Rapport fra Moderniseringsudvalget for billeddiagnostik

Transkript

1 Rapport fra Moderniseringsudvalget for billeddiagnostik Udarbejdet af moderniseringsudvalget - et udvalg nedsat af dansk Kiropraktor Forening og Regionernes Lønnings- og Takstnævn April

2 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse Resume Udvalgets baggrund, formål, kommissorium og sammensætning Billeddiagnostik på uddannelsen i klinisk biomekanik Regelgrundlaget for autorisation af kiropraktorer, om tilladelse til selvstændigt virke og kiropraktorers virksomhedsområde Anvendelse af røntgen Landsoverenskomst om kiropraktik Faktuelle oplysninger vedr. kiropraktorområdet og brug af røntgen i det øvrige sundhedsvæsen Kiropraktors adgang til henvisning til billeddiagnostiske modaliteter i sygehusvæsenet Faglige retningslinjer for anvendelsen af røntgen i kiropraktorpraksis Øget fleksibilitet i praksis Gennemgang af de mest almindelige diagnostiske undersøgelser, brugen heraf i kiropraktorpraksis Økonomi Udvalgets anbefalinger Bilag

3 1 Resume Moderniseringsudvalget for billeddiagnostik er i sin afrapportering til overenskomstens parter kommet med en række faglige anbefalinger. Anbefalinger kan bruges som input til de igangværende overenskomstforhandlinger og til den lokale sundhedsplanlægning i regionerne. Udvalget anbefaler, at kiropraktorerne fremover i relevante tilfælde får mulighed for at henvise patienter til sygehusenes billeddiagnostiske afdelinger med henblik på CT og MR skanninger. Dette sker efter regional beslutning og i overensstemmelse med de generelle retningslinjer i regionen for henvisning til de billeddiagnostiske afdelinger. Implementeringen sker efter aftale mellem regionen og kiropraktorerne. Erfaringerne fra indgåede aftaler evalueres løbende med henblik på at vurdere patientforløb, antal undersøgelser og kommunikation med den øvrige sundhedssektor herunder de praktiserende læger samt aftalens økonomiske konsekvenser. For at understøtte tankegangen om sammenhængende patientforløb for personer med problemer i bevægeapparatet skal udvalget pege på, at regionerne på tilsvarende vis gennem lokale aftaler bør give de praktiserende læger samme mulighed for adgang til henvisning til CT og MR-skanninger som kiropraktorerne. Udvalget anbefaler, at filmbaseret røntgen udfases over tid. Det anbefales ligeledes, at der oprettes en fælles database for kiropraktorerne for røntgenbilleder, således at patientens billeder altid er tilgængelige for relevante parter uanset, hvor i sundhedsvæsenet patienten har henvendt sig. Billederne bør på sigt være tilgængelige for alle sundhedsfaglige personer. For at få det fulde udbytte af en sådan database forudsætter det, at alle kiropraktorer har adgang til databasen. Udvalget anbefaler, at der udarbejdes kliniske retningslinjer for anvendelse af de billeddiagnostiske modaliteter, som der er faglig belæg for at kiropraktorer kan henvise til eller selv udføre. Det er udvalgets opfattelse, at opdaterede kliniske retningslinjer vedrørende røntgen kan være med til at understøtte, at der kun tages det antal røntgenundersøgelser i kiropraktorpraksis som kræves i en faglig god behandling og at det som følge heraf sikres, at patienterne kun i indicerede tilfælde udsættes for stråling. De kliniske retningslinjer bør følges op af periodiske evalueringer såsom audits. Udvalget anbefaler derudover, at overenskomstens parter overvejer, om overenskomstens kontrolbestemmelser i højere grad skal målrettes uhensigtsmæssig adfærd på røntgenområdet. Det foreslås, at overenskomsten ændres så kiropraktorer kan indgå aftale om brug af en anden kliniks røntgenanlæg, og at der i overenskomsten fastlægges kvalitets- og servicekrav for praksis der ikke har eget røntgenanlæg. Herved sikres at patienternes adgang til at få taget røntgenundersøgelser fortsat sker på rimelige vilkår, at fleksibiliteten i systemet styrkes ligesom der åbnes mulighed for en mere effektiv udnyttelse af klinikkernes røntgenanlæg. Udvalget har desuden diskuteret, hvorvidt kiropraktorerne kan tage røntgenbilleder for læger, idet det i dag fremstår som en mulighed i overenskomsten. Det er Sundhedsstyrelsens vurdering, at kiropraktorer alene må udføre røntgenundersøgelser som led i kiropraktisk virksomhed og ikke kan udføre røntgenbilleder for læger. Begrundelsen for dette er, at kiropraktoren som ansvarlig leder af røntgenanlægget er forpligtet til at vurdere henvisningerne til røntgenundersøgelserne, herunder om undersøgelserne er berettigede og skal udføres. Vurderinger af lægehenvisninger falder efter 3

4 Sundhedsstyrelsens opfattelse ikke ind under det kiropraktiske virksomhedsområde. Udvalget har på den baggrund valgt ikke at arbejde videre med denne problemstilling. Udvalget finder at ultralydsundersøgelse er en faglig relevant teknologi for kiropraktorer, men henset til at spørgsmålet om indførelse af ultralydsundersøgelse som ny ydelse indgår i de i gangværende overenskomstforhandlinger, overlader udvalget en stillingtagen til dette spørgsmål til overenskomstens parter. Udvalget finder generelt, at det overenskomstaftalte honoreringssystem bør understøtte faglig korrekt adfærd på specielt det billeddiagnostiske område. I redegørelsen er der redegjort for hvilke forudsætninger, der ligger til grund for udvalgets anbefalinger. 2. Udvalgets baggrund, formål, kommissorium og sammensætning Billeddiagnostik spiller en fremtrædende rolle i udredning af sygdomme i bevægeapparatet. Den billeddiagnostiske teknologi har været inde i en rivende udvikling og har medført, at mulighederne for billeddiagnostisk udredning i dag er langt mere nuancerede end tidligere. Røntgenundersøgelse er dog fortsat den mest anvendte billeddiagnostiske modalitet i sundhedsvæsenet. I kiropraktorpraksis udgør røntgenundersøgelsen i dag såvel fagligt som uddannelsesmæssigt en udbredt teknologi i kiropraktorers udredning af personer med sygdomme i bevægeapparatet. For at sikre en mere hensigtsmæssig anvendelse og udvikling inden for billeddiagnostik i kiropraktorpraksis besluttede RLTN og DFK i forbindelse med sidste overenskomstforhandling i 2006 at nedsætte et moderniseringsudvalg til belysning af området. Udvalgets rapport skal afleveres til overenskomstens parter, og udvalgets forslag forventes at indgå som temaer i den kommende overenskomstforhandling i Det fremgår således af Landsoverenskomst om kiropraktik, at udvalget skal analysere og fremkomme med forslag vedrørende en øget nyttiggørelse og integration af kiropraktorernes eksisterende billeddiagnostiske kapacitet i forhold til sundhedsvæsenets samlede billeddiagnostiske beredskab. Som følge af den teknologiske udvikling inden for billeddiagnostik, skal udvalget endvidere komme med forslag til en modernisering af kiropraktorklinikkers billeddiagnostiske faciliteter med særligt fokus på: Digitalisering af filmbaseret røntgenundersøgelse Ultralydsundersøgelse Udvalget skal desuden analysere fordele og ulemper i forbindelse med en øget adgang for kiropraktorer til billeddiagnostiske undersøgelser i sygehusregi. Analysen skal omfatte: Røntgenundersøgelse 4

5 Ultralydsundersøgelse CT/MR skanning DEXA skanning Skintigrafi I analysen skal indgå overvejelser om: Organisation Økonomi Det hensigtsmæssige patientforløb Rapportens anbefalinger vil være opbygget omkring fire centrale spørgsmål: 1. Øget adgang til diagnostiske undersøgelser på hospitaler 2. Bedre udnyttelse af røntgenfaciliteter i kiropraktorpraksis 3. Bedre udnyttelse af den nuværende røntgenkapacitet i kiropraktorpraksis 4. Mulighed for at tilbyde ultralyd i kiropraktorpraksis Disse spørgsmål danner udgangspunkt for det fokus, der er valgt i forhold til rapportens opbygning og hvilke informationer der er taget med. Udvalgsarbejdet omhandler diagnostik og ikke behandling i kiropraktorpraksis. Udvalget ikke har forholdt sig til forhold, der vedrører kiropraktorer ansat i sekundærsektoren. Udvalget har ikke haft til opgave at forholde sig til den overordnede relevans af røntgen i kiropraktorpraksis, idet der er taget udgangspunkt i det foreliggende regelgrundlag. Udvalget har afholdt i alt 6 møder og har bestået af: Kiropraktor Klaus Doktor, formand for udvalget Kiropraktor Peter Kryger-Baggesen, formand for DKF Kiropraktor Jakob van Dijk Kontorchef Steen Vestergaard-Madsen, Region Midtjylland Kontorchef Carsten Rabe Kvist, Region Nordjylland Chefkonsulent Michael Harild, Region Syddanmark Afdelingslæge Bente Møller, Sundhedsstyrelsen Ergoterapeut Tora Dahl, Sundhedsstyrelsen, der senere er afløst af konsulent Lars Buch Hansen Fuldmægtig Jane Andersen, Indenrigs- og Sundhedsministeriet Kiropraktor Søren O Neill, DSKKB, senere Rygcenter Syddanmark Speciallæge i radiologi Michael Bachmann, Dansk Radiologisk Selskab senere afløst af overlæge Vibeke Berg Løgager, næstformand i DRS 5

6 Sekretariat for udvalget: Seniorkonsulent Pernille Moll, der senere er afløst af seniorkonsulent Pia Winsløw og konsulent Maja Hørsving, RLTN Direktør Ole Rasmussen, der senere er afløst af direktør Jakob Bjerre, konsulent Karina Sol, der senere afløst af chefkonsulent Annette Bonne, DKF. 3. Billeddiagnostik på uddannelsen i klinisk biomekanik Prægraduat uddannelse på Syddansk Univesitet (SDU) De gældende regler for kiropraktoruddannelsen er fastlagt i Ministeriet for Videnskab, Teknologi og Udviklings bekendtgørelse om bachelor- og kandidatuddannelser ved universiteterne 1. Uddannelsen udbydes på Syddansk Universitet og er en fælles nordisk uddannelse, idet der årligt er et studenteroptag fra Norge og Sverige på i alt ca. halvdelen af de 65 pladser, der er til rådighed. Bachelordelen er for ca. 80 procents vedkommende fælles med medicinstudiet. Kandidatuddannelsen i klinisk biomekanik har til formål at kvalificere den studerende til at bestride funktionen som kiropraktor på baggrund af naturvidenskabelige og sundhedsvidenskabelige discipliner. Kandidatuddannelsen er den kliniske del med både praktisk og teoretisk orienteret undervisning. Den følger samme struktur som bacheloruddannelsen med 3 parallelle spor. Kandidatuddannelsen består af moduler i kliniske fag, herunder almen diagnostik, klinisk biomekanik, billeddiagnostik og radiografi. Kandidatuddannelsen (cand.manu.) danner grundlag for Sundhedsstyrelsens udstedelse af autorisation som kiropraktor. Billeddiagnostik har en central rolle på kandidatuddannelsen i klinisk biomekanik. Formålet med faget er at give den studerende et godt kendskab til forskellige billeddiagnostiske modaliteter, normal radiologi og varianter, samt radiologiske og kliniske manifestationer af patologiske tilstande. En detaljeret gennemgang af kiropraktoruddannelsens opbygning fremgår af bilag 1. Kiropraktorer, der har gennemgået deres uddannelse i udlandet, har som led i heri modtaget undervisning i billeddiagnostik, som opfylder kravene til at de kan blive autoriserede som kiropraktorer i Danmark. NIKKB udbyder løbende efteruddannelseskurser i billeddiagnostik, hvor kiropraktorer har mulighed for at få ajourført og opgraderet deres kompetencer. 4. Regelgrundlaget for autorisation af kiropraktorer, om tilladelse til selvstændigt virke og kiropraktorers virksomhedsområde Autorisation 1 Bek. nr. 338 af den

7 Lov om autorisation af sundhedspersoner 2 autorisationsforholdene for kiropraktorer. og om sundhedsfaglig virksomhed regulerer bl.a. Lovens formål er at styrke patientsikkerheden og fremme kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser gennem autorisation af nærmere bestemte grupper af sundhedspersoner, hvor andres virksomhed på det pågældende område kan være forbundet med særlig fare for patienter. En autorisation giver indehaveren ret til at anvende en bestemt titel, og for læger, tandlæger, kiropraktorer m.fl. forbeholdes den autoriserede endvidere ret til at udøve en bestemt virksomhed, dvs. autorisationen er en titelbeskyttelse og beskyttelse af et virksomhedsområde. Sundhedsstyrelsen kan meddele personer, der har bestået en dansk kiropraktoreksamen eller en udenlandsk eksamen, der kan sidestilles hermed, autorisation om kiropraktor. Retten til at udøve kiropraktorvirksomhed er forbeholdt en person, der har autorisation som kiropraktor, Selvstændigt virke som kiropraktor Tilladelse til selvstændigt virke som kiropraktor meddeles af Sundhedsstyrelsen 3 og kan gives til den kiropraktor, der i Danmark har gennemgået en supplerende praktisk uddannelse på 1 år hos en kiropraktor med tilladelse til selvstændigt virke. Kiropraktorer, der endnu ikke har fået tilladelse til selvstændigt virke, kan virke i en underordnet stilling på et sygehus eller i en klinik, begge steder under supervision af en kiropraktor med tilladelse til selvstændigt virke. Formålet med turnustjenesten er at træne og videreudvikle turnuskandidatens kliniske erfaring med henblik på en selvstændig rutineret og forsvarlig varetagelse af diagnostik, forebyggelse og behandling inden for det kiropraktiske virksomhedsområde på et niveau, der svarer til almindelig anerkendt standard. Ansættelsen skal sikre bred indsigt i de arbejdsprocesser og rutiner, der knytter sig til kiropraktisk virksomhed. Det følger endvidere af bekendtgørelsen, at tutorpraksis skal have røntgenanlæg. Udover den undervisning, der finder sted i kiropraktorpraksis af turnuskandidaten i anvendelse af røntgen og evt. andre billeddiagnostiske modaliteter, indgår brug af røntgen mv. også i de formaliserede kurser, der er tilrettelagt for turnuskandidaterne. Kiropraktorers virksomhedsområde Borgere kan henvende sig direkte til praktiserende kiropraktorer uden henvisning fra en praktiserende læge. I 2008 opsøgte ca patienter en kiropraktor, der praktiserer med tilskud fra regionen. Derudover behandles et ukendt antal patienter på de 22 klinikker, der ikke fungerer under overenskomsten, ligesom der er patienter, der modtager kiropraktisk behandling som led i en virksomhedsordning. Gennemsnitligt opsøger ca. 80 % af patienterne en kiropraktor direkte uden forudgående visitation af andre i sundhedsvæsenet. I langt overvejende grad færdigudredes og behandles patienterne i klinikkerne uden inddragelse af andre aktører. Patienter opsøger typisk en kiropraktor for smertetilstande i bevægeapparatet. Som oftest hidrører disse smerter fra overbelastningsskader i led og muskler dog ofte i konkurrence med degenerative 2 Lov nr af den Bek. 650 af den

8 forandringer. Ikke sjældent kan der imidlertid være tale om mere alvorlige tilstande som for eksempel inflammatoriske gigtsygdomme, kræft eller anden patologi. De nærmere regler om kiropraktorvirksomhed er fastsat i en bekendtgørelse og i de bindende retningslinjer for visse former for kiropraktisk behandling, som er udstedt i medfør denne bekendtgørelse 4. Det følger heraf, at kiropraktorvirksomhed omfatter diagnostik, forebyggelse og kiropraktisk behandling af biomekaniske funktionsforstyrrelser og heraf afledte smertetilstande i rygsøjle, bækken og ekstremiteter. Efter bekendtgørelsen om kiropraktorvirksomhed kan kiropraktorer i diagnostisk øjemed foretage relevante kliniske undersøgelser samt røntgenundersøgelser af patienten. En kiropraktor skal forud for behandlingen foretage en samlet klinisk vurdering af den enkelte patient. I de bindende retningslinjer er der beskrevet en række sygdomme, som kiropraktoren er særlig forpligtet at forholde sig til i forhold til kontraindikationer, heriblandt maligne, infektiøse og metaboliske lidelser; lidelser som ved affektion af bevægeapparatet typisk afsløres gennem billeddiagnostik. Såfremt kiropraktoren som led i sin differential diagnostiske vurdering mistænker, at en patient har en sygdom, som ligger udenfor kiropraktorens virksomhedsområde eller som kontraindicerer kiropraktisk behandling, skal behandlingen afbrydes og patienten henvises til at søge læge. Kiropraktoren er dog ikke afskåret fra at foretage kiropraktisk behandling, når en sådan behandling i øvrigt er indiceret og ikke kan antages at påvirke den lægelige behandling af de nævnte sygdomme eller sygdomstilstande. Den kiropraktiske behandling bør i disse tilfælde foregå i samråd med den behandlende læge. 5. Anvendelse af røntgen Etablering og brug af røntgenanlæg er på grund af den fare, der er forbundet med røntgenstråling, underlagt streng regulering. 5 6 Enhver røntgenundersøgelse i forbindelse med diagnostik og behandling af sygdom skal være berettiget og overflødige undersøgelser skal undgås. Heri ligger bl.a. en forpligtelse for såvel læger som kiropraktorer til at undersøge, om der tidligere er foretaget røntgenundersøgelser og om de er relevante og dækkende for den aktuelle problemstilling. I vurdering af berettigelsen af, om der skal foretages en røntgenundersøgelse, skal også indgå stillingtagen til anvendelse af alternative diagnostiske metoder, der ikke baserer sig på ioniserende stråling. Anvendelsen af røntgen i kiropraktorpraksis følger samme regelgrundlag som anvendelsen af al anden røntgen på både sygehuse og i andre praksis. 4 Bekendtgørelse nr. 520 af den med bilag 5 Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 708 af 29. september 1998 om brugen af røntgen anlæg 6 Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 975 af 16. december 1998 om medicinske røntgenanlæg til undersøgelse af patienter 8

9 6. Landsoverenskomst om kiropraktik Landsoverenskomsten om kiropraktik danner grundlaget for regionernes forpligtelse i henhold til Sundhedsloven til at tilbyde befolkningen mulighed for kiropraktisk behandling i praksissektoren. I overenskomsten er fastsat en række vilkår for kiropraktorers adgang til at praktisere med tilskud fra det offentlige, herunder regler for, hvordan kiropraktorer, kan tiltræde overenskomsten. Ligeledes er ydelser og honorarerne herfor også overenskomstfastlagt, herunder ydelser og honorar for røntgenundersøgelser. Overenskomsten indeholder derudover krav om, at der skal foretages en samlet planlægning af den kiropraktiske behandling i regionen, således at det kiropraktiske behandlingstilbud kan indgå i den samlede sundhedsplanlægning. Det følger af overenskomsten, at røntgenundersøgelse er en integreret del af de ydelser, som kiropraktorerne stiller til rådighed for de sikrede i forbindelse med kiropraktorens diagnostiske virksomhed. Kiropraktorerne er således forpligtet til at have eget røntgenanlæg eller have indgået aftale med regionen om, at de pågældende praksis patienter kan modtage røntgenundersøgelser hos andre kiropraktorer. I et protokollat til overenskomsten har overenskomstparterne tilkendegivet, at man anerkender, at kiropraktorernes adgang til røntgenoptagelser er essentiel for behandlingen, men at man samtidig er opmærksom på, at forhold som økonomi, den teknologiske udvikling, kvalitetssikring, myndighedskrav, beskyttelse af befolkningen mod ioniserende stråling mv. betyder, at der til stadighed er baggrund for at vurdere strukturelle og organisatoriske forhold i forbindelse med tilvejebringelsen af denne adgang, herunder at vurdere den fortsatte etablering og drift af røntgenanlæg i kiropraktorpraksis. Derudover vil generelle overvejelser om adgang til røntgenundersøgelser i kiropraktorpraksis og kiropraktorers adgang til at henvise til andre billeddiagnostiske modaliteter naturligt høre hjemme i den regionale sundhedsplanlægning. Overenskomsten regulerer derudover også andre forhold fx vedr. kvalitet, forskning og uddannelse. Ministeren for Sundhed og Forebyggelse fastsætter regler om tilskud til kiropraktisk behandling 7. En oversigt over de overenskomstaftalte ydelser, honorarer og tilskud fremgår af bilag 2 og oversigt over vejledende ydelsesbeskrivelser fremgår af bilag 3. Overenskomsten har gennem tiden forholdt sig konkret til anvendelsen og udviklingen af kvaliteten af røntgenundersøgelser i kiropraktorpraksis. Nedenfor fremhæves de væsentligste initiativer. Kiropraktorfonden I henhold til 8 i Landsoverenskomst om kiropraktik er der etableret en fond til fremme af kiropraktisk forskning og postgraduat uddannelse. Fonden har bl.a. til formål at understøtte kvalitetssikring og -udvikling af røntgenområdet. På den baggrund er der i regi af Nordisk Institut for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik (NIKKB) iværksat nedenstående initiativer, der har til formål at sikre kvaliteten af røntgen i kiropraktorpraksis. Røntgenenhed på NIKKB For at bistå med implementering af røntgenbekendtgørelsens regler i kiropraktorpraksis blev der i 2000 etableret en røntgenenhed på NIKKB, bestående af en ansvarlig fysiker og en røntgenkonsulent samt en sekretær. 7 Bekendtgørelse af den 22. november 2006 om tilskud til kiropraktisk behandling i praksissektoren 9

10 Røntgenenheden har til formål at sikre, at alle kiropraktorer, der har eget røntgenanlæg har adgang til en ansvarlig fysiker, som påkrævet i røntgenbekendtgørelsen. Fysikeren er ansvarlig overfor Sundhedsstyrelsen og skal sikre, at der udføres initial modtagekontrol på alle anlæg efter de ved røntgenbekendtgørelse nye skærpede regler. Desuden skal der udføres en årlig statuskontrol samt løbende konstanskontroller på udstyret. Fysikeren er også ansvarlig, for at der hvert andet år gennemføres en billedkvalitetskontrol samt dosismålinger. De målte doser skal ligge inden for de af Sundhedsstyrelsen fastsatte referencedoser. 155 klinikker har tilmeldt sig Fysikerordningen på NIKKB og udgiften hertil beløber sig for de enkelte klinikker til 3.125,- kr. årligt. De klinikker, der ikke er tilmeldt Fysikerordningen på NIKKB, har individuelle aftaler om fysikerbistand med de firmaer, der udbyder denne service. Herudover tilbyder NIKKB røntgenkonsulent assistance til kiropraktorerne. Røntgenkonsulentens opgaver er: at forestå koordinering og tilrettelæggelse af relevante aspekter af kvalitetsudvikling på røntgenområdet i kiropraktorpraksis at være initiativtager til og understøtte kvalitetsudviklings- og kvalitetssikringsprojekter på røntgenområdet at fungere som rådgiver på røntgenområdet at etablere og fremme samarbejdsrelationer mellem kiropraktorer og relevante grupper i forbindelse med spørgsmål om røntgen at udvikle og fremme samarbejdet mellem kiropraktorer og det øvrige sundhedsvæsen i forbindelse med udveksling af røntgenoptagelser at være bindeled mellem kiropraktorerne og relevante sundhedsmyndigheder i relation til regulering af myndighedskrav på røntgenområdet at tilrettelægge og udvikle relevant efteruddannelse på røntgenområdet Røntgenkonsulentordningen på NIKKB er fuldt finansieret af Kiropraktorfonden og koster således ikke noget for de enkelte klinikker at gøre brug af. Alle kiropraktorer kan i princippet benytte ordningen, uanset om man er tilmeldt fysikerordningen eller om man har røntgenanlæg. Røntgenkonsulenten får omkring 300 henvendelser i alt om året. Røntgenenheden har udarbejdet en omfattende røntgen kvalitetshåndbog til brug for kiropraktorer, der arbejder i primærsektoren og som har ét fast installeret røntgenanlæg. Håndbogen omfatter alle relevante aspekter af røntgenområdet i kiropraktorpraksis, f.eks. lovmæssige forhold, kvalitetssikring, vejledning i udførelse af røntgenundersøgelse og indikationer. Tilskud til digitaliseret røntgen For at højne kvaliteten af røntgenoptagelser udført i kiropraktorpraksis og for understøtte udveksling af røntgenoptagelser i sundhedsvæsenet via sundhedsdatanettet blev det ved forhandlingerne i 2006 om fornyelse af landsoverenskomst om kiropraktik aftalt at fremme indførelsen af digitaliseret røntgen i kiropraktorpraksis gennem økonomiske incitamenter. Konkret gøres det ved, at regionerne i perioden 1. april marts 2010 udbetaler: et engangsbeløb på kr. til klinikker, som i perioden påbegynder anvendelse af digitaliseret røntgen og 10

11 et løbende driftstilskud på årligt til klinikker som anvender digitaliseret røntgen Den aftalte økonomiske ramme for ordningen gav mulighed for, at 100 klinikker i perioden kunne få tilskud til at indføre digitaliseret røntgen. Midlerne var opbrugt primo januar I forbindelse med parternes aftale i september 2009 om køreplan for overenskomstforhandlingerne 2010, blev der opnået enighed om udløsning af yderligere 8 engangstilskud til klinikker der har anskaffet digitaliseret røntgen, ligesom ordningen med driftstilskud til klinikker med digitaliseret røntgen blev forlænget. DKF anslår at det samlede antal digitaliserede klinikker primo 2010 er 112. KirPACS-NIKKB Med virkning fra januar 2009 har NIKKB etableret en central billedserver. Serveren er placeret på SDU. Serveren - KirPACS-NIKKB (Picture Archiving and Communikation System) giver mulighed for, at alle kiropraktorer, der har digitaliseret røntgen, kan lagre deres billeder på denne server. Serveren bruges som back-up og fjernlager for den enkelte klinik. Serveren giver adgang til ubegrænset lagerplads. KirPACS bliver kiropraktorernes røntgenkommunikationsplatform indbyrdes og med andre sundhedsaktører fx sygehusene, idet en opkobling muliggør tilgang (efter tilladelse) til andres billeder, og samtidig bliver det muligt at etablere forbindelse mellem kiropraktor og sygehus, da sygehusene uden risiko kan kommunikere med det it-sikre miljø på Syddansk Universitet. Den enkelte kiropraktorpraksis skal positivt tage stilling til, om man ønsker at tilmelde klinikken til KirPACS. Den årlige udgift udgør pt kr. Hvis klinikken samtidig er tilmeldt NIKKB s fysikerordninger er den samlede pris 5000 kr. årligt. 30 klinikker er indtil videre tilmeldt serveren. 7. Faktuelle oplysninger vedr. kiropraktorområdet og brug af røntgen i det øvrige sundhedsvæsen Antal kiropraktorer og praksis i 2008, der praktiserer i henhold til overenskomsten, udviklingen i antal patienter og ydelsesudviklingen i perioden 2004 til 2008 Udvidelse af antallet af kiropraktorer, der kan tilmeldes overenskomsten, bestemmes i realiteten af regionerne. Nynedsættelser kan finde sted i overensstemmelse med en af regionen godkendt praksisplan, på baggrund af regionernes årlige vurdering af behandlingskapaciteten eller på baggrund af en konkret ansøgning fra en kiropraktor. Udviklingen i antal ydernumre reguleres i praksisplanen. Nedenstående tabel viser antal kiropraktorer, der har tiltrådt overenskomsten. Antallet af kiropraktorer, der er ansat i klinikker med ydernummer, fremgår ikke af tabellen, ligesom kiropraktorernes beskæftigelsesgrad ikke kendes. Der var i pr kiropraktorklinikker med ydernummer. Tabel 1 Antal praksis og antal behandlere med selvstændig praksisret opgjort pr Region Antal behandlere Antal praksis Nordjylland

12 Midtjylland Syddanmark Hovedstaden Sjælland I alt Kilde CSC Scandihealth Det skal bemærkes at der er en vis usikkerhed om validiteten af disse tal, da der ikke i alle regioner er konsistens i tallene i forhold til oplysningerne i de seneste praksisplaner Der er i gennemsnit 1.3 kiropraktorer med selvstændig praksisret pr. ydernummer. DKF har oplyst, at der pt. er 22 klinikker, der ikke praktiserer efter overenskomsten, at antallet af ansatte kiropraktorer i kiropraktorpraksis pr. oktober 2009 var 132, og at der var ansat 23 turnusassistenter. Antal patienter i kiropraktorbehandling I bilag 4 ses en oversigt over udviklingen i antal patienter fra 2003 til 2008 og udviklingen i patienternes forbrug af ydelser. Patienterne tabel 2 er opdelt i speciale 53 (almindelige patienter) og speciale 64 (patienter med kroniske lidelser i bevægeapparatet). Samlet set er der sket en stigning i antal patienter på 13,7 % i perioden 2004 til 2008 som vist i tabel 2. Det skal bemærkes, at antal patienter opgøres efter, hvor mange personnumre, der optræder i afregningssystemet indenfor det pågældende år. En patient med behandlingsforløb under begge specialer tæller med ved hvert speciale, men tæller kun med én gang under TOTAL for begge specialer. Baggrunden for at der fokuseres på perioden er, at der skete en række væsentlige ændringer i den overenskomst, der trådte i kraft pr. 1. april (Nye ydelser og ophævelse af begrænsningen i tilskud til kiropraktiske ydelser) Tabel 2 Antal patienter Forskel i % Speciale ,6 % Speciale ,8 % Total ,7 % Kilde CSC Scandihealth Der har siden MTV-rapporten Ondt i ryggen fra 1999 været en forventning om, at antallet af røntgenundersøgelser ville falde, idet der i denne rapport var en klar faglig anbefaling af, at forbruget af røntgenundersøgelser i sundhedsvæsenet herunder hos kiropraktorer skulle reduceres. Der er sket et fald i antallet af røntgenundersøgelser i kiropraktorpraksis i perioden fra 1999 (cirka røntgenundersøgelser) og frem til 2004 (cirka røntgenundersøgelser). I perioden fra kan det konstateres jf. tabel 3, at andelen af patienter, der modtager røntgenundersøgelser i forhold til det samlede antal patienter er i ,9 % og i ,2 %. Tabel 3 Andel af patienter der modtager røntgen Antal patienter der har modtaget røntgen* Antal samlede patienter Andel af patienter der modtager røntgen i kiropraktorpraksis 18,9 % 18,2 % 12

13 Kilde CSC Scandihealth * antal patienter, der har modtaget sammenlignelige ydelser I tabel 4 ses, at der ikke er sket nogen udvikling i, hvor mange gange en patient får foretaget røntgenundersøgelser i løbet af et kalenderår. Antallet af røntgenbilleder er steget fra 1,01 til 1,02 pr. patient fra 2004 til Der er således ikke en nævneværdig stigning i antallet af røntgenundersøgelser pr. patient i kiropraktorpraksis. Tabel 4 Antal røntgenundersøgelser pr. patient der har modtaget røntgen Antal patienter der har modtaget røntgen Antal samlede røntgenydelser* Antal af røntgenundersøgelser 1,01 1,02 pr. patient der har modtaget røntgen Kilde CSC Scandihealth * antal sammenlignelige ydelser Antal ydelser i kiropraktorklinikker Tallene i bilag 5 viser, at der er en stigning i både antal undersøgelsesydelser, behandlingsydelser og røntgenydelser. Stigningen er dog størst i antallet af undersøgelsesydelser. Det gennemsnitlige antal ydelser pr. patient er stigende. I 2004 modtog hver patient i gennemsnit 5.9 ydelser og i 2008 var dette tal steget til 6.3 ydelser i gennemsnit pr. patient. I bilag 5 ses udgifterne til kiropraktik i perioden I tabel 5 ses forskellen på antal undersøgelsesydelser og i antal behandlingsydelser i forhold til stigningen i antal røntgenundersøgelser. Den procentvise forskel i stigningen er henholdsvis 26,9 %, 22,4 % og 9,5 %.. Tabel 5 Udvikling i antal undersøgelsesydelser og antal røntgenundersøgelser Forskel i % Antal undersøgelsesydelser ,9 % (1010,1011, 1012, 1020, 1021, 1022) Samlet antal røntgenundersøgelser* ,5 % Antal behandlingsydelser (1030, ,4 % 1031, 1032, 1033, 1034) Andel af undersøgelser hvor der 29,3 % 25,3 % benyttes røntgen Kilde CSC Scandihealth * antal sammenlignelige ydelser Der er flere måder at anskue udviklingen i anvendelsen af røntgenundersøgelse i kiropraktorpraksis på. I tabellerne 3 og 4 er udviklingen i anvendelsen af røntgenundersøgelser i kiropraktorpraksis målt i forhold til antal patienter, og i tabel 5 er udviklingen målt i forhold til nystartede patientforløb, defineret ved antal undersøgelsesydelser. Røntgenydelser i kiropraktorpraksis Der har i denne overenskomstperiode været et særligt fokus på røntgenundersøgelser i kiropraktorpraksis. Der er fortsat en stor forskel på hvor mange røntgenundersøgelser de forskellige 13

14 praksis foretager. Tallene i tabel 6 og i figur 1 viser fordelingen i antallet af røntgenundersøgelser pr. ydernummer. Tabel 6 Fordeling af antal røntgenundersøgelser pr. ydernummer Antal røntgen Andel af ydernumre (%) ,0% 9,7% 10,6% 10,8% 13,3% 10,8% ,7% 21,2% 20,8% 21,1% 21,2% 20,2% ,6% 18,4% 19,0% 17,0% 14,6% 18,4% ,8% 20,3% 18,1% 16,6% 14,2% 13,9% ,8% 9,7% 8,8% 10,8% 13,3% 9,9% ,7% 6,0% 7,9% 7,6% 6,6% 11,2% ,9% 7,8% 6,5% 7,6% 7,5% 4,9% ,4% 1,4% 1,4% 3,1% 2,2% 3,1% ,9% 1,4% 3,2% 1,3% 1,3% 2,2% ,5% 1,4% 0,5% 0,9% 2,2% 2,2% ,9% 0,5% 1,4% 1,3% 1,3% 0,9% ,9% 2,3% 1,9% 1,8% 2,2% 2,2% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Kilde: CSC Scandihealth NB: Antal røntgen inkluderer følgende ydelsesnr.: 2010 Røntgenundersøgelse, Tekn. udførelse rgt, Suppl. røntgenunder. Der tages forbehold for mindre udsving i tallene som følge af eventuelle ekstra-kørsler fra CSC s side. Figur 1 Fordeling af forbruget af røntgenbilleder pr. ydernummer for 2008 Fordeling af antal røntgen pr. ydernummer ,0% 20,0% Andel af praksis 15,0% 10,0% 5,0% Andel af praksis 0,0% Antal røntgen Det fremgår af ovenstående at der er en vis variation i anvendelse af røntgen i de forskellige klinikker. Derudover er der en del klinikker, der tager betydeligt flere røntgenbilleder end gennemsnittet. Dette kan skyldes, at der er en del praksis, der ikke selv har røntgenudstyr, og som følge heraf får deres patienter foretaget røntgenundersøgelser hos andre kiropraktorer, ligesom en 14

15 række kiropraktorpraksis fungerer som røntgenklinikker for patienter, der modtager kiropraktorbehandling, der er omfattet af sundhedsforsikringsordninger. DKF har oplyst, at personer i 2008 modtog kiropraktisk behandling som led i en sundhedsordning under FalckHealthCare, som er den største aktør inden for sundhedsordninger, der omfatter kiropraktik, og det vurderes at der i den forbindelse er foretaget røntgenundersøgelser. Disse indgår i det samlede antal røntgenundersøgelser i kiropraktorpraksis i 2008, da der er ydet tilskud til disse røntgenundersøgelser. Dertil kommer, at antallet af kiropraktorer, der praktiserer under hvert ydernummer varierer fra 1 til 10, hvilket kan være en væsentlig årsag til denne variation. Derudover er der ikke taget højde for forskel i antal patienter i den enkelte praksis i tabel 6 og figur 1. Danske Regioner har foretaget undersøgelse, der sammenligner forbruget af røntgen i kiropraktorpraksis, der har digitaliseret røntgen sammenlignet med praksis, der bruger filmbaseret røntgen. Undersøgelsen viser, at der i 4 ud af 5 regioner tages flere røntgenbilleder i forhold til patientantal i praksis med digitaliseret røntgen i forhold til klinikker med filmbaseret røntgen. Forskellen opdelt på regioner ses i figur 2 og tabel 7. Figur 2 Sammenligning af andel af patienter der modtager røntgen i praksis med digitaliseret og filmbaseret røntgen Andel af røntgen i forhold til antal patienter ,0 25,0 Andel af røntgen 20,0 15,0 10,0 5,0 21,3 14,6 24,0 16,1 23,0 19,0 19,3 20,4 20,6 16,9 13,6 14,0 Digitaliseret Ikke-digitaliseret 0,0 Region Nord Region Midt Region Syd Region Hovedstaden Region Sjælland Alle regioner Region Tabel 7 Sammenligning af andel af patienter der modtager digital og filmbaseret røntgen Andel af røntgen i forhold til antal personer Region Region Region Region Region Alle 2008 Nord Midt Syd Hovedstaden Sjælland regioner Digitaliseret 21,3 24,0 19,0 19,3 20,4 20,6 Ikke-digitaliseret 14,6 16,1 13,6 23,0 14,0 16,9 NB: Det har ikke været muligt at se, hvornår en praksis har opstartet digital røntgen, hvorfor alle praksis, der i 2008 har installeret digitaliseret røntgen, er inkluderet under digitaliseret røntgen. Således kan nogle praksis i 2008 både have foretaget almindelig røntgen og digital røntgen. De klinikker, der ikke afregner røntgen, indgår ikke undersøgelsen. 15

16 Udgifter i kiropraktorpraksis Tabel 8 Udgifter i kiropraktorpraksis Forskel i % Undersøgelses- og ,5 % behandlingsydelser Røntgenundersøgelser* ,3 % I alt ,9 % Udgifterne til røntgenydelser i 2004 og 2008 er ikke direkte sammenlignelige pga. ændringer i ydelsesstrukturen. Ved overenskomsten i 2004 skete en ophævelse af limiteringen i antal behandlinger pr. patient. Dette førte til en betydelig stigning i udgifterne til kiropraktorbehandling. I årene fra har der været en stigning i udgifterne på 15,9 % som det er vist i tabel 8. En oversigt over udgifter i kiropraktorpraksis ses i bilag Kiropraktors adgang til henvisning til billeddiagnostiske modaliteter i sygehusvæsenet Sundhedsvæsenet har hidtil været organiseret således, at kiropraktorerne som udgangspunkt ikke kan henvise til diagnostiske undersøgelser på sygehusene. Dette gælder for alle diagnostiske undersøgelser såsom røntgen, ultralyd, CT- og MR-skanning. Der findes dog i enkelte regioner lokale aftaler eller lokal praksis, som giver kiropraktorer adgang til at henvise til billeddiagnostiske afdelinger. Det er udvalgets opfattelse at ved at give kiropraktorerne adgang til en bredere vifte af billeddiagnostiske undersøgelser, sikrer man et højere fagligt niveau i diagnostikken af de patienter, der varetages i kiropraktisk regi, et mere effektivt patientforløb men også et bedre samarbejde i sundhedssektoren som helhed. De diagnostiske informationer ved fx MR og CT-skanninger overstiger markant de informationer, der fås ved røntgenundersøgelser. Det er væsentligt, at valget af undersøgelsestype i videst muligt omfang baseres på evidensbaserede kliniske retningslinjer. Nuværende organisering af billeddiagnostik Røntgenundersøgelser foretages flere steder i det danske sundhedsvæsen, nemlig ved kiropraktorer, privatpraktiserende radiologer, hospitalernes røntgenafdeling. Patienterne kan opsøge praktiserende kiropraktorer direkte, dvs. uden henvisning fra en alment praktiserende læge. De praktiserende radiologer fungerer som et supplement til sygehusenes radiologiske afdelinger. Patienterne henvises fra egen læge til undersøgelse. Radiologiske speciallægepraksis findes kun i København, Frederiksberg og Århus Kommune, og der er kun få fuldtidsbeskæftigede indenfor praksis. Derudover findes en række private udbydere, der har aftale med det offentlige. På sygehusene varetages alle billeddiagnostiske undersøgelser, der er relevante for den specialiserede sygehusbehandling. Derudover varetager sygehusene stort set alle billeddiagnostiske undersøgelser for de alment praktiserende læger og speciallæger. 16

17 Kiropraktorer uden røntgenapparatur har mulighed for at få foretaget røntgenundersøgelser hos andre kiropraktorer. I et begrænset omfang bruger kiropraktorerne også ultralyd i deres diagnostik i praksis. Kiropraktorer, der udfører denne undersøgelse, modtager i et vist omfang også patienter fra andre kiropraktorer med henblik på ultralydsundersøgelse. Såfremt en kiropraktor, som led i sin udredning af patienten har behov for andre billeddiagnostiske modaliteter end røntgen og til dels også ultralydsundersøgelse, anmodes patienten om at kontakte egen læge med henblik på dennes stillingtagen til, om yderligere billeddiagnostisk udredning er indiceret. Den praktiserende læge kan også vælge at henvise til en speciallæge med henblik på at få dennes stillingtagen til, om der er behov for eksempelvis en MR skanning. Henvisningens relevans vurderes af den ansvarlige læge for røntgenanlægget på sygehuset. Denne opgave kan delegeres også til en ikke-speciallæge. Tendensen i samfundet og forventninger fra patienterne i dag er, at der sker en hurtig udredning. Det stiller generelt store krav til sundhedspersonale herunder kiropraktorer om at udarbejde den korrekte diagnose hurtigt. Denne udvikling gør, at det er relevant at tænke helhedsorienteret i forhold til faglig anvendelse af billeddiagnostik. Derudover er der behov for at gennemtænke kiropraktorernes rolle i sundhedsvæsenet og deres rolle som del af et sammenhængende sundhedsvæsen, der skal sikre sammenhængende patientforløb. Samtidig er det vigtigt at fokusere på, at diagnostikken og den efterfølgende behandling sker efter LEON princippet 8, og at der tages hensyn til den begrænsede kapacitet på de billddiagnostiske afdelinger på sygehusene. Det er derfor en forudsætning for, at kiropraktorernes indenfor deres differential diagnostiske ansvarsområde kan få adgang til at henvise til sygehusets billeddiagnostiske undersøgelser, at denne bygger på generelle retningslinjer for henvisning til billeddiagnostik gældende for alle faggrupper i regionen, herunder for praktiserende læger. Implementeringen fastlægges ved aftaler mellem regionen og kiropraktorerne. Aftalerne skal endvidere tage højde for økonomi, kapacitet og geografi mm. For at understøtte tankegangen om sammenhængende patientforløb for personer med problemer i bevægeapparatet skal udvalget pege på, at regionerne på tilsvarende vis gennem lokale aftaler bør give de praktiserende læger samme mulighed for adgang til henvisning til CT og MRskanninger som kiropraktorerne. Kiropraktorerne skal endvidere efter samtykke fra patienten orientere den praktiserende læge om behandlingsforløbet. Ved indgåelse af aftaler om kiropraktorers adgang til at henvise til MR og CT skanning skal regionerne være opmærksom på de nyligt indførte bestemmelser om, at patienter fra 1. januar 2010 har frit sygehusvalg og hvis de venter mere end 1 måned på en diagnostisk undersøgelse, har udvidet frit sygehusvalg til private og udenlandske sygehuse, der har en aftale herom med regionerne. Det gælder for henvisninger fra alment praktiserende læger og praktiserende speciallæger men ikke for kiropraktorer. Der vil derfor kunne opstå en forskelsbehandling mellem de forskellige henvisende sundhedspersoner. Det skal bemærkes, at udvalgets anbefalinger ikke har foreligget tidsnok til at kunne indgå i det lovforberedende arbejde. Der arbejdes i regionerne i stadig større grad med udvikling af tværfaglige patientforløbsprogrammer, kliniske guidelines o.l., der alle har til formål at beskrive det konkrete behandlingsforløb for en række lidelser. I forbindelse med disse programmer bliver der foruden den relevante behandling også taget stilling til de relevante behandlergrupper og disses interaktion, og i 8 Laveste effektive omsorgs (og omkostnings-) niveau 17

18 den forbindelse også de nødvendige henvisningsmuligheder til undersøgelser og til videre behandling. Som et konkret eksempel kan nævnes projektet med patientforløbsprogrammet Patientforløb for patienter med nyopståede lændesmerter fra Region Syddanmark, hvor der i forbindelse med udredningen af rygpatienter bl.a. gives den alment praktiserende læge mulighed for at henvise til en udvidet rygundersøgelse hos enten en kiropraktor eller en særligt uddannet fysioterapeut. Da en del rygpatienter henvender sig direkte til praktiserende kiropraktor uden at have været hos egen læge, vil der også blive indgået en særskilt aftale med de praktiserende kiropraktorer, hvorefter kiropraktorerne forpligter sig til at følge patientforløbsprogrammet, og at disse i udredningsforløbet kan henvise rygpatienter til MR-skanning på Rygcenter Syddanmark på samme vilkår som de praktiserende læger. Det må forventes, at der i stadig større omfang vil blive udarbejdet patientforløbsprogrammer og guidelines, hvorved der sikres den fornødne kvalitet i behandlingen. Samt at der konkret tages stilling til samordning på tværs af sektorer og behandlergrupper, og herunder i relevant omfang kiropraktorers henvisningsmuligheder til billeddiagnostiske undersøgelser og henvisning til andre behandlergrupper. Der er derudover erfaringer fra et forsøgsprojekt i Vestsjællands Amt, hvor kiropraktorerne fik adgang til at henvise til MR og CT scanninger, samt en aftale, der gav adgang for kiropraktorerne i Ringkøbing Amt til - i lighed med de praktiserende lægers adgang - at henvise til alle relevante undersøgelser på røntgenafdelingen. Begge ordninger oplevedes som fornuftige for patienterne og fagligt tilfredsstillende for kiropraktorerne og der blev vurderet, at kiropraktorer kunne håndtere henvisningsadgangen forsvarligt. Derudover har samarbejdet over sektorgrænserne været med til at højne kvaliteten i patientbehandlingen. En nærmere beskrivelse af de to ordninger og erfaringerne herfra fremgår af bilag Faglige retningslinjer for anvendelsen af røntgen i kiropraktorpraksis Der eksisterer ikke komplette nationale kliniske retningslinjer i regi af Sundhedsstyrelsen for anvendelsen af billeddiagnostik, herunder i kiropraktorpraksis. Formålet med faglige retningslinjer på røntgenområdet er bl.a. at undgå unødvendige røntgenbilleder, og dermed højne patientsikkerheden (da røntgenstråling potentielt udgør en sundhedsmæssig risiko for patienten). Dansk Selskab for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik (DSKKB) udgav i 2004/6 rapporten Lændesmerter og kiropraktik: Et dansk evidensbaseret kvalitetssikringsprojekt, i hvilken et afsnit er helliget kliniske retningslinjer for anvendelsen af røntgenundersøgelse af lænderyggen i kiropraktorpraksis. Afsnittet er ligeledes en del af NIKKBs røntgenkvalitetshåndbog. Lænderygsmerter er den hyppigste anledning til at opsøge en kiropraktor. Det er vigtigt at holde sig for øje at indikationen for billeddiagnostik i al væsentlighed er ens, hvad enten en patient udredes i kiropraktisk eller i lægeligt regi. Kiropraktoren kan og bør derfor basere 18

19 sin beslutning på bl.a. Dansk Radiologisk Selskabs retningslinjer, som ikke alene omfatter røntgen men tillige øvrige billeddiagnostiske modaliteter for hele bevægeapparatet. Det er udvalgets holdning, at der er behov for at fokusere på udvikling og udbredelse af kliniske retningslinjer i kiropraktorpraksis for anvendelse af billeddannende teknologi, herunder hvornår og i hvor stort omfang de forskellige undersøgelsesmetoder bør benyttes. Det er udvalgets opfattelse, at overenskomsten kan understøtte denne udvikling ved, at der som led i kvalitetsudviklingsarbejdet tages initiativ til udarbejdelse af kliniske retningslinjer for undersøgelser, der foretages i praksis dvs. røntgen og ultralyd og for de mere specialiserede billeddiagnostiske undersøgelser, så som CT og MR skanninger, der foretages i sygehusvæsenet. De kliniske retningslinjer skal behandle best practice i valg af diagnostiske undersøgelser og specielt fokusere på brugen af røntgen. Der er desuden brug for fokus på implementering af kliniske retningslinjer, der bl.a. skal sikre korrekt brug af røntgenundersøgelser. Endelig skal sikres kontinuerlig evaluering i form af eks. audits for at sikre høj kvalitet. Det bør endvidere overvejes at ændre landsoverenskomstens kontrolbestemmelser, så de i højere grad kan imødegår uhensigtsmæssig adfærd på røntgenområdet. Til illustration af behovet for fokus på kliniske retningslinjer og implementering heraf skal nævnes nogle resultater fra et aktuelt pilot-projekt vedr. håndtering af lænderygsmerter i kiropraktorpraksis i regi af NIP (Nationale Indikator Projekt). I projektet, hvor en række indikatorer er udpeget som mål for kvaliteten i praksis, indgår bl.a. valg og fravalg af røntgenundersøgelse i forhold til gældende retningslinjer. De gældende retningslinjer er i denne sammenhæng i al væsentlighed de ovenfor beskrevne fra rapporten Lændesmerter og kiropraktik: Et dansk evidensbaseret kvalitetssikringsprojekt. I undersøgelsen forsøgte man dels at afdække om der forelå indikation for at foretage røntgenundersøgelse hos de patienter, der rent faktisk fik foretaget denne undersøgelse, dels at afdække om der ikke var indikation for at foretage røntgenundersøgelse i henhold til gældende retningslinjer hos de patienter, hvor der ikke blev udredt billeddiagnostisk. Testfasens resultater viser af de 204 personer, der indgik i undersøgelsen fik 33 % foretaget en røntgenundersøgelse af lænderygsøjlen. Ved en efterfølgende vurdering af indikationsgrundlaget på baggrund af sygehistorien (journaloplysninger) fandt man indikation i henhold til gældende retningslinjer ligeledes i 33 % af tilfældene. Der var imidlertid ikke fuldstændigt sammenfald mellem de patienter, der fik foretaget røntgenundersøgelser, og de patienter, hvor der var indikation herfor. I ca. 60 % blev der foretaget røntgenbilleder, hvor der var indikation for røntgenundersøgelse. I ca. 39 % af tilfældene blev der ikke foretaget røntgenundersøgelse til trods for at der var indikation herfor. Blandt de valgte 9 indikatorer i projektet har det vist sig yderst vanskeligt at omsætte kliniske retningslinjer på røntgenområdet til indikationsmonitorering ikke mindst fordi, der her opereres både med absolutte og relative indikationer. 10. Øget fleksibilitet i praksis 19

20 Overenskomsten stiller i dag relativt håndfaste krav til at kiropraktorer anskaffer røntgenanlæg i kiropraktorpraksis. Udvalget vurderer, at der er behov for større grad af fleksibilitet i overenskomsten, således at det bliver muligt at samarbejde om røntgenfaciliteter på tværs af praksis. Der bør derfor i overenskomsten gives mulighed for at træffe valg om samarbejde vedrørende brug af røntgenfaciliteter. Det forslås, at der i overenskomsten aftales kvalitets- og servicekrav for praksis, der ikke har eget røntgenanlæg, således at det sikres at patienterne får adgang til at få foretaget røntgenundersøgelser på rimelige vilkår. Herved sikres at fleksibiliteten i systemet styrkes ligesom der åbnes mulighed for mere effektiv udnyttelse af klinikkernes røntgenanlæg. Endelig bør der indføres en forpligtigelse for kiropraktorerne til at benytte digitaliseret røntgenudstyr og at der sker udveksling af røntgenbilleder kiropraktorerne imellem. 11. Gennemgang af de mest almindelige diagnostiske undersøgelser, brugen heraf i kiropraktorpraksis Filmbaseret røntgen Baggrund Ved filmbaseret røntgenundersøgelse gennemlyses patienten af røntgenstråler som absorberes i forskellige grader af forskelligt væv. Stråler som passerer igennem patienten danner derved et øjebliks-billede, som primært fremstiller knoglerne og kun i 2 dimensioner. Forskellen mellem digital og filmbaseret røntgenundersøgelse ligger primært i teknologien, hvormed billedet genereres efter gennemstrålingen: digital røntgen detektor eller fotografisk film. Fordelene ved digital røntgenteknologi er en mere stabil billedkvalitet og færre fejleksponeringer, hvilket vil nedsætte patient dosis. Indikation Røntgen bruges primært til at visualisere knogle- og ledstrukturer, omend hævelser, forkalkninger mm i bløddele ligeledes kan påvises ved røntgenundersøgelse. Røntgen vil ofte kunne påvise medfødte knogle-deformiteter, slid forandringer og ledbetændelse/infektion, forkalkninger i bløddele (sener, muskler, etc.), knoglesvækkende tilstande (tumorer, knogleskørhed, mm) og en række andre tilstande, som er af betydning for kiropraktoren -- både i forhold til at diagnosticere smertetilstande i bevægeapparatet (herunder at afgøre om patienten har lidelser, der ligger udenfor det kiropraktiske virksomhedsområde) og i forhold til valg af behandling af de lidelser, som falder inden for kiropraktorens felt. Indikationer for røntgenundersøgelse af patienter med lændesmerter er som tidligere nævnt beskrevet i Dansk Selskab for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik's kvalitetssikringsrapport Lændesmerter og kiropraktik 9 og Røntgenundersøgelse af lænderyggen hos årige henvist fra primærsektor en medicinsk teknologivurdering. 10 Forbrug i kiropraktorpraksis 9 Tilgængelig online: 10 Tilgængelig online: 20