Evaluering af Herointilbuddet i Aarhus Kommune Psykosocial behandling og lægeordineret heroin til svært belastede stofmisbrugere

Transkript

1 Evaluering af Herointilbuddet i Aarhus Kommune Psykosocial behandling og lægeordineret heroin til svært belastede stofmisbrugere Oktober 2012 Kathrine Bang Laursen & Ane Feldskov

2

3 Resumé og hovedkonklusioner Formål Herointilbuddet i Aarhus Kommune blev i oktober 2010 etableret som et treårigt forsøgsprojekt, hvorfor det blev besluttet at midtvejsevaluere projektet. Formålet med midtvejsevalueringen var at få svar på, hvorledes behandlingen med heroin i kombination med den sociale misbrugs-behandling har indflydelse på brugernes hverdag. Tre delevalueringer Evalueringen indeholder tre delevalueringer; 1) En beskrivelse af brugerne i Herointilbuddet samt en analyse af forandringer for brugerne ud fra data indrapporteret i Stofmisbrugsdatabasen med det standardiserede udredningsværktøj ASI (Addiction Severity Index), 2) En analyse af brugernes egne erfaringer og vurderinger af Herointilbuddets betydning for deres liv ud fra otte individuelle brugerinterviews, samt 3) En analyse af medarbejdernes oplevelse af Herointilbuddet ud fra et fokusgruppeinterview med syv medarbejdere. Evalueringen har taget udgangspunkt i, at Herointilbuddet er en integreret indsats, hvilket også afspejles i, at brugerne ikke systematisk skelner mellem den medicinske behandling heroinordinationen og den psykosociale indsats. Brugerne i Herointilbuddet Forandringer i brugernes liv Brugernes egne erfaringer med Herointilbuddet Fra oktober 2010 og frem til februar 2012 har 25 brugere været indskrevet i Herointilbuddet i Aarhus Kommune. Ud af de 25, er seks brugere frem til den 15. februar udskrevet fra heroinbehandlingen, og der indgår således 19 brugere i analyserne. Af de 19 brugere er fem kvinder, og brugerne har en gennemsnitsalder på 45 år (den yngste er 30 år og den ældste er 60 år). Mange af brugerne har en massiv problembelastning, næsten alle har sidemisbrug og mange har problemer med både fysisk og psykisk helbred. Ud fra de foreliggende ASI-data ses der tydelige forandringer i brugernes liv, efter de er startet i behandling med heroin. Mange brugere har mindsket deres sidemisbrug, bruger i gennemsnit kun halvt så mange penge på stoffer, nogle har fået en bolig, andre har færre konflikter med deres familie, og en del er mindre besværede af deres psykiske problemer. Nogle brugere angiver imidlertid at have været involveret i illegale aktiviteter efter start i behandlingen. Alle de otte interviewede brugere giver udtryk for, at der er sket flere positive forandringer i deres liv som en følge af, at de er startet i Herointilbuddet. Flere brugere angiver, at de ikke føler sig stressede længere, at de har fået mere ro i deres liv, og at de har fået styr på deres økonomi. De forbedringer, der er sket i brugernes liv, kan også ses udtrykt i deres fremtidsperspektiver, ønsker og håb. Således ønsker flere af brugerne at komme helt ud af deres misbrug eller blot at blive fri af deres sidemisbrug. Herudover har brugerne også helt almindelige håb og drømme, som alle andre, om at stifte familie og at få et godt liv. Brugernes oplevelse af hvad det værste ved heroinbehandlingen er, koncentrerer sig om tre hovedområder. Det første er frygten for at blive sat ned i heroindosis, og i forbindelse med det, at de oplever en vis vilkårlighed i forhold til medarbejdernes vurdering af deres påvirkethed og til- E v a l u e r i n g a f H e r o i n t i l b u d d e t S i d e 3

4 delingen af heroin på baggrund heraf. I forlængelse heraf har nogle brugere oplevelsen af, at medarbejderne misbruger den magt, de har, i kraft af at kunne bestemme brugerens heroindosis. Endeligt oplever nogle brugere det som en belastning at skulle møde op i klinikken to gange dagligt. Medarbejdernes oplevelse af behandlingen Det er oplevelsen hos medarbejderne, at jo mere tilfredse brugerne er med den medicinske behandling, des nemmere er det at arbejde med deres sociale belastninger. De socialfaglige medarbejdere beskriver desuden, at det har betydning for det socialfaglige arbejde, at brugerne skal møde op to gange dagligt. De oplever at få en tættere relation til brugeren og giver udtryk for, at hvis kontakten til brugeren er god, kan det være det, der gør en forskel i forhold til om den samlede behandling er succesfuld. Medarbejderne oplever det tværfaglige samarbejde om Herointilbuddet positivt, de lægger vægt på at tilgængeligheden til hinanden, det at de er i samme hus, er væsentligt for det daglige samarbejde om brugeren og den fælles forståelse af de faglige tilgange. Det fremhæves især som vigtigt i forhold til, at brugerne får en forståelse af, at den socialfaglige og den sundhedsfaglige behandling er integreret i en behandling. Medarbejderne ser samtidig nogle udviklingsmuligheder i deres arbejde. Således ønskes et større fokus på de fælles møder med brugerne, såkaldte trekantssamtaler, hvor det er muligt at gå mere i dybden med den enkelte bruger. Herudover fremhæver medarbejderne nogle dilemmaer i behandlingen med heroin. Det ene omhandler selve heroinen som behandlingsform, hvor medarbejderne på den ene side anerkender brugernes ønske om at være påvirkede. På den anden side har de en professionel bekymring for, hvorvidt brugerne overdoserer i forbindelse med den behandling, de modtager i klinikken. Det andet dilemma, som hænger sammen med det første, handler om, at brugerne nogle gange opfatter det sundhedsfaglige personales nedsættelse af heroindosis som magtmisbrug. Hovedkonklusioner Hovedkonklusionerne i evalueringen er således, at brugerne i Herointilbuddet er en gruppe med et mangeårigt misbrug og heraf følgende helbredsproblemer samt massive psykosociale belastninger. Det er en gruppe, hvor den konventionelle behandling ikke har været tilstrækkelig i forhold til at stabilisere eller hjælpe brugeren ud af misbruget. Forandringerne for brugerne skal ses på baggrund af de nævnte forhold, og vil ofte vise sig i form af ændringer i hverdagslivet, der kan give borgeren en højere livskvalitet. Det kan konkluderes, at brugerne vurderer, at Herointilbuddet har en overvejende positiv betydning for deres liv og dagligdag. Dette bekræftes af de kvantitative data, der er indsamlet før og i forbindelse med behandlingen. Vi kan se betydelige forandringer i brugernes hverdag som en følge af behandlingen. Hvad vi imidlertid ikke kan se er, om forandringerne er en følge af den medicinske behandling, altså selve heroinen, den sociale behandling eller en kombination af begge dele. Medarbejderne giver imidlertid udtryk for, at tilfredsheden hos brugerne med heroin som behandlingsform, har stor betydning for det sociale arbejde med brugeren. Evalueringen peger imidlertid også på udfordringer og dilemmaer ved heroinbehandlingen, og muligheder for at forbedre indsatsen. Både dilemmaerne og den positive effekt, er resultater som tilsvarende er fundet i den nationale evaluering. S i d e 4 C S U j u l i

5 Indhold 1 Om heroinbehandling 6 2 Herointilbuddet i KontaktHuset, Aarhus Kommune 8 3 Evaluering af herointilbuddet i Aarhus Kommune 11 4 Evalueringens datagrundlag og metode Tre delevalueringer 14 5 Analyse af brugernes sociale, økonomiske og helbredsmæssige forhold Signalement af brugerne i heroinbehandling Beskrivelse af brugerne inden heroinbehandlingsstart Forandringer i brugernes liv Brugerkarakteristika og de tre brugertyper 22 6 Brugernes egne erfaringer med Herointilbuddet Det bedste ved den psykosociale indsats og heroinbehandlingen Det sværeste/værste ved den psykosociale indsats og heroinbehandlingen Brugernes fremtidsperspektiver, ønsker og håb 29 7 Medarbejdernes oplevelse af Herointilbuddet 31 8 Referencer 36 9 Bilag 1 Om evalueringsmetoderne Den kvantitative evaluering Kvalitative individuelle interviews med brugerne Fokusgruppeinterview med medarbejderne 40 E v a l u e r i n g a f H e r o i n t i l b u d d e t S i d e 5

6 1 Om heroinbehandling Baggrund Folketinget vedtog i foråret 2008, at behandling med lægeordineret heroin skulle være en behandlingsmulighed for en gruppe udvalgte stofbrugere. Beslutningen om at introducere heroin som behandlingstilbud var blandt andet baseret på en række udenlandske forskningsprojekter, som har vist, at heroin kan være en mere effektiv behandlingsform end metadon for nogle stofbrugere (Johansen 2010). Som følge af vedtagelsen af lægeordineret heroin som behandlingsmulighed, blev der i 2010 etableret fem klinikker til misbrugsbehandling med heroin i Danmark. En i hver af følgende byer; København, Hvidovre, Odense, Aarhus og Esbjerg. I alt var der ved udgangen af 2011 indskrevet 160 brugere fordelt på de fem klinikker (Sundhedsstyrelsen 2012). Stofbrugerne i behandling med heroin injicerer heroinen på klinikkerne to gange dagligt, hver dag, året rundt 1. Der er tale om en højt specialiseret sundhedsfaglig behandling og det sundhedsfaglige personale skal leve op til uddannelsesmæssige og erfaringsmæssige krav opstillet af Sundhedsstyrelsen (Sundhedsstyrelsen 2012). I Sundhedsstyrelsens vejledning omkring behandlingen med lægeordineret heroin er det desuden et krav, at der i tilknytning til behandlingen med heroin også tilbydes social misbrugsbehandling efter servicelovens 101 (Sundhedsstyrelsen 2009). Behandlingens formål Behandlingen har til formål at forbedre vilkårene for stofmisbrugere, der er afhængige af heroin, herunder at fremme helbred og livskvalitet bl.a. med henblik på afkriminalisering og undgåelse af prostitution. Behandlingens målgruppe Målgruppen for heroinbehandlingen er de svært belastede stofmisbrugere, som hører til i gruppen af hard-to-treat. Brugerne er interesserede i at få hjælp til deres misbrugsproblematik, men de er svære at hjælpe tilstrækkeligt med den konventionelle behandling (Sundhedsstyrelsen 2012). Brugerne har, trods traditionel behandling med metadon og psykosociale indsatser, fortsat et regelmæssigt forbrug af injicerbare opioider med deraf følgende helbredsmæssige skader. I Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination af heroin er der beskrevet en række anbefalinger til, hvilke misbrugere, der må modtage behandlingen (Sundhedsstyrelsen 2009). 1 Brugerne kan også vælge blot at komme én gang om dagen og i stedet få metadon med hjem, ligesom de kan vælge at få metadon med hjem i weekenden. S i d e 6 C S U j u l i

7 Målgruppens størrelse Sundhedsstyrelsen vurderede som udgangspunkt for heroinbehandlingen, at ca. 10 % af det samlede antal personer i længerevarende substitutionsbehandling med metadon ville kunne opfylde kriterierne for behandling med lægeordineret heroin, svarende til erfaringerne fra de udenlandske forsøg i henholdsvis Schweiz, Holland, Tyskland og England. På denne baggrund skønnede Sundhedsstyrelsen, at ca. 300 misbrugere ville både opfylde kriterierne og ønske at indgå i heroinbehandling i Danmark, og at der ved udgangen af 2011 ville være omkring 280 brugere i behandling, heraf 120 i Københavns Kommune og 40 i hver af de fire andre kommuner. Forhåndsinteressen har været stor blandt stofmisbrugerne, men indtil videre har færre end først antaget, ønsket at indgå i behandlingen. Ved udgangen af 2011 var i alt 160 misbrugere i behandling med heroin (Sundhedsstyrelsen 2012). Den nationale evaluering af heroinbehandlingen Sundhedsstyrelsen følger de fem klinikker med henblik på en overordnet evaluering af behandlingsformen. Udover de indberetningspligtige ASI 2 oplysninger, bliver oplysninger omkring stofmisbrug, risikoadfærd, forekomst af misbrugsrelaterede fysiske og psykiske sygdomme, selvvurderet helbredsopfattelse samt social belastning og kriminalitet indberettet til Sundhedsstyrelsen. Derudover er tilknyttet et forskningsprojekt ved antropolog ph.d. Kathrine Schepelern Johansen, som er et samarbejde mellem Antropologisk Institut på Københavns Universitet og KABS (det tidligere Københavns Amt). Forskningsprojektet har til formål at belyse organiseringen af heroinbehandlingen, effekten af behandlingen samt hvordan både brugere og personale oplever behandlingen. I løbet af 2012 forventes den nationale rapport offentliggjort. De første nationale erfaringer med heroinbehandlingen Sundhedsstyrelsen udgav i februar 2012 en midtvejsevaluering, som beskriver nogle af de første erfaringer med heroinbehandlingen samt de første resultater af behandlingen. I rapporten konkluderes, at de første erfaringer med behandlingen har været overvejende positive, og at man hos brugerne bl.a. har kunnet konstatere en markant forbedring af almentilstanden og en tydelig reduktion af sidemisbrug. Nogle af udfordringerne har imidlertid været at stabilisere og forberede misbrugeren, inden heroinbehandlingen kunne starte. Således har en del af misbrugerne haft en vis skepsis for nødvendigheden af undersøgelser og stabilisering i metadonbehandling (Sundhedsstyrelsen 2012). Udover Sundhedsstyrelsens midtvejsevaluering, har antropologen Katrine Schepelern Johansen udgivet flere artikler, som omhandler organiseringen af heroinbehandlingen, dilemmaer i heroinbehandling, brugerperspektiver på heroinbehandling samt den sociale behandling i forbindelse med heroinbehandling. 2 Addiction Severity Index (ASI) er et standardiseret udredningsværktøj, som bl.a. anvendes på misbrugsområdet. E v a l u e r i n g a f H e r o i n t i l b u d d e t S i d e 7

8 2 Herointilbuddet i KontaktHuset, Aarhus Kommune Baggrund Herointilbuddet i Aarhus blev i oktober 2010 etableret i tilknytning til KontaktHuset, som er Aarhus Kommunes tilbud til de sværest belastede brugere i substitutionsbehandling. I KontaktHuset er der indrettet en særlig klinik til behandling med injicerbar heroin. KontaktHusets formål er at tilbyde udvidet psykosocial, medicinsk og sundhedsfaglig behandling med henblik på en forbedret livskvalitet for brugerne. KontaktHuset har 60 brugere i behandling, hvoraf 19 brugere (i marts 2012) er i behandling med heroin. Brugerne i Herointilbuddet kan, ligesom substitutionsbrugerne, deltage i de aktiviteter, som foregår i KontaktHuset, herunder samtale med behandler/kontaktperson, samvær med andre brugere, forskellige aktiviteter og fælles spisning. Herudover er der oprettet et særligt ugentligt gruppetilbud til brugerne af Herointilbuddet. Her er formålet, at den enkelte bruger arbejder med ønsker omkring indholdet i deres liv, hvilket eksempelvis kan være frivilligt arbejde, anden form for beskæftigelse, boligforhold, uddannelse, genoptagelse af kontakt til familie eller netværk eller ny netværksdannelse. Mål for indsatsen i KontaktHuset Den psykosociale behandling i KontaktHuset Igennem den tværfaglige indsats i KontaktHuset arbejdes mod skadesreduktion, defineret som en mindskning af de negative fysiske, psykiske og sociale konsekvenser af stofmisbrug samt stabilisering af misbruget gennem substitutionsbehandling. Herudover samarbejdes om en koordineret indsats med andre offentlige instanser samt brobygning til øvrige tilbud. Eksempelvis viser medarbejdernes statusopgørelser over indsatsen, at der arbejdes med at etablere tandbehandling for brugerne, etablering af behandling for hepatitis, at hjælpe brugerne til at blive udredt hos psykiater, samt at introducere dem til Kofoeds Skole. Et væsentligt fokuspunkt er at arbejde hen imod en stabilisering af en række forhold, som tidligere har været præget af kaos, herunder borgerens økonomiske situation. Behandlingen med heroin kan nu give brugeren overskud til at fokusere på andre forhold end blot det at skulle skaffe sig det illegale stof. Når brugerne påbegynder behandling med heroin i KontakHuset, får brugeren en socialfaglig medarbejder som kontaktperson. Dette gælder også for de andre brugere i substitutionsbehandling. KontaktHuset tilbyder udvidet psykosocial støtte. Den psykosociale indsats bygger på Casemanagement-metoden, og formålet er, at brugerne modtager en helhedsorienteret indsats både på det somatiske, psykiatriske og socialfaglige område. Casemanager (behandler) er ansvarlig for den grundlæggende udredning af psykosociale forhold, bolig, økonomi, netværk, kriminalitet mv., og der skabes ved udredningen overblik over problemer og behov for ændringer. Der foretages løbende opfølgning på de nævnte forhold, ligesom medarbejdernes S i d e 8 C S U j u l i

9 statusopgørelser peger på, at kontaktpersonen ganske ofte ledsager brugeren rundt til forskellige møder med fx økonomisk sagsbehandler, egen læge, hospital, retten mv. Som primært redskab i udredningen anvendes ASI. Behandler og bruger aftaler ud fra udredningen og skriftlige handleplaner, hvad der skal ske i løbet af behandlingsforløbet, herunder fastsættes mål, som indsatsen tager afsæt i. KontaktHusets behandlingspersonale består af socialrådgivere, pædagoger og en ergoterapeut. Heroinklinikken i KontaktHuset Den særligt indrettede klinik til behandling med heroin er bemandet med sygeplejersker og SOSU-assistenter samt en læge. Der er to til tre medarbejdere til stede i injektionstiden og mulighed for at konsultere eller tilkalde en læge. Visitation til Herointilbuddet Brugerne visiteres til tilbuddet fra den øvrige del af Center for Misbrugsbehandling. Et visitationsudvalg består af brugeren, socialbehandler, teamlederen og afdelingslederen i KontaktHuset samt overlægen i sociallægeinstitutionen. Der afholdes en visitationssamtale, hvor forventninger afstemmes, og der orienteres om KontaktHusets tilbud og overordnede rammer. Visitationsudvalget træffer afgørelsen på baggrund af brugerens samlede situation og de inklusionskriterier som Sundhedsstyrelsen har fastsat. Det er overlægen, der ordinerer behandlingen med heroin. De første erfaringer med Herointilbuddet i Aarhus Af statusnotater fra Center for Misbrugsbehandling samt statusbeskrivelser udarbejdet af socialfaglige medarbejdere i KontaktHuset fremgår, hvordan den psykosociale behandling i samspil med heroinbehandlingen har haft betydning for brugerne. De første erfaringer viser således, at brugerne formår at fremmøde stabilt i KontaktHuset to gange dagligt, til trods for, at denne gruppe brugere i deres tidligere substitutionsbehandling har vist sig ustabile. Det stabile fremmøde sikrer en tilgængelighed og kontinuitet i den sociale behandling, hvilket forbedrer muligheden for at arbejde med brugerens problemstillinger. Det daglige fremmøde betyder også, at næsten alle brugerne benytter samværstilbuddene og får sunde måltider i Kontakthuset, hvilket er afgørende for deres generelle helbredsmæssige tilstand. Herudover er der en række forhold, som eksempelvis boligsituation, økonomisk situation, tandlægebehandling, sidemisbrug, sårbehandling og almen fysisk tilstand, som brugeren finder overskud til at arbejde med enten alene eller i samarbejde med deres behandler. Overskuddet kommer som følge af den medicinske behandling med heroin og følgende af, at de ikke behøver at tænke på at skulle skaffe stoffer illegalt og er ifølge medarbejdernes statusbeskrivelser også understøttet af den udvidede psykosociale indsats. Flere af brugerne er desuden E v a l u e r i n g a f H e r o i n t i l b u d d e t S i d e 9

10 begyndt at vise interesse for frivilligt arbejde, kurser og andre aktiviteter i takt med, at de har fået mere overskud. Til sidst skal nævnes, at der er tale om en brugergruppe, der som hovedregel har været misbrugere i mange år, og hvor flere forhold i deres liv har været kaotiske, hvilket har vanskeliggjort den sociale behandling og fjernet deres fokus fra at arbejde med selve misbruget. Det er derfor ikke forventeligt, at ændringer i brugernes liv eller løsninger på deres problemer sker fra den ene dag til den anden, det vil tage tid. Herointilbuddets varighed I modsætning til i København, Hvidovre, Odense, og Esbjerg, hvor behandling med heroin nu er permanente tilbud, valgte Byrådet i Aarhus, at tilbuddet foreløbigt skulle være et treårigt forsøgsprojekt. S i d e 10 C S U j u l i

11 3 Evaluering af herointilbuddet i Aarhus Kommune Formål med evalueringen I Aarhus Kommune er det i forbindelse med byrådsbeslutningen om heroinbehandling som forsøg besluttet, at projektet skal midtvejsevalueres. Socialudvalget har bedt Center for Misbrugsbehandling om en rapport omhandlende den psykosociale indsats i forbindelse med den medicinske behandling med heroin. Formålet med evalueringen er således, at få svar på, hvorledes behandlingen med heroin i kombination med den sociale misbrugsbehandling har indflydelse på brugernes hverdag. Evalueringens målgruppe Evalueringens målgruppe er alle brugere, som var aktive i herointilbuddet i Aarhus Kommune pr. 15. februar Psykosocial behandling og behandling med heroin er et samlet tilbud Overordnede evalueringsspørgsmål Som det fremgår af det foregående afsnit om KontaktHuset, er den psykosociale behandling og behandlingen med lægeordineret heroin et sammenhængende tilbud til brugerne, og den samlede indsats vil i nærværende rapport gå under betegnelsen Herointilbuddet. Brugerne skelner i vores interview ikke systematisk mellem den medicinske behandling og den psykosociale indsats, når de forholder sig til tilbuddet. Undersøgelsens formål blev udfoldet gennem følgende tre overordnede spørgsmål: Er der sket forandringer i brugernes liv i den tid, de har været i herointilbuddet, bl.a. i forhold til bolig, økonomi, netværk, familie, helbred mv.? Hvordan er brugernes egne erfaringer og vurderinger af Herointilbuddets betydning for deres liv og dagligdag? Hvilke dilemmaer og udfordringer oplever medarbejderne i indsatsen? Delevalueringer For at få svar på disse spørgsmål blev der foretaget tre delevalueringer: Kvantitativ evaluering i form af analyse af ASI-registreringer til afdækning de mere faktuelle og målbare forhold i brugernes liv og status ved indskrivning og ved opfølgning Kvalitative individuelle interviews med nogle af brugerne Fokusgruppeinterview med både sundhedsfaglige medarbejdere og socialfaglige behandlere. E v a l u e r i n g a f H e r o i n t i l b u d d e t S i d e 11

12 Organisering Evalueringen har været fulgt af en følgegruppe, som består af: Elsebet Bjergfelt, Afdelingsleder KontaktHuset Vinnie Thomsen, Centerleder Center for Misbrugsbehandling Evalueringen er gennemført af Center for Socialfaglig Udvikling i Socialforvaltningen. Evaluatorer: Kathrine Bang Laursen, Udviklingskonsulent CSU Ane Feldskov, Udviklingskonsulent CSU Evalueringsdesign, herunder interviewguides, har været drøftet i følgegruppen, hvorefter der blev foretaget enkelte rettelser. S i d e 12 C S U j u l i

13 4 Evalueringens datagrundlag og metode Antal brugere i heroinbehandling Fra heroinbehandlingens start i oktober 2010 og frem til den 15. februar 2012 har 25 brugere været indskrevet i Herointilbuddet i Aarhus. Ud af de 25, er seks brugere frem til den 15. februar udskrevet fra heroinbehandlingen. Der var således 19 brugere indskrevet den 15. februar En er siden (i marts) blevet udskrevet på grund af bivirkninger af heroinen og ønske om stoffrihed, men indgår i analyserne af de 19 brugere. Årsager til udskrivning Årsagerne til udskrivning af de seks brugere var: - Ikke stabil under behandlingen. - Modstand mod behandlingen, kom i karantæne pga. ulovligheder og ville ikke tilbage i behandling. - Stort sidemisbrug som medførte reduktion af heroin, hvilket resulterede i vrede og vold i klinikken. - Stort sidemisbrug medførte reduktion af heroin, brugeren ikke samarbejdsvillig. - Psykisk sygdom. - Tiltagende dårligt helbred, går over på metadon, udtrapper heraf med henblik på at komme i arbejde. Tre grupper af brugere Kirstine Birk og Katrine Schepelern Johansen fra Antropologisk Institut ved Københavns Universitet, der har et forskningsprojekt tilknyttet heroinbehandlingen, inddeler brugerne i tre grupper i forhold til deres behov for yderligere behandling ud over heroinen (Johansen K.S, Birk K. 2011). I midtvejsevalueringen i Aarhus Kommune har CSU sammen med CfM besluttet at tage udgangspunkt i de to antropologers klassifikationer, som fremgår af følgende tekst. Gruppe 1: En (mindre) gruppe, som ser heroinen som en mulighed for at trappe ud af deres afhængighed, og som har planer om at (genoptage) arbejde. Disse brugere har ofte et ønske om en (gen)etablering af noget, der ligner en normal hverdag, med normale aktiviteter såsom arbejde, uddannelse, aktivering, revalidering. De kan dog opleve, at heroinbehandlingen med dens krav om 2 x dagligt fremmøde stiller sig hindrende i vejen for dette. Disse brugere efterlyser hjælp til at etablere kontakt med et arbejdsmarked, hvor de samtidig kan passe deres behandling. De vil også ofte efterlyse hjælp eller støtte til den konkrete nedtrapning. Gruppe 2: Brugere, som inden heroinbehandlingen har levet et relativt stabilt liv med deres misbrug, og hvor heroinbehandlingen primært fungerer som E v a l u e r i n g a f H e r o i n t i l b u d d e t S i d e 13

14 en substitution af et illegalt heroinmisbrug med et legalt. Disse brugere, der typisk vil være ældre, har ofte en rytme eller aktiviteter i deres liv. Man kan beskrive dem således, at de i det store hele har valgt at være tilfredse med det liv, der er blevet deres, og hvor heroinbehandlingen betyder, at de nu slipper for kriminalitet til at finansiere deres misbrug. For dem er der ikke umiddelbart ønsker eller planer om at trappe ud af deres heroinmisbrug. Disse brugere vil ofte pga. deres alder og mange år i misbrug have en del helbredsmæssige problemer, som de kan have behov for hjælp til. En del af brugerne oplever også en vis ensomhed, men sjældent i en grad, som de synes, at de har brug for hjælp til at løse. Gruppe 3: Brugere, hvor stofmisbruget og påvirkethed er deres primære mål og fokus, og som oplever et behov for at være påvirket. Hos denne gruppe kan der nok være drømme om et andet liv, men disse drømme har i høj grad karakter af utopi og bliver løbende tilsidesat af behovet for at blive påvirket. En del af disse brugere vil, ud over heroinmisbruget, også have et misbrug af andre stoffer: Kokain, benzodiazepiner og hash. Disse brugere efterlyser typisk hjælp til at slippe ud af deres misbrug, og mange vil gerne i døgnbehandling med henblik på dette. En del af dem har betydelige sociale problemer i forhold til bolig, økonomi, familie m.m.. Gruppe 2 og 3 er størst De socialfaglige behandlere i herointilbuddet har vurderet, hvilken af de tre ovenstående grupper, brugerne tilhørte. Tre brugere vurderedes at tilhøre gruppe 1, ni brugere tilhørte gruppe 2 og syv brugere tilhørte gruppe 3. Anonymitet i rapporteringen For at det kan være muligt at samkøre resultaterne dels fra ASI registreringer og dels på tværs af de tre delevalueringer, er brugere og medarbejdere ikke anonyme i dataindsamlings- og databehandlingsprocessen. Det er dog udelukkende CSU, der får adgang til disse rådata. I afrapporteringen vil svarpersonerne blive fremstillet anonymiseret. 4.1 Tre delevalueringer Der er følgende overordnede evalueringsspørgsmål med tilhørende delevalueringer: 1. Er der sket forandringer i brugernes liv i den tid, de har været i heroinbehandling, bl.a. i forhold til bolig, økonomi, netværk, familie, helbred mv.? Evalueringsmetode: Kvantitativ evaluering i form af analyse af ASI registreringer, som vil afdække de mere faktuelle og målbare forhold i brugernes liv og status ved indskrivning og ved opfølgning. S i d e 14 C S U j u l i

15 2. Hvordan er brugernes egne erfaringer og vurderinger af herointilbuddets betydning for deres liv og dagligdag? Evalueringsmetode: Kvalitative individuelle interviews med otte af brugerne. 3. Hvilke dilemmaer og udfordringer oplever medarbejderne i indsatsen? Evalueringsmetode: Fokusgruppe med en ligelig fordeling af sundhedsfaglige og socialfaglige medarbejdere. Metoderne i de tre delevalueringer uddybes i bilag 1. E v a l u e r i n g a f H e r o i n t i l b u d d e t S i d e 15

16 5 Analyse af brugernes sociale, økonomiske og helbredsmæssige forhold Formålet med analysen Beskrivelse af brugerne før behandling Forandringer i brugernes liv Brugerkarakteristika og de tre brugertyper Formålet med følgende tre analyser er 1) at beskrive brugergruppen, herunder de psykosociale belastninger, de oplever samt 2) at afdække hvilke dimensioner af den psykosociale rehabilitering, som har givet resultater for brugerne, og hvor de således oplever sig mindre belastede. Brugernes situation på undersøgelsestidspunktet sammenholdes med deres situation ved indskrivning i herointilbuddet. Der er fundet ASI-oplysninger på samtlige 19 brugere i Herointilbuddet, men for fire af brugerne går oplysningerne 3-4 år tilbage, hvorfor de ikke kan indgå i den samlede analyse, da der kan være sket meget for brugerne i de mellemliggende år. Data for de fire brugere vil blive behandlet indledende i afsnit 5.2. For én bruger er oplysningerne først indhentet efter, brugeren har været i behandling i mere end to måneder, hvorfor denne bruger heller ikke indgår i analysen 3. Således er der ASIudredninger på 14 brugere, som er foretaget omkring ét år før behandlingsstart og op til 1½ måned inde i heroinbehandlingen. Første afsnit vil således være en beskrivelse af de 14 brugere. For nærmere beskrivelse af redskabet ASI samt metodebeskrivelse se bilag 1. Det følgende afsnit er en analyse af forskellen mellem ASI-udredningsdata og opfølgningsdata. Af de 14 brugere, med en ASI-udredning før start i heroinbehandling, har otte af brugerne en ASI-opfølgning. De øvrige seks brugere har ikke opfølgninger, primært fordi de ikke har været i behandling i mere end et halvt år. I det sidste afsnit vil ASI-data sammenholdt med behandlernes korte beskrivelser af brugerne blive anvendt til at give et billede af, hvordan brugerne i de tre brugertyper fordeler sig i forhold til fire områder; fysisk helbred, psykisk helbred, sidemisbrug og kriminalitet. 5.1 Signalement af brugerne i heroinbehandling I tabel 5.1 er vist køns- og aldersfordelingen hos brugerne i behandling samt behandlingslængden før indskrivning i Herointilbuddet og behandlingslængde i Herointilbuddet. Køn og alder Kønsfordelingen (omkring en fjerdedel er kvinder) svarer til den fordeling, der ses på nationalt plan. I forhold til alder, er det også omtrent det samme billede der viser sig, idet der ingen brugere er i alderen op til 30 år og kun én over 60 år (Sundhedsstyrelsen 2011). 3 Ifølge Mads Uffe Pedersen fra Center fra Rusmiddelforskning, vil den effekt, der forekommer for brugerne i heroinbehandling, sandsynligvis allerede indtræffe inden for de første to måneder af behandlingen. S i d e 16 C S U j u l i

17 Behandlingslængde I forhold til brugernes behandlingslængde før indskrivning i Herointilbuddet, tegner der sig en gruppe, som har været i misbrugsbehandling i mange år. Mens fire af brugerne (21 %) har været i behandling i 1-2 år, har de resterende 15 brugere været i behandling i mere end tre år og helt op til 14 år. Det er således en gruppe af brugere, hvor den konventionelle behandling ikke har været tilstrækkelig for at stabilisere eller hjælpe brugeren ud af misbruget, i hvert fald ikke permanent. Mange af brugerne har flere behandlingsforløb bag sig, hvor de er blevet indskrevet og udskrevet flere gange. Næsten halvdelen af brugerne havde i februar 2012 været i behandling i Herointilbuddet i mellem 1 og 6 mdr., mens 37 % havde været i behandling i mellem mdr. Tabel 5.1. Signalement af brugerne i heroinbehandling (N=19) Brugerens køn Antal % Kvinde 5 26 % Mand % Brugerens alder ved indskrivning i herointilbuddet år 8 42 % år 3 16 % år 7 37 % 60+ år 1 5 % Hvor længe har brugeren været i misbrugsbehandling hos CfM før indskrivning i Herointilbuddet 1 2 år 4 21 % 3 4 år 6 32 % 5 6 år 4 21 % 7+ år 5 26 % Hvor længe har brugeren været i heroinbehandling (indtil den 15. februar)? 1-6 mdr % 7-12 mdr % mdr % 5.2 Beskrivelse af brugerne inden heroinbehandlingsstart De fire brugere med 3-4 år gammel ASIudredning Data for de fire brugere med udredninger, der ligger 3-4 år før heroinbehandlingsstart, vil blive beskrevet kort i det følgende. Brugerne er alle mænd og får alle førtidspension. Alle fire er på udredningstidspunktet i metadonbehandling og har samtidigt et sidemisbrug med bl.a. illegal heroin. To af brugerne angav at have fysiske problemer, og én af brugerne havde samtidig psykiske problemer, som han fik ordineret medicin for. Som de følgende afsnit vil vise, adskiller de fire brugere sig således ikke fra de øvrige brugere i Herointilbuddet. E v a l u e r i n g a f H e r o i n t i l b u d d e t S i d e 17

18 Stof- og alkoholmisbrug Alle 14 brugere angav at have haft en eller anden form for besvær med stofmisbrug den seneste måned, heraf angav fire af brugerne, at det var et ubetydeligt besvær, mens de resterende angav at have moderat til meget besvær 4. Det betyder, at brugernes gennemsnitlige besvær var på 2,6 på en skala fra 0 til 4 (mellem moderat og betydelig), hvilket svarer til det typiske gennemsnit for substitutionsbrugere i behandling i CfM (Målgrupperapport i Center for Misbrugsbehandling 2010). Halvdelen af brugerne angav desuden at have haft problemer med stoffer alle dage ud af de seneste 30 dage fra ASI-udredningen. Blot tre af brugerne angav at have haft besvær med alkoholmisbrug. I tabel 5.2a er angivet hvilke stoffer brugerne primært havde indtaget ved ASI-udredningen. Næsten alle brugere (13) angav at have indtaget ordineret metadon, hvilket hænger sammen med retningslinjer om, at brugeren skal stabiliseres på metadon, før han/hun kan starte i heroinbehandling. Af tabellen ses imidlertid også, at hele 12 brugere havde et sidemisbrug (indtog mere end et stof), over halvdelen havde taget illegal heroin, halvdelen havde taget hash og lidt færre havde indtaget illegal metadon og benzodiazepin. Halvdelen af brugerne havde indtaget alkohol, dog kun én bruger angav at have haft et overforbrug (fremgår ikke af tabellen). De to brugere, som har angivet at få ordineret heroin, er brugere, hvor ASI-udredningen først er foretaget efter behandlingsstart men inden for den første halvanden måned. Få har haft et forbrug af amfetamin, kokain eller ecstasy (ikke vist i tabellen). Tabel 5.2a Andel brugere, der har taget følgende stoffer/alkohol inden for de seneste 30 dage fra ASI-udredningen Brugere, n=14 Stof Antal Andel Alkohol 7 50 % Ordineret heroin 2 14 % Illegal heroin 8 57 % Ordineret metadon % Illegal metadon 5 36 % Ordineret benzodiazepin 5 36 % Illegal benzodiazepin 4 29 % Hash 7 50 % Mere end ét stof % De 14 brugere havde inden for de seneste 30 dage fra ASI-udredning i gennemsnit brugt kr. på stoffer. Beløbene svingede fra kr. Økonomi og arbejde Ingen af brugerne havde et arbejde ved behandlingens start. Syv af brugerne fik førtidspension, mens seks fik kontanthjælp (For en bruger kender vi ikke forsørgelsesgrundlaget). To af brugerne, der modtager kontanthjælp angav at have haft problemer med arbejde alle dage ud af 4 Brugernes besvær med de enkelte faktorer refererer til ASI spørgsmål med formuleringen Hvor besværet har du været af stofmisbrugs/økonomiske/psykiske/fysiske problemer de seneste 30 dage som besvares på en skala fra 0-4, hvor 0 betyder slet ikke og 4 betyder meget. S i d e 18 C S U j u l i

19 de seneste 30 dage, ellers angiver ingen at have haft dage med arbejdsproblemer. Kriminalitet To ud af de 14 brugere har angivet, at de på tidspunktet for udredning ventede på at blive indkaldt til retten eller på at afsone straf. Yderligere to brugere angav at have været involveret i illegale aktiviteter op til behandlingens start. Halvdelen af brugerne (syv) angav at have en eller anden grad af besvær med kriminalitet. Psykisk helbred Ni af de 14 brugere har angivet at have et af de, i tabel 5.2b, oplistede problemer med psykisk helbred, og de samme ni angav at have besvær med psykiske problemer. Det peger på, at det er en gruppe med svære psykiske belastninger ved siden af et misbrug. Halvdelen angav at have haft koncentrationsbesvær, og over en tredjedel angav at have haft selvmordstanker. Næsten en tredjedel af brugerne får ordineret medicin for deres psykiske problemer. Andelen af brugere med psykiske problemer og arten af problemerne svarer til det, man ser hos de øvrige substitutionsbrugere, der er i behandling i CfM (Målgrupperapport i Center for Misbrugsbehandling 2010). Fire af brugerne angav at have haft mere end 20 dage med problemer med psykisk helbred ud af de seneste 30 dage fra ASI udredningen. Tabel 5.2b Andel brugere med psykiske problemer de seneste 30 dage fra ASI udredningen Brugere, n=14 Psykiske problemer Antal Andel Depression 4 29 % Svær angst 4 29 % Koncentrationsbesvær 7 50 % Hallucinationer 2 14 % Voldelig adfærd 1 7 % Får medicin for psykiske problemer 4 29 % Selvmordstanker 5 36 % Selvmordsforsøg 1 7 % Mere end ét af foregående problemer 7 50 % Fysisk helbred Familie og netværk Otte af de 14 brugere angav at have moderat til meget besvær med fysiske problemer, herunder angav fem at have haft mere end 20 dage med fysiske problemer ud af de seneste 30 dage fra ASI-udredningen. At over halvdelen af brugerne har fysiske problemer er også et typisk billede hos de øvrige substitutionsbrugere i CfM (Målgrupperapport i Center for Misbrugsbehandling 2010). Ud af de 14 brugere angav tre at have haft daglige konflikter med deres familie af betydelig karakter, og otte angav i en eller anden grad at været besværet af problemer med familie. Seks af de otte førnævnte brugere angav desuden at have haft besvær med andre personer end familie i en eller anden grad. E v a l u e r i n g a f H e r o i n t i l b u d d e t S i d e 19

20 Opsummering Samlet set er det en gruppe af brugere, der oplever psykosociale problemer og en gruppe, der er langt fra arbejdsmarkedet. Der er tale om brugere med en massiv problembelastning, hvor næsten alle angav at have et sidemisbrug, i gennemsnit brugte omkring kr. om måneden på stoffer, og hvor de fleste har problemer med både psykisk og fysisk helbred. Det er desuden en gruppe, som i hvert fald på de nævnte områder, ligner de øvrige substitutionsbrugere i behandling meget. 5.3 Forandringer i brugernes liv I denne del af analysen indgår udover ASI-data også de korte beskrivelser, medarbejderne har lavet af brugerne. Disse vil blive inddraget, hvor det er relevant, idet der således er data på flere brugere. I dette afsnit vil der, som før nævnt, ikke blive præsenteret resultater på alle de 14 brugere, der er nævnt i forrige afsnit. Der er tale om otte brugere, som har opfølgningsdata. De otte brugere i analysen adskiller sig ikke væsentligt fra de øvrige brugere. Opfølgning foretaget efter gns. 10 mdr. Opfølgningerne er foretaget efter gennemsnitligt 10 måneder (fra 4 til 17 måneder). Mindre illegalt forbrug af heroin og metadon Tre af de otte brugere angav ved udredningen at have indtaget illegal heroin i gennemsnitligt 20 dage. Ved opfølgning drejede det sig blot om én bruger. Det samme gør sig gældende i forhold til illegal metadon, hvor én bruger gik fra at indtage det i 30 dage til ved opfølgningen at have indtaget det i 2 dage, og en anden bruger gik fra at have indtaget illegal metadon i 4 dage til ved opfølgningen ikke at have indtaget noget de seneste 30 dage. Færre penge brugt på stoffer Det faldende illegale forbrug af stoffer kan også ses udtrykt i et faldende pengeforbrug på stoffer. Således angav brugerne i gennemsnit at have brugt kr. den seneste måned fra udredningen (det er ikke samme gennemsnit, som er nævnt i forrige afsnit, hvilket skyldes, at antallet af brugere er forskelligt i de to analyser), og ved opfølgningen var gennemsnittet faldet til omkring halvdelen (3.625 kr.). Større forbrug af kokain og hash Mens det illegale forbrug af heroin og metadon er faldet betragteligt, er forbruget af kokain og hash steget. Således angav hhv. to og tre brugere inden behandlingsstart at have taget kokain og hash, mens antallet ved opfølgningen var på fire og fem. Flere i bolig Fra de korte beskrivelser af brugerne fremgår, at ud af samtlige 19 brugere i Herointilbuddet har 13 brugere egen bolig (én med bostøtte), heraf har to af dem fået bolig efter opstart i behandling. To brugere har ingen bolig, den ene bor hos familie og i forhold til den anden bruger ses på boligmuligheder. Fire af brugerne bor i botilbud/kommunalt tilbud med S i d e 20 C S U j u l i

21 bostøtte tilknyttet. Færre konflikter med familie Mindre besvær med psykisk helbred Af de otte brugere, der er opfølgninger på, angav fem af brugerne før indskrivning i Herointilbuddet at have haft besvær med konflikter med familie. Ved opfølgning drejer det sig om blot to brugere. Hvor fire brugere ved ASI-udredningen angav at have dage med psykiske problemer, er der ved opfølgningen blot tre brugere. Ligeledes ses et fald i forhold til brugernes oplevede besvær med psykiske problemer, idet fem brugere i gennemsnit angav at være besværede til 2,8 (på en skala fra 0-4) før heroinbehandlingsstart, og ved opfølgningen angav at være besværede til 2,2. Tilkendelse af førtidspension Flere dage med problemer med fysisk helbred Flere illegale aktiviteter Opsummering Tre ud af de otte brugere har under behandlingsforløbet i Herointilbuddet fået tilkendt førtidspension, og yderligere én bruger (uden ASI-opfølgning) har p.t. en aktiv ansøgning om førtidspension under behandling (kan ses i de korte beskrivelser af brugerne). Flere brugere angiver efter start i heroinbehandling problemer med deres fysiske helbred. Således angav seks brugere gennemsnitligt at have haft 17 dage med problemer med fysisk helbred ud af de seneste 30 dage før ASI-udredningen, mens syv brugere i gennemsnit angav at have haft 22 dage med fysiske problemer ved opfølgningen. Dog er det gennemsnitlige besvær faldet fra 3 til 2,71 (skala fra 0-4). At der således ses en stigning i antallet af dage med fysiske problemer, kan skyldes, at de først efter stabilisering i heroinbehandlingen kan se eller lægger mærke til deres fysiske problemer. Førhen har jagten på stofferne optaget al deres energi, så de ikke har været opmærksomme på deres krop. Der er desuden kommet mere opmærksomhed på misbrugernes fysiske helbred, idet de dagligt færdes på klinikken, hvor personalet består af sygeplejersker og læger. Hvor blot én bruger ud af de otte ved ASI-udredningen angav at have været involveret i illegale aktiviteter i fem dage (indenfor de seneste 30 dage) for at skaffe penge, havde hele fire brugere ved opfølgningen angivet at have været involveret i illegale aktiviteter i mellem 4 til 30 dage. Samtidig var der ved opfølgningen fire brugere, der ventede på at blive indkaldt i retten eller afsone straf, hvor der ved udredningen ikke var nogen 5. Om brugerne ikke har været ærlige på udredningstidspunktet, eller om de reelt er blevet mere kriminelle, er uvist. Det hænger imidlertid ikke sammen med de nationale og internationale resultater, som viser et fald i brugernes illegale aktiviteter efter start i heroinbehandling. Der er sket tydelige forandringer i brugernes liv, efter de er startet i Herointilbuddet. Det er vigtigt at se progressionen på baggrund af brugergruppens belastning. Det er en gruppe af brugere med et flerårigt misbrug og heraf med mange psykosociale problemstillinger. På trods af 5 Heroinbehandling kan indgå som element i en behandlingsdom, hvis brugeren profiterer af behandlingen. E v a l u e r i n g a f H e r o i n t i l b u d d e t S i d e 21

22 den massive problembelastning har mange brugere mindsket deres sidemisbrug, og det illegale forbrug af heroin og metadon er faldet, mens forbruget af hash og kokain dog er steget lidt. Nogle af brugerne har fået en bolig, andre har færre konflikter med deres familie, og en del er mindre besværede af deres psykiske problemer. Om forandringerne er sket som følge af heroinbehandlingen, kan vi ikke sige med sikkerhed. Men vi kan komme det lidt nærmere i kapitel 5 om brugernes egne erfaringer med Herointilbuddet. 5.4 Brugerkarakteristika og de tre brugertyper De tre brugertyper Som beskrevet tidligere (s.13-14) er der på nationalt plan beskrevet tre forskellige brugertyper i heroinbehandling. For at se, om de tre brugertyper er genkendelige i brugergruppen i Aarhus, blev medarbejderne i Herointilbuddet i Aarhus bedt om at indplacere de 19 brugere i de tre grupper ud fra deres kendskab til brugerne. Herefter har vi med udgangspunkt i det tilgængelige ASI-materiale efterprøvet, om der er overensstemmelse mellem indplaceringen af brugerne i typer og de tilgængelige data omhandlende alder, fysisk helbred og sidemisbrug. Herudover har det været muligt at se på de tre brugertyper i forhold til psykisk helbred og kriminalitet, hvilket er områder, der ikke er beskrevet i de to antropologers klassifikationer af brugertyper. Analyserne tager udgangspunkt i de nyeste oplysninger, vi har på brugerne, og alle brugere er således startet i behandlingen. Nedenfor er hver type kort beskrevet. Opdelingen af grupperne i farver vil være gennemgående i de følgende analyser. Der er tre brugere i gruppe 1 (grøn), ni brugere i gruppe 2 (blå) og syv brugere i gruppe 3 (rød). Som det også fremgår af forklaringen til gruppe 1 (se side 13-14), er der også på landsplan ganske få i denne gruppe. Grøn boks - Gruppe 1: Ser heroinbehandling som en mulighed for at trappe ud efterlyser hjælp hertil Ønsker en normal hverdag Planer om at arbejde ønsker hjælp til at etablere kontakt til arbejdsmarkedet Blå boks Gruppe 2: Har levet et relativt stabilt liv med misbrug, ønsker ikke umiddelbart udtrapning Er typisk ældre og har ofte en del helbredsmæssige problemer Valgt at være tilfredse med livet. Heroinbehandlingen betyder, at de slipper for kriminalitet Rød boks Gruppe 3: Påvirkethed er deres primære mål Har ofte sidemisbrug Drømmer om et andet liv, men det har ofte karakter af utopi Har betydelige sociale problemer ift. bolig, økonomi og familie Gennemsnitsalder i de tre grupper Som det fremgår af forklaringen i blå boks om gruppe 2, er det typisk ældre brugere. For de ni brugere i Herointilbuddet, der indgår i denne gruppe er gennemsnitsalderen også højere end i de to øvrige grupper. Således er gennemsnitalderen 52 år i den blå gruppe, 37 år i den grønne og 39 år i den røde gruppe. S i d e 22 C S U j u l i

23 Fysisk helbred I forhold til problemer med fysisk helbred som er vist i figur 5.4a, er det måske ikke overraskende at se, at næsten alle brugere angiver at have problemer med fysisk helbred (14 ud af 19). At have et stofmisbrug, og for nogles vedkommende at leve på gaden, har konsekvenser i forhold til det fysiske helbred. Det er imidlertid overraskende, at under halvdelen af brugerne i gruppe 2 (blå) aktuelt angiver at have fysiske problemer. Brugerne i gruppe 2 (blå) karakteriseres netop som ældre med et mangeårigt misbrug og som følge heraf helbredsmæssige problemer. At brugerne i denne gruppe ikke oplever at have fysiske problemer, kan hænge sammen med, at de er velbehandlede. Der er i heroinbehandlingen stor fokus på brugernes fysiske helbred og på behandling af brugernes sygdomme. Figur 5.4a Fysiske problemer AKTUELT FYSISKE PROBLEMER INGEN FYSISKE PROBLEMER Sidemisbrug I næste figur (figur 5.4b) ses en oversigt over, hvordan brugertyperne fordeler sig i forhold til, om de aktuelt har et sidemisbrug (mens de er i heroinbehandling). Der viser sig et tydeligt billede af, at det er brugerne i gruppe 3 (rød), der har et sidemisbrug, hvilket også nævnes som et af brugernes karakteristika. Hos denne gruppe er det primære mål og fokus stofmisbruget og påvirkethed, og drømme om et andet liv bliver løbende tilsidesat af behovet for at være påvirket. Udover heroinmisbruget vil de typisk have et misbrug af kokain, benzodiazepiner og hash. Figur 5.4b Sidemisbrug AKTUELT SIDEMISBRUG INTET SIDEMISBRUG Psykisk helbred I figur 5.4c ses en oversigt over, hvordan brugertyperne fordeler sig i forhold til psykisk helbred. For omkring halvdelen af brugerne er der ingen kendt psykisk sygdom, og de angiver heller ikke aktuelt at have psykiske problemer. For den anden halvdel af brugerne, har syv enten angst, depression eller begge dele, heraf er der flest fra gruppe 3 (rød). Yderligere to brugere fra gruppe 3 (rød) er diagnosticeret med skizofreni. E v a l u e r i n g a f H e r o i n t i l b u d d e t S i d e 23

24 I antropologernes beskrivelser af brugertyperne er psykisk helbred ikke nævnt, men de psykiske forhold kan meget vel også hænge sammen med, hvordan de enkelte brugertyper agerer. Figur 5.4c Psykisk sygdom udover opioidafhængighed SKIZOFRENI ANGST/ DEPRESSION INGEN PSYKISKE PROBLEMER Kriminalitet Alle brugerne i gruppe 1 (grøn) enten venter på dom, afsoner straf eller angiver aktuelt at have været involveret i illegale aktiviteter, mens det blot drejer sig om én bruger i gruppe 2 (blå). Alle brugerne i gruppe 3 (rød) har enten tidligere været involveret i kriminalitet eller er det aktuelt (se figur 5.4d). Kriminalitet er ikke nævnt i antropologernes beskrivelser af brugertyperne, men det kunne godt tænkes, at der er en sammenhæng mellem brugertypen og tilbøjeligheden til at begå kriminalitet. Således kan man forestille sig, at gruppe 3 s behov for at blive påvirkede gør, at deres sidemisbrug er større, at de skal skaffe flere penge til stoffer og derfor også udøver mere kriminalitet. Figur 5.4d Nuværende eller tidligere kriminalitet VENTER PÅ TIDLIGERE INVOLVERET DOM/AFSONERSTRAF I KRIMINALITET ELLER AKTUELT INVOLVERET I KRIMINALITET INGEN KENDT KRIMINALITET Opsummering Der viser sig et klart billede af de tre brugertyper på områderne fysisk og psykisk helbred samt sidemisbrug og kriminalitet. Således er det tydeligt, at brugerne, der er indplaceret i gruppe 3 (rød) er meget belastede på alle områder. Det er en gruppe af brugere, som ofte også har betydelige sociale problemer i forhold til bolig, økonomi og familie. Gruppe 3 udgør langt over en tredjedel af den samlede brugergruppe i Herointilbuddet, mens gruppe 1 (grøn), som ser heroinbehandlingen som en mulighed for at trappe ud af deres afhængighed, blot udgør en sjettedel. Den største gruppe udgøres imidlertid af gruppe 2 (blå), som er de lidt ældre brugere, der ikke umiddelbart har ønsker om at trappe ud af deres S i d e 24 C S U j u l i

25 misbrug, men i det store og hele er tilfredse med det liv, de nu lever. Der er således fundet stor overensstemmelse mellem de foreliggende ASI-data og medarbejdernes indplacering af brugerne i brugertyper, og de tre brugertyper må således siges at være genkendelige i heroinbehandlingen i Aarhus. Det har i denne evaluering ikke været muligt at se på, om der er forskel på, hvordan de enkelte brugertyper oplever behandlingseffekten, idet der er opfølgningsdata på for få brugere. På sigt kunne det være interessant at undersøge, om der er brugertyper, hvor effekten af heroinbehandlingen er særligt stor. Her er det imidlertid vigtigt, at effekten måles på en nuanceret måde og ikke blot ud fra, om brugeren opnår stoffrihed eller ophør af sidemisbrug. Der er, som vist i afsnit 4.3 om forandringer i brugernes liv, flere dimensioner effekten bør vurderes ud fra. I forhold til de forskellige brugertyper kan forventes forskellige effekter. Det kan eksempelvis ikke forventes, at brugerne i gruppe 3 opnår stor effekt i forhold til at mindske deres stofindtag, idet påvirkethed beskrives som deres primære mål. I stedet oplever brugerne i denne gruppe forbedringer i forhold til sociale forhold, herunder deres familiemæssige og sociale relationer. Klassifikationen af brugerne i typer vil således også fremadrettet kunne anvendes i forhold til i samråd med brugerne, at sætte mål for behandlingen. E v a l u e r i n g a f H e r o i n t i l b u d d e t S i d e 25

26 6 Brugernes egne erfaringer med Herointilbuddet Følgende tre afsnit omhandler brugernes egne erfaringer med Herointilbuddet. De er under interviewene blevet spurgt om det bedste ved Herointilbuddet, det sværeste/værste ved Herointilbuddet samt deres fremtidsperspektiver, ønsker og håb. Der er spurgt til det samlede tilbud, dvs. den medicinske behandling med heroin i samspil med den psykosociale behandling. Brugerne er således ikke blevet bedt om at skelne mellem de to indsatser, og Herointilbuddet er blevet omtalt som en integreret indsats. Der blev gennemført interviews med otte brugere, heraf var fire mænd og fire kvinder. Det blev tilstræbt, at der skulle være repræsenteret brugere fra alle tre brugertyper (jf. de to antropologers klassifikationer), og således tilhørte to brugere gruppe 1, to brugere tilhørte gruppe 2 og tre brugere tilhørte gruppe 3 (brugertypen var ikke kendt for én bruger). For nærmere metodebeskrivelse se bilag Det bedste ved den psykosociale indsats og heroinbehandlingen Følelse af ro og mere overskud Alle de interviewede brugere giver udtryk for, at der er sket flere positive forandringer i deres liv som en følge af heroinbehandlingen. Som en følge af, at de ikke skal skaffe penge til (lige så mange) stoffer længere, har flere brugere fået mere ro og overskud. Fire af brugerne nævner, at de har fået mere ro på sig selv, deres økonomi og i det hele taget på deres dagligdag. Fem af brugerne føler sig ikke stressede længere, og en bruger oplever at have ændret personlighed. En anden bruger udtrykker det således: Ro og fred har nu åbnet mine øjne for, at der er et andet perspektiv. Man tør at drømme lidt mere end nogensinde før, hvor alting bare handlede om tiden fra det ene fix til det næste. Egen bolig og et almindeligt hverdagsliv To af brugerne fik efter start i heroinbehandling hjælp til at få en bolig. Da havde den ene været hjemløs i fem år og den anden i omkring syv år. Flere af brugerne fortæller, at de har fået et mere almindeligt hverdagsliv, to brugere er glade for den faste rytme i dagligdagen, der er fulgt med, at de skal møde op i Klinikken to gange dagligt. En bruger har fået mere overskud til at holde hjemmet pænt og ordentligt og en anden bruger føler, at han bidrager mere derhjemme i hverdagen. S i d e 26 C S U j u l i

27 Bedre økonomi og mindre kriminalitet Alle otte brugere lægger vægt på, at heroinbehandlingen har betydet, at de har fået mere orden i deres økonomi, de har nu penge til mad og tøj og til at betale deres regninger. To af brugerne fortæller, at de nu kan spare penge op af førtidspensionen eller kontanthjælpen, andre at de har eller er i gang med at betale noget af deres gæld af. Flere udtrykker, at de nu er fri for at begå kriminalitet for at skaffe penge og en bruger fortæller, at hun nu er fri af prostitution. En af brugerne får i øjeblikket hjælp til at søge om gældssanering. I følgende citater har brugerne givet udtryk for, at noget af det bedste ved heroinbehandlingen er: Ikke at stjæle. Det giver mindre stress, og det er helt fantastisk. Jeg hader at stjæle. Ingen prostitution. Jeg er blevet et menneske igen. Nu er jeg gældfri. Jeg lavede en afdragsordning og betalte af på en gæld til en tidligere dealer. Penge til mad, tøj og regninger. Det har jeg aldrig haft før. Jeg sparer penge op, og min opsparing vokser. Jeg sparer op til fine ting til mit hjem, f.eks. opvaskemaskine og gulvtæppe. Mere tid Forbedret relation til familie Med behandlingen, og som følge af at der ikke skal skaffes penge til stoffer hele tiden, fortæller flere brugere, at de har fået mere tid. En af brugerne fortæller, at han har fået mere tid til sit sociale liv, en anden fortæller, at hun er begyndt at sælge Hus Forbi. En tredje oplever det ikke helt så positivt og fortæller, at han blev mere ensom og ikke vidste, hvad han skulle lave i den frigivne tid. Han ville ikke komme på værestederne, fordi han oplever, at der er stoffer de steder. For tre af brugerne er noget af det mest positive, der er sket som følge af behandlingen, at de har fået en bedre relation til deres familie. Således nævner en af brugerne, at han er begyndt at besøge familien mere, en anden fortæller om en bedre og mere tillidsfuld kontakt til sin mor, og den tredje udtrykker det således: Jeg har fået det bedre med mine forældre, jeg kan bedre snakke med dem, fordi jeg nu kan være ærlig over for dem, når det er på legal måde, jeg får heroinen. Det er nemmere at tale med dem om det nu. Mindre sidemisbrug og væk fra miljøet Fem af brugerne fortæller, at de er fri af deres sidemisbrug eller, at det er blevet mindre. De efterspørger eller køber ikke længere stoffer. To af brugerne udtrykker det som meget positivt, at de er kommet væk fra stofmiljøet. De fleste brugere har dog stadig en tilknytning til stofmiljøet i form af venner og familie. E v a l u e r i n g a f H e r o i n t i l b u d d e t S i d e 27

28 Arbejde og deltagelse i aktiviteter og undervisning Tryghed og hjælp En af brugerne har efter start i behandling arbejdet i aktivering. Fire af brugerne er påbegyndt aktiviteter uden for KontaktHuset op til flere dage om ugen. En af brugerne går til it-undervisning, mens de tre andre går til kreative aktiviteter som sang og maling. Flere af brugerne oplever, at det er trygt at komme i KontaktHuset og i Klinikken. De oplever, at medarbejderne hjælper dem meget. En af brugerne udtrykker det således: Når man injicerer, er man i ordnede forhold og i sikre hænder hos sygeplejerskerne, når man vænner sig til de er her. Det giver ro. De har forstand på kroppen, de kan hjælpe og fortælle, og de tager fat i en og spørger, om man har det godt. Flere af brugerne fortæller, at de er glade for deres kontaktpersoner, og omtaler dem som gode. En af brugerne fremhæver desuden samarbejdet mellem de sundhedsfaglige og socialfaglige medarbejdere, og udtrykker, at der er et godt overlap mellem det sundhedsfaglige og det socialfaglige. 6.2 Det sværeste/værste ved den psykosociale indsats og heroinbehandlingen Frygten for reduktion af heroindosis Fire af brugerne nævner, at noget af det sværeste ved behandlingen er, at de frygter for at blive sat ned i dosis. En bruger udtrykker det således: Frygten for at få reduceret dosis, fordi de synes, at jeg ser for dårlig ud, når jeg sidder i kokserummet (observationsrummet). Men jeg bliver syg til næste dag, når de skærer ned i dosis. Det er ondskabsfuldt gjort af dem. Det er jo ikke vingummibamser, de står og deler ud. De skulle lytte noget mere til os og finde ud af, hvorfor vi kokser, og om det er nødvendigt at reducere dosis. Nogle af brugerne føler ikke, at medarbejderne tror på dem. De fortæller, at de er blevet sat ned i dosis pga. mistanke om sidemisbrug, men de angiver selv, at de har været trætte. En af brugerne synes kontrollen virker umyndiggørende. Andre føler mere, at vurderingen af dosis til den enkelte er afhængig af medarbejderen og ikke det scoresystem, de anvender. En anden bruger udtrykker det således: De har en tendens til at være mistænksomme. De er bange for at man får for meget. Jeg havde et lille sidemisbrug på et tidspunkt, som betød, at jeg ikke blev sat op i heroindosis, som jeg ellers skulle have været. S i d e 28 C S U j u l i

29 Møde på klinikken to gange dagligt alle ugens dage Magt/magtmisbrug Mens to af brugerne er glade for at skulle møde op i Klinikken to gange dagligt, ser tre af brugerne det som en belastning. En af brugerne ser det som en hindring for at påbegynde uddannelse eller kursus. En anden synes, det er træls ikke at kunne tage på weekend eller ferie, medmindre man vil have metadon. Dog ville han gerne møde op tre gange om dagen, hvis Klinikken kunne have aftenåbent. Den sidste bruger føler, at han bliver for afhængig af systemet. Han synes det er en del nemmere med metadon, fordi man kan få det med hjem til en hel uge. En anden bruger udtrykker, at det er mindre besværligt at skulle ned på Klinikken to gange om dagen end dagligt at skulle stjæle mellem og kr. Nogle af brugerne oplever, at der er et ulige magtforhold mellem brugere og medarbejdere. Brugerne frygter, som tidligere nævnt, at blive sat ned i heroindosis og føler, at medarbejderne udviser en vis vilkårlighed i forhold til vurderingen af brugernes behov. Brugerne oplever, at der er forskel på, hvilken medarbejder, der vurderer dem, og således at nogle af medarbejderne set med deres øjne misbruger den magt, de har i kraft af at have indflydelse på deres dosis 6. En af brugerne udtrykker det således: Nogle medarbejdere kan ikke tåle at have den magt, at de kan tage heroinen fra en. De nyder magten. Behandlerne er meget forskellige, både læger og sygeplejersker. Brugernes oplevelse af medarbejdernes magtudøvelse er også taget op i interviewet med medarbejderne. Medarbejdernes refleksioner præsenteres i kapitel Brugernes fremtidsperspektiver, ønsker og håb Fælles for brugerne er, at de alle har håb og ønsker for fremtiden. En bruger fortæller, at hun først nu tør drømme om et andet liv. Nogle af brugerne har bl.a. også det ønske for fremtiden, at de vil fortsætte i heroinbehandling og ellers tage det stille og roligt - tage en dag af gangen. Andre igen har håb og drømme, som alle andre, om at leve længe, skabe en familie, være sunde og raske og komme ud at rejse. At komme ud af misbrug De mest markante udsagn, er dog brugernes ønsker om at blive stoffri eller fri for sidemisbrug. Tre af brugerne har ønsker om at blive helt stoffri, hvoraf en af brugerne er begyndt nedtrapning. Yderligere to af brugerne ønsker at komme ud af deres sidemisbrug. 6 Brugerne differentierer i interviewene ikke mellem læge og sygeplejerske. Men det skal præciseres, at det er lægen, der ordinerer og således fastsætter dosis af heroin. E v a l u e r i n g a f H e r o i n t i l b u d d e t S i d e 29

30 At få bedre kontakt til familie At få egen bolig/lære at bo i egen bolig At få et arbejde Opsummering Fire af brugerne ønsker en bedre kontakt til deres familie. En bruger vil gerne have et godt forhold til sin mor og søster. To af brugerne har håb om at komme til at se deres børn mere, og den sidste bruger vil gerne fortsætte i et rådgivningstilbud til udsatte familier med små børn. En af brugerne drømmer også om selv at få familie, at få børn, og en anden ønsker at få nye venner, der ikke er fra stofmiljøet. En af brugerne ønsker sig at få en bolig med eget badeværelse, hvor hun, som hun selv udtrykker det, kan pleje sig selv. Hun udtrykker dog også en bekymring for at skulle være alene, ligesom en anden bruger, hvis håb for fremtiden er at lære at bo i sin egen lejlighed. Hun fortæller, at hun højest har sovet der 20 gange, siden hun fik den for omkring fem måneder siden, fordi hun let føler sig ensom der. Begge brugere udtrykker også ønsker om på længere sigt at få en hund for ikke at skulle være alene. En af brugerne er kommet i aktivering, og overvejer uddannelse. Han lægger vægt på den anerkendelse, der følger af at have et arbejde, og som han selv udtrykker det, har han et håb om at blive etableret inden for samfundets normer. Det er karakteristisk, at de interviewede brugere forholder sig til Herointilbuddet som et samlet tilbud, der integrerer den psykosociale behandling med den medicinske. Det er ligeledes karakteristisk, at brugerne er præget af store sociale og helbredsmæssige belastninger. De forandringer, der sker for brugerne må således ses i relation til de massive belastninger, brugerne har. Alle de interviewede brugere giver udtryk for, at der er sket flere positive forandringer i deres liv som en følge af, at de er startet i Herointilbuddet. Flere brugere angiver, at de ikke føler sig stressede længere, at de har fået mere ro i deres liv, og at de har fået styr på deres økonomi. To af brugerne har fået egen bolig, flere har fået et bedre forhold til deres familie, nogle er kommet ud af deres sidemisbrug og er kommet væk fra stofmiljøet. De forbedringer, der er sket i brugernes liv, kan også ses udtrykt i deres fremtidsperspektiver, ønsker og håb. Således ønsker flere af brugerne at komme helt ud af deres misbrug eller blot at blive fri af deres sidemisbrug. Herudover har brugerne også håb og drømme, som alle andre, om et godt liv. Brugernes oplevelse af det værste ved heroinbehandlingen er koncentreret om tre hovedområder. Det første er frygten for at blive sat ned i heroindosis, og i forbindelse med det, at de oplever en vis vilkårlighed i forhold til medarbejdernes vurdering af brugernes påvirkethed. I forlængelse af det har nogle brugere oplevelsen af, at medarbejderne misbruger den magt, de har i kraft af at have indflydelse på brugerens dosis. Til sidst oplever nogle brugere det som en belastning at skulle møde op i klinikken to gange dagligt. S i d e 30 C S U j u l i

31 7 Medarbejdernes oplevelse af Herointilbuddet Fokusgruppeinterview med syv medarbejdere Stor modstand mod indførelse af heroinbehandling hos brugerne Målgruppen for denne delevaluering, som blev foretaget som et fokusgruppeinterview var tre socialfaglige behandlere og tre sundhedsfaglige medarbejdere fra KontaktHuset samt en læge. Det primære formål med fokusgruppen med medarbejderne var at få belyst, hvordan medarbejderne oplever Herointilbuddet, herunder hvilke dilemmaer og udfordringer de ser i indsatsen, med henblik på en perspektivering af brugernes opfattelse af behandlingen og effekten heraf Medarbejderne fortæller, at en af de store udfordringer ved at indføre heroinbehandlingen har været, at brugerne i substitutionsbehandling i KontaktHuset havde stor modstand mod indførelse af heroinbehandling. Som en bruger havde udtrykt det over for en medarbejder; Nu har jeg i 30 år kæmpet for at komme ud af det heroin og så uddeler I det gratis her!. Da brugerne i heroinbehandling i starten var den mindste gruppe, blev nogle af brugerne mobbet. Medarbejderne fortæller, at de brugere, der var her, følte at det var deres hus. Nu er den dominerende gruppe heroinbrugerne, de er ikke længere en minoritet. Gruppen er blevet større, og de opholder sig meget i KontaktHuset, som en følge af, at de kommer der to gange om dagen til heroinudlevering. Det er de samme reaktioner fra brugerne, der er kommet fra klinikkerne i Odense og Hvidovre, hvor heroinbrugerne også deler faciliteter med andre substitutionsbrugere. Mange af brugerne på metadon deler ikke oplevelsen af, at heroinen bare er en ændring i selve substitutionsmedicinen. For dem er heroin et særligt stof knyttet til glæde, begær, skuffelser og frustrationer, som gør det svært for dem at placere det i en behandlingsmæssig ramme (Johansen, 2010). At arbejde med målgruppen Medarbejderne beskriver arbejdet med brugerne som udfordrende. Især de sundhedsfaglige medarbejdere har skullet vænne sig til, at brugerne eksempelvis ikke altid overholder de aftaler, der laves. En sundhedsfaglig medarbejder udtrykker det på følgende måde: Altså når jeg bare ved, at det er rigtig skidt for en af mine (brugere), at hun ikke får ordnet det sår, fordi hun ikke orker det. Så går der skidt i det igen og.. Det er bare ét skridt frem og to tilbage igen hele tiden. (Sundhedsfaglig medarbejder) Medarbejderne beskriver desuden, at det er en gruppe af brugere, som svinger ganske meget i motivationen, fra den ene dag til den anden kan de have ændret mening om eksempelvis øgning/nedsættelse af heroindosis. Til sidst fremhæves, at det er vigtigt at medarbejderne opretholder E v a l u e r i n g a f H e r o i n t i l b u d d e t S i d e 31

32 respekten for og egen integritet i forhold til brugerne. Det sundhedsfaglige arbejde Det socialfaglige arbejde De sundhedsfaglige medarbejdere beskriver, at heroinbehandlingen var nyt land for dem, og at de i starten brugte lang tid på de generelle retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen. De sundhedsfaglige medarbejdere har skullet integreres i det eksisterende tilbud, og de beskriver det som en udviklingsopgave for dem at arbejde med brugergruppen og at finde ud af rollen som kontaktperson. Det er opfattelsen hos de sundhedsfaglige medarbejdere, at det sundhedsfaglige er det primære i behandlingen af brugeren, og når brugeren så er stabil, kan det socialfaglige arbejde med brugeren påbegyndes. Det understreges, at der ligger et stort motivationsarbejde i Heroinklinikken. De socialfaglige medarbejdere giver udtryk for, at der ligger et arbejde i at fortælle brugerne, at den sociale behandling er en del af hele behandlingstilbuddet, efter brugeren er stabiliseret med heroin. Langt de fleste brugere har sociale og psykiske problemer, og det forventes, at brugeren indgår i et samarbejde med behandleren om de forhold. Brugerne skal snakke med en socialfaglig behandler om, hvad der skal ske udover den medicinske behandling, for der er en klar forventning om, at brugerne indgår i den yderligere behandling om de psykiske og sociale områder. De socialfaglige medarbejdere oplever imidlertid, at det er en ramme, som nogle brugere synes er belastende. Det nævnes eksempelvis, at brugerne i brugertype 3, for hvem påvirkningen er det primære mål, har meget svært ved at snakke om forhold i deres liv/hverdag, som ikke fungerer, fordi misbruget fylder så meget. Denne brugergruppe betegnes desuden som den sværeste af de tre typer. Medarbejderne fremhæver, at det kan være meget svært at opsætte mål for denne gruppe, idet påvirketheden jo er deres primære mål. Det problematiseres, om målsætningen for dem så blot skal være at få heroinbehandlingen. Medarbejderne vil dog gerne trække dem i retningen af mindre påvirkethed, så det bliver muligt at arbejde med brugerens øvrige problemstillinger. Medarbejderne ser ikke behandlingen med heroin som et mirakel, men oplever alligevel en positiv effekt af behandlingen, fordi brugerne selv giver udtryk for, at det er det, de vil have. Det er oplevelsen hos medarbejderne, at jo mere tilfredse brugerne er med den medicinske behandling, des nemmere er det at arbejde med deres sociale belastninger. De socialfaglige medarbejdere beskriver, at det har betydning for det socialfaglige arbejde, at brugerne skal møde op to gange dagligt. Når medarbejderne ser brugerne så ofte, oplever de, at de virkelig kan se, hvad der sker i brugernes liv. De oplever, at det er nemmere at aflæse brugeren, når de har en tæt relation, og de giver udtryk for, at hvis kontakten til brugeren er god, kan det være det, der gør en forskel i forhold til om den samlede behandling er succesfuld. Det betyder også, at medarbejderne har større mulighed for at få talt med brugerne, og det er lettere at samarbejde med eksterne samarbejdsparter, når der er S i d e 32 C S U j u l i

33 mulighed for at lave aftaler med brugerne dagligt. Det er de samme erfaringer, der er gjort i de andre klinikker i Danmark. Her fremhæver personalet, at tempoet i den socialfaglige del af behandlingen bliver hurtigere, fordi brugerne kommer hver dag, og man således ikke behøver at vente med at give en besked eller informere om en beslutning, for det kan gøres med det samme (Johansen, 2011). Det daglige tværfaglige samarbejde Medarbejderne oplever generelt det daglige tværfaglige samarbejde som godt. De lægger vægt på, at tilgængeligheden til hinanden er væsentlig for, at den daglige formidling om brugerne kan fungere. Det er en fordel, at både de socialfaglige og de sundhedsfaglige medarbejdere er i samme hus. Det betyder, at det er let for dem at tage fat i hinanden, når informationer skal videregives, og det kan ske på en ikke-formel måde. Samtidig fremhæves betydningen af, at medarbejderne er fælles om at motivere brugeren i samme retning og fælles om at minde brugerne på aftaler, eksempelvis at brugeren skal til tandlæge. Flere medarbejdere fremhæver også morgenmødet, hvor der er en god gensidig orientering. Herudover blev der givet udtryk for, at det er vigtigt for det tværfaglige samarbejde, at de socialfaglige og de sundhedsfaglige medarbejdere ved, hvad hinanden arbejder med, både konkret i forhold til den enkelte bruger men også i forhold til deres forskellige faglige tilgange. Gad vide hvordan det lige skete, at vi har et ok tværfagligt samarbejde. Der har været noget udveksling. Vi er blevet undervist i det. Der har været en deling af, hvad det er, vi arbejder med. Det er ret vigtigt, at vi forstod hvilke arbejdsgange, der var ovenpå (i klinikken). Det gør en kæmpe forskel for samarbejdet. (Socialfaglig medarbejder) Det bliver desuden fremhævet som vigtigt, at brugerne ved at det sundhedsfaglige og socialfaglige personale taler sammen om brugerne. Brugerne skal have en forståelse af, at det er et integreret hus. Medarbejderne fortæller, at brugerne kan opføre sig forskelligt i forhold til de to grupper af personale. Der opleves en kontrast mellem, hvordan brugerne er ovenpå (i klinikken) og nedenunder (i fællesrummet). Der er nævnt et eksempel om en bruger, som nede i fællesrummet taler om at trappe helt ud af heroinen, men oppe i klinikken er brugeren netop blevet øget i dosis. I forlængelse af det, nævner flere medarbejdere, både sundheds- og socialfaglige, at det er vigtigt, at begge områder har kendskab til de målsætninger, der er sat sammen med brugerne. Arbejdet med behandlingsplaner er særlig vigtig i den sammenhæng, og her foreslås det, at de sundhedsfaglige medarbejdere deltager i det arbejde. Fælles møder med brugerne (trekantssamtaler) Et af de områder medarbejderne nævner, at de kan blive bedre til, er i forhold til tværfaglige møder om og med brugerne, såkaldte trekantssamtaler. Der blev givet udtryk for, at der mangler en fast struktur for E v a l u e r i n g a f H e r o i n t i l b u d d e t S i d e 33

34 sådanne møder. Der var ønske om, at der blev gået mere i dybden med den enkelte bruger, og det blev fremhævet, at medarbejderne med fordel kunne gøre mere ud af, at de er et samlet team omkring brugerne. Der lægges desuden vægt på, at der er et udviklingspotentiale i forhold til at have en større grad af fælleshed omkring målsætningerne for brugerne. Der er ønsker om, at der er et fælles kendskab til målsætningerne i behandlingen. Etiske og moralske dilemmaer En medarbejder giver udtryk for, at de kan blive bedre til at drøfte holdninger til heroinbehandlingen samt etik og moral i behandlingen. Overordnet set blev der givet udtryk for, at der er to områder, der kan opleves som dilemmaer. Det ene omhandler selve heroinen som behandlingsform og brugernes påvirkethed, og det andet handler om, at brugerne nogle gange opfatter det sundhedsfaglige personales nedsættelse af heroindosis som magtmisbrug. To medarbejdere udtrykker det således: Det har været svært at have en holdning på forhånd (til heroinbehandling). Brugerne kan være meget påvirkede. Jeg ser ikke heroinbehandling som et mirakel. Det vigtigste er, at de selv føler, at det er det, de har brug for. (Socialfaglig medarbejder) Vi har jo en magt. Spørgsmålet er om man misbruger den. Man må få noget supervision, hvis man føler sig ramt (af brugernes anklager om magtmisbrug). (Sundhedsfaglig medarbejder) Man skal vægte bekymringen om, at de føler, at de mister indflydelse med de risici, der kan være forbundet med behandlingen. (Sundhedsfaglig medarbejder) En medarbejder stiller også spørgsmålet, hvilke mål man kan opsætte for brugerne i gruppe 3 (jf. tidligere nævnte brugertyper). Det primære mål med heroinbehandlingen for brugerne i gruppe 3 er at blive påvirkede. Medarbejderen efterspørger videre en fælles drøftelse af og holdning til den konstante påvirkethed hos brugerne. Et af dilemmaerne, som medarbejderne oplever, er således på den ene side brugernes ønske om at være påvirkede og på den anden side en professionel bekymring for, hvorvidt brugerne overdoserer i forbindelse med den behandling de modtager i klinikken. Dette dilemma er også blevet rejst i en artikel af Katrine Schepelern Johansen, hvor en sygeplejerske udtaler, at det på en dårlig dag (for brugeren) godt kunne være hende, der udleverer den dosis, som en bruger rent faktisk kan dø af (Johansen, 2011). De sundhedsfaglige medarbejdere er meget opmærksomme på, at brugerne nogle gange oplever deres faglige vurdering af deres tilstand forskellig. De arbejder meget med sparring, så det ikke er den enkelte medarbejder alene der afgør, om brugeren er for påvirket, men de oplever, at det er svært at undgå konflikter angående vurderingen/ scoringen. For at undgå optrapning af konflikter har personalet efterspurgt opkvalificering i forhold til kommunikation. S i d e 34 C S U j u l i

35 Opsummering Det er oplevelsen hos medarbejderne, at jo mere tilfredse brugerne er med den medicinske behandling, des nemmere er det at arbejde med deres sociale belastninger. De socialfaglige medarbejdere beskriver, at det har betydning for det socialfaglige arbejde, at brugerne skal møde op to gange dagligt. De oplever at få en tættere relation til brugeren og giver udtryk for, at hvis kontakten til brugeren er god, kan det være det, der gør en forskel i forhold til om den samlede behandling er succesfuld. Medarbejderne oplever det tværfaglige samarbejde om heroinbehandlingen positivt, de lægger vægt på at tilgængeligheden til hinanden, det at de er i samme hus, er væsentlig for det daglige samarbejde om brugeren og den fælles forståelse af de faglige tilgange. Det fremhæves især som vigtigt i forhold til, at brugerne får en forståelse af, at den socialfaglige og den sundhedsfaglige behandling er integreret i en behandling. Medarbejderne ser samtidig nogle udviklingsmuligheder i deres arbejde. Således ønskes et større fokus på de fælles møder med brugerne, såkaldte trekantssamtaler, hvor det er muligt at gå mere i dybden med den enkelte bruger. Herudover fremhæver medarbejderne nogle dilemmaer i behandlingen med heroin. Det ene omhandler selve heroinen som behandlingsform, hvor medarbejderne på den ene side oplever brugernes ønske om at være påvirkede. På den anden side har de en professionel bekymring for, hvorvidt brugerne overdoserer i forbindelse med den behandling de modtager i klinikken. Det andet dilemma, som hænger sammen med det første handler om, at brugerne nogle gange opfatter det sundhedsfaglige personales nedsættelse af heroindosis som magtmisbrug. At brugerne oplever det asymmetriske magtforhold som en vigtig dimension udfordrer måden, hvorpå medarbejderne udfører deres arbejde. Der er ingen tvivl om, at medarbejderne har magt til at vælge at sætte brugernes heroindosis ned, hvis de vurderer, at de er for påvirkede til at kunne tåle den vante dosis. Udfordringen består således i at finde en måde at forvalte denne magt på, så brugerne oplever den som retfærdig og rimelig. I den videre kvalitetsudvikling af tilbuddet kan der arbejdes med netop denne dimension ved at undersøge, hvordan magten kan forvaltes på baggrund af de fire recovery-værdier, som er vedtaget som den overordnede værdiramme i Søjlen for Socialpsykiatri og Udsatte Voksne, hvor Center for Misbrugsbehandling hører under. De fire recovery-værdier er: Personorientering, personinvolvering, brugernes selvbestemmelse, og troen på potentiale for udvikling hos alle brugere. E v a l u e r i n g a f H e r o i n t i l b u d d e t S i d e 35

36 8 Referencer Johansen KS. Brugerperspektiver på heroinbehandling de første resultater. STOF nr. 16; s Sundhedsstyrelsen. Evaluering af ordning med lægeordineret heroin til stofmisbrugere Statusrapport for perioden København: Sundhedsstyrelsen Sundhedsstyrelsen. Vejledning om ordination af injicerbar diacetylmorphin (heroin) ved opioidafhængighed. København: Sundhedsstyrelsen Johansen KS. Organiseringen af heroinbehandlingen i Danmark. STOF nr. 16; s Johansen KS, Birk K. Social behandling og heroin. STOF nr. 18; s Johansen KS. Dilemmaer i heroinbehandling. STOF nr. 18; s Kjærgaard ME, Laursen KB, Nissen KV. Målgrupperapport 2010 Center for Misbrugsbehandling, Aarhus Kommune. Aarhus; Center for Socialfaglig Udvikling S i d e 36 C S U j u l i

37 9 Bilag 1 Om evalueringsmetoderne 9.1 Den kvantitative evaluering Addiction Severity Index Den kvantitative evaluering består af en analyse af data indsamlet i forbindelse med den grundige udredning og de dertilhørende opfølgninger, der foretages med det standardiserede udredningsværktøj ASI (Addiction Severity Index). ASI-udredningen er første trin i behandlingsplanlægningen og foretages i forbindelse med indskrivning. Herefter foretages løbende ASI-opfølgninger, der skal give et overblik over brugerens problemområder på forskellige tidspunkter i behandlingen. På den måde sikres det, at den igangsatte behandling fortsat er den rigtige til den pågældende klient. Der kan tages hensyn til problemer, som ikke var synlige ved indskrivning, ligesom fokus kan flyttes fra problemer, som viser sig ikke længere at være relevante. Der laves opfølgninger efter seks måneders behandling. Endelig afsluttes behandlingen med en ASI-afslutning ved udskrivningen, som indeholder samme spørgsmål som opfølgningerne. Dette for at sikre, at klienten ikke har brug for yderligere behandling samt for at vurdere evt. behov for efterbehandling. ASI-registreringerne er således udarbejdet til at skulle anvendes i behandlingen, men det har desuden vist sig validt som et redskab til dokumentation. Der måles på syv dimensioner Beskrivelse af brugernes livssituation samt oplevet progression ASI-registreringerne opererer med syv dimensioner: Stofmisbrug, alkoholmisbrug, fysisk helbred, psykisk helbred, job/økonomi, familiemæssige og sociale relationer samt kriminalitet. ASI-udredningen vil danne baggrund for en beskrivelse af brugernes livssituation på tidspunktet omkring indskrivning i heroinbehandling. Herudover vil ASI-opfølgningerne kunne bidrage til at belyse, hvorvidt der er sket en progression i forhold til de syv parametre. Dette er dog kun muligt for den del af brugerne, som har været i behandling i mere end et halvt år. Det vil således være muligt at se, om disse brugere eksempelvis har fået et bedre fysisk eller psykisk helbred, om brugerne har fået egen bolig eller om kriminaliteten er faldet. Der skal dog gøres opmærksom på, at det statistisk set er et meget lille datamateriale, og at resultaterne derfor skal tages med forbehold. Stofmisbrugsdatabasen ASI-data er udtrukket fra Stofmisbrugsdatabasen ud fra brugernes CPRnumre E v a l u e r i n g a f H e r o i n t i l b u d d e t S i d e 37

38 Analyser og datagrundlag Målgruppen i midtvejsevalueringen er alle brugere, der er aktive i heroinbehandling den 15. februar Det har vist sig, at nogle brugere fremgår med en ASI-registrering, der ligger mere end to måneder efter indskrivning til heroinbehandling. Derfor er der i samarbejde med KontaktHuset indhentet yderligere ASI-registreringer, som tidsmæssigt ligger før indskrivningsdatoen, fra journaler og det tidligere indberetningssystem. To analyser Ud fra brugernes ASI-data er udarbejdet to analyser: 1) En analyse af brugerne inden eller umiddelbart efter (maks. to mdr.) de starter i heroinbehandling. Dette er således en beskrivelse af, hvilke brugere, der kommer i heroinbehandling. De brugere (i alt fem), hvor indskrivningen er foretaget senere end efter to måneder i heroinbehandling, vil ikke indgå i analysen. Det vurderes, at den effekt brugerne vil opleve af behandlingen, vil indtræffe omkring to måneder inde i behandlingen, hvorfor det ikke er muligt at anvende indskrivningsskemaer foretaget efter to måneder som en baseline måling og ej heller som en beskrivelse af brugerne inden de starter i heroinbehandling. Den beskrivende analyse vil altså tage udgangspunkt i 14 brugere. 2) En analyse af forskellen mellem indskrivningsdata og opfølgningsdata (effekt). Ud af de 14 brugere, som har fået foretaget en ASIindskrivning før eller umiddelbart efter behandlingsstart har i alt otte brugere en ASI-opfølgning. I denne analyse indgår således otte brugere, som har en ASI-indskrivning mellem ét år før indskrivning og op til to måneder efter indskrivning samt en ASI opfølgning. Skabelon til kort beskrivelse af brugerne De socialfaglige medarbejdere har udfyldt korte beskrivelser af samtlige brugere i heroinbehandlingen. Skabelonen til den korte beskrivelse består af spørgsmål om, hvilken gruppe brugeren tilhører (jf. de tre grupper af brugere side 13-14), boligsituation, økonomiske forhold, privat netværk, helbred, psykisk sygdom, sidemisbrug, kriminalitet, deltagelse i CfM s aktiviteter og tilbud, deltagelse i aktiviteter uden for CfM s tilbud samt kontakten med behandleren i herointilbuddet. De korte beskrivelser af brugerne vil indgå som supplerende behandlervurderinger i analysen af ASI-data. 9.2 Kvalitative individuelle interviews med brugerne Udvælgelse af brugere til interview Brugere til de kvalitative interviews blev udvalgt efter følgende principper: KontaktHuset spurgte en række brugere, om de ville deltage i et interview. Ligelig repræsentation af brugere fra gruppe 1, 2 og 3, jvf. de to antropologers klassifikationer side Repræsentation af både mandlige og kvindelige brugere. S i d e 38 C S U j u l i

39 Der var hyppig kontakt mellem KontaktHuset og CSU i interviewfasen, idet brugernes situation og mulighed for at medvirke kunne svinge fra dag til dag. Således blev de aftalte tidspunkter først endeligt bekræftet af medarbejderne i KontaktHuset på dagen for interviewet, hvis de vurderede, at brugeren rent faktisk havde det godt nok til at kunne deltage i interviewet. Motivation af brugerne Ledelsen i KontaktHuset vurderede, at den bedste måde at motivere brugerne til at deltage i et interview var, at medarbejdere fra KontaktHuset skulle fortælle brugeren om interviewet. Herunder at formålet med midtvejsevalueringen er at dokumentere forløbet, samt brugeres og medarbejderes oplevelser, over for forvaltningens ledelse og politikere. Brugerne blev desuden oplyst om, at der efterfølgende vil blive afholdt et arrangement for brugere og medarbejdere, hvor resultaterne af evalueringen vil blive fremlagt. Otte interviews Der blev gennemført otte interviews med brugere, heraf var fire mænd og fire kvinder. Én af de interviewede blev udskrevet fra heroinbehandlingen i slutningen af 2011, og indgår således ikke i det øvrige materiale. Af de øvrige syv tilhørte to brugere gruppe 1, to brugere tilhørte gruppe 2 og tre brugere tilhørte gruppe 3, jvf. de to antropologers klassifikationer side Alle interviews blev gennemført medio marts Det overordnede undersøgelsesspørgsmål Temaer i interviews Det blev vurderet, at de fleste brugere maksimalt ville kunne klare at deltage i interview i en halv time. Temaerne for interviewet blev derfor prioriteret, så det så vidt muligt blev sikret, at CSU fik svar på det overordnede spørgsmål, nemlig hvorledes behandlingen med heroin i kombination med den sociale misbrugsbehandling har haft indflydelse på brugerens hverdag. Interviewene indeholdt følgende kvalitative og forholdsvis åbne temaer: Hvad har været de største forandringer i dit liv som følge af heroinbehandlingen? Hvad har været/er det bedste ved heroinbehandlingen? Hvad har været/er det sværeste (værste) ved heroinbehandlingen? Hvad er dine egne fremtidsperspektiver, ønsker og håb: o På kort sigt o På langt sigt Er der noget ved heroinbehandlingen, der er vigtigt for dig, som vi ikke har fået talt om? Ville du have svaret anderledes på nogle af spørgsmålene, hvis jeg havde spurgt dig en anden dag? Det var CSU s og CfM s vurdering, at brugerne ville føle sig bedst tilpas med at blive interviewet, hvis konsulenterne ikke henviste til eller var E v a l u e r i n g a f H e r o i n t i l b u d d e t S i d e 39

40 styret af kendskabet til baggrundsdata i form af ASI-registreringer eller medarbejdervurderinger. Intervieweren forholdte sig i stedet meget åbent over for brugerne, og lod dem give de baggrundsoplysninger, de selv havde lyst til. Pilotinterviews De først afviklede interviews fungerede som pilotinterviews, men indgår samtidig i datamaterialet. Der blev ikke foretaget nogen rettelser af interviewguiden efter de første pilotinterviews. Dokumentation af interviews Interviewene blev ikke optaget på bånd, da det blev vurderet som en mulig hæmsko for interviewet. I stedet tog intervieweren noter undervejs i interviewet. 9.3 Fokusgruppeinterview med medarbejderne Deltagelse af syv medarbejdere Målgruppen for denne delevaluering var tre socialfaglige behandlere og tre sundhedsfaglige medarbejdere fra KontaktHuset samt en læge. Alle syv medarbejdere blev udvalgt til at deltage af KontaktHusets ledelse. Formål med fokusgruppen Det primære formål med fokusgruppen med medarbejderne var at få belyst, hvilke dilemmaer og udfordringer medarbejderne oplever i indsatsen med henblik på en perspektivering af brugernes opfattelse af behandlingen og effekten heraf. Temaer i fokusgruppen Temaer til drøftelse i fokusgruppen: Hvilke dilemmaer og udfordringer oplever medarbejderne: I det tværfaglige samarbejde? I samspillet mellem den sundhedsfaglige og den socialfaglige indsats? I den helhedsorienterede indsats generelt? Ved interviewets start blev medarbejderne bedt om hver især at skrive tre områder ned, hvor de, i forhold til det tværfaglige samarbejde, oplevede sig som gode, og tre områder, hvor de oplevede, at der var forbedringspotentiale. Herefter blev de bedt om at læse deres punkter op og uddybe nærmere. Dette blev herefter diskuteret med udgangspunkt i de tre temaer. Til sidst blev medarbejderne præsenteret for nogle af resultaterne af interviewene med brugerne, og der var følgende en kort diskussion heraf. Dokumentation af interview Fokusgruppeinterviewet varede to timer og blev afviklet i KontaktHuset i marts Interviewet blev optaget på lydfil, og herudover blev der under interviewet taget noter. S i d e 40 C S U j u l i

41 UDGIVET AF Center for Socialfaglig Udvikling UDARBEJDET AF Kathrine Bang Laursen, udviklingskonsulent Ane Feldskov, udviklingskonsulent Center for Socialfaglig Udvikling Tlf Mail: og UDGIVELSESÅR August 2012 Rapporten kan ses på Center for Socialfaglig Udviklings hjemmeside Center for Socialfaglig Udvikling Uddrag er tilladt mod tydelig kildeangivelse. Skrifter, der omtaler, anmelder, citerer eller henviser til denne rapport, bedes tilsendt Center for Socialfaglig Udvikling CSU er en enhed i Aarhus Kommunes Socialforvaltning. Vores opgave er at understøtte udviklingen af den sociale indsats i dialog og samarbejde med ledelse, driftsområder, medarbejdere og brugere. Kompetenceområderne er evaluering, dokumentation og effektstyring, konsulentbistand og implementeringsstøtte og kompetenceudvikling.

42