Er du ansat ved en af Cryos afdelinger? ja nej. Er du dømt for en forbrydelse / har du siddet i fængsel? ja nej

Transkript

1 Cryos International Denmark ApS Vesterbro Torv 3, Aarhus C Denmark Website: dk.cryosinternational.com dk@cryosinternational.com Tel.: Fax: Spørgeskema Afleveres før klinisk undersøgelse. Husk at medbringe sikkert billede ID (fx pas/kørekort). Alle spørgsmål skal besvares. Har du ikke viden om spørgsmålene, skal du så vidt muligt prøve at skaffe dem. 1. Indledende spørgsmål: Donor No: (Udfyldes af Cryos) Navn: Fødselsdato: Er du ansat ved en af Cryos afdelinger? Er du dømt for en forbrydelse / har du siddet i fængsel? 2. Uddannelse og profession: Evt. igangværende uddannelse: Højeste afsluttede uddannelse: Nuværende erhverv: 3. Etnisk oprindelse: Far Mor race: etnicitet: race: etnicitet: kaukasisk, afrikansk, latinamerikansk, asiatisk, mellemøstlig, eller en kombination fx dansker, franskmand, eller en kombination (angiv evt. jødisk oprindelse her) kaukasisk, afrikansk, latinamerikansk, asiatisk, mellemøstlig, eller en kombination fx dansker, franskmand, eller en kombination (angiv evt. jødisk oprindelse her) LS Spørgeskema (DK) Side 1 af 6

2 4. Spørgsmål vedrørende dit helbred: Har du nogensinde fået en blodtransfusion? Indtager du / har du indtaget dagligt medicin? Hvis, angiv hvilken? (fx astmamedicin, midler mod epilepsi) Har du været opereret? Hvis - for hvad: Har du / har du haft allergi(er)? Hvis for hvad og er / var det behandlingskrævende?: Bliver du/er du blevet behandlet med psykofarmaka? Bliver du/er du blevet behandlet med væksthormon? Har du eller har du haft astma/ langvarig astmaeksem? Har du haft kræft? Har du / har du haft hjertesygdom? Har du / har du haft nyresygdom? Har du sukkersyge? Har du haft gulsot/leverforstørrelse? Har du / har du haft hudsygdom? Har du / har du haft blodtryksforhøjelse? Har du haft feberkramper som barn? Har du / har du haft epilepsi, kramper? Har du / har du haft sindslidelser? Har du hørenedsættelse? Har du synsproblemer? Har du medfødte misdannelser? Har du / har du haft anden langvarig sygdom? LS Spørgeskema (DK) Side 2 af 6

3 5. Spørgsmål vedrørende infektionssygdomme og livsstil: Har du haft klamydia? Har du/har du haft kønsvorter? Har du/har du haft herpes? Har du haft gonorré? Har du haft syfilis? Har du haft seksuelt samkvem med en anden mand? Har du haft seksuelt samkvem med en prostitueret eller har du ydet sex til andre for penge eller stoffer? Bruger du / har du brugt ikke-lægeordineret medicin til indsprøjtning? Bliver du/er du blevet behandlet med bløderpræparat? Har du inden for de sidste 6 måneder haft seksuelt samkvem med en person nævnt i en af de 4 kategorier nævnt ovenfor? Har du inden for de seneste 6 måneder fået tatovering, skarificering, piercing og/eller akupunktur af en ikke autoriseret sundhedsperson? Har du inden for de seneste 6 måneder haft samleje uden anvendelse af kondom med anden end fast partner? Bruger du / har du brugt ikke lægeordineret narkotiske midler? Har du inden for de seneste 6 måneder været udsat for perkutan inokulation med blod, der er kendt eller formodet inficeret med HIV, hepatitis B og / eller hepatitis C, fx ved et stikuheld? Har du haft seksuelt samkvem med en person, som du ved eller tror, er HIV- eller hepatitis B / C - positiv? Hvor meget alkohol drikker du i gennemsnit om ugen? genstande LS Spørgeskema (DK) Side 3 af 6

4 6. Spørgsmål vedrørende din nærmeste families helbred: Farfar: alder (evt. ved død): evt. dødsårsag: Farmor: alder (evt. ved død): evt. dødsårsag: Far: alder (evt. ved død): evt. dødsårsag: Morfar: alder (evt. ved død): evt. dødsårsag: Mormor: alder (evt. ved død): evt. dødsårsag: Mor: alder (evt. ved død): evt. dødsårsag: Søskende: alder: Køn: Børn: alder: Køn: LS Spørgeskema (DK) Side 4 af 6

5 7. Spørgsmål vedrørende din families helbred: Har nogen i din familie lidt af og/eller lider nogen i din familie af en eller flere af nedenstående sygdomme eller misdannelser? Med familie menes søskende, nevøer/niecer, far, farfar, farmor, farbrødre, fastre, mor, morfar, mormor, morbrødre, mostre, fætre, kusiner og deres børn. Downs syndrom (mongolisme) Gigtsygdomme (Morbus Bechterew) Rygmarvsbrok Læbe - og/eller ganespalte Klumpfod Medfødt hjertefejl Hjertesygdom Cystisk fibrose (arvelig lungesygdom) Mave-tarmsygdom Nyresygdom Sukkersyge (insulinkrævende) Sukkersyge (ikke insulinkrævende) Grå stær (før 40-års alderen) Nedsat hørelse (døvhed) før 5-års alderen Nedsat muskelkraft eller ændret muskelkoordination Skizofreni Maniodepressiv / bipolar sygdom Ja Autisme/Aspergers Sygdom med rystelser Senilitet før 60-års alderen Et eller flere tilfælde af tidlig død i familien (fx blodprop, hjerneblødning, kræft) LS Spørgeskema (DK) Side 5 af 6

6 Med min underskrift bekræfter jeg, at alle oplysninger jeg har givet ovenfor er korrekte. Jeg bekræfter ligeledes, at jeg er orienteret om medarbejdernes tavshedspligt og har modtaget tilstrækkelig med oplysninger om at være donor og har haft mulighed for at stille spørgsmål. Dato: Donorkandidatens underskrift: Den ansvarlige medarbejder bekræfter at have kontrolleret, at alle spørgsmål er besvaret: Dato: Underskrift: LS Spørgeskema (DK) Side 6 af 6