Forebyggelse af indlæggelser

Transkript

1 Forebyggelse af indlæggelser Strategi for indsats og kompetenceudvikling Hørsholm Kommune, oktober 2013

2 Kolofon Titel: Forebyggelse af indlæggelser, strategi for indsats og kompetenceudvikling, oktober 2013 Opdragsgiver: Louise Høg, sundhedschef, Hørsholm Kommune Deltagere i processen: Anders Dyhr, partner, Type2dialog Ann-Mari Djuurhus, centerleder sundheds- og rehabiliteringscenter Louiselund, Hørsholm Kommune*) Hanne Dengsø, leder af rehabilitering, Hørsholm Kommune Henrik Povl Eriksen, partner, Type2dialog Inge Jensen, teamleder økonomi, Hørsholm Kommune Louise Hansen, udviklingskonsulent, Hørsholm Kommune Louise Høg, sundhedschef, Hørsholm Kommune Marianne Marker, økonomisk konsulent, Hørsholm Kommune Tine Nørrekær Sahlholt, distriktsleder Rungsted distrikt, Hørsholm Kommune Vibeke Alberg, leder af pleje og omsorg, Hørsholm Kommune Kontaktpersoner: Louise Høg, sundhedschef, Hørsholm Kommune Anders Dyhr, partner, Type2dialog Udviklingsproces: Der er gennemført tre møder med strategigruppen i perioden juni 2013 til september *) delvis deltagelse i rapportudarbejdelsen 1

3 Indholdsfortegnelse 1 Intro og baggrund Begrebsafklaring Formål med forebyggelse af indlæggelser Mål for kompetenceudvikling og implementeringsplan mv Strategiske indsatser Design af kompetenceudviklingsforløb Organisering Projektorganisering Deltagere Driftsorganisering Roller i Aktiv Hverdag Kommunikation Kultur, faglighed og kompetencer Status for faglig udvikling Kobling af implementering og faglig udvikling Overordnet tidsplan og milepæle Handlinger Bilag

4 1 Intro og baggrund Hørsholm Kommune har besluttet at gennemføre en sundhedsfaglig implementeringsproces, hvor det strategiske formål er at forebygge indlæggelser af borgere, der er i kontakt med Hørsholm Kommunes hjemmepleje. Forebyggelse af indlæggelser skal øge både kvalitet i kerneydelsen og effektivitet i organisationen. Implementeringsprocessen skal inddrage arbejdsmetoder som rehabilitering, tværfagligt samarbejde, triage mv. og medføre et paradigmeskifte og ændring af mind-set hos medarbejdere og i det tværgående samarbejde. Samtidig skal forløbet bidrage til øget livskvalitet hos borgerne. Processen gennemføres med fokus på at binde sløjfer og bygge videre på de eksisterende indsatser i Center for Sundhed og Omsorg i Hørsholm Kommune. Hørsholm Kommune har indgået aftale med virksomheden Type2dialog om implementeringsprocessen. Endvidere er der indgået aftale om gennemførelse af en strategiproces, som fører til en fælles implementeringsplan. Der er udvalgt en strategisk arbejdsgruppe med beslutningskompetence, som har deltaget i tre arbejdssessioner. Type2dialog har faciliteret møderne og stillet de gode spørgsmål til implementeringen. Resultatet af refleksioner og beslutninger fra møderne er indeholdt i nærværende implementeringsdokument. Udarbejdelse af implementeringsplanen tager afsæt i en accelereret proces opdelt i fire hovedmoduler med indsamling og bearbejdning af data, samt drøftelser i øvrigt, der indgår som grundlag for nærværende dokument. Resultatet af denne proces i form af implementeringsplan er indeholdt i nærværende dokument. Implementeringsplanen danner ramme og indhold for den sundhedsfaglige kompetenceudvikling og implementeringsproces i Hørsholm Kommune. Planen indeholder følgende hovedbestanddele: Formål Strategiske indsatser Mål, succeskriterier og dokumentation Organisering Kommunikation Kultur, faglighed og kompetencer Overordnet tidsplan og milepæle Handlinger Bilag 3

5 1.1 Begrebsafklaring I projektet indgår en række centrale begreber, der vil blive anvendt i hele organisationen. Det er derfor på sin plads at definere disse nærmere: Uhensigtsmæssig indlæggelse En uhensigtsmæssig indlæggelse er en hospitalsindlæggelse, der med den rette indsats kunne have været undgået. Aktiv Hverdag Aktiv Hverdag er en måde at arbejde tværfagligt omkring den enkelte borger. Det handler om at udvikle, genvinde eller bibeholde fysisk, psykisk og socialt funktionsniveau. Aktiv hverdag er en fælles arbejdsmåde, der skal være med til at reducere forebyggelige indlæggelser. Rehabilitering Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et så selvstændigt og meningsfuldt liv som muligt. Rehabilitering baseres på borgerens livssituation. Indsatsen består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. (inspireret af Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet, MarselisborgCentere 2004) Tidlig opsporing Tidlig opsporing er systematisk identifikation af: Sygdomstegn Nedsat psykisk, social, kognitiv og fysisk funktionsevne Ernæringstilstand Alkohol, medicin og fald Dette sker vha. værktøjer (f.eks. triage) til hverdagsobservationer hos borgerne, læring og refleksion i hjemmeplejen og kvalificering af hverdagsobservationerne. 2 Formål med forebyggelse af indlæggelser I Danmark var der i 2012 i alt indlæggelser af borgere, der kunne være undgået. Det svarer til 16 procent af akutte indlæggelser. Ca. halvdelen af borgerne var 65 år eller derover. Hertil kommer at ca. en mio. danskere har en eller flere kroniske sygdomme (diabetes, knogleskørhed, leddegigt, hjertekarsygdomme eller KOL). Godt personer kan kategoriseres som ældre medicinske patienter, ca. 90 procent har en eller flere kroniske sygdomme. Ressourcetrækket i det regionale sundhedsvæsen er markant højere for personer med kronisk sygdom samt ældre medicinske patienter. 4

6 De samlede sundhedsudgifter i Hørsholm Kommune er steget med kr. i perioden 2009 til I 2012 betalte Hørsholm Kommune kr. i medfinansiering og de kommende år indebærer betydelige budgetudfordringer i forhold til medfinansieringen. Hvis man alene ser på udgifterne på det somatiske område, har der ligeledes været en stigning på i perioden Den samlede udgift på det somatiske område var i 2012 på kr. Den demografiske udvikling og udviklingen i antallet af borgere med kronisk sygdom vil formentlig betyde en fortsat negativ udvikling af sundhedsudgifterne i kommunen, hvis der ikke iværksættes en målrettet indsats. Hvis man ser på udgifterne pr. indbygger, er det især de ældre borgere, der er mest omkostningstunge i forhold til medfinansieringen. Udgifterne til indlæggelser af +65-årige, der kunne have været forebygget, var i 2012 på kr. for Hørsholm Kommune. I Hørsholm Kommune var der i indlæggelser, der potentielt kunne forebygges, heraf var de 390 borgere over 65 år. Hørsholm Kommune ønsker at implementere en ny arbejdsgang. Der startes et kompetenceudviklingsforløb for ledere og medarbejdere i september For at sikre implementeringsprocessen samt organiseringen i driften er der udarbejdet en plan for implementering. Formålet med indsatsen og kompetenceudvikling vedrørende forebyggelse af indlæggelser er, at: nedbringe omkostninger til medfinansiering inden for disse områder, reducere trækket på ressourcer i hjemmeplejen, håndtere patienter i stigende grad som følge af opgaveflytning og glidning, geare organisation, ledere og medarbejdere til at arbejde med en forebyggende tilgang baseret på tidlig opsporing, observationer, samarbejde og handlemuligheder, skabe et paradigmeskifte i såvel medarbejder som borger-mindset i retning af en mere rehabiliterende tilgang og indsats og derudover fokus på tidlig opsporing. Dette indebærer ud fra: Borgerens og pårørendes perspektiv, større kvalitet og glæde ved i højere grad at være selvhjulpen samt ved muligheden for at bestemme selv. Medarbejdernes perspektiv, at fagligheden styrkes og muligheden for at imødegå en større kompleksitet i opgaveløsningen i et tværgående samarbejde. Politisk- og ledelsesmæssigt perspektiv, at økonomiske udfordringer og krydspres i et vist omfang imødegås, samtidig med at der skabes kvalitative gevinster for både borgere og medarbejdere. 5

7 2.1 Mål for kompetenceudvikling og implementeringsplan mv. Strategigruppen har fastsat mål og succeskriterier i forhold til organisationens kompetenceudvikling og derudover målepunkter i forhold til borger og økonomi. Disse er opdelt i to grupper, og de anvendes med det formål at fastholde og følge op i forbindelse med de planlagte styregruppemøder. 1) Mål og succeskriterier, der er målrettet kompetenceudvikling og implementering af viden i Sundhed og Omsorg, Hørsholm kommune (vedlagt i bilag 1) 2) Mål og målepunkter, der knytter sig til økonomi og aktiviteter i tilknytning til borgeren opdelt på strategisk, taktisk og operationelt niveau (vedlagt i bilag 2) 3 Strategiske indsatser En uhensigtsmæssig indlæggelse defineres ud fra diagnosen, man indlægges med. Der arbejdes i Hørsholm Kommune ud fra ni diagnoser, der er udvalgt, da de stemmer overens med den data, der udsendes til regionens kommuner hvert kvartal (trukket fra e-sundhed) omhandlende uhensigtsmæssige (gen)indlæggelser. I Hørsholm Kommune er der især mange borgere, der indlægges med diagnoserne nedre luftvejssygdomme, knoglebrud og væskemangel. Forebyggelige diagnoser Nedre luftvejssygdom Væskemangel Blærebetændelse Forstoppelse Ernæringsbetinget blodmangel Knoglebrud Tarminfektion Tryksår Sociale og plejemæssige forhold På baggrund af et tidligere strategiarbejde i Hørsholm Kommune er der sat fokus på en række strategier for at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser blandt borgere over 65 år kendt af SOM. De i alt ni strategier omhandler: 1. Tidlig opsporing og handling via triage. 2. Systematisk faldforebyggelse. 6

8 3. Opfølgende hjemmebesøg. 4. Styrket kvalitet af medicinhåndtering. 5. Opkvalificering af medarbejdernes generelle kompetencer. 6. Kapacitetsudvidelse af de akutte og sub-akutte tilbud i Hørsholm Kommune. 7. Samarbejde med almen praksis. 8. Samarbejde med regionen. 9. Kommunikation med borgere. I forlængelse heraf er det i strategigruppen besluttet, at de tre centrale temaer i kompetenceudviklingsforløbet er: Rehabilitering Tidlig opsporing (alkohol, fald, trige etc.) Kommunikation 4. Design af kompetenceudviklingsforløb Designet er bygget op omkring fem hovedbestanddele, som skal bidrage til, at de opstillede strategiske, taktiske og operationelle mål nås. Designet (vedlagt i bilag 3) er en sammenhængende proces, der indebærer, at der er etableret et fælles strategisk afsæt (dokumenteret i nærværende dokument), et implementeringsfokus og en opsamling af projektet med videre perspektivering. I designet indgår: 1: Strategigruppe - udvikling af Implementeringsplan. 2: Faglig udvikling differentieret undervisning af ca. 200 medarbejdere i hjemmeplejen. 3: Styregruppe fastholdelse, forankring og opfølgning på projektets mål og succeskriterier. 4: Arbejdsgruppe udarbejder procedurer vedrørende (gen)indlæggelser. 5: Kommunikation FoKUS NYT skaber sammenhæng, leverer ny viden og fortæller de gode historier Faglig og differentieret undervisning Undervisningen er i samarbejde med strategigruppen tilrettelagt, så der gennemføres såvel specifikke monofaglige som tværfaglige undervisningsforløb. Sammensætningen af de enkelte undervisningshold tager højde for det pågældende tema i undervisningen. Det fælles og faglige omdrejningspunkt for samtlige aktiviteter er rehabilitering, tidlig opsporing og kommunikation. Temaerne for de forskellige faggrupper vil være de samme, så vi på denne måde skaber et fælles fundament og et fælles sprog. Indhold, teori og undervisere vil blive tilpasset de seancer, hvor der gennemføres differentierede aktiviteter. 7

9 2.1.3 Målgrupper Målgruppen for den strategiske indsats er begrænset til ældre borgere over 65 år, som Hørsholm Kommune er i kontakt med primært i hjemmeplejen samt brugere af midlertidige pladser. Plejecenter-beboere er i første omgang ikke medtaget. For så vidt angår medarbejdere indgår personalet fra følgende områder: hjemmepleje, hjemmesygepleje,, de midlertidige boliger, Kammerhuset, genoptræning, sagsbehandlende terapeuter i forhold til hjælpemidler og visitatorer til hjemmeplejeydelser. De ca. 200 deltagere er fordelt på følgende hovedgrupper: SOSUmedarbejdere, sygeplejersker, terapeuter, ledere samt enkelte administrative medarbejdere. 5 Organisering 5.1 Projektorganisering For at lykkes med at implementere Aktiv Hverdag i Sundhed og Omsorg fastholdes den tværfaglige projektorganisering, som allerede er grundlagt i strategiarbejdet. Projektet organiseres og styres på flere niveauer. Først og fremmest er der formaliseret et forum bestående af en strategisk styregruppe og en arbejdsgruppe. Disse to grupper mødes hver især fem til syv gange i projektperioden frem mod medio Styregruppen har det strategiske ansvar for det samlede projekt og resultatmål, herunder at følge op på implementeringen samt løse de udfordringer, der opstår undervejs. Referencegruppen er en udvidelse af styregruppen i det omfang denne finder det hensigtsmæssigt i forhold til styregruppens konkrete opgaver og drøftelser. Referencegruppen indkaldes således ad hoc på foranledning af styregruppen. Den tværfaglige arbejdsgruppe har ansvaret for udvikling af tre procedurer til at understøtte og implementere Aktiv Hverdag i hverdagen. Procedurerne skal danne grundlag for fremtidigt samarbejde og indsatser vedrørende rehabilitering, tidlig opsporing og kommunikation. Disse procedurer skal formalisere og understøtte organisationens indsats for at reducere antallet af forebyggelige indlæggelser. Arbejdsgruppens output skal behandles og godkendes i styregruppen inden implementering. Procedurerne kobles sammen med de temaer, der arbejdes med gennem processen. Workshop-dagene vil blive brugt til at skabe kendskab og introduktion til procedurerne. Læringsopgaverne vil understøtte implementeringen af procedurerne i dagligdagen. ForandringsAgenter Der tilrettelægges et særligt forløb for en gruppe medarbejdere, så de bliver i stand til at agere i en særlig rolle som katalysatorer for forandringsprocessen over for de øvrige personalegrupper. FoKUS-metodens 8

10 succes er baseret på, at der udvælges en tværfaglig gruppe, som i projektet får titlen ForandringsAgenter. ForandringsAgenterne trænes i FoKUS-metoden, som sikrer, at de i samarbejde med deres leder kan implementere de lokale faglige læringsaktiviteter. De assisterer deres leder med, at faglig viden og processer forankres lokalt, og at der sker lokal læring og refleksion i de forskellige arbejdsgrupper samt vidensdeling på tværs af organisationen. Hørsholm Kommune har herefter en gruppe ForandringsAgenter, som fremadrettet kan anvendes på andre udviklingsprocesser samt som ildsjæle i forbindelse med Aktiv Hverdag. Ad hoc-arbejdsgrupper Herudover er der nedsat en række ad hoc-arbejdsgrupper, som skal varetage konkrete opgaver og sikre eksekvering af strategiske indsatser på foranledning af styregruppen Deltagere Aktiv Hverdag: Strategiske og taktiske grupper Styregruppe Louise Høg, sundhedschef (formand og projektejer) Louise Hansen, udviklingskonsulent Vibeke Alberg, leder af pleje og omsorg Hanne Dengsø, leder af sundhed og rehabilitering Anders Dyhr, Type2dialog (projektansvarlig) Christel Damgaard, Type2dialog (projektleder) Referencegruppe Tine Nørrekær Sahlholt, distriktsleder Louise Knoth Als, ergoterapeuter Marianne Witt Fragoso, fysioterapeuter Charlotte Brokholm Fick, sygeplejersker Evt. ForandringsAgent Tværfaglig arbejdsgruppe (Procedureudvikling) Lisbeth Månsson, distriktsleder Louise Hansen, udviklingskonsulent Charlotte Fick, sygeplejerske Anne Gøtzsche, koordinerende visitator Mia Dahl Jensen, distriktsterapeut Louise Knoth Als, trænende terapeut Lisbeth Rostgaard, risikomanager 12 ForandringsAgenter 1 pers. i hjemmeplejedistrikt Rungsted 1 pers. i hjemmeplejedistrikt Rådhus 1 pers. i hjemmeplejedistrikt Sophielund 2 pers. i hjemmeplejedistrikt aften/nat 1 pers. fra de midlertidige pladser Louiselund - dagvagt 2 pers. fra de midlertidige pladser Louiselund - aften/nat 1 pers. fra visitationen 9

11 1 pers. fra Kammerhuset 1 pers. fra de trænende terapeuter 1 pers. fra de sagsbehandlende terapeuter Ad hoc-arbejdsgrupper: Økonomi og ledelsesinformation Louise Hansen, udviklingskonsulent Marianne Marker, økonomisk konsulent (support) Branding og kommunikation Louise Høg, Sundhedskonsulent Louise Hansen, udviklingskonsulent Helle Skude, specialkonsulent Udvikling og Digitalisering, Hørsholm kommune Driftsorganisering Aktiv Hverdag er ikke et tidsbegrænset projekt med en ophørsdato. Det er væsentligt, at nye måder at samarbejde på i mødet med borgeren i forhold til at forebygge indlæggelser er vedvarende. Derfor skal der fremadrettet etableres en driftsorganisation og fastlægges procedurer, der sikrer, at ansvar og roller er entydige og kendte i organisationen. Dette indebærer: Kendskab til egne og andres roller, opgaver og ansvar. Præcis dokumentation og sikring af, at modtager får information og tager aktion. Systematisk opfølgning. God kommunikation, dokumentation og fælles indsigt. Strategigruppen har derfor valgt at definere de overordnede forventninger til roller (se afsnit 5.1.3). Dette indgår i løbet af modul 2 i forhold til at inddrage ledere og medarbejdere i en nærmere beskrivelse af arbejds- og opgavefordeling. Strategigruppen ønsker på den måde at skabe et ejerskab for opgavefordeling, snitflader mv. i organisationen. Dette skal beskrive roller og ansvar i en kommende driftsorganisering. Det kan eksempelvis være inden for den tværgående rehabiliteringsprocedure, tidlig opsporing med afsæt i forebyggelse af fald mv., idet disse områder indgår direkte i kompetenceudviklingsforløbet i relation til Aktiv Hverdag. Det er i udgangspunktet den tværfaglige arbejdsgruppe, der udarbejder forslag, som skal godkendes i styregruppen. I den sammenhæng er det centralt, at eksisterende organiseringer og funktioner indtænkes. Her tænkes eksempelvis på organisationen vedrørende utilsigtede hændelser, demenskoordinator. 10

12 5.1.3 Roller i Aktiv Hverdag Roller i projekt Aktiv Hverdag Faggruppe Borger Leder Sygeplejerske SOSU-assistent SOSU-hjælper Sagsbehandlende terapeut Trænende terapeut + Distriktsterapeut Visitator Alle faggrupper skal samarbejde tværfagligt, internt og tværsektorielt med borgerne og deres pårørende. Samarbejder og sætter mål. Ansvarlig for implementering: Går forrest fastholder fokus støtter anerkender giver feedback faciliterer og er storyteller Faglig ekspert for borgernes sammenhængende forløb i det nære sundhedsvæsen: Udreder handler på henvendelser sætter mål faglig tovholder sygeplejefaglig koordinator faglig ekspert på medicinering med fokus på faldforebyggelse. Foretage borgerrettede observationer og sikre dokumentation og videreformidling: Deler viden om borger systematisk opsporing gennem triage handler sætter mål dokumenterer superviserer hjælpergruppe. Foretage borgerrettede observationer og medvirker til dokumentation og videreformidling: Deler viden om borger opmærksom på ændring af borgers sundhedstilstand handler opsporing gennem trige. Vurderer borgersager ud fra et rehabiliterende perspektiv, inden der træffes beslutning om bevilling: Inddrager borgeren og medarbejdere aktivt i interventionen rådgivning af hjælpergruppe og borgere afklarer faglig eksperter for boligindretning med henblik på forebyggelse af fald. Faglig ekspert for borgernes træningsforløb i det nære sundhedsvæsen: Sætter mål sammen med borgeren tilretter træning i et rehabiliterende perspektiv superviserer underviser sparrer med ForandringsAgenter tovholder på rehab-forløb faglig ekspert på den rehabiliterende indsats med fokus på faldforebyggelse. Faglig ansvarlig for myndighedsopgaven. Skal sikre, at visitationen sker i et rehabiliterende perspektiv, så borgernes muligheder bliver fuldt udnyttet: Formidler bevilliger sætter mål. 11

13 5 Kommunikation Kommunikation og branding af Aktiv Hverdag er en central og kontinuerlig opgave. Første skridt er at etablere en konkret plan for kommunikation både i relation til interne og eksterne interessenter. Planen skal vedligeholdes og udbygges i takt med projektets gennemførelse. I bilag 4 indgår en kommunikationsplan, der tages afsæt i med henblik på at skabe synlighed. 6 Kultur, faglighed og kompetencer 6.1 Status for faglig udvikling Der er allerede igangsat faglig udvikling for ledere, sygeplejersker, terapeuter og SOSU-personale. Der er sammensat syv hold, som deltager på fem moduler. Modul 1: Fælles mål har været afholdt i september (Se i øvrigt bilag 3 projektets design). 6.2 Kobling af implementering og faglig udvikling I tilrettelæggelsen af den faglige udvikling i 2013 og 2014 ønsker strategigruppen ikke blot at udbyde almindelige kurser til ledere og medarbejdere, så implementering af Aktiv Hverdag og kurser kører i to parallelle spor. I stedet skal den faglige udvikling kobles direkte til implementering af rehabilitering og direkte i driften. Alle faglige udviklingsaktiviteter vil tage udgangspunkt i kerneydelsen i forhold til at reducere forebyggelige indlæggelser og genindlæggelser. Disse elementer er konkret koblet via projektets design som angivet i bilag 3. 12

14 7 Overordnet tidsplan og milepæle Nedenstående er en samlet tidsplan for Aktiv Hverdag frem til sommeren Planen er på et strategisk niveau. Strategisk tidsplan for Aktiv Hverdag Nr. Aktivitet aug Sep okt nov dec jan feb mar apr maj jun jul 1 Strategi og implementeringsplan X X 2 Formel projektorganisation etableret X 3 Møder styregruppe X X X X X 4 Møder arbejdsgruppe (Procedure/arb. gange) X X XX X X X 5 Budget og økonomiske nøgletal klar X 6 Resultatdok.: Løbende statusrapporter 1 X X X X X X X X X 7 Procedurer klar til godkendelse i styregruppe X X X 8 Evaluere/justere strategi og plan X X 9 Udrulning: Strategi, plan, budget 2014/2015 X X X X X X X X X 10 Kvalitative interview X X Dagsordenspunkter til SU/SSU X X X Møder Forandrings- Agenter X X X X X Møder ledergruppe Eksterne interessenter (seniorråd, handicapråd, praktiserende læger, regionen) X X X X X x X X 1 NB! Der er forskel på, hvor ofte der måles. For specificering se dokumentet omhandlende målepunkter. 13

15 8 Handlinger Nedenstående er en detaljeret oversigt over de handlinger, der skal eksekveres frem mod 1. november Herefter etablerer styregruppen en oversigt over nye handlinger tre måneder frem. Id Aktivitet Deadline Ansvar 1 Pressemeddelelse (Ugebladet, Frederiksborg Amts Avis, horsholm.dk) 1/11-13 LOHA 2 Artikel på Intra 1/11-13 LOHA 3 Brev til borger/pårørende 1/11-13 LOHA Kommunikationsgruppe 4 Brev til læger i Hørsholm Kommune 1/11-13 LOHA Kommunikationsgruppe 5 FAQ til ledere 1/11-13 Type2dialog 6 FAQ til medarbejdere 1/11-13 Type2dialog 7 Dagsorden til SU/SSU, råd og nævn 2/11-13 LOHA 14

16 9 Bilag Bilag 1 Mål og succeskriterier Bilag 2 Målepunkter Bilag 3 Projektets design Bilag 4 Kommunikation 15