21. maj årgang Dansk Psykolog Forening. Forskning på dansk

Transkript

1 9 21. maj årgang Dansk Psykolog Forening Forskning på dansk Der er masser af danske vinkler på psykologisk forskning. Mød Mikkel Arendt, som har forsket i sammenhængen mellem hashpsykoser og skizofreni. Side 3

2 Leder Hvor værdierne skabes Vi kan ikke leve af at klippe hinanden, lyder en noget slidt joke, når der tales kritisk om berettigelsen i den offentlige sektors vækst. Morsomheder hviler ofte på kraftige forenklinger mere skal man vist ikke lægge i dette billede. Og så alligevel! For når vi aftaler overenskomster på det offentlige område, skal det være sådan, at de offentlige lønninger følger med lønudviklingen på det private arbejdsmarked. Filosofien er, at det private arbejdsmarked er hesten for trækvognen det er der, der skabes merværdi og så må det understøttende offentlige marked være bivogn. Fænomenet kaldes reguleringsordningen og stiller skarpt på, hvem der (ud fra en meget forenklet og ikke helt up to date tankegang) producerer merværdi for os alle og for vores samfund. Der ligger mange strategiske overvejelser bag reguleringsordningen. Det er klart, at et samfunds værditilvækst er det, vi skal leve af, og derfor afhænger vores velfærd og vores trivsel grundlæggende af, hvor mange penge vi har, og hvor meget merværdi vi kan producere. Lige nu er det sådan, at når lønningerne på det private arbejdsmarked stiger med 100 kr., så skal det udmøntes med 80 kr. for offentligt ansatte. Sund fornuft eller gal prioritering? Aktuelt skriger problemstillingen på et fornuftigt svar. Lønudviklingen på det private arbejdsmarked har siden finanskrisen være det rene bungy jump, og det fører altså til, at også de offentlige lønninger kommer under pres. Lige nu skal vi forholde os til, hvordan den negative regulering skal foregå; faktum er dog, at ingen kommer til at gå ned i løn, men der bliver næppe heller ikke tale om stigninger. Vi må så meget des mere glæde os over, at de offentligt ansatte psykologer ved over- enskomsten i 2008 hentede en stigning på 12,8 % det kraftigste løft i to årtier! Men den aktuelle situation stiller skarpt på dette med tilvækst og merværdi. For set ud fra en økonomisk betragtning er det så som så med en arbejdsstyrke, der ikke kan fungere optimalt, netop fordi de offentlige ydelser ikke kommer i spil. Mange tusinder mennesker er hver dag sygemeldt på grund af stress. Det betyder en nedgang i vores værditilvækst, men forudsætningen for at kunne ændre her er netop, at de sundhedsfremmende tilbud bliver sat i værk. Her spiller psykologerne en vigtig rolle ikke mindst på det offentlige område. Sammen med andre sundhedspersoner bidrager vi til at fastholde mange borgeres mulighed for netop at forblive i det værdiskabende arbejde. I mange sammenhænge er de offentlige sundhedspersoner netop den afgørende forudsætning for, at det private kan skabe den merværdi, der er til vores alles gavn og dermed også udgangspunktet for vores overenskomsters regulering! Dansk Psykolog Forening stiller ved de kommende overenskomstforhandlinger krav om, at reguleringsordningen fastholdes ud fra en rent pragmatisk vurdering. Samtidig fastholder vi i en faglig sammenhæng, at netop vi skaber og udvikler merværdi, fordi vi kan bidrage til at gøre os alle mere duelige på arbejdsmarkedet. Forudsætningen for det velfungerende arbejdsmarked er den enkeltes trivsel, og dermed bidrager vi til værditilførslen til det samlede samfund. Af den grund må vi mere langsigtet drøfte fornuften i en model, der på godt og ondt tager udgangspunkt i udviklingen på det private arbejdsmarked. Som det moderne arbejdsmarked ser ud, er det ikke længere helt så enkelt at beskrive, hvem der klipper, og hvem der lægger hår til. Medlemsblad for Dansk Psykolog Forening Dansk Psykolog Forening Stockholmsgade 27, 2100 København Ø. Tlf dp@dp.dk Psykolog Nyt Stockholmsgade 27, 2100 København Ø. Tlf p-nyt@dp.dk Fax/Psykolog Nyt: Redaktion: Arne Grønborg Johansen, ansv. redaktør Jørgen Carl, redaktør Heidi Strehmel, bladsekretær/annoncer DK ISSN: Produceret af: Elbo Grafisk A/S, Fredericia Trykt med vegetabilske farver på miljøgodkendt papir Oplag: Kontrolleret oplag (FMK): ex. Trykoplag: ex. Medlem af Danske Specialmedier Indsendt stof: Indsendte artikler dæk ker ikke nødvendigvis redaktionens eller foreningens holdninger. Redaktionen forbeholder sig ret til at afvise, forkorte eller redigere indsendte artikler. Redaktionen påtager sig ikke ansvar for artikler, der indsendes uopfordret. Forsidefoto: Ulrik Samsøe Figen Jobannoncer 2010 Psykolog Nyt + Ved manus Ved reproklar Helsider: Kr ,- Kr ,- 176 x 237 mm: Halvsider: Kr ,- Kr ,- 86 x 237 mm eller 176 x 118 mm: Priserne gælder jobannoncer med 1 stilling. Prisliste: Farvetillæg (CmyK): Sort + 1, 2 eller 3 farver: Kr ,- Alle priser ekskl. moms. Abonnement/2010: kr. + moms. Deadline (kl. 12) Nr. Deadline Udgivelse 11 31/5 18/ /6 2/ /7 6/8

3 Gevinst med psykologer i psykiatrien Projekt Af Mette Holsøe Psykologer og psykiatere kan med fordel samarbejde om patienterne. Et projekt i psykiatrien bekræfter, at den kommende uddannelse til specialpsykolog i psykiatrien kan afhjælpe manglen på speciallæger. Det er en udfordring, når politikerne ønsker en psykiatri i verdensklasse, samtidig med at der er mangel på personale i psykiatrien. Og ventelisterne vokser, og presset øges, fordi der nu også er indført udvidet frit sygehusvalg i voksenpsykiatrien. Men psykologer kan bidrage til både udredning og behandling i et tæt og konstruktivt samarbejde med psykiaterne, viser et forsøgsprojekt fra Psykiatrien i Nordjylland. Bag projektet står Foreningen af Speciallæger, Dansk Psykolog Forening og Psykiatrien i Region Nordjylland. Pilotprojektet er overført til daglig drift, og man udvider nu ved at ansætte psykologer til at varetage nogle af de lægelige opgaver på sengeafsnittene. Projektet strakte sig fra februar til oktober 2009, og delegeringen af opgaver til de to medvirkende psykologer omfattede 33 nyhenviste patienter. I alle tilfælde fik psykologerne ansvaret for indledende samtale med patienterne, diagnosticering, udarbejdelse af behandlingsplan (som efterfølgende blev forelagt lægerne), statuserklæringer og udskrivningsbreve. Psykologerne har haft det gennemgående sagsansvar for patienterne, hvis diagnoser spænder fra lettere til sværere psykopatologi. Psykologerne Sonja Birkebæk og Erik Olesen, der begge har medvirket i projektet, siger: Det har været meget tyde- ligt, at læger og psykologer supplerer hinanden og har gavn af hinandens kompetencer i behandlingen af de forskellige psykiske lidelser. Begge har set det som et stort plus at være en del af udredningen og dermed være den første til at møde patienten. Har forskellige kompetencer De psykologer, der har medvirket eller været tæt på projektet, udtrykker, at de ikke i fremtiden ønsker at blive en slags minilæger i psykiatrien. Tværtimod skal der tænkes i synergi og samarbejde, for psykologer og læger kan noget forskelligt. Psykologer er uddannet i psykens anatomi og lægerne i legemets. Optimal behandling foregår derfor i et tværfagligt samarbejde, der udnytter de forskellige faglige spidskompetencer. Formand for Dansk Psykolog Forening, Roal Ulrichsen, udtrykker tilfredshed med, at projektet har vist så positivt et samarbejde: Jeg synes, det er utrolig vigtigt, at der atter er høstet gode erfaringer med psykologer i psykiatrien, for det betyder, at den kommende uddannelse for psykologer i psykiatrien vil få stor betydning. Og så synes jeg, at vi skal huske patienterne, for det er i høj grad til gavn for dem, at samarbejdet i fremtiden intensiveres. Mette Holsøe, kommunikationschef Psykolog nyt

4 Hashpsykoser er tit første tegn på SKIZOFRENI Hashpsykoser er ufarlige og går over af sig selv det er den traditionelle holdning både herhjemme og internationalt. Men ny dansk forskning viser, at de ofte er første tegn på skizofreni og derfor skal tages meget alvorligt. Dansk forskning Af Charlotte Juul Sørensen Forvrængede sanseindtryk, tanker om at blive forfulgt, intens angst eller vild ekstase. Ubehagelige psykotiske symptomer, som mange oplever kortvarigt efter at have røget hash. Hos nogle varer symptomerne i flere dage, og det kan give diagnosen Cannabis induceret psykose, i daglig tale hashpsykose. Holdningen i dansk og udenlandsk psykiatri har hidtil været, at det var ufarligt, og at patienten ville blive helt rask igen. Men det er forkert. - For halvdelens vedkommende er det første tegn på skizofreni, og for yderligere 35 % er det første skridt i en videre psykiatrisk karriere. Det er ekstremt store tal, siger psykolog Mikkel Arendt. Han har forsket i emnet i forbindelse med sin ph.d. ved Center for Psykiatrisk Grundforskning i perioden Når mennesker kommer i behandling for hashpsykoser, giver det mulighed for at opfange nogle med begyndende skizofreni tidligt, og den mulighed mener Mikkel Arendt man bør udnytte. - I psykiatrien er man ekstremt opmærksom på at fange folk så tidligt som muligt, hvis de har skizofreni. Jo tidligere man går i gang med behandlingen, jo bedre er prognosen. Men vi ved, at der ofte går lang tid, fra de første symptomer optræder, til personen bliver diagnosticeret med skizofreni, siger han. Patienter med hashpsykoser bør tilbydes udredning og behandling eller opfølgning. De pårørende bør også have at vide, at det kan være alvorligt, og at de skal holde øje med yderligere tegn på psykose. - Det her har stor betydning for, hvad vi rent faktisk gør, når folk kommer ind ad døren og har en hashpsykose. Om hans resultater har betydet konkrete ændringer i akutpsykiatrien, ved forskeren ikke, men han har undervist meget rundt om i Danmark og har indtryk af, at den nye viden er kommet godt ud til de rette folk. Diagnoserne bør ændres Også diagnoserne bør ændres som konsekvens af den nye viden. - Det bør fremgå, at hvis de psykotiske symptomer varer mere end to døgn, så er risikoen, for at det er skizofreni, vældig stor, siger Mikkel Arendt. Samtidig mener han, at det bør være muligt at give en diagnose for kortvarige psykotiske symptomer i forbindelse med hashrygning. Det er nemlig ret almindeligt, at folk får psykotiske symptomer i en-to timer, efter at de har røget hash. Den slags symptomer er som regel helt ufarlige og går over af sig selv. Det vil være en fordel at kunne skelne de ufarlige kortvarige symptomer fra de længerevarende, alvorlige symptomer. - Så kunne man sige til folk: Det er, fordi du har røget hash, du har det sådan. Gå hjem og tag den med ro, og hvis det ikke er gået over i morgen, skal du kontakte os igen. Ifølge diagnosesystemet ICD 10, som bruges i den danske psykiatri, er det kun muligt at give én diagnose for psykotiske reaktioner i forbindelse med hash. Den kræver blandt andet, at symptomerne varer mere end 48 timer. Det fremgår ikke, at symptomerne indebærer risiko for et videre sygdomsforløb. 4 Psykolog nyt

5 Psykolog nyt Fotograf: Ulrik Samsøe Figen

6 International anerkendelse Det er omfattende konsekvenser, Mikkel Arendt lægger op til, men han mener, han har belæg for dem. - Undersøgelsens store styrke er, at jeg har ekstremt mange personer med, siger han. Undersøgelsen bygger på tal fra Det Psykiatriske Centralregister. Her registreres alle, der kommer i kontakt med psykiatrien enten på en skadestue, ved ambulant behandling eller ved indlæggelse. På den måde har Mikkel Arendt fundet frem til alle de 535 personer, der blev behandlet for hashpsykoser uden tidligere at have haft psykotiske episoder i perioden i Danmark. Det er flere tilfælde, end der nogen sinde tidligere har været beskrevet i verdenslitteraturen. Desuden har den tidligere forskning mest omfattet enkeltcases eller meget få personer. De tidligere undersøgelser har støttet den holdning, at hashpsykoser var uskyldige, og at patienten blev helt rask, hvis han lod være med at ryge hash igen. Opfølgningsperioden har været på maksimalt tre måneder, og måske er det en del af forklaringen på de modstridende resultater. Mikkel Arendt følger sine forsøgspersoner i mindst tre år, og det viser sig, at mange af patienterne først blive syge igen efter mere end et år. 6 Psykolog nyt

7 Fakta Om at forske Mikkel Arendts resultater var derfor banebrydende og har faktisk også vakt stor opsigt. De er blevet publiceret i anerkendte internationale psykiatriske tidsskrifter, og andre forskere har siden gentaget undersøgelsen med samme resultat. Særlig sårbar gruppe Det næste spørgsmål, der undrede Mikkel Arendt, var, om de her mennesker ville have fået skizofreni under alle omstændigheder, eller om det var hashen, der gjorde en forskel. Mikkel Arendt lavede derfor en undersøgelse mere. Den viste, at patienterne sandsynligvis ville have udviklet skizofreni under alle omstændigheder. De var nemlig lige så disponerede for at få skizofreni som personer, der fik skizofreni uden først at have haft en hashpsykose. Begge grupper har flere nære pårørende med skizofreni og er derfor markant mere disponerede for skizofreni end folk i al almindelighed. Mikkel Arendt går så vidt som til at sige, at det muligvis er disse menneskers første psykotiske episode som følge af skizofreni, man ser, og at det er helt tilfældigt, at de også har røget hash. - Der er et tidsmæssigt sammenfald imellem hashrygning og skizofreni, forklarer han. Folk ryger typisk hash fra de er 15 år, til de er et par og tyve. Skizofreni debuterer generelt i samme tidsspand. Det tager typisk måneder til år fra de første symptomer optræder til skizofreni bliver diagnosticeret. Sandsynligheden for, at folk ryger hash i den periode, er jo enormt stor. - Dertil kommer, at det i praksis er umuligt at skelne mellem psykotiske symptomer som følge af skizofreni og som følge af hashrygning. Symptomerne er de samme, og behandleren giver kun diagnosen hashpsykose, fordi de ved, at personen har røget hash. Mikkel Arendt siger om det at forske: Jeg husker tydeligt, hvordan det begyndte. Jeg var til en konference om misbrug i Sverige. Om aftenen lå jeg og tænkte over det, jeg havde hørt. Kan det virkelig passe, at man kan blive svært psykotisk af at ryge hash, og så går det over, og man mærker aldrig mere til det i sit liv? Det var det simple spørgsmål, jeg satte mig for at undersøge. Jeg synes, det er sjovt at forske. Jeg er typen, der går ind og læser artikler om det, jeg ikke forstår. Jeg har lige haft en patient, som havde en agiteret depression. Så bliver jeg nysgerrig på, om det er en bipolar sindslidelse og undersøger, hvad der findes af artikler om det. Der er så ikke nogen klar sammenhæng. Så ved jeg det. Det et eksempel på, hvordan klinik og forskning smelter sammen for mig. Mikkel Arendt er deltidsansat på Klinik for Angstlidelser på Psykiatrisk Hospital, Århus Universitetshospital, Risskov, og som forsker på deltid ved Enheden for Psykiatrisk Forskning, Aalborg Psykiatriske Sygehus. Vigtigste publicerede artikler: Arendt, M., Rosenberg, R., Foldager, L., Perto, G., & Munk-Jørgensen, P Cannabis-induced psychosis and subsequent schizophrenia: Follow-up study of 535 incident cases. Br. J. Psychiatry, vol. 187, pp Arendt, M., Rosenberg, R., Fjordback, L., Brandholdt, J., Foldager, L., Sher, L., & Munk-Jørgensen, P Testing the self-medication hypothesis of depression and aggression in cannabis dependent subjects. Psychol. Med., vol. 37(7), pp Arendt, M., Mortensen, P.B., Rosenberg, R., Pedersen, C.B. & Waltoft, B.L Familial predisposition for psychiatric disorder: comparison of subjects treated for cannabis-induced psychosis and schizophrenia. Arch. Gen. Psychiatry, vol. 65(11), pp Kontakt: mikkaren@rm.dk Hash kan øge risiko Mikkel Arendt understreger dog, at hans konklusioner kun gælder for den gruppe mennesker, han har undersøgt. Der findes 7-8 undersøgelser, hvor man har fulgt store grupper mennesker, fra de var børn, til de når den alder, hvor skizofreni som regel debuterer altså ca. 30-årsalderen. De undersøgelser tyder på, at mennesker, der ikke er disponerede for skizofreni, kan fordoble deres risiko for at få sygdommen ved at ryge hash. - Men det er et spørgsmål, der er ekstremt svært at undersøge, siger Mikkel Arendt. Der er så mange faktorer, man skal tage hensyn til, og man skal følge folk meget tæt over så lang en periode, at det i praksis er næsten umuligt at få et klart svar på. Charlotte Juul Sørensen, journalist, cand.psych. Psykolog nyt

8 Mindfulness -baseret kognitiv terapi Interessen for mindfulness i behandlingen af psykiske lidelser er i vækst. Ved tilbagevendende depression interesserer man sig særligt for mindfulness-baseret kognitiv terapi som forebyggende behandling. MBKT Af Jacob Piet Effektforskning i randomiserede kontrollerede forsøg har demonstreret, at mindfulness-baseret kognitiv terapi, MBKT, er en virksom og omkostningseffektiv behandling over for personer, der har oplevet mere end to tidligere depressive episoder. Mark Williams (2008), professor i klinisk psykologi ved Oxford Universitet, har beskrevet mindfulness som en særlig form for opmærksomhed, der opstår gennem træning og udvikling af: a) intentionel opmærksomhed over for nuværende oplevelser og begivenheder, således som de fremtræder fra øjeblik til øjeblik, med evne til at: b) bemærke hertil knyttede vanemæssige reaktioner, typisk karakteriseret ved tilknytning (sympati) eller aversion (antipati) (med risiko for rumination eller undgåelse), og med evne til at: c) respondere over for disse oplevelser, og egen umiddelbare reaktion, med en åben, nysgerrig og venlig indstilling. Det er en grundantagelse i MBKT, at måden, vi forholder os til vores tanker, følelser og kropslige fornemmelser på, er en afgørende faktor for at udvikle og vedligeholde psykopatologi. Negative tanker, svære følelser og ubehagelige kropsfornemmelser kan automatisk aktivere negative tænkningsmønstre og give anledning til uhensigtsmæssige undgåelsesstrategier. Rumination, der er en udløsende og vedligeholdende faktor ved angst og depression, er et godt eksempel. Rumination er passiv og gentagen fokusering på egne symptomer og negative livsvilkår. Det er en strategi, hvor individet for- søger at tænke sig frem til en løsning ved at analysere situationens mulige årsager og implikationer. Imidlertid fører rumination ikke til aktiv problemløsning, men forværrer og opretholder de negative symptomer. MBKT har fokus på håndtering af ubehagelige tilstande ved at fremme accept og emotionel tolerance gennem træning af en bevidst ikke-dømmende form for opmærksomhed, der er uforenelig med psykopatologiske processer som emotionel undgåelse, bekymring og rumination. Beskrivelse af MBKT MBKT er et manualiseret behandlingsprogram udviklet af Segal, Williams & Teasdale (2002) med henblik på at forebygge tilbagefald ved depression. Programmet integrerer elementer fra kognitiv adfærdsterapi (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979) med træning i mindfulness meditation (Kabat-Zinn, 1990). Det hører til blandt bølgen af nyudviklinger inden for tredje generation af kognitiv adfærdsterapi, hvor acceptbaserede metoder fremhæves i kombination med klassiske forandringsstrategier (Hayes, Follette & Linehan, 2004). MBKT forløber over otte ugentlige sessioner a hver to timers varighed og foregår i grupper med 8-15 deltagere. Det forventes af deltagerne, at de kan afsætte op til én times hjemmearbejde til træning i mindfulness seks dage om ugen. I tillæg til træningssessionerne anbefales det, at deltagerne i løbet af det efterfølgende år mødes fire gange til opfølgning på forløbet. Deltagere i MBKT-programmet praktiserer mindfulness 8 Psykolog nyt

9 gennem en række formelle og uformelle øvelser. De formelle øvelser består af siddende meditationer, liggende kropsscanning, gående meditation, stående stræk og simple yogaøvelser. De fysiske øvelser giver deltagerne mulighed for at praktisere mindfulness og accept over for intense kropslige fornemmelser, der sædvanligvis undgås. Tilsvarende vil de længerevarende siddende meditationer, hvor opmærksomheden rettes mod interne stimuli, eksponere deltagerne for en række tilstande, der kan være forbundet med kropsligt og følelsesmæssigt ubehag. Disse tilstande kan typisk aktivere mønstre af negativ tænkning. Her træner den enkelte evnen til at identificere dysfunktionelle tankeprocesser, når de opstår, samt evnen til intentionelt at kunne regulere opmærksomheden tilbage til stimuli i den nuværende situation, med en accepterende og ikke-dømmende attitude. Metoden øger antagelig den affektive tolerance, alt imens tilbagefaldsudløsende processer bremses i opløbet. De uformelle øvelser i MBKT skal træne og forbedre deltagernes evne til bevidst nærvær i forbindelse med hverdagsaktiviteter og rutiner, der ofte foregår automatisk uden megen opmærksomhed på den subjektive oplevelse. Det er således muligt og ganske almindeligt at tage et bad, vaske op, gå en tur, køre bil eller læse en bog, mens opmærksomheden til tider er optaget af noget helt andet, fx planlægning, erindring, bekymring eller spekulation. Til brug i vanskelige situationer introduceres deltagerne også for en treminutters øvelse, hvor den enkelte frem for at handle impulsivt og forsøge at undgå det hertil knyttede ubehag lærer at stoppe op og bringe fuld opmærksomhed og accept til aktuelle kropslige fornemmelser, tanker og følelser. Gennem første halvdel af programmet skal deltagerne overvejende lære at rette opmærksomheden på specifikke aspekter af deres subjektive oplevelse, såsom åndedrættet eller de kropslige fornemmelser. Senere i forløbet trænes evnen til at udvide opmærksomheden med et bevidst og fleksibelt nærvær over for mangfoldigheden af ydre og indre oplevelser, herunder lyde, synsindtryk, tanker og følelser. Foruden den grundlæggende mindfulness-træning inkluderer MBKT velkendte metoder fra kognitiv adfærdsterapi. Herunder psykoedukation om depression, der omhandler lidelsens symptomer, udbredelse og årsager, men Fotos: bam/scanpix Psykolog nyt

10 væsentligst har fokus på tilbagefaldsudløsende faktorer og vedligeholdende mekanismer. Der inddrages endvidere øvelser og modeller, som skal illustrere sammenhængen mellem tanker, følelser, kropslige fornemmelser og adfærd, og her understreges det uhensigtsmæssige i ruminerende verbale problemløsningsstrategier samt forsøg på emotionsregulering gennem kontrol, undgåelse og undertrykkelse. Sidst i programmet arbejder man eksplicit på tilbagefaldsforebyggelse, og der udarbejdes en liste over tidlige advarselssignaler (individuelle dysfunktionelle mønstre for tænkning og adfærd) og en handlingsplan med fokus på nærende aktiviteter. Opmærksomhedskontrol og adaptiv selvfokusering MBKT adskiller sig fra klassisk kognitivterapi ved at fremhæve accept frem for strategier til forandring. Der tilbydes ingen træning i kognitiv omstrukturering, hvor klient og terapeut samarbejder i forsøg på at ændre på indholdet i tankerne. Derimod trænes evnen til at identificere negative tankemønstre, når de opstår, og evnen til at regulere opmærksomheden og fastholde fokus på oplevelser i nuet, så man kan bremse tendenser til undgåelse, bekymring og rumination. Deltagerne lærer at bemærke den effekt, som negative tanker har på kroppen, og formålet er her at undersøge og registrere de kropslige fornemmelser direkte frem for at spekulere over, undertrykke eller undgå det oplevede. Mindfulness-træning indebærer, at tanker, følelser og kropslige fornemmelser opleves og accepteres. Når der praktiseres mindfulness, træner deltagerne deres villighed til at opleve både behagelige og ubehagelige fornemmelser, og de forsøger samtidig at undlade at forholde sig til det oplevede gennem sproglig refleksion, analyse og evaluering. Gennem erfaringsbaseret indlæring forbedres deltagernes evne til at skelne mellem to måder at forholde sig til deres subjektive oplevelser på svarende til to forskellige former for selvfokusering beskrevet af Watkins & Teasdale (2004). Hvis jeg fx vågner en morgen med et nedsat stemningsleje og med tanken Jeg er trist, så er der her mulighed for enten en hensigtsmæssig eller en uhensigtsmæssig form for selvfokus. Den uhensigtsmæssige er konceptuelt baseret og giver anledning til associationer med udgangspunkt i spekulation og vurdering: Hvorfor er jeg trist? Mit liv fungerer ikke for tiden,; jeg har svært ved at passe mit arbejde; forholdet til min partner går dårligt; hun fortjener bedre; hvis jeg mister hende, klarer jeg den ikke; jeg burde tage mig sammen etc. Der er tale om en ruminativ selvfokusering, der blot skaber forværring med risiko for depression. Den mere hensigtsmæssige form for informationsbearbejdning beror på et selvfokus, der er direkte, konkret, oplevelsesorienteret og ikkedømmende. Frem for at aktivere evaluerende tænkningsprocesser rettes opmærksomheden her mod måden, hvorpå specifikke oplevelser udfolder sig fra øjeblik til øjeblik. Mindfulnesstræning fremmer evnen til at registrere og bremse konceptuel selvfokusering (via metakognitiv opmærksomhed) til fordel for et oplevelsesorienteret selvfokus, hvor opmærksomheden er stabil og fleksibel, rettet mod begivenheder i nuet. Overordnet er der teoretisk belæg for, at mindfulnesstræning kan forebygge tilbagefald ved depression gennem øget opmærksomhedskontrol og større tolerance over for affektive tilstande (Teasdale, Zegal & Williams, 1995; Brown, Ryan & Creswell, 2007). Baggrund for MBKT Depression er en udbredt lidelse resultater fra en nyere dansk undersøgelse peger på, at 4,1 % af den danske befolkning opfylder kriterierne for enten let, moderate eller svær depression (Olsen, Mortensen & Bech, 2004). Forskellige studier indikerer, at omtrent % kvinder og 5-12 % mænd i løbet af deres liv oplever en klinisk depression (American Psychiatric Association, 2000). WHO klassificerer depression som den fjerdestørste sygdomsbyrde på verdensplan og forudser, at lidelsen målt på antal tabte arbejdsdage vil blive den største. Forskning har vist, at risikoen for tilbagefald er mellem % for personer, der tidligere har været de- 10 Psykolog nyt

11 Inden man udvikler programmer til at forebygge depressivt tilbagefald, er det væsentligt at have kendskab til, hvad der forårsager tilbagefald. primeret (Judd, 1997). Jo flere tidligere episoder, des større risiko for tilbagefald (Kessing et al., 2004), og selv efter vellykket behandling er tilbagevendende depression normen for mange patienter (Hollon et al., 2006). Depression betragtes derfor i højere grad end tidligere som en kronisk tilbagefaldsrelateret lidelse, hvorfor der er brug for effektiv tilbagefaldsforebyggende behandling. Inden man udvikler programmer til effektivt at forebygge depressivt tilbagefald, er det væsentligt at have kendskab til, hvad der forårsager tilbagefald. Her er spørgsmålet interessant: Hvorfor er tidligere deprimerede mere sårbare over for depression end personer, der aldrig har været deprimerede? Depression kendetegnes ved en række negative antagelser om selv, andre og verden. Det er derfor oplagt at antage, at tidligere deprimerede har markant flere dysfunktionelle holdninger end personer, der ikke har oplevet en klinisk depressiv episode. Men sådan forholder det sig ikke! Eksperimentelle studier peger derimod på, at personer, der tidligere har været deprimerede, er kendetegnet ved øget kognitiv reaktivitet, når de udsættes for et almindeligt nedsat stemningsleje (Segal et al., 1996). Den teoretiske model for MBKT er kort beskrevet, at et nedsat humørniveau kan reaktivere den negative ruminerende tænkning, karakteristisk for den forudgående depressive episode og herved bevirke, at situationen forværres og eskalerer i endnu en depressiv episode. MBKT er derfor udviklet som en tilbagefaldsforebyggende behandling, der i særlig grad retter sig mod at begrænse rumination. Men hvor effektivt kan MBKT forebygge tilbagefald? Effektforskning To store randomiserede kontrollerede forsøg (Teasdale et al., 2000; Ma & Teasdale, 2004) har vist at MBKT kan reducere risikoen for tilbagefald med omtrent % hos personer, der tidligere har oplevet tre eller flere depressive episoder. Det- te resultat er umiddelbart sammenligneligt med den profylaktiske effekt af kognitiv adfærdsterapi over for depression (Hollon et al. 2006). Men kan MBKT konkurrere med antidepressiv medicin (ADM), der er en virksom og anbefalet behandling ved tilbagevendende depression? Dette forhold er blevet undersøgt i et tredje randomiseret kontrolleret forsøg af Kuyken et al. (2008) med 123 deltagere i bedring efter ADM for depression. Her blev den forebyggende effekt af MBKT over for vedligeholdende antidepressiv medicin undersøgt på personer med tre eller flere tidligere depressive episoder. En 15-måneders opfølgningsundersøgelse viste, at 47 % i MBKT-gruppen oplevede tilbagefald mod 60 % i ADM-gruppen. MBKT var desuden signifikant mere effektiv, hvad angår reduktion af tiloversblevne depressive symptomer og højnelse af deltagernes livskvalitet. Undersøgelsen mangler at blive gentaget med tilsvarende resultater, men sandsynligvis kan MBKT fungere som brugbart alternativ over for tilbagevendende depression hos personer, der enten oplever generende bivirkninger af antidepressiv medicin eller ganske enkelt ikke ønsker at fortsætte den medicinske behandling for resten af deres liv. Ovenstående studier har bidraget til, at MBKT for nylig har opnået status som evidensbaseret behandling. I en rapport fra den britiske sundhedsstyrelse National Psykolog nyt

12 Institute of Mental Health and Clinical Exellence anbefaler man således MBKT som en omkostningseffektiv og foretrukken behandling for personer, der har oplevet gentagne depressive episoder (NICE, oktober 2009). Ved Oxford Universitet har man oprettet en toårig postgraduate master of studies in mindfulness-based cognitive therapy for at uddanne og specialisere kompetente klinikere. Uddannelsen er en grundig indføring i relevant teori og forskning og indbefatter samtidig personlig træning i mindfulness. Uddannelsen, der foregår i moduler på deltid, forudsætter en akademisk grad inden for sundhedsområdet, erfaring og viden om kognitiv terapi (eller tilsvarende evidensbaserede psykoterapeutiske metoder) samt adgang til grupper af klienter med henblik på supervision under uddannelsesforløbet. Effektivt ved akut behandling MBKT er som sagt udviklet med henblik på forebyggelse af tilbagefald ved depression. En række studier, der har undersøgt den umiddelbare før-efter-virkning af MBKT, har imidlertid fundet, at programmet også kan være effektivt i forbindelse med akut behandling. Nyere studier peger på, at MBKT kan være virksomt over for kronisk depression såvel som behandlingsresistent aktiv depression (Barnhofer et al., 2009; Kenny & Williams, 2007), og randomiserede kontrollerede forsøg har vist, at MBKT sammenlignet med personer på venteliste kan reducere niveauet af depressive symptomer hos tidligere deprimerede (Crane et al., 2008; Hepburn et al., 2009; Williams et al., 2008). MBKT retter sig mod at begrænse processer som rumination og undgåelse, der gør sig gældende på tværs af angst og depression, og behandlingen er derfor blevet tilpasset forskellige angstlidelser. Der er fundet signifikante før-efter-virkninger af MBKT over for panikangst (Kim et al., 2009), generaliseret angst (Cragie, Rees & Marsh, 2008; Evans et al., 2008) og socialfobi (Piet, Hougaard, Hecksher & Rosenberg, 2010) Opsummerende er MBKT tilsyneladende en omkostningseffektiv behandling til forebyggelse af tilbagevendende depression. Samtidig har programmet vist sig at have en umiddelbar virkning over for angst- og depressive symptomer. Jacob Piet, cand.psych., ph.d.-studerende ved Aarhus Universitet litteratur American Psychiatric Association (APA) (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th edition, text revised (DSM-IV). Washington, DC: American Psychiatric Association. Barnhofer, T., Crane, C., Hargus, E., Amarasinghe, M., Winder, R., & Williams, J.M.G. (2009). Mindfulness-based cognitive therapy as a treatment for chronic depression: A preliminary study. Behaviour Research and Therapy, 47(5), Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press. Brown, K.W., Ryan, R.M., & Creswell, J.D. (2007). Mindfulness: Theoretical foundations and evidence for its salutary effects. Psychological Inquiry, 18(4), Craigie, M.A., Rees, C.S., Marsh, A., & Nathan, P. (2008). 12 Psykolog nyt

13 Forsøg har vist, at MBKT kan reducere niveauet af depressive symptomer hos tidligere deprimerede Mindfulness-based cognitive therapy for generalized anxiety disorder: A preliminary evaluation. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 36(5), Crane, C., Barnhofer, T., Duggan, D.S., Hepburn, S., Fennell, M.V., & Williams, J.M.G. (2008). Mindfulness-based cognitive therapy and self-discrepancy in recovered depressed patients with a history of depression and suicidality. Cognitive Therapy and Research, 32(6), Evans, S., Ferrando, S., Findler, M., Stowell, C., Smart, C., & Haglin, D. (2008). Mindfulness-based cognitive therapy for generalized anxiety disorder. Journal of Anxiety Disorders, 22(4), Hayes, S.C., Folette, V.M. & Linehan, M.M. (2004). Mind - ful ness and Acceptance: Expanding the Cognitive-Behavioral Tradition. New York: Guilford Press. Hepburn, S.R., Crane, C., Barnhofer, T., Duggan, D.S., Fennell, M.J.V., & Williams, J.M.G. (2009). Mindfulness-based cognitive therapy may reduce thought suppression in previously suicidal participants: Findings from a preliminary study. British Journal of Clinical Psychology, 48(2), Hollon, S.D., Stewart, M.O., & Strunk, D. (2006). Enduring effects for cognitive behavior therapy in the treatment of depression and anxiety. Annual Review of Psychology, 57, Judd, L.L. (1997). The clinical course of unipolar major depressive disorders. Archives of General Psychiatry, 54(11), Kabat-Zinn, J. (1994). Wherever you go, there you are: Mindfulness meditation in everyday life. New York: Hyperion. Kenny, M.A., & Williams, J.M.G. (2007). Treatment-resistant depressed patients show a good response to mindfulness-based cognitive therapy. Behaviour Research and Therapy, 45(3), Kessing, L.V., Hansen, M.G., & Andersen, P.K. (2004). Course of illness in depressive and bipolar disorders. British Journal of Psychiatry, 185(5), Kim, Y.W., Lee, S., Choi, T.K., Suh, S.Y., Kim, B., Kim, C.M., et al. (2009). Effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy as an adjuvant to pharmacotherapy in patients with panic disorder or generalized anxiety disorder. Depression and Anxiety, 26(7), Kuyken, W., Byford, S., Taylor, R.S., Watkins, E., Holden, E., White, K., et al. (2008). Mindfulness-based cognitive therapy to prevent relapse in recurrent depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76(6), Ma, S.H., & Teasdale, J.D. (2004). Mindfulness-based cognitive therapy for depression: Replication and exploration of differential relapse prevention effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72(1), National Institute of Mental Health and Clinical Excellence (NICE) (2009). Depression: The treatment and management of depression in adults (update, October 2009). Olsen, L.R., Mortensen, E.L. & Bech, P. (2004). Prevalence of major depression and stress indicators in the danish general population. Acta Psychiatr Scand, 109; Piet, J., Hougaard, E., Hecksher, M. & Rosenberg, N. (2009). A randomized pilot study of mindfulness-based cognitive therapy and group cognitive-behavioural therapy for young adults with social phobia. Scandinavian Journal of Psychology, in press. Segal, Z.V., Williams, J.M., Teasdale, J.D., & Gemar, M. (1996). A cognitive science perspective on kindling and episode sensitization in recurrent affective disorder. Psychological Medicine: A Journal of Research in Psychiatry and the Allied Sciences, 26(2), Segal, Z.V., Williams, J.M.G., & Teasdale, J.D. (2002). Mindfulness-based cognitive therapy for depression: A new approach to preventing relapse. New York, NY, US: Guilford Press. Teasdale, J.D., Segal, Z., & Williams, J.M.G. (1995). How does cognitive therapy prevent depressive relapse and why should attentional control (mindfulness) training help? Behaviour Research and Therapy, 33(1), Teasdale, J.D., Segal, Z., & Williams, J.M.G. (1995). How does cognitive therapy prevent depressive relapse and why should attentional control (mindfulness) training help? Behaviour Research and Therapy, 33, Teasdale, J.D., Segal, Z.V., Williams, J.M.G., Ridgeway, V.A., Soulsby, J.M., & Lau, M.A. (2000). Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68(4), Watkins, E., & Teasdale, J.D. (2004). Adaptive and maladaptive self-focus in depression. Journal of Affective Disorders, 82(1), 1-8. Williams, J.M.G., Alatiq, Y., Crane, C., Barnhofer, T., Fennell, M.J V., Duggan, D.S., et al. (2008). Mindfulness-based cognitive therapy (MBCT) in bipolar disorder: Preliminary evaluation of immediate effects on between-episode functioning. Journal of Affective Disorders, 107(1-3), Williams, J.M.G. (2008). Mindfulness, depression and modes of mind. Cognitive Therapy and Research, 32(6), Psykolog nyt

14 Mens vi venter på systemisk diagnostik Dilemma Af Niels Peter Rygård Efterhånden som psykologien ekspanderer og differentierer sig i forskellige specialer, får vi ligesom andre fag et tiltagende problem, som handler om forholdet mellem del og helhed I praksis bliver det psykologens dilemma: på den ene side at man gerne vil have et holistisk menneskesyn som måske savner forankring i konkrete fakta. På den anden side er man måske specialist i diagnostik af frontallapsskader og recovery hos yngre mandlige nordsjællandske motorcyklister med afvigende X-kromosomer og skriver på en ph.d. om emnet. Problemet med psykologfagets stadigt mere specialiserede discipliner kan sammenlignes med syv gravere, der hver især er på jagt efter sandheden og graver sig længere og længere ned på hver deres lille felt og derfor får stigende besvær med at udveksle erfaringer og danne sig et helhedsbillede af alle de detaljer, der fremkommer i hvert hul. Der er en slående forskel på den sofistikering, der foregår inden for enkelte fagområder, og de ret primitive og famlende forsøg, vi gør på at overføre data fra én forståelsesramme til en anden, altså at danne en metateoretisk forståelsesramme. Der bliver flere og flere gravere (delteorier om årsag, symptom og behandling), og færre gravere, der kan tale sammen om deres fund. Det rejser problemet: Hvordan overfører man observationer fra én position til en anden? Vi har rigtig mange postulater om interdisciplinære sammenhænge de kommer som regel til udtryk ved magiske koblinger, såsom neuropsykologisk, psykogenetisk og socialpsykiatrisk etc., der tjener til at legitimere den individuelle tilgang. For tiden betjener vi os flittigt af at forklare psykiske eller sociale fænomener ud fra neurologiske og genetiske data (da det er de to discipliner, der bliver postet flest penge i).

15 Vi mangler trådnettet Slår man op på Psykolog Nyts kursussider, kan enhver se, at der snart er lige så mange teorier, som der er teoretikere vi nærmer os Babylon og dermed problemet: Vi mangler trådnettet! Sandheden er, at vi ikke har det, Einstein kaldte en grid, et abstrakt trådnet, ud fra hvilket man kan bestemme en posi tion/teori og derved placere detaljen præcist i helheden. Opfindelsen af længde- og -breddegrader er fx et sådant abstrakt trådnet, så man ved hjælp af tre satellitter kan gå med stor sikkerhed fra detalje til helhed og tilbage igen og dermed sammenligne data fra forskellige afstande. Før den tid skrev man fx i 1200-tallets engelske Domesday Book om en positionsbestemmelse: Jacks ejendom ligger, hvis du følger åen 800 skridt til det udgåede egetræ, drejer til højre langs marken og følger stien etc. En præcis bestemmelse forudsat du kender området, og kun i en begrænset tidsperiode (på et tidspunkt er træet nok fældet, bestemmelsen bliver usikker). Klinikeren befinder sig jo i samme position: Her er et unikt menneske, og forestillinger om årsag, symptomer og behandling konstrueres i præcis denne terapeutiske proces, som kun til dels kan gentages eller generaliseres. Hvad gør vi så? Der er forskellige forsøg på at løse problemet. Tager man fx de populære diagnosesystemer DSM og ICD, ignorerer man den enkelte gravers hul eller teori ved fuldstændig at udelade forestillinger om årsagssammenhænge en diagnose stilles udelukkende ud fra gentaget observérbar adfærd hos den formodede patient. Det giver orden på ét niveau, men kaos på andre. Fx kan man tage en hvilken som helst gruppe adfærdstræk, definere dem som en sygdom og opfinde en behandling noget, medicinalfabrikkerne gør flittigt brug af for aktionærernes skyld. Hvor mange børn skal fx have Ritalin eller har autistiske træk? Det afhænger jo kun af, hvordan vi kalibrerer symptomlisten. Hvor mange klienter har behov for krisehjælp, hvor tit skal man vaske hænder, før det er patologisk etc.. Ca. 10 % af alle lider af en hvilken som helst sygdom i denne logik, fordi den er ateoretisk og baseret på normalfordelingskurver. Jo flere kategorier vi laver, jo flere afvigere skaber vi. En anden variant: Freud var læge, og på den baggrund sagde han, at personlighedens funktion kunne forstås som summen af hjerneprocesser og hormonproduktion. På hans tid var det bare ikke muligt at kortlægge sådanne processer, og derfor hoppede han over gærdet til næste niveau ved at antage, at summen af en række givne hjerneprocesser kunne defineres som elementer eller funktioner i karakteren eller personligheden (overjeg, ego, id). Hvor det foregik i hjernen kunne han så ikke redegøre for, hvad der fik eftertiden til at pege anklagende på the missing link mellem funktionen (fx neurose som to elementer i indbyrdes konflikt) og dens underliggende processer. For så vidt da lige så videnskabeligt som sygdomme uden årsag i DSM. McLeans eller Lurias model af hjernens tre elementer (funktionelle blokke) er en anden forklaringsvariant. MRscanning og andre sofistikerede observationsredskaber er på vej til at udpege nogle af sammenhængene mellem neurologiniveau og personlighedsniveau, Freud ikke kunne kortlægge. Eksempelvis mente Schore at kunne påpege et link mellem tilknytningskvalitet og højre hjernehalvdels funktion. Så er der lagkagemodellerne. Fx Millons model, hvor den mindste enhed personlighed er i midten, og mikro/ makro-systemer er udenom (genetik, familie, nærmiljø, samfundsgruppe, tendenser i tiden). Sammenhængen mellem niveauer er blot uspecifik. Der er snart lige så mange teorier, som der er teoretikere vi nærmer os der- med problemet: Vi mangler trådnettet! De ovennævnte teorier har tentative eller postulerende forsøg på at besvare: Hvordan overfører man observationer fra én disciplin til en anden? Så noget, der observeres fra et punkt, i tid og rum også får gyldighed eller kan oversættes til erfaringer fra et andet punkt? Interessen samler sig om skæringspunkter mellem fagdiscipliner. Det kræver en definition af to diagnostiske grundbegreber: diagnose og teori. Dia-gnosis er græsk for gennem viden, i slægt med dialog, gennem samtale. En diagnose stilles med andre ord ved at observere en klient fra mindst to vinkler og derpå samtale sig frem til et overbegreb om, hvad de forskellige ob- Psykolog nyt

16 litteratur Einstein, A.: Chapter X. On the Relativity of the Conception of Distance. In: Relativity: The Special and General Theory. New York: Henry Holt, 1920; Bartleby.com, Kiehl, K.A., Hare, R.D., McDonald, J., & Brink, J.: Semantic and affective processing in psychopaths: An event-related potential (ERP) study. Psychophysiology (1999), 36, Schore, A.: The Effects of a Secure Attachment Relationship on Right Brain Development, Affect Regulation, and Infant Mental Health. Infant Mental Health Journal, 2001, 22, Artiklen er en stærkt forkortet udgave af: Rygaard, N.P.: Current problems in diagnostic theory and practice a systemic approach to cross-scientific terms in the diagnostic Babylon Psykolog nyt

17 servationsposter synliggjorde. Teori betød oprindeligt tilskuer og kom senere til at betyde: det sæt af forestillinger, tilskueren danner sig. Da alle teorier er opbygget efter devisen observationer forestillinger udveksling af forestillinger metaforestilling arbejdshypotese, er der grundlæggende ingen forskel på teoriers opbygning, kun på deres genstand. Det behandlende teater Hvad der er genstanden og dermed adskiller fx en genetisk fra en kulturel teori bestemmes kun af afstanden til det, man observerer, størrelsen af det fokus, der anlægges. Ligesom i et teater kan teorierne placeres fra første til bageste række: De på første række har det mindste fokus, fx aktivitet i klientens gener, proteinproduktion. På anden række sidder neurologerne, som anerkender gener, men fokuserer på nerveceller og grupper af nerveceller, deres udvikling, samspil, elektrokemiske aktivitet etc. På tredje række sidder dyadepsykologerne (fx mor/barn- og parforholdspsykologer). På fjerde række sid der gruppeteorier (såsom systemisk familieterapi og Tavistock). På femte intergruppeforskere, og bagest kulturniveauet: kulturforskere, antropologi, sociologi, linguistik, Habermas, Bourdieu mv.). Hver af disse discipliner virker som et tyngdepunkt, der producerer viden af sin type og frasorterer andre, og de har hver sin terminologi, årsagsforklaringer og behandlingsmetoder. Når lille Ronnie futter rundt i klassen, har han så en arvelig stofskiftesygdom, er han DAMP eller Tourette, er han skadet i de første samspil, er det forholdet til og rollen over for læreren og de andre børn, eller skolens forhold til forældre i socialgruppe 5, eller skolens normer contra en indvandrerkultur, eller en kultur, hvor man generelt etablerer håbløse liv for børn og derpå tildeler dem stadigt flere diagnoser? Men hvor bliver helhedssynet i de forskellige specialers syn på Ronnie så af? Sagt på en anden måde: Hvilke forudsætninger må være til stede, for at forskellige discipliner kan udveksle data? Der sker jo kun videnskabelige fremskridt, når vi enten opfinder nye observationsmetoder eller kombinerer de givne på ny måder. Hvad var Galilei uden sin kikkert? Det er måske mest interessant netop som åbent spørgsmål, men jeg vil alligevel pege på hvad jeg ser som minimumsforudsætninger for at etablere Einsteins overordnede trådnet. Simultan observation Med simultan observation (identitet i tid, rum og terminologi) menes, at man fra alle diagnostiske niveauer må observere samtidigt inden for et givet tidsrum: at man fx i samme periode måler en persons genetiske aktivitet, cerebral aktivitet, adfærd (eksempelvis sproglig aktivitet), relation til undersøgeren, samspil i gruppen etc. Og at diagnosen så består i at lede efter sammenhænge mellem aktivitetsmønstre på de forskellige niveauer. En ansats til en sådan diagnostisk proces ses fx, når Robert D. Hare måler galvaniske hudreaktioner hos personer, der ly ver, eller når man finder, at humørsvingninger målt i personlighedstest hos gravide svinger meget præcist sammen med produktionen af bestemte hormoner i begge tilfælde er to niveauer involveret simultant. Man må her tage højde for, at hvert niveau har forskellig tidshorisont neuroner kan afgive impulser tusindvis af gange mens man fx siger en sætning, en social proces vil have en endnu længere tidshorisont, etc. En periode må derfor defineres som det tidsrum der forløber før en proces gentager sig. Heller ikke dette er tilstrækkeligt. Da hvert fag har sin terminologi, må man anvende begreber, som kan anvendes på et hvilket som helst observeret system, uafhængigt af niveau/disciplin. Systemiske begreber synes her brugbare, idet de beskriver forholdet mellem elementer i et hvilket som helst system på to måder: struktur og proces (tilsammen: dynamik, som Pavlov beskrev det). Systembeskrivende begreber er i flæng: konstans, grænse, affinitet, relativ hastighed, interferens, konvergens, divergens, acceleration, inerti, organisation, mønster etc. Eksempelvis kan konstans defineres på alle niveauer som et mønsters evne til at bestå uafhængigt af påvirkninger genetisk konstans som arvematerialets evne til at være stabilt, cerebral konstans som tendensen til, at bestemte neurale processer gentages over tid, personlighedsmæssig konstans som bestemte psykiske dynamikker, social konstans som tendensen til at indgå i bestemte typer samspil eller roller, kulturel konstans som tendensen til, at normer eller generelle forestillinger/sprogformer består Konklusion: Det bliver spændende at se hvordan interdisciplinær diagnostik vil udvikle sig. Niels Peter Rygård, autoriseret cand.psych.

18 BPD-diagnose Af Carsten René Jørgensen Forstyrret identitet og borderline Identitetsdiffusion er et centralt element i borderline personlighedsforstyrrelsen og et vigtigt fokus i det terapeutiske arbejde Borderline personlighedsforstyrrelsen er en forholdsvis svær psykisk lidelse, som rammer 1-1,5 procent af den voksne befolkning (30). Det anslås, at 15 % af ambulante psykiatriske patienter (30) og hen ved 20 % af indlagte patienter har en borderline personlighedsforstyrrelse. Lidelsen er ofte ledsaget af betydeligt nedsat funktionsniveau på en række områder, herunder evnen til at opbygge stabile relationer, gennemføre en formel uddannelse og få fodfæste på arbejdsmarkedet (14). For at stille en (DSM-IV)-borderlinediagnose, BPD, skal patienten opfylde mindst fem af ni diagnostiske kriterier: 1) Intense bestræbelser på at undgå at blive forladt eller ladt alene. 2) Mønster af ustabile og intense relationer; stadig vekslen imellem idealisering og devaluering af andre. 3) Identitetsforstyrrelse; udtalt og vedvarende ustabilitet i fornemmelse af eget selv. 4) Impulsivitet på mindst to områder, der kan skade personen selv. 5) Tilbagevendende selvmordsadfærd, selvmordstrusler eller selvskadende adfærd. 6) Følelsesmæssig ustabilitet forbundet med udtalt følelsesmæssig reaktivitet. 7) Kronisk tomhedsfølelse. 8) Upassende, intens vrede eller vanskeligheder med at kontrollere vrede. 9) Forbigående, stressrelaterede paranoide forestillinger eller svære dissociative symptomer. Teoretisk betragtet er det problematisk, at de diagnostiske kriterier er sideordnede, i den forstand at ingen af de ni kriterier forudsættes opfyldt og diagnosen således skal stilles, hvis blot fem vilkårlige kriterier er opfyldt. Formelt kan man derfor opfylde de diagnostiske kriterier for BPD på hele 256 forskellige måder, hvilket gør BPD til en overordentlig heterogen lidelse. I gruppen af borderlinepatienter, der visiteres til behandling ved Klinik for personlighedsforstyrrelser, Psykiatrisk Universitetshospital i Århus (Risskov), er der ganske stor forskel på, hvor stor en andel af BPD-patienterne alle diagnosticeret via SCID-interview med ganske høj interrater reliabilitet der opfylder hvert af de ni diagnostiske kriterier: 96 % opfylder kriteriet følelsesmæssig ustabilitet, 89 % identitetsdiffusion, og 84 % ustabile relationer, mens blot 61 % opfylder kriteriet selvmordsadfærd, 63 % kriteriet undgå at blive ladt alene. Dette kan ses som udtryk for, at nogle af de diagnostiske kriterier er mere typiske og centrale for BPDlidelsen end andre. I en række studier har man fundet, at de diagnostiske kriterier for BPD typisk er samlet i 3-4 faktorer (3, 4, 5, 26-27): (a) Identitetsforstyrrelse, (b) forstyrrede relationer, (c) Adfærds- 18 Psykolog nyt