Kommunikation under røntgenstråler

Transkript

1 Cand.merc.(kom) kandidatafhandling Kommunikation under røntgenstråler Et kommunikationsstudie af en fusion mellem to røntgenafdelinger i Region Hovedstaden Communication under X-ray A communication study of a merger of two departments of diagnostic radiology Kristine Racina Troels Videbæk Christiansen Vejleder: Ole Strömgren Censor: Antal tegn: Den 2. maj 2012

2 Abstract Politicians from the Capital region of Denmark agreed the HOPP 2020 accord to ensure high quality, integrated patient treatments, together with an optimised service and efficient utilisation of economical resources. In practice, this means that skills and departments will be forced to merge or relocate, and hospitals will either expand, or be closed. Very few change management and communication studies have investigated healthcare professionals perceptions of mergers in the Danish public health sector. Mergers can be brutal experiences for both leaders and employees, as different routines, tasks and organisational structures collide and are supplanted. The way leaders communicate in the change process plays an important role in how employees perceive and accept change. The aim of this study is to investigate the communicative challenges in a merger between two diagnostic radiology departments in Copenhagen. Based on interactionist theory, where the meaning of an object is construed from contextual interactions between people, and between people and things; the methodology of this study is inspired by a critical dialog between theory and empirical material. This methodology investigates new leads, patterns and deviations from theories in the empirical material, and explores the findings of this study. Documentation and interviews with departmental managers, 23 employees, and other key personnel, have been used to analyze and discuss employees perceptions of the merger. Clear differences in perceptions to the merger were found between employees and their new departmental management. The following factors were found to be essential in deciding whether employees perceived the merger as successful or were dissatisfied with the process: the motivations behind the merger, the employees degree of involvement and participation, barriers in cooperation, differing examination procedures, and the visibility of departmental management. The findings suggest that visible leaders, who are in continuous dialogue with employees across all professions and departments and create a space for critical voices, are essential for how the departmental management can encourage mergers on public hospitals. 2

3 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning Problemfelt Begrebsafklaring Specialets struktur Litteraturgennemgang Afgrænsning Dansk hospital versus privat virksomhed To tilgange til at gennemføre fusioner Den klassiske ledelsestilgang Den narrative ledelsestilgang Diskussion Danske studier Fusionsstudiet af tre afdelinger Ph.d. om etablering af et nyt medicinsk center Diskussion Udenlandske studier Hospitalsfusion i England Fusion af to norske hospitaler En fusion mellem to skadestuer i Canada Diskussion Delkonklusion Metode Det videnskabsteoretiske udgangspunkt Det Interaktionistiske perspektiv Analysestrategi - Den kritiske dialog Det empiriske genstandsfelt Narrativ interviewteknik Udvalgskriterier for interview Metodiske refleksioner Teori Den narrative tilgang OODA- loop modellen Teorier om kommunikation i en forandringsproces Kotters ottetrins model Kleins kommunikationsstrategi for forandringer Diskussion af kommunikationsteorier Kontekst for fusionen Samfundets betydning : pre- fusions fase

4 8.1.1 New Public Management Fusion i krisetid Beslutningsfasen Historikken for fusionsbeslutningen Ansvarsfordelingen i integrationsprocessen Organisationsbeskrivelser Casebeskrivelse Analyse Ledelsestilgang og kommunikationstiltag i fusionsprocessen Projektbeskrivelse og milepælsplan for fusionen Kommunikationsafdelingen og temabladet Ledelsens syn på fusionen Ledelsestilgang Medarbejderfortællinger Hospital A versus hospital B Forskellige rationaler Faggrupper Fællesskabsfølelse Andre pointer Konklusion og perspektivering Konklusioner Perspektivering Litteraturliste Bilagsliste

5 1.0 Indledning Det danske sundhedsvæsen har en meget kompleks organiseringsstruktur. De politiske beslutninger træffes som regel i regionsrådene, mens budgettet hvert år fastlægges i økonomiforhandlingerne af regionernes interesseorganisation Danske Regioner og Finansministeriet (Vallgård & Krasnik 2007). Det betyder, at rammerne for hospitalerne bestemmes bag skriveborde langt væk fra medarbejdernes hverdag. Men det er netop de menige medarbejdere på gulvet, som spiller en vigtig rolle i, om de politiske beslutninger også bliver succes i virkeligheden (Borum & Pedersen 2008). I maj 2010 indgik de politiske partier i Region Hovedstaden en aftale for hospitalerne og psykiatrien i Region Hovedstaden, HOPP 2020 (RegionH 2011). Aftalen var en revidering af den eksisterende hospitalsplan, som blev vedtaget i Hospitalsplanen fra 2007 handler om en større organisatorisk ændring af hospitalsafdelinger og specialer. Med HOPP 2020 blev det besluttet, at en række hospitaler skal lukkes, og de enkelte afdelinger og specialer skal fusionere med afdelinger på andre hospitaler. Incitamentet for Hospitalsplan 2007 er videreført i HOPP Formålet var og er fortsat blandt andet at sikre sammenhæng og høj kvalitet i patientbehandlinger, men også at optimere driften og effektivisere en bedre udnyttelse af de økonomiske ressourcer, dette via en forenkling af de administrative og ledelsesmæssige opgaver (RegionH 2007). Dette speciale tager udgangspunkt i to af de berørte hospitaler, som i dette speciale kaldes for hospital A og hospital B. Som en del af HOPP 2020 skal hospital B lukke, og de fleste af hospitalets B afdelinger skal fusionere og flytte til hospital A. Hospital A skal blive til et nyt regionshospital og skal i de næste år nybygges og ombygges for at varetage nye og større opgaver (HOPP 2020). Røntgenafdelingen på de to hospitaler er blandt de første afdelinger, som tager hul på fusionen mellem hospital A og B. De to røntgenafdelinger har i de seneste år forsøgt at samarbejde om forskellige opgaver for at udnytte hinandens kompetencer og for at opnå en mere effektiv drift. Det har dog ikke fungeret fejlfrit - samarbejdet har været præget af forskellige økonomiske og ledelsesmæssige udfordringer og uenigheder (VH & JB 2011). 5

6 På baggrund af disse udfordringer samt viden om den forestående fusion besluttede direktionerne på hospital A og B at fusionere røntgenafdelingerne. De to røntgenafdelinger har således været en pionercase i fusionsplanen mellem hospital A og hospital B. Den officielle fusion på administrativt niveau skete den 1. april Nu fungerer røntgenafdelingen på hospital A som en udefunktion 1 på hospital B med en fælles afdelingsledelse og en fælles økonomi. Under udarbejdelse af dette speciale blev hospitalernes administrationer og direktioner lagt sammen den 1. januar Fusionen mellem hospital A og hospital B er dog ikke den eneste i Region Hovedstaden. På baggrund af HOPP 2020 og en efterfølgende administrationsrapport (Lundgaard 2011) er der udsigt til, at der er flere administrative og kliniske afdelinger, som enten skal lukke, flytte eller/ og sammenlægges. Sagt med andre ord vil der i de kommende år ske flere fusioner i Region Hovedstaden. 2.0 Problemfelt Hospitalsvæsnet har siden kommunalreformen i 1969 konstant gennemlevet lukninger, flytninger, fusioner og nybyggerier (Borum & Pedersen 2008). Det er dog næsten umuligt at finde casestudier, som giver indsigt i kommunikationens rolle i forandringsprocesser inden for hospitalsvæsenet. Til gengæld findes der en del teoretisk viden fra forskning i fusionsprocesser generelt. Inden for organisations-, strategi- og kommunikationsstudier iagttages en fusion som en forandringsproces, og her hævdes det, at kommunikationen spiller en vigtig rolle for processens succes (Kotter 1995; Smeltzer 1991; Lewis 2000). Fusionsprocesser kan nemlig have drastiske påvirkninger og betydninger for det organisatoriske liv. Personale, de daglige rutiner og kultur på arbejdspladsen er i spil, når to organisationer skal sammenlægges. Både for ledelsen og personalet kan processen opleves som en usikker periode, fordi spørgsmål om fremtidige arbejdsopgaver, arbejdspladsens geografiske placering, ansættelser og afskedigelser endnu ikke er afklaret (Palmer et al. 2009; Borum & Pedersen 2008). 1 At en afdeling fungerer som udefunktion vil sige, at den er placeret fysisk på et hospital, men økonomisk og ledelsesmæssigt refererer til et andet hospital. 6

7 Det stiller krav til ledelsens evne til at lede en fusionsproces. Ligeledes hævdes det, at medarbejdernes accept af og engagement i fusionsprocessen er altafgørende for dens succes (Reger et al. 1994; Nash & Everett 1996). På baggrund af ovenstående vil vores speciale strukturere sig i forhold til følgende problemformulering: Hvilke kommunikative udfordringer er der i fusionsprocessen mellem røntgenafdelingerne på hospital A og hospital B? Hvilke kommunikative faktorer fremmer og hvilke hindrer fusionsprocessen? Hvordan kan den nye afdelingsledelse fremme fusionen? Specialets interesse er overordnet kommunikationens rolle i fusionsprocessen, med fokus på medarbejdernes oplevelse og opfattelse af denne. Vi inddrager dog også ledelsens syn for at kortlægge, hvordan denne konkrete fusion er blevet styret, og for at analysere, hvordan denne tilgang har påvirket medarbejderne. Specialets interesse er således det empiriske materiale frem for at finde en løsning på et teoretisk problem. Afgrænsningen af fusionsprocessen I dette speciale betragter vi fusionen som et forløb, der skal føre til, at de to røntgenafdelinger begynder at fungere som en (Borum & Pedersen 2008). Vi analyserer den konkrete fusion i perioden fra august 2010, hvor fusionsbeslutningen for røntgenafdelingerne blev offentliggjort og frem til januar 2012, hvor specialets empiriske materiale var indsamlet. Dermed afgrænser vi os til at analysere perioden, hvor fusionsbeslutningen er truffet, og forandringerne bliver implementeret den såkaldte integrationsfase (jf. afsnit 5.3 To tilgange til at gennemføre fusioner). Vi beskæftiger os således med en fusion, der efter vores vurdering ikke er slut endnu. Dette fordi, at selvom afdelingerne har fået en fælles ledelse og økonomi, så er afdelingernes forskelle endnu ikke udvisket i forhold til de organisatoriske opgaver, rutiner og vaner (se Fusion i 3.0 Begrebsafklaring). Vi har dog også valgt kort at forholde os til perioden før integrationsfasen - hvor beslutningerne om fusionen blev taget og udarbejdet. Vi har nemlig valgt at skitsere konteksten for fusionen mellem de 7

8 to afdelinger for at skabe en bedre forståelse af medarbejdernes fortællinger af deres oplevelser i fusionsprocessen (jf. afsnit 8.0 Kontekst for fusionen). Mindre afgræsninger i forhold til de enkelte emner og afsnit vil præsenteres undervejs i specialet. 3.0 Begrebsafklaring Dette speciale handler om en fusion mellem to hospitalsafdelinger. Fokusset er på medarbejdernes opfattelse af processen i forhold til ledelsens måde at kommunikere på. De tre gennemgående begreber i specialet er fusion, ledelse og kommunikation. I dette afsnit præsenterer vi disse tre begreber for at kortlægge udgangspunktet for dette speciales problemstillinger, diskussioner og konklusioner. Fusion Det er vores betragtning, at en fusion skal ses som en fælles betegnelse for sammenlægninger af tidligere selvstændige enheder (Borum & Pedersen 2008). Dette sker, når to enheders ledelse og økonomi lægges sammen, og når forskelle på de organisatoriske opgaver, rutiner og vaner udviskes (ibid.). I forhold til vores case betyder det, at sammenlægningen af røntgenafdelingerne A og B er en igangværende fusionsproces, i og med afdelingerne har fået en fælles ledelse og økonomi i april 2011, men fortsat er i gang med at implementere forandringerne. Borum & Pedersen giver dog ikke konkrete værktøjer til at vurdere, hvornår forskelle på de organisatoriske opgaver, rutiner og vaner er udvisket. Derudover giver Borum & Pedersen heller ikke værktøjer til at vurdere, hvorvidt en fusionsproces er succesfuld. Derfor analyserer vi det konkrete fusionsforløb med udgangspunkt i Projektbeskrivelsen og heri opstillede mål for fusionen samt medarbejdernes opfattelse af processen (se afsnit 9.0 Analyse). Vi tilslutter os endvidere Borum & Pedersens (2008) opfattelse, at en fusion er en kompleks proces, som kan være dramatisk og påvirke de involverede aktører på forskellige måder. Derudover betragter vi en fusion som en forandringsproces, bestående af små, kontinuerlige justeringer eller omstillinger i de forskellige organisations enheder, der skaber en substantiel forandring (Weick & Quinn 1999:375). Dermed er det opgavens interesse og anliggende at skabe en forståelse for de 8

9 faktorer, der påvirker de små, kontinuerlige forandringer i fusionsprocessen både positivt og negativt. Ledelse Dette speciale tager udgangspunkt i en opfattelse af, at afdelingsledelsen har en stor indflydelse på fusionsprocessen. Ifølge Avolio et al. (1999 i Jackson & Parry 2008) har en ledelse til opgave at udvikle en vision, skabe stolthed, respekt og tillid, samt forme en ønsket adfærd i organisationen. Samtidig er ledelsen afhængig af, at medarbejderne vælger og støtter dem, samt accepterer deres indflydelse (ibid). For at medarbejderne kan agere effektiv og støtte op om ledelsens initiativer og projekter, har medarbejderne en række forskellige behov, som skal tilfredsstilles. Disse behov er klarhed Hvad skal vi gøre?, meningsskabelse Hvorfor gør vi dette? og sikkerhed Vil det være ok, hvis vi gør dette? (Jackson & Parry 2008). Vi tilslutter os Jackson & Parrys (2008) tankegang, at ledelse handler om at skabe et dynamisk og gensidigt forhold mellem leder og medarbejdere, hvor medarbejderne har vilje og mulighed for at stille spørgsmål og komme med forslag til alternative beslutninger. Med udgangspunkt i ovenstående er det specialets interesse at analysere, hvordan afdelingsledelsen har grebet fusionsprocessen an i forhold til medarbejdernes reaktioner og opfattelser. Herunder, om og hvordan ledelsen har skabt mulighed for, at medarbejderne kan bidrage til fusionsprocessen og være med til at forme fremtiden for røntgenafdelingen. Kommunikation Vi tager udgangspunkt i den opfattelse, at kommunikation mellem ledelsen og medarbejderne spiller en grundlæggende rolle i fusionsprocessen (Kotter 1995; Smeltzer 1991; Lewis 2000). Endvidere tilslutter vi os Millers (2005) forståelse, at kommunikation ikke blot kan begrænses til en lineær proces, hvor en afsender formidler et budskab til en modtager, men i høj grad er påvirket af den kontekst, som de involverede aktører interagerer i. Til sidst ser vi kommunikation som The process of creating intersubjective meanings through ongoing, interactional symbolic - verbal and nonverbal practices, including conversation, metaphors, rituals, stories, dress, space and so forth (Mumby 2001:587). 9

10 På baggrund af ovenstående skal de kommunikative faktorer, som fremmer og hæmmer kommunikationen i fusionsprocessen mellem de to afdelinger, analyseres med fokus på interaktion mellem ledelsen og medarbejderne i den konkrete kontekst. Herunder hvordan medarbejderne i fusionsprocessen har opfattet ledelsens informationer, aktiviteter og adfærd, og hvilken mening det har skabt om fusionsprocessen. 10

11 4.0 Specialets struktur Dette afsnit har til sigte at introducere de enkelte afsnits indhold og opbygning. 1.0 Indledning I første afsnit har vi introduceret baggrunden for specialets case. 2.0 Problemfelt I afsnittet præsenterer vi specialets problemstilling, problemformulering og afgrænsning af casen. 3.0 Begrebsafklaring I afsnittet definerer vi vores udgangspunkt i forhold til specialets tre centrale begreber: fusion, ledelse og kommunikation. 4.0 Specialets struktur I afsnittet kortlægger vi specialets struktur. 5.0 Litteraturgennemgang I afsnittet giver vi indblik i et udvalg af studier, der er skrevet om kommunikative udfordringer i fusionsprocesser i hospitalsvæsenet. Formålet er at kortlægge, hvad vores speciale kan bidrage med i forhold til allerede eksisterende viden, og hvordan den eksisterende litteratur kan hjælpe os med at besvare specialets problemformulering. 6.0 Metode I afsnittet præsenterer vi vores udvalgte metode og empiri til specialet og diskuterer de konsekvenser, som disse valg medfører i forhold til besvarelse af problemformuleringen. Først introducer vi det videnskabsteoretiske udgangspunkt for specialet det interaktionistiske perspektiv og dets indflydelse på vores analysestrategi. Derefter præsenterer vi vores analysestrategi den kritiske dialog - og dens betydning for vores analyse. Herefter kortlægger vi specialets empiriske genstandsfelt - dokumenter og interview. Dernæst introducerer vi den narrative interviewteknik som metode til at konstruere en del af specialets empiriske materiale og kortlægger udvalgskriterier for interview med medarbejdere. Vi afslutter kapitlet med metodiske refleksioner. 11

12 7.0 Teori I afsnittet præsenterer vi specialets teoretiske referenceramme og diskuterer de udvalgte teoriers svagheder samt anvendelighed i forhold til problemformuleringen og specialets empiriske materiale. Specialets teoretiske referenceramme består af Borum & Pedersens (2008) narrative ledelsestilgang, Boyds (1976) OODA-loop modellen, Kotters (1995) ottetrins model og Kleins (1996) kommunikationsstrategi for forandringer. 8.0 Kontekst for fusionen I afsnittet præsenterer vi New Public Management og diskuterer den økonomiske krise under prefusions fasen som to store fænomener, der har en stor betydning for specialets konkrete case. Derefter kortlægger vi historikken for fusionen, ansvarsfordelingen i gennemførelsen af fusionen og præsenterer de to røntgenafdelinger, der skal fusionere. Vi slutter kapitlet af med at beskrive forløbet af den konkrete fusion. 9.0 Analyse Afsnittet består af to delanalyser. Med udgangspunkt i teorier om ledelsestilgange analyserer og problematiserer vi i den første del afdelingsledelsens syn på fusionen og deres måde at gribe implementeringen af fusionen an på. Med OODA-loop modellen som rammen og med udgangspunkt i Kotter (1995) og Kleins (1996) kommunikationsteorier analyserer vi i den anden del medarbejdernes oplevelse af fusionen. Herunder diskuterer vi, hvilke faktorer der har fremmet og hindret fusionsprocessen og kommer med et bud på, hvordan den fusionerede afdelingsledelse kan fremme fusionen. Undervejs diskuterer vi ligeledes de udvalgte teoriers mangler i forhold til vores empiri, og hvordan de analytiske pointer fra vores studie kunne bidrage til udvikling af teorier om forandringskommunikation Konklusion og perspektivering Vi indleder afsnittet med at reflektere over pointerne fra analysen og besvarer problemformuleringen. Vi afslutter afsnittet med at perspektivere konklusionernes betydning for de kommende fusioner i Region Hovedstaden og i forhold til de anvendte kommunikationsteorier. 12

13 5.0 Litteraturgennemgang Dette afsnit har til sigte at give et indblik i de studier, der er skrevet om kommunikative udfordringer i fusionsprocesser i hospitalsvæsenet. Vi vil finde ud af, om der findes litteratur, der kan hjælpe os med at besvare vores problemformulering, og om der er mangler, som vi eventuelt kan bidrage til at afhjælpe med vores speciale. Vores læsning af litteraturen har været kritisk i den forstand, at vi har sorteret ud fra vores vurdering af relevans og kvalitet. Derfor har vi kun valgt videnskabelige artikler, en ph.d. og en fagbog. Derudover har vi inddraget et interview med Jes Søgaard, sundhedsøkonom i Dansk Sundhedsinstitut for at kvalificere diskussionen om et af afsnittets emner. Dette afsnit er opdelt i seks delafsnit. Først vil vi præsentere overvejelserne vedrørende afgræsning af den litteratur, vi har valgt at gennemgå. Dernæst vil vi diskutere, hvorvidt det er muligt at sammenligne fusioner mellem de offentlige, danske hospitaler og private virksomheder. Derefter vil vi præsentere og diskutere to tilgange til fusioner, der optræder direkte og indirekte i den udvalgte litteratur. I det fjerde og femte underafsnit vil vi gennemgå de danske og udenlandske studier, der har beskæftiget sig med fusioner i sundhedsvæsenet. Herunder vil vi diskutere de konklusioner, der relaterer sig til vores problemformulering. Til sidst vil vi skitsere den udvalgte litteraturs samlede implikation på vores problemformulering og tilgangen til specialets metode og teorivalg. 5.1 Afgrænsning Der findes et utal af studier om kommunikative udfordringer ved fusioner og forandringer i både offentlige organisationer og private virksomheder. Men på grund af specialets omfang og vægtning af det empiriske materiale frem for teoretiske, vil vi afgrænse denne litteraturgennemgang til kun at omhandle fusioner i det offentlige hospitalsvæsen. Det er nemlig ikke vores interesse at gennemgå al litteratur, der findes, men i stedet at finde frem til de studier, som bedst muligt kan bidrage til forforståelsen af vores konkrete case. Vi mener ligesom Borum & Pedersen (2008), at de danske hospitaler er ret specielle organisationer med særegne udfordringer. Dette er grunden til, at vi fravælger at kigge på fusionslitteratur fra andre brancher, selv om vi tror på, at der ville kunne hentes noget inspiration også herfra. En 13

14 uddybende diskussion af dette præsenteres i næste afsnit Dansk hospital versus privat virksomhed. Derudover afgrænser vi os til kun at gennemgå de fusionsstudier i hospitalsvæsenet, der stammer fra lande, hvor hospitalssystemet ligner det danske. Det betyder, at vi har fravalgt de mange casestudier fra blandt andet USA, fordi forskningsstudierne herfra baserer sig på private hospitaler (Søgaard 2012; Vallgård & Krasnik 2007). Vores forestilling er, at hospitalerne i det private regi adskiller sig ret væsentligt i forhold til organisationsstruktur og økonomiforhold fra de offentlige hospitaler i Danmark. Derfor kan de ikke sammenlignes direkte, og kommunikative udfordringer og løsninger må være for forskellige til, at de kan relateres til hinanden. I tråd med specialets analysestrategi vil vi udfordre denne forforståelse i det næste afsnit ved at inddrage synspunkter fra Borum & Pedersen (2008) og et interview med Jes Søgaard. 5.2 Dansk hospital versus privat virksomhed Dette afsnit har til sigte at diskutere, hvorvidt teorier, der er udviklet på baggrund af studier i private virksomheder, direkte kan anvendes på vores studie af de offentlige hospitaler. En gennemgang af de udvalgte udenlandske og danske studier viser, at diskussionerne og løsningsforslagene heri som regel baserer sig på de traditionelle forandringskommunikations- og fusionsteorier, som er udviklet på baggrund af forskning og casestudier i private organisationer. Dermed sætter studierne såvel herhjemme som i udlandet implicit et lighedstegn mellem de private virksomheder og offentlige hospitaler. Hvordan denne ligestilling påvirker studiernes analytiske pointer og konklusioner, diskuteres ikke af forfatterne. Vi mener dog, at denne diskussion fortjener opmærksomhed, ikke mindst fordi indførelsen af management tankegang og værktøjer i det offentlige har vist sig ikke altid at være helt problemfrit (Pedersen & McGivern 2008). Med indførelsen af New Public Management (NPM) i det offentlige i Danmark i firserne, har man nemlig introduceret styringsværktøjer - så som DRG systemet 2, kontraktstyring 3 og benchmarking 4. Det er værktøjer som er hentet fra det private med det formål at gøre det offentlige mere effektivt (Pedersen & McGivern 2008). Selv om vores litteratur ikke forholder sig eksplicit til NPM, 2 DRG står for Diagnose relaterede grupper, og er et system til at beregne og analysere de omkostninger, der er forbundet for indlagte patienter (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2011); 3 Med kontraktstyring bliver ansvar delegeret ud, der bliver fastsat mål, der er et øget fokus på opfølgning, afrapportering og kontrol (Greve 2002); 4 Benchmarking er en systematisk sammenligning af processer, arbejdsmetoder og resultater. Det er en måde til at synliggøre omkostninger og kvalitet (Bukh et al. 2008); 14

15 refererer flere studier implicit til, at fusioner mellem de offentlige sygehuse ikke har medført de beregnede effektiviseringsgevinster (Kjekshus & Hagen 2007; Borum & Pedersen 2008). På baggrund af ovenstående mener vi, at vi skal overveje mulige forskelle mellem de offentlige og private fusioner, for at kunne vurdere, hvorvidt de traditionelle forandrings- og fusionsteorier med fokus på kommunikation direkte kan anvendes på vores case. Forskelle på fusioner i det private og det offentlige diskuteres i Borum & Pedersens (2008) bog Fusioner, ledelse og fortællinger. Bogen baserer sig på en del fusioner inden for hospitalsvæsenet, som forfatterne sammen med kolleger og studerende har analyseret. Pedersen og Borum mener, at: Strategiske beslutninger om fusioner af organisationer inden for det danske sundhedsvæsen kan have forløb, der bryder med den måde, hvorpå fusionslitteraturen med baggrund i den private sektor beskriver disse (ibid.:57). Ifølge Borum og Pedersen adskiller dagens fusionsprocesser i det danske sundhedsvæsen sig markant fra fusionslitteraturens forskrifter. I modsætning til de rationelle fusionsbeslutninger i de private virksomheder, er fusionsbeslutninger i det danske sundhedsvæsen præget af anarki og tilfældigheder (Borum & Pedersen 2008). Dette fordi disse beslutninger træffes gennem processer, der er præget af mange forskellige og skiftende aktører med forskellige orienteringer (ibid.). En beslutning om fx fusionen af to hospitaler vil være en meget kompleks proces, hvor både de nationale, regionale og lokale interesser og synspunkter vil være på spil (Borum & Pedersen 2008). Dermed ville de fusionsbeslutninger, der træffes i det danske sundhedsvæsen, også være meget mere præget af politiske interesser end i de private virksomheder, hvor det økonomisk-strategiske rationale ville have den højeste vægtning (ibid.). Ifølge Borum og Pedersen ligger den grundlæggende forskel også i, at en beslutning om fusionen i en virksomhed som regel træffes i et lukket forum og blandt få topledere. Derefter handler det om at eksekvere beslutningen. Dette medfører som regel et chok for medarbejderne, som ofte udløser voldsomme reaktioner (Borum & Pedersen 2008). Inden for den offentlige sektor vil fusionsbeslutningsprocessen imidlertid ofte have en mere åben karakter, idet fusioner vil være resultat af politiske overvejelser, diskussioner og koalitionsdannelser, som via medierne gøres offentlige på et tidspunkt, hvor de stadig er til overvejelse (ibid.:73). De forskellige interessenters 15

16 medarbejdere, ledere, sundhedsprofessionelle, politikere såvel som borgere meninger om eventuelt forestående fusioner kunne således brydes samtidig med den strategiske beslutningsproces, og dermed være med til at forme denne (Borum & Pedersen 2008). Derfor forventes der også mindre modstand mod forandringer blandt ansatte i det offentlige, når implementeringsprocessen går i gang (ibid.). Forskelle mellem fusioner i det private og det offentlige regi findes også, når de på forhånd trufne fusionsbeslutninger skal føres ud i livet. Borum og Pedersen argumenterer for, at en fusion, herunder en kulturændring eller -tilpasning, er en anden og potentielt mere politisk proces end inden for private virksomheder (Borum & Pedersen 2008:64). Dette, fordi sundhedsvæsenet er befolket af stærke subkulturer, præget af en høj grad af autonomi. Subkulturerne kan opdeles på den ene side i professioner såsom læger, sygeplejersker og administratorer og på den anden side i specialer og afdelinger såsom kirurgi, medicin og psykiatri (Borum & Pedersen 2008). Det samme er også gældende for specialiserede serviceafdelinger og tværgående funktioner (ibid.). En anden opfattelse findes hos sundhedsøkonom Jes Søgaard (JS), direktør for Dansk Sundhedsinstitut (DSI) 5. Ifølge JS ligner fusioner i det danske hospitalsvæsen og i de private virksomheder meget mere hinanden end for 40 år siden (Søgaard 2012). Ifølge ham skyldes det tre faktorer. Først og fremmest har det danske hospitalsvæsen indført New Public Management tankegang (Søgaard 2012). Det betyder blandt andet, at siden midten af firserne har de danske offentlige hospitaler gradvist indført ledelses- og managementrationaler. Hvor der før var amtspolitikerne, der traf beslutninger om budgettering og drift, blev det nu i højere grad hospitalsledelsens ansvar. (ibid.). For det andet er der samtidig sket en ændring i ledelsesstruktur og ledelsens sammensætning på hospitaler (Søgaard 2012). Den hidtil eksisterende direktør er erstattet af en trojka-ledelse. Forskellen er, at hospitalsdirektørerne frem til midten af firserne fungerede som inspektører, der kun sørgede for at lægernes krav blev opfyldt. Med trojka-ledelsen blev der indført en tredelt ledelse, der bestod af en administrerende direktør med økonomisk baggrund, en lægefaglig direktør 5 DSI er et selvejende analyseinstitut, som siden 1975 har gennemført forskning og analyser om sundhedsvæsenets kvalitet, økonomi, organisering og udvikling (dsi.dk). 16

17 og en sygeplejedirektør (ibid.). Ifølge Jes Søgaard var idéen, at den økonomiske, den medicinske og den plejende del skulle forenes, og der skulle være styr på budgetterne (Søgaard 2012). Derudover betyder djøfiseringen 6 af chefgangene, at managementtankegangen også har bredt sig i hospitalsvæsenet qua ledernes uddannelsesmæssige baggrund (ibid.). For det tredje er der også sket store ændringer vedrørende ansættelsessikkerhed (Søgaard 2012). Hvor for år siden var man mere sikker i sin ansættelse på de offentlige hospitaler, er der ingen forskel i dag. Derfor er den generelle usikkerhed, der er forbundet med fusionen, den samme i dag, uanset i hvilket regi fusionen foregår (ibid.). På baggrund af de tre beskrevede faktorer økonomistyring, ledelsesstruktur og ledernes uddannelsesbaggrund samt usikkerheden i ansættelse - er det Jes Søgaards opfattelse, at fusioner i det offentlige og private regi kan sammenlignes. Dermed er det også muligt at anvende de fusionsteorier, der baserer sig på de private virksomheder, på fusioner i det danske hospitalsvæsen. Diskussion På baggrund af det ovenstående konkluderer vi, at der både er forskelle og ligheder i fusionsprocesser mellem de private virksomheder og de offentlige hospitaler i Danmark. Ifølge Borum & Pedersen er fusionsbeslutningerne i de offentlige mere åbne og politisk præget end i det private. Det medfører blandt mere komplekse implementeringsprocesser med mindre modstand end i det private. Samtidig er hospitalsvæsen præget af stærke faggrupper, som vil forvente medindflydelse. Til gengæld mener en praktiker fra den sundhedsøkonomiske verden, at de private og de offentlige fusioner kan sammenlignes. Dette fordi der er er en lignende økonomistyring, ledelsesstruktur og ansættelsessikkerhed blandt medarbejdere. Med udgangspunkt i disse betragtninger mener vi, at fusionslitteraturen, der baserer sig på kommunikationsteorier, som er udviklet på casestudier i de private virksomheder, kan anvendes som inspiration til vores analyse af fusionen mellem hospital A og B. For vi tilslutter os Jes Søgaards opfattelse af, at der findes ligheder i organisationsstrukturer, den økonomiske styring og de ansattes vilkår mellem de private organisationer og de offentlige hospitaler. Samtidig er det 6 Det, at medlemmer af fagforbundet DJØF (jurister og økonomer) får større og større indflydelse i samfundet (Ifølge Dansk Sprognævn, http//nyeordidansk.dk). 17

18 tydeligt, at der er behov for at udvikle et selvstændigt og mere egnet teoriapparatet til analyse af vores case og besvarelse af vores problemformulering. Det er vores vurdering, at der er behov for at tage højde for den mere politiserede fusionsproces og de stærke fagkulturer, der kendetegner det danske hospitalsvæsen (det uddybes i afsnit 7.0 Teori). 5.3 To tilgange til at gennemføre fusioner Dette afsnit har til sigte at præsentere to forskellige ledelsesperspektiver på fusioner, som de udvalgte teorier beskæftiger sig med. Ydermere er det hensigten at finde ud af, hvordan perspektiverne kan hjælpe os med at besvare opgavens problemformulering. De udvalgte fusionsstudier opererer grundlæggende med to forskellige tilgange eller syn på fusionsprocesser: den klassiske ledelsestilgang og den narrative ledelsestilgang. De to ledelsestilgange er vores sammenfatning af den litteratur, der ser fusioner ud fra ledelsens synsvinkel og giver opskrifter på, hvordan ledelsen skal styre fusionsprocesser, så de forventede efficiens- eller synergieffekter realiseres Den klassiske ledelsestilgang Hovedvægten af de udvalgte studier trækker mere eller mindre på den traditionelle ledelsestilgang, som beskæftiger sig med fusionsprocesser, som består af tre faser: pre-fusionsproces, en beslutningsproces og integrationsproces. Tilgangen kaldes også for strategisk-rationel tilgang (Brandi & Andersen 2010) eller for rational approach (Lees & Taylor 2004). I den klassiske ledelsestilgang er fusionen top-down styret og struktureres i forhold til planlagte faser og opstillede mål (Borum & Pedersen 2008). Tilgangen er i sit udgangspunkt normativ og betragter således en fusion som en planlagt forandringsprojekt, som kan og bør styres gennem de forskellige faser (ibid.). Endvidere er det ledelsens vigtigste opgave at styre organisationen gennem fusion, udenom forhindringer og at implementere de påtænkte forandringer (Borum & Pedersen 2008). Integrationsfasen - der, hvor fusionsbeslutningen skal føres ud i livet fylder mest i fusionslitteraturen (ibid). Det afspejler, at fusionens forventede gevinster ikke opstår af sig selv efter fusionsbeslutningen, men kræver en efterfølgende fokuseret ledelsesindsats for at blive 18

19 realiseret. Samme mønstre kan vi tydeligt se i gennemgangen af de udvalgte studier og artikler, hvor hovedvægten er på implementeringen af den planlagte fusion, mens pre-fusionsfasen og fusionsbeslutningen ikke vies meget opmærksomhed. I den klassiske ledelsestilgang opfattes medarbejdere som en vigtig brik i at realisere fusionen, men ses samtidig kun som passive modtagere af fusionen de tages ikke med på råd i beslutningerne, men skal overbevises til at engagere sig i og bakke op om ledelsens beslutning om fusionsprocessen (Brandi & Andersen 2010; Borum & Pedersen 2008). Kommunikation anerkendes i perspektivet som et ledelsesværktøj til succesfuldt at gennemføre fusionen. Det er dog i højere grad envejskommunikation, hvor ledelsens ansvar er at forebygge og overvinde krisesituationer i fusionsprocesser samt motivere medarbejdere til og overbevise dem om at være med (Borum & Pedersen 2008). Det betyder blandt andet, at ledelsen skal levere klare budskaber, tydelig kommunikation af forandringsvisionen, opstilling af konkrete og relevante mål for medarbejdere og forklaring af rationalet bag forandringer, hvis fusionen skal lykkes (Borum & Pedersen 2008; Roald & Edgren 2001). Til gengæld ser denne tilgang fuldstændig bort fra de psykologiske og sociale konsekvenser, som fusionen kan medføre for de ansatte. Sagt med andre ord er medarbejdernes personlige arbejdsliv, karrierevej og privatliv ikke et eksisterende tema i tilgangen (Lees & Taylor 2004; Borum & Pedersen 2008; Shaw 2002) Den narrative ledelsestilgang Den narrative ledelsestilgang er en nyere og mere kritisk tilgang, som ikke ser en fusion som et spejl af en virkelighed, men som et fænomen, der baserer sig på forskellige meningskonstruktioner (Borum & Pedersen 2008). Tilgangen rummer imidlertid kun få anvisninger af fusionsledelse. Den narrative tilgang anerkender, at der hersker en flerstemmighed af fortællinger i en organisation, og at meningsskabelsen er en væsentlig faktor for fusionsprocessen (ibid.). Den narrative tilgang tildeler nemlig ikke på forhånd aktørerne betydning ud fra deres formelle organisatoriske placering, men ser dem alle som fortællere og fortolkere af andres fortællinger (Borum & Pedersen 2008). Sagt med andre ord ligestiller den narrative tilgang ledelsen og medarbejderne. Derudover er det 19

20 ifølge denne tilgang umuligt at fastsætte tidsperspektivet i en fusion som en lineær proces (ibid.). Fusionen er snarere en variabel størrelse, som defineres ud fra alle aktørers forskellige fortællinger (Borum & Pedersen 2008). Derfor er det heller ikke ledelsens opgave at implementere en på forhånd stringent planlagt forandring og at fjerne al modstand, men snarere at inddrage medarbejderne, lytte til deres fortællinger og skabe en fælles mening om fusionsprocessen gennem dialog (Brandi & Andersen 2010). Strategien for ledernes kommunikation i fusionsprocesser er derfor at observere de eksisterende fortællinger i organisationen ved at være synlig og deltagende i medarbejdernes hverdag. Dernæst er det ledelsens opgave at inddrage medarbejdernes fortællinger - herunder bekymringer og agere som en konstruktiv medskaber af nye organisationsfortællinger (Borum & Pedersen 2008; Brandi & Andersen 2010) Diskussion Den klassiske ledelsestilgang ligger til grund for mange af de normative fusions- og forandringskommunikationsteorier, som anvendes flittigt i fusionsstudier. Konklusionerne fra både de danske og udenlandske studier bekræfter dog, at en top-down tilgang til fusionen er langt fra fejlfri. Ledelsens top-down kommunikation og manglende inddragelse af medarbejdere i fusionen medfører en kløft mellem toplederenes og medarbejdernes forståelse af processen (Roald & Edgren 2001). Det skaber som regel frustrationer og modstand mod forandringerne, og det kan endda gå udover medarbejdernes helbred (Lees & Taylor 2004). Vi er ligeledes enige med forfatternes kritik af, at den klassiske ledelsestilgang ikke matcher dagens fusionsprocesser i sundhedsvæsenet (Borum og Pedersen 2008; Brandi & Andersen, 2008). Først og fremmest er teoriens opdeling i faser meget svær at anvende i forhold til dagens fusioner i det danske sundhedsvæsen. Her er beslutnings- og implementeringsprocessen nemlig præget af langt større kompleksitet, hvor mange forskellige og skiftende aktører med forskellige orienteringer optræder (Borum & Pedersen 2008). For det andet er tilgangens udgangspunkt implicit, at organisation efter en forandring kan føres tilbage til en stabil tilstand. Vi mener, at det kan være problematisk at afgrænse, hvornår en organisation er under forandring, og hvornår en organisation helt præcis er tilbage i en stabil tilstand. Dette er især udfordrende i forhold til det danske sundhedsvæsen, som kan siges at være under konstant forandring siden halvfjerdserne (jf. afsnit 2.0 Problemfelt). Til sidst, men ikke mindst mener vi, at tilgangens top-down karakteristika ikke er særlig egnet for en organisation som hospitaler. For hospitalsvæsenet har højtuddannede 20

21 medarbejdere, der er vant til og forventer at blive hørt og taget med på råd (Brandi & Andersen 2008; Holm-Petersen 2007). Dermed kan man højst sandsynligt forvente udfordringer, når den teoretiske top-down tilgang ville møde de meget autonome medarbejdere i fusionssituationen. Til gengæld mener vi, at tilgangens normative karakter og konkrete anbefalinger til kommunikation kan være nyttige. Anbefalingerne kan behandles som gode råd eller emner, man skal holde for øje, uden at man forholder sig til, hvilken konkret fase anbefalingerne tilhører. Klare budskaber, kommunikation af en fusionsvision, opstilling af konkrete mål mm. er efter vores opfattelse gode bud på, hvordan fusionen generelt kan gøres mere gnidningsfri. Den narrative ledelsestilgang til fusionen kan til gengæld implicit ses i studiernes konklusioner og anbefalinger til bedre fusionsforløb (Roald & Edgren, 2001; Shaw 2002; Brandi & Andersen 2010; Holm-Petersen 2007). Selv om der ikke direkte trækkes på den narrative tilgang, er studiernes konklusioner og anbefalingerne om mere inddragelse, dialog og skabelse af rum for medarbejdernes fortællinger i god tråd med tilgangens forskrifter. Vores vurdering er, at den narrative tilgang er mere anvendelig i forhold til de danske offentlige hospitaler og fusioner. Først og fremmest fordi perspektivet anerkender, at fusioner ikke kan planlægges til punkt og prikke. I stedet anbefaler den narrative tilgang, at ledelsen løbende forholder sig til udviklingen i fusionsprocessen og sammen med medarbejdere tager et skridt ad gangen. Vi mener, at tilgangen er mere passende til de meget komplekse forløb, der kendetegner hospitalsvæsenets aktuelle fusioner (jf. afsnit 4.2 Dansk hospital versus privat virksomhed). Selv om mange af fusionsbeslutningerne træffes på regionsrådsgange langt væk fra hospitalernes ledere kan tilgangen stadig bidrage med inspiration til, hvordan ledelsen kan gennemføre fusionen. Ledelsen kan nemlig skabe meningsfulde fusionsforløb for medarbejdere, uden at de nødvendigvis selv står bag fusionsbeslutningen eller behøver at lægge beslutninger ud til en fælles afstemning. Det stiller dog store krav til ledelsen, som både skal være god til at have antennerne ude for at fornemme stemningen blandt medarbejderne, og være en dygtig skaber af medfortællinger, der giver fusionsforløbet mening. Det kan være en stor udfordring for ledelsen på hospitaler, i og med der hidtil ikke blev stillet krav til deres kommunikative evner for at indtræde i ledelsesposition. 21

22 Derudover er den narrative tilgangs svaghed, at den ikke er særlig udviklet i forhold til fusioner. Tilgangen tilbyder heller ikke konkrete værktøjer til, hvordan man sikrer en succesfuld fusion. På baggrund af det ovenstående er det vores samlede vurdering, at både den traditionelle og den narrative ledelsestilgang har fordele og ulemper i forhold til vores udvalgte case og specialets problemformulering. Derfor vil vi syntetisere begge tilgange for at udvikle et teoriapparat til vores analyseafsnit. Dette uddybes i afsnittet 7.0 Teori. Derudover spiller den narrative ledelsestilgang en afgørende rolle i vores måde at indsamle empirien på. I og med vi tilslutter os tanken, at de danske hospitaler er meget komplicerede organisationer med stærke fagkulturer, er det oplagt at høre så mange stemmer og fortællinger om fusionen mellem afdeling A og B som muligt. Hvordan den narrative tilgang helt konkret anvendes i indsamlingen af det empiriske materiale uddybes i afsnittet 6.0 Metode. 5.4 Danske studier Dette afsnit har til sigte at præsentere de danske studier, der beskæftiger sig med fusioner i hospitalsvæsenet med særligt fokus på kommunikation. Idéen er at få øje på de problemstillinger, der kendetegner fusionsprocesser på hospitalerne. Så vi ved, hvad vi skal være opmærksomme på, når vi konstruerer og analyserer empirien. En gennemgang af den udvalgte litteratur viser, at studierne om fusionsprocesser i det danske hospitalsvæsen er et særsyn. Derudover findes der kun få danske studier, der fokuserer på kommunikationens rolle i denne sammenhæng. De få studier, der handler om hospitalsfusioner i Danmark, er gennemført med fokus på, om fusioner har medført de påtænkte effektiviseringer og økonomiske gevinster (Kristensen et al. 2010; Bentsen et al. 1999). Disse studier har nemlig kun fokuseret på, om de økonomiske mål med fusioner er indfriet. I og med det ikke er specialets interesse at vurdere, hvorvidt en fusion er et godt effektiviseringsværktøj, ser vi bort fra disse studier i denne litteraturgennemgang. Vores interesse er nemlig at se på, hvordan en fusion kan fremmes med hjælp af kommunikation. Sagt med andre ord, ser vi kun på de studier, der handler om kommunikationens rolle i at opnå de mål, der er opstillet for den konkrete fusion. 22

23 Derfor har vi valgt kun at kigge på de to danske studier, som handler om kommunikationens rolle i fusionsprocesser i hospitalsvæsenet. Begge to er af nyere dato (Brandi & Andersen 2010; Holm- Petersen 2007) Fusionsstudiet af tre afdelinger Brandi & Andersen (2010) har forsket i en konkret fusionsproces, hvor tre tidligere selvstændige afdelinger, placeret på tre forskellige matrikler, som følge af en politisk beslutning blev samlet til en organisatorisk enhed under en ledelse. Med udgangspunkt i den narrative tilgang fokuserer studiet på ledelsen, i og med forfatterne mener, at ledelsen har spillet centrale roller ved fusionen (Brandi & Andersen 2010). Ledelsen har nemlig gennem deres fortællinger haft stor indflydelse på skabelsen af handlings- og beslutningsrum (ibid.). Forfatterne introducerer og kritiserer den traditionelle ledelsestilgang med top-down styring, som ifølge dem har præget fusioner i hospitalsvæsenet de sidste år. Ifølge dem er det problematisk: Denne tilgang er inspireret af den managementfilosofi, som den offentlige sektor i højere grad har overtaget, temmelig ukritisk, fra den private sektor. Men sundhedsvæsenet er en vidensorganisation med højt uddannede medarbejdere, der er vant til og forventer at blive hørt og taget med på råd (Brandi & Andersen 2010:85). Anbefalingen er, at ledelsen: anerkender, at der er flere fortællinger i spil, som fortæller om andre måder at anskue processen og organisationen på end ens egen. Og ledelsen kan opfatte disse indblik som ressourcer til at skabe en bedre proces og dermed et bedre resultat (ibid.:97). Studiets empiriske materiale består af otte kvalitative interviews af ledere fra alle afdelinger. På baggrund af disse konkluderer forfatterne, at der er en kløft mellem ledelsens og medarbejdernes fortællinger (Brandi & Andersen 2010). Endvidere konkluderer de, at den nye ledelses top-downstyring har ikke medført en velfungerende organisation med tilfredse medarbejdere (ibid.). Den traditionelle tilgang, som ledelsen havde valgt, blev nemlig opfattet som urimelig og udtryk for en unødvendig magtanvendelse (ibid.). 23

24 5.4.2 Ph.d. om etablering af et nyt medicinsk center Det andet danske studie er Holm-Petersens (2007) Ph.d. Stolthed og fordom: Kultur- og identitetsarbejde ved skabelsen af en ny sengeafdeling gennem fusion. Holm-Petersen analyserer tilblivelsen af en ny reumatologisk klinik og sengeafdeling i et nyt medicinsk center på Amager Hospital. Afhandlingen er et feltstudie, bestående af observationer, samtaler og interview som er udført over en periode på otte måneder. Ph.d.en inddrager 13 faggrupper for at dække bredt indenfor et overskueligt ressourceforbrug (Holm Petersen 2007:302). Holm-Petersen giver dog ikke en yderligere forklaring på, hvorfor dækningen af mange faggrupper er en nødvendighed. Afhandlingens fokus er på identitets- og kulturarbejde i fusionsprocessen (Holm-Petersen 2007). Hun undersøger, hvordan de forskellige afdelingers differentierede kulturer - herunder italesættelsen af forskelle mellem os og dem skaber udfordringer i fusionsprocessen. Holm-Petersen understreger, at det at finde mening i en kompleks organisation som et hospital, er en arbejdskrævende proces. Ifølge hende kan store organisationer karakteriseres som værende meget lidt meningsfulde og svære at håndtere. Derudover er det Holm-Petersens pointe, at konflikter på et hospital ikke skal antages at være affødt af forskelle i kultur. Derimod er den måde personalet iscenesætter forskelle og konflikter, som er med til at skabe og vedligeholde forestillingen om konflikter. Holm-Petersen giver ikke nogen direkte anvisninger på, hvordan bestemte kommunikationsaktiviteter kan understøtte en fusion. Men hun formulerer fem problemstillinger, som man skal tage højde for i fusioner: det er vigtigt at definere sig som en del af noget meningsfuldt; at det er vigtigt, at der er gensidig respekt og værdighed, når man opbygger en enhed; at manglen på gensidig respekt kan medføre differentiering og konflikt; at opretholde et fællesskab og en fælles identitet er et vedblivende arbejde, der kræver ledelsesfokus. Det er dermed ikke noget, der er klaret en gang for alle; og at interessekonflikter vil være tilstede og derfor måske bør håndteres (Holm-Petersen 2007:292). 24

25 5.4.3 Diskussion Først og fremmest er det bemærkelsesværdigt, at det kun er lykkedes os at opspore to danske studier, der handler om fusioner i de offentlige hospitaler med fokus på kommunikation. Vi mener, at det enten må være et tegn på, at det er svært at få adgang til at gennemføre et studie på hospitaler, når det skal være med fokus på kommunikation eller, at der ikke er en opfattelse blandt forskere, at kommunikationen spiller ligeså vigtig en rolle i hospitalsfusioner som i fusioner i det private regi. Et fælles træk for de to danske studier om fusioner i hospitalsvæsenet er, at deres konklusioner implicit behandler de ansatte som en homogen gruppe. Der udpeges således ingen forskelle på tværs af faggrupper såsom læger, sygeplejersker eller lægesekretærer. Det strider imod en del studier og litteratur, der understreger, at hospitalsvæsenet er præget af stærke faggrupper (Holm-Petersen 2007; Borum & Pedersen 2008). Denne kløft mellem teorierne og studierne kan muligvis være et tegn på, at studierne mest har fokuseret på at finde fælles mønstre frem for afvigelser i deres case. Derudover behandler de danske studier kun kommunikation som et implicit emne. Hvor Brandi & Andersen behandler kommunikation som en del af ledelse, inkluderer Holm-Petersen kommunikation implicit i kulturbegrebet. Ingen af studierne fokuserer eksplicit på kommunikative tiltag, der kunne fremme en god fusion. 5.5 Udenlandske studier Dette afsnit har til sigte at præsentere de udenlandske studier, som handler om fusionsprocesser på de offentlige hospitaler. Ligesom de danske studier, skal de udenlandske udvide vores forforståelse af fusionsprocesser på de offentlige hospitaler og fungere som et supplement til fusionsteorierne. I og med vi kun fandt to solide studier om fusioner med fokus på kommunikation i Danmark, har vi valgt at udvide vores litteraturgennemgang. Vi har valgt at inddrage studier fra udlandet, der handler om fusioner og kommunikation for at kvalificere vores forståelse for det problemfelt, vi undersøger. Derfor vil vi i dette afsnit gennemgå tre studier (Shaw 2002; Leeds & Taylor 2004; Roald & Edgren, 2001). Disse studier er fra England, Norge og Canada. Det er lande, hvor 25