patienter, der har fysiske symptomer, som ikke tilstrækkeligt kan forklares eller behandles ud fra de fysiske fund. 12

50 Udviklingen i antallet af henviste borgere Antallet af henviste borgere til KOL-rehabilitering fra Diagnose/årstal KOL Skemaet ovenfor viser stigning i antallet af henviste borgere til KOL-rehabilitering fra Der ses en stigning fra på 34 personer, hvilket svarer til 64 %. Sammenlignes disse tal med det gennerelle for Region Nordjylland ligger antallet for deltager i Hjørring Kommune stort set på niveau med det regionale niveau. I 2015 var antallet pr indbyggere i Hjørring 1,3 og på regionalt niveau 1,2. Fordelingen af henvisningerne sorteret efter afsender. Henvisninger KOL 2015 Almen praksis Sygehus Selvhenvist Andet I alt Antal I skemaet ovenfor ses fordelingen af henvisningerne sorteret efter oprindelse. Der ses en bredere fordeling end på hjerteområdet. Dette skyldes, at almen praksis i høj grad har fået øjnene op for betydningen af rehabiliteringen. Der er ligeledes gruppe borgere, der henvises fra jobcenteret (andet), og rehabiliteringen bliver her en del af et forløb i det regi. Denne fordeling er en naturlig konsekvens af sygdommen, da den sjældent behandles akut men mange borgere lever med sygdommen og går til kontrol hos egen læge gennem flere år. Af de 87 henviste borgere er 59 % kvinder og 41 % mænd. Gennemsnitsalderen for alle henviste til KOL-rehabilitering er 69 år. 13

51 KOL-områdets fokus i 2015 Afslutning af TeleCare Nord som forskningsprojekt Fra at være et forskningsprojekt med en interventions- og en kontrolgruppe ændrede TeleCare Nord i starten af 2015 karakter. Den store kontrolgruppe skulle inkluderes i monitoreringen. Det betød ca. 50 flere borgere til monitorering og sammen med en stigning af borgere i rehabilitering over årene blev det nødvendigt at tilføre flere personaleressourcer til indsatsen. Der er set et lille frafald af borgere i TeleCare Nord i løbet af Dette skyldes dels dødsfald og dels borgeres eget ønske om at forlade projektet. Der er pr. 31/ i sundhedscenteret 83 borgere visiteret til TeleCare Nord. TeleCare Nord som projekt afsluttedes i efteråret, hvor de foreløbige resultater blev præsenteret. Det viser sig, at der er en gavnlig effekt ved anvendelsen af telemedicin til borgere med svær KOL på parametre som livskvalitet og sundhedsøkonomi. På denne baggrund har Hjørring kommune besluttet at fortsætte TeleCare Nord som en del af det, der kan tilbydes i rehabiliteringen af borgere med KOL. KOL sygeplejerske og KOL borger afprøver telekittet fra TeleCare Nord projektet. KOL-Koret KOL-i-bri I løbet af 2015 har KOL-i-bri slået sig fast, som etableret kor i Hjørring. Koret øver i forsamlingsbygningen og består af en stadig voksende gruppe af kommunens KOLborgere. De har i 2015 givet koncerter ved flere lejligheder bl.a. i forbindelse med den internationale Lungedag på Sygehus Vendsyssel og til præsentationen af resultaterne fra TeleCare Nord. 14

52 Samarbejde med frivillige I KOL regi samarbejdes der med en netværksgruppe for KOL-borgere. I 2015 har gruppen i samarbejde med personale fra sundhedscentret arrangeret og afholdt ca. 10 arrangementer for KOL-borgere og deres pårørende. Bl.a. har regionsrådsformand Ulla Astman og en repræsentant for lungeforeningen været inviteret som oplægsholdere. Nyt på KOL-området i 2016 Nyt i de Nationale Kliniske Retningslinjer for KOL rehabilitering Ændringer i De Nationale Kliniske Retningslinjer betyder, at borgere med KOL og gentagne indlæggelser skal i gang med rehabilitering senest 4 uger efter udskrivelse. Dette betyder, at der i 2016 i stigende grad skal samarbejdes på tværs af afdelingerne omkring disse borgere. Vi vil på baggrund af dette derfor have fokus på Hvordan vi kan bidrage med specialistviden ud bredt ud på sundheds- og ældreområdet. At opstarte et samarbejde med visitationen, så vi kommer hurtigt i kontakt med de aktuelle borgere. At udvide samarbejdet med sygehuset med henblik på at modtage genoptræningsplaner på relevante borgere i sengeafsnittet. TeleCare Nord i drift TeleCare Nord er som nævnt overgået fra projekt til drift ultimo KOL-sygeplejerskerne skal i den forbindelse gennemgå borgerne i TeleCare Nord for at afgøre, hvem der skal tilbydes at fortsætte i driften. Det er et gennemgribende analysearbejde af den enkeltes borgers data kombineret med samtaler med borgeren, der afgør, om borgeren falder indenfor de kriterier, kommunen har opstillet for at kunne fortsætte. Det estimeres af ca. ¾ af borgerne fortsætter hvilket svarer til 62 borgere. Derudover skal plejecentrene oplæres i monitoreringssystemet i takt med, at de får beboere henvist til TeleCare Nord. Der er i alt 13 plejecentre i kommunen, hvoraf de 2 er i gang med at anvende TeleCare Nord. 15

53 Succes bliver til motivation Praksisbeskrivelse fra KOL-rehabiliteringen Carsten på 52 er henvist til KOL-rehabilitering fra lungeambulatoriet. Han har svær KOL med lungefunktion på kun 30 % og går derfor til kontrol 2 gange årligt. Carsten er desuden svært overvægtig og har store problemer med sin ryg. Carsten har i hverdagen problemer med at støvsuge og klare havearbejde. Han oplever at være gået helt i stå og er ked af at skulle have andre til at hjælpe sig. Han er i forløb i jobcenteret og er i gang med arbejdsprøvning, men han synes det hele er håbløst, for jeg kan Carsten får igen øje på, at han kan gøre noget for at blive bedre. Han motiveres af egen fremgang. Dette nye syn på sig selv er medvirkende til, at han kan fuldføre kurset. jo ikke noget. Carsten ved ikke meget om sin sygdom, og fordi han ikke kan forbygge, har han mange lungebetændelser med indlæggelser. Sidste indlæggelse er umiddelbart inden opstarten på holdet med KOL rehabilitering. I starten af forløbet, holder Carsten mange pauser, på grund af åndenød og rygsmerter. Cirka hvert halve minut er han nødt til at stå stille under opvarmningen. Det generer ham, og han begynder at tale om vægttab. Efter undervisning med diætist fra sundhedscenteret, er han meget motiveret for handling og han tager derfor kontakt til diætisten og opstarter et vægttabsforløb som en del af rehabiliteringen. Carsten mærker under KOL kurset også meget til sine rygsmerter og sin åndenød. Fysioterapeuten tilrettelægger hurtigt et træningsprogram med rygøvelser til ham, som han går i gang med både til træning og hjemme. Carsten får igen øje på, at han kan gøre noget for at blive bedre. Han motiveres af egen fremgang. Dette nye syn på sig selv er medvirkende til, at han kan fuldføre kurset. Ved afslutning af forløbet kan vi se, at han kan klare både opvarmningen og træningsprogrammet uden pauser det er i alt 1¼ time. Han har desuden forbedret gangdistance med 124 meter på 6 minutter, hvilket er langt over gennemsnittet. 16

54 Carsten er efter det 8 ugers KOL kursusforløb blevet meget bedre til at håndtere sin KOL i hverdagen og er meget motiveret for at fortsætte med træning samt med sit vægttab. Han kan nu klare støvsugning i hjemmet uden væsentlige pauser og føler sig gladere og mere fri, nu hvor han ikke længere har brug for så meget hjælp. Hans Lungefunktion er desuden steget med 15 %, og han har ikke haft forværringer eller lungebetændelser under forløbet. Han har også et langt bedre udgangspunkt for tilknytning til arbejdsmarkedet, end da vi første gang mødte ham. Den intensive tværfaglige indsats har igen hjulpet glæden med at vinde over håbløsheden. Type 2 diabetes I løbet af de senere år, er der set en stigning af kompleksiteten hos de borgere med type 2 diabetes, der henvises til rehabilitering. Der ses flere borgere med flere diagnoser, med væsentlig nedsat funktionsevne samt med andre livsvilkår end tidligere f.eks. borgere med lange forløb i jobcenter-regi. Udviklingen i antallet af henviste borgere Antallet af henviste borgere til diabetesrehabilitering fra Diagnose/årstal Type 2 diabetes Skemaet ovenfor viser tilbagegang i antallet af henviste borgere til diabetesrehabilitering fra Der ses en stigning fra på 128 personer, hvilket svarer til 171 %. Der er ingen umiddelbar forklaring på faldet i henvisninger fra , dog kan vi konstatere at det primært skyldes et fald i selvhenviste. Samtidig er der sket en svag stigning i antal henviste fra almen praksis. Indsatsen for 2016 er tilpasset erfaringerne fra 2015 således, at der det kommende år er planlagt med 3 årlige hold mod vanligt 4. Der er i 2015 set en stigning i individuelle forløb, da borgerne er mere komplekse og har flere konkurrerende sygdomme. Borgernes tilstand medfører betydelige tab af funktioner, 17

55 hvilket gør rehabilitering på hold vanskeligt. Disse borgere har dog et rehabiliteringspotentiale ved en individuel tilrettelagt indsats, hvilket der derfor planlægges med. Sammenlignes antallet af deltager med niveauet for Region Nordjylland ses, at tallet for 2015 i Hjørring Kommune (1,7 pr indbyggere) er på niveau med det regionale (1,6 pr indbyggere). Fordelingen af henvisningerne sorteret efter afsender. Henvisninger Type 2 diabetes 2015 Almen praksis Sygehus Selvhenvist Andet I alt Antal På diabetesområdet er der modsat både på hjerte- og KOL-området ingen genoptræningsplaner fra sygehuset. Der er indenfor feltet i regionen ikke tradition for, at sende diabetesborgere i rehabilitering, ligesom der i Den sygdomsspecifikke sundhedsaftale på diabetesområdet er anført: Når en patient er afsluttet i sygehusregi, henvises patienten til almen praksis med anbefalinger om rehabiliteringsindsats i kommunalt regi i de tilfælde, hvor der vurderes et behov. Dog arbejdes der på at der henvises borgere direkte fra sygehusambulatorierne, da en del borgere går til kontrol her og ikke i almen praksis. Af de 111 henviste borgere er 50 % kvinder og 50 % mænd. Gennemsnitsalderen for alle henviste til diabetesrehabilitering er 58 år. Diabetesområdets fokus i 2015 Opnormering og kvalificering af patientuddannelsen Der er i 2015 ansat endnu en diabetessygeplejerske. Der er således nu 2 deltidsansatte på området. I den forbindelse har der været fokus på at kvalificere patientuddannelsen. Der er i den udviklingsproces blandt andet lavet nyt undervisningsmateriale samt systematisk 18

56 beskrevet hvilke metoder, der arbejdes ud fra i patientuddannelsen. Fokus har været på øget brugerinddragelse og interaktiv patientuddannelse. Holdforløb med borgere fra bostedet Buen I 2015 indledte sundhedscentret et samarbejde med bostedet Buen om diabetes rehabilitering af deres beboere med diagnosen. Buen er et bosted for senhjerneskadede, og det var derfor et nyt felt for sundhedscentret at bevæge sig ind på. 7 beboere gennemførte rehabiliteringsforløb sammen med deres kontaktpædagoger. Det krævede særlig tilrettelagt indsats, da mange af den gruppe borgere har problemer med hukommelse og koncentration. Nogle kort fra den interaktive patientuddannelse. De hjælper borgerne med at identificere og sætte ord på deres udfordringer Der var positive gevinster for alle borgerene. Den ene af borgerene havde særlig stor gevinst i forhold til sin fysiske formåen og kunne efter forløbet genoptage samvær med sine børn. Selvtræning Der er i 2015 opstartet et selvtræningshold for borgere med type 2 diabetes. Det er et hold, hvor de har mulighed for at fortsætte træningen efter endt rehabilitering. En pædagog fra sundhedscentrets diabetes team er kontaktperson på holdet, der også har tre frivillige instruktører til at hjælpe nye i gang. Udvikling af individuelle rehabiliteringsforløb I samarbejde med ældreplejen, har der i 2015 været fokus på at udvikle rehabiliteringsforløb for borgere med type 2 diabetes, der er kendt i ældreplejen og ikke er henvist til sundhedscentret. Det har blandt andet været et formål at opbygge et netværk af støttepersoner, der kan facilitere rehabiliteringstiltag for borgere i eget hjem. 19

57 Samarbejde med diabetesambulatoriet Der er ikke tradition for at sygehusafdelinger og ambulatorier sender henvisninger til kommunalt rehabiliteringsforløb. Samarbejdet med disse afdelinger har derfor været sparsomt. I 2015 har sundhedscentret initieret et samarbejde med henblik på at skabe sammenhængende forløb for borgere med type 2 diabetes. Nyt på diabetesområdet i 2016 Udvikling af holdindsatsen Der skal i løbet af 2016 ske en fortsat udvikling af rehabiliteringsområdet, så formen ændres til at kunne varetage rehabilitering af mere komplekse borgere og borgere med nedsat funktionsniveau af andre årsager. To specialestuderende fra Institut for Folkesundhed på AAU er inviteret ind for med deres speciale at give deres bud på hvorledes indsatsen kan justeres ift. at kunne rumme nogle af de borgere, der ellers er i individuelle forløb. Deres fokus ligger primært på opfølgningsforløbet. Videreuddannelse I takt med at gruppen af diabetesborgere ændrer sig, ændrer samtalerne også karakter. Der er i højere grad brug for individuel samtale, vejledning i vaneændringer og adfærdstræning på direkte individniveau. I den forbindelse skal begge diabetessygeplejersker på 4 dages uddannelse i kognitiv adfærdsterapi. Gruppe SMS og Huske SMS Der opstartes i foråret 2016 en periode med afprøvning af et SMS-system, der kan sende Huske-sms er til borgere i diabetesrehabiliteringen. Det kan være om at huske tid til samtale, test eller andet. Systemet giver ligeledes mulighed for at sende gruppe-sms er til hold. Det kan være ved akutte aflysninger, huske-beskeder ved ændring af træningssted og lign. Fyraftenshold I foråret startes et fyraftenshold for borgere med type 2 diabetes. Indholdet er det samme som på dagholdene, men målgruppen er borgere på arbejdsmarkedet 20

58 Fra rodet hverdag til struktur Praksisbeskrivelse fra diabetesrehabiliteringen Lene på 42 år er bosat i egen lejlighed. På grund af flere psykiske problemer har Lene svært ved at holde struktur på sin hverdag. Derfor kommer der en Bostøtte flere gange om ugen og hjælper hende. Bostøtten oplever at Lene bliver mere og mere vrissen og trist, og i den forbindelse opdager egen læge, at Lene har fået type 2 diabetes med relativt høje blodsukkertal og kolesteroltal. Han Jeg kan jo ikke nøjes med at ændre kosten så nytter det hele jo ikke noget henviser Lene til sundhedscenteret. Lene starter med at gå til individuelle samtaler med sygeplejerske og diætist, hvor der især er fokus på struktur i hverdagen, på måltidsmønster samt på måltidernes sammensætning af næringsstoffer. I takt med at Lene forstår mere og mere begynder de små ændringer at hænge ved i hverdagen. Efter nogle måneder starter Lene på et diabetes-hold med 7 andre. Her er Lene især fokuseret på at træne, og på at få træning ind i hverdagen. Jeg kan jo ikke nøjes med at ændre kosten så nytter det hele jo ikke noget, er hendes forklaring på den store motivation. Lene er også glad for det sociale samvær og den sparring om Diabetes, der opstår på holdet. Hun har fået ny inspiration og et skub bagi. Humøret er blevet bedre, og hun oplever at have fået mere overskud, ligesom bostøtten oplever at Lene i højere grad selv er i stand til, at holde struktur i hverdagen. Gennem hele forløbet har Lene arbejdet hårdt med egne mål. Hun har haft stort fokus på madplaner, mellemmåltider, den søde tand og sunde snacks om aftenen. Hun har også lavet planer for sin fremtidige træning, som skal foregå med selvtræning i Sundhedscenter om torsdagen og i fitness med sin Bostøtte om onsdagen. Det hårde arbejde har givet kontant afregning i form af vægttab og faldende blodprøver. Lenes forløb i Sundhedscenteret har samtidig hjulpet hende til den struktur, der var så svær for hende at få fat i tidligere. Hun har altså fået noget positivt ud af sin nyopdagede diabetes nemlig struktur! 21

59 Kræft Udviklingen i antallet af henviste borgere Skemaet nedenfor viser udvikling i antallet af henviste borgere til kræftrehabilitering fra indsatsen startede i 2013 til og med Der ses en tilgang på 29 borgere hvilket svarer til en stigning på 107 %. På kræftområdet afholdes den indledende visiterende samtale på skift af medarbejdere fra Træningsenheden og Borgersundhed. Der er kommet opmærksomhed på, at det kan give en underrapportering i antal deltagere, så derfor vurderes det, at der har været deltagere, som i nedenstående opgørelse ikke er talt med. Antallet af henviste borgere til kræftrehabilitering fra Diagnose/årstal Kræft Sammenlignes antallet af deltagere på kræftrehabilitering med det gennemsnitlige niveauet for kommunerne i Region Nordjylland ligger Hjørring Kommune lidt under med 1,1 deltager pr borger mod 1,3 pr borger. Af de 56 henviste borgere er 65 % kvinder og 35 % mænd. Gennemsnitsalderen for alle henviste til kræft-rehabilitering er 59 år. Kræftområdets fokus i 2015 Faglig opgradering og specialisering I 2015 har der blandt flere faggrupper i kræftrehabiliteringen været fokus på faglig opgradering og specialisering. Da kræftområet indeholder mange forskellige kræftdiagnoser, er det ikke muligt at være specialister i dem alle. Ergoterapeuten har deltaget i 3 dages kursus på Center for kræft og sundhed i København vedr. hoved- og halskræft. Denne kræftform giver helt særlige udfordringer fx i forhold til at kunne spise. 22

60 Diætisten har deltaget i et møde mellem diætister ansat i kommunerne i Region Nordjylland og Henrik Højgaard Rasmussen, professor i Ernæring og mavetarmsygdomme samt leder af Center for Ernæring og Tarmsygdomme på Aalborg sygehus. Formålet med mødet var at skabe fundament for et mere sammenhængede og styrket samarbejdet omkring kræftpatienter sygehus og kommuner imellem. Samarbejde med Kræftens Bekæmpelse Der har i 2015 været særligt fokus på samarbejdet med Kræftens Bekæmpelses lokalafdeling. Der er en gensidig forståelse af, at samarbejdet styrker det samlede tilbud for borgere med kræft. Samarbejdet har medført Deltagelse i Stafet for livet, hvor Hjørring Sundhedscenter deltog i arrangementet med en stand der præsenterede kræftrehabilitering Foredrag ved Psykolog og diætist DBO Kreds Vendsyssel Træffetid Besøg hos Kræftrådgivningen i Aalborg mhp. at opnå større kendskab til tilbuddene der. Fælles artikel i Kræftens Bekæmpelses medlemsblad Sløjfen Kræftteamet tager sig en dans med Fighters, der er en gruppe af borgere, som har eller har haft kræft. Udvidelse af træning Anbefalingerne for træning af borgere med kræft er træning to gange om ugen. I 2015 har Træningsenheden derfor udvidet træningstilbuddet til borgere med kræft, så det nu tilbydes to gange om ugen. En gang om ugen deltager også en sygeplejerske, der kan vejlede deltagerne i eventuelle sygeplejefaglige problemstillinger. 23

61 Nyt på kræftområdet i 2016 Registrering af henvisninger Der vil i 2016 være fokus på registreringen af henvisningerne, således at et reelt og samlet overblik over indsatsens omfang kan opnås. Gennemgang af Nationale Kliniske Retningslinjer Der skal i 2016 også ske en gennemgang af de forskellige diagnosespecifikke Nationale Kliniske Retningslinjer på kræftområdet mhp. en kvalitetssikring af indsatsen. Rehabiliteringen er ikke organiseret efter hvor på borgeren kræften er lokaliseret, og der kan derfor ikke som på de andre områder arbejdes specifikt med en enkelt National Klinisk Retningslinje. Implementering af systematisk behovsvurderingsskema På regionalt niveau er der fokus på en systematisk behovsvurdering for at afklare, om borgeren har brug for henvisning til kommunal kræftrehabilitering. Der forventes derfor en stigning i antallet af henvisninger fra sygehusene til kommunal kræftrehabilitering i takt med, at skemaet implementeres på de nordjyske sygehuse. At få livet i gang igen Praksisbeskrivelse fra kræftrehabiliteringen Solvej på 57 år møder op til en visiterende samtale hos psykologen i kræftrehabilitering. Solvejs liv er gået i stå efter hun har været ramt af sin 2. kræftsygdom. Først fik hun fjerne et bryst og nu et par år senere er hun ramt at kræft i tarmen. Her i anden omgang er Solvej blevet opereret og har fået stomi. Efterfølgende er hun også behandlet med kemoterapi. Solvej har tidligere i sit liv fået tilkendt førtidspension pga. depressionsproblematikker gennem længere tid. Hun bor med sin mand, der er gået på pension. Solvej fortæller og viser med hele sit kropssprog at livet er gået i stå, og at depressionsproblemerne er ved at blusse op igen. Det betyder, at Solvej isolerer sig i hjemmet og ikke opsøger de aktiviteter, der ellers fyldte hendes hverdag. Livet er nu fyldt 24

62 med tanker, der kredser om kommer kræften tilbage igen? og oplevelsen af, at stomien ikke er til at stole på. Det er tydeligt at se, at Solvej mangler overskud både fysisk og psykisk til at kunne få livet i gang igen. Men det bliver Solvejs mål for rehabiliteringen at få livet i gang igen. Hun aftaler med holdet, at hun vil våge sig ud og købe nyt tøj. Den efterfølgende gang er det nye tøj med, og alle deler sejren med Solvej. Solvej starter hos psykologen i en kræftsamtalegruppe med 5 andre. Her er det fælles arbejdsområde at acceptere at have fået en livstruende sygdom, som man ikke selv kan kontrollere. Derudover arbejder de alle med at finde frem til deres vigtigste værdier i livet og ikke mindst at leve efter værdierne. Det tager flere mødegange at nå dertil. Solvej finder undervejs ud af, at det betyder, at hun skal til at køre bil igen. Det har hun ikke gjort i mange år, men finder energi til igen at blive i stand til det. Det er også vigtigt for Solvej, at hun er pænt klædt på. Men med stomi har hun ikke turde handle nyt tøj, selv om det hun havde ikke rigtigt passede til den nye situation. Hun aftaler med holdet, at hun vil våge sig ud og købe nyt tøj. Den efterfølgende gang er det nye tøj med, og alle deler sejren med Solvej. Solvej har tidligere fundet stor værdi i at gå til dansearrangementer og sætter sig et mål om, at gøre det igen. Hun oplever selv, at der er en del forhindringer for at nå dertil: Hun har svært ved at være sammen med andre, har ikke helt fysik til at danse, og hun tænker på, hvordan det er at være tæt på en dansepartner med stomi? På et tidspunkt vil Solvej gerne have vejledning til, hvordan hun skal spise, nu hvor hun har haft kræft i tarmen og har stomi. Derfor starter hun hos diætisten, og den optimale ernæring i hverdagen giver yderligere energi. Så meget energi og mod, at hun ønsker at gå på træningsholdet for kræftramte. Hun udtrykker klart to formål med det: At få fysisk træning, som vil styrke hende i hverdagen og at få afprøvet det, at komme ud blandt andre. Hun kommer som aftalt alle 10 træningsuger og bliver stærkere og stærkere. Da Solvejs rehabiliteringsforløb slutter, siger vi farvel til Solvej, som har opnået målet om at få gang i livet igen. Hun har igen fået en aktiv hverdag med lange gåture, muligheder ved at køre bil, og hun har været til dans. Hun fortæller selv at frygten, som styrede hendes liv, stadig er der. Men det nye er, at hun selv styrer livet - på trods af frygten. 25

63 Vi ser tilbage - Fælles fokus i 2015 Forenkling af Care Fælles for alle områder gælder, at der i hele 2015 har været fokus på optimering og forenkling af vores dokumentation i Care. Det har været en proces, alle ansatte i rehabiliteringsindsatserne har deltaget i. Det har været en vigtig proces, da vi har haft fælles fokus i hele sundheds- og ældreområdet på, at dokumentationen skulle forenkles, så overblikket over den enkelte borgers situation blev lettet. Der er indført indsatsplaner på rehabiliteringsområdet på lige fod med resten af sundheds- og ældreområdet, og det er således blevet nemmere at få et overblik over det samlede antal indsatser, der er lavet på en borger. Ny organisering Kommunen valgte i efteråret at omorganisere på sundhedsområdet, således at primærsygeplejen, aktivitetsområdet og sundhedscenteret nu befinder sig i samme organisatoriske søjle. Dette har betydet ny leder og nye kolleger på flere niveauer. Vi har på rehabiliteringsområderne alle på forskellige planer deltaget i den indledende proces af denne sammenlægning og haft fokus på at få et godt samarbejde op at stå. Denne proces fortsætter som fokusområde i 2016 og beskrives nærmere i næste afsnit. Samarbejde med Jobcentret Gennem 2015 er der sket et øget samarbejde med Jobcentret om borgere, der har en tilknytning til arbejdsmarkedsområdet, og i den forbindelse har vi fået sagsbehandlere i Jobcentret som nye samarbejdspartnere. Samarbejdet er fortsat i sin spæde start, men der er fokus på en udvikling af det med borgeren i centrum. Det forventes at dette samarbejde øges i takt med at Investeringsstrategien kommer til at omfatte flere borgere. 26

64 Vi ser fremad - Fælles fokus for 2016 Ny organisering i sundhedssøjlen Sammenlægningen med hjemmesygeplejen og aktivitetsområdet i sundhedssøjlen giver anledning til et øget fokus på samarbejde om fælles borgere i Vi vil have fokus på at indgå i funktionsfællesskaber med sygeplejen og bidrage i borgerens forløb med de specialistkompetencer på kronikerområdet vi besidder i Borgersundhed. Der er i primærsygeplejen ansat vejledere indenfor områder som demens, diabetes, sår og lign. I Borgersundhed findes ligeledes specialistkompetencer indenfor flere områder, og det er således oplagt at se på, hvordan vi kan understøtte hinanden med henblik på udnyttelse af kompetencer til gavn den enkelte borger. Der er planlagt en række fælles tema- og arbejdsdage som vi I Borgersundhed glæder os til at deltage i. Brugerinddragelse I takt med at rehabiliteringsforløbene individualiseres mere og mere, vil vi på alle diagnoser i 2016 have øget fokus på brugerinddragelse. Der skal uddannes 2 personer til Inddragelsespiloter, som kan motivere og inspirere kollegaer og tilføre afdelingerne ny viden om brugerinddragelse. De kan desuden indtage rollen som inddragelsespiloter og igangsætte lokale initiativer og projekter. Afdelingen vil således blive endnu bedre til at facilitere inddragelsesindsatser med større effekt. Større viden om og forståelse for brugerinddragelse, giver en bedre sammenhæng mellem mål og metoder i den konkrete rehabiliteringsindsats. Nyt sundhedscenter 2016 bliver også et år, hvor alle rehabiliteringsindsatser ser frem imod udflytningen til det nye Sundhedscenter. Vi glæder os til at få samlet al aktivitet på samme matrikel. At komme under samme tag betyder en simplere indgang til sundhedscenteret for borgeren, der ikke længere behøver at bevæge sig mellem Amtmandstoften, Banegårdspladsen og Park Vendia. 27

65 Rehabilitering af borgere med osteoporose Hjørring Kommune har tilsluttet sig sundhedsaftale på Osteoporoseområdet. Det betyder, at der fra 1. januar 2016 kan henvises til rehabilitering for borgere med osteoporose på lige fod med de andre områder. Udviklingen af indsatsen er påbegyndt i samarbejde med Træningsenheden og det første hold forventes at starte umiddelbart efter påske. Sundhedsstyrelsens anbefalinger til rehabilitering af kronikere I foråret 2016 forventes Sundhedsstyrelsen at udkomme med anbefalinger til rehabilitering på hele kronikerområdet. Denne indeholder blandt andet anbefalinger i forhold til indhold og organisering af rehabiliteringen af kronikere. Disse anbefalinger skal gennemgås mhp. kvalitetssikring af den enkelte sygdomsspecifikke rehabilitering. 28

66 Litteraturliste Sygedomsspecifik sundhedsaftale for Diabetes 2 artnere/sundhedsaftaler/sundhedsaftale%202015/den%20tværsektorielle%20grundaftale/ Genoptræning%20og%20rehabilitering/Samlet_Diabetes.ashx Sygedomsspecifik sundhedsaftale for KOL artnere/sundhedsaftaler/sundhedsaftale%202015/den%20tværsektorielle%20grundaftale/ Genoptræning%20og%20rehabilitering/Samlet_KOL.ashx Sygedomsspecifik sundhedsaftale for Hjerte-kar sygdomme artnere/sundhedsaftaler/sundhedsaftale%202015/den%20tværsektorielle%20grundaftale/ Genoptræning%20og%20rehabilitering/Samlet_Hjerte-Kar.ashx Sygedomsspecifik sundhedsaftale for Osteoporose artnere/kronikerindsatsen/osteoporose/sundhedsaftale%20om%20osteoporose.ashx National klinisk retningslinje for rehabilitering af patienter med KOL EC535.ashx 29

67 National klinisk retningslinje for udvalgte sundhedsfaglige indsatser ved rehabilitering til patienter med type 2 diabetes 63B98A.ashx National klinisk retningslinje for hjerterehabilitering B.ashx Forløbsbeskrivelse for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft 30

68 HJØRRING KOMMUNES OVERORDNEDE Mad- og måltidspolitik HØRINGSUDKAST

69 INDLEDNING Sund mad er en vigtig forudsætning for læring, trivsel og et godt helbred hele livet igennem. At sikre gode mad- og måltidsvaner forudsætter, at vi alle den enkelte, familien, kommunen og lokalsamfundet tager ansvar og holder fokus på det i hverdagen. Med den overordnede mad- og måltidspolitik ønsker Hjørring Kommune at støtte op om arbejdet med at fremme sund mad og gode måltidsvaner til gavn for alle borgere. Politikken tager udgangspunkt i Hjørring Kommunes Sundhedspolitik og skal danne grundlag for udarbejdelse af områdespecifikke politikker. Politikken gælder for hele Hjørring Kommune, herunder alle børn, unge og voksne, der får tilberedt, serveret eller køber mad i kommunens tilbud og på arbejdspladserne. Når kommunen sender cafeteria/kantinedrift i udbud, vil mad- og måltidspolitikken indgå i udbudsmaterialet. Mad- og måltidspolitikken skal understøtte de kostrelaterede mål i Hjørring Kommunes Sundhedspolitik : Andelen af borger der spiser middelsund eller sund kost skal stige fra 82 % til 85 %. Andelen af overvægtige børn i 0.klasse skal falde fra 11 % til 9 % og andelen af svært overvægtige børn skal fra 3 % til 2 %. Andelen af svært overvægtige borgere fastholdes på de nuværende 17 %.

70

71 ET SKUB I DEN SUNDE RETNING Som kommune har vi en unik mulighed for at inspirere, vejlede og motivere borgerne til at spise sundt, når vi møder dem i daginstitutionen, skolen, bo- og dagtilbuddet, kantinen og ældretilbuddet. Vi ved, at de sunde vaner grundlægges i barndommen, og vi har dermed et særligt ansvar for at understøtte og styrke børnenes interesse for madlavning, køkken- og måltidsaktiviteter. Det er en opgave for hele familien, men også skolerne og dagtilbuddene, som skal være med til at lære børnene at spise og lave sund hverdagsmad.

72 Hjørring kommune vil derfor: Sikre at den mad, kommunen producerer og serverer, lever op til de officielle anbefalinger både i forhold til indhold, sammensætning og tilberedning af måltidet. Styrke adgangen til information og viden om sund mad, herunder inspirere børn og forældre til at lave en god madpakke. Sikre at frontpersonalet er klædt på til at arbejde med mad og måltider som et pædagogisk redskab, herunder uddanne ambassadører der kan motivere til sunde vaner. Understøtte børn, unge, voksne og ældres madkundskaber, bl.a. ved at inddrage dem i aktiviteter i køkkenet. Sikre et sundt og attraktivt madudbud på skoler, i institutioner og kantiner. Sætte fokus på det sunde alternativ i forbindelse med særlige lejligheder (fødselsdag, skolearrangementer m.m.)

73 GODE MAD- OG MÅLTIDSRAMMER Det gode måltid handler ikke kun om, hvad vi spiser det handler også i høj grad om de fysiske og sociale rammer omkring maden. Vi skal have god tid til at nyde måltidet, dyrke relationerne og deltage i madlavningen, hvad enten det er derhjemme, på skolen, i bo- og dagtilbuddene eller på ældrecentrene. Rammerne spiller på den måde en central rolle for måltidsoplevelsen og understøtter fællesskaber på tværs af generationer og kulturer. Hjørring Kommune vil derfor: Skabe gode mad- og måltidsrammer, som bidrager til livskvalitet, samvær og madglæde. Understøtte en mangfoldig madkultur og sikre varierede smagsoplevelser, så flere får mod på at smage på nye råvarer og retter. Etablere delehaver/køkkenhaver, hvor borgere på tværs af alder kan være fælles om at dyrke frugt og grønt, f.eks. i tilknytning til kommunale tilbud og grønne områder.

74

75 DET BÆREDYGTIGE VALG SKAL VÆRE DET NEMME VALG Vores mad- og måltidsvaner har ikke alene indflydelse på den enkeltes sundhed, men også på miljøet. Der er med andre ord god grund til at købe og lave mad med bæredygtig omtanke. Vi kan blandt andet minimere klimabelastningen ved at vælge fødevarer, der produceres og sælges lokalt, og ved at spise mindre kød og flere grøntsager. Reduktion af madspild er også et vigtigt skridt i den bæredygtige retning. Bæredygtige måltider behøver ikke at være dyre og svære at lave. Mange har gode erfaringer med at kombinere omlægning til økologi og nedbringelse af madspild. En eventuel merpris på råvaren kan således opvejes af en mere effektiv udnyttelse af madresterne, hvilket skaber balance i økonomien.

76 Hjørring Kommune vil derfor: Fremme tilgængeligheden af det bæredygtige valg, herunder tilbyde kødfrie/kødreducerede alternativer. Inspirere borgerne til at øge brugen af bæredygtige råvarer. Prioritere økologiske produkter, sæsonens friske råvarer og det lokale spisekammer. Nedbringe madspild, bl.a. ved at udbrede de gode praksiseksempler og skabe bedre afsætningsmuligheder til kasseret mad (f.eks. biogas eller lign.) Opstille konkrete mål for reducering af madspild samt anvendelse af lokale, sæsonprægede og økologiske råvarer i de områdespecifikke politikker.

77 MAD- OG MÅLTIDSPARTNERSKABER Arbejdet med at fremme den gode madkultur er et ansvar for alle i Hjørring Kommune - den enkelte borger, virksomhed og institution. I fællesskab skal vi mindske tilgængeligheden af usunde fødevarer og øge adgangen til de sunde alternativer, så det bliver lettere at opnå og fastholde gode mad- og måltidsvaner i hverdagen. Hjørring Kommune vil derfor: Samarbejde med erhvervslivet om at øge tilgængeligheden af sund og velsmagende mad. Understøtte fritids- og foreningslivet i at arbejde med sunde mad- og måltidsvaner. Arbejde på at sikre fleksible indkøbsaftaler, der giver bedre mulighed for at indkøbe lokale råvarer til de offentlige køkkener.

78

79 Hjørring Kommune Springvandspladsen Hjørring hjoerring@hjoerring.dk September 2016 Grafik:

80 Bilag 1: Redegørelse for anvendelsen af midlerne til en mere værdig ældrepleje i 2017 Kommune: 860, Hjørring Kommune Tilskud: Værdighedspuljen Link til værdighedspolitik: Tabel 1. Budget for 2017 fordelt på områder Kr. Samlet beløb 13,464 Livskvalitet 4,182 Selvbestemmelse 2,604 Kvalitet, tværfaglighed og sammenhæng i 4,164 plejen Mad og ernæring 0,792 En værdig død 1,724 Andet 0 Udarbejdelse af værdighedspolitik, dialog 0 og administration mv. Udmøntning i alt 13,464 Note: Midlerne skal fordeles på overskrifterne og summe til det beløb, som kommunen modtager. BOKS 1. Hvorledes understøtter den valgte udmøntning kommunens værdighedspolitik Herunder fremlægges eksempler fordelt på de fem definerede overskrifter: Livskvalitet: Demensvejledere til at styrke viden og faglighed omkring borgere med demens med det formål at øge dementes livskvalitet Normeringer på aktivitetscentrene for at understøtte ældre sociale liv og aktivitetsniveau Normeringer på ældrecentrene flere varme hænder til at skabe tryghed og god pleje på ældrecentrene Yderligere fokus på forebyggelige indlæggelser Selvbestemmelse: Demensvejledere skal være med til at sikre rammer og viden om demens så demente længst muligt kan være herre i deres eget liv Personale til at understøtte og implementere velfærdsteknologi Normeringer på ældrecentrene til at skabe rammer så de ældre i videst mulige omfang selv kan bestemme over

81 deres egen hverdag Kvalitet, tværfaglighed og sammenhæng i plejen: Kompetenceudvikling bredt i ældreplejen Understøttelse af it-omsorgssystemet for at sikre rettidig kommunikation på tværs af ældreplejen og sektorer Normeringer på ældrecentrene skal sikre god kvalitet i plejen på ældrecentrene Mad og ernæring: Diætister mere fokus på bedre ernæring En værdig død: Normeringer på ældrecentrene skabe tid og plads til at tale med og imødekomme beborenes ønsker til en værdig død Som det fremgår af ovenstående indgår normeringer på ældrecentrene under fire af overskrifterne. Det svarer til en tilførsel på ca. 6,9 mio. kr. Tabel 2. Budget 2017 fordelt på udgifter Kr. Samlet beløb 13,464 Lønudgifter (mere personale mhp. flere 11,904 varme hænder) Kompetenceudvikling af personale 1,560 Anskaffelser 0 Andet 0 Udarbejdelse af værdighedspolitik, 0 dialog og administration mv. Udmøntning i alt 13,464 Note: Midlerne skal fordeles på overskrifterne og summe til det beløb, som kommunen modtager. BOKS 2 Kommunens budget for 2017 Det bekræftes, at de i tabel 2 angivne midler ligger udover kommunens allerede vedtagne budget for 2017 (Sæt kryds) x 2

82 Værdighedspuljen fordelt på overskrifter Værdighedspuljen 2017: Livskvalitet Selvbestemmelse Kvalitet mv. mad og ernæring en værdig død Andet Udarb. Politik mv. Kompetencemidler, bredt i ældreplejen 1,560 1,560 Diætister 0,792 0,792 Demensvejledere 1,200 0,400 0,400 0,400 Aktivitetsområdet 1,650 1,650 Velfærdsteknologi 0,480 0,480 Omsorgssystem, CARE 0,480 0,480 Normeringer på ældrecentre 6,894 1,724 1,724 1,724 1,724 Forebyggelige indlæggelser 0,408 0,408 I alt 13,464 4,182 2,604 4,164 0,792 1,724 0,000 0,000 Lønudgifter 11,904 Kompetenceudvikling af personale 1,560 Anskaffelser Andet 0,000 i alt 13,464

83 1

84 Indhold Indledning...3 Baggrund...4 Formål med analysen...4 Overordnet formål, visioner og strategier med sygeplejen...4 Indsatserne inden for sygeplejen...5 Kompleksitetsniveauer...5 Kortlægning af det samlede antal leverede sygeplejefaglige indsatser...7 Fordeling af de leverede sygeplejeindsatser i sygeplejen og hjemmeplejen:...9 Antal leverede sygeplejeindsatser i hjemmeplejen...10 Indhold og vurdering af leverede sygeplejeindsatser i hjemmeplejen...10 Antal leverede sygeplejeindsatser i sygeplejen:...12 Indhold og vurdering af leverede sygeplejeindsatser i sygeplejen...12 Sygeplejefaglig udredning...14 Opfølgning/koordinering...14 Medicin...14 Akut/subakut sygepleje...15 Sår og hudpleje...17 Sygeplejeklinikker Opsamling og konklusion...19 Kilder

85 Indledning Udviklingen i samfundet med flere ældre og flere kronikere stiller nye krav til det nære sundhedsvæsen. Det indebærer, at sygeplejen i øget omfang skal løse komplekse og specialiserede sundhedsopgaver i et tæt samspil med sygehuse, almen praksis samt øvrige samarbejdspartnere. Sammenhængende patientforløb samt tidlig opsporing og forebyggelse af sygdomme er nogle af formålene i Sundhedsloven og Sundhedsaftalerne (1). Sygeplejersken indgår i et tværfagligt og tværsektorielt samarbejde og er ansvarlig for, at medvirke til at sikre sammenhæng, en høj og ensartet kvalitet - i samarbejde med borgeren og under hensyntagen til borgerens selvbestemmelsesret (2). Den kommunale sygepleje er således en integreret del af det samlede sundhedsvæsen. Sundhedsaftalerne og udviklingen på sundhedsområdet i øvrigt har betydet, at sygeplejerskerne har fået en række nye og mere komplekse opgaver, hvilket nødvendiggør en kontinuerlig kompetenceudvikling. En række af disse opgaver forudsætter endvidere en højere grad af parathed i sygeplejen døgnet rundt. I Hjørring kommune er der en politisk vedtaget Sundhedspolitik for perioden (3). Sundhedspolitikken er den overordnede ramme for arbejdet med forebyggelse og sundheds - fremme i kommunen, og skal være med til at sikre systematik i arbejdet med at fremme borgernes sundhed. Her er lagt en strategi for, hvordan hele kommunen arbejder i samme retning for at forebygge sygdomme og fremme borgernes sundhed. Med sundhedspolitikken for har Hjørring Kommune en vision om at skabe: Et sundt og stærkt medborgerskab, som giver individuel frihed, og som understøtter borgeren i at mestre eget liv. For at imødekomme det øgede pres på sygeplejen er der behov for at arbejde strategisk med arbejdstilrettelæggelsen og varetagelsen af de sundhedsfaglige opgaver. I gennem specielt de sidste 1 2 år har der været øget fokus på: Delegering af sundhedsfaglige opgaver Oprettelse af klinikker Rehabilitering/ Fremtidens hjemmepleje Velfærdsteknologi En stor del af de sundhedsfaglige opgaver varetages i dag af hjemmeplejen. Derfor omhandler denne rapport en beskrivelse af sundhedsopgaverne i både hjemmeplejen og sygeplejen. Formålet hermed er at give et nuanceret helhedsbillede af indhold og omfang i de sygeplejefaglige opgaver, der bliver udført i Hjørring kommune. Dette er sket med udgangspunkt i en deskriptiv analyse af dataudtræk fra registreringerne i dokumentations- og registreringssystemet Care. 3

86 Baggrund Sygeplejen i Hjørring kommune har gennemgået en række ændringer - specielt igennem de sidste 2 3 år. De sygeplejefaglige indsatser 1, SUL-indsatser, har ændret karakter. Sygeplejerskerne har fået nye og mere komplekse opgaver, som følge af kortere indlæggelsesforløb og opgaveglidning sektorerne imellem. En række sygeplejefaglige opgaver delegeres 2 fra sygeplejen til Social og Sundhedsassistenterne (SSA) i hjemmeplejen eller overgår som en del af opgaveglidningen sektorerne eller faggrupperne imellem. Det nødvendiggør nytænkning og kompetenceudvikling i både sygeplejen og hjemmeplejen Hjemmeplejen har altid leveret SUL-ydelser, som en del af hjemmeplejepakkerne, men fra april 2015 er alle SUL-ydelser registreret i sygeplejemodulet i Care, og således er det blevet muligt, at følge og synliggøre udviklingen i dem. Formål med analysen Formålet med analysen af sygeplejen er at få en mere detaljeret viden om udviklingen i SULindsatser og herunder fordeling af SUL-indsatser mellem sygeplejen og hjemmeplejen. Forventningen er at denne viden kan medvirke til at give en billede på udviklingen i gennem de sidste år og et mere præcist grundlag til at vurdere fremadrettede behov og fordeling af ressourcerne inden for sygeplejen. Desuden er forventningen at denne analyse kan være starten på en årlig analyse/årsrapport for sygeplejen i Hjørring kommune, som ud over at være indeholdt en kortlægnings- og analysedel også fremadrettet med fordel kan være indeholdt en udviklingsplan for det kommende år. Overordnet formål, visioner og strategier med sygeplejen Det overordnede formål med den kommunale sygepleje er jf. Sundhedsstyrelsens vejledning om hjemmesygepleje, de sygepleje etiske retningslinjer og Sundhedslovens 119, 138, 139 (1,2,3) at: Sygeplejen er en integreret del af sundhedsloven Sygeplejen er karakteriseret ved, at sygeplejersken udfører, planlægger, leder, formidler og udvikler sygepleje Sygeplejerskens rolle er at medvirke til at skabe sammenhængende borger- og patientforløb Sygepleje ydes således til borgere i alle aldre i forbindelse med akut/subakut eller kronisk sygdom, hvor en sygeplejefaglig indsats er påkrævet, og hvor ydelsen har karakter af komplekse og specialiserede sundheds- og sygeplejeopgaver. Målet er at skabe mulighed for, at borgeren i videst mulig omfang er i stand til at mestre sin hverdag, hvad enten der er tale om midlertidig eller kronisk sygdom, forskellige handicap eller situationer, hvor døden er nært forestående. 1 De sygeplejefaglige indsatser gives med udgangspunkt i Sundhedslovens krav og bestemmelser. Disse indsatser benævnes SUL ydelser. Der er bestemte krav til personalet i forbindelse med udførsel af SUL - ydelser herunder dokumentation af den planlagte og udførte indsats samt evalueringen heraf. 2 Når en opgave delegeres, betyder det at den overtages af en anden faggruppe eller fagperson. Der er bestemte krav til personalet i forbindelse med delegering af opgaver. Den sundhedsperson som delegerer en opgave til en anden fagperson skal bl.a. sikre en opdateret procedurebeskrivelse og oplæring til opgaven samt kontinuerlig opfølgning. 4

87 Indsatserne inden for sygeplejen Indsatserne inden for sygeplejen udføres med udgangspunkt i vejledning- og kvalitetsstandard for sygeplejen (3). Sygeplejeindsatserne udmåles, leveres og registreres i omsorgssystemet med udgangspunkt i sygeplejeindsatskataloget. Indsatskataloget omfatter direkte borgerrelaterede Sundhedslovsopgaver og er udarbejdet med udgangspunkt i KL partnerskabet. De øvrige opgaver, som er forbundet med sygeplejeindsatserne i hverdagen, registreres ikke i omsorgssystemet. Det kan være opgaver som tværfaglige teammøder, vejledning/rådgivning af kolleger, indberetninger af utilsigtede hændelser, køretid samt en række andre opgaver der medvirker til at sikre sammenhæng, kvalitet og patientsikkerhed for de tilknyttede borgere. De faglige vejledere inden for demens, diabetes, sår, inkontinens og palliation underviser elever og nyt personale og de kliniske vejledere underviser elever og studerende. Begge del omfattende opgaver, som heller ikke registreres i omsorgssystemet. Pt. er der 44 sygepleje-studerende tilknyttet Hjørring kommunes sygepleje pr. år. Det vil sige at udtræk i omsorgssystemet på indsatser fra indsatskataloget, udelukkende viser de registrerede direkte borgerrelaterede opgaver og ikke de øvrige opgaver, sygeplejen udfører. Jævnfør Sundhedsstyrelsens krav og bestemmelser skal alle borgere, som modtager sundhedsfaglige indsatser, funktionsvurderes med udgangspunkt i de sygeplejefaglige indsatsområder: Sygeplejefaglig udredning. Sygeplejerskerne har ansvar for at beskrive og vurdere borgerens funktioner/funktionsniveau i borgerjournalen, vurdere kompleksitetsgraden af opgaverne og vurdere hvilke faggrupper, der kan varetage den fremadrettede opgaveløsning og dokumentationen heraf. Fordelingen af opgaverne sker med udgangspunkt i LEON princippet 3. Det autoriserede sundhedspersonale (sygeplejersker og SSA er) har ansvaret for at sikre en fyldestgørende, systematisk og opdateret dokumentation af de leverede SUL-indsatser i forhold til ordinerede behandlinger, rehabilitering mv. Det samme gælder for Social- og Sundhedshjælpere (SSH) som udfører delegerede Sundhedslovsindsatser. Kompleksitetsniveauer Indsatserne kan inddeles i kategorierne grundlæggende-, kompleks- og specialiseret sygepleje. Grundlæggende sygepleje leveres til borgere, der har sammensatte, stabile forløb. Borgeren har en eller få problemstillinger og er i en tilstand, der er umiddelbar forudsigelig. Opgaverne varetages primært af SSA ere eller SSH ere. Kompleks sygepleje leveres til borgere med sammensatte og komplicerede forløb. Borgeren har en række komplicerede problemstillinger, der stiller skærpede krav til det sygeplejefaglige vidensniveau om at udføre sygeplejefaglige observationer og handle på dem. Således varetages størstedelen af sygeplejeopgaverne overfor borgere i en stabil og forudsigelig tilstand af SSA er, altså grundlæggende sygepleje. Hvis borgeren derimod er i en ustabil tilstand, der nødvendiggør høj grad af basisviden og faglig refleksion varetages sygeplejeydelserne altid af 3 LEON princippet står for Lavest Effektive Omsorgs Niveau, og har til formål at sikre opgaveløsningen varetages på et fagligt korrekt og fuldt forsvarligt niveau, men ikke bør foregå på et højere specialiseringsniveau end hvad der er behandlingsmæssigt og omkostningsmæssigt nødvendigt. 5

88 en sygeplejerske. En ustabil situation kan f.eks. være et ustabilt blodsukker, et sår der ikke heler som vanligt/forventet eller flere smerter end vanligt. - Sygeplejen skal derfor altid involveres, hvis en borger ændrer karakter fra stabil til ustabil, altså fra at have behov for grundlæggende sygepleje til at have behov for kompleks sygepleje. Specialiseret sygepleje leveres til borgere, der har brug for specialiseret pleje og behandling, som kun kan leveres af en sygeplejerske, - ofte en sygeplejerske med en målrettet efteruddannelse. En specialiseret sygeplejeopgave nødvendiggør særlige kompetencer inden for et afgrænset fagområde. Det kan f.eks. være demensudredning eller palliation hos døende. Sygeplejerskens arbejdsopgaver kan inddeles på følgende måde: 6

89 Kortlægning af det samlede antal leverede sygeplejefaglige indsatser Det samlede antal leverede sygeplejefaglige indsatser er vist for det sidste år i kurven nedenfor. De leverede SUL timer er steget inden for det sidste år. Denne udvikling vurderes at være en naturlig konsekvens af udviklingen i det samlede Sundhedsvæsen, hvor flere SUL-indsatser overdrages til kommunerne, jf figuren nedenfor, der viser, at antal indlæggelser er faldende og de ambulante besøg er stigende. 7

90 Flere behandlinger, der tidligere blev udført under indlæggelse, gives nu ambulant eller i kommunen. Pleje og omsorg i forbindelse med behandling leveres i højere grad i kommunen. Antallet af ambulante undersøgelser og behandlinger er steget igennem de senere år medens antallet af indlæggelser er reduceret. Denne udvikling betyder at det kommunale sundhedspersonale varetager en lang række nye opgaver hos borgere i eget hjem med komplekse og ustabile problemstillinger. Disse borgere har ofte behov for hjælp til at finde rundt mellem systemerne. Borgerne udskrives ofte inden behandlingen med f.eks. IV-antibiotika og kemoterapi er afsluttet. Det medfører en del konkrete og ofte komplekse opgaver i sygeplejen vedr. dræn, katetre og kemopumper. Derudover medfører det en række koordinerende opgaver med opfølgning og tæt samarbejde med borgeren, sekundærsektor, borgerens egen læge og hjemmeplejen. De nævnte opgaver er opgaver på et kompleksitetsniveau, som udelukkende kan varetages af sygeplejersker. Aldersfordelingen af de tilknyttede borgere, har også ændret sig. Som det ses af nedenstående graf, er en større andel af borgerne fortsat på arbejdsmarkedet. Ud over opgaveglidningen sektorerne imellem, får en stor del af de borgere som tidligere har fået hjemmehjælp, nu i stedet et rehabiliteringstilbud jf. SEL 83a og visionen i sundhedspolitikken for Ved indførelse af de rehabiliterende indsatser i Fremtidens hjemmehjælp, sikres fagligheden i indsatserne bl.a. via de tværfaglige teammøder. Der er 14 kommunale teams der holder møde i 1,5 time hver uge samt 4 teammøder i de private firmaer. Dette estimeres til et samlet timeforbrug på mindst timer, som ikke registreres i omsorgssystemet. Sygeplejerskerne er forløbsansvarlige for borgere med komplekse problemstillinger/behov, - en gruppe som er stigende. Denne opgave kræver koordinering med alle involverede faggrupper, ekstra borgerbesøg og forberedelse til de tværfaglige konferencer. 8

91 En stadig større del af kommunens borgere bliver boende i eget hjem indtil de dør. Det medfører flere og mere komplekse og ustabile palliative forløb i sygeplejen og hjemmeplejen. Der er et stadig stigende behov for personale, som er i stand til at varetage komplekse opgaver. Det medfører et kontinuerligt behov for kompetenceudvikling af personalet, behov for et tæt samarbejde og sparring faggrupperne og sektorerne imellem. Fordeling af de leverede sygeplejeindsatser i sygeplejen og hjemmeplejen: Af opgørelse af udførte SUL-indsatser i hjemmeplejen fra juni 2015 maj 2016 se, at ca. 60 % af det samlede antal SUL-indsatser leveres af hjemmeplejen mens ca. 40 % leveres af sygeplejen. En række af de sygeplejefaglige indsatser udføres både af sygeplejerskerne og af hjemmeplejen SSA er. Det gør sig primært gældende for opgaver der vedrører medicin, som det ses af nedenstående kurve. Kurven viser, at der er sket en delegering fra sygeplejen til SSA er i gennem det sidste år på medicindosering, således at SSA er hjemmeplejen og sygeplejen nu har det samme antal medicindoserings-opgaver og samme timeforbrug til opgaverne. Det viser tydeligt den udvikling som har fundet sted (specielt) de sidste 2 år, hvor sygeplejen har bibeholdt de komplekse medicindoseringsopgaver og løbende har delegeret de øvrige mere stabile medicinopgaver til hjemmeplejen jf. LEON princippet. Når borgeren og dennes medicinstatus er stabil, vil der også være basis for dosisdispensering hos en del af borgerne, i stedet for dispensering af kommunens personale. Der kan med fordel samarbejdes med lægepraksiskonsulenten og de øvrige læger om ordination af dosisdispenseret medicin hos borgere i stabile forløb. 9

92 Antal leverede sygeplejeindsatser i hjemmeplejen Kurven på næste side viser, at antal visiterede og leverede sygeplejefaglige indsatser i hjemmeplejen er steget igennem det sidste år. Denne stigning er næsten proportional med den samlede stigning af sundhedsfaglige indsatser/timer igennem det sidste år. Det tyder på at i takt med det øgede antal tilførte komplekse og ustabile sundhedsfaglige opgaver fra Sekundærsektor, er der sket en delegering fra sygeplejen til hjemmeplejen, hvilket er i overensstemmelse med kommunens strategi. Af nedenstående kurve ses også, at er der en markant difference mellem visiteret (blå kurve) og leveret tid (grøn kurve) til indsatserne. Dette bør udredes nærmere. Indhold og vurdering af leverede sygeplejeindsatser i hjemmeplejen Der er lavet en samlet opgørelse af SUL-indsatser, leveret af Hjemmeplejen for perioden juni 2015 maj 2016, og for samme periode en opgørelse på de 10 SUL-indsatser, som vedrører flest borgere og timer. Fra juni 2015 maj 2016 har hjemmeplejen leveret timer på SUL-indsatser. I august -15 har 910 borgere fået SUL-indsatser fra hjemmeplejen i 4,18 time pr. borger pr. mdr. I januar -16 har 972 borgere fået SUL-indsatser fra hjemmeplejen i 4,63 time pr. borger pr. mdr. Der er således en stigning i antal borgere og i antallet af leverede timer i gennemsnit pr. borger. Denne stigning kan skyldes en øget kompleksitet i opgaverne, hvilket må forventes som en naturlig konsekvens af opgaveglidning og delegering af opgaver fra sygeplejen til hjemmeplejen. 10

93 Nedenstående skema viser de 10 SUL - indsatser der er leveret af hjemmeplejen som vedrører flest borgere og som er indeholdt flest timer fra juni 2015 maj Indhold af indsats fra juni 2015 maj 2016 Antal cpr. i alt Antal timer i alt Gennemsnitligt tidsforbrug i timer pr. borger/år medicindosering , medicingivning , insulingivning , øjendrypning , skift af medicinsk plaster , sondeernæring , blodsukkermåling ,7 4 A.1.0 4A.8.0 sårpleje/behandling og ,0 indsatser for hudproblemer kompressionsbehandling , puls og blodtryksmåling ,4 I alt antal timer Som der fremgår af skemaet er det konkrete/afgrænsede SUL-indsatser der varetages af hjemmeplejen. De opgaver som inkluderer flest borgere og som er indeholdt flest timer vedrører medicin, medicinske præparater eller opgaver i forhold hertil. Medicingivning er den delegerede SUL-indsats, som inkluderer flest borgere og flest timer. De fleste borgere som får hjælp til medicingivning, får hjælp 2 3 gange i døgnet. Hjemmeplejen har altid udført denne opgave, men omfanget af opgaven er først blevet synliggjort, da opgaverne blev opdelt i SUL-indsatser og SEL-indsatser i omsorgssystemet fra foråret Der delegeres også SUL-indsatser, hvor borgerens situation hurtigt kan ændre sig. F.eks. for borgere med behov for skiftning af depotsmerteplaster. Personalet, som leverer den delegerede indsats, er oplært særskilt til opgaven, og sygeplejen er forpligtet til at følge op kontinuerligt. Ved delegering af depotsmerteplastre, skal sygeplejersken følge op hver 12. uge. Hvis borgerens tilstand bliver ustabil, overtager sygeplejen opgaven igen. En af de største opgaver er forebyggelse af hudproblemer eller pleje/behandling af sår. En stor del af de sår som behandles, kan forebygges. Trods det at der har været særlig fokus på forebyggelse af tryksår igennem flere år, har hjemmeplejen behandlet tryksår hos 41 borgere inden for det sidste år. Der er således fortsat basis for forebyggelse af tryksår. SUL-indsatser, leveret i hjemmeplejen, har et kompleksitetsniveau, som nødvendiggør SSA er i alle hjemmeplejegrupper døgnet rundt. Delegerede SUL-indsatser og kompleksiteten af disse, nødvendiggør kontinuerlig mulighed for sparring mellem hjemmepleje og sygepleje, eks. i de tværfaglige team s på de tværfaglige konferencer. 11

94 Antal leverede sygeplejeindsatser i sygeplejen: Af grafen på næste side ses, at antallet af tilknyttede borgere og leverede SUL-timer stort set er konstant i sygeplejen. - Som følge af delegeringerne fra sygeplejen til hjemmeplejen, tyder det på at sygeplejerskerne har formået at skabe de fornødne rammer til at kunne varetage såvel kendte som nye komplekse og specialiserede opgaver inden for de givne rammer. Budget 2016 blev reduceret med ca kr. i forhold til budget 2015 som følge af en reduktion i Ældrepuljen og ophør af puljen til akut sygepleje. Sygeplejens budget for 2016 udgør således 32,5 mio.kr. Tabellen nedenfor viser reduktion som følge af I alt pr. år. I kr Indhold og vurdering af leverede sygeplejeindsatser i sygeplejen Hovedopgaverne, som udføres i sygeplejen, er udredning, opfølgning, sår- og hudpleje og medicinhåndtering. Fra juni 2015 maj 2016 har sygeplejen leveret i alt timer. I august -15 har borgere fået SUL-indsatser fra sygeplejen i timer, altså 2,20 time pr. borger pr. mdr. I januar -16 har borgere fået SUL-indsatser fra sygeplejen i timer, altså 2,16 time pr. borger pr. mdr. Nedenstående skema viser de 10 SUL-indsatser, leveret af sygeplejen, som vedrører flest borgere og timer fra juni 2015 maj Det er indenfor disse 10 indsatser, der er sket opgaveglidning fra sygehusene til kommunerne. 12

95 Indhold af indsats fra juni 2015 maj 2016 Antal cpr. Antal timer i alt Gennemsnitligt tidsforbrug i timer pr. borger/år sygeplejefaglig udredning , demensudredning , akut/subakutte opgaver fra/til læge ,5 Akut besøg (ved kald fra borger/pårørende, kolleger mv.) , opfølgning/koordinering , palliation , indsatser ift. katetre og dræn herunder ,6 kontinuerlig - og akut skylning, skiftning mv medicinopgaver herunder: opfølgning af virkning og INR, givning af IV medicin,fjernelse af kemo pumpe, insulingivning, skift af medicinsk plaster samt opstart, opfølgning og afstemning af FMK , medicindosering ,2 4A.1.0 4A.8.0 sårpleje/behandling og indsatser for ,6 hudproblemer samarbejde med netværk, kommunikation med borger, psykisk pleje/støtte, opfølgning på målinger via Telemedicin mv ,9 Nødkald ,7 I alt antal timer Som det fremgår af skemaet er det sammensatte komplekse og specialiserede SUL indsatser der primært varetages af sygeplejen. Figuren nedenfor viser de sygeplejefaglige indsatser. I det følgende vil udvalgte SUL-indsatser i skemaet blive gennemgået nærmere. 13