Utilsigtede hændelser. i almen praksis

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Utilsigtede hændelser. i almen praksis"

Transkript

1 Utilsigtede hændelser i almen praksis En rapport med konklusioner og anbefalinger fra en arbejdsgruppe nedsat af PLO og DSAM i samarbejde med DAK og DSPS December 2005

2 December INDHOLDSFORTEGNELSE: Kapitel: Side: 1. SAMMENFATNING OG ANBEFALINGER 3 Baggrund Forekomst Rapportering Organisering De regionale risikomanagere Patientsikkerhedsansvarlige praktiserende læger Læring Evaluering Støtte til læger og praksispersonale Økonomi Følgegruppe 2. BAGGRUND OG BEGREBER 8 Baggrund Hyppighed af utilsigtede hændelser i almen praksis Sundhedsloven og rapportering af utilsigtede hændelser fra almen praksis Begrebet utilsigtet hændelse Frivillig/tvungen rapportering 3. RAPPORTERING 13 Hvad skal man rapportere? Anonym/ikke anonym registrering Hvem skal rapportere? Datahåndtering Hvem skal modtage rapporterne? 4. ORGANISATION 17 Risikomagere Patientsikkerhedsansvarlige Analyse 5. TILBAGEMELDING 20 Hvordan skal hændelser i almen praksis omsættes til læring? Feedback Støtte til læger der har begået fejl De særlige forhold i almen praksis 6. EVALUERING ØKONOMI 23

3 December LITTERATUR 24 BILAG: 27 Bilag 1: Kommissorium og sammensætning for udvalg vedrørende utilsigtede hændelser Bilag 2: Lov om patientsikkerhed i sundhedsvæsenet LOV nr. 429 af 10/06/2003 Bilag 3: Sundhedsloven Lov nr. 546 af 24/06/2005 (Gældende) Rapporten er i maj 2007 tilpasset den nye struktur med regioner i stedet for amter, hvor det har været muligt uden at ændre forståelsen

4 December SAMMENFATNING OG ANBEFALINGER Baggrund Utilsigtede hændelser på sygehusene er et globalt problem. Man har i det seneste årti, startende i USA, arbejdet på at reducere forekomsten ved at bruge metoder inspireret fra højrisiko industrier som kemiske og atomare industrier og ikke mindst fra luftfarten 1. Metoderne bygger på den opfattelse, at de professionelles arbejdsforhold ikke altid fremmer sikkerhed. Ved at analysere arbejdsforhold omkring utilsigtede hændelser kan man identificere systematiske fejl. Målet er, at sikkerheden i sundhedsydelserne optimeres gennem ændret organisation, administration og gennem videreuddannelse. I Danmark har sygehuspersonale siden 1. januar 2004 haft pligt til at rapportere utilsigtede hændelser på sygehusene ( Lov om patientsikkerhed i sundhedsvæsenet : Bilag 1). Loven åbner mulighed for, at Sundhedsministeren kan fastsætte regler for inddragelse af den primære sundhedssektor. Derfor kontaktede Dansk Selskab for Patientsikkerhed (DSPS) i maj 2005 de almenmedicinske organisationer, Dansk selskab for almen medicin (DSAM) og Praktiserende Lægers Organisation (PLO), med henblik på at igangsætte et udvalgsarbejde. Formålet var at beskrive mulighederne for rapportering af utilsigtede hændelser fra almen praksis. Der blev nedsat et udvalg i juni, og nærværende rapport beskriver udvalgets arbejde og konklusioner. Forekomst En dansk holdningsundersøgelse 2 viser, at danske praktiserende læger er overvejende positive overfor rapportering og registrering af utilsigtede hændelser. Ved en mindre dansk pilotundersøgelse på området fra , registrerede de deltagende praksis 1-3 hændelser per uge. Alle hændelser og nærhændelser, som praktiserende læger og deres praksispersonale fandt relevante, blev registreret. Forekomsten af hændelser i almen praksis er beskrevet i en international oversigtsartikel. Man fandt stor variation i antallet af indrapporteringer (5-80/ konsultationer) som udtryk for forskelle i definitioner og metode 4. Udvalget kan derfor ikke sikkert estimere det forventede antal indrapporteringer.

5 December Rapportering Udvalget anbefaler, at et system til rapportering af utilsigtede hændelser fra almen praksis opbygges parallelt med det system, der fungerer i sekundærsektoren og samles i en national database på samme vilkår i forhold til Sundhedsloven 201. Udvalget understreger, at det er vigtigt, at der bliver mulighed for fortrolig og anonym rapportering, både personligt og på praksisniveau. Med hensyn til udarbejdelse af rapporteringsskemaer og scoringssystemer finder udvalget det afgørende at disse kan tilpasses primærsektoren og almen praksis. Der er i udvalget ikke opnået enighed om registrering skal være tvungen eller frivillig. Udvalget anbefaler, at man i starten primært rapporterer utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorskift og medicineringsfejl, men at læger og praksispersonale i øvrigt kan rapportere hændelser efter eget skøn. Organisering I sekundærsektoren er rapporteringssystemet inddelt i tre niveauer; på landsplan den nationale database med de dertil knyttede funktioner, på de enkelte sygehuse risikomanagere og lokalt på afdelingerne patientsikkerhedsansvarlige. Udvalget foreslår, at man i almen praksis også arbejder med et system på tre niveauer, idet vi forventer, at der både bliver behov for risikomanagere placeret regionalt og patientsikkerhedsansvarlige mere decentralt, f.eks.tilknyttet en eller flere kommuner. Det vil først efter strukturreformen er gennemført være muligt at planlægge den helt konkrete organisering. De regionale risikomanagere De regionale risikomanageres funktion bliver at opsamle og anonymisere data, inden hændelsen rapporteres til Sundhedsstyrelsens database. Denne funktion vil naturligt kunne placeres i det almenmedicinske hus i regionen eller en tilsvarende regional institution. Det er desuden risikomanagernes opgave at sikre, at alvorlige hændelser bliver analyseret til bunds (kerneårsagsanalyse) og at iværksætte ændringer der kan hindre gentagelse. Med hensyn til mindre alvorlige hændelser, er det risikomanagernes opgave at sikre, at der foretages aggregerede analyser heraf og at samarbejde med almenmedicinske kvalitetsudviklere (praksiskoordinatorer, KU-konsulenter og

6 December efteruddannelseskonsulenter) om at skabe læring og ændringer på basis af den opnåede viden. Udvalget foreslår, at man uddanner mindst 2-3 risikomanagere i hver region. Udvalget er af den opfattelse, at risikomanageren ikke alene kan implementere patientsikkerhedstankegangen i amtet. Opgaverne omfatter at ændre eller at undgå en name, shame and blame kultur, at indføre en registreringskultur, at holde styr på registrering, kodning, aggregering og indrapportering til patientsikkerhedsdatabasen af UTH, at sørge for feedback til læger og at samarbejde med andre instanser. Udvalget anbefaler derfor, at risikomanageren allerede i startfasen sikres opbakning i form af støttepersonale. Patientsikkerhedsansvarlige praktiserende læger Udvalget anbefaler, at der i implementeringsfasen uddannes en praktiserende læge per ca. 20 praksis til at varetage funktionen som patientsikkerhedsansvarlig. Disse læger skal fremme patientsikkerheds- og risikostyringskultur i lokalområdet og være en slags UTH-konsulenter, der har direkte kontakt til den almenmedicinske risikomanager. Udvalget er opmærksom på, at der kan forekomme rekrutteringsproblemer til denne funktion på grund af omfanget, ca. 150 praktiserende læger på landsplan. Læring Udvalget understreger, at formålet med registreringen ikke må være kontrol og sanktion, men alene skal være læring og kvalitetsudvikling, således som lovgivningen for sekundærsektoren også lægger op til. Registrering af utilsigtede hændelser kan udgøre et vigtigt supplement til tiltag, der sigter på at højne kvaliteten i almen praksis. Som et eksempel kan nævnes at aggregerede analyser af utilsigtede hændelser kan pege på, at nogle anbefalinger i f.eks. kliniske vejledninger er svære at efterfølge, og at vejledningen måske derfor bør ændres.

7 December Evaluering Der pågår aktuelt to projekter omkring rapportering og analyse af UTH i almen praksis i Danmark. Et projekt som samler hændelser omkring sektorskiftet i HS 5 og et projekt som analyserer lokalt opsamlede medicineringshændelser i en tværfaglig aggregeret analyse 6. Det er vigtigt at udvikle gode registreringsskemaer og god kategorisering allerede i registreringens implementeringsfase, således at systemet ikke kommer i miskredit. SAC scoren, der anvendes i sygehusvæsenet, har vist sig at være mindre anvendelig til læring i almen praksis og kan derfor ikke umiddelbart anbefales i sin nuværende udformning. I implementeringsfasen er det ligeledes vigtigt, at identificere incitamenter for god registrering og barrierer mod registrering. Derfor anbefaler udvalget, at strukturen for rapportering fra almen praksis igangsættes og evalueres i Hovedstadsregionen. Der eksisterer en del rapporteringsskemaer, men anvendeligheden af disse bør analyseres og evalueres med henblik på at finde den version, der er bedst egnet i almen praksis. Udvalget anbefaler desuden, at man evaluerer systemets funktion løbende, med analyser af lægernes holdning og viden om patientsikkerhed og deres udbytte af systemet. Eksisterende spørgeskemaer bør videreudvikles til dette formål. Endelig anbefaler udvalget, at der iværksættes forskningsevaluering og peger især på vigtigheden af at belyse 1) anvendelsen af systemet i den enkelte praksis og helt lokalt og 2) belyse hvordan registreringen af utilsigtede hændelser bedst kan føre til læring på forskellige niveauer i almen praksis. Støtte til læger og praksispersonale Udvalget anbefaler, at der etableres mulighed for støtte udenfor eget fagligt miljø, f.eks psykologhjælp, til praktiserende læger og praksispersonale, der er eller har været involveret i belastende hændelser. Økonomi Udvalget gør opmærksom på, at der skal påregnes udgifter til følgende aktiviteter: 1) Tilpasning og udvikling af registreringsskemaer og modeller for indrapportering 2) Uddannelse og ansættelse af risikomanagere og lokale patientsikkerhedsansvarlige 3) Drift af regional organisation

8 December ) Honorering af praktiserende læger for rapportering 5) Honorering af praktiserende læger i forbindelse med kurser og læring i egen praksis 6) Evaluering 7) Midler til oplysningsarbejde om UTH til praktiserende læger i startfasen 8) Midler til støtte af praktiserende læger og praksispersonale involverede i belastende UTH. Hvorledes finansieringen skal finde sted, vil formentligt være op til overenskomstens parter. Følgegruppe Til at følge systemets funktion og igangsætte og overvåge evaluering foreslår udvalget at der nedsættes en følgegruppe, der refererer til en central kvalitetsenhed nedsat af overenskomstens parter. Udvalget anbefaler også, at DSAM/PLO får en repræsentant i Sundhedsstyrelsens Strategisk Forum for Patientsikkerhed og at de regionale risikomanagere repræsenteres med to pladser i Sundhedsstyrelsens Faglige Forum for patientsikkerhed.

9 December BAGGRUND OG BEGREBER Baggrund Arbejdet med utilsigtede hændelser er inspireret af risikoindustrier 1, bl.a. flyindustrien og har internationalt vundet indpas inden for sundhedssektoren i de senere år. I arbejdet med utilsigtede hændelser er grundantagelsen, at mennesker laver fejl og derfor bør arbejdet organiseres så risikoen for, at der fremover opstår lignende hændelser, reduceres. Målet er at udnytte personalets erfaringer til at optimere sikkerheden i sundhedsydelserne gennem ændret organisation, administration og videreuddannelse 7;8. I sundhedsvæsenet er de fleste erfaringer med rapportering og analyse af utilsigtede hændelser fra sygehussektoren 9;10. En dansk undersøgelse fra 2001 anslog at ca. 9% af indlagte patienter på danske sygehuse blev udsat for utilsigtede hændelser i forbindelse med indlæggelse 11. I juni 2003 vedtog folketinget Lov om patientsikkerhed i sundhedsvæsenet (bilag 1), der trådte i kraft 1. januar Loven pålagde sundhedspersonale, at rapportere utilsigtede hændelser på sygehuse. I den forbindelse etablerede Sundhedsstyrelsen Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD). Sundhedspersonalet rapporterer fortroligt til amtskommunerne som behandler rapporterne, inden de i anonymiseret form indsendes til Sundhedsstyrelsen 12 (cases kan findes på Ændringer på baggrund af hidtidige erfaringer med registreringen er beskrevet i Handlingsplan for organisatoriske forbedringer omkring rapporteringssystemet DPSD fra august Her anbefales, at der gennemføres pilotprojekter med henblik på hvordan loven kan implementeres i de øvrige sektorer 14. I bemærkningerne til lovforslagets enkelte bestemmelser vedrørende Lov om patientsikkerhed i sundhedsvæsenet (bilag 1b) fremgår det, at der skal foretages en vurdering af rapporteringssystemet når dette har været i drift i to år, blandt andet med henblik på vurdering af en inddragelse af den primære sundhedssektor, og at ministeren kan fastsætte afvigelser fra lovens bestemmelser, som særlige forhold i den primære sundhedssektor måtte begrunde. Almen praksis må således forberede sig på, at der kan indføres en indrapporteringspligt der omfatter almen praksis med udgangen af Internationalt er der begrænsede erfaringer med rapportering af utilsigtede hændelser i primærsektoren. Tre oversigtsartikler har beskrevet i alt 15 projekter, hvor utilsigtede hændelser fra

10 December praktiserende læger eller med basis hos praktiserende læger er beskrevet 4;15;16. Derudover er udvalget bekendt med tre danske projekter, der har beskæftiget sig med rapportering af utilsigtede hændelser fra almen praksis 3;6;17. Senest har det Engelske National Patient Safety Agency (NPSA) den 27. oktober 2005 givet mulighed for rapportering af utilsigtede hændelser fra den primære sundhedstjeneste. Der arbejdes med de følgende syv elementer: 1) Opbygningen af en sikkerhedskultur, 2) Personaleledelse og - støtte, 3) Integration af risikomanagerens arbejde, 4) Fremme af rapportering, 5) Involvering af patienter og offentlighed, 6) Læring og erfaringsdeling og 7) Implementering af løsninger der kan hindre patientskade. Hyppighed af utilsigtede hændelser i almen praksis I en dansk pilotundersøgelse fra 2004 registrerede de deltagende praktiserende læger 1-3 hændelser per praksis per uge 3. Alle hændelser og nærhændelser, som læger og praksispersonale fandt relevante, blev registreret. Forekomsten af hændelser i almen praksis beskrevet i en international oversigtsartikel omhandlende typer og forekomsten af utilsigtede hændelser fra 2003 var lavere, nemlig 5-80 per konsultationer. I de fleste af disse undersøgelser er forekomsten ekstrapoleret på baggrund af den enkelte undersøgelses fund. Variationen skyldes i høj grad forskelle i definitioner og metoder. Definitionen på UTH varierede fra hændelser med potentiel eller reel patientskade til hændelser der endte som retsmedicinske sager. Metoderne varierede ligeledes meget, nogle systemer beskrev hændelser på basis af den rapporterendes hukommelse, andre på basis af obligatorisk rapportering og apotekers gennemgang af recepter.

11 December De følgende diagrammer viser typer og andele af utilsigtede hændelser i almen praksis baseret på forskellige undersøgelser 3;18. 15% Administration af praksis Undersøgelse 6% 33% Behandling Kommunikation 25% Manglende viden eller færdigheder 21% Figur 1. Andelen af utilsigtede hændelser fordelt på typer, som de er beskrevet i Linneaus samarbejdets foreløbige taxonomitabel 3;19. 4% 1% 3% 27% 34% 12% 19% Administration Undersøgelser Behandling Kommunikation Udstyr Fysiske rammer Andet Figur 2. Andelen af utilsigtede hændelser fordelt på typer beskrevet i det danske pilotprojekt 3. Sundhedsloven og rapportering af utilsigtede hændelser fra almen praksis I den nugældende Sundhedslov (bilag 3), åbnes der mulighed for at rapportering af utilsigtede hændelser også kommer til at omfatte almen praksis.

12 December Indenrigs- og sundhedsministeren kan fastsætte nærmere regler for inddragelse af den primære sundhedssektor, herunder privatpraktiserende sundhedspersoner, under s område. Ministeren kan fastsætte afvigelser fra , som særlige forhold i den primære sundhedssektor måtte begrunde 1. På den baggrund tog Dansk Selskab for Patientsikkerhed i maj 2005 kontakt til Dansk Selskab for Almen Medicin(DSAM) og de Praktiserende Lægers Organisation (PLO) med henblik på at drøfte, hvorledes en sådan rapportering kan foregå. DSAM og PLO udarbejdede et kommissorium og nedsatte et udvalg der har udarbejdet nærværende anbefaling (kommissorium og udvalgets sammensætning: bilag 2). Begrebet utilsigtet hændelse Udvalget accepterer definitionen i Sundhedsloven (bilag 3): 198. stk. 3 Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der er en følge af behandling eller ophold på sygehus, og som ikke skyldes patientens sygdom, og som samtidig enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller på grund af andre omstændigheder ikke indtraf. Utilsigtede hændelser omfatter både på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl. Udvalget anbefaler at behandling i almen praksis og behandling på og ophold i kommunale institutioner indføjes i lovteksten. Udvalget påpeger, at den praktiske fortolkning af begrebet utilsigtet hændelse, som en hændelse der har et læringspotentiale er væsentlig. I praksis anbefaler udvalget, at praktiserende læger og personale rapporterer de forløb og hændelser som efter deres mening burde have haft et anderledes, og for patienten mere gavnligt forløb eller udfald. 1 Kilde:

13 December Frivillig/tvungen rapportering Sundhedsloven (bilag 3): 198. Stk. 2. En sundhedsperson, som bliver opmærksom på en utilsigtet hændelse i forbindelse med en patients behandling eller ophold på sygehus, skal rapportere denne hændelse Udvalget tager 198. stk. 2 til efterretning og anbefaler, at denne også kommer til at gælde for almen praksis. Dog tager nogle af udvalgets repræsentanter, herunder PLOs repræsentant, forbehold for obligatorisk rapportering. Hovedargumenterne imod tvungen registrering er følgende: 1) frivillighed i rapporteringen harmonerer bedre med, at det erklærede sigte med registreringen er læring og 2) eftersom det er tilladt at registrere såvel fortroligt som anonymt, og der ikke er påtænkt at indføre sanktion for manglende registrering, forekommer tvungen registrering ulogisk. Det væsentligste argument for tvungen registrering er et ønske om at understrege et element af pligt for læger og personale til at sikre, at der sker læring af fejl og utilsigtede hændelser til gavn for patienterne.

14 December RAPPORTERING Hvad skal man rapportere? Vejledningen til Sundhedsloven beskriver en række hændelsestyper som skal rapporteres, nemlig medicineringsfejl, operative indgreb og andre hændelser af alvorlig karakter ikke mindst, hvis der er risiko for, at hændelsen sker igen inden for det næste år. Området er siden blevet foreslået udvidet til at alle hændelsestyper bør rapporteres 12. Der foreligger ikke udenlandske undersøgelser, der kan belyse hvilke hændelser, det er mest hensigtsmæssigt at rapportere i almen praksis. Medicineringsfejl forventes at være hyppige og kan være alvorlige. Der kan være tale om forvekslinger pga. indpakning og/eller navne og dosis, eller valg af forkert patient på recepten i lægens Edb-system. Disse problemer er oplagte at undersøge f.eks. i aggregerede analyser. De amtslige lægemiddelenheder og lægemiddelkonsulenter kan bidrage med viden og videreuddannelse, og der kan samarbejdes med apotekere og IT-huse om forbedring af lægesystemernes medicinmoduler. Tidligere undersøgelser har vist, at der ofte opstår problemer i forbindelse med sektorskift 15;16, både i forbindelse med henvisnings- og udskrivningsprocedurer. Utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorskift har et klart organisatorisk indhold, og forventes at kunne belyse behov for organisatoriske og proceduremæssige ændringer. Praksiskonsulentordningen under H:S har pilottestet et rapporteringsskema, hvor udvalgte praktiserende læger har kunnet rapportere om utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorskift. Ordningen vil efterfølgende blive udbredt til hele Hovedstadsregionen 5. Med baggrund i forslagene til gruppering af hændelser i Handlingsplan for organisatoriske forbedringer omkring rapporteringssystemet DPSD 12 foreslår udvalget at rapportering af utilsigtede hændelser i almen praksis tager udgangspunkt i beskrivelserne af to hovedgrupper: 1. Medicineringsfejl: En medicineringsfejl defineres som en afvigelse fra den proces, som sikrer patienten den rette dosis af det rette lægemiddel på det rette tidspunkt og på den rette måde. 2. Hændelser i forbindelse med sektorskift, dvs. når patienter henvises fra almen praksis eller overflyttes enten fra en afdeling til en anden eller fra et hospital til et andet.

15 December Udvalget anbefaler, at almen praksis rapporterer efter en liste af hændelseskategorier, hvor man i starten sætter fokus på utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorskift og brug af lægemidler samt, at der gives mulighed for at rapportere andre betydningsfulde hændelser. Anonym/ikke anonym registrering Et anonymt rapporteringssystem har den ulempe, at det er svært at drage læring af hændelserne, fordi rapporterne ikke kan uddybes og der mangler viden om de lokale forhold. Lokal fortrolig rapportering, der senere samles centralt i anonymiseret form, vil muligvis medføre færre registreringer end en helt anonym registrering, men det vil være lettere at omsætte registreringerne til læring lokalt. Holdningsundersøgelsen 2 viser, at 79% af de praktiserende læger er villige til at rapportere utilsigtede hændelser til en database forudsat at lægen ikke kan blive hængt ud eller straffet på baggrund af indrapporteringen 2. Dette er sikret gennem lovgivningens 201 og forventes at have afgørende betydning for et rapporteringssystem for almen praksis En sundhedsperson, som rapporterer en utilsigtet hændelse, kan ikke som følge af sin rapportering underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af ansættelsesmyndigheden, tilsynsmæssige reaktioner af Sundhedsstyrelsen eller strafferetlige sanktioner af domstolene. Udvalget anbefaler at rapporteringssystemet kommer til at ligne det eksisterende system i det sekundære sundhedsvæsen med hensyn til fortrolighed og anonymitet. I det sekundære sundhedsvæsen sker rapporteringerne som hovedregel fortroligt på lokalt (amtskommunalt/regionalt) plan, og videresendes så anonymt til Sundhedsstyrelsen. Hvis læger eller praksispersonale ønsker det, kan der rapporteres anonymt også til de regionale risikomanagere.

16 December Hvem skal rapportere? Holdningsundersøgelsen 2 viser, at 83% af de praktiserende læger mener at praksispersonalet bør inddrages i arbejdet med utilsigtede hændelser. Udvalget anbefaler at rapporteringen af utilsigtede hændelser i starten begrænses til praktiserende læger og praksispersonale. Senere kan patienterne i almen praksis få mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser, som det også er forsøgt i enkelte praksis i Danmark. Datahåndtering Udvalget finder det vigtigt, at de anvendte registreringssystemer, herunder også indberetningsskemaerne, er tilpasset almen praksis, således at de er meningsfulde og lette at håndtere for de praktiserende læger og deres personale. Sundhedsstyrelsen og amterne benytter SAC score til scoring af hændelser. I denne score-matrix scorer man hændelserne efter alvor (potentiel og faktuel) samt efter hyppighed. Håndteringen af hændelserne afhænger af scoren 17. En tillempet SAC score har været anvendt i primærsektoren i projektet Apotekernes forebyggelse af fejl hvor scoring udelukkende blev foretaget på baggrund af alvorlighed (score 3: Indlæggelseskrævende, score 2: Betydning for behandling og score 1: ingen betydning for behandling 18 ). I et projekt med indsamling af UTH i seks amter scorede et af projekterne hændelserne efter sygehusenes fortolkning af alvoren (score 3: Varige men eller behov for intensiv terapi, score 2: Øget behandlings eller udredningsniveau, som kan klares i egen afdeling, score 1: Minimal gene 3 ). Udvalget anbefaler at man som led i arbejdet med implementering af loven udarbejder et scoringssystem, der kan tilpasses almen praksis og den øvrige primærsektor. Preben Cramon (CKI og styregruppen for UTH i sygehusvæsenet) er dog ikke enig i deri. Hvem skal modtage rapporterne? Rapporter fra sundhedspersonalet forudsætter en grundlæggende tillid til rapporteringssystemet, dernæst er det overordentligt vigtigt at få etableret en kultur, der ikke fokuserer på individuel skyld, men på systemfejl 7.

17 December Med etableringen af Dansk Patient Sikkerheds Database, hvor der ikke kan hentes personhenførbare data af andre end risikomanageren, synes der at være sikkerhed for, at det danske rapporteringssystem er indrettet med henblik på netop at identificere systemfejl og dermed undgå at være sanktionerende 17. Holdningsundersøgelsen viser at kun 41% af de praktiserende læger kan acceptere at rapportere til Sundhedsstyrelsen, mens 91% kan acceptere at rapportere til en forskningsinstitution for almen medicin 2. Udvalget anbefaler, at rapporterne fra almen praksis i første omgang rapporteres til Dansk Patient Sikkerheds Database, hvorfra de regionale risikomanagere modtager rapporterne. De regionale risikomanagere har base i de almen medicinske huse eller lignende regionale institutioner og arbejder tæt sammen med andre dele af kvalitetsudviklingen i almen praksis og med regionens patientsikkerhedsorganisationer. Risikomanageren anonymiserer rapporten og sender den videre til Sundhedsstyrelsen, med de vilkår der gælder i forhold til lovgivningens 201.

18 December ORGANISATION Der eksisterer to internationale modeller af relevans for dansk almen praksis, nemlig SEA og Linneaus. SEA er en engelsk udviklet analysemetode, der sigter på, at hele lægehusets personale samles for at foretage en struktureret analysere af utilsigtede hændelser 19;20. Linneaus samarbejdet (Learning from International Networks About Errors and Understanding Safety) har i højere grad karakter af et udviklingsarbejde. Indrapporteringen foregår anonymt via Internettet og har følgende formål: 1) at opnå viden om kategorierne af utilsigtede hændelser 14;21, 2) at fremkomme med forslag til hvordan lignende hændelser kan undgås i fremtiden 22 og 3) at undersøge om der er forskel mellem forskellige landes sundhedssystemer. Foreløbige erfaringer tyder på, at der ikke er forskel på typen af utilsigtede hændelser, men frekvensen varierer (Australien, Canada, Holland, New Zealand, Storbritannien og USA) Teorien bag SEA blev benyttet i det tværamtslige kvalitetsudviklingsprojekt Utilsigtede hændelser i almen praksis 3 derudover blev rapporterne samlet centralt, og man har således kombineret Linneaus kvantitative element med SEA s kvalitative element. Holdningsundersøgelsen viste, at de praktiserende læger i høj grad er villige til at diskutere og analysere utilsigtede hændelser i den enkelte praksis, både med kolleger (99%) og praksispersonale (94%). De praktiserende lægers sædvanlige efteruddannelsesgrupper er også en oplagt mulighed, som 89% gerne ser involveret 2. Således må det forventes, at rapporteringer både kan udgå fra den enkelte praksis og fra efteruddannelsesgrupper. Sammenholdt med at 79% er villige til at rapportere til en database, som beskrevet ovenfor, synes der at være god basis for lokal analyse, regional scoring, registrering og analyse samt rapportering til den nationale database. Risikomanagere Udvalget forestiller sig, at man etablerer en risikomanager funktion 17. I sygehusvæsenet er en risikomanager typisk en læge eller sygeplejerske, der har deltaget i et 3-5 dages kursus (Masterclass i patientsikkerhed og risikostyring). Uddannelsen til risikomanager er indtil videre foregået enten i USA eller i regi af Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Masterclass har kun været gennemført en gang i Danmark.

19 December Risikomanagerens funktion er, at modtage rapporterne fra Dansk PatientSikkerhedsDatabase, score og kategorisere dem og videresende dem anonymt, enten direkte eller i aggregeret form til Sundhedsstyrelsen og eventuelt til andre relevante aktører. På baggrund af erfaringerne fra sekundærsektoren skønner udvalget, at scoring af en enkelt hændelse vil tage risikomanageren 15 minutter, under forudsætning af at de nødvendige informationer er umiddelbart tilgængelige. Det er en central opgave for risikomanageren at formidle den viden, der opstår fra utilsigtede hændelser til de praktiserende læger. Dette kan foregå på flere måder, men det er helt afgørende, at der er et tæt samarbejde med de øvrige aktører på områderne - kvalitetsudvikling, forskning og efteruddannelse - således at den opnåede viden, udover at inddrages i læringsprocesser i praksis kan indgå i f.eks. revision af standarder og nye auditprojekter. For alvorlige hændelser, hvor man ønsker at gennemføre en kerneårsagsanalyse, fungerer risikomanageren som facilitator. Risikomanageren skal desuden anonymisere hændelserne og sende dem videre til den nationale database. Udvalget anbefaler, at der uddannes mindst en risikomanager fra hvert af de nuværende amter, som senere kan samles i en regional enhed i det almenmedicinske hus i regionen. Det er afgørende, at risikomanagerne har indgående kendskab til almen praksis, og de bør være deltidsansatte praktiserende læger svarende til to dage pr. uge. Udvalget foreslår at behovet evalueres efter et år. Patientsikkerhedsansvarlige Det er vigtigt, at analysen af utilsigtede hændelser bistås af særligt uddannede praktiserende læger, for at sikre at opmærksomheden er rettet på systemfejl 24;25. Derfor mener udvalget, at almen praksis formentlig vil have gavn af at etablere lokale patientsikkerhedsansvarlige, da det ikke vil være muligt for risikomanageren alene at implementere patientsikkerhedstankegangen i sit amt. I det system der er oprettet på sygehusene, varetages funktionen af en velestimeret og erfaren sygeplejerske eller læge, der har en kort uddannelse i patientsikkerhed og kan motivere arbejdet på den afdeling, hvor vedkommende passer sit kliniske arbejde. Organisationen må nødvendigvis være anderledes i almen praksis, da der er tale om mange små selvstændige, privatdrevne enheder. På grund af de forandringer der pågår aktuelt i forbindelse med strukturreformen, er det vanskeligt at tage stilling til organisationen i detaljer, men det er afgørende vigtigt, at der udvikles en organisatorisk struktur hvori funktionerne kan forankres og sikres. Udvalget anbefaler, at der i

20 December implementeringsfasen udvælges en praktiserende læge pr 20 praksis, som bliver uddannet i patientsikkerheds tankegangen og dermed kan fremme udviklingen af patientsikkerheds- og risikostyringskulturen i lokalområdet. Udvalget forestiller sig, at der afsættes 8 timer pr. måned for hver patientsikkerhedsansvarlige, og at behovet evalueres efter et år. Udvalget anbefaler, at man i arbejdet med implementering af loven forsøger flere forskellige organisationsformer i pilotfasen, men at man i alle tilfælde etablerer en risikomanager i hvert amt med tilknytning til det alment medicinske hus og uddanner og ansætter en lokal patientsikkerhedsansvarlig pr. 20 praksis. Analyse Udvalget forestiller sig, at hændelserne i første omgang analyseres i det lægehus, der har oplevet hændelsen evt. i samarbejde med risikomanageren eller den lokale patientsikkerhedsansvarlige. Praktiserende læger og praksispersonale kan af egen drift tage hændelserne op i egne faglige fora, for eksempel i efteruddannelsesgruppen som benyttet i det tværamtslige kvalitetsudviklingsprojekt Utilsigtede hændelser i almen praksis 3 der anvendte SEA modellen. Dansk Selskab for Patientsikkerhed har udviklet en række analyseredskaber som vil kunne tilpasses almen praksis. Yderligere kan hændelserne analyseres i samarbejde med relevante samarbejdspartnere. Aggregerede analyser kan foretages af en ophobet type hændelser eller enkeltvis, f.eks. i samarbejde med apotek, hjemmepleje, speciallæger og sygehus. Som led i en pågående tværfaglig aggregeret analyse af medicineringsfejl i et lokalområde er udviklet en håndbog til analyse af medicineringsfejl i primærsektoren i samarbejde med Pharmakon. I tilfælde af særligt alvorlige hændelser, vil risikomanageren i samarbejde med den pågældende praksis og eventuelle andre involverede parter foretage en kerneårsagsanalyse.

21 December TILBAGEMELDING Hvordan skal hændelser i praksis omsættes til læring? En væsentlig forudsætning for at rapporteringen kommer til at fungere som en læringsproces er, at praksispersonale og læger får kvalificeret feedback på deres rapport 7;26. Som beskrevet ovenfor vil det være naturligt for nogle læger, at inddrage deres efteruddannelsesgruppe i denne proces, men det skal understreges at efteruddannelsesgrupperne er selvstændige og ikke kan inddrages i arbejdet udover i det omfang de selv ønsker. Praksiskonsulenter, Lægemiddelenheder og konsulenter kan inddrages i arbejdet i det omfang det ligger inden for deres arbejdsområde og de har de fornødne ressourcer. Risikomanageren vil selvsagt være en central person i disse processer. Ligeledes kan analyser og resultater præsenteres i f.eks. tidsskrifter og på Internettet. Udvalget anbefaler, at det undersøges hvordan de praktiserende læger foretrækker at systemet opbygges, med det sigte at sikre læring og integrere patientsikkerhedsarbejdet i det øvrige kvalitetsudviklingsarbejde der pågår i almen praksis. Feedback Fra arbejdet med patientsikkerhed på sygehusene ved man, at feedback er en væsentlig faktor for fastholdelse af rapporteringskulturen 17, og denne fastholdelse ikke kan gøres afhængig af tiltag i den enkelte praksis. Man må derfor forvente, at det kræver særlige ressourcer at fastholde rapporteringen. Det må forventes at umiddelbar feedback fra risikomanageren på en modtaget rapport vil have væsentlig positiv indflydelse på udvikling af en rapporteringskultur i almen praksis. Der kan være tale om oplysning om hvilken score rapporten er tildelt, og hvad der videre vil ske med rapporten, f.eks. aggregeret analyse eller kerneårsagsanalyse. Senere skal praksis også oplyses om resultatet af en sådan analyse og de konsekvenser, der kan drages heraf. Støtte til læger der har begået fejl. Læger og praksispersonale, der har været involveret i en utilsigtet hændelse, kan have behov for støtte og hjælp 27.

22 December Udvalget anbefaler, at der etableres mulighed for støtte udenfor eget faglige miljø til praktiserende læger og praksispersonale, der er involverede i belastende utilsigtede hændelser, f.eks. i form af psykologhjælp. De særlige forhold i almen praksis Almen praksis består af mange små enheder af selvstændige erhvervsdrivende, der hver især har mange samarbejdsparter, hvilket giver vanskelige forhold for såvel rapportering som læring. Den praktiserende læge fungerer i høj grad som sin egen reference, og der er kun i begrænset omfang etableret standarder. Integration mellem systemet for rapportering af utilsigtede hændelser og de grupper der udvikler kliniske vejledninger og indikatorer og standarder er derfor nødvendigt. Det er nødvendigt med grundig oplysning om teori, metoder samt støtte til den enkelte praksis, så arbejdsprocessen og systemets anseelse ikke undergraves af et ønske om at placere ansvar for hændelserne. Internationale undersøgelser viser, at praktiserende læger foreslår tiltaget at udvise større omhu 22 ved mere end halvdelen af de utilsigtede hændelser. Dette er udtryk for en individtilgang og ikke en systemtilgang. Udvalget anbefaler, at der særligt i startfasen afsættes ressourcer til oplysningsarbejde blandt praktiserende læger om formålet med, og metoder til analyse, læring og rapportering af utilsigtede hændelser. Udvalget anbefaler også, at man afprøver modeller for samarbejde mellem arbejdet med kvalitetsstandarder og patientsikkerhed.

23 December EVALUERING Udvalget foreslår, at der inden introduktionen af projektet, udføres en holdningsundersøgelse blandt praktiserende læger og at denne gentages løbende med mellemrum, første gang efter at systemet har fungeret i ca. et år. - Udvikling af passende registreringsskemaer og modeller for indrapportering - Evaluering af feedbackmetoder - Evaluering af lokale læringsmodeller - Evaluering af samarbejdet imellem patientsikkerhedsarbejdet og arbejdet med guidelines/standarder og indikatorer.

24 December ØKONOMI Udvalget gør opmærksom på, at der skal påregnes udgifter til følgende aktiviteter: 1) Tilpasning og udvikling af registreringsskemaer og modeller for indrapportering 2) Uddannelse og ansættelse af risikomanagere og lokale patientsikkerhedsansvarlige 3) Drift af de regionale organisationer 4) Honorering af praktiserende læger for rapportering 5) Honorering af praktiserende læger i forbindelse med kurser og læring i egen praksis 6) Evaluering 7) Midler til oplysningsarbejde om UTH til praktiserende læger i startfasen 8) Midler til støtte af praktiserende læger og praksispersonale involverede i belastende UTH Hvorledes finansieringen skal finde sted, vil formentligt være op til overenskomstens parter.

25 December LITTERATUR Litteraturen på området blev gennemgået. Der søgtes gennem PubMed med strengen Medical Errors [MeSH] OR Safety Management [MeSH] OR Risk Management [MeSH] AND Family Practice [MeSH] fra og med oktober 2004, med henblik på at identificere nye studier siden Tina Eriksson gennemførte en tilsvarende søgning til brug for DAK-projetet). Søgningen gav 67 hits. Tre følgende nye referencer blev fundet. - Avoiding and fixing medical errors in general practice: prevention strategies reported in the Linnaeus Collaboration's Primary Care International Study of Medical Errors. Tilyard M, Dovey S, Hall K. N Z Med J Jan 28;118(1208):U Identifying and establishing consensus on the most important safety features of GP computer systems: e-delphi study Avery, Anthony J.; Savelyich, Boki S.P.; Sheikh, Aziz; Cantrill, Judy; Morris, Caroline J.; Fernando, Bernard; Bainbridge, Mike; Horsfield, Pete; Teasdale, Sheila Informatics in Primary Care, February 2005, vol. 13, iss. 1, pp. 3-12(10) - Risk reduction in general practice and the role of the receptionist. Patterson E, Forrester K, Price K, Hegney D. J Law Med Feb;12(3): (1) Barach P, Small SD. Reporting and preventing medical mishaps: lessons from non-medical near miss reporting systems. BMJ 2000; 320: (2) Mikkelsen TH, Sokolowski I, Olesen F. General practitioners' attitudes toward reporting and learning from adverse events - results from a survey. Scand J Prim Health Care. In press (3) Thorsen T. Utilsigtede hændelser - Evaluering af et kvalitetsudviklingsprojekt i almen praksis København, TT-analyse. Ref Type: Serial (Book,Monograph) (4) Sandars J, Esmail A. The frequency and nature of medical error in primary care: understanding the diversity across studies. Fam Pract 2003; 20(3): (5) Saxild T. Evaluering af UTH projektet København, Rigshospitalet. Ref Type: Serial (Book,Monograph) (6) Hellebek A, Knudsen P, Fonnesbæk L, Herborg H. Patientsikkerhed i primærsektoren - Forebyggelse af medicineringsfejl i samarbejde mellem apoteker og praktiserende læger Hillerød, Pharmacon. Ref Type: Serial (Book,Monograph)

26 December (7) Mikkelsen TH, Rubak J, Olesen F. Muligheder for kvalitetsudvikling i almen praksis gennem arbejdet med utilsigtede hændelser [Possibilities for quality improvement in general practice by learning from adverse events]. Ugeskr Laeger 2004; 166(19): (8) Hellebek A, Pedersen BL. Klinisk risikostyring. Ugeskr Laeger 2001; 163(39): (9) Reducing error. Improving safety. BMJ 2000; 320: (10) Patient safety methodology. Quality and Safety in Health Care 2003; 12:ii1-ii72. (11) Schioler T, Lipczak H, Pedersen BL, et al. Forekomsten af utilsigtede hændelser på sygehuse. En retrospektiv gennemgang af journaler. Ugeskr Laeger 2001; 163(39): (12) Cramon P, Fugleholm AM, Pedersen BL, Hansen J, Brandt MB. Handlingsplan - for organisatoriske forbedringer omkring rapporteringssystemet DPSD København, SST. Ref Type: Serial (Book,Monograph) (13) Elder NC, Dovey SM. Classification of medical errors and preventable adverse events in primary care: a synthesis of the literature. J Fam Pract 2002; 51(11): (14) Dovey SM, Meyers DS, Phillips RL, Jr., Green LA, Fryer GE, Galliher JM et al. A preliminary taxonomy of medical errors in family practice. Qual Saf Health Care 2002; 11(3): (15) Nielsen JD. Shared care between family physicians and a department of oncology. Do cancer patients benefit? - A randomized controlled trial [thesis]. Århus: Faculty of Health Sciences, University of Aarhus; (16) Rytter L, Brix P, Ravnholt M, Andersen JS, Rasmussen L, Rubak J. Kvaliteten af henvisninger og epikriser. Practicus 2005; 29(September): (17) H:S Direktionen. Utilsigtede hændelser - handlingsplan med retningslinier. Foreløbig udgave København K, H:S Direktionen. Ref Type: Serial (Book,Monograph) (18) Knudsen P, Herborg H, Knudsen MS, Mortensen AR, Hellebek A. Apotekets forebyggelse af fejl- Kortlægning og aggregerede kerneårsagsanalyser - Teknisk rapport København, Pharmakon. Ref Type: Serial (Book,Monograph) (19) Pringle M. Klinisk genvurdering af betydningsfulde patientforløb. In: Olesen F, Jensen PB, editors. Kvalitetsudvikling i almen praksis i et europæisk perspektiv. 1 ed. København: Fonden for Tidsskrift for Praktisk Lægegerning; (20) Sweeney G, Westcott R, Stead J. The benefits of significant event audit in primary care: a case study. Journal of Clinical Governance 2000;(8): (21) Makeham MA, Dovey SM, County M, et al. An international taxonomy for errors in general practice: a pilot study. Med J Aust 2002; 177(2): (22) Tilyard M, Dovey S, Hall K. Avoiding and fixing medical errors in general practice: prevention strategies reported in the Linnaeus Collaboration's Primary Care International Study of Medical Errors. N Z Med J 2005; 118(1208):U1264.

27 December (23) Dovey SM, Phillips RL, Green LA, Fryer GE. Types of medical errors commonly reported by family physicians. Am Fam Physician 2003; 67(4):697. (24) Britt H, Miller GC, Steven ID, Howarth GC, Nicholson PA, Bhasale A et al. Collecting data on potentially harmful events: a method for monitoring incidents in general practice. Fam Pract 1997; 14(2): (25) Geboers H, van der Horst M., Mokkink H, van Montfort P, van den Bosch W, van den Hoogen H et al. Setting up improvement projects in small scale primary care practices: feasibility of a model for continuous quality improvement. Qual Health Care 1999; 8(1): (26) Kohn T, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is Human. Building a Safer Healthcare System. Washington D.C.: National Academy Press; (27) Eriksson T. Utilsigtede hændelser i almen praksis. International litteraturgennemgang til brug for Det Almenmedicinske Kvalitetsprojekt Ref Type: Serial (Book,Monograph)

28 December Bilag 1 Kommissorium og sammensætning for udvalg vedrørende utilsigtede hændelser Udvalgets formål Udvalgets formål er at foreslå retningslinier for registrering af utilsigtede hændelser i almen praksis i forbindelse med den kommende revision af Lov om patientsikkerhed/sundhedsloven. Udvalgets skriftlige retningslinier skal være færdige ved udgangen af november Udvalgets opgave At gennemgå litteratur og resultaterne af danske projekter på området utilsigtede hændelser i almen praksis med henblik på at; 1) Definere og afgrænse begrebet utilsigtet hændelse i almen praksis 2) Tage stilling til forskellige spørgsmål vedrørende registrering af utilsigtede hændelser: a) Forhold vedrørende registrering: i. Beskrivelse af hyppighed, de særlige forhold i almen praksis, frivillig/tvungen registrering anonym/ ikke anonym registrering ii. kontrol/kvalitetsudviklingsperspektivet b) Forhold vedrørende data: i. Hvilket rapporteringssystem (herunder udformningen)? Hvem skal rapportere? Fremkomme med forslag til hvilke typer af utilsigtede hændelser, der skal registreres i pilotfasen. ii. Hvordan systematiseres data. Hvor skal data opbevares og hvem skal have adgang til disse? Hvordan skal data præsenteres for praksis? c) Kvalitetsudvikling på basis af indberetningerne i. Efteruddannelse på basis af registreringerne

29 December ii. Støtte til læger der har begået fejl. 3) Gruppen skal skitsere et pilotprojekt og en plan for evaluering 4) Gruppen skal udarbejde en rapport til brug for PLO, DSAM og det politisk-administrative system. 5) Fremkomme med et overslag over de økonomiske konsekvenser af anbefalingerne, herunder også at vurdere tidsforbruget i praksis Arbejdet tager udgangspunkt i DAKs rapport om utilsigtede hændelser med bilag. Gruppens arbejde danner grundlag for de anbefalinger, som PLO og DSAM i samarbejde med Dansk Selskab for Patientsikkerhed vil komme med i forbindelse med den kommende revision af Lov om patientsikkerhed/sundhedsloven, hvorfor arbejdet skal være færdig med udgangen af november 2005 Udvalget refererer til DSAM s og PLOs fælles kvalitetsudviklingsudvalg og i sidste instans til de to bestyrelser, og koordinerer sine aktiviteter med aktiviteterne i CKI. Sammensætning Det forslås at udvalget får flg. sammensætning: Jesper Lundh (CKI, DAK, DSAM s interessegruppe vedr. UTH) Tina Eriksson (DSAM, DAK) Birgitte Alling Møller (PLO) Torben Hellebek (Interessegruppe vedr. UTH) Preben Cramon (CKI og styregruppen for UTH i sygehusvæsenet) Thorbjørn Hougaard Mikkelsen (Interessegruppe vedr. UTH) Annemarie Hellebek (Dansk Selskab for Patientsikkerhed) Peter Torsten Sørensen (DSAM) Sekretariat Sekretariatsfunktionen varetages af CKI eller PLO/DSAM

30 December Bilag 2 Lov om patientsikkerhed i sundhedsvæsenet LOV nr. 429 af 10/06/2003 Kapitel 1 Formål, anvendelsesområde, definitioner m.v. 1. Loven har til formål at forbedre patientsikkerheden i sundhedsvæsenet. Loven finder anvendelse på rapportering af utilsigtede hændelser, som forekommer i forbindelse med behandling af patienter i sygehusvæsenet, jf. dog stk. 2. Stk. 2. Indenrigs- og sundhedsministeren kan fastsætte nærmere regler for inddragelse af den primære sundhedssektor, herunder privatpraktiserende sundhedspersoner, under lovens område. Ministeren kan fastsætte afvigelser fra lovens bestemmelser, som særlige forhold i den primære sundhedssektor måtte begrunde. Stk. 3. Sundhedsstyrelsen kan fastsætte nærmere regler for, hvilke sygehuse og andre behandlingsinstitutioner der er omfattet af rapporteringspligten, ligesom Sundhedsstyrelsen kan fastsætte særlige regler for de private sygehuses rapporteringssystem. Stk. 4. Reglerne i denne lov vedrørende amtskommuner gælder tillige for Hovedstadens Sygehusfællesskab, Københavns og Frederiksberg Kommuner samt Bornholms Kommune og private sygehuse. Stk. 5. Reglerne i denne lov gælder ikke for andre lovbestemte indrapporteringsordninger vedrørende utilsigtede hændelser og fejl opstået under behandling. Sundhedsstyrelsen kan i samarbejde med berørte myndigheder fastsætte regler, der nærmere præciserer og eventuelt samordner indrapporteringsforhold, jf. 1. pkt. 2. Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der er en følge af behandling eller ophold på sygehus, og som ikke skyldes patientens sygdom, og som samtidig enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller på grund af andre omstændigheder ikke indtraf. Utilsigtede hændelser omfatter både på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl. Stk. 2. Ved sundhedspersoner forstås i denne lov personer, der er autoriseret i henhold til særlig lovgivning til at varetage sundhedsfaglige opgaver, og personer, der handler på disses ansvar. Stk. 3. Ved behandling forstås i denne lov undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, genoptræning, sundhedsfaglig pleje og sundhedsfaglige forebyggelsestiltag over for den enkelte patient. Kapitel 2 Patientsikkerhedsordninger 3. Amtskommunerne modtager, registrerer og analyserer rapporter om utilsigtede hændelser til brug for forbedring af patientsikkerheden og -behandlingen samt for rapportering af oplysninger til Sundhedsstyrelsen, jf. 4.

31 December Stk. 2. En sundhedsperson, som bliver opmærksom på en utilsigtet hændelse i forbindelse med en patients behandling eller ophold på sygehus, skal rapportere denne hændelse i henhold til stk Sundhedsstyrelsen modtager rapporteringer fra amtskommunerne om utilsigtede hændelser og opretter et nationalt register herfor. Sundhedsstyrelsen vejleder sundhedsvæsenet om patientsikkerhed på baggrund af de modtagne oplysninger. Stk. 2. Sundhedsstyrelsen fastsætter regler om, hvilke utilsigtede hændelser der skal rapporteres fra amtskommunerne til Sundhedsstyrelsen, hvornår og i hvilken form rapporteringen skal ske, og hvad den skal indeholde. Tilsvarende fastsætter Sundhedsstyrelsen regler om, i hvilke tilfælde sundhedspersoner skal rapportere om utilsigtede hændelser til amtskommunen, hvornår og i hvilken form rapporteringen skal ske, og hvad den skal indeholde. Stk. 3. Sundhedsstyrelsen kan fra amtskommunerne indhente supplerende oplysninger om indrapporterede hændelser til brug for styrelsens vejledningsarbejde, jf. stk. 1. Stk. 4. Sundhedsstyrelsen kan fra amtskommunerne indhente oplysninger fra patientregistre og andre registre samt regnskabs- og budgetoplysninger til brug for styrelsens vejledningsarbejde, jf. stk. 1. Stk. 5. Rapportering om utilsigtede hændelser fra amtskommunerne til Sundhedsstyrelsen efter stk. 1 og 3 skal ske i anonymiseret form vedrørende såvel patienten som sundhedspersonen. Stk. 6. Sundhedsstyrelsen afgiver en årlig beretning om sin virksomhed i henhold til denne lov. Kapitel 3 Videregivelse af oplysninger m.v. 5. Rapporteringer om utilsigtede hændelser, der kan henføres til bestemte personer, kan uden samtykke fra patienten eller de involverede sundhedspersoner udveksles inden for den personkreds, der lokalt i amtskommunen varetager opgaver i henhold til 3, stk. 1, samt videregives til kliniske databaser og andre registre, hvori der sker registrering af helbredsoplysninger med henblik på dokumentation og kvalitetsudvikling på patientsikkerhedsområdet. Stk. 2. Amtskommunerne må ikke videregive oplysninger om den indrapporterende sundhedspersons identitet til andre end de personer, der varetager opgaver i henhold til 3, stk En sundhedsperson, som rapporterer en utilsigtet hændelse, kan ikke som følge af sin rapportering underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af ansættelsesmyndigheden, tilsynsmæssige reaktioner af Sundhedsstyrelsen eller strafferetlige sanktioner af domstolene. Kapitel 4 Ikrafttrædelses- og overgangsbestemmelser m.v.

Dansk Selskab for Almen Medicins. Praktiserende Lægers Organisations. udvalg vedrørende utilsigtede hændelser

Dansk Selskab for Almen Medicins. Praktiserende Lægers Organisations. udvalg vedrørende utilsigtede hændelser Dansk Selskab for Almen Medicins og Praktiserende Lægers Organisations udvalg vedrørende utilsigtede hændelser DSAM København, december 2005 Thorbjørn Hougaard Mikkelsen Tina Eriksson Birgitte Alling Møller

Læs mere

Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis

Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis 540 PATIENTSIKKERHED Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis Martin Simonsen, Torben Hellebek & Peter Gaardbo Simonsen I løbet af 2010 forventes det, at primærsektoren,

Læs mere

Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden

Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden Jacob Anhøj Afdelingslæge H:S Lov om patientsikkerhed kort sagt Oplysningspligt Sundhedspersonalet Handlepligt Sygehusejerne Formidlingspligt

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder: 5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:

Læs mere

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Dagsorden 1. Baggrunden for møderækken a. introduktion til projektet b. gennemgang af forløb for møderne og deltagernes roller

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Drejebog til. Patientsikkerhed. Legale aspekter

Drejebog til. Patientsikkerhed. Legale aspekter Læringssæt 3 Drejebog til Patientsikkerhed Legale aspekter Indhold Introduktion og læsevejledning... 2 De fire søjler... 6 Kapitel 61 i sundhedsloven... 7 Formål og forpligtelser... 8 Patientsikkerhedsordninger...

Læs mere

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende Indenrigs- Dato: 10. og maj Sundhedsministeriet 2007 Kontor: Sundhedspolitisk kt. J.nr.: 2006-1537-73 Sagsbeh.: cbs/hbr Fil-navn: Notat til KL om udvidelse Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen

Læs mere

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser...

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

Arbejdsgruppe vedr. implementering af patientsikkerhed primærsektoren - Afrapportering af gruppens arbejde

Arbejdsgruppe vedr. implementering af patientsikkerhed primærsektoren - Afrapportering af gruppens arbejde Arbejdsgruppe vedr. implementering af patientsikkerhed primærsektoren - Afrapportering af gruppens arbejde Juni 2010 Nedsættelse og kommissorium Arbejdsgruppen blev nedsat i midten af 2009 på foranledning

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Patientsikkerhed i Region Nordjylland Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Lov om patientsikkerhed 2004 Sundhedsloven Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Patientsikkerhed en introduktion til området

Patientsikkerhed en introduktion til området Område: Sundhedsområdet Journal nr.: 12/22788 Dato: 6. november 2012 Udarbejdet af: Maria Frank og Inge Pedersen E mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk Inge.Pedersen@refgionsyddanmark.dk Notat Patientsikkerhed

Læs mere

Program Fredag den 7. marts. 11.00Hvor langt er DAK-E kommet? Søren Friborg

Program Fredag den 7. marts. 11.00Hvor langt er DAK-E kommet? Søren Friborg KEU Drifter nogle ting Nyudvikler Program Fredag den 7. marts Koordinerer Samarbejder 11.00Hvor langt er DAK-E kommet? Søren Friborg APU Institut DAK-E APO Forskningsenheden PKODet almenmedicinske hus

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra

Læs mere

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider

Læs mere

Specialevejledning for klinisk farmakologi

Specialevejledning for klinisk farmakologi U j.nr. 7-203-01-90/19 Sundhedsplanlægning Islands Brygge 67 2300 København S Tlf. 72 22 74 00 Fax 72 22 74 19 E-post info@sst.dk Specialevejledning for klinisk farmakologi Specialebeskrivelse Klinisk

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Specialevejledning for klinisk farmakologi

Specialevejledning for klinisk farmakologi U j.nr. 7-203-01-90/9 Specialevejledning for klinisk farmakologi Specialevejledningen indeholder en kort beskrivelse af hovedopgaverne i specialet samt den faglige og organisatoriske tilrettelæggelse af

Læs mere

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen

Læs mere

Høringssvar. Høring af bekendtgørelser vedr. kliniske databaser. Data skal deles fortrolighed bevares

Høringssvar. Høring af bekendtgørelser vedr. kliniske databaser. Data skal deles fortrolighed bevares Sundhedspolitik og Kommunikation Høringssvar Høring af bekendtgørelser vedr. kliniske databaser Jr. / 2016-3665 1.juni 2016 Domus Medica Kristianiagade 12 2100 København Ø Data skal deles fortrolighed

Læs mere

Patientsikkerhed til patientorganisationer

Patientsikkerhed til patientorganisationer Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende

Læs mere

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde N O TAT Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde Indhold Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde. 1 Indledning... 2 Lovgrundlag... 2 Hvem og hvad

Læs mere

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering

Læs mere

Forebyggelse & patientklager

Forebyggelse & patientklager Forebyggelse & patientklager Christian Bjerre Høyer Læge, ph.d. Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Læringsmål Forebyggelse Definere og foretage rapportering af en utilsigtet hændelse Patientklager

Læs mere

Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013.

Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013. København, den 25. november 2013 Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013. Foreningen af Kliniske Diætister (FaKD)

Læs mere

Notat til Statsrevisorerne om beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene. August 2012

Notat til Statsrevisorerne om beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene. August 2012 Notat til Statsrevisorerne om beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene August 2012 RIGSREVISORS NOTAT TIL STATSREVISORERNE I HENHOLD TIL RIGSREVISORLOVENS 18, STK. 4 1 Vedrører: Statsrevisorernes

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN

MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN Medicingennemgang og højrisikomedicin Indledning Projektet Sikker Psykiatri er et samarbejde mellem Danske Regioner, TrygFonden, Det Obel-ske Familiefond og Dansk

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

retsinformation.dk - BEK nr 459 af 16/05/2006

retsinformation.dk - BEK nr 459 af 16/05/2006 Side 1 af 5 Den fulde tekst Bekendtgørelse om godkendelse af landsdækkende og regionale kliniske kvalitetsdatabaser I medfør af 2, 3, stk. 1 og 5, stk. 1, i bekendtgørelse nr. 900 af 10. november 2003

Læs mere

NSH Konference Patientsikkerhed og kvalitet Oslo, 20. april Den Danske Kvalitetsmodel Direktør Karsten Hundborg IKAS.

NSH Konference Patientsikkerhed og kvalitet Oslo, 20. april Den Danske Kvalitetsmodel Direktør Karsten Hundborg IKAS. 1 2 NSH Konference Patientsikkerhed og kvalitet Oslo, 20. april 2009 Den Danske Kvalitetsmodel Direktør Karsten Hundborg IKAS. Den Danske Kvalitetsmodel en unik model en unik mulighed 3 Den Danske Kvalitetsmodel,

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side

Læs mere

Susanne Holst Ravn. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Susanne Holst Ravn. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Susanne Holst Ravn Ekstern survey Start dato: 24-10-2016 Slut dato: 24-10-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Vejledning for håndtering af dialogsamtaler.

Vejledning for håndtering af dialogsamtaler. Koncern Sekretariatet Juridisk Sekretariat Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Telefon 48 20 50 00 Direkte 48 20 57 19 Fax 48 20 57 77 Web www.regionhovedstaden.dk CVR/SE-nr: 29 19 06 23 Dato: 3. december 2010

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Konferencens officielle hashtag: #patient15 Følg os på Twitter: @patientsikker Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Ret og Vrang dilemmaer i pa1entsikkerhedsarbejdet Session A Patientsikkerhedskonferencen

Læs mere

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter 18-12-2012 Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter I udmøntningsplanen for den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient fremgår

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

Temadag for ledelsen i primærsektoren

Temadag for ledelsen i primærsektoren Temadag for ledelsen i primærsektoren Ledelsens juridiske rammer Katrine Winkel Røsling Læringsenheden Styrelsen for Patientsikkerhed Læringsenheden Formidler læring fra Styrelsen for Patientsikkerhed

Læs mere

BILAG 1. Lovgivning om de generelle sundhedsfremmende. forebyggende sundhedsydelser til børn og unge

BILAG 1. Lovgivning om de generelle sundhedsfremmende. forebyggende sundhedsydelser til børn og unge BILAG 1 Lovgivning om de generelle sundhedsfremmende og forebyggende sundhedsydelser til børn og unge BILAG 1: LOVGIVNING OM DE GENERELLE SUNDHEDSFREMMENDE OG FORE- BYGGENDE SUNDHEDSYDELSER TIL BØRN OG

Læs mere

Strategi for implementering og udvikling af kliniske retningslinjer fra Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje

Strategi for implementering og udvikling af kliniske retningslinjer fra Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje 1 Strategi for implementering og udvikling af kliniske retningslinjer fra Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje 2010-2012 Baggrund Med oprettelsen af Center for Kliniske

Læs mere

Martin Poulsen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Martin Poulsen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Martin Poulsen Ekstern survey Start dato: 14-09-2016 Slut dato: 14-09-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Praksis

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Delrapport Resumé Regionshuset Århus Center for Kvalitetsudvikling Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Læs mere

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM)

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Nedenstående indehold sendes til IKAS 8. februar 2012 via elektronisk skabelon 1. Danske Patienters kommentarer til Forståelighed

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Implementeringsplan for tværsektorielt forløbsprogram

Implementeringsplan for tværsektorielt forløbsprogram Implementeringsplan for tværsektorielt forløbsprogram for mennesker med KOL Indledning Region Syddanmark og de 22 kommuner har primo 2017 vedtaget et nyt forløbsprogram for mennesker med kronisk obstruktiv

Læs mere

Utilsigtede hændelser indikatorer og læring

Utilsigtede hændelser indikatorer og læring Utilsigtede hændelser indikatorer og læring Henning Boje Andersen Professor DTU Management Engineering Inst. Kvalitetsdag 13, 5. nov. 2103 Fredericia Utilsigtede Hændelser som indikator Vi er ved at blive

Læs mere

1 Indledning. 2 Shared care

1 Indledning. 2 Shared care 1 Indledning Anvendelsen af ny teknologi og samarbejde med praksissektoren er højt prioriterede udviklingsområder i Region Midtjyllands psykiatriplan. Regionsrådet nedsatte på den baggrund i februar 2008

Læs mere

Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten. Apoteket pakker tit forkert medicin i dosisposerne

Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten. Apoteket pakker tit forkert medicin i dosisposerne Dosisdispensering giver medicineringsfejl ved sektorskifte Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten Dosisdispensering er tidskrævende! Dosisdispensering i gør det svært

Læs mere

Oversigt - adgang til Region Midtjyllands elektroniske patientjournaler, herunder e-journal

Oversigt - adgang til Region Midtjyllands elektroniske patientjournaler, herunder e-journal 11. november 2013 TL/PC/NS Oversigt - adgang til Region Midtjyllands elektroniske patientjournaler, herunder e-journal Udgangspunktet for denne foreløbige oversigt om mulighederne for adgang til elektroniske

Læs mere

Mette Fog Pedersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Mette Fog Pedersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Mette Fog Pedersen Ekstern survey Start dato: 30-03-2016 Slut dato: 30-03-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken

Læs mere

Handleplan 2010 praksiskonsulentordningen for fysioterapi

Handleplan 2010 praksiskonsulentordningen for fysioterapi Handleplan 2010 Koncern Praksis Handleplan 2010 praksiskonsulentordningen for fysioterapi Handleplan 2010 praksiskonsulentordningen for fysioterapi Marts 2010 Koncern Praksis Handleplan 2010 Indledning

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Læge Klaus Höfle. 1.1 Den faglige kvalitet Vurdering af indikatorer og begrundelser

Læge Klaus Höfle. 1.1 Den faglige kvalitet Vurdering af indikatorer og begrundelser Læge Klaus Höfle Ekstern survey Start dato: 23-09-2016 Slut dato: 23-09-2016 Standardsæt for Almen praksis Standardversion 1 Standardudgave 3 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken er en solopraksis

Læs mere

Lovgivningsmæssige rammer og referencer

Lovgivningsmæssige rammer og referencer Lovgivningsmæssige rammer og referencer Indlæggelse og udskrivelse Følgende love og bekendtgørelser har betydning for udmøntningen af indsatsområde 1 generelt: Sundhedslovens 41, stk. 1, 2 og 3 vedr. videregivelse

Læs mere

Arbejdsgruppe 1 Rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet

Arbejdsgruppe 1 Rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet Dansk Selskab for Patientsikkerhed Rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet Indledning... 2 Arbejdsgruppens medlemmer:... 2 Anbefaling om etablering af et rapporterings og tilbagemeldingssystem

Læs mere

Bilag 1: Begrundelse for ansøgning samt beløb

Bilag 1: Begrundelse for ansøgning samt beløb Bilag 1: Begrundelse for ansøgning samt beløb Ansøgning om 2-honorering af praktiserende læger i Region Midtjylland. Overvægt hos børn er et tiltagende problem med alvorlige konsekvenser for det enkelte

Læs mere

Astrid Petersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling

Astrid Petersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling Astrid Petersen Ekstern survey Start dato: 04-01-2017 Slut dato: 04-01-2017 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion Klinikken

Læs mere

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Materialesamling Indhold 1. Forslag til standardbrev til afdelingsledelser for den afdeling/afsnit, hvor der skal gås patientsikkerhedsrunde 2.

Læs mere

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2013 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Dato 16-01-2014 Lene Bjerregård

Læs mere

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion for nyansatte 2015 Vibeke Møller Pedersen, Kvalitetskonsulent Charlotte Vester, Kvalitetskonsulent og Risikomanager Når I går

Læs mere

Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed. Torben Sejr, kvalitetchef, MPA Glostrup hospital

Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed. Torben Sejr, kvalitetchef, MPA Glostrup hospital Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed Torben Sejr, kvalitetchef, MPA Glostrup hospital PARADIGMESKIFT Fra kontrol til forbedring Kvalitetsafdelingens Rolle Perspektiver

Læs mere

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering 070314 Generel indledning.

Læs mere

Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH

Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH 25. januar 2013 slide 1 Patientsikkerhed Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH 25. januar 2013 slide 2 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer Det får man ud af at

Læs mere

Utilsigtede hændelser i almen praksis

Utilsigtede hændelser i almen praksis Utilsigtede hændelser i almen praksis International litteraturgennemgang til brug for Det Almenmedicinske Kvalitetsprojekt - 2004 Tina Eriksson INDHOLD Danske erfaringer...3 Indledning...3 Søgning af international

Læs mere

Cancer i Praksis. Strategi for udvikling 2012-2014. Nære Sundhedstilbud Kvalitet og Lægemidler Cancer i Praksis

Cancer i Praksis. Strategi for udvikling 2012-2014. Nære Sundhedstilbud Kvalitet og Lægemidler Cancer i Praksis Cancer i Praksis Strategi for udvikling 2012-2014 En del af virksomhedsgrundlaget i Nære Sundhedstilbud, Kvalitet og Lægemidler Nære Sundhedstilbud Kvalitet og Lægemidler Cancer i Praksis Cancer i praksis

Læs mere

Emner til drøftelse Praksisplanudvalget

Emner til drøftelse Praksisplanudvalget NOTAT KKR MIDTJYLLAND Emner til drøftelse Praksisplanudvalget Formålet med denne henvendelse er at indlede en drøftelse i kommunerne om hvilke emner, kommunerne ønsker drøftet i Praksisplanudvalget. Praksisplanudvalgene

Læs mere

Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006

Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006 Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006 1 Sundhedsstyrelsen har besluttet, at rapporter indsendt til styrelsen fra 1. januar 2006 skal være kategoriseret i henholdsvis

Læs mere

September 2009 Årgang 2 Nummer 3

September 2009 Årgang 2 Nummer 3 September 2009 Årgang 2 Nummer 3 Implementering af kliniske retningslinjer i praksis på Århus Universitetshospital, Skejby Inge Pia Christensen, Oversygeplejerske MPM, Børneafdeling A, Århus Universitetshospital

Læs mere

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder

Læs mere

Vejledninger / Instrukser

Vejledninger / Instrukser Vejledninger / Instrukser Dagens Mål At få viden om sundhedsstyrelsens vejledninger på medicinhåndteringsområdet for derigennem forstå egen rolle i medicinhåndtering i Kommunen. At kende og anvende Kommunes

Læs mere

Samih Charabi. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Samih Charabi. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Samih Charabi Ekstern survey Start dato: 23-11-2015 Slut dato: 23-11-2015 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken

Læs mere

Afdelingen for Kommunesamarbejde

Afdelingen for Kommunesamarbejde Projekt Implementering af den gode og Formål Formålet med projektet er via udarbejdelse af er, at: Sikre målrettede, sammenhængende og effektive sforløb for patienter, der har behov for efter udskrivning

Læs mere

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS InDholdsfortegnelse 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis 3-4 Patientsikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser 5 tilgang/afgang

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Standardprogrammet - Standardhæftet 1 Standardbetegnelse 1.1 Kommunikation 2 Standard Den enkeltes kommunikative ressourcer skal afdækkes. Vejledning: Begrebet

Læs mere

Sundhedsstyrelsens kvalitetsstandarder for kommunale akutfunktioner. Kirsten Hansen Sektionsleder, Sundhedsstyrelsen

Sundhedsstyrelsens kvalitetsstandarder for kommunale akutfunktioner. Kirsten Hansen Sektionsleder, Sundhedsstyrelsen Sundhedsstyrelsens kvalitetsstandarder for kommunale akutfunktioner Kirsten Hansen Sektionsleder, Sundhedsstyrelsen 18. JANUAR 2017 Styrket indsats for ældre medicinske patienter National handlingsplan

Læs mere

Vejledning om undersøgelse af behandlingsforløb, hvor psykisk syge begår alvorlig personfarlig kriminalitet

Vejledning om undersøgelse af behandlingsforløb, hvor psykisk syge begår alvorlig personfarlig kriminalitet Vejledning om undersøgelse af behandlingsforløb, hvor psykisk syge begår alvorlig personfarlig kriminalitet Baggrund Indenrigs- og Sundhedsministeriet har bedt Sundhedsstyrelsen foretage en vurdering af,

Læs mere

NOTAT HVIDOVRE KOMMUNE

NOTAT HVIDOVRE KOMMUNE NOTAT HVIDOVRE KOMMUNE Børne- og Velfærdsforvaltningen Sundheds- og Bestillerafdelingen Sagsbehandler: Ronnie Fløjbo 07-02-2013/rof Sag: 13/5906 Forvaltningens bemærkninger til Politiske målsætninger på

Læs mere

Redegørelse til Statsrevisorerne vedr. beretning 8/2011 om kvalitetsindsatser

Redegørelse til Statsrevisorerne vedr. beretning 8/2011 om kvalitetsindsatser Holbergsgade 6 DK-1057 København K Ministeren for sundhed og forebyggelse Statsrevisorerne Prins Jørgens Gård 2 Christiansborg DK-1240 København K T +45 7226 9000 F +45 7226 9001 M sum@sum.dk W sum.dk

Læs mere

Notat til Statsrevisorerne om beretning om problemerne med at udvikle og implementere Fælles Medicinkort. Februar 2015

Notat til Statsrevisorerne om beretning om problemerne med at udvikle og implementere Fælles Medicinkort. Februar 2015 Notat til Statsrevisorerne om beretning om problemerne med at udvikle og implementere Fælles Medicinkort Februar 2015 18, STK. 4-NOTAT TIL STATSREVISORERNE 1 Vedrører: Statsrevisorernes beretning nr. 24/2013

Læs mere

Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge

Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge 25. marts 2015 Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge Danske Regioner, Kræftens Bekæmpelse, Danske Patienter, Overlægeforeningen og Yngre Læger vil sammen i dette oplæg og via efterfølgende

Læs mere

Bekendtgørelse om landsdækkende og regionale kliniske kvalitetsdatabaser

Bekendtgørelse om landsdækkende og regionale kliniske kvalitetsdatabaser Bekendtgørelse om landsdækkende og regionale kliniske kvalitetsdatabaser I medfør af 196, stk. 1-3 i sundhedsloven, jf. lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, som ændret ved 603 af 18. juni 2012,

Læs mere

PLO s politik på akutområdet.

PLO s politik på akutområdet. PRAKTISERENDE LÆGERS ORGANISATION Dato 10-04-2010 Sagsnr. / Dok.nr. 2009-7786 / 330203 PLO s politik på akutområdet. 1. Indledning. Det akutte beredskab i det danske sundhedsvæsen er til debat for tiden.

Læs mere