Casestudie. Herointilbuddet Aarhus Kommune

Transkript

1 Casestudie Herointilbuddet Aarhus Kommune Center for Misbrugsbehandling December 2012

2 Case studie, Herointilbuddet, Aarhus Kommune Udarbejdet af udviklingsmedarbejdere: Katrine Vestergaard Nissen ) og Winni Ravn ) med sparring fra afdelingsleder Elsebet Bjergfelt og Centerchef Vinnie Thomsen. Center for Misbrugsbehandling Socialforvaltningen Aarhus Kommune 1

3 Indhold Indledning... 3 Baggrund... 3 Formål... 4 Brugerforløb... 5 Bo... 5 Anders... 6 Christina... 7 Ditte... 8 Erik... 9 Tematisk gennemgang Målgruppens kendetegn Hverdagen skal redefineres Overvældende forandringer Ustabile perioder Social behandling Afrunding

4 Indledning Aarhus Kommunes tilbud om lægeordineret heroin er ikke vedtaget som et permanent tilbud, men derimod som et treårigt projekt. Behandlingstilbuddet skal derfor evalueres med sigte på en drøftelse af om tilbuddet skal fortsætte. Center for Misbrugsbehandling har derfor besluttet at udarbejde et case studie, som tager udgangspunkt i fem brugerforløb i Heroinklinikken. Intentionen er, at undersøgelsen skal anvendes til at beskrive de forandringer brugerne selv oplever og dermed den betydning de tillægger tilbuddets eksistens. I sidste ende er formålet derfor, at undersøge om Herointilbuddet har medvirket til, at brugerne har fået forbedret deres livskvalitet. Samt om det for de socialfaglige medarbejderne i Herointilbuddet er lykkedes at opnå en stabil kontakt til en målgruppe, som (for nogens vedkommende) hidtil har været svær at få fat i. Case studiet vil, sammen med CSU s evaluering af tilbuddet, indgå i det samlede materiale, der skal kvalificere beslutningen vedrørende Herointilbuddets fremtid. Baggrund Eksisterende internationale evalueringer af behandlingstilbud med lægeordineret heroin påviser, at samspillet mellem lægeordineret heroin og en øget psykosocial behandling til sammen har en positiv effekt. Disse evalueringer tegner overvejende et positivt billede af primært forbedringer i brugernes fysiske helbred samt en reducering i sidemisbrug. Flere af undersøgelserne peger også på, at denne effekt er målbart bedre end den effekt, der opnås med metadonbehandling. I en større tysk evaluering påviser forskerne således, at der er en forskel på ca. 12 % i behandlingssucceserne hvis man sammenligner heroin- og metadon behandling (se Gottlieb Hansen & Grønbæk, 2007). I Sundhedsstyrelsens statusrapport for perioden vurderes det ligeledes, at behandlingen har haft en positiv indvirkning og at man har kunnet konstatere en markant forbedring af almentilstanden og de kognitive funktioner. (se Sundhedsstyrelsens evaluering: pdf). 3

5 Den tyske evaluering og andre undersøgelser på området peger dog også på, at det kan være svært at måle den psykosociale 1 indvirkning på de forbedringer, der ses i brugernes sociale liv. Det nærmeste man kommer herpå er at det, at kunne fastholde en gruppe hårdt belastede misbrugere i behandling, spiller en større rolle end heroinens farmakologiske effekter (Gottlieb Hansen & Grønbæk, 2007, p. 38). Det er selvsagt svært at påvise dette kvantitativt, hvorfor de fleste evalueringer også i høj grad tager afsæt i mere målbare parametre. Ikke desto mindre hersker der bred enighed om, at heroin som substitutionspræparat ikke alene fordrer forandringer, men at den socialfaglige indsats er af stor betydning - om end det kan være svært at verificere i hvilket omfang indsatsen er afgørende for de forandringer, der finder sted. Det nærmeste man kommer herpå er for så vidt, at heroin som substitutionspræparat tilsyneladende er årsag til, at en gruppe af brugere, som ellers ikke har gjort stor brug af behandlingssystemet eller har haft succes hermed, nu fastholdes i en kombineret medicinskog socialfaglig behandling 2. Formål Formålet med nærværende case studie er at foretage en kvalitativ undersøgelse af fem forskellige brugerforløb efter indskrivning i Herointilbuddet i Center for Misbrugsbehandling, Aarhus. Dette, for at belyse de forandringer brugerne selv peger på og hvad disse forandringer har ført med sig i forhold til en oplevet forbedret livskvalitet for brugerne. Endvidere er ønsket at belyse de karakteristika der, ifølge både behandlere og brugere, kendetegner Herointilbuddet og adskiller dette tilbud fra andre. Som skrevet er det svært at måle den psykosociale indvirkning på de forbedringer der ses i brugernes liv, hvorfor omdrejningspunktet for case studiet er brugernes og behandlernes eget syn på denne sammenhæng og ikke et forsøg på at måle det på forskelligt opsatte parametre. Metode Der er indsamlet kvalitativt datamateriale i form af fem semistrukturerede interviews med brugere 3 og et fokusgruppeinterview med to socialfaglige behandlere 4 i Herointilbuddet. Casestudiet er valgt, da denne metode gør det muligt at dykke ned i en mere lokal forståelse 1 Den socialfaglige og psykosociale indsats bruges begge som betegnelser for den indsats de socialfaglige behandlere udfører. Der skelnes ikke i betydningen, og skal udelukkende ses som en sproglig variation. 2 Brugerne i Herointilbuddet hører til gruppen af hard to treat patienter, dvs. brugere som er interesserede i at få hjælp for deres misbrugsproblematik, men som er svære at hjælpe tilstrækkeligt i den konventionelle behandling med metadon. Der er tale om en gruppe, som har adskillelige tidligere længerevarende behandlingsforløb med peroral metadon bag sig. 3 De fem brugerinterviews var af minutters varighed, af hensyn til bevarelse af brugernes koncentration 4 Fokusgruppeinterviewet med de socialfaglige behandlere var af ca. 60 minutters varighed. 4

6 af verden. Ønsket er blandt andet at fremhæve de kendetegn, der adskiller Herointilbuddet fra andre tilbud. Casestudiet bruges altså i denne sammenhæng til at påvise det unikke, for herved at belyse hvad det er, der kendetegner Herointilbuddet. De fem brugeres forløb fremstilles i form af korte biografier, til at skabe indsigt i brugergruppen og fremhæve de karakteristika, der gør sig gældende for de enkelte brugere. Herefter fremstilles en tematisk gennemgang af udvalgte emner, som på den ene eller anden måde har været gennemgående i interviewene med brugere og behandlere. Brugerforløb Brugerne er blevet bedt om at fortælle om deres hverdag før og efter heroin. Brugerne er desuden blevet bedt om, at fokusere på den socialfaglige indsats frem for den medicinske. For ikke at lægge ord i munden på dem, har det været helt op til dem selv, hvad de derudover valgte at fokusere på. Bo Har på interviewtidspunktet været indskrevet i Herointilbuddet i 1 år. Bo har været misbruger gennem de sidste år og brugt meget tid på gaden som hjemløs. Han fik lejlighed og tilknyttet en bostøtte i et kompleks for psykisk syge og misbrugere, umiddelbart lige inden han kom i heroinbehandlingen. Han har haft et stort alkoholmisbrug ved siden af sin metadon. Han oplever, at han drikker mindre, efter at han er kommet i heroinbehandling. Slapper mere af og har fået mere ro på. Ligeledes oplever han også, at hans sundhedstilstand er blevet forbedret, da han har fået mere rutine på dagen, herunder jævnlige måltider. Bo oplever, at han pludselig står over for mange muligheder med lejlighed og behandling og synes, at det virker overvældende. Grundet heroinbehandlingen, kommer han mere ud af lejligheden og benytter sig af tilbud om udflugter i KontaktHuset. Prøver ellers at opretholde en distance til miljøet, da det er det, han gerne vil væk fra. Generelt oplever han, at han har fået motivation for at trappe ud, hvilket han allerede er påbegyndt. Han anvender nu heroinen som en vej ud og til at rette op på sit liv, og tror at det denne gang vil lykkes. Det har også givet mig motivation til at trappe ud, så jeg er også begyndt at trappe ned. Jeg er kommet rimelig meget ned. Jeg vil helt vildt gerne stoppe. Jeg kan ik klare det her liv mere. Jeg har været i det i 17 år 20 år. Jeg kan ik mere ( ) Bruger egentlig heroinbehandlingen til en vej ud. Til at få rettet op 5

7 på mit liv altså. Det gør det sgu også. Det hjælper at komme herned og snakke med nogen. Der er noget indhold i min hverdag Bo s oprindelige mål med at starte i heroinbehandlingen var at vedligeholde hans misbrug uden at belaste sit liv yderligere. Han giver ikke udtryk for, at han havde en målsætning om stoffrihed, snarere at opnå erhvervelse af mere stof, som han ikke selv skulle betale for. Men under heroinbehandlingen sker der væsentlige ting i Bo s liv, der ændrer hans ambitioner og målsætning markant. Jeg er fået det meget bedre, det er blevet meget bedre. Det har ændret mit liv helt. Det har det! Det er blevet meget bedre. Jeg er blevet mere sund nu, end jeg var før, jeg får mad og, står op om morgenen.der er en grund til det jo! Mit helbred det er sgu blevet meget bedre af det, fordi jeg drikker ikke så meget mere, jeg får ikke beskidte stoffer mere. Jeg får rene stoffer. Kommer ud og gå. kommer lidt mere ud og hele livet. Jo, jeg har sgu fået det bedre - det er helt sikkert. (.) Før var det nemt at drikke et par bajere, og så oven på mine doner, så blev jeg helt vildt åndssvag at høre på. Nu slapper jeg mere af. Der er mere ro på. Meget mere! Hans oprindelige målsætning med heroinbehandlingen har altså ændret sig efter han er kommet i behandling, fra bare at få stoffet gratis - til nu at have et ønske og håb om et stoffrit liv. Anders Har på interviewtidspunktet været indskrevet i Herointilbuddet i 8 måneder. Anders har været skiftevis stoffri og misbrugende siden års alderen og har levet periodisk på gaden og på herberger i Aarhus, Odense og København. Anders har brugt en stor del af sit liv på at kæmpe sig ud af sit misbrug. Han har, trods sit misbrug, tidligere været i stand til at passe et almindeligt job og kæmpet for at holde sig stoffri. Anders mistede på et tidspunkt sit arbejde og brugte efterfølgende sin hverdag på at sove og se tv. Han foretrak en isoleret tilværelse og besøgte kun udvalgte væresteder for at købe stoffer eller spise morgenmad. Anders fortæller, at han har haft svært ved at acceptere, at han grundet heroinbehandlingen skal være afhængig af heroin, men føler samtidig en anden form for selvkontrol. Han har en følelse af, at han selv har valgt sin situation nu. Anders oplever stor forskel på sit humør, hvor han før var ligeglad og uafklaret, oplever han nu mere lyst på livet. Han har lyst til at holde 6

8 sig selv og sit hjem pænt og rent. Han kommer ikke på værestederne mere, da han i stedet anvender KontaktHuset, som han primært benytter til at få opfyldt basale behov. Anders er glad for at komme i heroinbehandlingen og ser endda nogle gange frem til at komme der - ikke kun pga. heroinen, men fordi han her møder et personale, som kan fastholde ham i at være almindelig og normal. Han oplever, at han er blevet mere åben og udadvendt og har fået genetableret et gammelt venskab, mens han også er begyndt at gå til AA møder. Han tænker på at tage kontakt til sit gamle arbejde med henblik på mulighed for at genoptage sit job. Anders er gået ind i heroinprojektet med målet om at blive stoffri. Christina Har på interviewtidspunktet været indskrevet i Herointilbuddet i 1 år og 9 måneder. Christina har været hjemløs i 7 år og har primært sovet i opgange, offentlige toiletter samt Nattjenesten. Hun havde kun kontakt med sin socialfaglige behandler, når hun skulle lave halvårsopfølgninger. I mange år var hendes højeste ønske, at få lov til at dø, men trods begrænset kontakt, har datteren afholdt hende fra tanken. Hun blev i forbindelse med behandlingen skrevet op til en bolig for socialt udsatte og er nu kommet i egen lejlighed. Christina følte i starten, at det var noget, der blev trukket ned over hovedet på hende, og selv om det tog næsten 1/2 år før hun ville overnatte der, er hun i dag meget glad for lejligheden og sover der dagligt. Hun har fået rigtig god kontakt til sin datter igen og ønsker ikke længere et liv som hjemløs. Hun er begyndt at få lyst til at få et liv ud af tilværelsen og vil gerne have hjælp af sin socialfaglige behandler til det. Er desuden meget lettet over, at hun ikke længere er tvunget ud i at skulle stjæle eller sælge sig selv for at skaffe penge. Christinas mål med behandlingen er uklart, men hun mener selv, at det må have været, at få mere styr på hverdagen samt at få et sted at bo. Hun oplever, at hun på mange måder har genfundet livsglæde. Jeg er jo begyndt at få lyst til at prøve, at få et liv ud af det. Det havde jeg ik før (.) Jeg har fået lyst til.jeg har ikke tid til at skal dø lige nu, synes jeg ikke. Selvom jeg går og kæmper lidt med nu, at jeg synes jeg er lidt en snyder.jeg kan altid hive den frem igen hvis det er, og så gør det (Red. tage sit eget liv). Jeg behøver jo ik at sige det til nogen, hvis det er.så er jeg jo ik en snyder mere. Men altså, jeg kan godt leve lige nu med at være en snyder. 7

9 Ditte Har på interviewtidspunktet været indskrevet i Herointilbuddet i 1 år og 7 måneder. Ditte har været misbruger igennem en lang årrække, men har også haft flere perioder, hvor hun har været stoffri. I perioderne med misbrug, har hun solgt for at dække eget forbrug og jagten på stofferne var det eneste, der fyldte i hverdagen. Ditte har altid haft en bolig. Ditte har haft et dårligt helbred igennem en årrække. Det var et stort problem med de stoffer som skulle skaffes. Nu fik jeg så heldigvis kun gode stoffer, men der var jo også dårlige stoffer. Der var kun plads til det hele tiden, og hvis der var en 70 års fødselsdag eller konfirmation i familien, kunne du ikke sige ja til at tage med til sådan noget, som regel var du syg, eller du kunne ikke komme med på grund af pengene (.) Jeg ville ud af stoffer simpelthen. Jeg var træt af det. Jeg var færdig. Ditte hentede tidligere metadon en gang ugentligt og havde dengang kun kontakt til sin socialfaglige behandler i forbindelse med halvårsopfølgninger. Ditte beskriver sig selv som rask, efter hun er kommet heroinbehandling og hun oplever færre ustabile perioder og har fået mere overskud i hverdagen. Ditte har dog for nylig mistet et nært familiemedlem og oplever derfor periodiske nedture med øget sidemisbrug. Ditte har derfor også haft svært ved at sove i sit hjem og er først for nylig begyndt at sove hjemme igen. Hun søger nu hjælp hos sin socialfaglige behandler til at få ordnet papirarbejde og økonomi, samt til at udforme ansøgning om en mindre lejlighed. Ditte er begyndt på aktivering i Bistaden og kommer ofte på Kofoeds skole. Hun er for tiden ved at få ordnet sine tænder gennem en større tandbehandling. Målet med heroinbehandlingen var at imødekomme nåletrangen - uden at skulle være på konstant jagt efter stoffer. og jeg ku se, at det gik slet ikke. Jeg havde sådan stoftrang og ja altså det kørte oppe i hovedet på mig hele tiden. Så i stedet for at skulle ud og købe på gader og stræder, så tænkte jeg, så prøver jeg det her projekt.og jeg kom hurtigt på, og det betød rigtig meget for mig. I dag, der lever jeg jo godt. Jeg kommer her 2 gange om dagen. Har det stille og roligt. Grundet sin lange misbrugsfortid med op og nedture, ser Ditte den stabile tilstand i heroinbehandlingen, som det nærmeste hun kommer en stabil hverdag. Hun ønsker at forblive i heroinbehandling og har ikke noget mål om en stoffri tilværelse. 8

10 Når man i min alder.. så går man ikke bare hen og.jeg havde den der nåletrang og jeg vidste, det stoppede aldrig. Nu var jeg startet igen. Jeg kan ik se nogen udvej, altså jeg har stadigvæk alt for stor trang. Jeg ved ik om jeg nogensinde kommer ud af det..men så længe det kører som det gør, så er det jo sådan set også ligegyldigt. Jeg har det jo godt nu. Et gennemgående træk er, at hun oplever sig selv som værende syg i sit liv forud heroinbehandlingen. Ja det har det nu, som jeg gerne vil og som jeg har kræfter til. Jeg er ik syg vel altså jeg er ik syg. Jeg kan gøre en masse ting (.) Nu ved jeg, at jeg er rask, og jeg kan godt sige ja til at komme med til og et eller andet jeg har lige været på overlevelsestur med Reden(..) Sådan vil jeg ik kunne ha sagt ja til det, det vil jeg jo ha været for syg til. Erik Har på interviewtidspunktet været indskrevet i heroinbehandling i 1 år og 10 måneder. Er for nyligt stoppet i heroinbehandling Erik har tidligere levet det, han betegner som et dobbeltliv, idet han har kunnet forsørge sig selv og passe, kone, børn og gård ved siden af sit misbrug. Efter en skilsmisse kommer han i behandling for sit misbrug. Han har haft mange stoffrie perioder. Før Erik kom i Heroinbehandling, var hans hverdag præget af et konstant pres over at skulle skaffe stoffer. Stod op, tage medicin og så lave penge.hele dagen. Fra indbrud til at sælge aviser. Hjem og indtage stoffer man havde skaffet sammen til og så startede det forfra når man stod op. Man tænker inden man går i seng, hvordan skal jeg lave penge i morgen, så det er jo sådan set om at overleve ( ) Altså, jeg begyndte kort tid efter at tage på, og ja se bedre ud stort set, og ja havde jo ik den der stressfaktor. Levede jeg jo ik i længere med at skulle lave penge hver dag Han oplevede en ro i heroinbehandling, som gav ham mulighed for at lægge sin energi andre steder end på at frembringe stoffer. Erik startede i heroinbehandling efter en alvorlig operation og har derfor haft brug for at kunne kontrollere og stabilisere indtaget af rene stoffer. Erik har oplevet større psykisk og fysisk velvære, taget på og kan mærke, at han har det fysisk bedre. Erik oplever en bedre livskvalitet og har fundet motivationen til at jage sine drømme. Han har 9

11 for nylig fået praktikplads og en barndomsdrøm går nu i opfyldelse rent arbejdsmæssigt. Erik har planer om at fraflytte Aarhus og forfølge jobbet andetsteds, hvorfor han er trappet ud af heroinbehandlingen og er kommet på metadon. Erik har under heroinbehandlingen gjort stor brug af sin socialfaglige behandler til få styr på løbende problematikker vedrørende bolig, sundhed og økonomi. Han har blandt andet fået mulighed for at afdrage sin gæld. Han har i dag ingen sidemisbrug men føler en udfordring i at forvalte den tid, han før brugte på at skaffe penge. Erik benytter sig ikke af de sociale tilbud, da han ikke føler, at han passer ind. Han har hele tiden set på sin heroinbehandling, som noget periodisk afgrænset og kan ikke acceptere afhængighed resten af livet. Erik har en drøm om at opnå total stoffrihed. Mit liv blev jo meget bedre. Jeg skulle jo ikke holde øje med politiet hele tiden og jeg skulle jo ikke rende rundt med den der dårlige samvittighed over at nu havde jeg lavet dit, og nu havde jeg lavet dat. Så ens livskvalitet, bliver jo mange gange bedre. Tematisk gennemgang I det nedenstående afsnit belyses de gennemgående temaer, som både behandlere og brugere har fremhævet i interviewene. Det er altså brugere og medarbejderes egne oplevelser af Herointilbuddet, der er styrende for analysen. Temaerne relaterer sig på den ene eller anden måde til det at være i Heroinbehandling og omhandler både fordelene herved, men også dilemmaer og problematikker. Den røde tråd i analysen er, at udlede essensen af Herointilbuddets betydning for denne gruppe af brugere samt hvilke karakteristika, der adskiller Herointilbuddet fra andre tilbud. Der vil dermed både være fokus på de mere praktiske detaljer, men også på hvad heroinbehandlingen specielt for denne målgruppe kan udrette, som det etablerede behandlingssystem ikke har kunnet hidtil. De fem overordnede temaer er: Målgruppens kendetegn Hverdagen skal redefineres Overvældende forandringer Ustabile perioder Social behandling 10

12 Målgruppens kendetegn Formålet med den socialfaglige behandling i forbindelse med lægeordineret heroin er, ved brug af case-management 5 metoden, at styrke og kvalificere indsatsen for de dårligst stillede brugere gennem en helhedsorienteret og koordineret indsats både på den socialfaglige, somatiske og psykiatriske side. Den potentielle målgruppe for Herointilbuddet er i en vis udstrækning kendetegnet ved, at have vanskeligheder med at modtage og passe både medicinsk, men i særdeleshed også socialfaglig behandling. Det kan være svært for brugerne blot at møde op til behandling, da foruddefinerede aftaletidspunkter blandt andet er et forhold, som målgruppen responderer dårligt på. Flere af brugerne i Herointilbuddet har derfor også tidligere kun været vant til at se deres socialfaglige behandler til den halvårlige opfølgning. Forholdet til behandlingssystemet er ofte præget af en mistillid samt manglende eller ustabil kontakt. Den socialfaglige behandling i Herointilbuddet kræver derfor i høj grad et omfangsrigt motivationsarbejde, hvorfor tilbuddet især under ustabile og kaotiske perioder, skal udvise vedvarende stabilitet og motivation over for denne målgruppe. Eksempelvis opleves det, at mange brugere i starten primært benytter den sundhedsfaglige indsats, men at brugeren grundet et vedholdende motivationsarbejde fra den socialfaglige behandler, langsomt åbner op for hverdagens problematikker. I takt med det voksende tillidsforhold samt den medicinske stabilisering, begynder brugeren at ytre ønske og udvise motivation for at arbejde målrettet med disse områder. Behandlerne peger på, at det i starten kan virke som om, at flere af brugerne i det første stykke tid giver sig hen til det at få heroin som substitutionspræparat og ikke har fokus på så meget andet. Gældende for flere af brugerne anvender de opstartsfasen som en tilvænningsperiode med fokus på medicin og strukturelle forandringer. Først når brugeren er stabiliseret på medicin og er blevet fortrolig med de strukturelle rammer, kan brugeren lægge energien i at modtage socialfaglig behandling. Intentionen med indsatsen i Herointilbuddet er således, at sikre den langsigtede behandling af brugernes problematikker gennem en koordineret tværfaglig indsats. Hertil afholdes blandt andet tværfaglige behandlingskonferencer, hvor det sikres, at alle problematikker, sociale såvel som sundhedsfaglige, afdækkes. Ligeledes vil de socialfaglige behandleres opgave i høj 5 Case manager (den socialfaglige behandler) er ansvarlig for en grundlæggende udredning, hvor der skabes overblik over problemer og behov og fungerer som tovholder og formidler i forbindelse med relevante myndighedsinstanser og samarbejdspartnere. 11

13 grad være præget af megen koordinering samt ledsagelse i forhold til hospitaler, praktiserende læge, psykiater, sagsbehandler, myndighedspersoner og andre samarbejdsinstanser. Anbefalinger fra både projekter under Center for Misbrugsbehandling såsom Gadeteamet, Gadeklinikken og Substitutionsprojektet fremhæver ligeledes behovet for fleksible, individuelt tilrettelagte behandlingstilbud samt en koordinerende indsats. Hertil omtales vigtigheden af, at der skabes tillid mellem bruger og hjælpesystem. Projekter ved andre kommuner og nationale undersøgelser viser samme tendens. 6 Progression beskrives ofte i form af en bevægelse hen imod et højere trin eller niveau i et udviklingsforløb. Denne målgruppes mulighed for progression skal ses i lyset af det liv de har ført. Progression i denne sammenhæng kan derfor være meget små trin, som f.eks. et tandlægebesøg eller lignende. Forandringerne tager tid, ligesom motivationen herfor kommer og går. En dag kan ønsket være der for de helt store forandringer, mens ønsket den næste dag kan være glemt igen eller også er overskuddet atter forsvundet. Det er derfor essentielt, at behandlerne ser brugerne så ofte, fordi det giver mulighed for at gribe motivationen, når den er der. Som en af behandlerne fortæller under interviewet har han i fire måneder arbejdet på at skaffe buskort til en af sine brugere. Behandleren bliver afbrudt midt i interviewet, fordi brugeren netop nu er motiveret for, at få ordnet de praktiske detaljer omkring det at få taget billede etc. og så er det med at slå til. Historien er et godt billede på, hvor meget motivationsarbejde det kræver at iværksætte forandringer hos denne brugergruppe. I en anden brugerundersøgelse 7 i CfM giver en bruger udtryk for, at det faktisk har været rigtig vigtigt, at behandlerne var vedholdende i deres kontakt, når han hentede sin medicin, selvom han gang på gang var afvisende. For ham var det vigtigt, fordi der derved var mulighed for, at de fik kontakt med ham netop den dag, hvor han var parat og motiveret til at handle. Derfor er det så væsentlig, at de socialfaglige behandlere er vedholdende, fordi afvisning ikke altid betyder, at brugeren ikke har et ønske om hjælp til forandringer, men blot ikke har overskuddet den dag! Det kræver tilløb - og det kræver måske, at de bliver spurgt 100 gange, fordi de første 99 gange er en forberedelse til den dag, de siger ja. Brugerne har hver især en lang historie af misbrug og kriminalitet bag sig. Det har haft konsekvenser både i forhold til fysisk og psykisk helbred samt sociale færdigheder, ligesom det, for manges vedkommende, har haft en stor økonomisk konsekvens, som vanskeliggør 6 Se blandt andet Substitutionsprojekterne i Århus Amt (Damsgaard og Recke 2004), HMS undersøgelsen (Høgsbro et al 2003), Når samfundet udstøder (Bømler 2000) og Undersøgelse af ældre stofmisbrugeres behov for hjælpeforanstaltninger (Spannow og Larsen 2001). 7 Kvantitativ undersøgelse foretaget i 2012 blandt centerets substitutionsbrugere. 12

14 brugernes ønske om en livsstilsændring. Motivationsarbejdet og den koordinerende socialfaglige indsats bliver her et vigtigt element for, at det skal lykkes. Brugerne har i meget vid udstrækning svært ved at navigere rundt i systemet. Når først overskuddet og stabiliteten er der, bremses de af (for brugerne) uigennemsigtige systemer. Eller de bremses af tidligere dårlige erfaringer med at bede om hjælp og de lader derfor hellere være. Som en af brugerne beskrev det, så er bare det, at bede om hjælp enormt svært, fordi hun altid havde været vant til at klare sig selv. Derfor er det så afgørende, at der er tilgængelig socialfaglig hjælp til at være vedholdende, fastholdende og i perioder initierende. En anden af brugerne fortalte, at hun troede, at et æg var kogt, når det flød ovenpå. Der er altså helt basale ting, som mange af brugerne ikke mestrer og som de først skal til at lære. Derfor går de ikke bare lige ud og får et job. Derfor får de ikke bare lige en bolig. De starter måske med at lære at koge et æg og så er der lang vej til det liv, de i virkeligheden ønsker. Det er ligeledes også væsentligt at pointere, at der sker meget i livet uden for Herointilbuddet. Som de interviewede behandlere påpeger, så har de ingen viden om størstedelen af brugernes liv. De har ikke mulighed for at være der døgnet rundt og brugerne skal selv lære at mestre rigtig mange ting. Behandlerne kan hjælpe med at rydde op og guide, men i sidste ende er valgene brugerens og når man igennem er lang årrække har taget nogle valg der altid, på den ene eller anden måde, har omhandlet det at få stoffer, så skal du lære at tage de andre valg. Ligesom du skal lære at begå dig i et samfund, hvorfra du for længst er stemplet, hvilket vanskeliggør socialiseringen med omverdenen. Hverdagen skal redefineres De interviewede brugere kendetegnes ved at være meget forskellige, både når det gælder baggrund, men også når det gælder forudsætninger og mål med at indgå i heroinbehandling. Fælles for dem er dog at de, efter indskrivning i heroinbehandlingen, beskriver deres nye hverdag som mindre kaotisk. De vurderer, at de har mere overskud, et bedre helbred og de begynder at drømme og have håb om en anden fremtid. Det gælder for dem alle, at de har fået mere ro på, uanset om de har et mål om at stoppe, om de ser sig selv i Herointilbuddet resten af livet, eller om de er uklare på, hvad der skal ske. 13

15 Når brugerne beskriver livet før Heroinbehandlingen, er det fælles for dem alle, at de beskriver den evige jagt efter stoffer og penge som altoverskyggende. De beskriver en hverdag, hvor den ene dag til forveksling ligner den foregående. Det er et liv, hvor omdrejningspunktet er, at skaffe penge til stoffer på den ene eller anden måde. Via kriminalitet, ved at stjæle, ved at sælge stoffer eller ved at sælge sig selv. Flere af dem beskriver et liv, hvor de er ligeglade med alt andet, og hvor ligegyldighed måske i virkeligheden er det, der er mest kendetegnende for beskrivelsen af egen sindstilstand; Før var jeg egentlig bare ligeglad, der var jeg meget uafklaret (.) Hvis der er en del af min hverdag der har forandret sig, så er det den der ligegyldighed, der er væk, som var før, f.eks. at lade mit hjem stå til selvom det lige.der er faktisk rimeligt pænt og rent hjemme ved mig lige stort set hele tiden nu (bruger, Herointilbuddet) Brugerne beskriver det som en kæmpe lettelse, at de slipper for det konstante pres, der er, når man hele tiden er på jagt. Det faktum, at jagten ikke længere er et omdrejningspunkt i tilværelsen, gør, at brugerne dels får penge til rådighed, dels får en mulighed for at trække sig tilbage fra miljøet. Flere af dem fortæller, at de ikke længere frekventerer havnen, væresteder etc. og at det er en kæmpe befrielse ikke at skulle komme disse steder længere. Dertil kommer selvsagt, at den energi brugerne før lagde i at skaffe penge og stoffer frigives. Det der før bestemte livet for dem, nemlig jagten på stoffer, er elimineret (eller i hvert fald drastisk reduceret). Det vil på mange måder sige, at brugerne i de fleste tilfælde går fra en meget kaotisk hverdag, hvor jagten på stoffer og penge sætter dagsorden til en hverdag, hvor de i høj grad selv definerer indholdet og sætter dagsordenen. Men de skal pludselig også indgå i en meget struktureret hverdag, som er så markant anderledes fra det, de er vant til. Det er jo ikke bare lige at gå op i Klinikken og så starte i Heroinbehandling. Det er jo f.eks. en helt anden måde at tage stoffet på end man måske har været vant til i årevis. Altså skiftet fra at tage et stof illegalt, til at det pludselig er blevet legalt, er for ham (red. en bruger) at se, meget større end vi forestiller os Der følger meget andet med. For det er en helt anden måde at indrette sin tilværelse på. (socialfaglig behandler, Herointilbuddet) 14

16 Den strukturerede hverdag og ophøret af jagten betyder også, at tiden for nogle af brugerne bliver en faktor, de skal lære at håndtere. Brugerne er nemlig enige om, at ophøret i jagten på stoffer og penge er befriende. Det betyder dog også, at der opstår et eller andet form for tomrum i hverdagen, som skal udfyldes. Nogle af brugerne griber denne mulighed til at dyrke aktiviteter af forskellig art. En af brugerne fik for eksempel fyldt de tomme huller i hverdagen ved at være praktisk medhjælper i et biavlerprojekt samt deltage i projekter på Kofoeds skole. For andre af brugerne er det en større udfordring at forvalte tiden. Flere gav således udtryk for en ensomhed, som blev afhjulpet ved hjælp af fjernsyn og internet. Som vi ved fra andre undersøgelser med tidligere stofmisbrugere, er der en problematik omkring ensomhed, fordi netværket også forsvinder, når man holder op med at komme i miljøet. Samtidig er tidligere netværk i form af familie etc. heller ikke til stede, fordi de bånd er kappet for længst. En af de interviewede gav ligeledes udtryk for, at han heller ikke havde lyst til at komme i Kontakthuset/Heroinklinikken mere end højst nødvendigt, fordi det netop var det miljø, han gerne ville trække sig fra. Der opstår altså et dilemma for nogle af brugerne, idet de i takt med heroinbehandlingen ønsker at trække sig helt fra miljøet. For nogles vedkommende handler det om at trække sig tilbage til sig selv, men heri opstår risikoen for ensomhed og isolation. For andre handler det om at påbegynde andre aktiviteter og blive inkluderet i det omkringliggende samfund. Her fremhæver flere dog Heroinklinikkens åbningstider som en større udfordring i forhold til det, at redefinere hverdagen. Kravet om fremmøde to gange om dagen inden for et relativt kort tidsrum - hver dag - året rundt, forhindrer dem således i at have en daglig aktivitet eller et job, der ligger inden for disse dagstimer. Det er selvsagt paradoksalt, at man med Herointilbuddet gerne vil stabilisere en brugergruppe i en sådan grad, at de formår at deltage i aktiviteter eller endog på sigt varetage et job, men at rammerne omkring projektet af brugerne opleves, at være begrænsende herfor. Samtidig skal det dog påpeges, at flere af brugerne også giver udtryk for, at det giver en struktur og en social kontakt i deres hverdag, med de daglige fremmøder. Spørgsmålet er, om det for mange af brugerne ikke netop er hensigtsmæssigt, i hvert fald i en periode i opstartsfasen, at indføre en struktur i hverdagen, hvor dét at komme i Heroinklinikken to gange om dagen, faktisk er (d)en stabiliserende faktor. Netop det massive fremmøde påpeges af de socialfaglige behandlere, som en klar fordel for deres arbejde med gruppen (se afsnittet; Socialfaglig behandling). For de brugere der bliver stabiliseret i en grad, hvor der opstår et ønske om andre aktiviteter og inklusion i det omkringliggende samfund, kan 15

17 det selvsagt opleves som begrænsende, at skulle møde op to gange om dagen og på den måde blive fastholdt i systemet. For de brugere kan det drøftes, om det er en hensigtsmæssig løsning i det lange løb. I forhold til de dilemmaer og problematikker der opstår f.eks. i forhold til åbningstider, fremmøde etc., er det dog væsentligt hele tiden at holde sig for øje, at det er en meget differentieret målgruppe. Det kan derfor være vanskeligt at generalisere, også i forhold til de udfordringer der omhandler strukturen omkring Heroinklinikken. En ting er dog klart: Uanset om brugerne har det ene eller det andet ønske med heroinbehandlingen, så kræver det, at de på en eller anden måde er i stand til at redefinere deres hverdag og evne til at indgå i et på mange måder meget struktureret tilbud. Overvældende forandringer I forhold til de hverdagsforandringer brugerne oplever, beskriver både behandlerne og brugerne dem som værende positive, men også for nogle meget overvældende. Nogle af de mere markante forandringer er for eksempel, at flere brugere har fået bolig efter at have været hjemløse i mange år. En anden bruger har fået kontakt til sit barn igen efter mange års fravær. Selvom det er drømme, der går i opfyldelse, udtrykker flere af brugerne også en form for ambivalens omkring disse forandringer. Fordi det uforpligtende stopper der. Ligegyldigheden stopper der. Mens ansvaret og forventningerne begynder. Det var også det der var træls ved at få den lejlighed, det var jo fordi..der følger jo også nogle ting med. Forventninger og.det var så dejligt trygt, at der ik var nogen der havde nogen som helst former for forventninger til en før. Andet end, at jeg mødte op en gang om dagen, og hentede min medicin. Det var det eneste der forventedes af mig altså. (bruger, Herointilbuddet). Det bliver dermed en hårfin balancegang for de socialfaglige behandlere at skubbe på og understøtte en forandringsproces fordi det, netop for denne brugergruppe, kan virke overvældende i en sådan grad, at der er risiko for tilbagefald. Progression i denne sammenhæng må altså ofte ske i det små og i et tempo, hvor brugerne kan være med, fordi det ellers kan ende med at give bagslag. Det hele skete pludselig, boede på gaden før, og fik pludselig en lejlighed, og kom herned og.det hele skete på en gang pludselig! Fik lejlighed lige inden behandlingen, det hele faldt i hak. Og har lige fået pension for nyligt. Så det 16

18 går pisse godt! (.) Lige pludselig står jeg her, og der er en masse muligheder, men jeg skal også lige prøve at slappe af, jeg har det jo jeg skal lige jeg skal lige ned på jorden igen. Det er lidt overvældende lige nu (bruger, Herointilbuddet). Fælles for brugerne er, at der med heroinbehandlingens succes også følger et ansvar. Et ansvar som mange af dem ikke har haft i en årrække, hvorfor længslen efter den frihed de oplever i deres liv med misbrug på en eller anden måde også præger flere af dem og ind imellem også de valg, de tager. Det er blandt andet derfor, at der er så kort vej fra en stabil periode med små skridt fremad til tilbagefald. Vilkåret for alle (tidligere) misbrugere er, at risikoen for tilbagefald altid vil være til stede. Den risiko er selvsagt større i perioder, hvor livet på den ene eller anden måde gør ondt. Den risiko er også i høj grad til stede for brugerne i Herointilbuddet. Ustabile perioder En tidligere hjemløs bruger beskriver, at hun i mange år havde haft et ønske om en dag, at kunne invitere familien, som hun ikke havde set i mange år, hjem til middag i egen lejlighed. Hun får endelige sin egen lejlighed, og selvom hun ikke ved, hvordan man laver mad, lykkedes det hende alligevel at få stablet en middag på benene. For hende var der så mange følelser involveret i projektet, at det betød, at hun efterfølgende faldt i et hul og tog en nedtur, hvor hun sov på gader og toiletter. Udvikling i det her regi går således ikke fra A til B og ustabile perioder er dermed også et vilkår for de brugere, der er indskrevet i Herointilbuddet. Det gælder for denne brugergruppe, at deres livssituation ofte er meget kompleks og det er kendetegnende, at de har svingende eller ustabile perioder, hvor de øger deres sidemisbrug. I de perioder er fokus meget på stoffer, hvilket gør, at det kan være svært at overskue andet, end det, der er lige her og nu. Det aspekt har selvsagt konsekvenser for intensiteten af den psykosociale indsats. I forhold til mange andre behandlingstyper, har behandlerne til gengæld en reel mulighed for at påvirke brugerne, også i de ustabile perioder på grund af den daglige brugerkontakt. Vi kan med det samme spotte gode perioder, dårlige perioder, god dag, dårlig dag, der er sket noget, et eller andet, ser dårligt ud helbredsmæssigt. Fordi man ser dem så tit. Så det er virkelig tæt opfølgning. (socialfaglig behandler, Herointilbuddet) 17

19 De dårlige perioder får på den måde måske ikke lov at tage helt over og ødelægge den igangværende udvikling. Derfor insisterer behandlerne meget, også i de dårlige perioder. Behandlerne påpeger, at brugerne selvfølgelig selv skal ville det og at de derfor gør mere på den motiverende del, fordi der er mulighed for det. De socialfaglige behandlere er klar over, at de skal være vedholdende, men også initierende i perioder. Du har altså gang i en proces her, hvis den går i stå, så sån og sån og sån, så går det der ikke igennem og så kan man vurdere om man skal tage lidt mere over i de dage eller i den periode, for at tingene skal lykkes. Som de selv har givet udtryk for, at de gerne vil. Lige nu er der bare noget der ikke hænger sammen ikk (socialfaglig behandler, Herointilbuddet). For behandlerne handler det altså rigtig meget om at fastholde brugerne i de ønsker de egentlig selv giver udtryk for, men som er så skrøbelige fordi selv små (for os at se) omstændigheder kan slå dem ud af kurs og få dem til at opgive. Et forsøg på at mindske skaderne i forhold til ustabile perioder, kan således være altafgørende i forhold til ikke at ødelægge en ellers god udvikling. Social behandling Som Katrine S. Johansen og Kirstine Birk påpeger i artiklen Social behandling og heroin, har myndigheder, brugere, behandlere og presse det med at fokusere på stoffet heroin (Johansen og Birk, 2012). Behandlerne i Aarhus udtrykker, at det ofte er den medicinske del, der styrer beslutningen om at starte i herointilbuddet; Okay hvad kan jeg så få af social støtte? Det er altså ikke det der sidder i frontallapperne, når de (red. brugerne) skal beslutte noget. Det er altså ikke det! Det er substitutionspræparatet! (socialfaglig behandler, Herointilbuddet) Stoffet bliver således tit omdrejningspunktet i den diskussion, som lægelig ordination af heroin ofte giver anledning til. En diskussion, som formentlig altid vil være en ideologisk diskussion og enhver holdning til lægeordineret heroin vil derfor nødvendigvis også ofte være præget af ideologiske holdninger, der handler om stoffet heroin. Det socialfaglige aspekt er altså ikke en 18

20 faktor, der indgår som en afgørende del af beslutningen for brugerne, ligesom det ofte ikke er dér fokus rettes i drøftelser af Herointilbud, men det er dét der, ifølge behandlerne, kan vise sig at være den vigtigste faktor i den sidste ende. Behandlerne beskriver kontakt som det helt essentielle i forhold til, at kunne yde en socialfaglig indsats for den samlede brugergruppe i Herointilbuddet. Den relation, der nødvendigvis skal opbygges mellem behandler og bruger tager tid. I og med, at de nu kommer i Herointilbuddet to gange om dagen, hvor den socialfaglige behandler er meget tilgængelig, bliver kontakten en helt anden. Det betyder ikke, at relationen er ligetil og at brugerne altid selv ønsker kontakt til deres socialfaglige behandler. Men det betyder, at der er grobund for at opbygge en tillidsfuld relation, som er afgørende for, at de forandringer brugerne ønsker, ind imellem lykkes med hjælp fra den socialfaglige behandler. At behandlerne ser brugerne så ofte gør, at forudsætningerne for at opnå en god tillid er bedre i Herointilbuddet end i anden behandling. Det vil sige, at intensiteten af et behandlingsforløb kan øges for de brugere, der er indskrevet i heroin behandling. Dette faktum er ikke uvæsentligt, ligesom det er væsentligt at påpege, at de interviewede brugere formentligt ikke havde benyttet sig af tilbuddet i dag, hvis det var metadon, der blev udleveret. Der hvor der er en konkret forskel er, at der kan arbejdes på nogle grundlæggende ting, fordi der lige pludseligt kommer penge til rådighed og mere kontakt ikk. Der er faktisk nogen, der er kommet ind uden målet om måske at få en bolig, men bare med målet om at få ro på, men som faktisk er endt med at få en bolig, og det er jo ikke sikkert, at det lige er det mål de har, fordi de ikke kan se så langt, når de er i det kaotiske.. hjemløse.. altså.. Så der vil jeg sige, at der sker der faktisk nogle ting, som de heller ikke selv forventer.. (socialfaglig behandler, Herointilbuddet) Det er, som en af behandlerne udtrykker det, jo ikke til at vide, om det er en god idé at indføre i en ustabil periode, hvor tingene i hvert fald ikke kan blive værre! Dermed forstås, at Herointilbuddet kan være et forsøg på at stoppe et ukontrollabelt misbrug, og arbejde på at opnå stabilisering. Først når brugeren er stabiliseret og et tillidsforhold er oparbejdet, kan der tales med brugeren om et egentligt mål med behandlingen. Som det ligeledes fremgår af brugerinterviewene, kan en bruger i opstartsfasen have et udgangspunkt, der bare handler om at få ro på, men som ender med at få så meget overskud, at der opstår et håb og et ønske 19

21 om social forandringer eller endog et ønske om at opnå stoffrihed. Det er altså ikke altid, at brugeren ved opstarten i heroinbehandling selv har et ønske om stoffrihed eller store sociale forandringer, men som stabiliteten og overskuddet indtræder, ændres ønsker og mål sig. Forudsætningen for at skabe sociale forandringer, gennem en intensiveret socialfaglig behandling er netop, at der indføres så meget stabilitet i brugerens liv, at det er til at arbejde med disse aspekter. Som brugerforløbene indikerer, er der tale om en meget differentieret brugergruppe 8 med meget forskellige målsætninger med heroinbehandlingen. Det er derfor også væsentligt, at den sociale behandling tager højde for individuelle forskelle og ønsker. Brugernes forskellige forudsætninger nødvendiggør således en fleksibel model, ligesom behandlerne skal kunne imødekomme de meget forskellige målsætninger, brugerne har med behandlingen. Afrunding SFI udarbejdede i 2009 en rapport omhandlende den sociale behandling i forbindelse med substitutionsbehandling. Heri konkluderes det, at der findes en brugergruppe, der har været i længerevarende substitutionsbehandling, men som kun har modtaget socialfaglig behandling i mindre grad. Denne gruppe giver i undersøgelsen udtryk for et ønske om en mere intensiveret socialfaglig indsats end den, de tidligere har oplevet. Herointilbuddet i Aarhus Kommune kan ses som et bud på substitutionsbehandling, der tilbyder en sådan intensiveret socialfaglig behandling til den type bruger, der ellers har vanskeligt ved at modtage og passe social og medicinsk behandling. Hvorvidt brugerne selv føler, at tilbuddet er med til at give svar på noget af denne efterspørgsel, er svær at verificere, men det står i hvert fald klart, at man med herointilbuddet i Aarhus Kommune er nået ud til en række brugere, som man med tidligere behandlingstilbud har haft vanskeligt ved at nå. De brugere, som forud for heroinbehandlingen, har haft stabil kontakt med deres socialfaglige behandler, har ikke tidligere opnået samme grad af stabilitet og overskud til at arbejde med egne sociale problemstillinger, som de gør med den socialfaglige behandling i Herointilbuddet. Såvel brugere som behandlere tillægger derved den stabile og vedholdende sociale behandling 8 Antropolog Kathrine S. Johansen har inddelt brugergruppen i tre grupper, som hver især har forskellige mål med heroinbehandlingen. En gruppe bruger det som udtrapning, en gruppe ønsker et stabilt liv med heroin og den tredje gruppe ser påvirkethed som deres primære mål. 20

22 i herointilbuddet stor betydning i forhold til at arbejde målrettet med brugernes individuelle ønsker. Man kan så spørge, om intensiteten af den socialfaglige behandling ikke blot kan skrues op for de stofmisbrugere, som bliver behandlet med metadon? Ifølge behandlerne og brugerne i Herointilbuddet er svaret helt klart: hvad enten der er tale om metadon eller heroin som substitutionspræparat, er der for behandlerne ingen forskel i kvaliteten af den socialfaglige behandling. Mens det for målgruppen i Herointilbuddet netop er substitutionspræparatet, der er det afgørende. For brugerne i heroinbehandlingen har de fleste været på metadon i længere perioder og oplevet, at det ikke var nok til at stabilisere dem. Sidemisbruget og jagten på stoffer og penge forblev et omdrejningspunkt i hverdagen. I heroinbehandling oplever de en anden form for stabilitet. Derfor er jagten på penge og stoffer ikke længere et omdrejningspunkt, hvilket er den afgørende faktor for, at det overhovedet bliver muligt at finde overskud til at tage imod den socialfaglige behandling. Det afgørende må derfor være, at substitutionspræparatet stabiliserer en særlig målgruppe i en grad, så betingelserne for at yde socialfaglig behandling optimeres. En øget socialfaglig behandling kombineret med en stabiliseret og mere motiveret bruger, skaber optimale muligheder for, at bruger og behandler i samarbejde kan forbedre brugerens levevilkår i vejen mod et reduceret eller stoffrit liv. 21

23 22

24 23